第一篇：阿片類藥物在癌痛治療中的應用個人小結

阿片類藥物在癌痛治療中的應用

早在1982年，WHO就將緩解癌痛列為癌癥綜合治療的四項重點之一，在全球范圍內推廣“三階梯止痛方案”。癌癥三階梯止痛法是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級止痛藥物為治療原則的止痛方法。作為一種最常用且極為有效的止痛方法，WHO大力推薦，已被廣泛應用于治療各類慢性疼痛。所提出治療癌痛的三階梯用藥方案是：①第一階梯：對于初期的輕度癌痛病人，可以使用非阿片類止痛藥(如非甾體類抗炎藥：對乙酰氨基酚、水楊酸鹽等)，同時根據(jù)病情使用或不用輔助類藥物；②第二階梯：對于從輕度疼痛發(fā)展到中度疼痛的癌癥病人, 藥物治療可以逐漸過渡到弱阿片類止痛藥(如氨酚待因、可待因等)，同時根據(jù)病情需要決定是否同時使用非甾體類藥物和輔助類藥物；③第三階梯：對于具有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人，最后可選用強阿片類止痛藥(如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等), 同時也要根據(jù)病情需要,決定是否合并使用非甾體類和輔助類藥物。同時還應按照Twycross等提出的“口服給藥、按時給藥、按三階梯”原則給藥。

1．合理選擇藥物種類

首選阿片受體激動劑，例如嗎啡、芬太尼、羥考酮和美沙酮。嗎啡是中度、重度癌癥疼痛治療的代表用藥。芬太尼或羥考酮不僅可替代嗎啡達到理想鎮(zhèn)痛作用，而且還具有活性代謝產(chǎn)物低的優(yōu)點。阿片類止痛藥的有效用量有較大個體差異。由于純阿片受體激動劑類藥物無劑量封頂效應，因此通過調整滴定劑量達到理想止痛效果。當用一種強阿片類藥止痛效果不理想時，可以通過換用另一種強阿片類藥物而獲得止痛療效。由于阿片受體激動－拮抗混合劑和阿片受體部分激動劑這兩類阿片類止痛藥具有劑量極限效應，因此鎮(zhèn)痛作用有限，并且使用這兩類阿片類藥物還可能使正在使用阿片類藥物的患者出現(xiàn)戒斷癥狀或疼痛加重，因此不推薦在治療癌痛中使用。

2．合理選擇給藥途徑

安全、無創(chuàng)性給藥應是阿片類藥物治療癌痛的首選給藥途徑。因此口服給藥是理想的給藥途徑?？诜o藥具有安全、實用、患者易接受等特點，但一些患者可引起惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂。此外，透皮給藥也是一種無創(chuàng)的給藥途徑，芬太尼具備高效、低分子量、高脂溶性和對皮膚無刺激等優(yōu)勢，使其能透過皮膚發(fā)揮作用，因此是透皮給藥系統(tǒng)(transdermal therapeutic systems, TTS)的首選，芬太尼透皮貼劑作用時間為72小時，并且還具有減少便秘反應的優(yōu)點。經(jīng)直腸給藥也可用于不能口服用藥者, 經(jīng)直腸嗎啡的生物利用率及作用時間與口服嗎啡基本相同，因此兩種方式的等效劑量也基本相同。對于疼痛劇烈或不能耐受口服給藥者，可選擇經(jīng)靜脈、皮下、肌肉等有創(chuàng)給藥途徑。靜脈給藥可采用間歇性、持續(xù)性或患者自控裝置(PCA)。

3． 劑量的選擇

嗎啡的起始用量應根據(jù)以前鎮(zhèn)痛藥的需要量。但口服嗎啡的生物利用率在15% ～60%，因此患者的有效治療量存在很大差異。通常，由第二階梯進入第三階梯的患者起始劑量為每四小時肌注5mg～10mg嗎啡，年老及腎功損害者減量。若選擇口服嗎啡,可按口服與肌注的效價比為2∶1～3∶1換算劑量。對于持續(xù)性疼痛，多數(shù)情況下應日夜給藥或在給予有效的較小劑量后再日夜給藥。慢性癌痛患者在持續(xù)疼痛的同時還可能發(fā)生突發(fā)性疼痛(又稱爆發(fā)性疼痛)。突發(fā)性疼痛常表現(xiàn)出較大的個體差異和難以預知性。典型的突發(fā)性疼痛一般表現(xiàn)為爆發(fā)疼痛，持續(xù)時間約1小時。對于所有接受阿片類藥物治療的患者，需要給予阿片即釋劑備用于突發(fā)性疼痛，一般原則是在特定期間所給的救援性鎮(zhèn)痛劑量的總量應與該期間應用的常規(guī)劑量相同。當嗎啡是按照4小時的間隔給藥時，如遇爆發(fā)痛發(fā)生, 應給予一次單次足量作為“救援”量。未控制時，則應增加單次投與量30%～50%，例如：每4小時投與5 mg、7.5 mg、10 mg、15 mg、20 mg和30 mg。此外，口服嗎啡除了選擇即釋片外還可以口服嗎啡控釋片，與即釋片的區(qū)別就在于藥物在體內維持的止痛時間不同，因此服藥的間隔時限也不同,但兩種劑型的止痛強度和效能無明顯差異。由于控(緩)釋片可以間隔12小時服藥，而且服藥后的血藥濃度相對保持平衡，無明顯的血藥峰值和濃度的波動，即減少了服藥次數(shù)，又維持了較長時間的止痛效果，有利于病人的日常生活起居和飲食睡眠，并減少發(fā)生嗎啡耐藥性的機會，所以更符合病人對鎮(zhèn)痛的要求。

