第一篇：XXX醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療組專家現(xiàn)場(chǎng)檢查提問(wèn)記錄20151216

XXX醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療組專家

現(xiàn)場(chǎng)檢查提問(wèn)記錄

病理科：

1．查閱外借標(biāo)本的登記表；

2．對(duì)外借標(biāo)本是否有總結(jié)，其會(huì)診報(bào)告是否與我院一致； 3．借標(biāo)本外出會(huì)診的流程是什么？

4．查閱發(fā)現(xiàn)歸還的標(biāo)本有無(wú)外出會(huì)診報(bào)告單的結(jié)果； 5．非患者本人來(lái)借標(biāo)本的流程是什么？是否有授權(quán)？

6．外院的標(biāo)本送科室，科室是如何操作的？是否有相關(guān)會(huì)診的記錄？是否有相應(yīng)的制度？查閱科室會(huì)診報(bào)告的記錄；

7．病理科一共開(kāi)展了多少項(xiàng)目？是否能滿足臨床需求？ 8．詢問(wèn)技師是如何做切片的？流程？切片質(zhì)控由誰(shuí)來(lái)做？

9．當(dāng)外院標(biāo)本送科室會(huì)診時(shí)，記錄單是如何體現(xiàn)的？如何評(píng)估外院所送標(biāo)本的質(zhì)量？ 10．查閱發(fā)現(xiàn)外院送來(lái)的標(biāo)本多由患者本人直接送達(dá)，而無(wú)醫(yī)院與醫(yī)院直接的聯(lián)系與交接。在報(bào)告單上無(wú)申明表示僅對(duì)該標(biāo)本的報(bào)告負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)在發(fā)報(bào)告時(shí)注明。11．當(dāng)科室會(huì)診外來(lái)標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果有出入怎么處理？ 12．科室的質(zhì)控是如何開(kāi)展的？

13．訪問(wèn)技師入病理科工作有多少年？若做標(biāo)本時(shí)質(zhì)量不滿意如何處理？若試劑出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)科室如何處理？

14．術(shù)中冰凍切片與術(shù)后符合率是多少？臨床診斷與病理診斷有多大差距？與臨床科室之間如何進(jìn)行溝通？

15．病理科對(duì)發(fā)送報(bào)告時(shí)限的要求？是否有超時(shí)的現(xiàn)象？

16．查閱術(shù)中冰凍報(bào)告單，發(fā)現(xiàn)送標(biāo)本時(shí)間及報(bào)告時(shí)間無(wú)（但電腦系統(tǒng)中可以查詢，但缺說(shuō)服力）

17．有感染性疾病的患者，標(biāo)本是如何處理的？臨床上是否有告知？申請(qǐng)單是否有備注說(shuō)明？

18．查看病理科危險(xiǎn)品的庫(kù)房。查看登記危險(xiǎn)品領(lǐng)用登記本。19．詢問(wèn)醫(yī)技人員雙人雙鎖的概念？

20．危險(xiǎn)品規(guī)醫(yī)院哪個(gè)科室統(tǒng)一管理？病理科由誰(shuí)來(lái)管理？病理科各工作人員領(lǐng)取危險(xiǎn)品時(shí)的流程？記錄？查閱記錄本。

放射科：

1．科室質(zhì)量安全會(huì)如何開(kāi)？醫(yī)院會(huì)議如何？

2．詢問(wèn)預(yù)約、發(fā)片流程？CT報(bào)告多久，查閱登記本，病人是否有簽收？

3．問(wèn)科主任人員配備是否充足？一共多少人？人員結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)？北院醫(yī)生有幾個(gè)？

4．CT室的疑難病歷閱片，查閱記錄本，是否床科室追蹤，臨床術(shù)后診斷與影像診斷，是否有具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)？對(duì)符合率是否有分析？

5．當(dāng)申請(qǐng)單填寫不全，看不懂時(shí)如何處理，查申請(qǐng)單。6．平時(shí)是否與臨床科室有聯(lián)席會(huì)？ 7．醫(yī)院對(duì)符合率有何要求？ 8．危重病人做CT時(shí)，由誰(shuí)護(hù)送？ 9．科室質(zhì)量安全指標(biāo)，如陽(yáng)性率有多少？

10．查詢肺DR報(bào)告單，詢問(wèn)拍片陽(yáng)性率，有陽(yáng)性報(bào)告，部位描述是如何描述，如何區(qū)分，胸片的順有是什么？

11．查閱陽(yáng)性報(bào)告單，誰(shuí)審核報(bào)告單？（雙簽）。12．科室平時(shí)是否有閱片。

13．查看搶救車：查看簡(jiǎn)易呼吸氣囊是否完好。14．如遇需搶救，找哪個(gè)科？搶救設(shè)備調(diào)配。、15．查看拍片情況。（發(fā)現(xiàn)體外物品未）16．疑難閱片是如何進(jìn)行的？

17．夜間急診報(bào)告如何發(fā)？疑難急診報(bào)告怎么發(fā)？。只能預(yù)發(fā)報(bào)告，不可口頭通知。缺預(yù)發(fā)報(bào)告制度。缺X線集體閱片制。

18．是否所有病人都能做到雙簽？

ICU ：

1．收治病人類型，房間面積，平均病床面積，平時(shí)會(huì)有預(yù)留床嗎？床位使用率，監(jiān)護(hù)儀的維修情況，并查看記錄本；

2．問(wèn)科主任從來(lái)ICU的年限，工作經(jīng)歷資質(zhì)； 3．是否派人參加ICU相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

4．抽查2份住院病歷住院時(shí)間長(zhǎng)的，查看儀器、振動(dòng)排痰機(jī)、器械房、查看耗材等，出入庫(kù)登記本（高值耗材），詢問(wèn)一次領(lǐng)多少，不夠如何借用，節(jié)假日如何安排，領(lǐng)到多久時(shí)間的備用量；庫(kù)房燈泡壞了，查看耗材登記本；

5．詢問(wèn)陶文強(qiáng)1床的病情，目前的情況治療情況，患者尿路感染之前沒(méi)有，后期住院出現(xiàn)是否報(bào)了院感，是否在科室質(zhì)量會(huì)上反映；

6．詢問(wèn)目前報(bào)了什么不良事件，怎樣上報(bào)不良反應(yīng)，報(bào)送何部門 7．查看危急值登記本，核對(duì)病程記錄是否相符（9-2,9-10危急值）

8．查看8月份科室質(zhì)量會(huì)議記錄本，點(diǎn)評(píng)柏拉圖的因素，太少，只有4個(gè)，核對(duì)8月份的不良事件是否有討論。

9．什么時(shí)候?qū)Σ∪诉M(jìn)行評(píng)估，有哪些評(píng)估內(nèi)容； 10．詢問(wèn)蔣光輝的畢業(yè)年限，接受了什么培訓(xùn) 呼吸治療師

11．科室有什么培訓(xùn)，多久培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容有哪些，向在ICU術(shù)后病人預(yù)防感染怎樣用藥，假如主任不在緊急情況下如何開(kāi)越級(jí)抗生素，節(jié)假日下怎樣開(kāi)，科主任在一般情況下的口頭遺囑是否可以用自己的工號(hào)開(kāi)？

12．詢問(wèn)1床病情質(zhì)量經(jīng)過(guò)、目前情況，會(huì)診時(shí)間要精確到時(shí)分，對(duì)住院超過(guò)30天如何處理，有無(wú)討論再評(píng)估，對(duì)哪些病人做深靜脈血栓預(yù)防？

13．詢問(wèn)唐婭群職稱，是否參加會(huì)診，會(huì)診資質(zhì)要求，平時(shí)上什么班，是否有二線班，還有什么排班，有多少副高班，術(shù)后病人平時(shí)如何管理，在科室是否查房、換藥；

14．轉(zhuǎn)科病人是否有知情同意，查看手術(shù)知情同意替代方案，麻醉知情同意醫(yī)生簽名時(shí)間未寫，轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)有哪些，是否簽署同意書，麻醉記錄單未記錄手術(shù)醫(yī)生，病人去向，未輸血未勾選第二頁(yè)空白（齊玉珩），15．手術(shù)安全檢查手術(shù)醫(yī)生未簽字（王文軍）。術(shù)前討論里備血要注明血型。16．查房器械科對(duì)科室設(shè)備的維修搶修記錄

17． 泌外科30床 0485907,唐毓南；查看手術(shù)病歷手術(shù)討論記錄中無(wú)備血具體情況，無(wú)替代方案。查看麻醉記錄第二頁(yè)有空白。

18．手術(shù)安全核查醫(yī)生簽名為打?。ê涡裸懀?/p>

19．輸血知情同意書入院須知均無(wú)時(shí)間（患者），紅包協(xié)議無(wú)時(shí)間，入住ICU知情同意書醫(yī)生未簽名，VTE同意書只有患者家屬簽名無(wú)醫(yī)生簽名，無(wú)門診病歷。

檢驗(yàn)科：

1．訪問(wèn)科主任床位數(shù)？床位使用率？

2．醫(yī)院對(duì)平均住院日的規(guī)定？是否有住院。3．超30天的情況，是何種病人？

2、對(duì)住院超30天的干預(yù)措施？通過(guò)監(jiān)管取得何鐘效果？查閱科室對(duì)質(zhì)控的追蹤分析。

4．對(duì)住院超30天的患者，如若不肯出院的情況如何處理？

5．平均住院日是否達(dá)標(biāo)？（12.6，目標(biāo)幾天），醫(yī)院是否根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整目標(biāo)？ 6．VTE是否進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)？如何進(jìn)行VTE評(píng)分，醫(yī)院是如何規(guī)定的？，病人都要做？評(píng)分后醫(yī)生與護(hù)士間如何？

7．詢問(wèn)護(hù)士遇到VTE高?；颊?。。8．是否有多耐病人？如何管理？（護(hù)士長(zhǎng)）

9．問(wèn)醫(yī)生多重耐藥病人，是否有他科會(huì)診情況？病歷是否有體現(xiàn)，微生物與醫(yī)務(wù)科是否有追蹤。

心胸外科：

1．詢問(wèn)7床病人的病情，診療經(jīng)過(guò)（0485100）；詢問(wèn)經(jīng)管醫(yī)生對(duì)病人入院時(shí)即聯(lián)合使用抗菌藥物，其依據(jù)是什么？該病人是否存在血象高、長(zhǎng)期使用抗生素?zé)o效的情況？

2．一線醫(yī)生使用限制性抗菌藥物及特殊級(jí)抗菌藥物的流程是什么？

3．醫(yī)院是否對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)？是否對(duì)環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行過(guò)檢查？是否有反饋？

4．住院超30天患者，科室是如何管理的？ 5．手術(shù)談話時(shí)，一般給病人提供多少種手術(shù)方式？

6．病人的病情評(píng)估在哪些地方體現(xiàn)？術(shù)前是否有評(píng)估？評(píng)估是否有記錄？

7． 醫(yī)院給科室訂的平均住院日是多少？科室實(shí)際為多少？超出的原因是什么？科室是否有改進(jìn)措施？若實(shí)在無(wú)法改進(jìn)是否有向醫(yī)院反映？

8．科室對(duì)抗菌藥物是如何進(jìn)行管理的？

9．科室抗菌藥物使用率是多少？目標(biāo)值是多少？目前科室已經(jīng)達(dá)標(biāo)，科室是采取何種措施來(lái)做到的？

10．科室有何措施來(lái)評(píng)價(jià)下級(jí)醫(yī)生抗菌藥物的使用情況？如何進(jìn)行質(zhì)控？如何進(jìn)行檢查的？（目前是交叉檢查）是否有記錄及反饋？查完后是否有相應(yīng)的整改措施？查閱抗菌藥物質(zhì)控本

11．科室避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的措施有哪些？如何保證醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？

12．醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的授予流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？科室在討論授權(quán)時(shí)，是否與手術(shù)室與麻醉科有溝通。

13．手術(shù)權(quán)限升級(jí)是否存在當(dāng)醫(yī)生晉級(jí)時(shí)自動(dòng)升級(jí)的情況？

14．醫(yī)院對(duì)手術(shù)權(quán)限的授予是否有動(dòng)態(tài)管理？是否有降級(jí)的情況？何種情況進(jìn)行降級(jí)？ 15．科室是否有非計(jì)劃再次手術(shù)？流程是什么？非計(jì)劃再次手術(shù)的概念是什么？科室在討論非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)醫(yī)院是否有參與？是否有處罰？

16．科室是否有術(shù)后大出血需非計(jì)劃手術(shù)的情況。

17．手術(shù)安全核查是如何做的？分別由誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)？手術(shù)安全核查時(shí)是否會(huì)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題？

18．知情同意書一般是如何簽訂的？（應(yīng)當(dāng)有誰(shuí)在場(chǎng)？）查閱病歷發(fā)現(xiàn)知情同意書簽署的時(shí)間未具體到分鐘。

19．詢問(wèn)醫(yī)生簽署知情同意書時(shí)應(yīng)當(dāng)是由醫(yī)生先簽？還是患者先簽？若醫(yī)生簽署時(shí)間在后，可能存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？

20．若遇到患兒時(shí)，直系親屬不在場(chǎng)時(shí)，授權(quán)委托書如何簽署？ 21．詢問(wèn)醫(yī)生如果遇到無(wú)名氏需緊急進(jìn)行手術(shù)時(shí)，其處理流程是什么？

22．主任查房一般都有哪些人參與？重大手術(shù)的查房有哪些人參與？查房?jī)?nèi)容包括哪些？

23．第一次的主任查房主要需要達(dá)到什么目的？

24．詢問(wèn)一線醫(yī)生是否在科室里有學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)？科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是怎么進(jìn)行的？

骨一科：

1．截肢病人處理程序與普通病人有何區(qū)別，器官缺失還需要哪些特殊程度，還需要倫理委員會(huì)通過(guò)。是否有通過(guò)倫理會(huì)。

2．患者異體植入情況，需與患者溝通哪些內(nèi)容？高植耗材蓋章申請(qǐng)流程？

3．問(wèn)值班病人今天在院病人數(shù)？病重病危數(shù)？手術(shù)臺(tái)數(shù)？手術(shù)病人是否回病房？昨日手術(shù)病人情況。

4．交接班交接內(nèi)容是否有以上信息。5．詢問(wèn)醫(yī)生患者病情情況？（0486697）

6．詢問(wèn)醫(yī)生申請(qǐng)輸血流程？術(shù)中臨時(shí)輸血如何處理？（麻醉申請(qǐng)）7．術(shù)中輸血記錄由誰(shuí)處理？（麻醉科）

8．輸血病程記錄包括哪些內(nèi)容？輸血后評(píng)估是否每位病人都有。

9．輸血知情同意，如何與患者溝通的？談知情同意時(shí)是否存在未填寫完整的現(xiàn)象？查閱病歷（輸血知情同意書無(wú)血型）-0486697

10．手術(shù)部位如何標(biāo)識(shí)？錐脊如何標(biāo)識(shí)？醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定？ 11．非否有非計(jì)劃再次手術(shù)？若碰到，如何處理？ 12．不良事件要求醫(yī)生報(bào)的有哪些？

病案室：

查閱病案首頁(yè)相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)有7份病歷出現(xiàn)14歲以下已婚的情況。

婦產(chǎn)科：

1.早交班增加臨床路徑加班內(nèi)容：臨床路徑病種是哪些，入徑率、完成率、變異率； 2.假如醫(yī)生不在，搶救時(shí)是否執(zhí)行口頭遺囑，如何執(zhí)行，假如醫(yī)生睡著不去，是否可以執(zhí)行口頭遺囑；

3.麻醉記錄中的出血量與手術(shù)醫(yī)生不一致，麻醉記錄與第二頁(yè)為空白，輸血制品不需輸血相關(guān)檢查（除血庫(kù)內(nèi)的血制品）？

4.“五加皮膠囊”是什么藥，什么作用，是否有必要用？

5.查看臨床路徑執(zhí)行表單，詢問(wèn)是否有滿意度調(diào)查？查看調(diào)查表，臨床路徑滿意度調(diào)查表應(yīng)每人一張，應(yīng)為病人的筆跡；

6.55床查看醫(yī)囑，使用頭孢替安為什么，用了多久，能使用特殊用藥？假如要用特殊抗生素，如何開(kāi)藥，是否要向科主任請(qǐng)示，是否有門診產(chǎn)科B超，產(chǎn)科知情同意書格式錯(cuò)誤？ 7.2床產(chǎn)后使用八珍益母膠囊的作用？是否必要用藥。

急診科

1．接120救護(hù)車病人的流程、交接記錄？ 2．查看急診科醫(yī)師資質(zhì)

3．要求醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)演示心肺復(fù)蘇的流程

4．詢問(wèn)病人需搶救時(shí)若上級(jí)醫(yī)師不在怎么處理？是否有搶救記錄本？（現(xiàn)場(chǎng)查看）搶救車的管理？

5．科室培訓(xùn)記錄？是否有培訓(xùn)計(jì)劃？重大演練記錄？ 6．檢查地上的通道標(biāo)示是否合理？ 7．查科室病歷

8．問(wèn)藥房醫(yī)生搶救病人時(shí)的取藥流程

9．科室質(zhì)量管理指標(biāo)，是否有半年或全年總結(jié)分析

10．詢問(wèn)醫(yī)生不良事件的上報(bào)途徑？科室對(duì)不良事件的管理辦法 11．查看危急值登記本，訪談醫(yī)生接到危急值后怎樣處理 12．詢問(wèn)用血申請(qǐng)流程，用血指針，申請(qǐng)資質(zhì)

13．現(xiàn)場(chǎng)打電話通知臨床科室急會(huì)診（查看會(huì)診醫(yī)師是否在規(guī)定內(nèi)時(shí)間到達(dá)）

心內(nèi)科

1．訪談醫(yī)生心梗病人怎么處理 2．訪問(wèn)科主任單病種怎么管理 3．訪問(wèn)醫(yī)生臨床路徑怎么上報(bào) 4．查看介入醫(yī)師的資質(zhì)授權(quán)

5．訪問(wèn)醫(yī)師在醫(yī)院參加過(guò)什么培訓(xùn)？培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn) 6．查看危急值登記本及危急值病歷 7．詢問(wèn)質(zhì)量安全管理小組會(huì)議討論內(nèi)容 8．查看科室管理數(shù)據(jù)半年分析或全年分析

第二篇：醫(yī)院創(chuàng)建評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)可能提問(wèn)匯總

評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)可能提問(wèn)匯總

（說(shuō)明：以下大部分為開(kāi)放性問(wèn)題，考核的是醫(yī)院各項(xiàng)主要工作的開(kāi)展情況；對(duì)于有特定答案的問(wèn)題，在之前的各個(gè)章節(jié)中均有答案，不再此列出。）

評(píng)審提問(wèn)方式： 1.封閉式

例如 是 否 或者有 沒(méi)有 2.開(kāi)放式

例如 請(qǐng)您告訴我在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，你們科室是如何管理的？ 3.澄清式

例如 您剛才講的是XXX意思嗎？

您說(shuō)了一大堆制度，請(qǐng)用最簡(jiǎn)短的詞語(yǔ)進(jìn)行歸納，行嗎？ 4.誘導(dǎo)式

例如 一個(gè)被丈夫不潔性生活感染的HIV陽(yáng)性足月孕婦被送到貴院，在待產(chǎn)室里和其他產(chǎn)婦一起在床上呆了一天，要求剖宮產(chǎn)怎么辦？

如果沒(méi)有剖宮產(chǎn)指針怎么辦？

其丈夫要求隱瞞HIV陽(yáng)性的事實(shí)，怕產(chǎn)婦心理上受不了和家庭破裂，怎么辦？

該產(chǎn)婦同室的其他產(chǎn)婦是否該履行告知義務(wù)？ 如告知后，其他產(chǎn)婦要求醫(yī)院承諾甚至賠付怎么辦？ 如果是急診剖宮產(chǎn)，你們是如何對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防護(hù)的？ 如某領(lǐng)導(dǎo)親屬在貴院住院，要求進(jìn)口的抗生素，但貴院沒(méi)有，請(qǐng)問(wèn)可以患者自帶否？

如自帶，其醫(yī)囑該如何下？服藥記錄如何記錄在病歷里？包裝盒和說(shuō)明書該如何保存？ 評(píng)審回答專家問(wèn)題的技巧：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。

2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是百分百確定時(shí)，因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多的問(wèn)題。

3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者日出的問(wèn)題可請(qǐng)專家再解說(shuō)一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“這個(gè)問(wèn)題我忽略了，我馬上去核實(shí)下再回復(fù)您”。

4.必要時(shí)，可利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答專家的問(wèn)題時(shí)，避免使用模糊的詞語(yǔ)，如大概、好像、也許、或許、估計(jì)等詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。

8.要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查專家看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)，總之，專家看到的是全體團(tuán)隊(duì)的能干，而不是領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)人的強(qiáng)勢(shì)和能干。

12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？ 13.是否對(duì)患者做過(guò)滿意度調(diào)查？結(jié)果是什么？有沒(méi)有進(jìn)行分析？有什么改進(jìn)的地方？請(qǐng)舉例說(shuō)明

14.患者收治及接受過(guò)程是什么樣的？對(duì)哪些病人會(huì)進(jìn)行滿意度調(diào)查？遵循什么樣的流程？ 15.對(duì)病人訪談的模式是什么樣的？結(jié)果如何分析？ 16.員工對(duì)上級(jí)不滿意如何處理？

第一章 管理組現(xiàn)場(chǎng)考核部分

追蹤評(píng)審評(píng)價(jià)專家根據(jù)區(qū)塊、項(xiàng)目和地圖的導(dǎo)向，結(jié)合下列內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察、訪談與溝通。

1.請(qǐng)描述醫(yī)院的組織框架，查看醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖。2.作為領(lǐng)導(dǎo)，請(qǐng)你解釋審批醫(yī)院運(yùn)作的制度和規(guī)劃的流程。3.醫(yī)院是否有總體發(fā)展規(guī)劃?計(jì)劃?所有規(guī)劃、計(jì)劃的依據(jù)是什么? 是否符合醫(yī)院的宗旨與愿景?查看總結(jié)與實(shí)施情況的資料。

4.如何確?？剖矣?jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃、目標(biāo)、宗旨和愿景的一致? 5.請(qǐng)說(shuō)明全院及科室的醫(yī)療質(zhì)量管理框架，提供證據(jù)說(shuō)明其可行性、有效性及改進(jìn)成果。

6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何支持和促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)和患者安全工作的，查看相關(guān)文件，如:(1)院領(lǐng)導(dǎo)班子是否召開(kāi)“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理”方面的專題會(huì)議?(2)醫(yī)院層面是否召開(kāi)質(zhì)量講評(píng)?有哪些人員參與?(3)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何接受質(zhì)量改進(jìn)方面的培訓(xùn)? 7.醫(yī)院是否采用任何一種形式規(guī)定每個(gè)部門要提供的服務(wù)的流程?如何知道這些形式是有效的? 8.如何以書面形式規(guī)定每個(gè)部門服務(wù)范圍?你如何了解這些文件是否與實(shí)際情況保持一致? 9.安全不良事件。

