第一篇：陜西省“癌痛規(guī)范化治療示范病房” 建設(shè)指南2011版

陜西省“癌痛規(guī)范化治療示范病房” 建設(shè)指南

（2011年版）

為進一步規(guī)范我國腫瘤性疾病診療行為，提高我國癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善對腫瘤患者的醫(yī)療服務，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，制定本指南。

一、科室基本標準

二級以上綜合醫(yī)院或腫瘤專科醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門核準登記的腫瘤科、疼痛科或者晚期腫瘤治療、臨終關(guān)懷相關(guān)科室。

（一）腫瘤科

1.三級腫瘤?？漆t(yī)院和三級綜合醫(yī)院：

（1）開展腫瘤科臨床診療工作5年以上，床位不少于30張，年收治中晚期腫瘤患者400例次以上，能夠為腫瘤患者提供規(guī)范化疼痛治療；

（2）具有獨立設(shè)置的腫瘤科門診，能夠為癌痛患者提供門診服務，年開展癌痛治療100例或600例次以上；

（3）技術(shù)水平達到三級醫(yī)院腫瘤科專業(yè)重點科室技術(shù)標準，在本省、自市三級醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位；

（4）具有豐富的教學經(jīng)驗，具有每年培訓本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)5名以上癌痛治療醫(yī)師、6名以上癌痛治療護士的能力。

2.二級腫瘤?？漆t(yī)院和二級綜合醫(yī)院：

（1）開展腫瘤臨床診療工作3年以上，床位不少于20張，年收治腫瘤患者200例次以上，能夠為腫瘤患者提供規(guī)范化疼痛治療；

（2）具有獨立設(shè)置的腫瘤科門診，能夠為癌痛患者提供門診服

務，年開展癌痛治療50例或300例次以上；

（3）技術(shù)水平在本省二級醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位；

（4）具有培訓本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化治療的經(jīng)驗和能力。

（二）疼痛科

開展疼痛科臨床診療工作2年以上，設(shè)置疼痛科門診。1.三級醫(yī)院疼痛科門診能夠獨立開展癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培訓本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)3名以上癌痛治療醫(yī)師、4名以上癌痛治療護士的能力。

2.二級醫(yī)院疼痛科門診能夠獨立開展癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療40例或300例次；具有培訓本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的經(jīng)驗和能力。

（三）其他晚期腫瘤治療及臨終關(guān)懷相關(guān)科室參照上述標準。

二、人員基本標準

（一）三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)護人員負責癌痛評估與治療工作，其中至少有2名醫(yī)師、3名護士。

（二）二級醫(yī)院至少有2名醫(yī)護人員負責癌痛評估與治療工作，其中至少有1名醫(yī)師、1名護士。

（三）醫(yī)師

1.有3年以上腫瘤臨床診療工作經(jīng)驗，或2年以上疼痛臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

2.熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神

藥品臨床應用指導原則》等規(guī)范性文件；熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法；熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法；能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作。

（四）護士

1.有2年以上腫瘤科護理工作經(jīng)驗，或1年以上疼痛科護理工作經(jīng)驗，具有護師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

2.熟練掌握腫瘤科、疼痛科護理技能，掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，能夠協(xié)助醫(yī)師對患者進行癌痛全面評估和治療。

3.能夠配合醫(yī)師做好癌痛患者治療相關(guān)宣教工作。

三、科室基本管理標準

（一）建立麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化管理制度。

按照《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等文件要求，完善麻醉藥品和精神藥品管理制度，改進工作機制，優(yōu)化管理流程。嚴格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。保障患者方便、足量、合理使用止痛藥物，滿足麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。

（二）建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度

1.建立癌痛動態(tài)評估機制。癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并動態(tài)評估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應等，并予相應處理；病程記錄應體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，病歷中需附疼痛護理單并歸檔，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據(jù)患者病情變化適時調(diào)整癌痛治療方案。對癌痛患者動態(tài)評估率不低于90%。

2.落實患者知情同意制度。履行病情告知義務，尊重患者知情同意的權(quán)利。實施癌痛規(guī)范化治療前，向患者及其家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項、可能發(fā)生的不良反應及預防措施。

3.實施癌痛個體化治療。根據(jù)《麻醉藥品臨床應用指導原則》、WHO三階梯止痛原則、NCCN成人癌痛治療指南和癌痛治療規(guī)范，準確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治。治療有效率不低于75%。

