第一篇：2011年中醫(yī)院整改情況

碑林區(qū)中醫(yī)院

有關(guān)醫(yī)院管理年檢查發(fā)現(xiàn)問題整改報告

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院管理年活動總體安排，我院接受了中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查組的檢查。專家組按2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則對我院進(jìn)行了仔細(xì)的檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了一些硬件和軟件上的問題，我院對檢查組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，非常重視，立即成立整改小組，著手解決相關(guān)問題。整改小組人員如下：

組 長： 盧紀(jì)南 院長

副組長： 劉軍安 黨支部副書記

魯艷玲 副院長

成 員： 趙 波 醫(yī)務(wù)科主任

房 穎 總護(hù)士長

任正芝 門診主任

張育漢 綜合病房主任 李 雯 檢驗科主任 趙治國 藥劑科主任 王雁軍 公共衛(wèi)生科主任 楊學(xué)棟 總務(wù)科科長 王惠芳 財務(wù)科科長 陳 冰 辦公室主任 葛光華 基建科科長

整改小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由趙波兼任辦公室主任。

在醫(yī)院管理年檢查中所發(fā)現(xiàn)問題及解決措施：

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施落實不到位，中醫(yī)特色不突出。

解決措施：

出臺五項措施，解決上述問題。一是堅持到正規(guī)醫(yī)藥公司采購中草藥，保證中草藥藥效質(zhì)量；二是增加中醫(yī)特色診療設(shè)備，先后在內(nèi)科、針灸科、乳腺科、病房投入中醫(yī)診療設(shè)備，并鼓勵醫(yī)護(hù)人員使用，既減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加了療效，得到了患者好評；三是鼓勵門診、病房醫(yī)生使用中醫(yī)特色療法，堅持辨證施治，以中藥飲片、中藥制劑及理療為主，由于價格低廉，療效好，就診患者絡(luò)繹不絕；四是強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，中藥房實行黨員掛牌上崗，調(diào)劑規(guī)范化，一般每位病人十幾分鐘就能取到藥，并開展了代煎中藥服務(wù)；五是大力開展中醫(yī)新技術(shù)新項目，如TDP神燈配合二烏湯照射治療乳腺增生，光電離子治療配合膏劑外敷治療腮腺炎，刺猬皮湯口服治療乳腺增生等，這些中醫(yī)綠色療法，為醫(yī)院帶來了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，深受患者青睞。

二、人員配備上，中醫(yī)藥人員所占比例較低。

碑林區(qū)中醫(yī)院的前身是碑林區(qū)紅十字會醫(yī)院，相當(dāng)于二級綜合醫(yī)院，專業(yè)技術(shù)人員以西醫(yī)院校畢業(yè)為主?，F(xiàn)有正式職工142人，其中中、高級職稱70人，占專業(yè)技術(shù)人員的60%。但中醫(yī)藥人員只占到專業(yè)技術(shù)人員的27.27%。

解決措施：

1、向上級衛(wèi)生行政部門申請，以后在接受大中專畢業(yè)生時，以中醫(yī)院校畢業(yè)生為主。

2、有計劃的每年從社會上招聘3—5名中級職稱以上中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員。

三、臨床科室建設(shè)上，科室設(shè)備不足，病歷缺少中醫(yī)內(nèi)容。解決措施：

1、醫(yī)院今年已經(jīng)投入40余萬，用于采購中醫(yī)診療設(shè)備。

2、利用省衛(wèi)生廳扶持縣級中醫(yī)醫(yī)院200萬設(shè)備項目，采購了80余萬中醫(yī)診療設(shè)備。

3、利用省衛(wèi)生廳組織的西學(xué)中項目，本院所有西醫(yī)醫(yī)師，全部參加西學(xué)中培訓(xùn)，考核合格后，門診、住院部統(tǒng)一實行中醫(yī)病歷。

