第一篇：臨床輸血事故的常見原因及對策

臨床輸血事故的常見原因及對策

馮勝利 3082010042 指導(dǎo)教員 劉霖

【摘要】通過對資料的有目的性的查閱，發(fā)現(xiàn)臨床輸血事故發(fā)生率持續(xù)增長，而護士作為之一操作的直接執(zhí)行者，起至關(guān)重要的作用，應(yīng)加強警惕，針對這一現(xiàn)象中護士存在的問題，加以分析并尋找相應(yīng)措施。

【關(guān)鍵詞】護士；輸血；安全性，管理

【正文】為減少輸血帶來的醫(yī)學(xué)糾紛，積極發(fā)現(xiàn)護士操作中的相關(guān)問題并尋找對策，加強對護理管理，提高護理質(zhì)量，減少意外事故的發(fā)生。1．臨床輸血事故的常見原因

1.1護理人員對安全輸血相關(guān)知識掌握不足 1．1．1護士的專業(yè)基礎(chǔ)知識有待提高 一些低學(xué)歷護士尤其是中專畢業(yè)的護士基礎(chǔ)文化低，學(xué)習(xí)方法、能力及主動性欠缺，對醫(yī)學(xué)和護理基礎(chǔ)理論掌握不牢，導(dǎo)致安全輸血相關(guān)知識掌握水平低。

1.1.2醫(yī)院對安全輸血相關(guān)知識培訓(xùn)不夠 衛(wèi)生部輸血規(guī)范從2000年頒布并開始實施已有9年，但護士對其內(nèi)容掌握圣少，其原因與醫(yī)院組織系統(tǒng)培訓(xùn)不夠有關(guān)。

1.1.3醫(yī)院管理者對血液的發(fā)放、儲藏、運輸、保管重視不夠、監(jiān)督檢查不力 調(diào)查顯示，一些護士對血液儲藏和運輸?shù)臏囟炔磺宄?；也不知道每次只能發(fā)給每例病人1單位的血。當(dāng)血液從血庫取出不能及時輸注，血液怎樣保存或處理。

1.1.4護士對安全輸血相關(guān)知識重視不夠 大部分護士對輸血的操作程序和查對比較重視，認為只要按操作規(guī)程將血輸正確就行了，至于怎樣輸血才能保證血液質(zhì)量，使輸血達到最佳效果而不良反應(yīng)又最小，護士較少去考慮。1.2護理人員操作不夠嚴(yán)謹

1.2.1血標(biāo)本采集的不安全因素及控制措施血標(biāo)本采集的過程中容易出錯的環(huán)節(jié)有：采錯血，護理人員未認真核對受血者身份； 采標(biāo)本時方法不正確，直接從輸液器中抽取，標(biāo)本被稀釋；穿刺不順利，采集血量少或反復(fù)抽吸注射器致溶血；試管標(biāo)簽?zāi)：磺?、信息不全或貼錯；非醫(yī)護人員送標(biāo)本。

1.2.2領(lǐng)血環(huán)節(jié)的控制措施中，一些護理人員領(lǐng)血時沒有與血庫人員做好核對工作 1.2.3輸血過程中沒，有嚴(yán)格按照無菌操作實施，或忘記相關(guān)操作禁忌事宜。1.3護理人員責(zé)任安全意識不夠強烈

臨床輸血中，一些護士安全意識不夠強烈，不能嚴(yán)格遵守輸血規(guī)定，同時輸血記錄不夠完整和規(guī)范，存在一定僥幸心理，沒有嚴(yán)謹?shù)姆梢庾R。2.預(yù)防事故采取的措施

2.1加強護理人員知識的培訓(xùn)

2.1.1護理管理人員應(yīng)重視護士輸血相關(guān)知識的培訓(xùn) 應(yīng)意識到護士作為輸血工作的直接執(zhí)行者，其對輸血相關(guān)知識的掌握程度將嚴(yán)重影響輸血質(zhì)量，管理人員應(yīng)重視護士輸血相關(guān)知識的培訓(xùn)。根據(jù)輸血規(guī)范及不同血液種類輸注和儲藏要求編制成簡單易學(xué)的小冊子，護士人手一冊，便于護士學(xué)習(xí)和掌握。

2.1.2 鼓勵在職教育對“三低”護士，護理管理者應(yīng)積極鼓勵其參加成人學(xué)歷教育，使各級護理人員不斷更新知識，提高護理業(yè)務(wù)，并將其納人護士規(guī)范化培訓(xùn)和職稱晉升、晉級、年度考核中。

2.1.3 建議設(shè)置輸血技術(shù)準(zhǔn)入制度 制定輸血技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，對剛?cè)朐夯蛉丝频淖o士進行系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，考核過關(guān)發(fā)給準(zhǔn)人證后才能進行輸血操作。

2.1.4 重視護士職業(yè)思想教育 強調(diào)輸血風(fēng)險和輸血相關(guān)知識學(xué)習(xí)的重要性，使他們從主觀上重視，行動上運用多種途徑學(xué)習(xí)，尤其應(yīng)利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷學(xué)習(xí)輸血相關(guān)的新知識、新技術(shù)，以適應(yīng)飛速發(fā)展的醫(yī)療需要。2.2規(guī)范護理人員的操作

2.2.1護士處理輸血醫(yī)囑時，首先仔細核對輸血申請單和輸血交叉單上的患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、血型、血液種類，后粘貼試管，持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，到床邊當(dāng)面將以上內(nèi)容再核對一遍，無誤后采集血樣； 采集時嚴(yán)禁同時采集2人以上的標(biāo)本，嚴(yán)禁從輸液器直接抽血；用采血針和密閉式采血管采血，穿刺采血不暢時應(yīng)更換部位、更換注射器重新采集，不能用在注射器中反復(fù)抽吸的血液；填寫血標(biāo)本登記本，由當(dāng)班護士將血交叉單、血液標(biāo)本、輸血申請單及血液標(biāo)本登記本一并送檢驗科，雙方核對、確認后在標(biāo)本登記本上簽字，記錄交接的時問，以確保標(biāo)本的無誤。

2.2.2 領(lǐng)血環(huán)節(jié)的控制措施護理人員領(lǐng)血時憑取血單與血庫人員共同做好核對，做到“三查七對一確認” 和” “八不接”。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好；七對：對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、種類和劑量；一確認：最后確認患者血型與交叉單上的血型是否一致并簽名?。八不接：標(biāo)簽破損或字跡不清，血袋有破損漏血，血液中有明顯凝塊，血漿呈乳糜狀或暗紅色，血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，血漿層與紅細胞層界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血，紅細胞呈紫紅色，血液超過保存期均不能接。2.2.3 執(zhí)行輸血時的過程控制措施

輸血前的準(zhǔn)備和核對確定輸血后，由2個護士檢查核對交叉單、血袋標(biāo)簽內(nèi)容、血液質(zhì)量、輸血裝置等，無誤后填寫輸血卡，攜用物至患者床旁，再次核對患者資料，確認與交叉單相符后進行雙簽名，昏迷患者需得到家屬的確認，并做好解釋。輸血前用生理鹽水沖洗管道，將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)除生理鹽水外不得加入其他藥物，連續(xù)輸用不同獻血者的血時，中間應(yīng)用生理鹽水沖管，連續(xù)輸血1 2h后應(yīng)更換輸血器。

輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情調(diào)節(jié)，加強對患者的監(jiān)測，觀察不良反應(yīng)，掌握成份輸血的時限，根據(jù)不同的種類掌握輸血速度。__ 2.3提高護理人員的責(zé)任及安全意識

護士除需掌握有關(guān)血型、輸血適應(yīng)癥、禁忌證、并發(fā)癥知識外，還應(yīng)熟悉專科常用血液制品的性質(zhì)、特點、輸血方法、各種輸血反應(yīng)意外搶救措施。了解輸血傳播疾病、輸血免疫效應(yīng)和成分輸血等。嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項規(guī)章制度，落實安全輸血重要性：正確輸血能達到有效治療目的，錯誤的輸血不僅影響療效、安全，增加患者痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。故在管理工作中，要求護理人員了解患者病情，嚴(yán)格執(zhí)行輸血護理工作制度，一絲不茍按輸血護理常規(guī)工作。

加強護士職業(yè)道德和法規(guī)教育，加強輸血相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：定期組織學(xué)習(xí)，提高法律意識，護士高尚的職業(yè)道德是護理服務(wù)的首要前提，通過職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護士的道德信念和慎獨精神，工作中主動克服僥幸心理，增加責(zé)任感，自覺地將各項護理工作標(biāo)準(zhǔn)及要求內(nèi)化成自身的護理行為。

通過法規(guī)的學(xué)習(xí)使護理人員了解國家的法律法規(guī)，樹立法律觀念，學(xué)法懂法，依法施護，認識到在護理工作的每一個環(huán)節(jié)E均有可能涉及各種潛在的法律問題。加強輸血相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高輸血護理技術(shù)、轉(zhuǎn)變輸血護理觀念，已成為現(xiàn)代輸血發(fā)展的必然趨勢。對新到我科的護理人員，全部經(jīng)考核合格后方可進行輸血技術(shù)操作。【小結(jié)】輸血是一項非常重要的操作,關(guān)系著患者的生命,加強輸血規(guī)章制度的落實、輸血安全教育、規(guī)范輸血技術(shù)操作，強化了醫(yī)護人員的安全輸血意識，提高了輸血護理質(zhì)量，就一定能夠大大降低了輸血反應(yīng)的發(fā)生。總之，只要執(zhí)行護士有較為豐富的輸血知識，并具備良好的責(zé)任意識，隨時強化輸血安全意識，一絲不茍地按安全輸血護理常規(guī)操作，就一定能防范輸血意外和事故的發(fā)生，提高輸血護理的整體水平?！緟⒖嘉墨I】

[1] 李淼，張潔欣，黃偉．公立醫(yī)院人事制度存在的問題與對策分析．中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2008，25(2)：45-46．

[2] 伍偉鍵，田兆嵩．臨床輸血應(yīng)遵循的基本程序[J]．中國輸血雜志，2008，21(3)：226． [3] 李素紅，任愛玲，薛曉英．PDA與移動護士工作站在臨床護理工作的應(yīng)用與發(fā)展[J]．護理學(xué)雜志，2009，24(1)：87—90 [4]金鈺梅，新加坡國立大學(xué)醫(yī)院醫(yī)療護理缺陷防范之對策．中華護理雜志，2002，37(12)：785． [5]曹力，劉玉瑩，黃津芳，等．防范醫(yī)療事故及糾紛的護理管理對策．護理管理雜志，2004，4(9)：44． [6] 楊勤峰，張春來，張春梅，等．成份輸血適應(yīng)癥及其影響因素．護理學(xué)雜志，2003，18(9)：719—720 附錄:學(xué)習(xí)體會

通過此次的課題檢索，查閱并了解了更多關(guān)于輸血方面的知識，填補了更多的知識空白，為以后的成長做鋪墊。同時我們是護理專業(yè)的學(xué)生，將來要從事護士這一行業(yè)，目前的醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致我們要時刻謹慎小心，我們面對的人群都是病人，換位思考，病人是更加渴望健康與光明，而我們是他們恢復(fù)健康的直接執(zhí)行者，身上肩負著愛護病人的高尚使命。一個小的差錯都將造成難以挽救的結(jié)果，所以要時刻小心，為自己的行為負責(zé)，豐富自己的知識含量，并運用到崗位上，愛護病人，關(guān)心病人，給予他們溫暖，做一名合格的白衣天使。

第二篇：臨床常見的輸血,輸液反應(yīng)的原因及預(yù)防

臨床常見的輸血，輸液反應(yīng)的原因及預(yù)防

一．靜脈輸血的目的、不良反應(yīng)、原因、癥狀及護理措施：(一)．什么是靜脈輸血

靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法。是急救和治療的一項重要措施。

（二）.靜脈輸血的目的: 正常成人的血容量應(yīng)占體重的8％。一般情況失血不超過人體血量的10％時，對健康無明顯影響，機體可以通過一系列調(diào)節(jié)機制，使血容量短期內(nèi)得以恢復(fù)；失血20％時對人體不明顯影響，可能出現(xiàn)各種缺氧表現(xiàn)；失血超過30％時可危及生命，導(dǎo)致血壓下降，臟器供血不足，特別是腦細胞供血不足出現(xiàn)功能降低至昏迷，必須立即 輸血。（1）補充血容量，提升血壓。（2）增加血紅蛋白，糾正貧血。（3）補充抗體，增加機體抵抗力。（4）增加蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥。（5）補充各種凝血因子，改善凝血作用。（6）促進骨髓系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。