4.建立癌痛規(guī)范化診療流程。建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，合理選擇治療方案。癌痛患者規(guī)范化診療率不低于80%。

5.建立疑難復雜癌痛患者會診制度。建立會診機制,根據(jù)患者病情需要，能夠組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關(guān)科室醫(yī)師進行會診，制定適宜的診療方案。

6.建立癌痛患者隨訪制度。對接受癌痛規(guī)范化治療的患者進行定期隨訪、癌痛評估并記錄，保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療。出院癌痛患者隨訪率不低于70%，門診癌痛患者疼痛評估率不低于95%。

（三）建立健全醫(yī)護人員培訓制度

1.建立醫(yī)護、藥學人員定期培訓制度。創(chuàng)建單位要負責組織本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)腫瘤治療相關(guān)醫(yī)護、藥學人員每年至少接受一次癌痛規(guī)范化治療培訓。

2.編制醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化治療手冊。按照癌痛有關(guān)診療規(guī)范要

求，印制癌痛規(guī)范化治療醫(yī)師操作手冊和護理手冊，并保證癌痛治療相關(guān)醫(yī)護人員人手一冊。

（四）建立患者宣教制度

1.建立癌痛患者宣教制度。定期舉辦癌痛患者宣教講座（每季度至少開展一次）、科普培訓，發(fā)放患者宣教手冊，對患者以及其家屬開展癌痛治療相關(guān)知識宣教。

2.設(shè)有創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動公示、疼痛治療知識教育宣傳欄，每季度更新宣教內(nèi)容。

四、其他要求

醫(yī)院業(yè)務院長、醫(yī)務、藥劑、麻醉及相關(guān)科室主任協(xié)調(diào)有關(guān)科室做好癌痛規(guī)范化治療相關(guān)工作。

（一）醫(yī)務部門

指定專人負責“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，定期組織對活動開展情況進行檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，重點檢查醫(yī)師癌痛治療情況、死亡病例原因分析、醫(yī)療安全保障情況、患者治療后生存質(zhì)量、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。

（二）藥劑科

1.嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)、規(guī)章制度，建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程。

2.能夠按照 WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個品種不少于2個規(guī)格（包括速效嗎啡、羥考酮緩釋片）阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，以保證阿片類藥物渠道通暢、足量供應臨床合理應用，不

得限制阿片類藥物單次劑量及門診取藥患者獲得控緩釋制劑15日用量。

3.定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態(tài)分析，為臨床合理使用麻醉藥品和精神藥品提供指導。

4.至少有1名臨床藥師負責癌痛藥物用藥指導。臨床藥師有1年以上臨床藥師工作經(jīng)驗。

（三）麻醉科

開展麻醉科臨床診療工作5年以上，配備有與麻醉科業(yè)務相適應的麻醉、監(jiān)護與急救設(shè)備；三級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉800例以上、神經(jīng)阻滯麻醉1500例以上；二級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉150例以上、神經(jīng)阻滯麻醉400例以上。

第二篇：癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建

“癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建”

活動的開展情況

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，我院在腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善腫瘤患者的生存質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全方面做了大量工作，加強醫(yī)院的麻醉和精神藥品管理，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，提升醫(yī)務人員癌痛規(guī)范化診療水平。

一、提高癌痛規(guī)范化診療水平。按照腫瘤診療相關(guān)規(guī)范，指南要求，開展醫(yī)護人員定期

培訓，提高腫瘤規(guī)范化診療水平。

二、提高醫(yī)院的麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化管理水平。落實《中華人民共和國藥品管理法》，《麻醉藥品和精神

藥品管理條例》，《處方管理辦法》，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等文件要求，完善醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理制度，保障麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。

三、提高麻醉藥品和精神藥品臨床合理應用水平。

貫徹落實《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《癌癥三級

止痛階梯療法指導指導原則》等規(guī)范性文件，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，合理為癌痛患者進行止痛治療。建立醫(yī)護人員定期培訓制度，進行癌癥治療相關(guān)知識的培訓及更新。

第三篇：“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動方案

2011-2013年

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動方案

為進一步加強我國腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，改善醫(yī)療服務，制定本方案。

一、指導思想

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，進一步加強我國腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善腫瘤患者的生存質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、活動目標