(1)如何處理出現(xiàn)的意外事件(包括死亡）、不良趨勢(shì)和偏差?(2)作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何管理、控制這些安全不良事件的?(3)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢(shì)、變化時(shí)，有沒(méi)有進(jìn)行一個(gè)全面的根本原因分析?請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)院如何開(kāi)展根本原因分析過(guò)程。

(4)醫(yī)院采取哪些措施提高員工對(duì)這類事件的自愿通報(bào)率?(5)醫(yī)院對(duì)這類事件的原因分析是否反饋給工作人員? 10.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何了解醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況? 11.醫(yī)院如何確保正確、合理的預(yù)算管理工作?所有預(yù)算是由誰(shuí)負(fù)責(zé)管理/決策的?可跟蹤至財(cái)務(wù)部門查看:(1)近幾年預(yù)算與事業(yè)發(fā)展計(jì)劃及本單位業(yè)務(wù)規(guī)劃、工作目標(biāo)的符合性。

(2)近幾年預(yù)算執(zhí)行資料和預(yù)算調(diào)整報(bào)批資料。(3)預(yù)算細(xì)化分解情況和執(zhí)行符合率。(4)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度分析、監(jiān)督考核資料。

12.醫(yī)院如何正確的分配獎(jiǎng)金?依據(jù)是什么?查看分配資料。13.醫(yī)院如何確保對(duì)患者的合理收費(fèi)?可以繼續(xù)追蹤抽查出院患者的收費(fèi)情況，以及抽查價(jià)格管理人員對(duì)崗位職責(zé)和價(jià)格政策的掌握情況。

14.醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的決策管理和工作流程如何?并有哪些人員參與?抽查重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的立項(xiàng)論證報(bào)告。

15.醫(yī)院每年投入信息化建設(shè)、運(yùn)行及維護(hù)的經(jīng)費(fèi)是否有預(yù)算?是否達(dá)到有關(guān)部門的要求?查看專職技術(shù)人員及培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)配置情況，培訓(xùn)資料。

16.醫(yī)院目前的信息化系統(tǒng)包括哪些?這些信息系統(tǒng)的建立是由誰(shuí)決定的?現(xiàn)場(chǎng)查看:(1)信息系統(tǒng)的工作、運(yùn)作情況，是否能確保所有信息的連貫性、及時(shí)性及有效性?(2)查看醫(yī)療質(zhì)量管理部門是否能及時(shí)查詢相關(guān)信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)以及質(zhì)量控制信息。17.若發(fā)生自然災(zāi)害或其他不可抗因素導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法正常運(yùn)作，病人應(yīng)如何安置? 18.醫(yī)院有針對(duì)所在社區(qū)的各種緊急狀況、流行病爆發(fā)及自然或其他災(zāi)害的救助演習(xí)嗎?請(qǐng)舉例描述。

19.醫(yī)院是否有緊急事件處理指揮小組?組長(zhǎng)和組員分別由誰(shuí)擔(dān)任? 20.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何支持對(duì)專業(yè)倫理方面的事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)控? 21.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 22.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何根據(jù)病人的需求來(lái)調(diào)整人員配備的? 23.醫(yī)院是否有外包服務(wù)?如果有的話，包括哪些外包服務(wù)項(xiàng)目?對(duì)于與院外機(jī)構(gòu)簽訂的外包服務(wù)是如何進(jìn)行監(jiān)控的? 24.請(qǐng)描述你們與社區(qū)及其他單位負(fù)責(zé)人在滿足社區(qū)健康需求方面的計(jì)劃過(guò)程。

25.是否有對(duì)口社區(qū)服務(wù)內(nèi)容與評(píng)審評(píng)價(jià)記錄? 26.查看相關(guān)社區(qū)服務(wù)的師資隊(duì)伍名錄、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄。27.描述有關(guān)員工聘用、留用、個(gè)人發(fā)展和繼續(xù)教育方面的流程。28.與員工溝通

(1)作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、管理者，您是如何看待員工對(duì)您以及對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)的?(2)您是如何與員工進(jìn)行溝通與交流的?(3)員工又是如何了解醫(yī)院的情況及發(fā)展的?(4)醫(yī)院是如何開(kāi)展員工滿意度調(diào)查的?如何使用這些數(shù)據(jù)?并且作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您又是如何看待這些數(shù)據(jù)的呢?可以查看資料。29.與病人溝通。

(1)醫(yī)院是如何開(kāi)展病人滿意度調(diào)查，以滿足病人的需求與期望的?(2)病人滿意度主要針對(duì)哪些病人?包括哪些方面?(3)除醫(yī)院自身以外，是否還有第三方進(jìn)行公開(kāi)的社會(huì)調(diào)查與評(píng)估?(4)醫(yī)院是如何使用病人滿意度的數(shù)據(jù)的?查看相關(guān)資料。(5)如果病人第一次來(lái)醫(yī)院看病，病人可以通過(guò)哪些方式了解他們所需的服務(wù)途徑?醫(yī)院采取哪些措施將病人所需的內(nèi)容進(jìn)行告知?可以結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看的結(jié)果。

(6)病人若有問(wèn)題、意見(jiàn)需要投訴、提意見(jiàn)的話，醫(yī)院是否有提供投訴信箱或院領(lǐng)導(dǎo)接待日? 員工檔案管理部分

評(píng)審人員可以記錄檢查過(guò)程中間交談過(guò)的員工，或者抽查包括醫(yī)生、護(hù)士、后勤、醫(yī)技、外包服務(wù)人員在內(nèi)的相關(guān)人員。

30.查看員工檔案，看相關(guān)的內(nèi)容是否完整，查看員工檔案中醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員是否包括相關(guān)的證書、上崗證，以及相關(guān)證書的有效性。

31.如何給員工提供崗前培訓(xùn)?由誰(shuí)負(fù)責(zé)提供? 32.新員工必須在多少時(shí)間內(nèi)完成全院性崗前培訓(xùn)? 33.如何評(píng)估員工繼續(xù)教育的需求?如何培訓(xùn) I?由誰(shuí)提供培訓(xùn)? 34.醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)? 35.如何對(duì)每位員工的資格和工作能力進(jìn)行評(píng)估?如何處理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題? 36.如何對(duì)每位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作進(jìn)行評(píng)估?如何處理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題? 37.作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來(lái)調(diào)整人員配備? 38.如何支持員工的自身發(fā)展和學(xué)習(xí)? 39.各部門應(yīng)制訂與本部門管理和服務(wù)相關(guān)的在職培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，具體包括哪些方面的內(nèi)容? 40.你在臨床工作中如何申請(qǐng)某一具體操作/手術(shù)或某一病種醫(yī)療權(quán)限? 41 醫(yī)療權(quán)限確定的流程是什么? 42.是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況? 44.每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎? 45.有沒(méi)有來(lái)自外院的進(jìn)修生?如何評(píng)估其有資格在本部門工作?給予什么培訓(xùn)? 46.有沒(méi)有來(lái)自外院的專家/外籍專家?其就醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定?其 檔案由誰(shuí)保存?保存在何處?操作和診治結(jié)果由誰(shuí)監(jiān)督?我們有沒(méi)有觀察其是否是一個(gè)合格的醫(yī)生?其做的事是否正確? 47.如果住院醫(yī)師不能通過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果? 緊急預(yù)案部分

59.醫(yī)院最近一次測(cè)試社區(qū)災(zāi)難緊急預(yù)案是在什么時(shí)候?根據(jù)測(cè)試結(jié)果，對(duì)計(jì)劃做了哪些修改? 60.醫(yī)院是否組織相關(guān)緊急狀況的演習(xí)?有哪些工作人員參與?多久演習(xí)一次?查看相關(guān)演習(xí)總結(jié)和整改措施資料。

醫(yī)院是否參與政府部門組織的應(yīng)急演練?查看記錄。62.醫(yī)院是否有應(yīng)急管理委員會(huì)?查看會(huì)議記錄? 63.醫(yī)院如何確認(rèn)引起重大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要內(nèi)外災(zāi)難及流行病事件等? 查看災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料。

64.醫(yī)院的緊急預(yù)案包括哪些?多久更新?如何在全院開(kāi)展培訓(xùn) I?現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院每棟樓、每個(gè)病房中是否都貼有各項(xiàng)事件的緊急預(yù)案。

65.如何管理應(yīng)急物資、設(shè)備?(1)查看應(yīng)急物資、設(shè)備管理制度和儲(chǔ)備計(jì)劃。(2)現(xiàn)場(chǎng)查看應(yīng)急物資、設(shè)備儲(chǔ)備情況。

(3)應(yīng)急物資、設(shè)備是否定期維護(hù)、保養(yǎng)，查看使用記錄。(4)根據(jù)應(yīng)急物資、設(shè)備備用目錄，抽查呼吸、復(fù)蘇裝置和藥品，標(biāo)識(shí)是否明顯?是否呈備用狀態(tài)? 66.是否定期進(jìn)行心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)/?對(duì)哪些工作人員?查看記錄。

67.醫(yī)院內(nèi)是否發(fā)生過(guò)任何突發(fā)公共事件或緊急意外事件?如果有的話，查看記錄。

信息管理部分

68.醫(yī)院是否有專門的信息管理領(lǐng)導(dǎo)小組或委員會(huì)?查看相關(guān)會(huì)議記錄。

69.查看醫(yī)院專職信息管理部門的設(shè)置，信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。

70.查看信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)各項(xiàng)制度的落實(shí)情況、查看信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全管理措施。

71.是否有信息應(yīng)急預(yù)案?是否開(kāi)展演習(xí)?查看記錄。

72.醫(yī)院對(duì)不同種類信息(如:病歷、檔案等)是否有相應(yīng)的隱私保護(hù)及保密的安全級(jí)別?查看相關(guān)文件。

73.查看檔案管理規(guī)章制度，現(xiàn)場(chǎng)查看案卷及目錄、歸檔范圍和保管期限、保密、借閱、鑒定銷毀、庫(kù)房環(huán)境等環(huán)節(jié)，以及檔案信息化情況，以確保歸檔的完整性、及時(shí)性。

74.查看圖書館工作制度和信息服務(wù)制度，現(xiàn)場(chǎng)查看圖書館環(huán)境、場(chǎng)地面積、開(kāi)放時(shí)間和計(jì)算機(jī)配備數(shù)量能否滿足員工需要，是否提供網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù)(中文、外文)。

財(cái)務(wù)、審計(jì)管理部分

75.查看并詢問(wèn)財(cái)務(wù)管理制度、崗位職責(zé)以及工作人員資質(zhì)。76.查看重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策與分級(jí)負(fù)責(zé)的跟蹤記錄，成本效益分析資料，責(zé)任追究和職代會(huì)報(bào)告記錄。

77.現(xiàn)場(chǎng)查看審計(jì)部門參與重大工程、設(shè)備購(gòu)置、投資、政府采購(gòu)項(xiàng)目的審計(jì)報(bào)告。

78.查看醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度及工作計(jì)劃。

79.對(duì)審計(jì)報(bào)告中存在的問(wèn)題醫(yī)院如何整改?查看整改記錄。80.醫(yī)院如何對(duì)成本管理并控制?查看相關(guān)文件、實(shí)施方案和流程、成本 核算人員的崗位職責(zé);現(xiàn)場(chǎng)查專職成本核算人員資質(zhì)，查看月報(bào)表、季度、半年和專題分析報(bào)告。

精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理部分: 81.醫(yī)院是否有精神文明建設(shè)委員會(huì)?查看相關(guān)工作會(huì)議記錄和整改措施。

82.醫(yī)院是否有精神文明建設(shè)計(jì)劃?查看相關(guān)文件及總結(jié)資料。

83.醫(yī)院如何考核精神文明建設(shè)?是否有相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度?查看相關(guān)資料。

84.查看專兼職人員設(shè)置情況。

85.請(qǐng)描述醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，查看相關(guān)文件。86.醫(yī)院是否有精神計(jì)劃?查看相關(guān)文件及總結(jié)資料。87.醫(yī)院如何考核精神文明?是否有相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度?查看相關(guān)資料。

88.醫(yī)院是否有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培訓(xùn)計(jì)劃? 89.醫(yī)院是否定期開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)會(huì)議?是否對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改? 查看會(huì)議記錄，對(duì)存在問(wèn)題的整改措施和效果評(píng)審評(píng)價(jià)資料。

90.查看員工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案、培訓(xùn)、督察、整改、考核的相關(guān)資料。

醫(yī)院是否對(duì)全體員工定期進(jìn)行廉潔行醫(yī)教育?查看資料。92.如何對(duì)外院檢查與治療、外購(gòu)藥品與器械進(jìn)行管理?請(qǐng)解釋批準(zhǔn)程序? 第二章 醫(yī)療組現(xiàn)場(chǎng)考核部分

評(píng)審員到病房時(shí)，進(jìn)行下列觀察，詢問(wèn)下列問(wèn)題: 1.挑選所需的病歷，詢問(wèn)負(fù)責(zé)該病人的主診醫(yī)生和主管醫(yī)生。2.詢問(wèn)該病人的基本情況，診斷名稱、人住天數(shù)、目前病情、是否需要手術(shù)、術(shù)后是否有并發(fā)癥、是否需要特殊治療等，簡(jiǎn)潔全面的介紹。

3.觀察病歷書寫的基本情況

(1)整個(gè)病歷的格式、項(xiàng)目完整，并有治療小組醫(yī)生簽名。(2)錯(cuò)處用雙畫線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原字跡。(3)病歷排序正確。(4)醫(yī)囑書寫清楚、準(zhǔn)確。

(5)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷有上級(jí)醫(yī)生審閱、修改并簽名。(6)上級(jí)醫(yī)生修改病歷時(shí)注明修改日期、簽名。(7)主診醫(yī)生在病歷中有審核、簽名。4.入院/轉(zhuǎn)科。

(1)在病人入院、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，你是如何就病人治療、護(hù)理信息與相關(guān)人員進(jìn)行交流的?(2)詢問(wèn)病人如何入院? 1)該住院病人是否是轉(zhuǎn)院的?記錄在哪里可以看到? 2)該住院病人是從門診還是急診收入住院的?記錄在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有無(wú)在本院門診或住院治療? 4)如何獲取門診病歷/既往住院病歷? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人經(jīng)門診檢查后病情重而需住院治療，但病區(qū)無(wú)空床，門診醫(yī)生怎么辦?(3)病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息?(4)病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰(shuí)負(fù)責(zé)?(5)你認(rèn)為病人需要住院時(shí)，一般會(huì)要向病人或家屬做哪些解釋工作?(6)病人有其他專科疾病，是否請(qǐng)其他科會(huì)診?(7)什么特殊情況下可以轉(zhuǎn)科?(8)描述病人入院或轉(zhuǎn)科流程。(9)病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息?(10)你如何在不同的科室、專業(yè)人員間進(jìn)行病人服務(wù)的協(xié)調(diào)?(11)醫(yī)院對(duì)門診和住院患者是否有 2 種以上的統(tǒng)一的身份識(shí)別?(12)病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄/住院記錄是否能及時(shí)獲得?如何獲得?(13)該病人是否是再次入院?是否有書寫再次入院記錄，是否符合要求? 5.有無(wú)既往用藥情況的記錄?尤其是與本次疾病相關(guān)的目前使用的藥物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的過(guò)敏史?觀察是否包括食物與藥物過(guò)敏。

7.你在工作中如何為有語(yǔ)言交流障礙的病人提供幫助，使其順利地得到診治? 8.對(duì)入院新病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)，你主要評(píng)估哪些方面的內(nèi)容?在哪里可以顯示你已對(duì)病人進(jìn)行了這些方面的評(píng)估? 9.治療小組醫(yī)生在病人入院后多少時(shí)間內(nèi)，就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項(xiàng)等，與病人及家屬作交流并作書面記錄?醫(yī)院的制度對(duì)此如何規(guī)定? 10.如果病人在外院進(jìn)行了一些與本次入院相關(guān)的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查，你會(huì)采納這些結(jié)果嗎?如果采納，這些報(bào)告會(huì)保留在病歷中嗎? 11.病人入院后的診斷、治療計(jì)劃是什么? 12.在制訂治療方案時(shí)病人及家屬是否參與? 13.首次評(píng)估在什么時(shí)候完成? 14.病人入院后第一天你開(kāi)出了哪些醫(yī)囑?是否開(kāi)出病人活動(dòng)方面及飲食方面的醫(yī)囑? 15.新病人入院后在多少時(shí)間內(nèi)你會(huì)就病人的診斷治療情況與病人/家屬進(jìn)行交流? 16.入院后醫(yī)生如何與病人或其家屬溝通?溝通內(nèi)容包括哪些? 17.觀察入院記錄是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。18.營(yíng)養(yǎng)。

(1)有沒(méi)有對(duì)新入院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發(fā)現(xiàn)病人有營(yíng)養(yǎng)會(huì)診需求，由誰(shuí)決定向營(yíng)養(yǎng)師提出申請(qǐng)?(3)你有沒(méi)有告訴病人飲食、活動(dòng)方面的注意事項(xiàng)?(4)什么時(shí)候需要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診?(5)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，如不會(huì)診，是否有注明原因，記錄在什么地方?(6)營(yíng)養(yǎng)師的會(huì)診在哪里?(7)營(yíng)養(yǎng)會(huì)診的時(shí)間有何規(guī)定?(8)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)封后，如不能一次用完，怎么辦?(9)飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮哪些需求?(10)觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的使用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑保存是否合理。19.康復(fù)。

(1)有沒(méi)有對(duì)新入院病人進(jìn)行康復(fù)篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發(fā)現(xiàn)病人有康復(fù)會(huì)診需求，由誰(shuí)決定向康復(fù)師提出申請(qǐng)?(3)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)存在康復(fù)需求的病人開(kāi)出會(huì)診，如不會(huì)診，是否有注明原因，記錄在什么地方? 20.你如何發(fā)現(xiàn)入院新病人是否存在疼痛問(wèn)題?采取什么措施? 21.對(duì)在院病人你有無(wú)關(guān)注病人的疼痛問(wèn)題? 22.在該病區(qū)住院的哪些特殊病人需要為其提供個(gè)性化的評(píng)估? 23.你對(duì)病人進(jìn)行健康教育嗎?有證據(jù)表明你為病人提供了教育嗎? 24.出院計(jì)劃。

(1)對(duì)于新入院病人，醫(yī)生是否提前指導(dǎo)病人有關(guān)出院計(jì)劃的安排。

(2)出院計(jì)劃包括哪些因素?(3)是否與病人/家屬交流出院計(jì)劃或所要轉(zhuǎn)人的醫(yī)院? 25.醫(yī)生為處于急性期的患者每天進(jìn)行評(píng)估嗎? 26.醫(yī)院對(duì)病情穩(wěn)定的病人、病重患者、ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房〉病人的評(píng)估頻率。

27.醫(yī)院制度規(guī)定哪些病人或哪些情況下病人的評(píng)估可少于每天一次? 28.醫(yī)囑。

(1)假如你在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)把 1 床醫(yī)囑開(kāi)成 2 床病人，護(hù)士已經(jīng)根據(jù)你的醫(yī)囑給 2 床病人使用了某種藥物，在第二天查房時(shí)你發(fā)現(xiàn)開(kāi)錯(cuò)了病人，你會(huì)如何處理?(2)醫(yī)院對(duì)口頭醫(yī)囑的使用有何規(guī)定?(3)醫(yī)院對(duì)電話醫(yī)囑的使用有何規(guī)定? 29.藥物。

(1)是否詢問(wèn)病人藥物、食物等過(guò)敏情況?記錄在哪里?有沒(méi)有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用?(2)在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物?(3)在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規(guī)程嗎?(4)病人因膽囊炎、膽石癥入院準(zhǔn)備手術(shù)，患者有高血壓病史并一直在家服用復(fù)降片，這次入院后病人希望能繼續(xù)使用復(fù)降片，作為病人的主管醫(yī)生你該怎么辦?(5)描述你如何監(jiān)測(cè)藥物療效。

(6)在第一次給病人用藥時(shí)，你會(huì)對(duì)藥物療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)嗎?(7)任何從院外由病人或他人為病人帶入醫(yī)院的藥品是如何處理的? 30.知情同意。

(1)病人/家屬知情同意的順序是怎樣的?如果病人不愿意知情，你怎么辦?(2)與手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)，一般要向病人及其家屬告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰(shuí)來(lái)告知?(3)對(duì)有交流障礙的病人/家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，并取得其知情同意?(4)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(5)有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及?(6)你如何教育病人并使其理解他們?cè)谂c治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任?(7)查看知情同意書中是否表明病人享有的隱私、保密和安全的權(quán)利。

(8)查看在所有病人參與科研、調(diào)查或臨床試驗(yàn)的知情同意書中是否包括下列信息: 1)給予知情同意醫(yī)生的姓名。2)知情同意書簽署的日期。3)預(yù)期治療效果。4)可能的不適和風(fēng)險(xiǎn)。5)其他可供選擇的治療方案。6)必須遵循的程序。7)拒絕/終止研究和繼續(xù)治療的權(quán)利。31.檢查。

(1)詢問(wèn)該病人做過(guò)哪些診斷性檢查，查看病人所做過(guò)的診斷性檢查的證據(jù)，化驗(yàn)單粘貼整齊、無(wú)缺失。

(2)請(qǐng)解釋開(kāi)出某項(xiàng)檢查的理由。

(3)當(dāng)你在給病人開(kāi)出某項(xiàng)檢查前，你給病人做了哪些評(píng)估?(4)檢查科室能獲得哪些相關(guān)的病人信息、?(5)在你開(kāi)出某一項(xiàng)檢查申請(qǐng)單后經(jīng)過(guò)多少時(shí)間可以得到報(bào)告?出報(bào)告時(shí)間是否及時(shí)，能否滿足臨床需要?醫(yī)院制度對(duì)此是如何規(guī)定的?(6)檢查結(jié)果送到病房后誰(shuí)會(huì)去看這個(gè)檢查結(jié)果?(如:ECG 心電圖檢查)(7)假如你經(jīng)管的一個(gè)病人很煩躁，但由于病情需要，該病人必須盡快完成 MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦。

(8)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰(shuí)來(lái)告知?哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)?是否有相關(guān)記錄?重癥、急診病人無(wú)家屬時(shí)，如何處理?(9)你有沒(méi)有告訴病人檢查注意事項(xiàng)方面的事宜?(10)病人到其他部門檢查時(shí)，如何傳遞病歷? 32.醫(yī)生資質(zhì)。

(1)有沒(méi)有病人在病房做操作時(shí)，需要鎮(zhèn)靜?你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限?(2)具有什么資格的人員能開(kāi) TPN（腸外營(yíng)養(yǎng)）醫(yī)囑?(3)具有什么資格的人員能開(kāi)化療醫(yī)囑?(4)具有什么資格的人員能開(kāi)三線抗生素醫(yī)囑?(5)值班醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定?(6)主診醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定? 33.在工作中是否遇到同質(zhì)服務(wù)方面的問(wèn)題? 比如:不同科室收治的化療病人/DM(糖尿病)病人，他們接受到的服務(wù)是 否與收住腫瘤內(nèi)科/內(nèi)分泌科的病人相

同? 34.出現(xiàn)了 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)病人，如何處理?包括病歷記錄、上報(bào)、隔離措施。

35.銳器刺傷后如何處理? 36.急救。

(1)該病人是否發(fā)生過(guò)搶救情況?(2)是否有相關(guān)的搶救記錄?查看搶救記錄是否及時(shí)、詳細(xì)，符合規(guī)范，時(shí)間具體到分。