4、全院專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)。

5、護(hù)理人員分批參加西安市中醫(yī)院組織的護(hù)理人員培訓(xùn)。

6、每年有計劃的派出2名醫(yī)務(wù)人員到三級中醫(yī)院進(jìn)修。

7、院內(nèi)每月組織一次中醫(yī)知識培訓(xùn)。

四、重點?？平ㄔO(shè)上，學(xué)術(shù)人對名老中醫(yī)經(jīng)驗掌握不全面，缺乏跟師記錄、論文。

解決措施：

?？瓢衙现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)成文字性資料，?？泼恳晃会t(yī)師必須掌握，每季度考核一次。學(xué)術(shù)人要求每兩年寫一篇?？普撐?。

五、中藥藥事管理上，存在中藥房面積不夠的問題，未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。煎藥室消毒、清潔記錄不全。

目前，本院門診樓正在拆遷改造，完工后中藥房面積即可達(dá)標(biāo)。另外，要求藥房必須規(guī)范管理，及時開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工

作，并補(bǔ)全相關(guān)記錄。

六、中醫(yī)護(hù)理上，培訓(xùn)資料不全，護(hù)理人員培訓(xùn)落實不到位，開展的中醫(yī)特色護(hù)理較少，對中醫(yī)藥特色的康復(fù)及健康指導(dǎo)不足。

解決措施：

1、在院內(nèi)定期開展中醫(yī)知識培訓(xùn)。

2、定期邀請外院專家來本院，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3、按計劃，選派護(hù)理人員到上級中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)。

七、中醫(yī)藥文化建設(shè)有待加強(qiáng)。

解決措施：

以后在院周會上，加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)宣傳，努力讓全體職工了解中醫(yī)院的中醫(yī)藥文化是中醫(yī)院立足之本，決定著中醫(yī)院的競爭力和發(fā)展?jié)摿?，更是樹立品牌的基礎(chǔ)。首先在辦院宗旨和發(fā)展戰(zhàn)略上強(qiáng)化中醫(yī)藥文化價值觀，增強(qiáng)繼承創(chuàng)新的信念和責(zé)任感。其次，在人才的培養(yǎng)上、科室的建設(shè)、醫(yī)療管理、技術(shù)服務(wù)、學(xué)術(shù)研究、道德建設(shè)等方面尊重中醫(yī)藥學(xué)術(shù)特點和遵循中醫(yī)藥文化發(fā)展規(guī)律，制定有利于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的管理規(guī)范。再次，營造宣傳中醫(yī)藥文化并符合公眾審美情趣的文化環(huán)境，促進(jìn)職工熱愛中醫(yī)、使用中醫(yī)，最終引導(dǎo)社會大眾崇尚中醫(yī)、選擇中醫(yī)。請策劃公司編制員工手冊，并做好院內(nèi)中醫(yī)藥文化宣傳。

碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 2011年11月8日

第二篇：中醫(yī)院藥劑科整改報告

肇源縣中醫(yī)院藥劑科整改報告

市局領(lǐng)導(dǎo)于近期對我院藥劑科情況進(jìn)行了現(xiàn)場檢查,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)藥劑科工作中存在一些問題，針對現(xiàn)場提出的問題和整改意見，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召開會議，做了全面認(rèn)真討論與部署，制定切實可行的整改措施，并要求認(rèn)真落實，每項均落實責(zé)任管理人員，現(xiàn)將整改情況報告如下：

1.現(xiàn)有恒溫保存藥品冷藏設(shè)備不達(dá)標(biāo)

馬上購進(jìn)醫(yī)用恒溫箱,門診藥局放置一臺，住院藥局放置兩臺加大恒溫箱，已經(jīng)研究在藥庫構(gòu)建小型恒溫庫，把所有冷鏈藥品恒溫保存，確保藥品在合格的環(huán)境下儲存，平時做好溫濕度記錄。