利用3年時間，通過開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，至2013年底，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建150個“癌痛規(guī)范化治療示范病房”（以下簡稱“示范病房”），其中三級醫(yī)院示范病房100個，地市級二級和縣級二級醫(yī)院示范病房50個。通過示范病房的帶動和示范作用，以點帶面，不斷提高我國腫瘤規(guī)范化診療水平，加強麻醉和精神藥品臨床應用管理，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

三、活動范圍 全國二級以上醫(yī)院。

四、組織管理

衛(wèi)生部醫(yī)政司負責“示范病房”創(chuàng)建活動的組織與管理。主要職責是制定活動方案并組織實施；成立衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療

專家組（名單見附件）；確定“示范病房”創(chuàng)建和審核標準；指定機構(gòu)具體負責“示范病房”創(chuàng)建活動；組織對“示范病房”申請單位進行審核；審定“示范病房”名單；對創(chuàng)建活動開展情況進行監(jiān)督、指導和評估等。

衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療專家組主要負責為創(chuàng)建活動提供技術(shù)支持和指導。擬訂“示范病房”創(chuàng)建和審核標準；協(xié)助制訂癌痛規(guī)范化診療相關(guān)技術(shù)文件，編寫相關(guān)培訓教材并組織培訓；協(xié)助對“示范病房”申請單位進行技術(shù)審核和指導，分析工作相關(guān)信息等。

受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會）負責“示范病房”創(chuàng)建活動的具體實施工作。協(xié)助組建衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療專家組；協(xié)助制訂“示范病房”創(chuàng)建和審核標準；印制癌痛規(guī)范治療相關(guān)培訓教材并組織培訓；協(xié)助組織對“示范病房”申請單位進行技術(shù)審核和指導；開展相關(guān)工作信息分析評估等。

各省級衛(wèi)生行政部門負責組織和指導轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院“示范病房”創(chuàng)建相關(guān)工作。

五、活動內(nèi)容和重點要求

“示范病房”創(chuàng)建活動重點在于進一步規(guī)范對腫瘤患者診療行為，加強醫(yī)院的麻醉和精神藥品管理，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，提升醫(yī)務人員癌痛規(guī)范化治療水平，提高患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性，保障麻醉和精神藥品臨床合理

應用。

（一）提高腫瘤規(guī)范化診療水平。

1.按照腫瘤診療相關(guān)規(guī)范、指南要求，開展醫(yī)護人員定期培訓，提高腫瘤規(guī)范化診療水平。

2.建立癌痛評估標準和治療規(guī)范，保證患者的疼痛能被及時發(fā)現(xiàn)，對疼痛的程度和性質(zhì)進行正確評估并進行合理鎮(zhèn)痛治療。

（二）提高醫(yī)院的麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化管理水平。貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等文件要求，完善醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理制度，改進工作機制，優(yōu)化管理流程，保障麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。

（三）提高麻醉藥品和精神藥品臨床合理應用水平。1.貫徹落實《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》、《國家處方集》和《癌癥三級止痛階梯療法指導原則》等規(guī)范性文件，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，合理為癌痛患者進行止痛治療。

2.建立醫(yī)護人員定期培訓制度，進行癌痛治療相關(guān)知識的培訓及更新。

3.科室負責人對本科室癌痛治療工作進行全面管理和監(jiān)督，并指定專人定期對本科室癌痛治療情況和存在的問題進行評估和反饋。

（四）加強對醫(yī)務人員和患者的宣教。建立醫(yī)護人員定期培

訓機制，提高醫(yī)務人員腫瘤規(guī)范化診療水平。建立患者定期宣教制度，采用發(fā)放患者宣教手冊、設(shè)立宣教欄等多種形式，提高患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性。

六、實施步驟

（一）籌備啟動階段（2011年3月-2011年6月）。1.制定下發(fā)“示范病房”創(chuàng)建活動方案。2.制定下發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標準》。

3.各省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)創(chuàng)建活動要求，進一步細化活動方案并部署相關(guān)工作，推薦參加“示范病房”創(chuàng)建活動的醫(yī)院。

（二）組織實施階段（2011年7月—2013年8月）。1.各醫(yī)院按照活動方案要求，開展“示范病房”創(chuàng)建相關(guān)工作。

2.省級衛(wèi)生行政部門定期組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院“示范病房”創(chuàng)建活動開展情況進行指導和檢查。衛(wèi)生部將適時組織對全國創(chuàng)建活動開展情況進行指導和督導。