（三）.輸血的適應(yīng)癥

（1）、急性失血：主要適應(yīng)癥;一次失血低于總量的10%(500ml)時，可不輸血;，低于總血容量的20%時，首選晶體液、膠體液或少量血漿增量劑;當(dāng)超過20%時，可輸入適量全血。（2）、貧血或低蛋白血癥 濃縮紅細胞;血漿及白蛋白（3）、重癥感染 抗體及補體（4）、凝血功能障礙：相關(guān)血液成分

輸血是急救和防治疾病的重要措施，輸血前，輸血中，輸血后我們都要進行嚴(yán)格的三查八對，即 三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。八對：對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結(jié)果、血液的型號種類、血量。但輸血也可引起不良反應(yīng)，有時甚至非常嚴(yán)重，帶來了一定危險性。輸血不良反應(yīng)是指在輸血中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的新的癥狀或體征。輸血不良反應(yīng)按發(fā)生的時間分即發(fā)型和遲發(fā)型，即輸血時或輸后24小時內(nèi)發(fā)生的和輸后幾天至幾十天發(fā)生的。

（四）不良反應(yīng)

一、過敏性反應(yīng)和蕁麻疹

輸血后可發(fā)生輕重不一的過敏反應(yīng)，輕者只出現(xiàn)單純的蕁麻疹；中型為過敏性反應(yīng)；重度可發(fā)生過敏性休克和死亡。這些反應(yīng)屬于血漿蛋白免疫性反應(yīng)，即抗原抗體反應(yīng)。

1、原因：

（1）IgA抗體：有些受血者缺乏IgA，當(dāng)輸血或其他刺激后產(chǎn)生抗IgA抗體（可不一定有輸血或妊娠史），當(dāng)輸入相應(yīng)IgA時便發(fā)生IgA的抗原抗體反應(yīng)。

（2）過敏體質(zhì)：對普通變應(yīng)原（如花粉、塵埃等）敏感的人，易發(fā)生中度至嚴(yán)重蕁麻疹，這可能由于IgE抗特應(yīng)性變應(yīng)原所致。

（3）被動獲得性抗體：獻血者的抗體（如青霉素）通過輸血傳給受血者，當(dāng)受血者接觸相應(yīng)抗原時可發(fā)生過敏反應(yīng)。

（4）低丙種球蛋白血癥：此種患者當(dāng)注射免疫球蛋白時易發(fā)生過敏反應(yīng)。

2、癥狀和體征

（1）輕度：痛癢、局部紅斑、蕁麻疹、血管性水腫和關(guān)節(jié)痛。血液中嗜酸性細胞增多。

（2）重度：支氣管痙攣，發(fā)紺、呼吸困難、肺部有喘鳴、脈快、低血壓、胸骨下痛、胸部壓迫感、休克、喉頭水腫以至窒息。有的患者易伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。3．防治

（1）預(yù)防：①勿選用有過敏史的獻血員；②獻血員在采血前4h內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡飲食或糖水。

（2）處理：

①過敏反應(yīng)時，輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血；

②呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療； ③根據(jù)醫(yī)囑給予0．1％腎上腺素0．5～1ml皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的或地塞米松等

二、發(fā)熱反應(yīng)

在輸血期間或輸后1-2小時內(nèi)體溫升高1攝氏度以上并有發(fā)熱癥狀者。

1、原因

（1）熱原：熱原是由細菌和不潔物產(chǎn)生的，如蛋白質(zhì)、死細菌及細菌產(chǎn)物。

（2）免疫反應(yīng)：多次輸血或妊娠后受血者產(chǎn)生白細胞抗體（也可以是血小板或血漿蛋白抗體），當(dāng)再次輸入血細胞（也可是全血）時可產(chǎn)生抗原一抗體反應(yīng)，激活補體，進一步引起白細胞溶解，而釋放熱原。

2、癥狀和體征

常表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗，體溫可達38-41攝氏度。反應(yīng)出現(xiàn)的時間不盡相同，一般在輸血開始后15-120分鐘內(nèi)發(fā)生，當(dāng)患者白細胞凝集素效高時，可在開始輸血5分鐘就出現(xiàn)面潮紅、熱感，輸血后1小時出現(xiàn)高熱。某些患者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸、心動過速和頭痛，反應(yīng)持續(xù)30分鐘至數(shù)小時后完全消退。3．防治

(1)預(yù)防：嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預(yù)防致熱源，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

(2)處理：反應(yīng)輕者，減慢滴數(shù)即可使癥狀減輕。嚴(yán)重者停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理，并通知醫(yī)生。必要時按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等。

三、溶血性輸血反應(yīng)

溶血性輸血反應(yīng)是輸血后紅細胞受到破壞而引起的一系列反應(yīng)，有急性溶血性輸血反應(yīng)和遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)之分。

1、原因

（1）免疫性溶血反應(yīng)：

一、ABO血型不合：抗體為IgM抗體，為天然完全抗體，主要是血管內(nèi)溶血。

二、Rh血型不合：抗體為IgG抗體，為免疫性不完全抗體，主要是血管外溶血。

三、其他血型系統(tǒng)血型不合引起的溶血：如MNSs、Lewis、Kell、Di等等，發(fā)生的溶血有血管內(nèi)或血管外溶血。

四、獻血者間血型不合：見于大量輸血或短期內(nèi)輸入多個獻血員的血。

（2）非免疫性溶血反應(yīng)：此類反應(yīng)較少見，包括低滲液體輸注；冰凍、過熱或機械操作作破壞紅細胞；某些藥物的混入；獻血或受血者紅細胞有缺損（如某些紅細胞缺陷性疾病）

2、癥狀和體征

（1）這類反應(yīng)多半在輸血過程初期，輸入數(shù)十亳升后發(fā)病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、面潮紅、呼吸困難、低血壓、創(chuàng)面滲血，出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿少，尿閉以至發(fā)展成腎功能衰竭和尿毒癥（常于反應(yīng)后1-2周變得明顯）。

（2）患者可突發(fā)休克，可發(fā)生廣泛滲血及凝血障礙而一步引起DIC。（3）遲發(fā)性溶血反應(yīng)：主要屬于血管外溶血。常見于Rh血型不合，偶見于其他血型系。在經(jīng)產(chǎn)婦或有輸血史者，輸血后數(shù)天或周發(fā)生原因不的發(fā)熱、貧血、黃疸，癥狀輕微，網(wǎng)織紅細胞增多，球形紅細胞增多，結(jié)體球蛋白降低，可有肝脾腫大，血紅蛋白尿少見。防治

1．預(yù)防：認真作好血型鑒定和交叉配血試驗，輸血前仔細查對，杜絕差錯。嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可使用變質(zhì)血液。

2．處理：

（1）停止輸血并通知醫(yī)生，保留余血，采集病人血標(biāo)本重做血型鑒定和交叉配血試驗；

（2）維持靜脈輸液通道，供給升壓藥和其他藥物；

（3）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管；

（4）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護腎臟；

（5）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，并做好記錄，對少尿、尿閉者，按急性腎能衰竭處理；

（6）出現(xiàn)休克癥狀，即配合抗休克治療。

（7）Rh系統(tǒng)血型反應(yīng)中，一般在一周或更長時間出現(xiàn)反應(yīng)，體征較輕，有輕度發(fā)熱伴乏力、血膽紅素升高。對此種病人應(yīng)查明原因，確診后，盡量避免再次輸血。

四、細菌污染的反應(yīng) 在現(xiàn)代設(shè)備和技術(shù)條件下，基本上可以做到血液不受細菌污染，但實際上，由于各種原因，細菌污染仍然或多或少地發(fā)生。

1、原因

（1）血袋、采輸血器具消毒不嚴(yán)、破損。

（2）開放式采血和制備血液成分、輸血。

（3）獻血者皮膚消毒不嚴(yán)，采血部位有化膿病灶。

（4）血液保存、管理不嚴(yán)。

2、癥狀和體征

輕者以發(fā)熱為主。重者于輸少量血（10-20毫升后突然病情加重，極度不安，發(fā)生劇烈寒戰(zhàn)、高熱、大汗，惡心、嘔吐、呼吸困難、干咳、發(fā)紺、面部潮紅，皮膚粘膜出血，腹痛、腹瀉，血壓下降、脈細弱等，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、DIC和急腎衰而死亡?？砂l(fā)生血紅蛋白尿和肺部并發(fā)癥。

一般情況下，高熱休克和皮膚充血是常見特征。休克為溫暖型，皮膚潮紅而干燥。體全麻患者可能只有血壓下降和創(chuàng)而滲血，而無寒戰(zhàn)與發(fā)熱。

五、循環(huán)系統(tǒng)負荷過重

大量輸血或受血者心功能不全時，輸血可致心衰、肺水腫，嚴(yán)重者則可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。這是由于輸血過多過快、超過患者的正常血容量所致。

1、原因

（1）老年心功能較差、兒童血容量少，這都不能耐受大量輸血。

（2）原有心肺功能不全者，慢性嚴(yán)重貧血者。

（3）大量快速輸血輸液，或輸注高濃度白蛋白（20－25%）而引起大量組織間隙水分進入血管內(nèi)，引起心臟負擔(dān)過重。

（4）血漿膠體壓下降（如低蛋白血癥）或肺血管滲透性增加（如大面積肺炎）時輸入量雖不多，但只要血管內(nèi)壓升高，即易引起肺水腫。

2、癥狀

早期的信號是全身靜脈壓升高，伴肺血管內(nèi)血量增加和肺少量減少。輸血中或輸血后1小時內(nèi)患者突然心率加快、心音變?nèi)酢⒚}搏微弱、呼吸困難、胸緊、頭痛、頭脹，發(fā)紺、咳出大量血性泡沫痰，直坐時頸靜脈怒張、肺部出現(xiàn)濕性羅音，可發(fā)生心房顫或心房撲動，嚴(yán)重可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。臨床癥狀加上收縮壓迅速增加6.7kPa以上時，可作此診斷。

3、處理

短時間內(nèi)輸人大量庫血時，應(yīng)密切觀察病人意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血?？筛鶕?jù)醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液，以補充足夠的血小板和凝血因子。

六、高血鉀

全血和紅細胞在保存期間，隨著庫存時間的增長，其血漿中的鉀含量也逐漸增多，這是由于紅細胞中K＋的外溢，大量輸血可引起鉀中毒，患者血漿中鉀濃度達到8毫摩爾/L時，可引起心電圖顯著改變，約為10毫摩爾/L時，可認為是即刻死亡的原因。

七、枸櫞酸鹽中毒（1）原因：

臨床輸血中的血液大多數(shù)是用ACD或CPD抗凝，當(dāng)大量輸血或換血時，血漿中的枸櫞酸鹽鹽很容易達到中毒水平（約1g/L），如肝功能不全，枸櫞酸鈉尚未氧化即和血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降，以至凝血功能障礙、毛細血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。（2）癥狀：

表現(xiàn)為手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢，心室纖維顫動，甚至發(fā)生心跳停止。（3）處理：

①嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。

②輸入庫血1000ml以上時，須按醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣lOml，以補充鈣離子。

八、氨血癥與酸堿失衡

隨著血液貯存時間的增長，血中氨的濃度將逐漸增加，貯存到3周的血中氨的濃度可約等于新鮮血中氨濃度的8-9倍，所以肝功能不全的患者不應(yīng)給大量貯存血。

九、出血傾向

1.原因 輸入的庫血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。2.臨床表現(xiàn) 輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術(shù)傷口滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。3.護理（1）密切觀察 觀察患者意識、血壓、脈搏的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無出血。（2）預(yù)防 在輸入幾個單位的庫血時，按醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板濃縮懸液，以補充血小板和凝血因子。

臨床醫(yī)師在考慮輸血或輸成分血時，應(yīng)權(quán)衡對患者的利弊，在患者具有明確適應(yīng)證，并考慮到輸血的價值大于可能的危險性和采用必要的預(yù)防措施時，才能決定輸血；檢驗科和輸血科（或血庫）人員應(yīng)做好實驗室檢查；護理人員應(yīng)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，做好觀察和護理工作，以減少或避免輸血治療的危險性。

（五）.輸血反應(yīng)預(yù)防報告處理制度(一)輸血反應(yīng)預(yù)防制度

1.取回的血應(yīng)盡快輸用不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

2.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同血者的血液時前一袋血輸完后用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器再接下一袋血繼續(xù)輸注。