(3)當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟問(wèn)題或呼吸停止，怎么辦?(4)醫(yī)院的急救號(hào)碼是多少?如何呼叫搶救小組?(5)病房有搶救設(shè)備嗎?(6)病人的主診醫(yī)生是否參與急救?(7)在病人急救過(guò)程中，你聽(tīng)從誰(shuí)的指揮，病人的主診醫(yī)生還是其他醫(yī)生或麻醉師?(8)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生如何處理? 37.有沒(méi)有年齡小于 14 歲的兒童病人? 38.護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人病情發(fā)生緊急變化，傳呼誰(shuí)? 39.你是如何將病人交給下一班的醫(yī)生? 40.安全不良事件的分類及上報(bào)流程。41.值班期間醫(yī)療事務(wù)處理上報(bào)程序? 42.會(huì)診。(1)會(huì)診人員資質(zhì)。

(2)普通會(huì)診在多少時(shí)間內(nèi)完成?(3)急診會(huì)診在多少時(shí)間內(nèi)完成?(4)如醫(yī)生沒(méi)有按時(shí)完成會(huì)診，病人/家屬催醫(yī)生會(huì)診，你如何處理? 43.哪些是需要討論的疑難病例與危重病例? 44.死亡病例討論規(guī)定在什么時(shí)間內(nèi)完成? 45.若病人家屬對(duì)死因有疑義，應(yīng)如何處理 46.所有擇期手術(shù)都要有術(shù)前討論嗎? 47.高風(fēng)險(xiǎn)病人。

(1)哪些是醫(yī)院規(guī)定的特殊/高危病人?(2)如果病人告訴你，他被虐待，你應(yīng)如何處理？

(3)醫(yī)院對(duì)兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神我情緒異常的病人等弱勢(shì)人群，予以哪些特別關(guān)注，確保他們的安全?(4)有自殺傾向的病人應(yīng)注意什么?(5)病人記憶力下降，有哪些特殊的護(hù)理要求? 48.重病人轉(zhuǎn)運(yùn)。(1)哪些是重病人轉(zhuǎn)運(yùn)?(2)轉(zhuǎn)運(yùn)重病人前按需要做好哪些準(zhǔn)備工作?(3)哪些情況下禁止轉(zhuǎn)運(yùn)? 49.約束。

(1)誰(shuí)決定病人使用約束具/誰(shuí)有權(quán)利給病人使用約束具?(2)使用約束具的指征。(3)約束具主要有哪些?(4)使用約束具的注意點(diǎn)。50.病人權(quán)利和教育。

(1)病人隱私和信息保密，觀察: 1)病人的病歷記錄是否到處亂扔，是否放在指定的位置。2)醫(yī)生離開(kāi)計(jì)算機(jī)有沒(méi)有退出病人界面。3)治療操作時(shí)，有沒(méi)有拉上圍簾。

4)有沒(méi)有在公共場(chǎng)所如電梯、食堂等有其他人員時(shí)，談?wù)摬∏榛虿∪诵畔ⅰ?/p>

5)有沒(méi)有與病人治療小組無(wú)關(guān)人員談?wù)摬∏椤?/p>

6)治療小組成員有沒(méi)有在病房?jī)?nèi)高聲交流病情或交換意見(jiàn)。(2)病人有哪些方面的權(quán)利?醫(yī)院如何告知病人和家屬?醫(yī)院?jiǎn)T工是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)?(3)醫(yī)護(hù)人員如何意識(shí)到終末期病人的特殊需求?給予病人/家屬什么教育?(4)病人中有宗教需求，你如何處理?病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時(shí)你怎么辦?(5)醫(yī)院對(duì)病人有滿意度測(cè)評(píng)嗎?其中是否包括維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，如何進(jìn)行和改進(jìn)?(6)醫(yī)院對(duì)開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療有無(wú)審核管理程序，如何保護(hù)患方隱私，如何維護(hù)患方的權(quán)益? 51.發(fā)現(xiàn)病人很久不在病房，你應(yīng)如何處理?醫(yī)院有無(wú)相關(guān)制度?病人走失上報(bào)的順序。

52.醫(yī)院對(duì)病人拒絕治療的規(guī)定，是否有記錄，記錄在哪里? 53.病人死亡后，醫(yī)生填寫哪些資料? 54.血液及血液制品管理。

(1)誰(shuí)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》？觀察輸血摩請(qǐng)單填寫是否完整，有無(wú)主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。

(2)觀察是否在病程記錄中注明輸血指征。

(3)有關(guān)輸血知情同意如何實(shí)施?是否告知必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊和替代方案?(4)疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，怎么辦?(5)輸血前檢查哪些指標(biāo)?輸血前是否進(jìn)行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等傳染病檢查?(6)輸血速度如何?(7)哪些情況下血庫(kù)不得發(fā)血和接受血? 55.醫(yī)院規(guī)定哪些為高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目? 56.出院/轉(zhuǎn)院

(1)病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰(shuí)負(fù)責(zé)?(2)有沒(méi)有給病人提供有關(guān)出院后持續(xù)治療的信息，以及如何獲得?(3)如果你在評(píng)估病人出院需求時(shí)，病人提出在出院時(shí)能否幫助解決交通工具? 你如何解決?(4)出院小結(jié)要幾份?怎么分配?(5)觀察出院小結(jié)內(nèi)容是否完整?(6)在病人轉(zhuǎn)院或出院時(shí)，你是如何就病人治療、護(hù)理信息與相關(guān)人員進(jìn)行交流的?(7)如何與接受轉(zhuǎn)院病人的醫(yī)院溝通轉(zhuǎn)院計(jì)劃，記錄在哪里?(8)描述病人轉(zhuǎn)院或出院流程。

(9)病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?(10)病人可以復(fù)印所有的病歷嗎?(11)醫(yī)生對(duì)出院病人提供哪些健康教育指導(dǎo)?(12)出院病人若需要復(fù)診，是否告訴病人何時(shí)復(fù)診?醫(yī)院有哪些措施? 57.危急值。

(1)醫(yī)院是否有臨床危急值報(bào)告制度和相關(guān)流程?(2)檢驗(yàn)科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)、心超室、病理科、內(nèi)鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，熟悉報(bào)告流程?(3)醫(yī)護(hù)人員接到危急值報(bào)告后如何處理?重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU(復(fù)讀“Readbaek”及記錄)。

58.病人請(qǐng)假。

（1)病人在住院期間可以請(qǐng)假嗎?(2)誰(shuí)批準(zhǔn)病人請(qǐng)假?(3)病人請(qǐng)假后，主治醫(yī)生需要衡量哪些要素?(4)告訴病人哪些注意事項(xiàng)? 59.質(zhì)量改進(jìn)。

(1）醫(yī)院有無(wú)關(guān)于安全不良事件上報(bào)的制度?醫(yī)院安全不良事件主動(dòng)上報(bào)流程有哪些?(2)有否接受質(zhì)量改進(jìn)的概念和方法的培訓(xùn)?(3)如何對(duì)科室的臨床醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控?(4)有無(wú)做質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)項(xiàng)目是什么?如何確定這個(gè)項(xiàng)目?選擇該質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的理由是什么?具體改進(jìn)措施、督查、整改的記錄有嗎?(5)是否定期進(jìn)行病歷檢查并根據(jù)檢查結(jié)果加以改進(jìn)?(6)如何根據(jù)院感質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)?如切口感染、抗生素使用情況。

(7)如何通過(guò)病人的治療結(jié)果進(jìn)行臨床實(shí)踐指南的改進(jìn)?(8)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢(shì)、變化時(shí)，有沒(méi)有進(jìn)行一個(gè)全面的

根本原因分析?(9)如何處理出現(xiàn)的意外事件(包括死亡）、不良趨勢(shì)和偏差?(10)醫(yī)院運(yùn)用臨床指南或臨床路徑來(lái)指導(dǎo)對(duì)急診病人的服務(wù)嗎?(11)描述醫(yī)院是如何組織和管理感染控制計(jì)劃的? 60.院感。

(1)醫(yī)院的哪些部分包括在院感計(jì)劃內(nèi)?(2)誰(shuí)負(fù)責(zé)全院性感染控制活動(dòng)的監(jiān)測(cè)和協(xié)調(diào)?該監(jiān)控活動(dòng)包括醫(yī)生、護(hù)士及其他人員嗎?(3)院內(nèi)感染預(yù)防的重點(diǎn)是什么?(4)如何確定院內(nèi)感染預(yù)防的重點(diǎn)? 61 消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時(shí)候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理?(3)如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的?(4)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，由誰(shuí)負(fù)責(zé)關(guān)氧氣閥? 62.病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時(shí)打開(kāi)門鎖并救護(hù)? 63.病房里是否可以抽煙? 64.人力資源

(1)如果住院醫(yī)師不能通過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果?(2)如何確保來(lái)院實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員是身體健康而沒(méi)有結(jié)核等傳染病的?(3)你們科室有幾名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生?作為科主任您如何知道這些輪轉(zhuǎn)醫(yī)生工作是否稱職(工作績(jī)效)?(4)科室對(duì)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生的工作績(jī)效作哪些方面的評(píng)估和考核?(5)如何評(píng)估員工繼續(xù)教育的需求?如何培訓(xùn)?由誰(shuí)提供培訓(xùn)?(6)作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來(lái)調(diào)整人員配備?(7)科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項(xiàng): 1)員工資格和工作職責(zé)。2)評(píng)估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。3)完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

(8)是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況?(9)每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎?(10)部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指派的工作?(11)如何支持員工的自身發(fā)展和學(xué)習(xí)?(12)如何給員工提供崗前培訓(xùn)?由誰(shuí)負(fù)責(zé)提供?(13)醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)?(14)如何對(duì)每位醫(yī)生的資格和工作績(jī)效進(jìn)行評(píng)估?如何處理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題?(15)有沒(méi)有來(lái)自外院的進(jìn)修生?如何評(píng)估其有資格在本部門工作?給予什么培訓(xùn)?(16)有沒(méi)有來(lái)自外院的專家/外籍專家?其行醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定? 其檔案由誰(shuí)保存?保存在何處?操作和診治結(jié)果由誰(shuí)監(jiān)督?我們有沒(méi)有觀察其是否是一個(gè)合格的醫(yī)生?其做的事是否正確?(17)有沒(méi)有經(jīng)過(guò) CPR/ACS(心肺復(fù)蘇/心血管急救)培訓(xùn)? 65.投訴

(1)如果住院病人有抱怨、技訴，如何處理?醫(yī)院對(duì)投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門電話有無(wú)公示?(2)醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對(duì)投訴問(wèn)題是否有記錄?(3)對(duì)投訴問(wèn)題是否予以及時(shí)反饋并跟蹤整改落實(shí)情況，是否與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)審評(píng)價(jià)相結(jié)合?(4)對(duì)全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服務(wù)水平? 抽查一份手術(shù)病人的病歷，詢問(wèn)該病人的手術(shù)醫(yī)生: 1.請(qǐng)解釋某項(xiàng)操作/手術(shù)的理由(如:為什么要給該病人安裝起搏器?)2.在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前，如何讓患者和家屬參與醫(yī)療安全溝通活動(dòng)?(共同參與身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)〉

3.手術(shù)/操作前，病人必須完成哪些準(zhǔn)備? 4.手術(shù)/操作前，醫(yī)生向病人解釋或教育內(nèi)容包括哪些? 5.手術(shù)/操作前你給病人/家屬哪些方面的告知?在哪里可以找到記錄? 6.手術(shù)安全核查。你是如何保證正確的手術(shù)/操作實(shí)施在正確的病人身上的?(1)手術(shù)前多重確認(rèn)包括哪些內(nèi)容?(2)術(shù)前核查由誰(shuí)進(jìn)行?(3)術(shù)前核查的內(nèi)容有哪些?(4)哪些手術(shù)需要進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記?(5)手術(shù)標(biāo)記由誰(shuí)來(lái)進(jìn)行?(6)手術(shù)標(biāo)記什么時(shí)候進(jìn)行?(7)如何進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記?觀察手術(shù)病人的標(biāo)記與醫(yī)生的回答是否一致?(8)手術(shù)標(biāo)記讓病人或家屬參與嗎?(9)手術(shù)前要在病歷中記錄哪些內(nèi)容?(10)手術(shù)/操作前有沒(méi)有做 Time-out?包括哪些內(nèi)容?記錄在哪里可以找到?(11)術(shù)前確認(rèn)程序(Timeout)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行交流? 7.描述病人如何參與下列活動(dòng)。(1)知情同意。

(2)預(yù)期結(jié)果(包括未預(yù)期的不良結(jié)果)。(3)參與治療決定(包括家庭成員)。(4)決定復(fù)蘇服務(wù)的中止。(5)決定生命維持治療的中止。

8.手術(shù)病人在手術(shù)過(guò)程中是否輸過(guò)血?輸血病人給予知情同意嗎?在哪里可以找到記錄? 9.病人手術(shù)結(jié)束后，你如何讓病人或家屬了解手術(shù)過(guò)程? 10.手術(shù)病人術(shù)中常規(guī)做冰凍切片嗎?冰凍切片結(jié)果通過(guò)什么途徑告訴手術(shù)醫(yī)生? 11 冰凍病理標(biāo)本多久可以獲得病理報(bào)告? 12.哪些情況下病理科醫(yī)生需電話告知醫(yī)生病理檢查結(jié)果? 13.哪些病人手術(shù)后需要直接轉(zhuǎn) leu 監(jiān)護(hù)? 14.術(shù)后疼痛

(1)你關(guān)注病人的疼痛嗎?(2)記錄在哪里?(3)有沒(méi)有開(kāi)止痛藥?醫(yī)囑在哪里? 15.術(shù)前預(yù)防性抗生素使用。

(1)使用了什么預(yù)防性抗生素?理由是什么?(2)醫(yī)囑在哪里?由誰(shuí)執(zhí)行?(3)記錄在哪里?(4)醫(yī)院要求術(shù)前抗生素必須在手術(shù)前多少時(shí)間內(nèi)使用?(5)是否有術(shù)前預(yù)防性抗生素使用的資料收集。16.如果手術(shù)時(shí)開(kāi)錯(cuò)了病人/部位/器官你怎么辦? 17.有沒(méi)有病人在病房做操作時(shí)，需要鎮(zhèn)靜? 18.你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限?如果有，你得到了哪些操作相關(guān)的鎮(zhèn)靜培訓(xùn)? 19.具有什么資格的人員能開(kāi)麻醉/精神藥品醫(yī)囑? 20.是否根據(jù)要求將診斷性檢查報(bào)告放入病歷中? 21.醫(yī)院制定了哪些制度來(lái)指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的治療? 22.員工具有哪些資格方能為中度和重度鎮(zhèn)靜治療的病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)? 23.描述病人術(shù)后評(píng)估流程。

24.術(shù)后首次病程記錄要求在多少時(shí)間內(nèi)完成?手術(shù)記錄要求在多少時(shí)間內(nèi)完成? 25.是否有證據(jù)表明病人得到了恰當(dāng)?shù)脑俅卧u(píng)估? 26.在誘導(dǎo)麻醉前是否對(duì)病人進(jìn)行再次評(píng)估? 27.術(shù)前病人是否有麻醉計(jì)劃? 28.術(shù)前與病人及家屬討論過(guò)有關(guān)麻醉方法選擇及麻醉風(fēng)險(xiǎn)嗎? 29.病人在進(jìn)入和轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室時(shí)有評(píng)估嗎? 30.病人出術(shù)后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)作出決

31.麻醉及鎮(zhèn)靜藥品的儲(chǔ)藏、發(fā)放和控制是否根據(jù)制度和操作規(guī)程的規(guī)定進(jìn)行? 32.醫(yī)院如何確保急救藥品的及時(shí)獲得、使用管理并確保安全? 33.描述你如何對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

33.當(dāng)病人需要復(fù)蘇服務(wù)時(shí)，復(fù)蘇設(shè)備是否能及時(shí)獲得? 35.你科室對(duì)開(kāi)展的手術(shù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)和改進(jìn)? 36.有關(guān)部門會(huì)反饋監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息嗎?如果有，你如何利用這些信息?收集的資料對(duì)科室日常運(yùn)作有什么影響? 37.如何處理外科手術(shù)治療中出現(xiàn)的意外事件、不良趨勢(shì)和偏差? 38.科主任是如何實(shí)施病人安全計(jì)劃的? 39.員工熟悉設(shè)施系統(tǒng)包括應(yīng)急電力系統(tǒng)嗎?

對(duì)門診病人進(jìn)行追蹤，查看門診相關(guān)場(chǎng)所和流程: 1.如果病人來(lái)院就診，醫(yī)院沒(méi)有提供此項(xiàng)服務(wù)，怎么辦? 2.詢問(wèn)門診就診流程，醫(yī)院如何告知病人? 3.預(yù)約。

(1)門診是否有預(yù)約服務(wù)?如何預(yù)約?(2)查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(3)查預(yù)約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。(4)對(duì)需要長(zhǎng)期復(fù)診的病人如何開(kāi)展預(yù)約? 4.節(jié)假日是否開(kāi)展門診，查節(jié)假日門診開(kāi)設(shè)情況。5.對(duì)特殊人群就診有何便民措施? 6.門診評(píng)估。

(1)根據(jù)制度，在多少時(shí)間范圍內(nèi)完成病人的評(píng)估并完成記錄?(2)初次病人評(píng)估包括生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估，及體格檢查和健康史嗎?(3)描述初次評(píng)估的過(guò)程，包括哪些科室參與病人評(píng)估，評(píng)估范圍，完成評(píng)估的時(shí)間限制。

(4)根據(jù)病人的情況，有沒(méi)有給予功能評(píng)估?(5)病人的初次評(píng)估中，如何確定病人有疼痛?(6)對(duì)某些特殊的人群，如嬰兒、兒童或青少年的評(píng)估是否根據(jù)他們自身的特點(diǎn)進(jìn)行? 7.門診檢查。

(1)如何獲得病人的檢查結(jié)果?能及時(shí)得到所要求的診斷性檢查報(bào)告嗎?(2)詢問(wèn)門診檢查流程。

(3)病人一般需要等候幾天才可以作檢查?(4)檢查時(shí)需要注意的一些事項(xiàng)，如何告知病人?(5)病人需要等多久才可以拿到結(jié)果?(6)病人來(lái)取檢查報(bào)告時(shí)，如何核對(duì)病人身份?(7)如果病人不來(lái)拿檢查報(bào)告，醫(yī)院怎么處理? 8.如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理? 9.根據(jù)病人需要，如何制訂病人的治療計(jì)劃? 10.有沒(méi)有告訴病人，什么時(shí)候復(fù)診? 11.如果病人需要手術(shù)，你如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備?是馬上收住病房嗎? 12.門診手術(shù)有哪些術(shù)前核對(duì)流程? 13.牙科有無(wú)實(shí)施 Time-out? 14.如果病人因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，拒絕住院怎么辦? 15.操作前有否評(píng)估病人對(duì)操作的耐受力?如病人有沒(méi)有心臟問(wèn)題、凝血問(wèn)題、其他系統(tǒng)疾病等? 16.病人有其他疾病，是否建議到其他科就診? 17.病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時(shí)獲得?如何獲得? 18.有沒(méi)有開(kāi)展需要鎮(zhèn)靜的操作? 19.使用什么麻醉藥?常規(guī)使用劑量是多少?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖?有否使用登記? 20.給病人或家屬提供哪些健康教育? 21.有沒(méi)有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 22.你是如何召回和安全地處理要求終止和召囚的藥物的? 23.有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何獲得? 24.當(dāng)病人需要搶救時(shí)，是否有能及時(shí)獲得合適的醫(yī)療設(shè)備? 25.門診有搶救設(shè)備嗎?當(dāng)一位病人在門診發(fā)生心臟問(wèn)題或呼吸停止，怎么辦?如何呼叫搶救小組? 26.醫(yī)院是否在門診部配備了急救藥品?如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被

盜和遺失?當(dāng)急救藥品被使用、毀壞和過(guò)期時(shí)，如何更換?如何檢查搶救車內(nèi)藥物齊全? 27.哪里可以查看病人的過(guò)敏史? 28.有沒(méi)有年齡小于 14 歲的兒童病人? 29.當(dāng)病人拒絕做 CT(X 射線斷層掃描技術(shù))/MRI(磁共振成像技術(shù))/治療/用藥時(shí)，怎么辦? 30.醫(yī)生如何開(kāi)出 CT/MRI，或其他輔助檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑?從醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑到病人獲得檢查報(bào)告的流程。

31.病人權(quán)利和教育:(1)病人隱私和信息保密，觀察以下情況: 1)病人的病歷記錄有沒(méi)有到處亂扔。2)醫(yī)生離開(kāi)計(jì)算機(jī)有沒(méi)有退出病人界面。3)看診或操作時(shí)，有沒(méi)有拉上圍簾或關(guān)門。

4)有沒(méi)有在公共場(chǎng)所如電梯、食堂等有其他人員時(shí)，談?wù)摬∏榛虿∪诵畔ⅰ?/p>

5)有沒(méi)有與病人治療小組無(wú)關(guān)人員談?wù)摬∏椤?/p>

6)治療小組成員有沒(méi)有在病房?jī)?nèi)高聲交流病情或交換意見(jiàn)。7)門診是否執(zhí)行“一病人一診室” 8)門診掛號(hào)處、藥房等地方是否設(shè)有“一米線”。

(2)病人有哪些方面的權(quán)利?醫(yī)院如何告知病人和家屬?醫(yī)院?jiǎn)T工是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn) I?(3)醫(yī)院對(duì)兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢(shì)人群，予以哪些特別關(guān)注，確保他們的安全?(4)參與醫(yī)療，知情告知: 1)根據(jù)醫(yī)院制度，操作前，有沒(méi)有病人的知情同意?如材料費(fèi)。2)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰(shuí)來(lái)告知?哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)。

3)對(duì)有交流障礙的病人/家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意? 4)如急診病人擬實(shí)施搶救性手術(shù)，病人本人無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時(shí)，你該如何處理? 5)你有沒(méi)有告訴病人飲食、活動(dòng)、檢查注意事項(xiàng)方面的事宜? 6)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里? 7)在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全語(yǔ)意未定?(共同身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn))8)有沒(méi)有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 9)有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及? 10)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生做好哪些工作? 11)你如何教育病人并使其理解他們?cè)谂c治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任? 32.如何監(jiān)測(cè)門診病人的用藥效果? 33.觀察門診診室是否有洗手設(shè)備，觀看醫(yī)生是否每次看診前洗手(是否使用 6步法洗手)。

34.如果爆發(fā)感染，有無(wú)門診報(bào)告和應(yīng)對(duì)流程? 35.門診病人使用中度或深度鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，參與操作的員工醫(yī)生/醫(yī)護(hù)人員是否根據(jù)全院性制度或操作程序?yàn)椴∪颂峁┓?wù)? 36.查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況。37.你知道醫(yī)院目前有哪些嚴(yán)管倒號(hào)的措施嗎? 38.消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時(shí)候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理?(3)如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的? 39.門診冰箱有無(wú)監(jiān)測(cè)?一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理? 40.病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時(shí)打開(kāi)門鎖并救護(hù)? 41 醫(yī)院如何確保門診病歷質(zhì)量?查看記錄。42.投訴。