3.制定下發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房審核標準》。4.分階段組織開展“示范病房”審核工作。衛(wèi)生部組織有關(guān)專家，按照《活動方案》和《癌痛規(guī)范化治療示范病房審核標準》的要求，對各省級衛(wèi)生行政部門推薦的醫(yī)院進行審核，確定“示范病房”名單。審核工作分3批進行：

（1）第一批“示范病房”審核工作（2011年10月-12月）。在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建50個“示范病房”，其中三級醫(yī)院示范病房40

個，地市級二級和縣級二級醫(yī)院示范病房10個。

（2）第二批“示范病房”審核工作（2012年10月-12月）。在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建50個“示范病房”，其中三級醫(yī)院示范病房30個，地市級二級和縣級二級醫(yī)院示范病房20個。

（3）第三批“示范病房”審核工作（2013年6月-8月）。在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建50個“示范病房”，其中三級醫(yī)院示范病房30個，地市級二級和縣級二級醫(yī)院示范病房20個。

（三）總結(jié)評估階段（2013年9月—2013年12月）。1.各省級衛(wèi)生行政部門對本?。▍^(qū)、市）創(chuàng)建活動開展情況進行終期總結(jié)評估，并于2013年9月底前將總結(jié)評估材料報衛(wèi)生部。

2.衛(wèi)生部組織對全國“示范病房”創(chuàng)建活動開展情況進行評估總結(jié)。

3.衛(wèi)生部組織召開總結(jié)會，組織各地區(qū)、各醫(yī)院間交流經(jīng)驗、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗。同時，研究建立腫瘤和癌痛規(guī)范化治療管理的長效機制。

七、工作要求

（一）提高思想認識，加強組織領(lǐng)導。各級衛(wèi)生行政部門和有關(guān)醫(yī)院要統(tǒng)一思想，從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和維護廣大人民群眾健康權(quán)益的高度，充分認識“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動的重要性，切實加強組織領(lǐng)導，克服工作中的困難，結(jié)合本地實際認真組織實施，確保各項工作取得實效。

（二）認真貫徹落實，扎實穩(wěn)步推進。各級衛(wèi)生行政部門和有關(guān)醫(yī)院要認真貫徹落實文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵醫(yī)院結(jié)合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立腫瘤和癌痛規(guī)范治療管理的長效機制；建立本轄區(qū)癌痛規(guī)范化治療專家組，發(fā)揮專家的技術(shù)指導作用；發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干，認真、全面地開展自建自查工作，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)提高我國腫瘤規(guī)范化治療水平、醫(yī)療機構(gòu)麻醉和精神藥品臨床應用管理水平，以及醫(yī)務人員癌痛治療能力。

（三）加強指導檢查，確保取得實效。各級衛(wèi)生行政部門要適時開展指導、檢查，認真組織開展對“示范病房”創(chuàng)建工作開展情況和效果的檢查和評估工作。檢查組要注重癌痛患者的感受和評價，提升患者滿意度，切實加強癌痛規(guī)范化診療工作，務求創(chuàng)建工作取得實效。衛(wèi)生部醫(yī)政司將適時組織對創(chuàng)建工作開展情況進行評估和督導檢查。

附：衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療專家組名單

附

衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療專家組名單

（成員名單按姓氏筆劃順序排列）

顧 問：

孫 燕 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 韓濟生 北京大學神經(jīng)科學研究所

中國工程院院士 中國科學院院士

李大魁 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 羅愛倫 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 管忠震 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院 組 長：

秦叔逵 中國人民解放軍第八一醫(yī)院

主任藥師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師

主任醫(yī)師

副組長：于世英張 力黃宇光樊碧發(fā)成 員：于布為馬 軍馬勝林王 昆王杰軍王雅杰鄧燕明石遠凱劉 巍劉云鵬劉端祺

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 中日友好醫(yī)院

上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院 哈爾濱血液病腫瘤研究所 浙江省腫瘤醫(yī)院

天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 上海長征醫(yī)院

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 佛山市第一人民醫(yī)院 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 北京軍區(qū)總醫(yī)院

主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師

主任醫(yī)師 所長 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師

吳一龍 廣東省人民醫(yī)院 張賀龍 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 張清媛 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 李平四川大學華西醫(yī)院

李 進 上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 李水清李萍萍杜 光花亞偉羅榮城胡 冰趙繼軍徐建國梁 軍黃 誠傅志儉程 穎謝廣茹翟所迪顏 青 北京大學第三醫(yī)院 北京大學臨床腫瘤學院