4．其他阿片類藥物

目前對于癌痛的治療，除了嗎啡之外還有很多選擇，例如：氫化嗎啡酮、羥氫可待酮、美沙酮和丁丙諾啡。對于嗎啡不耐受的患者可以選擇其它的阿片類藥物替代，例如：羥氫可待酮和芬太尼。但即使這種轉變，結果也很難預料，一項前瞻性的調查顯示，20%的患者需要兩次甚至更多的轉變才能找到合適的阿片藥物。氫化嗎啡酮、羥氫可待酮和嗎啡一樣，也有普通和緩釋兩種類型。藥效和耐藥性氫化嗎啡酮和嗎啡相同。羥氫可待酮是嗎啡的一種有效替代藥，在副作用和藥效上兩者相同，但羥氫可待酮有較好生物利用率為60%～90%，高于嗎啡。

美沙酮也是一種有效的阿片類止痛藥。在藥效和副作用方面和嗎啡也幾乎相同。但由于其復雜的藥代動力學在人體有很大差異，而且因其半衰期較長易引起藥物蓄積，因此要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。

第二篇：單克隆抗體在腫瘤治療中的應用

單克隆抗體在腫瘤治療中的應用

【摘要】單克隆抗體在一段相當短的時間內成為治療癌癥的主流方法。它們的第一個用途是作為致癌受體酪氨酸激酶受體拮抗劑，但今天單克隆抗體已成為長期尋求的有效化療藥物靶向遞送的載體并作為操縱抗癌免疫反應的功能的強大的工具。在臨床上有更加可喜的成果，未來將有可能看到持續(xù)增長治療性抗體和它們的衍生物的發(fā)展。

由于單克隆抗體藥物專一性強、療效顯著，為抗腫瘤治療開辟了一條新的途徑，因此成為近年來研究的熱點藥物之一。單克隆抗體抗體是由B 淋巴細胞轉化而來的漿細胞分泌的，每個B淋巴細胞株只能產(chǎn)生一種它專有的、針對一種特異性抗原決定簇的抗體。這種從一株單一細胞系產(chǎn)生的抗體就叫單克隆抗體，簡稱單抗。這些抗體具有相同的結構和特性?？贵w與特異性表達的腫瘤細胞表面蛋白質結合，從而阻礙蛋白質的表達，起到抗腫瘤作用?？贵w還可使B 淋巴細胞產(chǎn)生免疫反應，誘導癌細胞凋亡。早期單抗為鼠源性單抗，易被人體免疫系統(tǒng)識別，應用受到限制。后來采用基因工程的方法生產(chǎn)人源或人鼠嵌合型單抗，廣泛應用于臨床。

單抗藥物治療主要是利用其靶向性來干預腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的各個通路，或是激活宿主對腫瘤的免疫等。隨著生物醫(yī)學的不斷發(fā)展，一定會出現(xiàn)具有更高靶向性的單抗藥物。但是，單抗藥物還存在一些尚未解決的問題，最突出的問題是如何降低單抗的免疫原性，單抗的異源性所引起的抗體反應，不但降低了單抗的效價，而且會給患者帶來嚴重的后果。因此，對異源性單抗進行改造以及人源性單抗的研制成為單抗研究的重要方向 1.EGEG療法

表皮生長因子受體EGFR是一種細胞表面蛋白，與多種癌癥密切相關，也是癌癥治療的主要靶標。基因編碼信息被翻譯為特定蛋白，不過，許多蛋白必須經(jīng)由翻譯后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影響著許多重要的細胞過程，包括細胞增殖、分化和遷移。若EGFR出現(xiàn)故障使這些過程脫離控制，就會導致癌癥。然而，盡管EGFR與癌癥有著密切關聯(lián)，人們對EGFR的激活機制還并不完全了解。

受體酪氨酸激酶是一個細胞表面受體大家族，EGFR也是其中一員。EGFR有一個細胞外的配體結合域，和一個細胞內的激酶區(qū)域。EGFR激活是其配體EGF結合到配體結合域，誘導受體二聚化，隨后二聚體的兩個激酶區(qū)域相互磷酸化。因為在相對較低的濃度下，即使沒有EGF誘導的二聚化，單獨的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指兩個同樣的分子聚合形成單個化合物。研究發(fā)現(xiàn)，除了配體EGF結合以外，EGFR激活還需要EGFR跨膜螺旋和細胞膜附近區(qū)域發(fā)生結構偶聯(lián)。正是這種結構偶聯(lián)，允許配體存在時EGFR發(fā)生二聚化。2.HER2療法