3.預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)輸血器具應(yīng)嚴(yán)格清洗、消毒輸血器在輸血前用無菌生理鹽水沖洗。對白細胞及血小板凝集素陽性的患者應(yīng)輸入無白細胞及血小板的紅細胞懸液。4.預(yù)防過敏反應(yīng)有過敏體質(zhì)者在輸血前30min給予口服或注射苯海拉明或異丙嗪可減輕或避免過敏反應(yīng)。不選用有過敏體質(zhì)的供血者要求供血者在供血前4h禁食。

5.預(yù)防溶血反應(yīng)強調(diào)輸同型血在輸血前要認真負責(zé)作血型鑒定及交叉配合試驗。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。在取血時、輸血前要2人以上反復(fù)查對血型、姓名、床號等。不使用過期血。

6.輸血量過多輸血量過多、過快可引起循環(huán)負荷過重輸血時應(yīng)控制輸血量及速度尤其對老年人、貧血或心肺功能不良的患者更應(yīng)注意。

7.預(yù)防細菌污染血液反應(yīng)要求采血、配血、輸血各過程均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)嚴(yán)格遵守規(guī)定的程序。

8.預(yù)防輸血后疾病傳播必須嚴(yán)格選擇供血者對供血者應(yīng)進行體格檢查并詢問病史有肝炎或黃疸原因不明暫不可獻血瘧疾未經(jīng)治療或“治愈”未滿3年者不應(yīng)獻血.9對大量輸血應(yīng)輸新鮮血。為避免出血已有出血傾向者應(yīng)輸新鮮血補充血小板及凝血因子或用激素改善血管功能。

10輸血完畢后醫(yī)護人員將輸血記錄單交叉配血報告單貼在病歷中并將血袋送回輸血科血庫至少保存一次。

（六）輸血反應(yīng)報告處理制度

輸血過程中應(yīng)先慢后快再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸入速度并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。1．減慢或停止輸血用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2．立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員報告醫(yī)務(wù)處、護理部及時檢查、治療和搶救并查找原因做好記錄。

3．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)立即停止輸血用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路及時報告上級醫(yī)師在積極治療搶救的同時做以下核對檢查：a核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。b核對受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗包括鹽水相和非鹽水相試驗.c立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑分離血漿觀察血漿顏色測定血漿游離血紅蛋白含量。d立即抽取受血者血液檢查血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價如發(fā)現(xiàn)特殊抗體應(yīng)作進一步鑒定。e如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)抽取學(xué)袋中血液做細菌學(xué)檢驗。f盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。g必要時溶血反應(yīng)發(fā)生后5到7h測血清膽紅素含量。h做好護理記錄。

4．輸血完畢醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單并返還輸血科血庫保存。輸血科血庫每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處科。

二．靜脈輸液的原因、目的、不良反應(yīng)及護理措 1.什么是靜脈輸液

靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質(zhì)、藥物由靜脈輸入體內(nèi)的方法。2.靜脈輸液治療的目的: ①補充水、電解質(zhì)及調(diào)節(jié)酸堿平衡的藥物。②補充機體所需的能量及營養(yǎng)物質(zhì)。③靜脈輸入快速起效又不能經(jīng)口服及肌注的藥物。

3、靜脈輸液的優(yōu)點: ①不能經(jīng)口服的病人,可經(jīng)靜脈給與液體、藥物、營養(yǎng)和其他溶液。②起效快,靜脈給藥可經(jīng)血液循環(huán)迅速到達全身,在搶救病人時,爭取寶貴時間。③通過控制給藥速度,使血液藥濃度保持相對平衡,最高血藥濃度比較低。④按需給予,及時起效,如病人自控鎮(zhèn)痛泵。

靜脈輸液是臨床常用的給藥方式,據(jù)不完全統(tǒng)計,我國住院患者靜脈輸液給藥方式的使用比例高達70%以上,高出國外20%～30%，稍有忽視很容易發(fā)生輸液反應(yīng)。

4．什么是輸液反應(yīng)

輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時由于致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達41~42℃?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、瞻望等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生的早晚，導(dǎo)致熱源進入機體內(nèi)的量、致熱源的性質(zhì)及患者的個體耐受性而異。5．輸液反應(yīng)的病例分析

輸液反應(yīng)是輸液不良反應(yīng)的簡稱，系輸液引起或與輸液相關(guān)不良反應(yīng)的總稱，有時臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一個部分。臨床最常見的輸液反應(yīng)是熱原反應(yīng)和類熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等，其他尚有菌(細菌、芽胞、真菌)污染反應(yīng)，過敏反應(yīng)等。本文報道以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的69例輸液反應(yīng)，并根據(jù)原因和預(yù)防措施做一探討。臨床資料

69例中，男 48例，女 21例；年齡19-74歲，平均 50.5±15.5歲；其中單純靜脈滴注大液體13例，大液體+西藥制劑24例，大液體+中藥制劑16例，大液體+中藥制劑+西藥制劑16例；大液體中加藥種類1-8種，平均3.7±1.2種，其中加藥1-3種31例，加藥4-5種15例，加藥6-8種10例；加藥安瓿數(shù)1-20支，平均 6.6±2.2支。發(fā)生反應(yīng)時輸液量75-500mL，平均203±35mL；發(fā)生時間最早在輸液后 15分鐘，最遲 80分鐘，平均35±8分鐘。輸液反應(yīng)的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：在輸液后 15分鐘至 1小時內(nèi)，發(fā)生冷感、寒戰(zhàn)，發(fā)熱 38℃以上，于停止輸液后數(shù)小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可伴有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢關(guān)節(jié)劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。討論

發(fā)生機制 熱原是指引起動物體溫升高物質(zhì)的總稱。廣義的熱原包括了細菌性熱原、內(nèi)原性高分子熱原及其化學(xué)熱原等，藥劑學(xué)上的熱原通常是指微生物的代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)已證明熱原主要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)組成的復(fù)合物。微粒異物也是引起輸液反應(yīng)的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如橡膠微粒，不溶性無機鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產(chǎn)生的微粒以及輸液過程中空氣沒經(jīng)濾過而進入輸液的致病菌或灰塵等，可引起類熱原樣反應(yīng)、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反應(yīng)等。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應(yīng)。6．輸液反應(yīng)的原因

輸液反應(yīng)是臨床輸液治療中一種常見的不良反應(yīng)，誘發(fā)臨床輸液反應(yīng)的原因較多，主要有：

（1）．液體與藥品質(zhì)量不過關(guān)：液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴(yán)，混入了致熱源。致熱源進入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)；

（2）.液體配制程序不過關(guān)：護士在液體配制過程中麻痹大意，未能履行“三查七對”，對液體外觀未予仔細查驗；配藥種類多，加藥次數(shù)頻繁，或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器給多人加藥，污染的機會就會增多。治療室的空氣所有凈化不符合要求，這也是造成輸液反應(yīng)的原因之一。

（3）.液體與體溫溫差過大：臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體而導(dǎo)致輸液反應(yīng)；

（4）.輸液速度過快：靜滴含有K +、Ca 2+、Mg 2+ 等離子的藥物時，如滴速過快敏感患者可引起輸液反應(yīng)。對體質(zhì)較弱或敏感患者一定要控制滴速。涼的液體快速進入人體而致輸液反應(yīng)；

（5）.聯(lián)合用藥的影響：多種藥物聯(lián)合應(yīng)用易造成液體pH值的改變，pH值的高低直接影響機體的緩沖能力，可出現(xiàn)酸堿中毒，輸液配伍其他注射劑時熱原量的累加作用，像青霉素粉針、維生素C、林可霉素等注射雖規(guī)定作熱原檢查，但熱原檢查是一限度試驗，且要保證藥液的熱原總量就會因累加作用而增加，一旦達到人體耐受的限量時，即可引起熱原反應(yīng)。配伍的品種越多，如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或穿琥寧、地塞米松等，加上液體本身的藥物成分共5--6種之多，熱原量累加就愈大，引起反應(yīng)的可能性就隨之增大。這都有利于輸液反應(yīng)的發(fā)生。(6).藥物本身具有不良反應(yīng) 如頭孢類對過敏體質(zhì)者可能發(fā)生過敏反應(yīng)；氨基糖苷類抗生素既有副作用也可以引起過敏反應(yīng)；個別中藥注射劑因處理不當(dāng)很容易引起輸液反應(yīng)。

(7).患者對熱原質(zhì)敏感程度的個體差異

a疾?。翰∪擞醒装Y、發(fā)熱性疾病或體質(zhì)虛弱、免疫力失調(diào)等患者，可使反應(yīng)率升高。排除藥物及操作方面的因素后，判斷為病情發(fā)展變化所致。

b患者年齡：老年患者、幼兒免疫功能低下或不健全，對細菌內(nèi)毒素敏感性增強，輸液反應(yīng)發(fā)生比例偏高，輸液時應(yīng)注意年老體弱和幼兒患者。

c個體差異：不同患者對細菌內(nèi)毒素有不同的耐受閾值，所以對敏感體質(zhì)患者輸液時要特別注意。

一般來說，營養(yǎng)不良、體質(zhì)差、基礎(chǔ)體溫偏高的患者，對質(zhì)熱原相對敏感。由于輸液制劑的熱原檢查為限度試驗，有些產(chǎn)品雖然合格，但熱原質(zhì)含量相對較高。如果對熱原質(zhì)敏感的患者使用這種產(chǎn)品即有可能發(fā)生熱原反應(yīng)。另外，某些疾病自身也可增加機體對熱原質(zhì)的敏感程度。我們在臨床調(diào)查中注意到，患心腦血管系統(tǒng)疾病的患者，輸液反應(yīng)的發(fā)生率相對較高。這種相關(guān)性及機理有待進一步研究。(8)．液體配制后放置時間過長 即啟封加入藥物后存放時間過久，有時長達5h之多。在存入過程中，因藥物存放時間過久，使藥物降效和致敏物質(zhì)增加，導(dǎo)致輸液反應(yīng)和毒副作用。如青霉素，配制后穩(wěn)定性較差，易形成過敏性物質(zhì)青霉稀酸。連續(xù)輸液時間在24h以上，未能做到每天更換輸液器具，尤其是開放式輸液，由于時間過長，液體及輸液器具更易被污染而導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生。7．輸液反應(yīng)的預(yù)防

(1).把好輸液質(zhì)量關(guān) 原輔料必須符合《中國藥典》要求，嚴(yán)格操作規(guī)程和輸液工藝流程環(huán)節(jié)，要掌握活性炭的用量，把好藥品質(zhì)量檢驗關(guān)，是預(yù)防輸液反應(yīng)的關(guān)鍵所在。

(2)．醫(yī)護人員要掌握常用藥品的理化性質(zhì)、毒副作用和靜脈給藥的配伍禁忌知識，做到合理用藥，正確使用。對于新特藥要慎重使用，盡量不在同一瓶液體中配伍過多的藥物，以免引起不良反應(yīng)。

(3)．樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行消毒規(guī)范和無菌操作要求 病房配藥室應(yīng)加強無菌和空氣凈化管理，護理人員要強化“無菌”、“微?！币庾R，嚴(yán)格操作，同時盡量減少聯(lián)合用藥，以最大限度地降低細菌、微粒污染和熱原量的累加作用。

(4).嚴(yán)格執(zhí)行大輸液作用前的檢查制度，發(fā)現(xiàn)異物應(yīng)拒絕使用，不能馬虎從事，以免造成不良后果。

(5)．藥品生產(chǎn)部門要切實加強質(zhì)量均一性管理，確保臨床提供熱原最低且水平均一的優(yōu)質(zhì)輸液制劑。

(6)．嚴(yán)把大輸液產(chǎn)品和輸液器具的采購質(zhì)量關(guān)，防止不合格的產(chǎn)品流入醫(yī)院使用。

(7)．護理人員應(yīng)根據(jù)不同患者的特點，增強對的預(yù)見性，進而減少其發(fā)生率。

(8)．可輸液可不輸液的患者，堅決不輸液?？煽诜盟幍谋M量口服，可肌注用藥的盡量肌注，特別是老年心血管疾病的患者，盡量少輸液。

(9)．建議國藥局器械局盡快組織研制具有除熱原功能的輸液終端濾器，這是避免臨床的最后、也是最有效的一道關(guān)鍵措施。

8．輸液反應(yīng)及預(yù)防

（一）.發(fā)熱反應(yīng)