(1)如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理?醫(yī)院對(duì)投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門電話有無(wú)公示?(2)醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對(duì)投訴問(wèn)題

是否建立檔案?(3)對(duì)投訴問(wèn)題是否予以及時(shí)反饋并跟蹤整改落實(shí)情況，是否與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)審評(píng)價(jià)相結(jié)合?（4）對(duì)全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服服務(wù)水平？

評(píng)審員到達(dá)急診，跟蹤一位急診病)查看急憐搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場(chǎng)所，檢查預(yù)檢、掛號(hào)、就令、用藥等流程: 1.跟蹤急診入院或危重患者就診流程(1)查急診布局、分區(qū)救治情況。

(2)查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時(shí)間。

(3)查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。2.預(yù)檢

(1)有無(wú)區(qū)分病人危急程度的預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)是什么?(2)評(píng)估內(nèi)容。(3)由誰(shuí)負(fù)責(zé)。(4)記錄。

3.重大搶救和急危重癥患者如何分流? 4.在急診如何做好初次評(píng)估和再次評(píng)估? 5.如何預(yù)檢傳染病?如果遇到傳染病人如何處理? 6.哪些病人通過(guò)綠色通道急救? 7.電話通知檢驗(yàn)危急值，接電話者怎么處理? 8.如果病房沒(méi)有床位時(shí)的處理流程? 9.急診留觀的病人如何享受與住院病人的同質(zhì)服務(wù)? 10.如何制訂留觀病人的治療計(jì)劃? 11 如何保護(hù)病人隱私?采取何種措施? 12.種方法核對(duì)病人身份?如果病人處于時(shí)態(tài)或者講話不 13.對(duì)急診病人，擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，如何履行知情同意手續(xù)? 14.急診病人需要特殊檢查治療，卻元家屬時(shí)，如何處理? 15.留觀

(1)查看留觀制度。(2)留觀時(shí)間。

(3)質(zhì)量，體現(xiàn)同質(zhì)，包括:對(duì)留觀病人的評(píng)估頻率及內(nèi)內(nèi)容、病歷書寫頻率及內(nèi)容。

16.詢問(wèn)急診病人入院流程。17.急救小組。

(1)醫(yī)院是否有急救小組?(2)如何呼叫小組人員?(3)急救小組有哪些成員組成，由誰(shuí)負(fù)責(zé)該小組?(4)急救小組成員接受過(guò)哪些搶救方面的培訓(xùn)? 18.搶救室是否有搶救設(shè)備? 19.是否有急救藥品，如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失? 當(dāng)急救藥品被使用、毀壞和過(guò)期時(shí)，如何更換?如何檢查搶救車內(nèi)藥物齊全? 20.急診檢查(1)出檢查報(bào)告時(shí)間。(2)病人等候時(shí)間。根據(jù)醫(yī)院制度，急會(huì)診應(yīng)在幾分鐘之內(nèi)到位? 22.急診床單幾天更換一次? 23.詢問(wèn)當(dāng)日出院病人對(duì)康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的知曉度。

24.查看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員的洗手情況(6 步法)。25.緊急事件或重大突發(fā)公共事件發(fā)生時(shí)的預(yù)案和救治流程。26.消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時(shí)候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理? 27.化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置? 28.如化學(xué)品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時(shí)，應(yīng)如何自救? 29.醫(yī)院是否開(kāi)展急救技術(shù)的全員培訓(xùn)?每隔幾年培訓(xùn)? 30.急診藥房(1)多久清點(diǎn)一次。

(2)醫(yī)院對(duì)看起來(lái)相似，聽(tīng)起來(lái)相似的藥物，有哪些措施。(3)冰箱有無(wú)監(jiān)測(cè)?一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理? 31.參與醫(yī)療，知情告知。

(1)對(duì)有交流障礙的病人/家屬醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意?(2)假如急診病人擬實(shí)施搶救性手術(shù)，病人本人無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時(shí)，你該如何處理?(3)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(4)在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全?(共同身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn))(5)有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及?(6)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生做好哪些工作?

藥物系統(tǒng)追蹤，到這藥劑科，與醫(yī)院藥劑相關(guān)人員座談: 1.醫(yī)院的藥物組織結(jié)構(gòu)是怎樣的? 2.2.科室有質(zhì)量管理小組嗎?如何開(kāi)展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里? 3.3.全院藥物使用年審包括哪些內(nèi)容?審查方法?如何根據(jù)藥物使用的安全性有效性信息對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)? 4.科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎? 5.人員配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎? 6.臨床藥師的崗位職責(zé)是否明確，如何參與 ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學(xué)服務(wù)? 7.藥物醫(yī)囑是如何進(jìn)行核對(duì)的(包括化療醫(yī)囑)? 8.如何對(duì)麻醉/精神藥品進(jìn)行管理?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖? 有否使用登記? 9.麻醉藥由誰(shuí)負(fù)責(zé)配制?(麻醉師)。你們對(duì)麻醉師配制的藥液進(jìn)行檢查嗎?麻醉科有藥劑師嗎? 10.有藥物召回制度嗎?如何召固和安全地處理要求終止和召囚的藥物? 11.藥物冰箱有溫度監(jiān)測(cè)，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況? 12.如冰箱溫度在控制范圍之外如何處理? 13.冰箱溫度在控制范圍之外一時(shí)無(wú)法修好，冰箱內(nèi)的藥品如何處理? 14.發(fā)現(xiàn)冰箱停過(guò)電，冰箱內(nèi)的藥品如何處理?是否繼續(xù)使用? 15.開(kāi)啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無(wú)注明開(kāi)啟的年月日? 16.病人因檢查而未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)服藥，你怎么辦? 17.住院病人的用藥流程是怎樣的?普通醫(yī)囑病人何時(shí)能用上藥物?緊急用藥怎么辦? 18.如何識(shí)別某個(gè)醫(yī)囑為緊急用藥醫(yī)囑?藥房接到緊急用藥醫(yī)囑后怎么處理? 19.醫(yī)囑的結(jié)構(gòu)是怎樣組成的?包括藥物、患者年齡、過(guò)敏史等嗎? 20.醫(yī)院對(duì)醫(yī)囑的使用規(guī)定是怎樣的? 21.長(zhǎng)期醫(yī)囑藥物怎么發(fā)放?出院病人的長(zhǎng)期藥物怎么辦? 22.醫(yī)院有常規(guī)用藥目錄〈醫(yī)院庫(kù)存常備的)嗎?制定依據(jù)是什么?多久更新? 23.如住院病人需用常規(guī)用藥目錄以外的藥品時(shí)，它的獲取流程是怎樣的? 24.藥房如何知道某個(gè)病人要出院? 25.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)如何處理?每年發(fā)生的 ADR 有多少例數(shù)? 26.針劑如果劑量超過(guò)單劑量使用，由誰(shuí)負(fù)責(zé)抽取藥液? 27.過(guò)期藥物如何處理? 28.高濃度電解質(zhì)(氯化鈉等)在哪里進(jìn)行輸液配制?病房可以存放高濃度電解質(zhì)(氯化鈉等)嗎? 29.TPN(腸外營(yíng)養(yǎng))醫(yī)囑由誰(shuí)開(kāi)出?誰(shuí)負(fù)責(zé)審核?對(duì) TPN(腸外營(yíng)養(yǎng))醫(yī)囑不符合要求的情況有沒(méi)有資料統(tǒng)計(jì)?你是如何對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并采取干預(yù)的? 30.病區(qū)一般儲(chǔ)備哪些藥物?允許病區(qū)儲(chǔ)備的藥物必須遵守什么標(biāo)準(zhǔn)? 31.藥品送至病區(qū)的流程是怎樣的? 32.醫(yī)院內(nèi)監(jiān)督藥物使用的流程是什么? 33.如何預(yù)防藥物遺失或被偷竊? 34.當(dāng)藥房下班時(shí)，你如何得到藥物? 35.誰(shuí)有資格開(kāi)處方或醫(yī)囑? 36.醫(yī)院對(duì)處方(醫(yī)囑)有考評(píng)機(jī)制嗎?對(duì)不合理處方(醫(yī)囑)如何干預(yù)? 37.醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度嗎?如何監(jiān)控、分析和評(píng)審評(píng)價(jià)抗菌藥物使用情況? 38.放射性藥品是如何儲(chǔ)存、處理、運(yùn)送和分發(fā)的? 39.實(shí)驗(yàn)性藥品是如何儲(chǔ)存、處理、運(yùn)送和分發(fā)的，臨床試驗(yàn)藥物存放在哪里? 周末有溫度監(jiān)測(cè)并記錄嗎? 40.化療藥物的運(yùn)送流程是怎樣的? 41.在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物? 42.在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規(guī)程嗎? 43.誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督藥品的儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和分發(fā)? 44.醫(yī)院是否有現(xiàn)成的工作規(guī)程來(lái)確保精確地清點(diǎn)控制性藥品的數(shù)量? 45.你如何確保以最少的環(huán)節(jié)正確無(wú)誤地分發(fā)藥物? 46.給藥前，你如何確認(rèn)病人? 47.如何監(jiān)控藥物療效? 48.解釋記錄給藥情況的程序。

49.如何報(bào)告給藥錯(cuò)誤?給藥錯(cuò)誤必須在多少時(shí)間內(nèi)上報(bào)?從收集和分析給藥錯(cuò)誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對(duì)給藥流程做了哪些改變? 50.醫(yī)院對(duì)不合理處方是否有干預(yù)機(jī)制? 51.誰(shuí)有資格審核處方或醫(yī)囑? 52.醫(yī)院的處方審核機(jī)制是怎樣的? 53.如何對(duì)麻醉/精神藥品進(jìn)行管理? 54.貯存在藥房外的藥物如何監(jiān)控?所有的藥物和注射器是否貯存在可以控制或

可以上鎖的區(qū)域?藥物貯存的區(qū)域(包括搶救車和冰箱內(nèi))，需確?；颊哂盟幇?/p>

全。藥物有沒(méi)有過(guò)期，有沒(méi)有藥房檢查記錄? 55.對(duì)外形看起來(lái)相似、藥名聽(tīng)起來(lái)相似的藥物，醫(yī)院是如何處理的? 56.病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦? 57.如何報(bào)告給藥錯(cuò)誤、接近差錯(cuò)(Near Miss)?給藥錯(cuò)誤必須在多少時(shí)間內(nèi)上報(bào)?從收集和分析給藥錯(cuò)誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對(duì)給藥流程做了哪些改變? 58.你如何收集藥物不良反應(yīng)?有沒(méi)有作深入分析?是否只有藥房一個(gè)部門作分析?出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)如何處理? 59.是否有書面的制度和規(guī)定來(lái)指導(dǎo)藥物醫(yī)囑、給藥和藥物監(jiān)控?所有使用藥物的部門是否一致地執(zhí)行這些制度和規(guī)定?

評(píng)審員到達(dá)手術(shù)室，對(duì)手術(shù)室相關(guān)場(chǎng)所、設(shè)施進(jìn)行檢查，詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、工人等人員: 1.觀察手術(shù)病人的手術(shù)部位標(biāo)記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫(yī)生的回答是否一致? 2.觀察醫(yī)務(wù)人員如何在手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前安全核查? 3.麻醉科。

(1)科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開(kāi)展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里?(2)科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎?(3)人員資質(zhì)配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎?(4)是否有制度規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限，授權(quán)依據(jù)是什么，如何考核?(5)對(duì)麻醉不安全事件是否有主動(dòng)報(bào)告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對(duì)流程做了哪些改進(jìn)?(6)麻醉藥品如何管理，使用是否核對(duì)登記?(7)是否有麻醉前病情評(píng)估制度、程序?(8)是否對(duì)病人進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后訪視?訪視率?(9)是否對(duì)患者告知，說(shuō)明麻醉的基本過(guò)程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺(jué)和注意事項(xiàng)、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？

(10)麻醉過(guò)程記錄是否規(guī)范?（11）復(fù)蘇室床位數(shù)對(duì)于術(shù)量是否合理，是否滿足需要?(12)麻醉復(fù)蘇室的出入標(biāo)準(zhǔn)是否按制度執(zhí)行?(13)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員配置是否合理?(14)對(duì)術(shù)后、疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療是否有指南，包括評(píng)估、處理原則、教育等?

對(duì)有輸血的病人進(jìn)行追蹤，到達(dá)輸血科，查看輸血科場(chǎng)所、設(shè)施，詢問(wèn)相關(guān)人員: 1.科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開(kāi)展質(zhì)量管理工作? 質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里? 2.科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎? 3.人員資質(zhì)配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎? 4.是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行輸血法律法規(guī)的培訓(xùn)? 5.對(duì)輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，包括血液采集、檢驗(yàn)、成分制作、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和配發(fā)血、供血對(duì)不安全事件是否有主動(dòng)報(bào)告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對(duì)流程做了哪些改進(jìn)? 6.輸血科功能布局劃分是否合理，設(shè)施設(shè)備是否符合國(guó)家要求? 7.是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血? 8.是否定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核、反饋、通報(bào)? 9.是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展輸血知識(shí)的教育和培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血? 10.儲(chǔ)血冰箱是否定期消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)，是否有溫度檢測(cè)? 11.是否有用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)審評(píng)價(jià)，記錄在哪里? 12.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)怎么辦，是否有應(yīng)急處理預(yù)案? 13.哪些情況下血庫(kù)不得發(fā)血和接受血?

對(duì)病人追蹤過(guò)程中到達(dá)放射科，觀察環(huán)境、場(chǎng)所、設(shè)施，詢問(wèn)放射科人員: 1.有科室服務(wù)目標(biāo)和范圍的規(guī)定嗎? 2.描述病人如何參與知情同意過(guò)程? 3.醫(yī)院如何體現(xiàn)尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隱私。(3)安全。(4)投訴的處理。

4.為病人提供隱私保護(hù)的環(huán)境嗎? 5.放射醫(yī)生作出放射診斷時(shí)，申請(qǐng)單上提供的病人信息是否足夠?查看病人確認(rèn)方式。

6.描述放射使用的試劑和基本供應(yīng)品是如何儲(chǔ)存、發(fā)放并保持標(biāo)識(shí)清楚的? 7.當(dāng)病人需要急救時(shí)，各種急救設(shè)備是否可獲得? 8.化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置? 9.如化學(xué)品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時(shí)，應(yīng)如何自救? 10.你如何在不同的服務(wù)提供者和專業(yè)人員之間協(xié)調(diào)病人服務(wù)? 11.你如何知道病人對(duì)你所提供的服務(wù)是否滿意? 12.科室里存在同質(zhì)服務(wù)方面的問(wèn)題嗎? 13.科室采納臨床實(shí)踐指南嗎?如果有，你選擇指南的標(biāo)準(zhǔn)是什么?在指南批準(zhǔn)實(shí)施前，由誰(shuí)參與指南的評(píng)估和批準(zhǔn)程序? 14.你如何對(duì)采納的指南進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估指南實(shí)施的有效性? 15.員工、科室如何與醫(yī)院進(jìn)行溝通? 16.你所在的部門下列方面的計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)嗎?(1)安全。(2)保衛(wèi)。

(3)有害廢物和危險(xiǎn)品。(4)醫(yī)療設(shè)備。(5)設(shè)施。

17.多久進(jìn)行一次防火演習(xí)? 18.火災(zāi)發(fā)生時(shí)的處理步驟。

19.多久進(jìn)行一次有害物質(zhì)儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、使用及處理方面的檢查? 20.科室對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行常規(guī)維護(hù)、測(cè)試和檢查嗎?有預(yù)防性維護(hù)程序嗎? 21.對(duì)科室的公用設(shè)施進(jìn)行定期檢查嗎? 22.采用并執(zhí)行什么質(zhì)控程序?如何記錄質(zhì)控程序? 23.描述放射安全計(jì)劃的基本內(nèi)容。24.放射性同位素的定購(gòu)流程。25.放射源的儲(chǔ)存要求。26.放射性廢物的處理。(1）液體放射性廢物。(2)氣體放射性廢物。

(3)固體放射性廢物。處理過(guò)程包括廢物的收集、暫時(shí)存放、運(yùn)出和處理。

27.放射科為員工提供哪些放射防護(hù)設(shè)備?為病人提供哪些防護(hù)設(shè)備? 28.在減少不必要照射方面，你做了哪些方面的工作? 29.放射事故發(fā)生后的報(bào)告流程是什么? 30.對(duì)在放射科實(shí)習(xí)、進(jìn)修的人員是否進(jìn)行個(gè)人放射劑量監(jiān)測(cè)? 31.個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)多久一次?記錄保存在哪里? 32.如何規(guī)定放射出報(bào)告的時(shí)間? 33.在檢查過(guò)程中，出現(xiàn)哪些情況需立即通知病人的主管醫(yī)生?

對(duì)病人追蹤過(guò)程中到達(dá)超聲醫(yī)學(xué)科，觀察環(huán)境、場(chǎng)所、設(shè)施，詢問(wèn)超聲醫(yī)學(xué)人員: 1.超聲科檢查醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)哪些情況時(shí)需立即通知病人的主管醫(yī)生? 2.當(dāng)病人來(lái)做超聲檢查時(shí)，病歷是否會(huì)隨著病人一起送過(guò)來(lái)? 3.開(kāi)出超聲檢查申請(qǐng)的醫(yī)生在多少時(shí)間內(nèi)能獲得檢查報(bào)告? 4.你是如何確保每位超聲檢查醫(yī)生都能為臨床提供高質(zhì)量的檢查報(bào)告的? 5.你們做超聲介入治療嗎?誰(shuí)有資格做此類治療? 6.你如何在涉及病人服務(wù)的科室、個(gè)人間進(jìn)行協(xié)調(diào)? 7.你科室對(duì)服務(wù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)并加以改進(jìn)? 8.病區(qū)會(huì)對(duì)根據(jù)相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)收集的信息進(jìn)行反饋嗎?如果是，你如何應(yīng)用這些信息?收集的資料對(duì)科室工作有何影響? 9.如果醫(yī)院內(nèi)發(fā)生了一個(gè)嚴(yán)重意外事件，員工報(bào)告此類事件的流程是什么?如何處理此類信息? 10.作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來(lái)調(diào)整人員配備? 11.你科的人員招聘、留用和促進(jìn)員工自我發(fā)展的程序是怎樣的? 12.科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項(xiàng)。(1)員工資格和工作職責(zé)。(2)評(píng)估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。(3)完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

13.是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況? 14.每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎? 15.部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 16.描述。(1)院感報(bào)告流程。(2)降低或預(yù)防院感的措施。

17.有制度和操作規(guī)程來(lái)指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的服務(wù)嗎? 18.醫(yī)生具有什么資格方能進(jìn)行中度和重度鎮(zhèn)靜服務(wù)?監(jiān)測(cè)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的人員資格是什么? 19.對(duì)病人的陪同人員如何進(jìn)行防護(hù)?(1)在病人不需要陪同的情況下。(2)如病人需要陪同。20.如何保證病人的防護(hù)安全? 21.員工要了解科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，檢查者應(yīng)提問(wèn)員工相關(guān)的具體項(xiàng)目。

第三章 護(hù)理組現(xiàn)場(chǎng)考核部分

在進(jìn)行病人追蹤之前，一般評(píng)審員要求該醫(yī)院出示醫(yī)院住院病人的清單，了解醫(yī)院的特色科室，醫(yī)院前 10 位的門診和住院疾病病種，前 10 位的手術(shù)病種。在選擇病房的時(shí)候首先選擇高流量的病種的病房，高風(fēng)險(xiǎn)病人(如急診入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一個(gè)被追蹤的個(gè)案通過(guò)急診室入院，追蹤可以繼續(xù)追蹤到急診室，依次到實(shí)驗(yàn)室、心臟導(dǎo)管植人室、放射科、手-術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、復(fù)蘇室、藥房或者兒科病房，基本上會(huì)追蹤到醫(yī) 院內(nèi)任何涉及護(hù)理、治療和專業(yè)服務(wù)的部門。

地點(diǎn):病房

1.了解病房的運(yùn)行情況評(píng)審員了解病房的規(guī)模、開(kāi)展的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、病人收治的范圍、醫(yī)生護(hù)士配備情況、醫(yī)療設(shè)施的配備情況。

(1)查看病房的總體環(huán)境。天花板、墻壁、地面無(wú)裂縫、破損、污跡。無(wú)土培植物，無(wú)漏水、鐵銹、霉斑。

(2)主要收治何病種?收治標(biāo)準(zhǔn)?(3)床位數(shù)?床位分配?不同床位的房間的收費(fèi)及由誰(shuí)決定?(4)護(hù)士數(shù)?護(hù)士的班次安排?三班人力資源安排? 2.病歷檢查選擇一份病人的病歷，通常選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)的、手術(shù)后幾天的、有并發(fā)癥的病史。與醫(yī)生、護(hù)士座談，了解這個(gè)病人的住院經(jīng)過(guò)，治療和護(hù)理的開(kāi)展情況。

(1)病人何時(shí)入院?為什么收治入院?門診入院還是急診入院?(2)入院前是否和病人溝通入院理由、入院的治療、預(yù)期的治療效果和費(fèi)用? 1)有沒(méi)有病人的門診(急診〉記錄?(查看門/急診病歷）2)急診入院時(shí)有無(wú)預(yù)檢?如何分診?(具體情況可去急診科時(shí)了解)。

(3)查看病歷的內(nèi)容是否完整、詳細(xì)、及時(shí)，詢問(wèn)負(fù)責(zé)該病人的醫(yī)生和護(hù)士。

1)了解該病人的病情，查看入院記錄內(nèi)容是否完整，如主訴、現(xiàn)病史、現(xiàn)用藥、既往史、個(gè)人史與家族史、過(guò)敏史、體格檢查、初步診斷、出院計(jì)劃等。

2)病程記錄中醫(yī)生針對(duì)疼痛的描述與護(hù)士的評(píng)估是否吻合? 3)是否有病歷書寫時(shí)間(如多久內(nèi)完成初次評(píng)估)及醫(yī)生姓名（記錄醫(yī)生工號(hào)，以便調(diào)閱該醫(yī)生的資質(zhì)、培訓(xùn)等相關(guān)信息)。

4)知情同意。

①適用情況:如輸血有無(wú)知情同意書?手術(shù)知情同意? ②內(nèi)容是否完整，是否告知必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊和替代方案。③與病人和家屬是否溝通治療計(jì)劃?溝通內(nèi)容有哪些?如初步治療計(jì)劃、預(yù)期結(jié)果、預(yù)計(jì)費(fèi)用、替代方案等。

5)醫(yī)囑尤其是抗生素醫(yī)囑和重要輔助檢查的醫(yī)囑有無(wú)適應(yīng)證?有無(wú)病程記錄?抗生素使用后是否有療效觀察的記錄。

病人的初次評(píng)估與再評(píng)估，查看入院評(píng)估單及各種護(hù)理記錄單。①病人安全管理評(píng)估，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、康復(fù)能力評(píng)估等。