癌癥免疫療法又稱為生物療法，主要是利用某些免疫機制對抗癌癥疾病，這種治療方法大約可以分為三個方面，其一是單克隆抗體，第二是癌癥疫苗及其它主動免疫治療，最后是非專一性免疫治療和其它佐劑。其中抗體，一度曾被稱為是癌癥治療的“神奇子彈”，多年前就已經(jīng)有臨床數(shù)據(jù)顯示單抗藥物對于腫瘤治療效果顯著。

抗原與細胞表面受體結合，引發(fā)免疫系統(tǒng)生成對應的抗體，從而靶向和殺死細胞，因此靶向癌細胞中某個受體的抗體藥物，能靶向殺死癌細胞，同時激活免疫應答。癌癥免疫療法采用的單克隆抗體（mAb）是一種人造抗體，通過設計可以結合到某個特異性癌癥抗原上，目前癌癥領域已經(jīng)有11種單克隆抗體得到了批準，大部分都是過去十年間獲批的。使用最廣泛的就是用于治療HER2陽性乳腺癌的曲妥珠單抗(Herceptin)，以及用于治療某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔單抗(Rituxan)。

其中曲妥珠單抗(Herceptin)是第一個也是唯一一個被批準用于治療轉移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長因子受體2（HER2）單克隆抗體，被廣泛應用于各期HER2陽性乳腺癌的治療。這種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體能選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER2)的細胞外部位。而利妥昔單抗(Rituxan)則是針對非何杰金氏淋巴瘤的抗體藥物，淋巴瘤大體上可分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌癥的發(fā)病率及死亡率中，高居第五位，而且在過去二十年，它的盛行率不斷地增加。利妥昔單抗是美國第一個被允許用來治療癌癥的單株抗體，它可以強化病人的免疫機能，來鎖定及摧毀癌細胞。

3.新型抗體技術 3.1雙特異性抗體

目前已經(jīng)采用了越來越先進的抗體工程技術，研制更有效的治療方法，比如有研究組就發(fā)現(xiàn)了一種稱為雙特異性抗體（bispecific antibodies，bsAbs），這種抗體能結合兩個不同的腫瘤抗原，或者一個腫瘤抗原和腫瘤微環(huán)境中的另外一個靶標上，譬如免疫系統(tǒng)殺傷細胞。這種具有雙特異性的抗體雜合子在功能上是單價的，化學結構上是雙價的，優(yōu)于傳統(tǒng)的單克隆抗體。

目前FDA批準上市的首個雙特異性抗體藥物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（雙特異性T細胞銜接器，bispecific T-cell engager）抗體藥物，同時針對腫瘤細胞表面的CD19抗原和T細胞表面的CD13抗原。用于治療費城染色體陰性（Ph-）復發(fā)性/難治性前體B細胞急性淋巴細胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成為了世界上第一種獲得FDA批準的CD19藥物。3.2抗體偶合藥物

另外還有一種單克隆抗體，能攜帶一種對癌細胞有毒的載體，比如放射性核素，其它藥物，毒素，或者酶。還有研究還提高了抗體的容量，使之能被細胞吸收，從而結合在細胞內的抗原上，而不僅僅是細胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶聯(lián)物

放射免疫治療(RIT)是以單克隆抗體為載體 ,以放射性核素為彈頭 ,通過抗體特異性結合腫瘤細胞相關抗原 ,將產(chǎn)生高能射線的放射性核素靶向到腫瘤細胞 ,實現(xiàn)對腫瘤的近距離內照射治療。RIT利用攜帶放射性核素的單克隆抗體特異地結合到病灶部位 ,減少了對正常組織的損傷。90Y— ibri2tumomab是第1個被 FDA批準應用于臨床的放射免疫制劑 ,主要用于復發(fā)的淋巴瘤患者或對單獨應用利妥昔單抗療效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化學方法或基因工程方法將腫瘤選擇性單抗與經(jīng)修飾的多肽毒素共價連接而成的腫瘤治療藥物。免疫毒素可與腫瘤細胞表面受體或與細胞表面的靶抗原相結合后內化 ,繼而在胞內抑制細胞蛋白質合成 ,導致腫瘤細胞死亡。毒素有很多種 ,如植物毒素、細菌毒素、動物毒素 , 其中引用最廣泛的是植物毒素中的白喉毒素。美國 FDA已經(jīng)批準了白喉毒素與白細胞介素 2 重組的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治療人皮膚 T細胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化學免疫偶聯(lián)物

單抗是藥物良好的靶向性載體 ,通過藥物分子上特殊的功能基團如:羥基、巰基、氨基等 ,將治療藥物與單抗相連接而組成化學免疫偶聯(lián)物 ,避免了藥物對其他正常組織的毒害作用,選擇性地發(fā)揮治療作用。常與單抗進行偶聯(lián)的藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第三篇：護理風險管理程序在門診治療中的應用

護理風險管理程序在門診治療中的應用

來源：液壓扳手 http://004km.cn/

護理風險管理程序在門診治療中的應用卞岸英摘要目的探討護理風險管理程序在門診治療中的應用。方法通過對門診治療中存在護理風險進行分析、評估，改傳統(tǒng)單一管理模式為參與性管理，對經(jīng)門診治療的患者治療前進行告知，治療中遵守操作規(guī)范，嚴密觀察，規(guī)范門診護理記錄的書寫。結果2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經(jīng)門診治療25903人次，患者滿意度調查達到95%以上，患者對護理服務的反映與實施前比較，差異有顯著性意義（P<），醫(yī)療投訴發(fā)生率與實施前相比明顯降低。結論按照護理風險管理程序要求，在門診治療的各個流程環(huán)節(jié)采取針對性的防范措施，能提高患者滿意度，降低護理風險，減少護患糾紛。