(1).發(fā)熱反應(yīng)是常見的輸液反應(yīng)，主要是細菌內(nèi)毒素經(jīng)過靜脈輸液劑進入體內(nèi)累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應(yīng)。也因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。(2)．癥狀:主要表現(xiàn)臨床癥狀是高熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達40－41℃）、寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓升高、白細胞減少；嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、脈快頭痛以至于昏迷、周身不適等癥狀，甚至休克、死亡。

(3)．防治方法: a反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。

b輸液器必須做好除去熱原的處理。

（二）心力衰竭、肺水腫

(1).由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔(dān)過重所致。

(2)．癥狀:病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

(3)．防治方法：

a輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。

b當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔(dān)。

c按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。d高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。

e必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

（三）靜脈炎

(1)．原因:由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

(2)．癥狀:沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

(3)．防治方法:以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。a嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。

b抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。c用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。d超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

（四）空氣栓塞(1)．原因：由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

(2)．癥狀：病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

(3)．防治方法：

a輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。

b立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次少量進肺動脈內(nèi)。

c氧氣吸入

d在行鎖骨下靜脈穿刺更換水槍時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。9．常見的輸液反應(yīng)類型：

(1).熱原樣反應(yīng) 由于輸液中不溶性微粒引起的類似熱原的反應(yīng)，主要受生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸液環(huán)境等污染。

(2).過敏反應(yīng)

除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別。

(3).細胞污染引起

被細胞或真菌污染的液體進入體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)為嚴(yán)重的急性細菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。

(4)．藥物

a大輸液：大輸液若在貯存、搬運、使用中發(fā)生玻璃碰撞出現(xiàn)的細小裂紋或瓶蓋松動，會造成漏氣而致微生物污染大輸液。所以使用前一定要仔細檢查。發(fā)現(xiàn)輸液瓶口松動、瓶壁有細微裂紋及澄明度不合格，則不得使用。

b添加藥物：①添加的藥物質(zhì)量不合格，也易造成輸液反應(yīng)。必須使用合格的藥物。②添加藥物劑量過大，濃度過高，也易造成輸液反應(yīng)。應(yīng)降低藥物濃度。③添加藥物與輸液發(fā)生物理變化或分解、聚合等，從而導(dǎo)致療效下降，引發(fā)輸液反應(yīng)。應(yīng)避免藥物配伍禁忌。④藥物致熱停用后，患者體溫即恢復(fù)正常。⑤大容量注射液選擇不當(dāng)，中草藥針劑應(yīng)與葡萄糖注射液混配稀釋后靜脈滴注，不宜與生理鹽水混配。原因為中草藥針劑與生理鹽水配伍后?？梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。c熱原累加：靜脈給藥時，當(dāng)進入體內(nèi)熱原質(zhì)細菌內(nèi)毒素達到一定量，患者即發(fā)生熱原反應(yīng)。靜脈滴注給藥時，應(yīng)盡量減少配伍藥物品種。

d微粒累加：配液順序不當(dāng)也可使微粒增加、甚至超標(biāo)。配藥受空氣污染，塵埃微粒較多，配藥針頭過大，致使輸液膠塞橡皮進入輸液中，導(dǎo)致輸液微粒增加。應(yīng)改變配液順序，配藥室要設(shè)凈化設(shè)施，使用小針頭配液，可減少輸液中微粒的數(shù)量。10．臨床處理關(guān)鍵：

輸液反應(yīng)的處理 一旦發(fā)生輸液反應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器及液體（保留備查），做好搶救治療準(zhǔn)備。但不能拔針，因為再次靜脈穿刺可能有困難，導(dǎo)致?lián)尵戎委熝诱`。

對發(fā)熱及血清樣反應(yīng)立即用地塞米松靜脈滴注0.3~0.5mg/kg、異丙嗪0.5~1mg/kg肌注，同時給予保暖、吸氧、物理降溫或?qū)σ阴０被拥韧藷崴幹委煛Ｈ缁颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、唇紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困難、過敏性休克癥狀時，立即肌注腎上腺素0.01～0.03mg/kg，并每隔15～30分鐘反復(fù)用藥。同時靜滴氫化可的松5mg/kg，24小時內(nèi)可達3~4次。血壓過低時快速補充膠體及晶體液，并在充分擴容的基礎(chǔ)上，應(yīng)用多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素分別加入5%葡萄糖溶液靜滴。對氣管持續(xù)痙攣并出現(xiàn)呼吸困難者，給予氨茶堿靜注、噴霧吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉頭水腫引起呼吸道梗阻時應(yīng)緊急行氣管切開。對急性肺水腫者立即停止輸液，取坐位或半坐位，減少靜脈回流；給予經(jīng)20%～30% 酒精濕化的氧氣，必要時給予氨茶堿5mg/kg緩慢靜滴或速尿1mg/kg緩慢靜注，甚至可用西地蘭等強心治療、甘露醇治療腦水腫等。11．發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案：

(1).立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

(2).報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

(3).情況嚴(yán)重者就地搶救，必要時行心肺復(fù)蘇。

(4).記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

(5).及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護理部。

(6).保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

(7).患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。12.靜脈穿刺進針與拔針方法的探討

(1)不同患者的靜脈穿刺法 對血管粗而明顯易固定者，應(yīng)以20°角正面或旁側(cè)進針;對皮下脂肪少靜脈易滑動者，要左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側(cè)快速進皮刺入血管易成功;脫水或血管充盈不足的患者，先采用熱敷使血管擴充，針頭從正面以25°角快速進皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；水腫的患者，應(yīng)選擇粗血管，用拇指沿血管走向按壓，使之暴露，消毒后快速進針；糖尿患者因血流處于高凝狀態(tài)，如血管過細，可使針頭阻塞，造成穿刺失敗，應(yīng)選粗直的血管。同時護士高度的責(zé)任心，謹慎、穩(wěn)妥的心態(tài)，也是取得穿刺成功的重要因素。

(2)靜脈穿刺進針角度的探討 為減輕靜脈穿刺時疼痛，近年來，陳氏研究靜脈穿刺時增大針頭與皮膚之間的進針角度，約60°角時，無痛、微痛者占94.5%，而對照組用傳統(tǒng)進針角度，約30°角，無痛、微痛占76.71%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這是因增大進針角度時，進針?biāo)俣瓤於从X小。

（3）靜脈穿刺后拔針方法的改進 輸液完畢通常用棉簽按壓皮膚穿刺點，防止局部皮下淤血，現(xiàn)在提出正確的壓迫點在皮膚進針點和皮膚上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。同時不主張在用力按壓血管時拔針，因按壓力與快速拔針時針尖的銳角會產(chǎn)生切力，導(dǎo)致切割血管的機械性損傷，而應(yīng)輕壓皮膚，迅速拔針，拔針后再稍加力量按壓。

綜上所述，靜脈輸液技術(shù)在臨床應(yīng)用半個多世紀(jì)以來，輸液方法已發(fā)展為多途徑、快速度、長留置的趨勢，對輸注液體的安全性更為重視，不僅要近期無熱源反映，也追求近期反應(yīng)無微粒、無污染；穿刺方法盡量做到無痛、微痛，提高一針見血的成功率，避免對血管機械性、化學(xué)性損傷，使輸液技術(shù)向快捷性、準(zhǔn)確性、安全性發(fā)展。

第三篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策

常見的護理缺陷

(1)醫(yī)囑處理缺陷:包括醫(yī)囑處理不及時;醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤;醫(yī)囑簽字后未執(zhí)行等。

(2)口服藥發(fā)放缺陷:包括口服藥錯發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā);發(fā)藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發(fā)生錯誤;用藥速度快慢調(diào)節(jié)發(fā)生錯誤;使用過期、變質(zhì)、混濁、有雜質(zhì)的藥品。

(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發(fā)生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗者或未及時觀察結(jié)果又重做者;手術(shù)、檢查病人應(yīng)禁食而未禁食以致拖延手術(shù)和檢查時間者;各種檢查、手術(shù)漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮時劃破多處皮膚影響手術(shù)及檢查者;搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時或延誤供應(yīng)搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時,延誤病情者;交接班不認真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發(fā)生失誤;發(fā)現(xiàn)問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不真實,弄虛作假者;護理觀察項目遺漏,發(fā)生漏測、漏看、漏做者。

(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況。上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導(dǎo)致院方證據(jù)不足。二是功能鍛煉記錄無連續(xù)性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進的鍛煉過程。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。三是康復(fù)理療告知內(nèi)容不全。其主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體,甚至由此引發(fā)疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規(guī)定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細記錄,一旦患者發(fā)生意外,引起醫(yī)療糾紛,空口無憑。五是醫(yī)療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料,也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業(yè)水平有限,經(jīng)驗不足,以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫(yī)護人員之間缺乏溝通,使醫(yī)護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術(shù)操作管理不善而發(fā)生感染者;消毒液濃度配制不準(zhǔn)確發(fā)生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養(yǎng)有細菌生長;一次性用品處理不當(dāng)發(fā)生意外者;院內(nèi)感染監(jiān)測項目未達標(biāo)準(zhǔn)者。

(8)輸血及血標(biāo)本采集缺陷:包括輸錯血液者;漏采、漏送血標(biāo)本;血標(biāo)本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標(biāo)本,影響化驗結(jié)果者。護理缺陷原因分析

(1)與工作責(zé)任心不強、缺乏安全意識有關(guān)。極個別人員工作責(zé)任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴(yán)重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴(yán)格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事,導(dǎo)致護理缺陷發(fā)生。

(2)與臨床經(jīng)驗少,業(yè)務(wù)水平低有關(guān)。調(diào)查顯示,護理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人員的護齡和職稱密切相關(guān),護齡和職稱越低,差錯發(fā)生率越高。這與護士的業(yè)務(wù)知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗有很大關(guān)系。

(3)與行為、心理因素有關(guān)。觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)生護理缺陷的人員,并非全是責(zé)任心不強、業(yè)務(wù)素質(zhì)差者,有相當(dāng)一部分是勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發(fā)生缺陷,但往往卻發(fā)生了,這與某些行為、心理因素密切相關(guān)。

(4)與管理因素有關(guān)。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責(zé)任不清,獎罰不明,質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)流于形式。任務(wù)觀念強,報喜不報憂,對上應(yīng)付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務(wù)管理, 嚴(yán)重影響了護士長的管理職能。

護理措施

(1)組織護士認真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)。規(guī)范護士行為,嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程。培養(yǎng)護士的法律意識和自我保護意識,培養(yǎng)“慎獨”精神和利他意識,遵循病人至上的宗旨,敬業(yè)愛崗,認真負責(zé),才能圓滿完成工作,不出差錯。

(2)強化安全意識,落實護理工作制度。經(jīng)常性地學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識和有關(guān)法律、法規(guī),進行安全教育,強化安全意識,警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規(guī)章制度并認真落實,如查對制度、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、差錯事故分析討論制度等。一定要養(yǎng)成審慎負責(zé),周密謹慎的工作作風(fēng),嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度,履行崗位職責(zé)才不會出錯。

(3)規(guī)范護理記錄。2008 年1 月我院護理部根據(jù)骨科專業(yè)特點,制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn),包括功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時間,是否使用鍛煉支具,主動還是被動鍛煉,定期評價鍛煉效果。并不斷補充完善護理記錄標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)?？谱o理特點,避免因護理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛,使護士認識到醫(yī)療糾紛重在防范。

(4)加強護士專業(yè)能力培養(yǎng)。護理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識指導(dǎo),護士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識,而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識。在護理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實際情況,同時也能反映出護士理論水平和專業(yè)能力。在醫(yī)療護理行為中,加強護士責(zé)任心,多與醫(yī)生溝通,交換意見,規(guī)范醫(yī)護配合行為,保持護理病歷與醫(yī)療病歷一致性,減少醫(yī)療糾紛。

(5)加強管理、履行管理職能。健全三級護理責(zé)任制,加強質(zhì)量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關(guān)質(zhì)控責(zé)任,負責(zé)住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護士長要認真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對差錯隱患早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕。

二是工作繁忙時合理調(diào)配人員和分配工作任務(wù)。改善環(huán)境,排除外來干擾,適當(dāng)安排工作和休息時間,避免疲勞上崗。

三是充分調(diào)動護理人員的主觀能動性,多用信任原則、激勵原則、民主原則、協(xié)調(diào)原則,創(chuàng)造良好的工作氛圍,關(guān)心下屬的心理狀態(tài)。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實行全面的質(zhì)量控制,充分發(fā)揮質(zhì)控組織作用,遵循護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),防檢結(jié)合、以防為主全面控制護理質(zhì)量。制定明確的獎罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護理缺陷分析討論機制,每月無論有無缺陷,都要組織人員進行分析討論,有則改之、無則加勉,以此防范缺陷。