2.門診藥局個人物品沒有妥善放置

已經(jīng)組織藥劑科全體人員開會，強(qiáng)調(diào)平時的工作紀(jì)律，加強(qiáng)藥房工作人員管理，增強(qiáng)工作責(zé)任心，落實各項規(guī)章制。

3.住院藥局有部分藥品沒有離地儲存

已經(jīng)購進(jìn)各種型號的藥品離地儲存地拖30個，已經(jīng)通知藥庫及個藥房管理人員做好藥品離地儲存管理。

4.住院藥局溫濕度表已經(jīng)破損，用膠帶固定

已經(jīng)和相關(guān)責(zé)任人談話，給予警告處理，保證此類事情以后不再發(fā)生，已購進(jìn)新的溫濕度表，認(rèn)真做好藥房環(huán)境溫濕度控制，積極采取有效措施，保證藥品按溫濕度要求儲存在相應(yīng)的環(huán)境中。

總之，我院上下對本次整改行動非常重視，自查自糾，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理購進(jìn)、驗收、儲存制度，加強(qiáng)職能部門對藥房工作的監(jiān)督管

理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保醫(yī)院藥房藥品管理規(guī)范化，制度化。

第三篇：館陶縣中醫(yī)院校驗整改報告

館陶縣中醫(yī)院校驗整改報告

河北省中醫(yī)藥管理局（中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）：

河北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督處于2012年5月22日對我院采取聽取匯報、查看資料、現(xiàn)場檢查、核實職業(yè)登記項目、抽查病案和處方檢查依法執(zhí)業(yè)情況等方式依法進(jìn)行了現(xiàn)場校驗，發(fā)現(xiàn)了如下問題：

1、每臺機(jī)器沒有建立檔案，無規(guī)范交接手續(xù)及使用登記

2、規(guī)章制度不全、復(fù)用間檢測不到位、復(fù)用間無單獨配備防護(hù)服及防目鏡

3、醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。

4、護(hù)理人員安排不到位、需要充實護(hù)理人員

5、搶救藥品及設(shè)備不到位

6、醫(yī)護(hù)人員體檢不規(guī)范

針對以上發(fā)現(xiàn)的問題，院級各領(lǐng)導(dǎo)非常重視于當(dāng)日便制定了如下整改措施，并積極逐步整改到位，具體如下：

1、對每臺機(jī)器建立檔案，水處理機(jī)填寫使用記錄，保養(yǎng)、性能監(jiān)測、反滲水質(zhì)量檢測記錄、故障和維修記錄。透析機(jī)建立單機(jī)檔案并編號，填寫使用記錄、定期保養(yǎng)、故障和維修記錄。

2、建立健全各項規(guī)章制度、進(jìn)入復(fù)用間內(nèi)穿專用防護(hù)服、專用鞋，沖洗消毒復(fù)用透析器時戴防目鏡。復(fù)用間要有每日消毒記錄、每月空氣培養(yǎng)記錄，復(fù)用間各項制度要上墻。

3、對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每周由主任護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)一次，每次40分鐘、主要針對業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基三嚴(yán)，技術(shù)培訓(xùn)等。建全血液透析室緊急情況預(yù)案、認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，并定期進(jìn)行考試、測評。

4、對乙肝、丙肝陽性患者與陰性患者操作護(hù)理人員要分開，派有資格、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士去上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，以充實透析室護(hù)理人員。

5、透析室配備搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀，除顫器，呼吸機(jī)等設(shè)備。

6、每年對透析室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次乙肝標(biāo)志物監(jiān)測，對乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗。

通過這次檢驗整改，我科人員進(jìn)一步加深了對血液透析的認(rèn)識，加強(qiáng)了對提高自身素質(zhì)的認(rèn)識。血液透析關(guān)系重大，我們每一個醫(yī)護(hù)人員都萬萬不可掉以輕心，稍有疏忽便可能造成嚴(yán)重后果，彼時悔之晚矣。只有平時把工作做實做細(xì)，時時刻刻把患者的透析安全放在工作的第一位，才能避免給患者帶來傷害，給醫(yī)院帶來損失。