關鍵詞：護理風險管理程序；門診治療

隨著社會的發(fā)展，人們對健康的需求日益增加，門診是醫(yī)院面向患者的第一線，流動量大，病種復雜，和住院患者相比較，人均治療周期短，醫(yī)患溝通時間少，情況復雜多變，容易因為一些環(huán)節(jié)引發(fā)患者不滿，進而導致醫(yī)療糾紛，這種情況對門診護理工作者提出了更高的要求。根據(jù)多年的護理實踐和護理糾紛的特點，采取治療前從告知的方面切入，治療中按照規(guī)程操作，治療后加強觀察，防范護理風險。

1臨床資料

2008年12月～2009年12月門診量152367人次，經(jīng)門診治療共19899人次，靜脈輸液2569人次，肌肉注射1913人次，皮內注射1233人次，采血14011人次，換藥173人次。實施風險程序管理后2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經(jīng)門診治療共25903人次，靜脈輸液3672人次，肌肉注射3343人次，皮內注射1508人次，采血17126人次，換藥254人次。

2方法

實施方法明確門診治療過程中護理風險成因門診治療室覆蓋了注射、輸液、抽血、換藥等相關操作，護患風險是醫(yī)療領域中因護理行為引起的遭受損失的一種可能性，伴隨著護理行為，具有難以預測性、難以防范性的特點，給患者會帶來不同程度的后果?？梢源致詣澐譃橐话泔L險和特殊風險[1]。一般風險，是護理中普遍存在的問題，具有共性如三查七對、無菌技術操作。特殊風險，針對患者的具體情況存在的風險，如未成年患者，在門診輸液過程中可能出現(xiàn)不配合輸液的情況，容易出現(xiàn)輸液針脫落、液體滲漏等。

按照護理風險程序管理，改變管理模式護理風險管理程序是基于護理風險的成因及后果，對護理風險進行分析、評估、控制、監(jiān)測循環(huán)并在運行過程中不斷提高的過程。要求對各種風險可能成因、臨床表現(xiàn)及處理措施都熟練掌握。如果管理人員思想麻痹，管理不力，要求不嚴，對護理工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏預見性，未及時采取有效措施，或風險來臨時采取的措施不力[2]，都可能增加護理風險發(fā)生的概率。根據(jù)部分護理人員法律觀念淡漠，言語溝通生硬缺乏技巧，技術操作馬虎的種種不良傾向，針對護理風險成因，管理者邀請門診護理人員一起商討改進措施，改變傳統(tǒng)機械式管理模式為參與型模式。知情同意提到重要的位置

近年來，護患糾紛不斷發(fā)生，究其原因，除了患者對健康的重視程度增加、法律意識增強、維權意識提高以外，護患之間的“信息不對稱”也是一個重要原因[3]。加強健康教育，盡可能地使患者獲得各類與疾病相關的信息，如疾病起因、臨床表現(xiàn)、導致的損害、將要采取治療措施的必要性及潛在的副反應等，以淺顯易懂的宣教讓患者了解，縮小護患信息不對稱現(xiàn)象，讓患者在知曉的基礎上同意對其所采取的治療方式，并能配合醫(yī)護人員預防治療過程中的風險與危害，避免因信息知識的缺乏而導致糾紛的發(fā)生。

加強醫(yī)護人員的培訓，實行全程技巧性的告知。有研究表明，約有75%的醫(yī)療事故來自醫(yī)院運作系統(tǒng)的錯誤或規(guī)章制度的欠缺，25%是來自醫(yī)務人員的疏忽或訓練不足所致[4]。

制訂培訓計劃，有訓練和考核，年終與獎金掛鉤，進行安全知識強化講座，強化安全意識，舉辦人際溝通技巧的競賽與討論，以“假如我是一名病人”為題材，將各種可能遇到的風險情況一一假設，自編自演來尋求最好的溝通解決方法。

熟練運用告知的方式，采取公示告知，口頭告知，書面告知三種形式。醫(yī)院的宣傳欄與門診窗口的宣傳畫，進行一些常見多發(fā)問題的知識宣教，如各種常規(guī)檢查的收費、各種常見季節(jié)性疾病的防護小常識、治療采血基本注意事項等等。治療中口頭講解操作步驟，需要患者注意和配合的地方，可能發(fā)生的損害和影響及采取該項治療的必要性和意義，必要時還要知，如嬰幼兒患者輸液風險告知書、嬰幼兒輸液中使用保護性約束的告知書。告知是義務，是護患溝通的一個方面，掌握告知行為中的風險因素[5]，把握告知的分寸，如侵入性操作、特殊的檢查治療、疾病的預后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。

標準規(guī)范的操作

門診護理的特殊風險存在于注射、輸液、抽血、換藥等各個環(huán)節(jié)，針對容易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)，實施科學合理的防范措施，注重細節(jié)，加強監(jiān)管。制訂的各項規(guī)章制度操作規(guī)程及各項操作的應急預案，要求每個護理人員掌握。