五是對“重點人員”和“重點環(huán)節(jié)”加強管理。重點人員如:工作責(zé)任心不強易出差錯者,基本功不扎實、業(yè)務(wù)素質(zhì)差者,外界環(huán)境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進修實習(xí)生和低年資護士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。

六是充分發(fā)揮高年資護士作用。因為高年資護士既有扎實的專業(yè)知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗,又有高度的責(zé)任心和善于及時發(fā)現(xiàn)、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關(guān),做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護理缺陷出現(xiàn)。

3.工作不認真，缺乏責(zé)任感

（1）護士責(zé)任心不強：例如，不按時巡視病房，病人病情變化時未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤搶救，造成嚴(yán)重后果等。

（2）語言不嚴(yán)謹：在病人及家屬面前說話不考慮后果，不注意語醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護理記錄缺陷：體現(xiàn)在護理記錄缺乏真實性、記錄不完整、不規(guī)范以及病案管理不妥。

4.護理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設(shè)備、藥品管理不善，貽誤搶救時機：如搶救設(shè)備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標(biāo)簽與內(nèi)裝藥不符合，造成用藥錯誤等。

（2）疏于對護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核：護理人員的護理技能欠缺，技術(shù)水平不高，觀察不到位，工作態(tài)度不嚴(yán)謹?shù)取?/p>

（3）護理人員法律知識缺乏、法律責(zé)任意識不強：如未履行告知、保密等義務(wù)等造成護患糾紛

第四篇：塔式起重機常見事故和原因

7塔式起重機常見事故原因分析及事故案例

7.1 塔式起重機常見事故原因分析

7.1.1 常見的塔式起重機事故類型

多年來，盡管發(fā)生的塔式起重機事故成百上千起，造成的傷害也不盡相同，但仔細加以歸納總結(jié)，大體上可分為以下幾種類型：

⑴ 傾翻。由于地基基礎(chǔ)松軟或不平，起重量限制器或力矩限制器等安全裝置失靈，使塔身整體傾倒或造成塔式起重機起重臂、平衡臂和塔帽傾翻墜地，以及塔式起重機安裝和拆卸過程中操作不符合規(guī)程，也容易引發(fā)傾翻事故。

⑵ 斷（折）臂。超力矩起吊、動臂限位失靈而過卷、起重機傾倒等原因均可造成折斷臂事故。此外，當(dāng)制造質(zhì)量有問題，長期缺乏維護，臂節(jié)出現(xiàn)裂紋，超載，緊急制動產(chǎn)生振動等，也容易發(fā)生此類事故。

⑶ 脫、斷鉤。指重物或?qū)Ｓ玫蹙邚牡蹉^口脫出而引起的重物失落事故。如吊物綁扎方法不當(dāng)、吊鉤無防脫裝置、鉤口變形、防脫裝置失效等使重物脫落。此外，由于吊鉤鋼材制造缺陷或疲勞產(chǎn)生裂縫，當(dāng)荷載過大或緊急制動時，吊鉤發(fā)生斷裂，從而引起斷鉤事故。

⑷ 斷繩。指起升繩或吊裝用繩破斷造成重物失落事故。超載起吊，起升限位開關(guān)失靈，偏拉斜吊以及鋼絲繩超過報廢標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)使用是造成斷繩的主要原因。

從以上塔式起重機經(jīng)常發(fā)生的幾種事故類型可以看出，一旦發(fā)生事故，都足以造成機毀人亡，損失巨大。因此分析發(fā)生這些事故的原因，能夠幫助我們預(yù)防類似事故的重復(fù)發(fā)生，進一步促進安全生產(chǎn)管理工作。

7.1.2 造成塔式起重機事故的主要原因： ⑴ 違章操作造成事故：

1)超負荷使用造成塔式起重機事故

超過額定起重力矩，力矩限制器損壞、拆除、沒有調(diào)整或沒有定期校核造成力矩限位失靈引發(fā)事故。此類事故發(fā)生較多，事故后引發(fā)的損害也較大。眾所周知，塔式起重機司機素質(zhì)參差不齊，很多司機認為塔式起重機都有一定的保險系數(shù)，超載一點也沒有關(guān)系。殊不知塔式起重機的保險系數(shù)是為了適應(yīng)不同工況而設(shè)立的。一次超載沒關(guān)系，兩次超載沒有發(fā)生事故，不僅感覺不到事故隱患正在萌發(fā)，反而作為一種經(jīng)驗，甚至作為一種炫耀的資本：“臂端規(guī)定吊1噸，我吊2噸都沒事”。而不知災(zāi)難正悄悄的降臨。

點評：力矩限制器是塔式起重機最關(guān)鍵的安全裝置，應(yīng)定期保養(yǎng)、調(diào)整校核；不能擅自調(diào)整，損壞或拆除。

2)違規(guī)安裝、拆卸造成事故

塔式起重機的安裝、拆卸及頂升、落節(jié)是一項關(guān)鍵環(huán)節(jié)，操作人員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、持證上崗。施工作業(yè)前，有關(guān)操作人員應(yīng)認真閱讀產(chǎn)品使用說明書，制訂施工方案，作好安全技術(shù)交底。如安裝、拆卸順序，各部件的連接與緊固，平衡重的安裝、拆卸次序，頂升、降落時油缸上部的平衡的調(diào)整，套架滾輪與塔身間隙的調(diào)整，頂升橫梁與塔身踏步的安放位置，下支座與塔身的連接與拆卸，頂升、降落時回轉(zhuǎn)的定位，及套架上兩個爬爪的提、放與看護等環(huán)節(jié)都必須保持高度警惕。

點評：塔式起重機的安裝、拆卸、頂升、降落也是塔式起重機發(fā)生事故較多的環(huán)節(jié)，應(yīng)特別重視，并由專人負責(zé)。3)基礎(chǔ)不符合要求引發(fā)事故

①未按說明書要求進行地耐力測試，因地基承載力不夠造成塔式起重機傾翻； ②未按說明書要求施工，地基太小不能滿足塔式起重機各種工況的穩(wěn)定性； ③地腳螺栓自制達不到說明書規(guī)定要求，地腳螺栓斷裂引發(fā)塔式起重機傾翻；

④地腳螺栓與基礎(chǔ)鋼筋焊接。因地腳螺栓材質(zhì)大部分是45#鋼或40Cr，焊接部位易脆斷。

4)塔式起重機附著不當(dāng)引發(fā)事故 ①超過獨立高度沒有安裝附著。

②附著點以上塔式起重機獨立起升高度超出說明書要求； ③附著桿、附著間距不經(jīng)計算、設(shè)計，隨意加大。

5)塔式起重機位置布置不當(dāng)、施工組織不合理引發(fā)事故

實際施工過程中，經(jīng)常因為前期考慮不周，致使塔式起重機位置布置不合理，多臺塔式起重機之間相互干涉，因而造成鋼結(jié)構(gòu)相互碰撞變形引發(fā)事故。另外，很多塔式起重機投入使用后，相鄰建筑物由于施工進度較快，很快超過塔式起重機工作高度，或者在高層建筑施工時，由于施工進度過快，塔式起重機無法及時附著頂升，外墻防護腳手架高度超過塔式起重機有效起升高度，因而吊重物與腳手架碰撞造成高空墜物傷人。

點評：塔式起重機使用安全管理應(yīng)該貫穿在工程的全過程中，要在施工組織設(shè)計之時便加以綜合考慮。

⑵ 塔式起重機疲勞、使用保養(yǎng)不當(dāng)造成事故

1)鋼結(jié)構(gòu)疲勞造成關(guān)鍵部位母材產(chǎn)生裂紋或關(guān)鍵焊縫產(chǎn)生裂紋

疲勞裂紋的產(chǎn)生有多種因素，與設(shè)計、制造、材料有關(guān)，但大多數(shù)裂紋的產(chǎn)生與長期超負荷使用關(guān)系密切，是逐漸積累的結(jié)果。隨著我國建筑業(yè)技術(shù)的革命，工程建設(shè)速度突飛猛進，3天一層樓不再是神話，過去幾年完成的工程變?yōu)閹讉€月完成，如此快的節(jié)奏更應(yīng)該重視設(shè)備的規(guī)范操作和保養(yǎng)工作。鋼結(jié)構(gòu)疲勞起初只是很小的裂紋，慢慢延伸達到一定程度才會引發(fā)事故，如果我們經(jīng)常檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，完全可以避免此類事故。容易發(fā)生疲勞的部位主要有：基礎(chǔ)節(jié)與底梁的連接處，斜撐桿以上的加強節(jié)或標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的主肢或連接套處焊縫、塔身變截面處、上下支座、回轉(zhuǎn)塔身、塔頂下部主肢或耳板等。

點評：鋼結(jié)構(gòu)及焊縫疲勞引發(fā)事故也是較多的環(huán)節(jié)。使用多年以上的設(shè)備因疲勞發(fā)生事故較多，很多事故是疲勞和違規(guī)操作結(jié)合發(fā)生的。2)銷軸脫落引發(fā)事故

①銷軸竄動剪斷開口銷引發(fā)銷軸脫落； ②安裝時未裝或用鐵絲代替開口銷；

③不裝壓板或開口銷，將銷軸與結(jié)構(gòu)焊接；（因銷軸可焊性差，在震動沖擊下很容易開焊，導(dǎo)致銷軸脫落）；

④軸端擋板緊固螺栓不用彈簧墊或緊固不牢長期震動而脫落，壓板不起作用導(dǎo)致銷軸脫落；

⑤臂架接頭處三角擋板因多次拆卸發(fā)生變形或開焊，導(dǎo)致臂架銷軸脫落。3)鋼絲繩斷裂引發(fā)事故

①鋼絲繩斷絲、斷股未及時發(fā)現(xiàn)、更換； ②吊鉤突然落地，吊鉤、小車等處滑輪防脫繩裝置沒有或損壞，引發(fā)鋼絲繩脫槽，從而擠斷鋼絲繩；

③高度限位不起作用，吊鉤碰小車橫梁拉斷鋼絲繩。④其他安全裝置損壞、拆除或失靈引發(fā)事故

如制動器、重量限制器、高度限位、回轉(zhuǎn)限位、變幅限位、大車行走限位等。⑤標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺栓松動

近幾年，在對塔式起重機進行檢查時，好幾次發(fā)現(xiàn)塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓松動，有的螺帽用手都能擰進，用手輕輕一抬，還能感覺到螺栓的軸向竄動，這標(biāo)明螺栓已松動到了沒有受力的地步。

塔身好比是塔式起重機的“軀干”，起到支承上部工作部件的作用，主要承受頂部工作部件傳來的軸向壓力、水平力、彎矩和扭矩，是由一節(jié)一節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)在工地現(xiàn)場靠塔式起重機自身的頂升裝置加節(jié)安裝達到所需工作高度。前面所說的螺栓松動是針對標(biāo)準(zhǔn)節(jié)節(jié)間采用螺栓套管連接形式的塔身，目前大多數(shù)塔式起重機廠家的中小型塔式起重機（60t·m及以下）都采用這種連接形式，且螺栓均為高強度螺栓。

塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓是不允許出現(xiàn)松動的，其危害極為嚴(yán)重?！督ㄖ狡鹬貦C安全規(guī)程》(GB5144-2006)第2.2.2.2條明文規(guī)定：“連接螺栓必須采用扭矩扳手或?qū)Ｓ冒馐郑囱b配技術(shù)要求擰緊”，這類塔式起重機的使用說明書中也做出了同樣的要求。螺栓松動后，當(dāng)彎矩在該螺栓方位的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)主肢中產(chǎn)生拉力時，將使兩標(biāo)準(zhǔn)節(jié)接觸面產(chǎn)生間隙。對高度為30m未附著的塔式起重機，在下部第二、三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處產(chǎn)生0.1mm的間隙，在吊臂根部處的水平位移將增大2mm，如果多個接觸面產(chǎn)生間隙，則塔身變形急劇增加，對塔身受力更為不利，甚至釀成倒塔事故。螺栓松動后，在塔式起重機上部荷載的作用下，本應(yīng)固接在一起的兩個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的接觸面必將產(chǎn)生軸向往復(fù)移動，原本無沖擊荷載的螺栓連接結(jié)構(gòu)間產(chǎn)生沖擊荷載，螺栓及連接結(jié)構(gòu)中的荷載效應(yīng)大幅度升高，極易導(dǎo)致螺栓及連接結(jié)構(gòu)的破損，甚至塔身折斷。由此可見，對標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓松動未及時發(fā)現(xiàn)或置之不管是非常危險的！