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院 山東省立醫(yī)院 吉林省腫瘤醫(yī)院

天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 北京大學第三醫(yī)院

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部

主任醫(yī)師 主任藥師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 護士長 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任藥師 主任藥師

副主任醫(yī)師

第四篇：“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動工作管理制度

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動工作管理制度

一、成立“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動項目小組，負責創(chuàng)建活動的組織與管理工作。

二、醫(yī)院項目小組負責制定創(chuàng)建活動方案、創(chuàng)建計劃，定期召開創(chuàng)建工作會議，學習相關(guān)文件精神，布置具體創(chuàng)建工作。同時根據(jù)需要隨時召開協(xié)調(diào)會議，建立良好的協(xié)調(diào)機制。

三、腫瘤科、疼痛科以及其他疼痛相關(guān)科室均可參加“示范病房”創(chuàng)建活動，擬開展創(chuàng)建活動的科室要根據(jù)醫(yī)院文件要求開展創(chuàng)建活動,同時向醫(yī)院創(chuàng)建活動小組提交創(chuàng)建申請.四、創(chuàng)建科室要成立以科室主任為組長的創(chuàng)建活動小組并設(shè)置專門的疼痛醫(yī)師、疼痛護士具體負責癌痛評估與治療工作.五、創(chuàng)建科室要建立科室的工作管理制度以及各項工作流程，并貫徹落實到實際工作中。

六、“示范病房”創(chuàng)建活動相關(guān)制度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，作為相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。

七、按照衛(wèi)生部制定的“示范病房”質(zhì)量評估標準，創(chuàng)建科室每月一次開展自查，醫(yī)院創(chuàng)建活動項目小組每季度一次對創(chuàng)建科室全面檢查，不斷發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時整改。

第五篇：衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房標準(2011版)

附件：

衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房標準

（2011年版）

為進一步規(guī)范我國腫瘤性疾病診療行為，提高我國癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善對腫瘤患者的醫(yī)療服務，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，制定本標準。

一、科室基本標準

二級以上綜合醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院，衛(wèi)生行政部門核準登記的腫瘤科、疼痛科或者晚期腫瘤治療、臨終關(guān)懷相關(guān)科室。

（一）腫瘤科。

1.三級腫瘤?？漆t(yī)院和三級綜合醫(yī)院：

（1）開展腫瘤科臨床診療工作5年以上，床位不少于30張，年收治中晚期腫瘤患者800例次以上，能夠為腫瘤患者提供規(guī)范化疼痛治療；

（2）具有獨立設(shè)置的腫瘤科門診，能夠為癌痛患者提供門診服務，年開展癌痛治療240例或1500例次以上；

（3）技術(shù)水平達到三級醫(yī)院腫瘤科專業(yè)重點科室技術(shù)標準，在本省、自治區(qū)、直轄市三級醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位；

（4）具有豐富的教學經(jīng)驗，具有每年培訓5名以上癌痛治療醫(yī)師、6名以上癌痛治療護士的能力。

2.二級腫瘤?？漆t(yī)院和二級綜合醫(yī)院：

（1）開展腫瘤科臨床診療工作5年以上，床位不少于20張，年收治晚期腫瘤患者400例次以上，能夠為腫瘤患者提供規(guī)范化疼痛治療；

（2）具有獨立設(shè)置的腫瘤科門診，能夠為癌痛患者提供門診服務，年開展癌痛治療150例或900例次以上；

（3）技術(shù)水平在本省、自治區(qū)、直轄市二級醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位；（4）具有培訓同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的經(jīng)驗和能力。

（二）疼痛科。

開展疼痛科臨床診療工作2年以上，設(shè)置疼痛科門診。

1.三級醫(yī)院疼痛科門診能夠獨立開展癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療150例衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011年版）

或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培訓3名以上癌痛治療醫(yī)師、4名以上癌痛治療護士的能力。

2.二級醫(yī)院疼痛科門診能夠獨立開展癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療80例或500例次；具有培訓同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的經(jīng)驗和能力。

（三）其他晚期腫瘤治療及臨終關(guān)懷相關(guān)科室參照上述標準。

二、人員基本標準

（一）三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)護人員專職負責癌痛評估與治療工作，其中至少有2名醫(yī)師、3名護士。