這次檢驗整改活動，使我們提高了認(rèn)識，給我們指明了方向，有了上級專家的工作指導(dǎo)，相信我們以后的工作會更上一個臺階。

第四篇：中醫(yī)院“二甲評審”整改實施方案（本站推薦）

青龍滿族自治縣中醫(yī)院“二甲評審”整改實施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中醫(yī)藥管理局組織的二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組對我院進(jìn)行了全面的檢查指導(dǎo)，在匯總過程中，指出我院在各項工作中仍然存在諸多不足。針對專家指出的各種存在問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在評審工作結(jié)束后，立即召開了評審存在問題匯總專題會議，認(rèn)真分析存在問題的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。會上通報了我院在二級中醫(yī)醫(yī)院評審過程中存在的問題，要求全體職工必須高度重視，認(rèn)真整改，深刻領(lǐng)會《持續(xù)改進(jìn)活動方案實施細(xì)則》的目的要求并依據(jù)細(xì)則和二甲評審專家提出的意見和建議，逐條對比、找差距、查漏補(bǔ)缺、逐一落實。工作過程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療安全、中醫(yī)特色?？坪椭攸c?？平ㄗh相結(jié)合。將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)工作貫穿始終。認(rèn)真扎實開展持續(xù)改進(jìn)自查整改工作。

一、管理組：

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

1、科室綜合目標(biāo)考核實施細(xì)則應(yīng)以紅字頭文件下發(fā)。

2、在縣衛(wèi)生局制定的績效工資管理實施細(xì)則基礎(chǔ)上，可制定本院的績效工作管理辦法。

（二）隊伍建設(shè)

1、醫(yī)院中長期規(guī)劃，應(yīng)有10年的長期規(guī)劃。措施落實實情況標(biāo)識明確。

2、中醫(yī)類別醫(yī)師占總醫(yī)師比例應(yīng)提高。招聘中醫(yī)人員與醫(yī)師總數(shù)吻合。急診科應(yīng)配備其他類別醫(yī)師。

3、各科學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、講課：發(fā)通知、簽到薄做1級支撐材料：講義手稿、學(xué)習(xí)照片2級支撐材料。

4、如醫(yī)院根據(jù)上級文件制定符合醫(yī)院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。

5、師承最好每年制定計劃和措施。

6、西學(xué)中，不必每月進(jìn)行考核，可每年或兩年考核一次。

（三）“治未病”服務(wù)

完善體檢流程、增加中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用、讓首周接受中醫(yī)理念、宣傳中醫(yī)文化、用中醫(yī)文化增加中醫(yī)收入，做大、做強(qiáng)治未病科。

（四）基本要求和醫(yī)院服務(wù)

1、醫(yī)院名稱不規(guī)范。在文書書寫、制度落款中存在醫(yī)院名稱不規(guī)范問題，如制度落款為“青龍中醫(yī)院”,在超聲報告單中為“河北省青龍滿族自治縣中醫(yī)院”，都應(yīng)該寫成標(biāo)準(zhǔn)名稱，即青龍滿族自治縣中醫(yī)院。

2、在雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)診人數(shù)缺少詳細(xì)統(tǒng)計。

3、下鄉(xiāng)義診應(yīng)向衛(wèi)生局提出申請，并加以備案。

4、安全知識與應(yīng)急技能應(yīng)急演練應(yīng)有上報信息、宣傳，向衛(wèi)生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。

5、門診交費、取藥秩序比較亂，應(yīng)加強(qiáng)管理。

整改計劃：邵宏軍副院長主管，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室合作，改善人才梯度建設(shè)。整改措施：