7.3 事故預(yù)防

7.3.1提高設(shè)計制造質(zhì)量

⑴ 在塔式起重機設(shè)計中，應(yīng)提高設(shè)計質(zhì)量，保證規(guī)范要求的安全保險和限位裝置齊全，改善作業(yè)環(huán)境。首先，塔式起重機生產(chǎn)廠家和設(shè)計單位的技術(shù)人員應(yīng)對所設(shè)計的塔式起重機進行回訪，征求使用單位和塔式起重機操作人員意見，特別是針對近年來塔式起重機發(fā)生的安全事故原因，從設(shè)計方面采取措施，增強塔式起重機安全性能；其次，風(fēng)速儀、各種信號儀表、通訊設(shè)備、安全指示燈、照明燈、防雷接地裝置、電纜專用護套及固定卡，地基、基礎(chǔ)及附著裝置固定部位、鋼筋混凝土的要求等應(yīng)在設(shè)計中予以標(biāo)注；再次，應(yīng)改善駕駛室工作環(huán)境。外殼設(shè)計應(yīng)考慮保溫隔熱措施，駕駛室內(nèi)安裝空調(diào)（風(fēng)扇和暖風(fēng)）裝置；設(shè)計懸掛滅火器、水杯的專用支架等設(shè)施；在駕駛室側(cè)壁不影響視線處印刷精美的塔式起重機安全操作規(guī)程、起重特性曲線、吊裝作業(yè)“十不準(zhǔn)”等，方便塔式起重機司機學(xué)習(xí)，提高安全操作技能。

⑵ 塔式起重機生產(chǎn)企業(yè)要嚴(yán)格按照設(shè)計圖紙生產(chǎn)，加強質(zhì)量管理，嚴(yán)格出廠驗收，杜絕不合格產(chǎn)品出廠。

7.3.2 加強安拆和運輸管理 ⑴ 嚴(yán)格產(chǎn)品安裝測試、交接手續(xù)及產(chǎn)品保修。塔式起重機初次安裝后應(yīng)由廠家對限位、保險裝置調(diào)試完畢后，與使用單位簽定交接驗收手續(xù)。產(chǎn)品使用中，生產(chǎn)廠家要經(jīng)常回訪，及時發(fā)現(xiàn)和處理塔式起重機使用中的問題，及時提供合格的原廠零配件。

⑵ 安拆要由專業(yè)隊伍進行，安裝拆除方案要符合工程實際情況。安拆過程中要注意環(huán)境的變化，作業(yè)過程中天氣突變或風(fēng)力超過規(guī)定風(fēng)級時，要在固定好標(biāo)準(zhǔn)節(jié)及上部結(jié)構(gòu)后停止作業(yè)。運輸時盡量避免因碰撞等原因造成塔式起重機結(jié)構(gòu)損傷。7.3.3 加強檢查驗收使用管理工作

⑴ 塔式起重機地基基礎(chǔ)施工要保證質(zhì)量。地基處在軟臥土層的要采取加固措施，可以換土或加深塔式起重機基礎(chǔ)或采取其他可靠的措施進行處理?；A(chǔ)施工要精心，鋼筋綁扎隱蔽工程要進行檢查驗收，混凝土澆筑完畢外觀檢查應(yīng)沒有露筋、孔洞等嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，混凝土強度應(yīng)達到廠家要求。地腳螺栓要用原廠產(chǎn)品且保證位置、標(biāo)高準(zhǔn)確。

⑵ 根據(jù)作業(yè)環(huán)境采取防護措施，涉及外電防護和多塔作業(yè)要有專門的安全措施。

⑶ 對限位保險裝置、螺栓緊固情況、連接銷軸情況、鋼絲繩情況、吊鉤情況要經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

⑷ 塔式起重機不用時應(yīng)將電機、安全防護裝置、旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)配件放置在倉庫內(nèi)，架體結(jié)構(gòu)用苫布覆蓋，避免發(fā)生損壞。

7.3.4 加強對塔式起重機的安全監(jiān)管

⑴ 加強對塔式起重機的檔案管理。新購入塔式起重機要經(jīng)過審查備案后方可安裝，杜絕三無產(chǎn)品投入使用；塔式起重機產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移要有相應(yīng)的登記手續(xù)；對塔式起重機的原始資料，產(chǎn)權(quán)單位（個人），使用單位，檢測、維修及事故記錄要建檔保存。對使用多年或需要轉(zhuǎn)手的塔式起重機要對本體質(zhì)量全面檢測，可對型材、焊縫質(zhì)量外觀檢查，必要的情況下進行局部探傷。

⑵ 加強對安拆隊伍的監(jiān)督管理，無安全資質(zhì)證書的企業(yè)不得從事安拆作業(yè)；

⑶ 塔式起重機安裝后應(yīng)及時檢測，未經(jīng)檢測或檢測不合格的塔式起重機不得投入使用；

⑷ 加大對事故的處理力度。塔式起重機事故要查清事故原因，落實防范措施，追究事故責(zé)任人的責(zé)任，相關(guān)人員要接受安全教育，嚴(yán)防同類事故的發(fā)生，發(fā)生機械事故的塔式起重機不得隨意維修并投入使用。

⑸ 加強操作人員管理, 塔式起重機司機、司索和指揮人員必須經(jīng)過培訓(xùn)持證上崗，并加強教育提高技能。

7.4 案例及分析

案例一：2002年某月某日，某建筑工地一臺正在吊運鋼管的塔式起重機，突然發(fā)出了沉悶的響聲，人們舉目望去，只見往日筆直的塔式起重機歪了，塔式起重機的吊鉤上還吊著一捆鋼管，在半空中搖蕩。塔式起重機發(fā)生事故了。

發(fā)生事故的是QTZ5012自升式塔式起重機。該塔式起重機起重臂裝了46m長，塔身已升至90m高，裝有6道附著裝置，最高一道附著裝置距起重臂桿鉸點22m，事故就發(fā)生在這一道附著裝置上。在這一道附著裝置上，一根附著桿的調(diào)節(jié)絲桿被扭彎，調(diào)節(jié)絲桿上連接耳板也被扭彎，但這兩點都沒有斷，造成塔身被拉向建筑物，使得這一道附著框梁上方的塔身嚴(yán)重歪斜，塔頂位置偏離垂線達0.9m之多。當(dāng)時塔式起重機的作業(yè)任務(wù)是吊運腳手架的鋼管，將建筑物樓頂?shù)匿摴艿踹\至12層的裙房樓面上，起吊點在起重機臂桿12m處，卸料點在起重機臂桿38m處，起吊的鋼管重量估算在2.5t。塔式起重機傾斜后，塔式起重機的吊鉤上還吊著一捆鋼管，懸空在12層的裙房樓面上方。通過對事故現(xiàn)場勘察取證及檢測分析，這起事故主要是因塔式起重機違章超載所引起的，事故主要原因為：

1．該塔式起重機的起重特性表上表明，吊2.5t重物時的幅度應(yīng)控制在26m之內(nèi)，要吊至38m處是嚴(yán)重超載的。若超載，塔式起重機的起重力矩限位器應(yīng)該起保護作用，經(jīng)檢查，起重力矩限位器是完好的，在超出限定力矩范圍時，能切斷吊鉤向上、小車變幅向外的電源，保證不超載。經(jīng)檢查，塔式起重機的小車制動器失效。正常時，當(dāng)力矩限位器切斷小車向外的電源，小車制動器制動，小車就會停下。

2．起重臂的方向與塔身不垂直，是塔式起重機受力最不利的方向。彎矩產(chǎn)生的載荷主要作用在一根附著桿上，超載形成的巨大壓力使此附著桿應(yīng)力急劇增大，超過屈服應(yīng)力極限；最后，形成最薄弱的危險斷面，在附著桿的調(diào)節(jié)絲桿發(fā)生了向上塑變彎曲，造成事故。

塔式起重機設(shè)計載荷力矩為630kN.m，46m處設(shè)計載荷力矩為598kN.m；出事時實際載荷力矩達1150kN.m，超載達92.3%。調(diào)節(jié)絲桿的材料為45號鋼，調(diào)質(zhì)處理，屈服強度為360N / ㎜2。超載引起附著桿的壓力增大，經(jīng)檢驗絲桿的制作、熱處理有缺陷，達不到應(yīng)有的強度；耳板的制作、焊接質(zhì)量也有缺陷，先發(fā)生塑變彎曲再引起絲桿彎曲。因有兩點彎曲，一點先塑變，起重臂桿更傾斜，力矩加大，加劇另一點彎曲，經(jīng)觀察后者的因素更大些。

3．施工企業(yè)疏于現(xiàn)場使用管理。安全員未定期對塔式起重機進行安全檢查、維修和保養(yǎng)。事發(fā)前，施工現(xiàn)場項目經(jīng)理、安全員和塔式起重機管理員都不在施工崗位，造成塔式起重機操作司機施工估計能力不足，不能控制起吊重量和幅度，違章超載。事故后經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)絲桿的制作、熱處理有缺陷；耳板的制作、焊接質(zhì)量也有缺陷，達不到應(yīng)有的強度；變幅小車制動器失效，施工現(xiàn)場也無管理記錄檔案。

注：塔式起重機因附著不當(dāng)引發(fā)事故不算少數(shù)，除本次事故分析的原因之外，還有以下幾種原因：

1、隨意加長附著桿長度：塔式起重機附著桿出廠長度一般都是生產(chǎn)廠家按說明書提供的標(biāo)準(zhǔn)距離設(shè)計生產(chǎn)的，但在實際使用當(dāng)中，經(jīng)常出現(xiàn)附著距離遠遠超過這一標(biāo)準(zhǔn)距離。這時，很多使用單位都是簡單地把原來的附著桿給加長來進行附著，這樣就加大了桿件的長細比，降低了強度從而引發(fā)事故。

2、安裝附著桿時，銷軸固定不牢，使用過程中銷軸脫落引發(fā)事故。

案例二： 2002年某月某日晚上，某工地上發(fā)生了一起塔式起重機在安裝過程中折塔且造成人員傷亡的重大事故。該塔式起重機的概況：水平臂架、小車變幅、上回轉(zhuǎn)自升式塔式起重機，型號為QTZ63，額定起重力矩為63t.m，最大起重量為6t，工作幅度從2.5m到48m，起升高度為41m。事故經(jīng)過

2002年某月某日上午，該塔式起重機開始進行安裝。晚上18時，塔身升高達12m后，開始安裝平衡臂及其配重。晚上20時，4名安裝工在平衡臂尾端作業(yè)，第2塊配重剛安裝完畢，當(dāng)準(zhǔn)備安裝第3塊配重時，該塔式起重機突然從回轉(zhuǎn)機構(gòu)與頂升套架聯(lián)接處折斷，塔頂、平衡臂、2t配重、拉桿及這四名安裝工同時墜落，造成設(shè)備損壞，兩名安裝工當(dāng)場死亡，另外兩名安裝工重傷的重大事故。事故分析

事故調(diào)查組成員到事故現(xiàn)場勘察調(diào)查，確定了這一事故發(fā)生的原因:

（一）嚴(yán)重違反安裝程序進行作業(yè)是造成這一事故的主要原因。

1.按照該塔式起重機的安裝程序，必須在用16根M18螺栓將下支座與頂升套架連接好、用8根M30高強度螺栓將下支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接好后才能吊裝平衡臂、起重臂及配重。而事故發(fā)生時，該塔式起重機處于頂升狀態(tài)，下支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間沒用M30高強度螺栓連接上，這時從平衡臂傳來的傾翻力矩全部集中在連接下支座與頂升套架的16根M18非高強度螺栓上。

2.按照該塔式起重機的安裝程序，吊裝配重應(yīng)在安裝好平衡臂和起重臂后才能進行。而事故發(fā)生時，起重臂尚未安裝，就開始吊裝配重。這樣，配重對塔身產(chǎn)生了巨大的傾翻力矩，使得連接下支座與頂升套架的16根M18螺栓承受著很大的軸向拉力。

由于連接下支座與頂升套架的16根M18非高強度螺栓承受著由平衡臂和配重傳來的巨大軸向拉力，并達到了其破壞強度，導(dǎo)致了這些螺栓中有的螺栓螺紋被掃平，有的螺栓被拉斷，繼而引起該塔式起重機下支座以上部分墜落。