某些生物制品、容易過敏藥物，及原有過敏史的患者，做到“四嚴”：嚴格詢問過敏史、用藥史、家族史，嚴格按規(guī)定做過敏試驗，嚴密觀察用藥反應，嚴謹做好相關事項的宣傳。在注射室、輸液室門口張貼注意事項，告知患者注射、輸液完畢不能急于離院，需要觀察30min左右才能離開。

采血時加強護理人員自我防范意識，按照操作規(guī)范及時準確抽取血標本，加強一次性醫(yī)療用品使用的管理制度，針對患者多、血標本數(shù)量大、化驗項目多的情況，制作適用、合理、分類放置的標本架，各種類別的標本試管顏色鮮明，標識清晰可辨認，加強檢驗報告單發(fā)放及時性，設立專門的發(fā)放窗口，增設各類項目的登記本，由專人負責，避免漏發(fā)、錯發(fā)。

患者直接從醫(yī)院外藥品零售企業(yè)或者別的醫(yī)院購來藥品，要求護士注射，因為藥品流通渠道多，在院外購買藥品不能保證藥品質量及性能，有些新藥缺說明書不能了解其副作用及可能引致的不良反應。醫(yī)院明文規(guī)定，患者自行購買藥物，護士不能使用，對患者及家屬做好藥物風險的宣傳工作。

換藥室風險管理評估患者自身因素，因為病情、自身體質營養(yǎng)狀況、有無感染、操作者專業(yè)技能經(jīng)驗等都可以影響傷口的愈合，針對久治不愈的傷口，對傷口分泌物做病原菌培養(yǎng)，請相關科室專家會診，進行營養(yǎng)健康指導等環(huán)節(jié)，同時做好患者心理護理，安撫患者焦慮情緒，提出合理的解決方法。

規(guī)范書寫門診護理記錄單。根據(jù)需要如使用特殊藥物，執(zhí)行特殊治療或者評估有一定引發(fā)糾紛的隱患因素存在，為患者建立門診護理記錄，對患者來科時間、狀況、采取的治療方法、護理措施及效果、轉歸等認真、客觀真實地記錄。做好資料的分析討論，對于有搶救過程的，時間記錄要具體到分鐘。

注意醫(yī)護記錄的一致性，防止疏忽和遺漏等缺陷。

人性化的服務

隨著醫(yī)學模式的改變，“以病人為中心”的服務理念逐漸形成，“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”不僅僅是口號，要落到細處為患者解決實際的困難，真正的做到急病人所急，想病人所想，為患者提供溫馨服務。變以前被動機械的服務為積極主動的服務，門診設置導診臺，安排條椅、茶水杯具，供候診人員休息飲用。各區(qū)分界標志明確，便于患者尋找。對年老體弱患者，由導診人員代為辦理掛號手續(xù)并護送前往檢查或者直接到病區(qū)接受治療。

效果評價①通過多種手段，收取患者意見，患者滿意度情況；②通過問卷調查，比較實施風險管理程序前后患者對護理技術性或非技術性服務反映的情況；③比較實施風險管理程序前后護理投訴率的情況。

統(tǒng)計學（統(tǒng)計學論文）方法計數(shù)資料采用檢驗，P<有統(tǒng)計學意義。3結果

實施風險程序管理過程中，醫(yī)院通過設置意見箱、出院電話隨訪和家訪服務等手段，收取患者意見，患者滿意度在95%以上。

隨機抽取治療結束患者發(fā)放問卷調查，問卷回收率100%，進行統(tǒng)計學比較，在統(tǒng)計學上有顯著性差異（表1）表1實施護理風險程序管理前后患者反映的比較例實施風險程序管理后，與門診治療相關投訴發(fā)生明顯減少（表2）表2實施護理風險程序管理前后護理投訴的比較例4討論按照護理風險程序管理，對患者治療過程中可能發(fā)生的護理風險進行分析、評估，在治療前進行詳細到位的告知，治療中遵守操作規(guī)范，嚴密觀察，認真完善各項記錄，治療結束后收取患者反饋信息，做到治療終結而服務不終結，這也符合PDCA模式，有助于醫(yī)療護理質量的持續(xù)改進與提高。

管理人員和臨床工作者從觀念上重視護理風險的防范，從各個環(huán)節(jié)查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題苗頭及時采取補救措施，將護理糾紛的苗頭遏制住。在執(zhí)行過程中做到放手不放眼，用制度來管人，用規(guī)程來規(guī)范行為，用預見性防范措施來消除隱患。

通過風險管理程序，將管理者與臨床工作者及患者聯(lián)系在一體，管理-執(zhí)行-反饋形成循環(huán)，通過密切接觸與溝通，使管理者與工作人員能各司其職而又相互理解，使護理人員與患者能消除隔閡，融洽關系。

查歷年來護理投訴登記，與門診治療相關投訴原因可以概括為對反復技術操作的投訴，對服務態(tài)度的投訴，對預期目標如抽血化驗結果不及時、換藥效果不佳的投訴，通過護理風險管理程序的應用實施，對這些容易引發(fā)糾紛的薄弱環(huán)節(jié)嚴密把關，使得相關投訴明顯減少，保持了良好的經(jīng)濟效益與社會形象。

綜上所述，門診治療護理風險不能杜絕，但標準化程序化管理與操作，能降低護理風險發(fā)生的概率，增加患者滿意度，利于和諧醫(yī)患關系.