1、科室綜合目標(biāo)考核實施細(xì)則立即以紅字頭文件下發(fā)。

2、由賬務(wù)科主管、辦公室協(xié)調(diào)制定本院的績效工作管理辦法。

3、由辦公室制定10年的長期規(guī)劃。

4、擬招聘中醫(yī)人員中醫(yī)人才13人，中藥學(xué)人才3人，急診科進(jìn)行人員調(diào)整。

5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并留取資料。

6、存檔文件管理進(jìn)一步加強(qiáng)，依據(jù)上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。

7、積極開展中醫(yī)院師承教。

8、西學(xué)中每年進(jìn)行一次考核。

9、治未病科完善體檢流程，增加中醫(yī)內(nèi)容，制定相關(guān)制度，上交到醫(yī)務(wù)科備案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、輔助檢查科室報告單統(tǒng)一報告單位“青龍滿族自治縣中醫(yī)院”。

11、我院為基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人較少。

12、下鄉(xiāng)義診活動由邵宏軍院長負(fù)責(zé)，完善相關(guān)手續(xù)。

13、安全知識與應(yīng)急技能演練及時上報，向衛(wèi)生局提出申請予以備案，保證演練的真實性。

14、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)維持秩序，導(dǎo)診人員負(fù)責(zé)優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)門診交費、取藥管理。

二、護(hù)理組

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)未實行考評激勵機(jī)制，不能體現(xiàn)多勞多得。在入院評估表中辯證施護(hù)內(nèi)容缺乏時間上的變化，未在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容，施護(hù)要點。緊急狀態(tài)下調(diào)配的護(hù)理人員無專業(yè)培訓(xùn)，未制定計劃。

整改計劃：由張志偉院長負(fù)責(zé)，李翠紅總護(hù)士長負(fù)責(zé)督促與管理，各科室護(hù)士長協(xié)調(diào)配合，組織學(xué)習(xí)中醫(yī)辯證施護(hù)，并考核，建立獎懲制度。

整改措施：

1、根據(jù)職稱、學(xué)歷、患者滿意度實行按勞分配，評選優(yōu)秀護(hù)士名額多于普通病房，以鞏固護(hù)士的專業(yè)思想，使護(hù)士安心工作，調(diào)動護(hù)士的積極性，穩(wěn)定護(hù)理隊伍，達(dá)到不斷完善。實施彈性排班，提高患者和護(hù)理人員滿意度，降低差錯發(fā)生了，提高各方面的護(hù)理工作質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高患者滿意度。

2、組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容，并根據(jù)辯證施護(hù)標(biāo)準(zhǔn)計劃對患者通過望、聞、問、切了解患者的主要病情，應(yīng)用中醫(yī)八綱辯證等方法進(jìn)行分析和歸納，評估提出護(hù)理診斷，并采取有效的護(hù)理措施，在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，施護(hù)要點。護(hù)理部每月抽考科室護(hù)士背誦中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容。

3、護(hù)理部組織醫(yī)院儲備護(hù)士學(xué)習(xí)緊急醫(yī)療救援、心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器等技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

三、檢驗 檢驗科布局欠合理，與縣醫(yī)院微生物培養(yǎng)重點數(shù)量少，加強(qiáng)與三甲醫(yī)院外檢、外送、以滿足臨床需要，未裝備微生物室。文件及記錄存在用圓珠筆書寫。輸血相關(guān)文件欠完善。

整改計劃：劉慶友院長主管，檢驗科主導(dǎo)，改善檢驗科布局，積極參加國家輸血評審，醫(yī)務(wù)科及手術(shù)科室加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)控。

整改措施：

1、辦公室已搬出檢驗科外，按照相關(guān)要求合理明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和緩沖區(qū)。

2、與我縣人民醫(yī)院合作，加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏工作，住院醫(yī)師認(rèn)識細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏的重要性。