②查看是否體現(xiàn)對(duì)某些特定人群提供個(gè)性化的評(píng)估，如老人、兒童、昏迷病人、殘疾人、精神或情緒異常的病人。

③病人的文化、宗教信仰、心理狀態(tài)是怎么樣的?護(hù)士是否了解病人的心理變化?如何做好心理疏導(dǎo)工作? ④病人記憶力下降者，有哪些特殊的護(hù)理要求?有什么護(hù)理措施? ⑤詢問(wèn)各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理干預(yù)措施。⑤營(yíng)養(yǎng)師是如何參與飲食指導(dǎo)的? ⑦防范病人壓瘡的措施有哪些?發(fā)生壓瘡后如何處理?是否有報(bào)告流程?醫(yī)院的壓

瘡診療及護(hù)理規(guī)程是如何規(guī)定的? ⑧有哪些預(yù)防跌倒的措施?病人跌倒后的報(bào)告流程? ⑨如何評(píng)估疼痛?發(fā)現(xiàn)疼痛后怎么處理?鎮(zhèn)痛藥物使用后的效果如何評(píng)估? ⑩病人如需要輸血如何做評(píng)估?輸血的流程是怎么樣的?出現(xiàn)輸血反應(yīng)的處理流程? 6）手術(shù)后病人評(píng)估要求有哪些?如何處理術(shù)后疼痛? 7)是否有針對(duì)該病人的健康宣教內(nèi)容，如入院須知、疾病相關(guān)知識(shí)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、跌倒預(yù)防、手衛(wèi)生、藥物、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、出院指導(dǎo)等記錄。

①終末期病人的特殊需求有哪些?對(duì)終末期病人/家屬的宣教有哪些? ②病人目前主要的藥物治療有哪些?藥物的療效或不良反應(yīng)有哪些需要關(guān)注的?如果你對(duì)病人使用的藥物知識(shí)不了解，你如何獲得相關(guān)的藥物知識(shí)? 目前的藥物和食物之間是否有相互作用，藥物之間是否有交叉作用?病人服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，你如何處理? ③特殊飲食，如低糖、低鹽飲食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手術(shù)病人的手術(shù)前核查是否有記錄?核查的內(nèi)容有哪些? 9)圍手術(shù)期病人有無(wú)手術(shù)前訪視和手術(shù)后支持?病人從急診入院，交接的內(nèi)容有哪些?是否有記錄?病人入院時(shí)由誰(shuí)負(fù)責(zé)接送的?病房是否開(kāi)展鎮(zhèn)靜治療?如有，是否有培訓(xùn)要求?(4)如果因某種需要，借閱、復(fù)印病歷，醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度，如何執(zhí)行?(5)過(guò)去一年里是否接受過(guò)消防方面的培訓(xùn)?你們病房是否做過(guò)消防演習(xí)?是否有記錄?發(fā)生火災(zāi)時(shí)的處理流程?(誰(shuí)負(fù)責(zé)報(bào)警?報(bào)警電話是多少? 誰(shuí)負(fù)責(zé)關(guān)氧氣閥門?病人如何疏散?)(6)有無(wú)員工技術(shù)檔案?崗位職責(zé)是什么?有無(wú)接受過(guò)心肺復(fù)蘇(CPR)的培訓(xùn) I?今年是否接受過(guò)院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)?病房中是否有需要隔離預(yù)防的病人?如何進(jìn)行隔離預(yù)防?如有免疫抑制的病人，你如何做好保護(hù)性隔離?(7)醫(yī)院在院內(nèi)感染控制方面的主要措施有哪些?觀察病房是否有足夠的洗手設(shè)施、快速消毒液?換藥車上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否寫明開(kāi)封、過(guò)期日期?(8)可疑傳染性疾病的病人(如:高度可疑結(jié)核病人)如何處理?(9)過(guò)去 1 年中是否發(fā)生過(guò)暴發(fā)感染?一旦出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，如何上報(bào)?(10)如果病房?jī)?nèi)出現(xiàn)了多重耐藥菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病人)，如何處理?(11)如給藥前，你如何核對(duì)病人身份?介紹用藥流程(口服藥流程、靜脈注射流程)。

(12)病人入院前一直在服用藥物嗎?如果病人入院前一直在服用某種藥物，入院后你們?nèi)绾谓o藥?病人是否可以繼續(xù)服用他從家里帶來(lái)的藥物(如某種降壓藥物)?(13)病房中是否使用輸液泵?介紹使用和維護(hù)情況。(14)病房中如何使用鎮(zhèn)痛泵? 1)鎮(zhèn)痛泵由誰(shuí)負(fù)責(zé)管理? 2)如果使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的病人仍然感到疼痛無(wú)法讓人入睡，你如何處理?(15)醫(yī)院對(duì)口頭醫(yī)囑有什么規(guī)定?什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑?如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑?(16)如果有電話通知檢驗(yàn)危急值，如何處理?介紹記下——復(fù)讀——確認(rèn)流程。

(17)當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟或呼吸停止，你如何處理?(18)醫(yī)院有無(wú)急救小組?如何呼叫急救小組成員?(19)病房中有無(wú)需要使用約束具的病人?誰(shuí)決定病人是否需要使用約束具?使用約束具時(shí)，有哪些注意點(diǎn)?觀察哪些內(nèi)容?(20)在保護(hù)病人的隱私方面醫(yī)院有哪些措施?(21)病人在住院期間可以請(qǐng)假嗎?誰(shuí)批準(zhǔn)病人請(qǐng)假?(22)發(fā)現(xiàn)病人長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)病房，你應(yīng)如何處理?醫(yī)院有無(wú)相關(guān)制度?病人走失的處理流程。

(23)病房里有無(wú)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)?如何正確儲(chǔ)存?(24)病房是否儲(chǔ)存特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥品?如何儲(chǔ)存?(25)你們部門質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)是如何開(kāi)展的?查看質(zhì)量改進(jìn)記錄。(了解質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、方法、數(shù)據(jù)收集、分析及改進(jìn)效果)(26)(對(duì)參與單病種管理和臨床路徑的部門）簡(jiǎn)單描述怎么參與臨床路徑?臨床表單?記錄內(nèi)容?相關(guān)資料(信息)?(27)病房中是否有接受化療病人?(28)護(hù)士有無(wú)接受過(guò)化療相關(guān)培訓(xùn) I?培訓(xùn)時(shí)間?培訓(xùn)記錄在哪里?(29)如果化療藥品溢出后，如何處理? 查看治療室

治療室和換藥室布局是否合理?觀察利器盒中利器的儲(chǔ)存是否已超過(guò)利器盒的四分之三?感染性廢棄物處理是否合理。

(30)藥物使用管理，有無(wú)過(guò)期，是否有藥師檢查記錄?(31)查看搶救車內(nèi)藥物是否齊備?有否一次性鎖以保證藥品安全?搶救車藥品檢查記錄?是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分?各處的搶救車配置是否統(tǒng)一?(32)開(kāi)啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無(wú)注明開(kāi)啟時(shí)間?(33)無(wú)菌罐中的消毒物品(棉球、紗布等〉是否有開(kāi)封日期、時(shí)間?(34)病房的 POCT 管理流程，是否有快速血糖儀器，儀器管理流程?快速血糖儀的試紙和質(zhì)控液有無(wú)開(kāi)啟時(shí)間?(35)冰箱內(nèi)是否同時(shí)存放沒(méi)有溫度監(jiān)測(cè)及記錄?如何了解夜間冰箱是否有過(guò)斷電?一旦溫度在控制范圍之外，冰箱內(nèi)的藥物如何處理?(36)查看除顫儀等設(shè)備是否處于良好狀態(tài)（護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示)。護(hù)士是否熟練掌握操作技術(shù)，是否有檢查記錄?(37)護(hù)士如何對(duì)血糖儀和血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)(現(xiàn)場(chǎng)演示)，保證設(shè)備處于完好狀態(tài)。

查看處置室、污物間

(38)廢棄物箱內(nèi)是否上鎖?被服的存放是否加蓋?是否存放量太大?各類容器是否有明顯標(biāo)識(shí)?(39)詢問(wèn)有關(guān)消毒液的配制方法?容器外是否有刻度標(biāo)識(shí)?各類消毒劑是否上鎖管理?(40)是否一柜一巾?是否及時(shí)消毒?(41)專人多久來(lái)收一次廢棄物?運(yùn)輸過(guò)程是否封閉?一天來(lái)收幾次? 查看儲(chǔ)藏室

(42)無(wú)菌物品儲(chǔ)存柜或架是否有離地面 20cm，距天花板 50cm 以上，距墻壁 5cm以上放置?是否已拆除外包裝? 地點(diǎn):急診室

查急診布局、分區(qū)救治情況。了解每天急診接待多少個(gè)病人?主要收治哪些病人?醫(yī)生有多少?護(hù)士有多少?是否有綠色通道?運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通?查 看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員的洗手情況。

(43)急診病人如何進(jìn)行分級(jí)預(yù)檢的?急診有沒(méi)有規(guī)定病人危急程度的評(píng)估等級(jí)?(44)有沒(méi)有確定哪些病人通過(guò)綠色通道急救?(45)搶救室是否有搶救設(shè)備?檢查設(shè)備的維護(hù)記錄和搶救車藥品的檢查記錄。

(46)在急診如何做好初次評(píng)估和再次評(píng)估?記錄在哪里?(47)如果有電話通知檢驗(yàn)危急值，如何處理?(48)急診室如何保護(hù)病人隱私?采取何種措施?(如:是否執(zhí)行“一人一診”?看診或操作時(shí)，有沒(méi)有拉上圍簾或關(guān)門。

(49)如果有突發(fā)事件，有無(wú)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案?(50)急診病人需要收治入院，但病房沒(méi)有床位時(shí)，如何處理?(51)如果病人被延遲入院，在急診期間能給予怎樣的服務(wù)?(52)如何制訂留觀病人的護(hù)理計(jì)劃?(53)如何預(yù)檢傳染病?如果碰到傳染病人如何處理?(54)急診化驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間框架。(55)急會(huì)診應(yīng)在幾分鐘內(nèi)到位?(56)如何核對(duì)病人身份?采用哪兩種核對(duì)方法?如果病人處于昏迷狀態(tài)或者講話不清楚時(shí)如何核對(duì)?(57)對(duì)急診病人，擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，如何履行知情同意手續(xù)?(58)急診藥房多久清點(diǎn)一次藥物? 地點(diǎn):ICU 病房整體情況了解:進(jìn)入 ICU 時(shí)，是否分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，有否口罩、帽子、鞋套，隔離衣，是否備有足夠的非接觸性洗手裝置，和快速手消毒液?環(huán)境符合要求，了解床位數(shù)，床單位布置是否符合院內(nèi)感染要求。

(59)病人進(jìn)出 ICU 有無(wú)相應(yīng)的收治標(biāo)準(zhǔn)?轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 ICU 標(biāo)準(zhǔn)?(60)ICU 有無(wú)負(fù)壓房間?(如果有，檢查負(fù)壓房間的設(shè)施。(61)安排什么病人進(jìn)負(fù)壓房間?(如呼吸道傳播的感染病人〉(62)是否有感染 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、綠服等多重耐藥菌的病人?(了解感染類型、常見(jiàn)病原體與耐藥狀況)(63)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何處理?(64)如有感染多重耐藥的病人，是否被隔離于單獨(dú)房間，有醒目的標(biāo)識(shí)。

詢問(wèn)護(hù)士

(65)ICU 護(hù)士工作年限?到此病房年限?護(hù)士復(fù)述培訓(xùn)經(jīng)歷(從進(jìn)院開(kāi)始培訓(xùn))(66)護(hù)士有無(wú)資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理要求?(員工檔案資料包括:工作經(jīng)歷，詳細(xì)的崗位職責(zé)，資質(zhì)證書、培訓(xùn)記錄，每年 1 次的考核記錄)(67)有無(wú)接受過(guò)急救培訓(xùn)?培訓(xùn)時(shí)間?(68)過(guò)去一年里是否接受過(guò)消防方面的培訓(xùn)?你們病房有否消防演習(xí)? 在什么時(shí)候?有否記錄?(69)今年是否接受過(guò)院內(nèi)感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)?(70)詢問(wèn)護(hù)士采取了哪些措施來(lái)預(yù)防或降低院內(nèi)感染發(fā)生率?(71)護(hù)士的六步洗手法(查看護(hù)士或者其他工作人員現(xiàn)場(chǎng)操作)。

(72)查看 ICU 感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)

生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。(以及護(hù)士知曉情況)(73)如果有多重耐藥菌感染病人，如 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〉病人，護(hù)士如何選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)措施?包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和特殊預(yù)防。

(74)如何進(jìn)行呼吸機(jī)的消毒和維護(hù)。(查看預(yù)防性維護(hù)記錄〉(75)如果發(fā)生傳染病，如何上報(bào)?(76)發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如何處理?(77)了解插管病人、感染病人相關(guān)的預(yù)防措施和護(hù)理規(guī)范性操作(SOP)，如體位，口腔護(hù)理頻率。

(78)如果發(fā)生不安全事件如何匯報(bào)和處理?(79)是否有科室的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目? 地點(diǎn):導(dǎo)管室

進(jìn)入導(dǎo)管室應(yīng)穿隔離衣，戴帽子、口罩，換室內(nèi)鞋。布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。天花板、墻壁、地面無(wú)裂縫，表面光滑。關(guān)注院內(nèi)感染、藥物、醫(yī)療設(shè)備。

(80)有否足夠的手衛(wèi)生設(shè)施(非接觸式洗手設(shè)備和快速手消毒液)。

(81)醫(yī)療廢棄物處理，如感染性、放射性、損傷性、病理性、化學(xué)性廢棄物。

(82)治療室藥物放置方式是否安全?有無(wú)高濃度電解質(zhì)?高危藥品如何放置?(83)化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置?(84)查看搶救車藥物是否齊備?是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分?各處的搶救車是否統(tǒng)一?是否有一次性鎖?(85)查看除顫儀等設(shè)備是否處于良好狀態(tài)，是否有檢查記錄?各處的除顫儀規(guī)格是否統(tǒng)一?(86)醫(yī)生和護(hù)士是否熟練掌握除顫操作技術(shù)?(87)是否有 CPR(心臟復(fù)蘇術(shù))培訓(xùn)記錄?是否有完善的員工技術(shù)檔案?(88)導(dǎo)管是否有編號(hào)，記錄使用情況，入出數(shù)量準(zhǔn)確，來(lái)源可追溯。

(89)誰(shuí)負(fù)責(zé)導(dǎo)管室設(shè)備的檢查?有記錄嗎?(90)如何對(duì)放射熒光透視進(jìn)行質(zhì)控?(91)查看房間消毒監(jiān)測(cè)記錄。詢問(wèn)護(hù)士

(92)操作前由誰(shuí)負(fù)責(zé)檢查病人是否給予知情同意?(93)當(dāng)病人來(lái)做檢查時(shí)，病歷是否會(huì)隨著病人一起送過(guò)來(lái)?誰(shuí)護(hù)送病人? 誰(shuí)負(fù)責(zé)交接病人?(94)如何與病房護(hù)士做交接工作?(95)如何保護(hù)病人隱私?(96)有無(wú)術(shù)前安全核查程序?記錄在哪里?(97)有無(wú)對(duì)員工的個(gè)人放射劑量進(jìn)行監(jiān)測(cè)?(98)有無(wú)針刺傷上報(bào)流程?(99)發(fā)生不安全事件，如何上報(bào)?

第三篇：某某醫(yī)院評(píng)審專家追蹤檢查提問(wèn)集(一)

XXX醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療組專家

現(xiàn)場(chǎng)檢查提問(wèn)記錄

會(huì)議室調(diào)閱病歷：

一、查閱一份死亡病歷：（第一診斷：肺部感染）1．病歷上有涂改；

2．搶救記錄未體現(xiàn)搶救指征；專家提出問(wèn)題：何謂搶救？ 3．診斷為肺部感染，查病程記錄依據(jù)不足； 4．診斷為肺癌晚期，查病程記錄依據(jù)不足； 5．診斷為冠心病，未做頸動(dòng)脈彩超篩查； 6．病危通知書未填寫到分；

7．不同家屬簽字知情同意書應(yīng)簽不同的授權(quán)書； 8．家屬簽字未見(jiàn)授權(quán)委托書；

9．入院時(shí)醫(yī)生未填寫入院病情評(píng)估表； 10．專家登記死記原因：肺癌 11．專家登記入院診斷：冠心病。

二、查閱一份死亡病歷：（第一診斷：慢阻肺、肺部感染）

1．查看輸血記錄，專家記錄輸血前血常規(guī)報(bào)告結(jié)果；記錄輸血種類及輸血量；

2．病程記錄中有血透史：專家登記醫(yī)生名字

3．治療中患者用了美羅培南+萬(wàn)古霉素+氟康唑（專家登記開(kāi)具醫(yī)囑醫(yī)生的名字）

4．血培養(yǎng)示多重耐藥，專家指出多重耐藥應(yīng)下醫(yī)囑。

三、調(diào)閱非計(jì)劃再次手術(shù)病歷4份，死亡病歷1份

1．會(huì)診單時(shí)間與會(huì)診簽名時(shí)間僅隔1分鐘，會(huì)診時(shí)間在會(huì)診單發(fā)出時(shí)間前（時(shí)間邏輯不符）；

2．會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后未寫會(huì)診時(shí)間；會(huì)診內(nèi)容太簡(jiǎn)單； 3．非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)討論分析；無(wú)記錄上報(bào)；

4．死亡病歷出院首頁(yè)顯示正常醫(yī)囑出院（應(yīng)為死亡出院）；

5．死亡診斷不規(guī)范； 6．抗生素使用6天，時(shí)間長(zhǎng)。

急診科

1．查昨夜間急診病人登記本；

2．接120救護(hù)車病人的流程、交接記錄？ 3．查看急診科醫(yī)師資質(zhì)；

4．要求醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)演示心肺復(fù)蘇的流程；

5．詢問(wèn)病人需搶救時(shí)若上級(jí)醫(yī)師不在怎么處理？是否有搶救記錄本？（現(xiàn)場(chǎng)查看）搶救車的管理？

6．科室培訓(xùn)記錄？是否有培訓(xùn)計(jì)劃？重大演練記錄？ 7．檢查地上的通道標(biāo)示是否合理？ 8．問(wèn)藥房醫(yī)生搶救病人時(shí)的取藥流程；

9．科室質(zhì)量管理指標(biāo)，是否有半年或全年總結(jié)分析；

10．詢問(wèn)醫(yī)生不良事件的上報(bào)途徑？科室對(duì)不良事件的管理辦法； 11．查看危急值登記本，訪談醫(yī)生接到危急值后怎樣處理； 12．詢問(wèn)用血申請(qǐng)流程，用血指征，申請(qǐng)資質(zhì)；

13．現(xiàn)場(chǎng)打電話通知臨床科室急會(huì)診（查看會(huì)診醫(yī)師是否在規(guī)定內(nèi)時(shí)間到達(dá)）；

14．詢問(wèn)搶救室設(shè)施檢測(cè)？要求現(xiàn)場(chǎng)示范監(jiān)護(hù)儀的使用；充電待機(jī)時(shí)間？查檢測(cè)登記本？

15．詢問(wèn)呼吸機(jī)檢測(cè)情況；查看登記本；詢問(wèn)如果停電，該怎么辦？自備電池維持多長(zhǎng)時(shí)間？是否有水電值班？水電班值班電話？

16．醉酒病人多個(gè)并多發(fā)性損傷的急危重病人處置流程？ 17．如腦外傷病人就診無(wú)床位，怎么辦？ 18．詢問(wèn)急診檢驗(yàn)有哪些？

19．詢問(wèn)醫(yī)生心電圖檢查如何操作？心梗病人心電圖標(biāo)志性表現(xiàn)是什么？

20．搶救儀器誰(shuí)檢查？多長(zhǎng)時(shí)間查？搶救藥品誰(shuí)查？ 21．若護(hù)士生病不能上班，怎么辦？

22．檢查衛(wèi)生間，建議安裝鏡子； 23．留觀病人時(shí)限？腹瀉病人如何留觀？

24．如遇多人食物中毒就診，該如何處理？上報(bào)時(shí)間？

25．訪談醫(yī)生住院留觀病人數(shù)？病重多少人？病危多少人？新入院多少人？昨夜入院多少人？住院超3天的病人數(shù)是多少？

26．查看培訓(xùn)記錄、指南培訓(xùn)內(nèi)容； 27．查看運(yùn)行病例，針對(duì)病情提問(wèn)；

28．生命支持系統(tǒng)故障，怎么辦？如呼吸機(jī)等； 29．如遇無(wú)錢、無(wú)身份病人伴多發(fā)病怎么處理？

30．訪談醫(yī)生患者發(fā)生心梗時(shí)用什么藥物？抗凝時(shí)選擇什么藥物？ 31．搶救藥品是否是專人管理？急救藥品種類和數(shù)量？ 32．急救藥品補(bǔ)充、領(lǐng)用流程？

33．職能部門多久檢查一次急救藥品？什么部門來(lái)檢查？是否簽字？有無(wú)異常情況？

34．查看急救藥品交接班記錄、急救藥品使用及檢查情況記錄本；高危藥品使用管理記錄；

35．查看藥品搶救車藥品及目錄； 36．開(kāi)通綠色通道的病人如何取藥？

37．詢問(wèn)急診藥房：有綠色通道的病人怎么拿藥？如何清算？ 38．藥品由誰(shuí)監(jiān)管？藥品如何標(biāo)識(shí)？醫(yī)院對(duì)高危藥品有何規(guī)定？ 39．查看急診監(jiān)護(hù)病房，詢問(wèn)人員配置情況。

手術(shù)室

一、訪談患者： 1．入院時(shí)間？ 2．什么原因入院？

3．術(shù)前醫(yī)生與你溝通了什么內(nèi)容？

4．手術(shù)醫(yī)生是誰(shuí)？與你是否有溝通？手術(shù)是否緊張？

二、訪談手術(shù)醫(yī)生：

1．現(xiàn)在是什么職稱？

2．患者是什么手術(shù)？手術(shù)方式？

3．腹腔鏡手術(shù)屬于幾類手術(shù)？手術(shù)分級(jí)及授權(quán)？ 4．你與患者術(shù)前溝通的內(nèi)容？ 5．患者手術(shù)預(yù)計(jì)多久完成？

三、訪談護(hù)士：

1．如何接病人進(jìn)手術(shù)室？

2．是在病房還是在手術(shù)室門口去接病人？ 3．送檢病理片的數(shù)量及來(lái)源？ 4．接病人過(guò)程中的交接內(nèi)容； 5．抗生素的預(yù)防時(shí)間？

6．病歷由誰(shuí)帶入手術(shù)室，如何帶入？ 7．重癥手術(shù)病人，你需要佩帶什么物品？ 8．特殊物品是人病房帶還是手術(shù)室備？ 9．操作過(guò)程中如何與醫(yī)生配合？