（二）安裝單位無資格證、安裝人員無上崗證是造成這一事故的次要原因。

該塔式起重機的安裝單位沒有取得起重機械安裝維修資格證，安裝人員沒有特種設(shè)備作業(yè)人員資格證；且該塔式起重機安裝前，沒有按照國家有關(guān)規(guī)定到所在地區(qū)的地、市以上特種設(shè)備監(jiān)察機構(gòu)備案。因此，該塔式起重機屬于嚴(yán)重違章安裝。

案例三

一、事故慨況及經(jīng)過

1986年某月某日8時，某工地上的一臺塔式起重機遇風(fēng)傾覆報廢，直接經(jīng)濟損失22．09萬元。

這臺塔式起重機傾覆的原因，經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)人民檢察院調(diào)查，并請有關(guān)專家鑒定，主要是塔式起重機拆除兩道附著裝置后未及時落塔節(jié)。直接責(zé)任人為該公司主管生產(chǎn)和安全的副經(jīng)理，以及該公司生產(chǎn)科副科長。

1985年9月23日，生產(chǎn)科副科長負責(zé)本公司兩個塔式起重機拆裝班的工作。同年10月14日，生產(chǎn)科副科長決定拆除五路居工地上配合42號樓施工的QT—80型012號塔式起重機的第2道和第3道附著裝置(錨固)。副經(jīng)理得知后，未對生產(chǎn)科副科長在拆除作業(yè)中的安全等問題提出任何要求。10月16日，012號塔式起重機投停后，生產(chǎn)科副科長安排拆裝人員將012號塔的第3道、第2道附著裝置相繼拆除。拆除后未按規(guī)定及時落塔節(jié)，使該塔第一道附著裝置距塔身與塔臂交點達48．6米，嚴(yán)重違反了該塔式起重機使用技術(shù)規(guī)范所要求不得超過27米的規(guī)定。而副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長卻對此視而不見，不管不問。同年12月25日，該公司勞保科負責(zé)人向生產(chǎn)科副科長匯報了012號塔的險況，26日上級公司安全檢查部門在該公司召開的安全檢查匯報會上，又明確向生產(chǎn)科副科長提出塔式起重機的險況問題，指出：五路居工地012號塔拆了兩道附著裝置，沒落塔節(jié)，放了兩個多月之久，處于危險狀態(tài)，應(yīng)趕緊落節(jié)，或采取措施。被告人生產(chǎn)科副科長對此竟置若罔聞，致使該塔式起重機于1986年1月3日8時遇風(fēng)傾覆報廢，造成直接經(jīng)濟損失22．09萬元。

二、事故原因分析

副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長身為主管安全生產(chǎn)和具體負責(zé)拆裝班工作的負責(zé)人，疏于職守，在拆除塔式起重機兩道附著裝置后的2個多月中，明知塔式起重機隨時都有傾覆危險的險情，不責(zé)令作業(yè)班組排除危險，而是采取不管的態(tài)度。當(dāng)上級安全部門指出后，仍無動于衷，對工作極端不負責(zé)任，最終造成012號塔式起重機遇風(fēng)傾覆報廢的后果，副經(jīng)理、生產(chǎn)科副科長對此負有不可推卸的重要責(zé)任。案例四

某中學(xué)高中校區(qū)某施工段工程施工中，2005年3月21日某施工單位委派杜某（塔式起重機司機）、吳某（塔式起重機維修工）、李某（塔式起重機維修工）三人負責(zé)塔式起重機使用、維修和管理。李某在更換塔式起重機鋼絲繩（起重鋼絲繩）的過程中，從30多米高的起重臂下墜落到地面，經(jīng)搶救無效死亡。

事故經(jīng)過

3月20日下午快下班時，塔式起重機司機杜某發(fā)現(xiàn)塔式起重機主鋼絲繩（起重鋼絲繩）有問題，即報告維修工吳某和李某，三人協(xié)商決定21日上午予以更換。3月21日上午7時17分，杜某、吳某、李某三人到了工地，7時20分，三人一起爬上了塔式起重機，準(zhǔn)備好錘、螺絲刀、安全帶等工具，戴好安全帽，約定好信號，敲打一錘，檢修專用小車往前開；敲打二錘，檢修專用小車往回等，開始檢修后沒有按規(guī)定規(guī)定穿戴安全帶，吳某和李某就坐上小車往起重臂端更換主鋼絲繩。當(dāng)小車行進到距臂端還有2米時（終端距塔式起重機操作室50米，也就是起重臂長50米）小車停下，吳某和李某就按約定的信號告訴杜某：“小車沒有到位，還要向前行走才能更換主鋼絲繩”。稍后為了安全起見，吳某和李某通知杜某往回開到檢修平臺，兩人檢查小車剎車部分情況后，沒有發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，肉眼看剎車片也無安全隱患現(xiàn)象存在，就通知杜某再次往起重臂端前進，杜某用二檔開機送吳某和李某往前，當(dāng)小車行到48米處再次停車，而后并自行向后滑行約三米再次停下。這時吳某和李某就叫杜某用慢檔緩慢將他們送到位后。小車到位后，吳某用小車上的鋼絲繩將小車和起重臂固定好，然后兩人一起工作，約九時，才將舊的主鋼絲繩拆卸下來。拆好后，吳某就松開固定小車的鋼絲繩，并發(fā)出信號（連續(xù)敲擊兩下），請杜某開小車回來，杜某也鳴號回應(yīng)，但杜某還未正式開機后，小車已不受控制自行往回滑行，而且速度比原來還快一倍以上。當(dāng)小車滑行距操作室約25米處時，杜某就開機想把小車控制住，但無效。后來，小車滑行距操作室10米處時，杜某就切斷總電源，想讓小車緊急停下，仍然無效。杜某看見小車?yán)^續(xù)滑行至距操作室5~6米處時，站在小車上李某這時向上跳躍，想伸手抓攀起重臂架的角鋼，此時由于小車的速度過快，李某未能抓住起重臂上的角鋼，反而身體被拉出小車外，造成李某從30多米高的起重臂上下墜落于塔式起重機基礎(chǔ)南面的擋土磚墻上（高約1米的24磚墻），從而造成一起無可挽回的重大事故，而一直站在小車內(nèi)的吳某則平安無事（他是待小車碰撞到防撞裝置停下，才慢慢爬下塔式起重機）。

原因分析

事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即采取措施，并對事故原因展開多方面調(diào)查分析，結(jié)果如下：

1、主要原因

在高空作業(yè)時，缺乏安全意識，違反安全操作規(guī)程，沒有系安全帶，是造成這次事故的主要原因。

2、次要原因

檢修前沒有進行技術(shù)交底和班前安全教育，是造成這次事故的次要原因。

3、施工因素：

本工程的塔式起重機施工單位雖然具備一定資質(zhì)，屬塔式起重機施工專業(yè)隊伍，但是筆者在事故現(xiàn)場了解到，在事故發(fā)生前，塔式起重機施工專業(yè)隊存在違章操作事實。

4、管理因素

本工程自開工之日起，總包單位的項目經(jīng)理部和監(jiān)理單位就進駐現(xiàn)場，但在事故調(diào)查中了解到，在事故發(fā)生的前的兩天內(nèi)，盡管管理人員采取了形式交底措施，但由于是周末，現(xiàn)場總包單位項目管理人員和監(jiān)理單位人員放松了過程控制，沒能及時發(fā)現(xiàn)施工隊的違章操作并采取措施，應(yīng)該說現(xiàn)場管理人員和監(jiān)理人員安全生產(chǎn)意識和責(zé)任心不夠強，均有著不可推卸的部分責(zé)任。案例五

某建筑工地，一臺QT20塔式起重機在兩名起重維修人員更換鋼絲繩過程中，變幅小車突然脫軌傾翻，造成兩人當(dāng)場墜落死亡的嚴(yán)重事故。

事故經(jīng)過

這臺QT20型塔式起重機是固定式、上回轉(zhuǎn)以小車變幅的塔式起重機。額定起重量最大為19.6kN，額定起重力矩196kNm，起升高度25m，幅度為 2～25m，變幅速度20m/min，起重臂采用正三角形結(jié)構(gòu)，上肢為無縫鋼管，下肢軌道為兩根槽鋼。小車采用倒梯形結(jié)構(gòu)，四只車輪在起重臂上肢槽鋼軌道上前后行走，實現(xiàn)小車變幅。該塔式起重機是1992年制造，1993年投入使用的。1997年12月10日，在更換主卷揚起升鋼絲繩過程中，兩名起重維修人員從設(shè)置在變幅小車上并與小車一同移動的安全工作平臺上墜落下來造成了兩人當(dāng)場死亡的嚴(yán)重事故。經(jīng)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，小車脫軌傾翻后，懸掛在變幅鋼絲繩上。經(jīng)勘查分析，這起事故的主要原因是變幅小車上的安全工作平臺受人體重力作用傾斜，小車車輪從軌道中滑出，而安全保險軸失效，導(dǎo)致小車脫軌傾翻，造成兩人從平臺中摔出，從25米高空墜落至地面的人身事故。

事故原因分析

(1)設(shè)計及制造不規(guī)范

QT20型固定、上回轉(zhuǎn)塔式起重機，是介于QT16及QTZ25塔式起重機中的一種非標(biāo)準(zhǔn)的過渡型產(chǎn)品。經(jīng)檢查，在該市建筑工地上使用的各類QT20塔式起重機，圖紙資料不全，而且均未經(jīng)過有關(guān)有權(quán)設(shè)計、鑒定部門認可。在設(shè)計上存在的缺陷較多。比如，這臺塔式起重機制造廠家提供的變幅小車圖紙中，有安全工作平臺，但未設(shè)計防脫落措施。GB5144―85《建筑塔式起重機安全規(guī)程》中3.1.2條規(guī)定要求變幅小車“應(yīng)設(shè)置使防止小車運行時脫軌的裝置，即使軸裂斷，小車也不應(yīng)有跌落的可能性”。由此可見，設(shè)計上存在明顯的嚴(yán)重缺陷。在該塔式起重機制造單位制作過程中發(fā)現(xiàn)這一缺陷后，也補焊了兩根預(yù)防傾翻安全軸銷，但由于軸銷與小車車輪距離偏大，不能起到防止傾翻的作用。

(2)車輪磨損失修

小車車輪公稱直徑為Φ95mm，現(xiàn)場測量四只車輪直徑為：Φ94.5、Φ92、Φ84和Φ83.5，由此可見車輪嚴(yán)重磨損且不均勻，造成小車走偏。同時，測量中還發(fā)現(xiàn)Φ84車輪軸向外移量為5mm，使得小車輪距從942mm增大為947mm。脫軌處的軌道的外側(cè)寬度原為955mm，而實際測量值為951.5mm?？梢?，輪距的變大及軌距的偏小而形成了小車受力傾斜脫軌的內(nèi)在隱患。

(3)安全工作平臺超載

在該塔式起重機的使用說明書中規(guī)定，安全工作平臺的承載能力不大于100公斤，而實際兩個人的體重超過130公斤，加之其它受力因素(現(xiàn)場已無法測定)形成了變幅小車的傾翻力矩。

(4)攔桿焊接不牢、維修人員未系安全帶

GB6067―85《起重機械安全規(guī)程》中1.5條規(guī)定，“因在空中潤滑或維修，而在臂架上設(shè)置的攔桿，其扶手應(yīng)能懸掛安全帶掛鉤，并應(yīng)能承受 4.5kN的載荷而不破壞”。據(jù)現(xiàn)場檢查及目擊者反映。維修人員未系安全帶。在傾翻過程中，死者抓住小車安全工作平臺上的攔桿，而攔桿在受力過程中脫焊，一同墜落至地面。

案例六 事故簡介：

某城建公司承包修建一單位住宅樓工程，城建公司又將工程發(fā)包給本公司職工張某。在工程建設(shè)中，張某私下找公司負責(zé)人聯(lián)系借用吊車吊運塔式起重機。某日，公司會計兼小車駕駛員李某把吊車開到工地。汽車吊駕駛員王某用汽車將塔式起重機運至工地。公司安裝人員開始組裝塔身。當(dāng)日下午3點，汽車吊駕駛員王某提出下班，理由是吊車油料用完，且天黑無照明燈。但現(xiàn)場施工負責(zé)人張某不同意，派人找來汽油，讓大家繼續(xù)組裝塔式起重機晚8點，發(fā)現(xiàn)塔式起重機的塔身被首尾倒裝，無法與塔基對接。在安裝人員的建議下，張某和吊車駕駛員王某叫來幾個民工，運用鋼絲懸掛重物、人拉鋼絲使塔身移動的簡易方法扭轉(zhuǎn)塔身。由于無法掌握平衡，塔身突然倒塌，造成3人死亡，4人重傷。