第四篇：附子在傷寒論中的應用小結

附子在傷寒論中的配伍小結

附子乃藥中猛將，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。仲景在《傷寒論》中但凡危急時刻往往用之?！秱摗分袘酶阶拥姆絼┓捕?，此外在小青龍湯、四逆散和理中丸方后加減法中運用附子者亦有三處。其中太陽病篇涉及論12條、方11首，陽明病篇論1條、方1首，太陰病篇論1條，少陰病篇論l0條、方8首，厥陰病篇論5條、方3首，霍亂病篇論4條、方3首。

《傷寒論》中以生、炮附子為綱，分別形成了系列配伍和方劑。1 凡用生附子必配干姜。

附子為回陽救逆第一品藥，《傷寒論》中回陽救逆所用者皆為生附子，且必配于姜。二藥相合成仲景回陽救逆之底方，并以此發(fā)展成四逆、白通兩大系列方劑。

1．1 干姜附子配甘草善能救逆以干姜附子為底方，合炙甘草為四逆湯。凡少陰病寒化，證見脈沉細，但欲寐，四肢厥逆，發(fā)熱、頭痛，身體痛，或脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，四肢拘急，或內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，皆可用之。若見下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，此陰盛格陽，真陽欲脫之危象，需加大附子干姜用量，此之謂通脈四逆湯。若上證不解，更見四肢拘急不解，脈微欲絕，真陽大虛欲脫，真陰將竭，殘陰不斂頹陽之象，急急于上方中更加豬膽汁半合，反佐兼引余陽歸于陰中。是方名日通脈加豬膽汁湯，亦救危之名方。若四逆湯證見下利不止，或利止脈不出者，氣隨津脫，可于上方之中加人參一兩，即為四逆加人參湯，兼有益氣固脫之功。發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁，下利不止，或利止脈不出，兼見小便不利，少腹拘急水氣不利癥狀者，急在四逆湯中加茯苓四兩、人參一兩(即四逆加人參湯再加茯苓四兩)，回陽救逆，益氣利水。以上為生附子在四逆湯系列方中的應用規(guī)律。1．2 干姜附子佐蔥白專治戴陽

白通湯系干姜附子湯加蔥白四莖而成，主治少陰病下利，脈微。317條方后云： “面色赤者，加蔥九莖”，白通湯中有蔥白，可知白通湯證必有戴陽，此為陰盛于下，格陽于上的主要標志，因此白通湯堪稱戴陽證之主方。若病勢危急，格藥不進，反見利不止，厥逆無脈，干嘔，煩，可于白通湯中加人尿五合、豬膽汁一合，滋陰養(yǎng)液，甚者從之，從陰引陽—— 此為白通加豬膽汁之妙用也。

炮附子隨證配方，變化多樣附子炮制之后力量由峻而緩，回陽救逆功效減弱，溫陽散寒之力增。附子大辛大熱，力專性純，以溫陽散寒為主效，配伍在不同方劑中均可補原方之不足，發(fā)揮自身作用。如附子與桂枝湯及其類方的配伍，附子與瀉心湯的配伍等。此外，附子亦與某些藥物組成藥對，成為組方的核心。

2．1 與桂枝湯及其類方合用，散寒逐濕，調和營衛(wèi)

桂枝湯是調和陰陽的經(jīng)典方劑，凡桂枝湯證而見衛(wèi)陽不足或脾陽虛者，皆可配伍附子。太陽中風發(fā)汗過多，心陽大傷，桂枝證兼見惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，可與桂枝湯加附子，即桂枝加附子湯。若微惡寒者，上方去芍藥即桂枝去芍藥加附子湯。如果寒濕相搏，陽虛較甚，出現(xiàn)身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴、脈浮虛而澀，在桂枝去芍藥加附子湯加重桂枝和附子的用量便是桂枝附子湯；若其人大便硬，(一云臍下心下硬)小便自利，又當去桂枝加白術四兩，方名白術附子湯。桂枝附子湯去姜、棗，加白術，即為甘草附子湯，功可解表散寒，除濕止痛，主治風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微，有良效。2．2 與芍藥甘草湯合用，兩補陰陽，緩急止痛

芍藥甘草湯又稱去杖湯，專治一切陰虛筋脈失養(yǎng)所致的拘急之癥。芍藥、甘草酸甘化陰；附子、甘草辛甘化陽；芍藥與附子合用，一陰一陽，化而為道，三藥合用，共奏陰陽雙補之妙用。

2．3 與瀉心湯合用，寒溫并用，去性存用

《傷寒論》155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！逼φ呦禐a心湯之邪熱痞結在胃脘，按瀉心湯證當有心下痞滿，按之柔軟而不痛不硬，心煩，口渴，或可見吐血，衄血等里熱證；惡寒汗出是陽虛的表現(xiàn)。故凡見陽虛兼見中焦里熱證者皆可與附子瀉心湯。大溫大熱的附子與大苦大寒的瀉心湯合用，一方面既可取附子之溫合瀉心湯之寒，寒溫并用，溫陽與泄熱并舉；另一方面，又可去性存用，取瀉心湯之瀉合附子之溫，可治療寒而夾實之證。2．4 炮附子與麻黃配伍，發(fā)表溫里，補中有發(fā)，發(fā)中有補