10．洗手護(hù)士與主刀醫(yī)生遞交物品有什么流程？做完手術(shù)清點(diǎn)哪些物品？ 11．巡回護(hù)士參與哪些核查內(nèi)容。

四、訪談護(hù)士長(zhǎng)： 1．日常手術(shù)量；

2．手術(shù)時(shí)間安排是否有規(guī)定？手術(shù)順序如何安排？臨床科主任安排手術(shù)時(shí)間的依據(jù)？

3．手術(shù)醫(yī)生為HIV、HCV等感染患者做手術(shù)時(shí)做哪些防護(hù)？ 4．臨床科室有無(wú)強(qiáng)制安排手術(shù)時(shí)間要求，如何處理？ 5．無(wú)急診手術(shù)時(shí)，急診手術(shù)間會(huì)動(dòng)用嗎？什么情況下動(dòng)用？ 6．急診手術(shù)間使用時(shí)有什么機(jī)制保證其手術(shù)時(shí)間？ 7．手術(shù)病人合并感染如何處置？ 8．隔離手術(shù)間的使用？ 9．耗材與外來(lái)器械的管理？ 10．周日是否有安排手術(shù)？

11．手術(shù)室是否有預(yù)防感染預(yù)案？ 12．冰凍報(bào)告單以何種方式發(fā)放？ 13．術(shù)后組織切片有誰(shuí)來(lái)送？ 14．切下的組織做何處理？

五、訪談麻醉科主任：

1．平時(shí)手術(shù)有多少臺(tái)？昨天有幾臺(tái)手術(shù)？ 2．詢問(wèn)手術(shù)室人員及醫(yī)師構(gòu)成； 3．有哪些麻醉方式；

4．麻醉是否所有人員都能參加，有無(wú)各自的分工與方向？ 5．如遇重大手術(shù)如何分工，有無(wú)相關(guān)制度？

6．詢部科室麻醉醫(yī)生的授權(quán)流程，現(xiàn)場(chǎng)查看授權(quán)資料；

7．醫(yī)務(wù)科最終授權(quán)時(shí)是否會(huì)進(jìn)行調(diào)查，有沒(méi)有不被批準(zhǔn)的授權(quán)申請(qǐng)？ 8．若需更換麻醉方式有什么要求？若患者家屬不接受，如何溝通？ 9．有哪些情況未參加術(shù)前訪視？ 10．是否有對(duì)規(guī)培生進(jìn)行考核鑒定？

11．科教科對(duì)規(guī)培生基地的情況是否有考核？ 12．醫(yī)院對(duì)術(shù)前訪視有什么制度？

13．術(shù)前訪視對(duì)麻醉醫(yī)師的資格有什么要求？ 14．術(shù)前及術(shù)后訪視有什么好處？ 15．術(shù)后鎮(zhèn)痛有什么要求？ 16．術(shù)中冰凍切片由誰(shuí)外送？

17．詢問(wèn)有無(wú)急診手術(shù)間，急診手術(shù)間的使用規(guī)定？ 18．一個(gè)手術(shù)間最多接幾臺(tái)手術(shù)？ 19．腹腔腔鏡手術(shù)多嗎？

20．有無(wú)感染性手術(shù)間？一年傳染病患者的手術(shù)例數(shù)，傳染病患者的手術(shù)如何安排？感染性手術(shù)間利用率？

21．手術(shù)室經(jīng)常用的設(shè)備會(huì)出現(xiàn)哪些故障？出現(xiàn)故障時(shí)如何處理？設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)器械科多長(zhǎng)時(shí)間到？制度有無(wú)要求具體時(shí)間？

22．行非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，通知單上有無(wú)注明是非計(jì)劃再次手術(shù)？

23．手術(shù)室麻醉復(fù)蘇一年有多少例？

24．麻醉恢復(fù)室何時(shí)開(kāi)始啟用的？人員有哪些？入出室標(biāo)準(zhǔn)是什么？在PACU長(zhǎng)時(shí)間未蘇醒的病人怎么處理？

25．病人什么情況會(huì)轉(zhuǎn)ICU？轉(zhuǎn)ICU怎么交接？ 26．今年有無(wú)出現(xiàn)過(guò)麻醉意外？一年麻醉量是多少？

27．一臺(tái)手術(shù)一般有幾個(gè)麻醉醫(yī)生？如何分配，分配的原則是什么？ 28．當(dāng)手術(shù)多麻醉師不夠時(shí)，是否會(huì)安排一人監(jiān)管2臺(tái)手術(shù)？ 29．麻醉師在術(shù)前訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)無(wú)適應(yīng)癥或風(fēng)險(xiǎn)太大怎么處理？ 30．科室管理小組的工作是什么？主要質(zhì)控哪些方面？

31．今年在手術(shù)臺(tái)上死亡的例數(shù)有多少？什么原因，有無(wú)討論記錄？ 32．術(shù)后鎮(zhèn)痛率，科室對(duì)鎮(zhèn)痛療效的分析總結(jié)，現(xiàn)場(chǎng)查看術(shù)后鎮(zhèn)痛自查表及總結(jié)分析；

33．蘇醒室面積多大，有幾間，幾個(gè)床位，幾臺(tái)麻醉機(jī)？

六、訪談麻醉醫(yī)生： 1．在醫(yī)院參加過(guò)什么培訓(xùn)？

2．術(shù)中輸血的流程是什么？輸血知情同意書怎么簽，找誰(shuí)簽？如果患者授權(quán)人不在，急需用血怎么處理？

3．若術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題，麻醉科與臨床科室之間的溝通如何進(jìn)行？其效果如何？

4．詢問(wèn)麻醉師是否會(huì)參加科室的術(shù)前討論？其流程？醫(yī)院有無(wú)相關(guān)制度規(guī)定？

5．麻醉過(guò)程中有無(wú)防護(hù)？

6．科室、醫(yī)院有無(wú)組織培訓(xùn)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，你參加過(guò)嗎？ 7．麻醉操作過(guò)程中應(yīng)注意什么？

8．為傳染病手術(shù)病人（如感染HIV、HCV）做麻醉時(shí)，如何做好職業(yè)防護(hù)？ 9．針刺傷如何處理？

10．你職稱是什么，帶規(guī)培生嗎？會(huì)專為規(guī)培生講課嗎？ 11．對(duì)規(guī)培生以何種方式考核？ 12．腹腔鏡闌尾應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

13．高齡闌尾手術(shù)患者麻醉時(shí)應(yīng)注意什么？ 14．手術(shù)病人呼吸打斷后，對(duì)聽(tīng)診有什么要求？ 15．術(shù)中輸液速度的要求及規(guī)定；

16．麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生如何溝通與培訓(xùn)？ 17．手術(shù)安全核查對(duì)三方核查的制度規(guī)定及流程；

18．如遇到聾子、智障病人，如何進(jìn)行身份識(shí)別？要術(shù)前訪視中如何進(jìn)行溝通，麻醉知情同意書如何簽訂？

19．在術(shù)前訪視過(guò)程中，什么情況下會(huì)與臨床醫(yī)生溝通？ 20．麻醉科是否有權(quán)拒絕不適合麻醉的手術(shù)病人？ 21．何種病人需轉(zhuǎn)接到蘇醒室？ 22．短期無(wú)法蘇醒時(shí)，怎么處理？

23．與ICU進(jìn)行交接病人，交接制度及流程是什么？ 24．轉(zhuǎn)入蘇醒室的病人，臨床手術(shù)醫(yī)生是否需在蘇醒室觀察？ 25．詢問(wèn)醫(yī)生術(shù)后

七、訪談麻醉科規(guī)培生：

1．何時(shí)入院，目前輪轉(zhuǎn)了哪些科室？能否當(dāng)班？有幾個(gè)老師當(dāng)晚班？ 2．科室如何對(duì)你進(jìn)行考核？

3．麻醉科的信息系統(tǒng)是什么？有什么意見(jiàn)？ 4．術(shù)前訪視與病人溝通什么內(nèi)容？ 5．術(shù)后會(huì)回訪病人嗎？有記錄嗎？ 6．術(shù)前訪視是單獨(dú)訪視還與老師一起？

7．規(guī)培1年多，有何收獲，學(xué)習(xí)中有何困惑，對(duì)醫(yī)院和科室在學(xué)習(xí)上有何要求？

八、訪談手術(shù)患者家屬：

1．訪談母親：患者進(jìn)入手術(shù)室多久？醫(yī)生是否有和家屬溝通？溝通了哪些內(nèi)容？

2．訪談?wù)煞颍夯颊咦≡簬滋?？患者手術(shù)你是否緊張？醫(yī)生告知你哪些內(nèi)容？醫(yī)生是否有風(fēng)險(xiǎn)告知？你知道患者手術(shù)方式是什么？如果微創(chuàng)手術(shù)不順利

需要再開(kāi)刀，作為家屬你能理解嗎？醫(yī)生是否告知手術(shù)時(shí)間有多久？對(duì)醫(yī)院的服務(wù)是否滿意，手術(shù)是否滿意？

九、現(xiàn)場(chǎng)查看：

1．專家在手術(shù)間查看麻醉前手術(shù)三方核查；查閱手術(shù)安全核查表；詢問(wèn)麻醉師第一次“三方核查”的參與人員；患者身份識(shí)別如何執(zhí)行？

2．查閱病歷XX，醫(yī)生未到場(chǎng)，手術(shù)安全表上有醫(yī)生打印簽名；知情同意書簽署時(shí)間不精確；

3．詢問(wèn)患者是否知曉自己做何種手術(shù)？醫(yī)生術(shù)前是否與其進(jìn)行術(shù)前談話告知做手術(shù)目的？術(shù)前一天是否有主任查房？是否知曉給自己做麻醉的麻醉醫(yī)師姓名？

4．詢問(wèn)醫(yī)生第一次“手術(shù)安全核查”，若是昏迷病人，應(yīng)當(dāng)如何執(zhí)行？

5．查看麻師麻醉操作流程。（麻師操作過(guò)程不規(guī)范；消毒不符合要求，但護(hù)士未進(jìn)行提醒，護(hù)士與醫(yī)生之間溝通不到位）詢問(wèn)麻醉科科主任是否對(duì)麻醉師進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)？患者入手術(shù)室的血壓為157/80mmHg，進(jìn)行麻醉操作是否存在風(fēng)險(xiǎn)？

6．查看手術(shù)病歷XXX授權(quán)委托書上，受委托人未進(jìn)行身份確認(rèn)（未注明與患者關(guān)系，未留身份證號(hào)碼）

7． 查看手術(shù)病歷，及手術(shù)操作過(guò)程，發(fā)現(xiàn)術(shù)中所需耗材準(zhǔn)備不充分。詢問(wèn)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)耗材與器械是否在術(shù)前進(jìn)行溝通，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)所需器械不到位的情況應(yīng)當(dāng)如何處理？

8．查看麻醉恢復(fù)室患者交接記錄本？有無(wú)病人入PACU的監(jiān)測(cè)記錄？ 9．PACU設(shè)備誰(shuí)管？現(xiàn)場(chǎng)演示呼吸機(jī)操作？呼吸機(jī)一般用什么模式？模式怎么切換？有無(wú)參加過(guò)呼吸機(jī)的使用培訓(xùn)？有無(wú)上崗證？

復(fù)蘇室

1．詢問(wèn)醫(yī)生蘇醒室的床位數(shù)？手術(shù)間數(shù)量？ 2．現(xiàn)場(chǎng)要求一名護(hù)士操作使用麻醉機(jī)（不熟練）

3．詢問(wèn)醫(yī)生若蘇醒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的病人一般送哪？轉(zhuǎn)出流程？醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定？是否有相應(yīng)的記錄？

4．詢問(wèn)醫(yī)生是否每位進(jìn)入蘇醒室的病人均進(jìn)行了Steward評(píng)分？

5．平時(shí)是如何對(duì)麻醉機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行檢查？

6．查閱最近進(jìn)入蘇醒室的病人總數(shù)及登記情況，詢問(wèn)醫(yī)生是否知曉每月的統(tǒng)計(jì)量？

7． 詢問(wèn)醫(yī)生病人進(jìn)入蘇醒室觀察能對(duì)患者安全起到什么作用？

8．詢問(wèn)護(hù)士出蘇醒室的流程及指征？查閱有無(wú)進(jìn)出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定。

檢驗(yàn)科：

一、進(jìn)入檢驗(yàn)科要用干洗液洗手，戴口罩、帽子、并掛工作牌，進(jìn)行出入人員登記；

二、要求工作人員現(xiàn)場(chǎng)示范洗眼器；

三、生化區(qū)：

1．訪談工作人員科室有多少個(gè)臨檢項(xiàng)目； 2．急診生化報(bào)告的時(shí)限； 3．詢問(wèn)生化室有幾個(gè)工作人員；

4．每個(gè)工作人員資質(zhì)；有幾個(gè)崗位，每個(gè)崗位多少人？平時(shí)幾個(gè)人當(dāng)班；如果有人休假如何處理？

5．標(biāo)本如何接收？查看報(bào)告如何發(fā)放？如何審核？

四、查看試劑： 1．查看試劑出入庫(kù)表；

2．查看試劑存放間；是否分組存放（免疫組、生化組等）； 3．幾個(gè)人管理試劑存放間；溫度如何控制？查看溫度監(jiān)控計(jì)； 4．詢問(wèn)如何盤點(diǎn)試劑庫(kù)存；

5．查看存放試劑冰箱溫度的檢查表、登記表；詢句溫度計(jì)出了問(wèn)題怎么辦？有無(wú)報(bào)修記錄？

6．整個(gè)儀器設(shè)備如何管理？誰(shuí)來(lái)管理？ 7．查看生化設(shè)備儀器維登記本及具體維修詳單； 8．詢問(wèn)試劑是如何管理：如從領(lǐng)取至使用的整個(gè)過(guò)程； 9．詢問(wèn)生化儀器多少錢一臺(tái)？ 五、二級(jí)分子生物室： 1．再次進(jìn)行出入人員登記；

2．詢問(wèn)細(xì)菌室有幾個(gè)工作人員及其資質(zhì)？ 3．訪談工作人員工作多少年？ 4．有多少項(xiàng)檢查項(xiàng)目？

5．血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、小便培養(yǎng)的陽(yáng)性率；當(dāng)科主任答血培養(yǎng)陽(yáng)性率低時(shí)，專家繼續(xù)詢問(wèn)陽(yáng)性率低的原因，臨床是否提出過(guò)陽(yáng)性率低的原因，科室是否與臨床進(jìn)行過(guò)溝通，一起查找陽(yáng)性率低的原因，并進(jìn)行改進(jìn)；醫(yī)務(wù)、質(zhì)控部門是否來(lái)檢查過(guò)？要求查看職能部門的反饋單；

6．詢問(wèn)血培養(yǎng)耐藥菌排第一位的是是什么？第二位是什么？要求查看質(zhì)量簡(jiǎn)訊；詢問(wèn)血培養(yǎng)多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？一天大概收多少個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本？如何傳送血培養(yǎng)標(biāo)本？是否有交接？如何交接？是否有登記？是否有管理制度？

7．生物室有哪些菌種？菌種是如何轉(zhuǎn)運(yùn)的？有無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)箱（專用的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備？）

8．參加了幾種室間質(zhì)控（省內(nèi)幾個(gè)？國(guó)家級(jí)的幾個(gè)？）9．詢問(wèn)誰(shuí)是保管員，有幾人？ 10．查看微生物菌種登記本？ 11．詢問(wèn)工作人員如何運(yùn)送出檢查？

12．詢問(wèn)菌種包裝如果破損怎么辦？如何處理？要求工作人員現(xiàn)場(chǎng)演示處置流程；

13．詢問(wèn)生物安全柜有幾個(gè)？

六、查HIV：

1．詢問(wèn)工作人員是否有崗證？ 2．如何轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本？ 3．對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱有何要求？

4．要求工作人員示范現(xiàn)場(chǎng)如何打開(kāi)轉(zhuǎn)運(yùn)箱（工作人員先洗手后再打開(kāi)）； 5．詢問(wèn)梅毒在哪做？轉(zhuǎn)運(yùn)箱多少錢？可以存放多少標(biāo)本？如何保證溫度達(dá)標(biāo)？看是否有溫度計(jì)？HIV標(biāo)本的溫度的要求是什么？專家查看轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)無(wú)溫度計(jì)，只有冰凍液，繼續(xù)詢問(wèn)工作人員如何知道冰凍液是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)溫度？

6．做PCR的工作人員是否拿到授權(quán)？

七、查看報(bào)告單如何打??？查看報(bào)告單上的幾個(gè)時(shí)間？（采樣時(shí)間-接收時(shí)

間-報(bào)告時(shí)間)

八、詢問(wèn)工作人員有無(wú)打破標(biāo)本的時(shí)候？如何處理？

九、遇到臨床送來(lái)不合格的標(biāo)本如何處理？是否拒收？詢問(wèn)拒收標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)？拒收率是多少？被拒收的科室是否有意見(jiàn)？有意見(jiàn)后如何處理？如果遇到患者有意見(jiàn)如何處理？

十、詢問(wèn)工作人員臨床一天送多少個(gè)標(biāo)本？

十一、TAT如何管理、控制、分析？（TAT自評(píng)報(bào)告中打了A，所以要重點(diǎn)查）

十二、出檢驗(yàn)科時(shí)，是用手開(kāi)門，專家認(rèn)為不合要求。

十三、到辦公室查看資料及訪談： 1．查看室間質(zhì)評(píng)的幾個(gè)評(píng)估證書； 2．詢問(wèn)POCT如何管理？

3．查看比對(duì)資料；查看比對(duì)了哪些項(xiàng)目（如血糖儀、血?dú)?、生化及所在的科室NICU、麻醉科）等；詢問(wèn)一共有多少臺(tái)血糖儀？幾個(gè)廠家的？有幾個(gè)型號(hào)？查看血糖儀目錄；查看內(nèi)部比對(duì)試驗(yàn)結(jié)果記錄及分析報(bào)告表；詢問(wèn)多長(zhǎng)時(shí)間比對(duì)一次？

4．詢問(wèn)檢驗(yàn)科如何與臨床進(jìn)行溝通聯(lián)系？ 5．查看科室質(zhì)控記錄本。

十四、訪談科主任：

1．科室質(zhì)控如何管理？針對(duì)原因是否有分析？科主任答：有，如臨床無(wú)菌觀念淡化，抽血時(shí)間掌握不好，尤其是血培養(yǎng)的抽血時(shí)間，臨床沒(méi)有及時(shí)運(yùn)輸標(biāo)本至檢驗(yàn)科等問(wèn)題；專家繼續(xù)問(wèn)：發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，如何改進(jìn)，是請(qǐng)臨床科室一起來(lái)改進(jìn)還是自己科室進(jìn)行改進(jìn)？

2．詢問(wèn)不合格標(biāo)本的送檢率是多少？ 3．詢問(wèn)檢驗(yàn)科最大的問(wèn)題是什么？

4．詢問(wèn)科室多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)一次質(zhì)控會(huì)？上個(gè)月開(kāi)了嗎？開(kāi)會(huì)內(nèi)容是什么？查看會(huì)議原始材料；

5．詢問(wèn)對(duì)于檢驗(yàn)科來(lái)說(shuō)最重要的質(zhì)量管理是什么？ 6．詢問(wèn)有無(wú)臨床溝通的記錄？

7．要求查看檢驗(yàn)科職業(yè)暴露演練方案； 8．要求查看SOP文件；

9．重點(diǎn)查看了檢驗(yàn)科標(biāo)本溢灑方案（主要證實(shí)前面工作人員現(xiàn)場(chǎng)的示范的流程是否與方案相符，看后專家意見(jiàn)為未進(jìn)行培訓(xùn)）并指專應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，主要是為了保護(hù)工作人員自己，體現(xiàn)應(yīng)急能力；

10．查看檢驗(yàn)報(bào)告與臨床診斷不相符的概率；

11．查看危急值的生化項(xiàng)目，并詢問(wèn)工作人員，該院將多重耐藥納入危急值。

十五、訪談工作人員：

1．你哪年畢業(yè)的？什么級(jí)別？骨髓細(xì)胞學(xué)報(bào)告怎么發(fā)？誰(shuí)發(fā)？誰(shuí)校對(duì)？哪些科室檢查較多？

2．你在哪里進(jìn)修過(guò)？你們的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查與臨床符合率是多少？陽(yáng)性、陰性、率是多少？會(huì)陪同醫(yī)生查房嗎？檢驗(yàn)科有沒(méi)有不良事件？最嚴(yán)重的是什么？在哪里輸血？

3．在你的醫(yī)療活動(dòng)中你關(guān)注的患者醫(yī)療安全項(xiàng)目有哪些？你怎么進(jìn)行標(biāo)本校對(duì)？

4．你們科有哪些危急值項(xiàng)目？你什么時(shí)候來(lái)醫(yī)院的？

5．你們的出入庫(kù)怎么登記？不同批次的試劑或藥品，你如何了現(xiàn)出入庫(kù)房量？怎么發(fā)現(xiàn)過(guò)期試劑？

6．免疫室有幾個(gè)危急值？臨床生化有幾個(gè)危急值？你說(shuō)出幾個(gè)舉例？你哪年畢業(yè)的？不良事件如何報(bào)？

7．哪年工作的？你做檢驗(yàn)的第一關(guān)注的患者安全是什么？有培訓(xùn)過(guò)心肺復(fù)蘇嗎？

8．什么時(shí)候需要洗眼？科主任開(kāi)過(guò)質(zhì)控會(huì)議嗎？有哪些內(nèi)容？你們有無(wú)統(tǒng)計(jì)過(guò)哪些科室標(biāo)本不夠？

9．科務(wù)會(huì)有沒(méi)有總結(jié)上個(gè)月的危急值？有沒(méi)有錯(cuò)發(fā)報(bào)告？有沒(méi)有調(diào)查過(guò)臨床科室與檢驗(yàn)科報(bào)告不一致的病歷？有沒(méi)有對(duì)科室及臨床科室進(jìn)行標(biāo)本采集的培訓(xùn)？

10．危險(xiǎn)品有哪些？有沒(méi)有登記？誰(shuí)負(fù)責(zé)危險(xiǎn)品管理？

11．有沒(méi)有對(duì)上個(gè)月的不良事件進(jìn)行分析？怎么進(jìn)行血糖儀、心梗三項(xiàng)等儀

器的校對(duì)？標(biāo)本怎么采集？生化儀、心梗儀多長(zhǎng)時(shí)間校對(duì)一次？臨床醫(yī)師開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)怎么體現(xiàn)檢查項(xiàng)目的執(zhí)行科室？

十六、現(xiàn)場(chǎng)查看儀器及項(xiàng)目：

1．冰箱物品、試管標(biāo)本及藥品、冷庫(kù)物品及藥品； 2．排班表； 3．危急值登記本；

4．危險(xiǎn)品庫(kù)房、查看記錄本及核對(duì)物品； 5．細(xì)胞學(xué)檢測(cè)顯微鏡； 6．洗眼儀器；

7．查看設(shè)備運(yùn)行及維護(hù)記錄本； 8．心肺復(fù)蘇操作；

9．現(xiàn)場(chǎng)檢查血液玻璃試管摔地上怎么處理流程？ 10．洗手

十七、查看文件：

1．檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全例會(huì)記錄本； 2．HIV、PCR等人員資質(zhì)證書； 3．檢驗(yàn)科各項(xiàng)管理制度； 4．檢驗(yàn)科儀器校對(duì)表及相關(guān)資料。