3、試劑與校量準(zhǔn)品出庫單不再登記抄寫。

4、文件及記錄一律用鋼筆或黑色中性筆書寫。

5、酒精不再登記。

6、消毒記錄合并歸類。

7、更換輸血知情同意書格式。督促臨床科室加強(qiáng)對輸血病歷的質(zhì)控。

8、大量用血審批單要審批簽字，急診及時補(bǔ)辦。

9、與秦皇島市中心血站聯(lián)系，上血站統(tǒng)一管理系統(tǒng)。

四、臨床組

（一）臨床科室建設(shè)

中醫(yī)病歷格式不完全一致。中醫(yī)治則未做詳細(xì)記錄，中醫(yī)處方單位標(biāo)注不清，上級醫(yī)師辯證分析與治療法則講解記錄不全。診療方案定期優(yōu)化欠缺。圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)未在首次病程中有所記錄。未在醫(yī)囑中書寫實施中醫(yī)臨床路徑。病情評估表各科項目無本科特點。處方書寫中，個別醫(yī)師字跡潦草。

（二）、患者安全

轉(zhuǎn)科交接登記不全，職能部門管理未盡到督導(dǎo)職能，無監(jiān)管記錄?！拔＜敝怠惫芾砬芬?guī)范。手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估建議進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

缺少院長醫(yī)療質(zhì)量活動辦公會記錄?？剖铱荚u指標(biāo)不細(xì)化，術(shù)前討論記錄中缺少術(shù)中出現(xiàn)危險情況及術(shù)有并發(fā)癥的防范措施。手術(shù)記錄在最后術(shù)者簽名下方標(biāo)注時間不具體。麻醉單排放順序不正確。病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施自查出現(xiàn)問題少，病歷書寫質(zhì)量要每年有提高。門診登記欠規(guī)范。

依據(jù)上述問題我院制定相關(guān)整改計劃及措施。

整改計劃：由劉慶友院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科主管，相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。整改措施：

1.進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)病歷書寫：加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，積極組織醫(yī)務(wù)人員參加上級主管部門主辦的病歷書寫培訓(xùn)班，加強(qiáng)院內(nèi)及科室病歷書寫培訓(xùn)。統(tǒng)一全院中醫(yī)病歷書寫格式，病程記錄中詳細(xì)記錄中醫(yī)治則及中藥處方，處方中詳細(xì)標(biāo)明單位。上級醫(yī)師查房詳細(xì)講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，細(xì)化科室考評，醫(yī)院聯(lián)查小組每月一次全面檢查、醫(yī)務(wù)科定期抽查，檢查的內(nèi)容包括病歷中診療活動的記錄以及醫(yī)生對本科優(yōu)勢病種診療方案的掌握情況，運行病歷中的診療記錄與科室診療方案要一致。

3.進(jìn)一步學(xué)習(xí)《國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑》，完善各科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫(yī)臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫(yī)囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。

4.加強(qiáng)處方書寫管理與培訓(xùn)，對于處方書寫多次不合格者暫停處方權(quán)并予以扣除科室聯(lián)查分。

5.各科制定優(yōu)勢病種方案結(jié)合本地和本院實際，并加強(qiáng)管理，各科組織學(xué)習(xí)。

6.圍手術(shù)期病人術(shù)前可不必應(yīng)用中藥，但要在首次病程中記錄中醫(yī)藥干預(yù)計劃。

7、定期組織中醫(yī)臨床路徑有診療方案學(xué)習(xí)，并在月聯(lián)查中抽查醫(yī)生對方案及路徑掌握情況。

8、各科制定符合本科病情的病情評估表。

9.嚴(yán)格處方管理，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權(quán)處理，并組織處方與病歷書寫培訓(xùn)。

10.認(rèn)真落實查對制度，識別患者身份。實施有創(chuàng)診療活動前，做到實施醫(yī)師向患者或其家屬告知并簽字，繼續(xù)執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接登記制度。責(zé)任人為各科護(hù)士長。11.接獲非書面患者“危急值”或其他重要的檢查的結(jié)果時接獲者規(guī)范、完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息檢查結(jié)果和報告者姓名與電話，值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。由各科副主任負(fù)責(zé)檢查及監(jiān)督。