麻黃性辛溫，可發(fā)在表之風寒，宣在表之水氣，與附子同用，為宣通表里，振奮陽氣之常用組合。少陰病，得之二三日，但欲寐，惡寒，體痛，或見風水者，麻黃附子加甘草名曰麻黃附子甘草湯。若少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，又當予該組合中加入細辛，即為麻黃附子細辛湯，為溫經(jīng)，散寒平喘，祛痰，止痛，利尿之要劑。

2．5 炮附子與苓、術、芍配伍，散寒除濕，溫陽利水

茯苓、白術是健脾利濕，白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛兼可利水，加辛溫之附子則可溫腎助陽，健脾利濕，散寒止痛，四藥組合溫而不燥，利水而不傷其陰。若陽氣衰微，水寒不化，水氣泛溢，其人發(fā)熱，心下悸、頭眩、身動，振振欲擗(一作僻)地，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或小便利，或下利，或嘔，皆為水氣不化，陰寒內盛之象，上四味加溫化寒飲之生姜，則為溫陽利水之真武湯。若為少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，此為寒濕阻滯經(jīng)脈，經(jīng)氣不利，氣不養(yǎng)筋，上四味，加人參成四君之意，健脾氣，崇剛土，方名曰附子湯。2．6 合酸辛苦味藥，力可挽厥安蛔

蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，遇寒則動，得溫則安。若遇臟寒蛔厥之癥，以附子與辛溫之蜀椒、細辛，苦寒之黃連、黃柏等合為烏梅丸，可溫臟安蛔，對于脾胃虛寒，腸滑失禁，氣血不足而濕熱積滯未去之寒熱虛實錯雜證亦有良效。

總之，附子大辛大熱，效猛力專。

根據(jù)炮制與否，分為生附子和炮附子兩大類。生附子與干姜配伍組成回陽救逆之底方，合甘草為四逆湯，合蔥白為白通湯，分別形成了治療寒厥和戴陽的兩大系列方劑。

炮附子與桂枝湯及其類方合用，散寒除濕，調和營衛(wèi)； 與芍藥甘草湯合用，陰陽相濟，緩急止痛； 與瀉心湯合用寒溫并用，溫里逐邪；

與麻黃配伍溫里發(fā)表，發(fā)中有補，補中有發(fā)，發(fā)展為麻黃附子甘草湯和麻黃附子細辛湯兩大方劑；

合苓術芍，散寒除濕，溫陽利水，成為真武湯和附子湯的組方核心； 與酸辛苦味合用，伏蛔、安蛔、下蛔，組成了寒溫并用的烏梅丸。

第五篇：敘事治療在大學生團體心理輔導中的應用

敘事治療在大學生團體心理輔導中的應用

【摘要】本文通過將敘事治療引入團體心理輔導增強團體輔導對學生的引導作用；方法：采取一名面臨降級學生為例，用理論與實踐相結合的互動方式引導學生面對問題；結果：通過團體輔導來訪者和團體成員均收獲了面對困難的辦法；結論：將敘事治療應用與團體心理輔導對學生的成長有重要意義。

【關鍵詞】敘事治療 團體心理輔導 鷹架對話

【基金項目】課題來源：齊齊哈爾醫(yī)學院教育科學研究課題（編號：QYJY20170118）；課題名稱：敘事療法在《團體心理咨詢》教學中的應用。

【中圖分類號】G448 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）01-0241-01

一、敘事治療簡述

敘事心理治療來自西方?？碌恼Z言即是權利的哲學思想，說話人通過語言的改變使其獲得重生。在20世紀80年代由澳大利亞的麥克?懷特（MichaelWhite）和新西蘭的大衛(wèi)?艾普斯頓（DavidEpston）創(chuàng)始。與傳統(tǒng)心理治療比較敘事療法更注重“去中心化”和“多元化”，以解決問題為焦點，關注來訪者的語言，不去深究根源性問題。其快速、直接的后結構主義的治療方式受到了眾多心理工作者的青睞。解構式傾聽、外化問題、尋找特殊意義事件等敘事治療方式將人與問題分開，使來訪者以第三方的角度重新看待受困擾的問題，重構生命價值與意義。

敘事心理治療的方法符合中國儒家的“省”和禪宗的“悟”，更適用于善于自律的國人，敘事療法不僅使人們看到受困的問題，更看到了自身的閃光點和價值。通過語言的建構重新找到有價值的自我，正如建構主義學派的皮亞杰所說，人們是在與周圍互?擁墓?程中建構起對外部世界的認知并發(fā)展了自我。

二、團體心理輔導簡述

團體心理輔導，是通過游戲等活動為促進個體社會化的過程。在大學校園內，學生所遇到的問題共性大于個性，但礙于面子學生不愿走進咨詢室，更不愿與他人暴露深層問題，但情緒的長期壓抑會對生活、學習、人際等方面產(chǎn)生嚴重影響，而敘事取向的團體心理輔導恰恰填補了此空白。