放射科：

1．如何看普通DR片？

2．肺野上、中、下如何分區(qū)與描述？ 3．詢問(wèn)醫(yī)生是什么職稱？ 4．科室是否有培訓(xùn)？

5．普通胸片與CT有什么區(qū)別，其局限性和優(yōu)勢(shì)是什么？ 6．遇到不合格的片子如何處理？

7．排除片子質(zhì)量問(wèn)題，如果看不懂片子怎么辦？ 8．集體閱片的操作流程？

9．肺部CT報(bào)告病灶描述需明確到哪個(gè)部位？

10．現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)調(diào)取CT報(bào)告單，問(wèn)增強(qiáng)與普通CT的區(qū)別? 11．科室質(zhì)量安全會(huì)如何開(kāi)？醫(yī)院會(huì)議如何？

12．詢問(wèn)預(yù)約、發(fā)片流程？CT報(bào)告多久，查閱登記本，病人是否有簽收？ 13．問(wèn)科主任人員配備是否充足？一共多少人？人員結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)？北院醫(yī)生有幾個(gè)？

14．CT室的疑難病歷閱片，查閱記錄本，是否床科室追蹤，臨床術(shù)后診斷與影像診斷，是否有具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)？對(duì)符合率是否有分析？

15．當(dāng)申請(qǐng)單填寫不全，看不懂時(shí)如何處理，查申請(qǐng)單。16．平時(shí)是否與臨床科室有聯(lián)席會(huì)？ 17．醫(yī)院對(duì)符合率有何要求？ 18．危重病人做CT時(shí)，由誰(shuí)護(hù)送？ 19．科室質(zhì)量安全指標(biāo)，如陽(yáng)性率有多少？

20．查詢肺DR報(bào)告單，詢問(wèn)拍片陽(yáng)性率，有陽(yáng)性報(bào)告，部位描述是如何描述，如何區(qū)分，胸片的順有是什么？

21．查閱陽(yáng)性報(bào)告單，誰(shuí)審核報(bào)告單？（雙簽）。22．科室平時(shí)是否有閱片。

23．查看搶救車：查看簡(jiǎn)易呼吸氣囊是否完好。24．如遇需搶救，找哪個(gè)科？搶救設(shè)備調(diào)配。、25．查看拍片情況。（發(fā)現(xiàn)體外物品未）26．疑難閱片是如何進(jìn)行的？

27．夜間急診報(bào)告如何發(fā)？疑難急診報(bào)告怎么發(fā)？。只能預(yù)發(fā)報(bào)告，不可口頭通知。缺預(yù)發(fā)報(bào)告制度。缺X線集體閱片制。

28．是否所有病人都能做到雙簽？

病理科：

1．查閱外借標(biāo)本的登記表；

2．對(duì)外借標(biāo)本是否有總結(jié)，其會(huì)診報(bào)告是否與我院一致； 3．借標(biāo)本外出會(huì)診的流程是什么？

4．查閱發(fā)現(xiàn)歸還的標(biāo)本有無(wú)外出會(huì)診報(bào)告單的結(jié)果；

5．非患者本人來(lái)借標(biāo)本的流程是什么？是否有授權(quán)？

6．外院的標(biāo)本送科室，科室是如何操作的？是否有相關(guān)會(huì)診的記錄？是否有相應(yīng)的制度？查閱科室會(huì)診報(bào)告的記錄；

7．病理科一共開(kāi)展了多少項(xiàng)目？是否能滿足臨床需求？ 8．詢問(wèn)技師是如何做切片的？流程？切片質(zhì)控由誰(shuí)來(lái)做？

9．當(dāng)外院標(biāo)本送科室會(huì)診時(shí)，記錄單是如何體現(xiàn)的？如何評(píng)估外院所送標(biāo)本的質(zhì)量？

10．查閱發(fā)現(xiàn)外院送來(lái)的標(biāo)本多由患者本人直接送達(dá)，而無(wú)醫(yī)院與醫(yī)院直接的聯(lián)系與交接。在報(bào)告單上無(wú)申明表示僅對(duì)該標(biāo)本的報(bào)告負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)在發(fā)報(bào)告時(shí)注明。

11．當(dāng)科室會(huì)診外來(lái)標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果有出入怎么處理？ 12．科室的質(zhì)控是如何開(kāi)展的？

13．訪問(wèn)技師入病理科工作有多少年？若做標(biāo)本時(shí)質(zhì)量不滿意如何處理？若試劑出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)科室如何處理？

14．術(shù)中冰凍切片與術(shù)后符合率是多少？臨床診斷與病理診斷有多大差距？與臨床科室之間如何進(jìn)行溝通？

15．病理科對(duì)發(fā)送報(bào)告時(shí)限的要求？是否有超時(shí)的現(xiàn)象？

16．查閱術(shù)中冰凍報(bào)告單，發(fā)現(xiàn)送標(biāo)本時(shí)間及報(bào)告時(shí)間無(wú)（但電腦系統(tǒng)中可以查詢，但缺說(shuō)服力）

17．有感染性疾病的患者，標(biāo)本是如何處理的？臨床上是否有告知？申請(qǐng)單是否有備注說(shuō)明？

18．查看病理科危險(xiǎn)品的庫(kù)房。查看登記危險(xiǎn)品領(lǐng)用登記本。19．詢問(wèn)醫(yī)技人員雙人雙鎖的概念？

20．危險(xiǎn)品規(guī)醫(yī)院哪個(gè)科室統(tǒng)一管理？病理科由誰(shuí)來(lái)管理？病理科各工作人員領(lǐng)取危險(xiǎn)品時(shí)的流程？記錄？查閱記錄本。

21．詢問(wèn)病理科有哪些危急值項(xiàng)目？ 22．發(fā)錯(cuò)報(bào)告如何處理？

核醫(yī)學(xué)科 ：

1．問(wèn)醫(yī)生病人檢查完后在哪等。家屬在哪等候?是否分開(kāi)？

2．問(wèn)醫(yī)生排泄物在哪？有何特殊要求？ 3．核醫(yī)學(xué)成立多少年？查閱環(huán)評(píng)合格證。

4．對(duì)患者一般情況是否會(huì)了解？患者一般檢測(cè)時(shí)間持續(xù)多久。

5．查閱申請(qǐng)單。

彩超室：

1．彩超機(jī)有幾臺(tái)？

2．開(kāi)展哪些介入診療？介入治療的無(wú)菌環(huán)境如何，要不要麻醉師。3．新技術(shù)如何授權(quán)、管理？至今做了多少例。新技術(shù)申報(bào)流程。新技術(shù)登記本，僅有例數(shù)，登記不全，轉(zhuǎn)歸如何。

4．彩超危急值有哪些項(xiàng)目，登記本在哪，上半年報(bào)了多少例。危急值本子用了什么管理工具，誰(shuí)培訓(xùn)的。危急值如何回訪（含門診、住院），門診的可以打電話隨訪。查看危急值登記本與危急值隨訪本內(nèi)容是否一致。5．若做錯(cuò)了部位怎么辦？

6．綠色通道（如三無(wú)病人）做彩超如何進(jìn)行？，綠色通道病人誰(shuí)來(lái)鑒定？回答授權(quán)急診科，由急診科主任及醫(yī)務(wù)科共同監(jiān)管。

心胸外科：

1．詢問(wèn)XX床病人的病情，診療經(jīng)過(guò)；詢問(wèn)經(jīng)管醫(yī)生對(duì)病人入院時(shí)即聯(lián)合使用抗菌藥物，其依據(jù)是什么？該病人是否存在血象高、長(zhǎng)期使用抗生素?zé)o效的情況？

2．一線醫(yī)生使用限制性抗菌藥物及特殊級(jí)抗菌藥物的流程是什么？ 3．醫(yī)院是否對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)？是否對(duì)環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行過(guò)檢查？是否有反饋？

4．住院超30天患者，科室是如何管理的？ 5．手術(shù)談話時(shí)，一般給病人提供多少種手術(shù)方式？

6．病人的病情評(píng)估在哪些地方體現(xiàn)？術(shù)前是否有評(píng)估？評(píng)估是否有記錄？ 7． 醫(yī)院給科室訂的平均住院日是多少？科室實(shí)際為多少？超出的原因是什么？科室是否有改進(jìn)措施？若實(shí)在無(wú)法改進(jìn)是否有向醫(yī)院反映？

8．科室對(duì)抗菌藥物是如何進(jìn)行管理的？

9．科室抗菌藥物使用率是多少？目標(biāo)值是多少？目前科室已經(jīng)達(dá)標(biāo)，科室是采取何種措施來(lái)做到的？

10．科室有何措施來(lái)評(píng)價(jià)下級(jí)醫(yī)生抗菌藥物的使用情況？如何進(jìn)行質(zhì)控？如何進(jìn)行檢查的？（目前是交叉檢查）是否有記錄及反饋？查完后是否有相應(yīng)的整改措施？查閱抗菌藥物質(zhì)控本

11．科室避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的措施有哪些？如何保證醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？

12．醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的授予流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？科室在討論授權(quán)時(shí)，是否與手術(shù)室與麻醉科有溝通。

13．手術(shù)權(quán)限升級(jí)是否存在當(dāng)醫(yī)生晉級(jí)時(shí)自動(dòng)升級(jí)的情況？

14．醫(yī)院對(duì)手術(shù)權(quán)限的授予是否有動(dòng)態(tài)管理？是否有降級(jí)的情況？何種情況進(jìn)行降級(jí)？

15．科室是否有非計(jì)劃再次手術(shù)？流程是什么？非計(jì)劃再次手術(shù)的概念是什么？科室在討論非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)醫(yī)院是否有參與？是否有處罰？

16．科室是否有術(shù)后大出血需非計(jì)劃手術(shù)的情況。

17．手術(shù)安全核查是如何做的？分別由誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)？手術(shù)安全核查時(shí)是否會(huì)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題？

18．知情同意書一般是如何簽訂的？（應(yīng)當(dāng)有誰(shuí)在場(chǎng)？）查閱病歷發(fā)現(xiàn)知情同意書簽署的時(shí)間未具體到分鐘。

19．詢問(wèn)醫(yī)生簽署知情同意書時(shí)應(yīng)當(dāng)是由醫(yī)生先簽？還是患者先簽？若醫(yī)生簽署時(shí)間在后，可能存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？

20．若遇到患兒時(shí)，直系親屬不在場(chǎng)時(shí)，授權(quán)委托書如何簽署？ 21．詢問(wèn)醫(yī)生如果遇到無(wú)名氏需緊急進(jìn)行手術(shù)時(shí)，其處理流程是什么？ 22．主任查房一般都有哪些人參與？重大手術(shù)的查房有哪些人參與？查房?jī)?nèi)容包括哪些？

23．第一次的主任查房主要需要達(dá)到什么目的？

24．詢問(wèn)一線醫(yī)生是否在科室里有學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)？科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是怎么進(jìn)行的？

骨科：（追蹤急診科收治病人，骨科已接診）

1．訪談單病種怎么做？抗生素應(yīng)用情況；

2．單病種評(píng)估？血栓如何預(yù)防？ 3．訪談非計(jì)劃再次手術(shù)處理流程；

4．訪談科主任：科室質(zhì)量安全指標(biāo)？科室最大隱患？PDCA案例？近2月科室質(zhì)量與安全會(huì)議記錄？

5．訪談科主任：臨床路徑入徑人數(shù)？如何監(jiān)控？

6．訪談值班醫(yī)師：住院多少病人？病危多少人？病重多少人？住院時(shí)間超30天病人數(shù)？非計(jì)劃再次手術(shù)病人數(shù)？發(fā)熱、手術(shù)病人數(shù)？

7．有無(wú)糾紛病人？

8．訪問(wèn)科主任床位數(shù)？床位使用率？醫(yī)院對(duì)平均住院日的規(guī)定？是否有住院超30天的情況，是何種病人？

9．詢問(wèn)科主任對(duì)住院超30天的干預(yù)措施？通過(guò)監(jiān)管取得何種成效？查閱科室對(duì)其質(zhì)控的追蹤分析。

10．詢問(wèn)科主任對(duì)住院超30天的患者，如有不肯出院的情況，應(yīng)當(dāng)如何處理？ 11．詢問(wèn)科主任平均住院日是否達(dá)標(biāo)？醫(yī)院是否有根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整目標(biāo)？ 12．詢問(wèn)醫(yī)生VTE是否進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)？如何進(jìn)行VTE評(píng)分？其流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？哪些病人做VTE評(píng)分？評(píng)分后醫(yī)生與護(hù)士間如何溝通？

13．詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)遇到VTE高?；颊卟扇∧男╊A(yù)防措施？是護(hù)士看評(píng)分表還是醫(yī)生告知護(hù)士？

14．詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)是否有多耐病人？如何管理？

15．詢問(wèn)醫(yī)生如遇到多重耐藥病人，是否有其他科室聯(lián)合會(huì)診？病歷是否有體現(xiàn)？ 16．詢問(wèn)截肢病人處理程序與普通病人有何區(qū)別？器官缺失還需要哪些特殊程序？（是否需要倫理委員會(huì)通過(guò)）

17．詢問(wèn)醫(yī)生患者如有異體植入情況，需與患者溝通的有哪些內(nèi)容？高植耗材蓋章申請(qǐng)流程？

18．詢問(wèn)值班醫(yī)生今天在院病人數(shù)？病重病危數(shù)？手術(shù)臺(tái)數(shù)？手術(shù)病人是否回病房？昨日手術(shù)病人情況。交接班交接內(nèi)容是否涵蓋以上內(nèi)容。

19．詢問(wèn)醫(yī)生患者病情情況？

20．詢問(wèn)醫(yī)生申請(qǐng)輸血流程？術(shù)中臨時(shí)輸血如何處理？術(shù)中輸血記錄由誰(shuí)記錄？ 21．詢問(wèn)醫(yī)生輸血病程記錄包括哪些內(nèi)容？輸血后評(píng)估是否每位病人都有？評(píng)估的項(xiàng)目包括哪些？

22．詢問(wèn)醫(yī)生輸血知情同意談話時(shí)，如何與患者進(jìn)行溝通的？輸血知情同意書內(nèi)容填寫不完整，無(wú)血型

23．詢問(wèn)醫(yī)生手術(shù)部位如何標(biāo)識(shí)？椎體手術(shù)如何標(biāo)識(shí)？醫(yī)院是否對(duì)手術(shù)標(biāo)識(shí)有相關(guān)規(guī)定？

24．是否有非計(jì)劃再次手術(shù)？若碰到，如何處理？

25．不良事件要求醫(yī)生報(bào)的有哪些？如遇到藥物不良反應(yīng)，藥劑科是否有反饋（無(wú)反饋）。

26．詢問(wèn)科主任骨科耗材斷裂情況是否存在？醫(yī)院職能科室是否有處理？有反饋？

27．詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)不良時(shí)間上報(bào)及匯總情況？不良事件前3位是哪些？與醫(yī)務(wù)人員自身有關(guān)系的主要原因是哪些？9月份護(hù)理不良事件排第一位的是什么？（跌倒）有多少例？做了何種分析？脫管的有多少例？醫(yī)院對(duì)于跌倒的不良事件提出了何種整改措施？有何成效？

28．詢問(wèn)XX床的責(zé)任護(hù)士，病情評(píng)估包括哪些內(nèi)容？心理護(hù)理是如何做的？發(fā)現(xiàn)病人實(shí)際情況與醫(yī)生記錄不符合時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)如何記錄？是否會(huì)與醫(yī)生溝通？

ICU ：

1．收治病人類型，房間面積，平均病床面積，平時(shí)會(huì)有預(yù)留床嗎？床位使用率，監(jiān)護(hù)儀的維修情況，并查看記錄本；

2．問(wèn)科主任從來(lái)ICU的年限，工作經(jīng)歷資質(zhì)； 3．是否派人參加ICU相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

4．抽查2份住院病歷住院時(shí)間長(zhǎng)的，查看儀器、振動(dòng)排痰機(jī)、器械房、查看耗材等，出入庫(kù)登記本（高值耗材），詢問(wèn)一次領(lǐng)多少，不夠如何借用，節(jié)假日如何安排，領(lǐng)到多久時(shí)間的備用量；庫(kù)房燈泡壞了，查看耗材登記本；

5．詢問(wèn)XX床的病情，目前的情況治療情況，患者尿路感染之前沒(méi)有，后期住院出現(xiàn)是否報(bào)了院感，是否在科室質(zhì)量會(huì)上反映；

6．詢問(wèn)目前報(bào)了什么不良事件，怎樣上報(bào)不良反應(yīng)，報(bào)送何部門 7．查看危急值登記本，核對(duì)病程記錄是否相符（9-2,9-10危急值）8．查看8月份科室質(zhì)量會(huì)議記錄本，點(diǎn)評(píng)柏拉圖的因素，太少，只有4個(gè)，核對(duì)8月份的不良事件是否有討論。

9．什么時(shí)候?qū)Σ∪诉M(jìn)行評(píng)估，有哪些評(píng)估內(nèi)容； 10．詢問(wèn)年輕醫(yī)生的畢業(yè)年限，接受了什么培訓(xùn)？

11．科室有什么培訓(xùn)，多久培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容有哪些，向在ICU術(shù)后病人預(yù)防感染怎樣用藥，假如主任不在緊急情況下如何開(kāi)越級(jí)抗生素，節(jié)假日下怎樣開(kāi)，科主任在一般情況下的口頭遺囑是否可以用自己的工號(hào)開(kāi)？

12．詢問(wèn)XX床患者病情質(zhì)量經(jīng)過(guò)、目前情況，會(huì)診時(shí)間要精確到時(shí)分，對(duì)住院超過(guò)30天如何處理，有無(wú)討論再評(píng)估，對(duì)哪些病人做深靜脈血栓預(yù)防？

13．詢問(wèn)醫(yī)生職稱，是否參加會(huì)診，會(huì)診資質(zhì)要求，平時(shí)上什么班，是否有二線班，還有什么排班，有多少副高班，術(shù)后病人平時(shí)如何管理，在科室是否查房、換藥；

14．轉(zhuǎn)科病人是否有知情同意，查看手術(shù)知情同意替代方案，麻醉知情同意醫(yī)生簽名時(shí)間未寫，轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)有哪些，是否簽署同意書，麻醉記錄單未記錄手術(shù)醫(yī)生，病人去向，未輸血未勾選第二頁(yè)空白（齊玉珩），15．手術(shù)安全檢查手術(shù)醫(yī)生未簽字。術(shù)前討論里備血要注明血型。16．查房器械科對(duì)科室設(shè)備的維修搶修記錄

17．查看手術(shù)病歷手術(shù)討論記錄中無(wú)備血具體情況，無(wú)替代方案。查看麻醉記錄第二頁(yè)有空白。

18．手術(shù)安全核查醫(yī)生簽名為打??；

19．輸血知情同意書入院須知均無(wú)時(shí)間（患者），紅包協(xié)議無(wú)時(shí)間，入住ICU知情同意書醫(yī)生未簽名，VTE同意書只有患者家屬簽名無(wú)醫(yī)生簽名，無(wú)門診病歷。

婦產(chǎn)科：

1．早交班增加臨床路徑加班內(nèi)容：臨床路徑病種是哪些，入徑率、完成率、變異率；

2．假如醫(yī)生不在，搶救時(shí)是否執(zhí)行口頭遺囑，如何執(zhí)行，假如醫(yī)生睡著不去，是否可以執(zhí)行口頭遺囑；

3．麻醉記錄中的出血量與手術(shù)醫(yī)生不一致，麻醉記錄與第二頁(yè)為空白，輸血制品不需輸血相關(guān)檢查（除血庫(kù)內(nèi)的血制品）？

4．“五加皮膠囊”是什么藥，什么作用，是否有必要用？

5．查看臨床路徑執(zhí)行表單，詢問(wèn)是否有滿意度調(diào)查？查看調(diào)查表，臨床路徑滿意度調(diào)查表應(yīng)每人一張，應(yīng)為病人的筆跡；

6．XX床查看醫(yī)囑，使用頭孢替安為什么，用了多久，能使用特殊用藥？假如要用特殊抗生素，如何開(kāi)藥，是否要向科主任請(qǐng)示，是否有門診產(chǎn)科B超，產(chǎn)科知情同意書格式錯(cuò)誤？

7．XX床產(chǎn)后使用八珍益母膠囊的作用？是否必要用藥。

心內(nèi)科

1．訪談醫(yī)生心梗病人怎么處理 2．訪問(wèn)科主任單病種怎么管理 3．訪問(wèn)醫(yī)生臨床路徑怎么上報(bào) 4．查看介入醫(yī)師的資質(zhì)授權(quán)

5．訪問(wèn)醫(yī)師在醫(yī)院參加過(guò)什么培訓(xùn)？培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn) 6．查看危急值登記本及危急值病歷 7．詢問(wèn)質(zhì)量安全管理小組會(huì)議討論內(nèi)容 8．查看科室管理數(shù)據(jù)半年分析或全年分析

康復(fù)科: 1． 詢問(wèn)康復(fù)科主任科室成立時(shí)間？床位數(shù)？科室人員配置?？剖裔t(yī)生專業(yè)構(gòu)成？科室如何進(jìn)行排班，查看科室排班表。

2．詢問(wèn)科室康復(fù)治療師是否有相應(yīng)資質(zhì)？查閱資質(zhì)證。

3．詢問(wèn)科主任科室規(guī)培醫(yī)生是否參與科室值班？是否可以書寫病歷？ 4．詢問(wèn)科主任科室收治的主要病種是哪些？

5．詢問(wèn)科主任平時(shí)對(duì)科室的培訓(xùn)包括哪些？對(duì)其他非康復(fù)科的常見(jiàn)病是否會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)？查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料。

6．詢問(wèn)科主任早晨查房模式？是分組查房還是集體查房？

7．詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)何種病情變化？是否會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染的情況，向醫(yī)生反映后，醫(yī)生一般會(huì)做何種處理？

8．詢問(wèn)醫(yī)生提出會(huì)診的流程？

9．詢問(wèn)醫(yī)生康復(fù)治療師所做的康復(fù)治療及成效在病歷中何處體現(xiàn)？，對(duì)康復(fù)效果不佳的病歷是否進(jìn)行分析？如何進(jìn)行？康復(fù)治療師是否參與？ 10．詢問(wèn)醫(yī)生做VTE評(píng)估表的意義及流程？

11．詢問(wèn)患者入院做康復(fù)治療有多久？其效果如何？詢問(wèn)患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)？經(jīng)管醫(yī)生是誰(shuí)，是否每日對(duì)其都有查房，每日幾次？多久調(diào)整1次治療方案？

12．詢問(wèn)康復(fù)治療師對(duì)患者康復(fù)效果的評(píng)價(jià)？

呼吸科：

1．參加呼吸科早交班。XX床交班，出現(xiàn)病情變化，但無(wú)原因分析，科主任及護(hù)士長(zhǎng)給予評(píng)價(jià)，80歲以上高危人群需要交班，感染性疾病患者抗菌藥物需要交班。

2．問(wèn)醫(yī)生XX床情況，患者搶救可以通過(guò)哪里的系統(tǒng)反應(yīng)，如搶救次數(shù)（通過(guò)醫(yī)囑系統(tǒng)），信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)做不到統(tǒng)計(jì)搶救次數(shù)。

3．搶救患者今日診療安排？會(huì)診內(nèi)容應(yīng)包含哪些內(nèi)容？是否僅對(duì)本科室的情況評(píng)價(jià)，還是整體評(píng)價(jià)。（應(yīng)當(dāng)全面評(píng)價(jià)，專業(yè)指導(dǎo)）。會(huì)診單僅對(duì)本科室情況有評(píng)估。