事故原因分析：

這是一起管理人員違章指揮、從業(yè)人員違章操作導(dǎo)致發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法佛16條的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。本案中，工程施工工地沒有制定基本的安全措施，所用的汽車吊也不具備承擔(dān)吊裝任務(wù)的功能。由此可見，城建公司沒有執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，也沒有加強勞動安全管理，完全是違法施工作業(yè)》。同時，根據(jù)按全生產(chǎn)法第35條的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝等危險作業(yè)時，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。本案中，現(xiàn)場管理人員違章指揮，吊車駕駛員及其他作業(yè)人員也都存在違章作業(yè)問題。此外，該案中的施工作業(yè)還違反了國家有關(guān)特種作業(yè)安全管理的規(guī)定。起重機械作業(yè)屬于特種作業(yè)，其駕駛?cè)藛T屬于特種作業(yè)人員。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第23條的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。本案中，汽車吊駕駛員王某未經(jīng)特種作業(yè)專業(yè)培訓(xùn)，沒有取得相關(guān)資格證書，無證駕駛吊車。這是造成事故發(fā)生的主要原因之一。

案例七 事故簡介：

1989年某月某日，某住宅公司在外環(huán)北路12街區(qū)工地，在拆卸施工用的QT80塔式起重機時，發(fā)生了塔式起重機上部結(jié)構(gòu)（包括塔頂、上下回轉(zhuǎn)支座、司機室、平衡臂總成、起重臂總成、頂升套架等）突然墜落的重大事故，有2人重傷。事故現(xiàn)場情況

塔式起重機的頂升油缸活塞桿斷裂、頂升機構(gòu)的橫梁（即扁擔(dān)梁）墜落地面；頂升部分（上部結(jié)構(gòu)）重量約25T，沿塔身自由墜落2.5m左右，平衡臂鋼絲繩拉斷；平衡重塊墜落地面，塔頂前傾15°-20°左右，起重臂前傾、搭擱在塔式起重機前面建筑物的雨搭上；上下兩層工作平臺被砸落；下支座與頂升套架之間兩組螺栓被拉斷。事故原因分析

（1）根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，當(dāng)事人口述情況，事故前的塔式起重機狀態(tài)為：

塔身最頂部標(biāo)準(zhǔn)節(jié)已從頂升套架內(nèi)推出到引進小車上，而起重小車位置離吊臂根部為L/3處，頂升油缸活塞桿外伸約1.4-1.5cm，頂升橫梁位于下一標(biāo)準(zhǔn)節(jié)下部踏步內(nèi)。套架爬爪既不是在水平位置，也不在垂直位置，而是在與水平線大約45°角位置，爬爪端部頂在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步的上部外側(cè)邊緣上，左右爬爪情況對稱。

（2）事故發(fā)生時的情況

當(dāng)最頂部標(biāo)準(zhǔn)節(jié)掛在引進小車上推出頂升套架外側(cè)后，操作者操縱液壓系統(tǒng)欲使套架（連同頂升的上部全部重量）下落，油缸和活塞桿縮回，帶動頂升套架下落，但爬爪的端部正巧頂在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步上部外側(cè)的邊角上，使下落的頂升套架受阻。因此頂升套架上的油缸筒不能下移。活塞桿只能向上收縮帶起頂升橫梁，使橫梁兩端銷軸抬起脫離標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步凹槽，此時油缸活塞桿所承受的壓力（即被頂升部件的重量）幾乎全部落在套架爬爪上。而爬爪只是其端部頂在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步外側(cè)的上端，無法長時間承受頂升的全部重量（約22.5T），所以套架連同其上面的重量急速下滑直至塔式起重機下支座與塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)相撞而停止，自由下降大約2.5m。這一巨大沖擊，引起平衡臂拉繩繃斷，平衡臂以臂根鉸點為軸心急速擺動落下，打在上、下平臺和液壓油箱上，使上、下平臺墜落，油箱變形；同時，平衡重塊下落。塔頂下支座墜落到塔身上，造成塔頂下支座與頂升套架間的兩組聯(lián)結(jié)螺栓拉斷，吊臂下墜，落在鄰近建筑物的雨搭上。事故結(jié)論

頂升套架正常下降時，操作者應(yīng)將套架爬爪提到垂直或脫離標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步的位置上，而這次事故的原因是：頂升套架下降時，爬爪頂在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步的上邊角使頂升套架下降瞬時受阻，造成了這起重大事故。

注：這種事故就是我們所說的“墩塔”，是頂升過程當(dāng)中最為嚴(yán)重的事故，一旦出現(xiàn)墩塔事故，肯定是機毀人亡，后果不堪設(shè)想。上述事故只是造成墩塔原因的一種，另外頂升橫梁沒有擺放好就開始頂升，以及標(biāo)準(zhǔn)節(jié)尺寸誤差太大，致使下降過程中頂升套架卡滯等都會造成墩塔事故。因此，在頂升作業(yè)過程中，一定要密切注意頂升梁位置是否準(zhǔn)確，套架滾輪與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的間隙是否符合要求，套架與塔身各相對運動部分是否干涉。只有這樣，才能避免事故的發(fā)生。

案例八 事故簡介

2004年，某建筑工地上一臺塔式起重機駕駛室墜落到地面，塔式起重機司機連同駕駛室一同墜落，司機當(dāng)場死亡。

事故現(xiàn)場情況：塔式起重機駕駛室墜落到地面上，現(xiàn)場有多臺塔式起重機在同時施工。從現(xiàn)場看，塔式起重機之間的安全距離不夠，各塔式起重機之間存在干涉現(xiàn)象。同時，塔式起重機駕駛室固定不夠牢固。駕駛室底部鐵板大約有2mm厚，固定在塔式起重機上的時候，沒有采取其他辦法加固，只是簡單地用四個螺栓與塔式起重機連接，因此駕駛室無法承受較大的水平外力。

事故原因分析：

一、塔式起重機位置不合理，沒有留出足夠的安全距離是造成此次事故的主要原因。發(fā)生事故的塔式起重機與臨近的另外一臺塔式起重機安全距離不夠，致使當(dāng)一臺塔式起重機駕駛室轉(zhuǎn)到靠近另外一臺塔式起重機方向時，塔式起重機的起重臂能夠碰到這臺塔式起重機的駕駛室。事故發(fā)生時，正是這臺塔式起重機的起重臂把事故塔式起重機的駕駛室給碰掉了。

二、塔式起重機駕駛室固定不牢固、固定方式不合理是造成此次事故的次要原因。從現(xiàn)場墜落在地的駕駛室來看，底部螺栓孔處的鐵皮已經(jīng)撕裂，造成螺栓無法固定，致使駕駛室連同司機一同墜落。

第五篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為加強醫(yī)院對臨床用血工作的管理，保證臨床用血的安全、合理、效性，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《最新醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

一、血液供應(yīng)及管理

1.輸血科必須按照師市衛(wèi)生局指定的采供血機構(gòu)進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標(biāo)記的血液。

2.各臨床科室用血必須從輸血科申領(lǐng)。

3.輸血科必須保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。全血、紅細胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃；輸血科應(yīng)當(dāng)做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4.輸血科應(yīng)與血液中心簽訂供血協(xié)議，做好用血計劃（根據(jù)我院同年期臨床手術(shù)用血量和科室常規(guī)治療用血量的三倍儲備血液），庫存血液應(yīng)盡量在2周內(nèi)周轉(zhuǎn)。發(fā)血按照采血日期的先后依次發(fā)出。按照紅細胞血型A、B、O、AB儲存血液的比例為3:3:3:1。

5.輸血科必須保證入庫，出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，不得私自銷毀。有關(guān)血液入庫、核對、領(lǐng)發(fā)等登記資料需至少保存十年。

6.輸血管理委員會負責(zé)對全院臨床科室的醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)章制度的技術(shù)培訓(xùn)及考核，考核內(nèi)容納入科室質(zhì)量考核。

二、臨床用血流程及管理

1.臨床科室用血必須按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案，并記入患者住院病歷中。

2.臨床用血申請實行分級管理，不得越級用血。

3.臨床用血治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸血目的、方式及輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽名。《輸血治療同意書》歸入患者病歷。無家屬的無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日或夜間報醫(yī)院總值班）或者主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案并記入病歷。

4.凡需申請輸血者，臨床醫(yī)師必須在輸血前對受血者完善有關(guān)檢查，內(nèi)容包括血型、血常規(guī)、ALT、乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV 1/

2、梅毒，檢驗結(jié)果錄入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取血標(biāo)本的時間及“結(jié)果未歸”字樣，待結(jié)果出來之后將報告單歸入病歷。

5.決定輸血前，應(yīng)由臨床經(jīng)治醫(yī)師開具交叉配血醫(yī)囑，逐項填寫《臨床輸血申請單》經(jīng)上級醫(yī)師審核后，連同貼有條碼的受血者標(biāo)本至少于預(yù)定輸血日期前一天送輸血科備血；凡申請少量輸血（50ml或100ml）、大量輸血（超過1600ml）、保存期短（7 天內(nèi)）的血、特殊血液成分，如Rh(D)陰性血或冰凍紅細胞，至少于輸血前3天送輸血科，以便向血站預(yù)約。（急診例外）

6.輸血科工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認真核對，確認無誤后方可接收標(biāo)本進行備血。

7.輸血科工作人員應(yīng)對《臨床輸血申請單》進行審核，符合輸血指征和申請資質(zhì)者方可按《臨床輸血申請單》備血和發(fā)血，不符合者應(yīng)耐心向申請醫(yī)師解釋其理由，解釋無效仍須按醫(yī)囑執(zhí)行，必要時向職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)匯報。

8.輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉實驗操作規(guī)程進行交叉實驗，必要時候復(fù)查血型，并觀察全血、應(yīng)無脂血、無溶血、血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。9.臨床醫(yī)務(wù)人員取血時，應(yīng)認真核對受血者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗等輸血單上的各項目，確認無誤后與輸血科發(fā)血者共同簽字，方可將血液帶離輸血科。嚴(yán)禁患者及其家屬取血。血液發(fā)出后不得退回。

10.取回的血液應(yīng)盡快輸用，一般取回的血液應(yīng)在半小時內(nèi)輸注，血液發(fā)出到輸血結(jié)束最長時間不應(yīng)超過4小時，如遇特殊情況未能按時輸血的，應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系，不得自行在病區(qū)普通冰箱內(nèi)貯血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。

11.輸血前由兩名護士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)師）嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”，嚴(yán)格查對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可實施輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開。輸血時做到一次一人一份。

12.輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)按照《輸血嚴(yán)重危害控制預(yù)案》及時處理。輸血科每月5日前，將上月醫(yī)院所有臨床輸血反應(yīng)情況填表報烏魯木齊市兵團血液中心。

13.輸血后應(yīng)在無菌條件下封閉血袋，在2-4℃溫度下保留24小時后集中銷毀。

14.臨床醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任開展無償獻血知識、自身輸血或親友互助獻血等的宣傳教育。術(shù)前自身貯血由輸血科負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護；手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)中自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施；親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。

15.為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須施行的緊急輸血按照《緊急輸血處理流程》執(zhí)行。

三、臨床用血評價

1.臨床輸血后，臨床醫(yī)師應(yīng)通過實驗室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等對輸血后療效及輸血不良反應(yīng)處理進行綜合評價，并記錄入患者住院病歷中。

2.輸血管理委員會根據(jù)《最新醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定臨床合理用血評價指標(biāo)，定期對全院臨床科室的醫(yī)務(wù)人員臨床規(guī)范、合理用血情況通過病歷檢查進行評價。評價結(jié)果由醫(yī)務(wù)處向全院公示，并按照專項病歷質(zhì)量管理獎懲標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行獎懲。

3.輸血科定期對各科室及各級醫(yī)師用血量進行統(tǒng)計、匯總，由醫(yī)務(wù)處進行評價并公示。

4.輸血管理委員對臨床用血評價中問題突出的個人，醫(yī)務(wù)處可提交醫(yī)院辦公會討論，限制其臨床工作或手術(shù)權(quán)限。

四、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負責(zé)解釋，自公布之日起執(zhí)行。