（二）二級醫(yī)院至少有3名醫(yī)護人員專職負責癌痛評估與治療工作，其中至少有1名醫(yī)師、2名護士。

（三）醫(yī)師

1.有5年以上腫瘤科臨床診療工作經(jīng)驗，或2年以上疼痛科臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

2.熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等規(guī)范性文件；熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法；熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法；能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作。

（四）護士

1.有3年以上腫瘤科護理工作經(jīng)驗，或2年以上疼痛科護理工作經(jīng)驗，具有護師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

2.熟練掌握腫瘤科、疼痛科護理技能，掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，能夠協(xié)助醫(yī)師對患者進行癌痛全面評估和治療。

3.能夠配合醫(yī)師做好癌痛患者治療相關(guān)宣教工作。

三、科室基本管理標準

（一）建立麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化管理制度。

按照《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等文件要求，完善麻醉藥品和精神藥品管理制度，改進工作機制，優(yōu)化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛藥物，滿足麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。

（二）建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度。

衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011年版）

1.建立癌痛動態(tài)評估機制。癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并動態(tài)評估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應等，并予相應處理；病程記錄應體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據(jù)患者病情變化適時調(diào)整癌痛治療方案。對癌痛患者動態(tài)評估率不低于90%。

2.落實患者知情同意制度。履行病情告知義務，尊重患者知情同意的權(quán)利。實施癌痛規(guī)范化治療前，向患者及其家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項、可能發(fā)生的不良反應及預防措施。

3.實施癌痛個體化治療。根據(jù)《精神藥品臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、WHO三階梯止痛原則、NCCN成人癌痛指南和癌痛治療規(guī)范，準確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治。治療有效率不低于75%。

4.建立癌痛規(guī)范化診療流程。建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，合理選擇治療方案。癌痛患者規(guī)范化診療率不低于80%。

5.建立疑難復雜癌痛患者會診制度。建立會診機制,根據(jù)患者病情需要，能夠組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關(guān)科室醫(yī)師進行會診，制定適宜的診療方案。

6.建立癌痛患者隨訪制度。對接受癌痛規(guī)范化治療的患者進行定期隨訪、癌痛評估并記錄，保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療。出院癌痛患者隨訪率不低于70%，門診癌痛患者疼痛評估率不低于95%。

（三）建立健全醫(yī)護人員培訓制度。

1.建立醫(yī)護人員定期培訓制度。組織腫瘤治療相關(guān)醫(yī)護人員每年至少接受一次癌痛規(guī)范化治療培訓。三級醫(yī)院每年培訓醫(yī)護和藥學人員300人次以上；二級醫(yī)院培訓100人次以上。

2.編制醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化治療手冊。按照癌痛有關(guān)診療規(guī)范要求，印制癌痛規(guī)范化治療醫(yī)師操作手冊和護理手冊，并保證癌痛治療相關(guān)醫(yī)護人員人手一冊。

（四）建立患者宣教制度。

1.建立癌痛患者宣教制度。定期舉辦癌痛患者宣教講座（每季度至少開展一次）、科普培訓，發(fā)放患者宣教手冊，對患者以及其家屬開展癌痛治療相關(guān)知識宣教。

2.設(shè)有創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動公示、疼痛治療知識教育宣傳欄，每季度更新宣教內(nèi)容。

衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011年版）

四、其他要求

醫(yī)院院長和科室主任協(xié)調(diào)有關(guān)科室做好癌痛規(guī)范化治療相關(guān)工作。

（一）醫(yī)務部門。

指定專人負責“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，定期組織對活動開展情況進行檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，重點檢查醫(yī)師癌痛治療情況、死亡病例原因分析、醫(yī)療安全保障情況、患者治療后生存質(zhì)量、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。

（二）藥劑科。

1.嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章制度，建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程。

2.能夠按照 WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個品種阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，指導臨床合理使用。

3.定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態(tài)分析，為臨床合理使用麻醉藥品和精神藥品提供指導。

4.至少有1名臨床藥師負責癌痛藥物用藥指導。臨床藥師有1年以上臨床藥師工作經(jīng)驗。

（三）麻醉科。

開展麻醉科臨床診療工作5年以上，配備有與麻醉科業(yè)務相適應的麻醉、監(jiān)護與急救設(shè)備；三級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉800例以上、神經(jīng)阻滯麻醉1500例以上；二級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉300例以上、神經(jīng)阻滯麻醉800例以上。

衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011年版）