在團體心理輔導中，“問題外化”使受困學生和團體其他成員一起看待問題并尋找解決方法，弱化問題對人的影響。此種發(fā)展性團體成員通過討論、見證、分享，掌握處理此類問題的方法，預防同類問題的發(fā)生，并為學生建立社會支持系統(tǒng)強化彼此的聯(lián)結，促進人格成長。

三、敘事療法在團體心理輔導中應用實例

“鷹架對話”的靈感來自維果茨基的最近發(fā)展區(qū)理論，其觀點是學習是一個社會性的過程，在社會合作中有經(jīng)驗的個體為其他成員提供成熟的建設性意見促進其他成員成長。維果茨基認為兒童的發(fā)展絕不是一個自我獨立發(fā)展的過程，而是在和環(huán)境、周圍人的互動過程中，不斷創(chuàng)造自己最近發(fā)展區(qū)的過程。

在團體心理輔導中，為了讓受困者擺脫自身困境，團體成員的互動就是搭建鷹架（scaffolding）的過程，鷹架為個案提供掌握跨越困境的經(jīng)驗，在團體成員的見證下拉開與受困問題的距離，邁向新的可能。鷹架的意思就是一種支持受困者努力的系統(tǒng)，且非常敏感地融入受困著的需要。下面為一例團體心理輔導案例。

小S為一名大三男生，目前因學業(yè)問題面臨降級，不愿意上課。特組織敘事治療團體并截取鷹架對話如下：

咨詢師：不良情緒如何影響你？

小S：過去很緊張，面對這么多科非常焦慮?？磿床贿M去，看到別的同學學習生活安排的很好自己著急?，F(xiàn)在無所謂，沒太多感覺。

咨詢師：那在你面對那么多焦慮、緊張時候你是怎么陪伴自己的？

小S：我先告訴自己要放松，然后聽歌和跑步。

咨詢師：告訴自己要放松對你的緊張和焦慮有怎樣的支持？

小S：他們幫助我更相信自己，告訴我不要自我否定和自暴自棄，但是現(xiàn)在沒什么效果了已經(jīng)。

咨詢師：大家做過什么幫助自己提高成績？

小A：就是上課注意聽課，下課完成作業(yè)，其實很多時候我也感到壓力大，就挺挺就過去了，堅持一段時間。

小B：觀察其他同學的學習方法，多琢磨。

小C：心情不好的時候找好朋友聊天，看電影。之后心情好了就能學習了。

小D：給我爸爸打電話，我爸爸經(jīng)常鼓勵我，感覺能好點。

咨詢師：聽到大家的分享，你看到了什么是你之前沒看到的？

小S：聽了大家的話，最主要的感受就是我父母不相信我，從小不認可我，成績也一直不好，每次考試之前都很緊張，即使看過的都想不起來，大腦一片空白。聽了小D的我很羨慕很希望父母給我鼓勵和支持。可是，每次給父母打電話時候只想告訴他們好的一面，告訴他們我現(xiàn)在很好能處理好自己的事情，可現(xiàn)狀卻恰好相反，壓力很大。小B說的多觀察和多琢磨我沒想過，大多數(shù)時間是一個人在戰(zhàn)斗，很無助。小C說的我更多的時候時自己一個人抗，很少和朋友吐露過心聲。謝謝大家給我這么多啟發(fā)，并且讓我看到主動解決問題是一種高很棒的感覺。

咨詢師：你想想10年后的你對現(xiàn)在的你會說些什么？

小S：放下你的心魔，沒什么大不了，你想要什么樣的生活都掌握在自己手中。

咨詢師：現(xiàn)在的你聽到10年后的你的想法，會給你帶來什么？

小S：覺得再大的困難都會過去，而且現(xiàn)在也不是什么過不去的坎。只要我想改變就會有所改善，好的改善。

咨詢師：現(xiàn)在的你有什么感想嗎？

小S：我覺得現(xiàn)在的經(jīng)歷也很珍貴，它促使我改變和面對，可能是面對父母，也可能是面對不好的自己，但是現(xiàn)在沒那么恐懼，有力量些。我知道改變是非常困難的事情，但是我現(xiàn)在愿意嘗試，聽大家的意見覺得自己有出路了。

四、討論

敘事治療與團體輔導相結合是以開放的態(tài)度面對來訪者的問題，大學時期是一個人格交融碰撞的時期，既穩(wěn)定又動搖，一些看似簡單的問題被長期壓抑后果嚴重，而面對和分享則是化解問題的良藥。通過敘事治療的問題外化、見證、尋找特殊意義事件等方法使團體成員受益。在團體中讓來訪者看到了問題或許并不是問題，增加了勇氣和信心。在團體輔導之后，該生制訂了學習計劃，并定期參加心理輔導，考試通過。團體其他成員也表示在之后的學習生活中更注重覺察。

參考文獻

[1]肖凌.李焰.敘事治療的西方哲學淵源.心理學探.2010-5-第30卷.29-33.[2]蔣繼華.從語言到話語―當代文學批評外轉的機理研究.學術論壇2017-4.7-11.