4．對(duì)病情評(píng)估，若病情再次變化，再評(píng)估的內(nèi)容有哪些？側(cè)重點(diǎn)？

病案室：

查閱病案首頁(yè)相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)有7份病歷出現(xiàn)14歲以下已婚的情況。

信息科

1．在信息科調(diào)取2015年XX月XX日在院病人總數(shù)；

2．調(diào)取2015年XX月1日-XX月X日入院病人數(shù)；和統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)對(duì)比； 3．調(diào)取2014年X月1日-X月30日出院病人數(shù)；和統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)對(duì)比。

第四篇：三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審學(xué)習(xí)記錄

三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審學(xué)習(xí)記錄

專家評(píng)審主題鮮明，內(nèi)容突出，緊緊圍繞：質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)、績(jī)效，突出病人為中心。專家評(píng)審方法明確：追蹤檢查、現(xiàn)場(chǎng)人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。

追蹤檢查有個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。

專家評(píng)審從審閱病歷開(kāi)始，查閱的病歷主要有：多耐藥的、輸血的、危重的、死亡的、住院超過(guò)30天的、非計(jì)劃手術(shù)的。病歷中查閱的有特殊用藥單、會(huì)診單、首頁(yè)（重點(diǎn)）、輸血治療同意書、輸血記錄、股靜脈置管記錄、搶救記錄、死亡記錄、30天查房記錄、會(huì)診記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)知情同意書。在審閱時(shí)專家發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄下來(lái)，然后追蹤。

例一：查看病歷普外科有多重耐藥的，追蹤普外，詢問(wèn)科室院感質(zhì)控員，你科里發(fā)生過(guò)耐藥病例嗎，發(fā)現(xiàn)耐藥你是如何防護(hù)的，質(zhì)控有討論記錄嗎？記錄在哪？討論時(shí)院感科、醫(yī)務(wù)科有參于嗎？回答是：有一例，ICU轉(zhuǎn)下來(lái)的，標(biāo)本在ICU采的，報(bào)告發(fā)在我們科室，我們10月14日進(jìn)行了隔離，10月16日解除隔離，專家追問(wèn)，誰(shuí)通知你們解除隔離的，ICU下來(lái)的，你們與他們有什么互動(dòng)。然后查看科室多耐藥工作記錄。

例二：在檢查中專家發(fā)現(xiàn)有大量輸血的病例，追蹤到輸血科詢問(wèn)，醫(yī)院輸血量大嗎？最大一次供血量是多少？庫(kù)存血量上限大概多少？用血量大的有哪幾個(gè)科室，什么時(shí)間？查看記錄。詢問(wèn)大量用血時(shí)如何調(diào)配？臨床不合理用血主要有哪些方面？科室有權(quán)限控制不合理用血嗎？與臨床醫(yī)生有溝通嗎？建立了這樣的機(jī)制嗎？據(jù)大量用血這一現(xiàn)象第二天追蹤到普外科，查詢科室用血分析管理，詢問(wèn)科主任科室有大量輸血病人嗎？輸血量多少？有多少例？有評(píng)估嗎？大量輸血醫(yī)院有制度干擾嗎？管理部門有到現(xiàn)場(chǎng)討論嗎？

例如三：追蹤普外59床，一燒傷棄嬰，住院超過(guò)30天。專家請(qǐng)經(jīng)管醫(yī)生匯報(bào)病情，查病歷時(shí)專家說(shuō)，病歷完善，超過(guò)30天需大查房。詢問(wèn)主任：大查房記錄在哪？見(jiàn)病歷中有大查房記錄，專家追問(wèn)：持續(xù)改進(jìn)措施在哪？有分析原因和采取措施嗎？專家查信息資料了解到普外住院超過(guò)30天病人，有30多個(gè)。專家查問(wèn)：有總體原因分析和匯總嗎？有從自身原因分析嗎？比如：因院感、非計(jì)劃手術(shù)等引起的？回答：每月質(zhì)控會(huì)上科室有討論分析記錄。專家要求拿出2014、2015年的分析質(zhì)料看看。

例四：專家追蹤科室非計(jì)劃手術(shù)。專家查病歷時(shí)掌握到普外2015有4例非計(jì)劃手術(shù)病人、骨科有3例，分別詢問(wèn)兩位主任：你科有非計(jì)劃手術(shù)病人嗎？你如何處理？原因有哪些？討論過(guò)程中有分析因第一次手術(shù)不足引起的嗎？查看討論記錄、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄。

查看科室工作記錄本包括：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本、疑難病人討論記錄本、搶救記錄本、輸血記錄及評(píng)估、醫(yī)護(hù)交接班記錄本、死亡討論記錄等。另外專家重點(diǎn)追蹤的還有醫(yī)療不良事件、危急值等。

評(píng)審中，專家人員訪談面廣，被訪談的人數(shù)較多，我們這一組專家去的科室有病案、放射、CT、輸血科、檢驗(yàn)科、病理、核醫(yī)學(xué)、B超、普外、骨科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科，訪談人員80多人，訪談人員無(wú)職稱的有（實(shí)習(xí)生、輪科生）、有職稱的有初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)醫(yī)護(hù)人員，有職務(wù)的有科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)，真正體現(xiàn)全員參于，訪談圍繞人、機(jī)、料、法、環(huán)展開(kāi)，重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量與安全。

一、人

人員結(jié)構(gòu)

培訓(xùn)

崗位能力

1.科室人員結(jié)構(gòu)、職稱分布。如在放射科、病理科等科室都有查證書及科室人員其他相關(guān)資料。有問(wèn)，你來(lái)院幾年了，你的職稱是什么？

2.查培訓(xùn)

訪談實(shí)習(xí)生你來(lái)科室多長(zhǎng)時(shí)間，科室有對(duì)你進(jìn)行培訓(xùn)嗎？培訓(xùn)了幾次，內(nèi)容是什么？訪談放射科、病理科平時(shí)科里有培訓(xùn)嗎？培訓(xùn)有計(jì)劃嗎，科室成員參于計(jì)劃制訂嗎，查看科室計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容；訪談?shì)斞啤⒉±砜崎_(kāi)展了哪些新技術(shù)；訪談普外、骨科醫(yī)生醫(yī)院有培訓(xùn)嗎？開(kāi)展了哪些技能培訓(xùn)，例如心肺復(fù)蘇、外科洗手及我們之前強(qiáng)化訓(xùn)練的十八項(xiàng)技能操作。詢問(wèn)科里有計(jì)劃、有機(jī)會(huì)讓你們外出學(xué)習(xí)嗎？

3.考核崗位能力，在放射科、CT室考核醫(yī)生閱片。如放射科問(wèn)初級(jí)醫(yī)生，你的報(bào)告是如何判斷發(fā)出的？請(qǐng)閱讀這個(gè)胸片，你如何描述，如何定位？訪談放射科主治醫(yī)生，你工作幾年，升主治幾年，平時(shí)有搶救病人嗎？科里有搶救藥品嗎？藥品備有多少種，你這里有除顫儀嗎？病人呼吸心跳停止，你一人當(dāng)班，你該怎么辦？在放射科還檢查了搶救車內(nèi)藥品、搶救物品（三醫(yī)院的搶救車有五層、每一層分門別類放好搶救藥品及物品）專家說(shuō)，請(qǐng)你告訴我，注射器放在哪一層？同時(shí)專家又設(shè)了個(gè)陷阱，指著另外一個(gè)柜子對(duì)進(jìn)來(lái)的一位醫(yī)生說(shuō)，你會(huì)操作簡(jiǎn)易呼吸囊，拿出來(lái)，操作一下。在CT室，詢問(wèn)工作人員報(bào)告審核程序是怎樣？考核工作人員閱CT片，之后又將CT片給主任，問(wèn)，如果你來(lái)審核，你會(huì)如何修改？考核檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露怎么辦？標(biāo)本噴濺的操作處理。

二、機(jī)

設(shè)備 保養(yǎng)

維修

在放射科、外科都有詢問(wèn)科里有除顫儀嗎？這棟樓有幾臺(tái)？科內(nèi)需要時(shí)你知道向哪里要，呼叫電話是多少？在放射科還查看氧氣瓶、氧流量、登記本。CT室詢問(wèn)科室有幾臺(tái)CT機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)人員回答兩臺(tái)，壞了一臺(tái)；專家查詢機(jī)器維修記錄，查看CT 故障保修單、維修制度，器械科下科室的工作記錄及簽名，量化工作本。詢問(wèn)一臺(tái)CT機(jī)滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，出了故障病人需要檢查時(shí)，怎么辦？醫(yī)院有建立機(jī)制保障嗎？血庫(kù)貯血冰柜及病理科冰柜溫度及溫度監(jiān)測(cè)記錄，詢問(wèn)大型設(shè)備合格證？

三、料

物質(zhì)供應(yīng)

查詢病理科酒精、試劑等物品從哪里來(lái)，誰(shuí)去領(lǐng)，消耗記錄在哪?如何管理，當(dāng)試劑、物品懷疑有質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，溝通程序是怎樣？在骨科專家詢問(wèn)，科里耗材多嗎？醫(yī)院對(duì)科里有什么要求？有哪些貴重耗材，貴重耗材標(biāo)準(zhǔn)是什么，怎樣申領(lǐng)？

四、法

查管理制度、崗位職責(zé)、工作記錄

1.權(quán)限管理

全員都要知道，我是誰(shuí)，我的職責(zé)是什么，我有哪些權(quán)限，我當(dāng)班時(shí)權(quán)限受限，如何處理。在乳外科專家問(wèn)主治醫(yī)生，你抗菌藥使用權(quán)限是什么？當(dāng)班時(shí)需要用權(quán)限受限的藥怎么辦？在普外科查初級(jí)醫(yī)師，你當(dāng)班，科里有幾個(gè)病人，病危多少、病重多少，昨天手術(shù)多少，你能上手術(shù)臺(tái)，能參加手術(shù)嗎？當(dāng)班時(shí)你不能的手術(shù)該怎么辦，術(shù)前談話是誰(shuí)去談？回答：二線班，中級(jí)以上。你不能去談，你認(rèn)為公平嗎，有談話制度和要求嗎；詢問(wèn)高年資主治醫(yī)生，你來(lái)院幾年了，何時(shí)升的主治，醫(yī)院有規(guī)定你能單獨(dú)開(kāi)展幾級(jí)手術(shù)，來(lái)病人后，你的用藥權(quán)限是什么，需要用限制級(jí)的藥怎么辦？在骨科，詢問(wèn)主任，科內(nèi)最近有大量輸血的嗎，用血的權(quán)限，制度如何規(guī)定。

2.制度、條款、流程、多科協(xié)調(diào)落實(shí)情況。在放射科，查詢急診報(bào)告單和復(fù)核單的管理，詢問(wèn)急診報(bào)告單如何發(fā)，是直接給病人嗎，急診報(bào)告與復(fù)核報(bào)告有異議如何處理，病人報(bào)告不符的統(tǒng)計(jì)分析記錄在哪，發(fā)出疑難報(bào)告時(shí)與臨床有聯(lián)系嗎，有追蹤嗎，查2015年登記本。疑難閱片記錄在哪，晚上急診第二天復(fù)核的記錄在哪？查看一例疑難討論記錄，請(qǐng)申請(qǐng)疑難討論的醫(yī)生匯報(bào)病情，詢問(wèn)疑難討論誰(shuí)主持，哪些人參加，怎樣發(fā)言，誰(shuí)總結(jié)，主任總結(jié)討論后有何提高意義？有工作記錄嗎；檢驗(yàn)科查標(biāo)本接收登記，問(wèn)拒收標(biāo)本有什么規(guī)定，醫(yī)生有意見(jiàn)嗎；詢問(wèn)節(jié)假日如何排班，在病理科查看了排班表；詢問(wèn)輸血科平時(shí)輸血對(duì)臨床有指導(dǎo)嗎，不合理用血有哪些；詢問(wèn)CT室危急值如何報(bào)告，CT危急值有哪些，門診危急值如何報(bào)告，登記在哪，參加臨床討論嗎，有隨訪嗎，隨訪那些病人人，記錄呢；詢查病理科外院會(huì)診，院內(nèi)送出的切片如何操作，接收下面送來(lái)的標(biāo)本有制度規(guī)范嗎，誰(shuí)送過(guò)來(lái)，有會(huì)診單嗎，查看登記、申請(qǐng)單等材料，專家問(wèn)，如何保證送來(lái)的標(biāo)本質(zhì)量的真實(shí)性，專家建議讓患者自己寫出申明，檢驗(yàn)單上同時(shí)有只對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé)申明；專家又問(wèn)，借出的標(biāo)本有登記，還回時(shí)有結(jié)果復(fù)印單留下嗎，回答，有，但只有11月份的，今年10月份改進(jìn)的，專家追問(wèn)這樣改進(jìn)后有何好處？ 在臨床，圍繞核心制度、核心條款展開(kāi)一系列詢問(wèn)，1）用血指針 2）危急病人術(shù)前如何評(píng)估，怎樣與家屬協(xié)調(diào)，科室如何討論，什么時(shí)候參加討論有制度規(guī)定嗎，3）科里如何大查房，院長(zhǎng)有業(yè)務(wù)查房、有行政查房嗎？找出一例二級(jí)手術(shù)、高齡手術(shù)的手術(shù)討論記錄 4）科室病情交班，需要交那些，什么時(shí)候規(guī)范的？5）病人入院時(shí)要觀察什么，病情評(píng)估是醫(yī)護(hù)人員一起做嗎 6)手術(shù)三方核查是哪三方，核查的好處是什么7）術(shù)前談話制度8）術(shù)前知情同意是據(jù)不同手術(shù)談話嗎 9）你管的病人中死亡的有討論嗎，討論內(nèi)容有哪些？10）如膽囊炎術(shù)前要做哪些檢查。11）發(fā)生多耐藥，有多科協(xié)調(diào)會(huì)嗎，有記錄嗎，從什么時(shí)候開(kāi)始規(guī)范的？ 12）術(shù)中輸血制度，術(shù)中輸血醫(yī)囑誰(shuí)來(lái)開(kāi)，術(shù)前用藥什么時(shí)候開(kāi)始，規(guī)定是什么？

3、績(jī)效管理

詢問(wèn)放射科、病理科、輸血科的獎(jiǎng)金績(jī)效如何分配。

五、環(huán)

環(huán)境

查危險(xiǎn)物品管理

病理科詢問(wèn)危險(xiǎn)物品如何存放管理，請(qǐng)工作人員操作打開(kāi)危險(xiǎn)物品存放地的門、柜子。查看危險(xiǎn)品登記本。查看雙人雙鎖保管。

第五篇：三甲復(fù)審醫(yī)技組專家檢查記錄

三 甲 復(fù) 審 醫(yī) 技 組 檢 查 記 錄

（XXXX）

放射科的問(wèn)題：

1、應(yīng)在值班表上把核磁人員聽(tīng)班人的名字及電話寫上。

2、醫(yī)療安全不良事件：

（1)沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能將不良事件上報(bào)，只能紙質(zhì)版向醫(yī)務(wù)部上報(bào)。

(2)建立不良事件登記表，要有患者的姓名、不良事件發(fā)生事件、門診號(hào)或住院號(hào)，聯(lián)系方式，發(fā)生原因、整改措施、獎(jiǎng)懲措施、處理結(jié)果。

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒(méi)有質(zhì)控員的職責(zé)，沒(méi)有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項(xiàng)目列入進(jìn)來(lái)，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進(jìn)行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報(bào)。并進(jìn)行每月的分析總結(jié)、整改措施。

4、缺：疑難病例設(shè)立診斷符合率。

3月20日上午：檢查專家

放射科的問(wèn)題：

1、病人候診區(qū)：設(shè)立放射防護(hù)的告知牌，告知放射防護(hù)的相關(guān)知識(shí)。

2、缺：CT申請(qǐng)單缺乏射線對(duì)人體危害的告知，應(yīng)補(bǔ)上。

3、缺：磁共振缺放射診療許可證。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

僅有放射科質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的名單，內(nèi)容空洞，醫(yī)務(wù)部首先設(shè)立醫(yī)技科室的核心制度，包括放射科、B超、心電圖、輸血科，之后各科在根據(jù)自己的工作范圍制定相關(guān)的質(zhì)控項(xiàng)目，包括：?疑難危重病人的管理追蹤，?不良事件的報(bào)告，?突發(fā)應(yīng)急的病人管理（危急急救怎么做，跟誰(shuí)聯(lián)系，都要列上），④預(yù)約診療的管理（分時(shí)段）檢查，優(yōu)化流程，⑤設(shè)備的完好性，上述這些條款是醫(yī)技科室共同都應(yīng)設(shè)立的核心條款；之后，根據(jù)放射科工作設(shè)立的項(xiàng)目：?患者的防護(hù)，?醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，根據(jù)上述兩類防護(hù)設(shè)立：?射線計(jì)量器是否佩戴，?防護(hù)器械（患者或醫(yī)生）是否使用，?各種射線的標(biāo)識(shí)有沒(méi)有，④碘劑過(guò)敏反應(yīng)知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開(kāi)了沒(méi)有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場(chǎng)的檢查告知，⑧投訴的管理，將以上這些設(shè)立成表格，按分值月底匯總，在下月初科內(nèi)通報(bào)，存在的問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提出整改措施。

5、醫(yī)務(wù)部到放射科檢查的內(nèi)容（質(zhì)控內(nèi)容）：（1）患者的防護(hù)做了沒(méi)有；

（2）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)做了沒(méi)有，包括：①射線計(jì)量器是否佩戴，?防護(hù)器械是否使用，?各種射線的標(biāo)識(shí)有沒(méi)有，④碘劑過(guò)敏反應(yīng)知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開(kāi)了沒(méi)有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場(chǎng)的檢查告知，⑧投訴的管理。上述這些匯總后放射科和醫(yī)務(wù)部都要匯總，找出問(wèn)題，放射科提出整改措施，醫(yī)務(wù)部要簽署反饋意見(jiàn)。

（3）控評(píng)、環(huán)評(píng)的檢查有沒(méi)有，各種證書是否齊全，是否過(guò)期。（4）缺：醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員簽訂職業(yè)病的知情同意書（如放射人員）。（5）醫(yī)院的必備委員會(huì)至少一個(gè)季度全院各學(xué)科檢查一次，各學(xué)科自己先分析總結(jié)，有哪些問(wèn)題，整改措施，對(duì)上述的工作檢查總結(jié)，有沒(méi)有改進(jìn)，有沒(méi)有修訂的地方，今后工作的方向。

二、介入室的問(wèn)題：

1、病人在介入過(guò)程中出現(xiàn)意外：文檔機(jī)制內(nèi)缺與臨床科室的聯(lián)系(如胸外科）。

2、造影劑搶救預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案僅在墻上粘貼，還要在文檔內(nèi)設(shè)立，對(duì)于搶救的藥物要寫出用量及用法。

3、缺：醫(yī)務(wù)部缺乏對(duì)介入室的質(zhì)控，每個(gè)月要有質(zhì)控，全院的質(zhì)控只有放射科，但沒(méi)有對(duì)介入室單獨(dú)質(zhì)控。

4、介入治療的流程還可以細(xì)化。

介入的操作流程、制度都要放在文檔里。

5、介入室為高風(fēng)險(xiǎn)科室：缺授權(quán)審批表。

缺：相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的考核制度，授權(quán)的人員動(dòng)態(tài)考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的資格，如合格，第二年再授權(quán)。

6、介入病人的隨訪本：內(nèi)容在詳細(xì)一些。

缺：術(shù)前適應(yīng)癥在詳細(xì)一些，要對(duì)每個(gè)適應(yīng)癥評(píng)價(jià)分析。每個(gè)月例數(shù)不多，建議每個(gè)月評(píng)價(jià)分析一次。

術(shù)前適應(yīng)癥的率（100%）怎么得出的，如是，應(yīng)對(duì)每個(gè)適應(yīng)癥做出詳細(xì)的分析。

缺：術(shù)后治愈率，治愈了多少例，做出效果評(píng)價(jià)。

這個(gè)隨訪內(nèi)容要做出一個(gè)大表，詳細(xì)分析，最好每例做出分析，找出問(wèn)題。

7、缺：介入質(zhì)量回顧分析表，要詳細(xì)分析。

8、缺：“出”的耗材總結(jié)分析表，要半年核一次。

9、質(zhì)量安全與控制：

設(shè)立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)質(zhì)控員的職責(zé)，定計(jì)劃、定檢查范圍、檢查標(biāo)準(zhǔn)、整改措施。

三、功能科的問(wèn)題：

1、缺：PACS系統(tǒng)；超聲各機(jī)沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，科主任無(wú)法調(diào)閱每個(gè)超聲大夫做的檢查圖像，無(wú)法監(jiān)督質(zhì)控。

2、應(yīng)急預(yù)案：一位病人在超聲室暈倒，搶救過(guò)程內(nèi)缺乏的內(nèi)容。缺：病人的意外時(shí)間，癥狀、體征、在哪個(gè)診室里檢查的，誰(shuí)第一時(shí)間進(jìn)行搶救，通知哪些部門，搶救的每一個(gè)時(shí)段的時(shí)間的標(biāo)注，每一個(gè)搶救時(shí)段病人是否好轉(zhuǎn)還是進(jìn)展的情況，搶救的大夫和護(hù)士的名字，交接科室的大夫和護(hù)士的簽名，最后要按照不良事件上不醫(yī)務(wù)部。

3、新、舊制度要制定版本號(hào)，這是持續(xù)改進(jìn)的工作。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒(méi)有質(zhì)控員的職責(zé)，沒(méi)有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項(xiàng)目列入進(jìn)來(lái)，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進(jìn)行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報(bào)。并進(jìn)行每月的分析總結(jié)、整改措施，最后科主

任在對(duì)質(zhì)控員監(jiān)督評(píng)價(jià)。

5、疑難病例追蹤的人數(shù)偏少，診斷符合率無(wú)法達(dá)到90%以上，建議隨訪量擴(kuò)大。

6、報(bào)廢設(shè)備應(yīng)從科內(nèi)移走，影響核心條款：設(shè)備的完好性這一條。

四、病理室的問(wèn)題

1、缺：淋浴間。

2、缺：醫(yī)療廢物回收人的簽名。

3、按照全院床位的比例，人員配備不夠：高級(jí)職稱僅有一名，技師人員不夠。建議聘用外聘專家，并將外聘文件的復(fù)印件放在文檔里，可補(bǔ)充高級(jí)職稱的人數(shù)，但技師的人數(shù)缺少。

4、一名助理醫(yī)師無(wú)資格發(fā)細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，屬違法行為。

5、缺：技師資格培訓(xùn)證書。

6、缺：PACS系統(tǒng)。

7、實(shí)驗(yàn)室達(dá)不到要求。

8、質(zhì)控人員太少，最好加上外聘專家一起參加質(zhì)控，D級(jí)可以消除。

9、簽發(fā)授權(quán)需要整改。

10、發(fā)放住院病人的病理報(bào)告應(yīng)對(duì)每個(gè)申請(qǐng)單又要有領(lǐng)取人的簽名，不能空白。

11、缺：專人領(lǐng)取試劑的簽名。

12、缺：大體照相設(shè)備。