12.認(rèn)真落實手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險評估制度，及時填寫手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表并簽字。

13.醫(yī)療質(zhì)量管理以院長作為第一責(zé)任人，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，通報存在問題，布置相關(guān)工作，責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行整改。

14.根據(jù)二甲評審標(biāo)準(zhǔn)及評審組提出建議，重新制定院內(nèi)月聯(lián)查標(biāo)準(zhǔn)，每月根據(jù)聯(lián)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聯(lián)查。

15.各手術(shù)科室由科主任負(fù)責(zé)檢查，在術(shù)前討論中增加術(shù)中出現(xiàn)危險情況及術(shù)有并發(fā)癥的防范措施。

16.手術(shù)記錄在最后術(shù)者簽名下方標(biāo)注時間具體到分，由醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)并考核。

17.進(jìn)一步完善病歷書寫由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)習(xí)。

18.進(jìn)一步完善病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施，提出存在問題，分析問題原因，提出改進(jìn)措施，使病歷書寫質(zhì)量逐步提高。

19.由門診穆顯成主任負(fù)責(zé)規(guī)范門診登記，詳細(xì)記錄患者地址、聯(lián)系方式等信息。

五、藥事組

藥事人員結(jié)構(gòu)低，不能滿足我院現(xiàn)有業(yè)務(wù)需求，要求我科進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，以保證指導(dǎo)臨床用藥。特殊藥品應(yīng)放置在保險柜中。

整改計劃：由李興嶺院長主管，吳海燕負(fù)責(zé)執(zhí)行和管理，改善人員結(jié)構(gòu)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

整改措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥知識學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計劃，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極提升職稱。

2、向院部提出申請購置保險柜。

六、感染組

未設(shè)置腸道門診，在無傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫(yī)務(wù)人員對重大傳染病知識、法律法規(guī)、相關(guān)制度，治療規(guī)范及隔離措施不能熟練掌握；醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標(biāo)本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫(yī)院感染病例診斷不及時；目標(biāo)性監(jiān)測項目少；手術(shù)室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產(chǎn)品，醫(yī)療垃圾暫存點醫(yī)療垃圾桶直接放于地面。

整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、防?？萍案骺剖液献?，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強(qiáng)整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、設(shè)立腸道門診和發(fā)熱門診。

2、各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗科、X光室、CT室和發(fā)熱門診、腸道門診一并發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)傳染病病例必須按規(guī)定及時上報保健科，并按程序轉(zhuǎn)送至縣疾控中心（結(jié)核）或縣醫(yī)院。

3、院感科制定培訓(xùn)計劃、防保科配合，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)院感染控制和傳染病相關(guān)知識，法律法規(guī)、相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的重視程度、診斷和治療水平。

4、與縣醫(yī)院簽定合作協(xié)議，優(yōu)化標(biāo)本送檢流程；增加送檢標(biāo)本數(shù)量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。

5、對重點科、重點環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，院感科、化驗室、各臨床科室合作做好細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測工作、并增加目標(biāo)性監(jiān)測項目，開展手術(shù)部位感染的監(jiān)測。

6、供應(yīng)室搬至住院處二樓，手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外

一、外二科的術(shù)后用品有規(guī)范的送至供應(yīng)室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督導(dǎo)檢查力度，每月定期或不定期的對科室進(jìn)行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進(jìn)工作的提高。

8、洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。

9、醫(yī)療垃圾暫存點內(nèi)的醫(yī)療垃圾桶由后勤部門負(fù)責(zé)騰空放置，不直接放于地面。

七、?？平M

重點?？撇牧夏夸浫鄙夙摯a（可用鉛筆標(biāo)識），優(yōu)勢病種及中藥使用率無門診統(tǒng)計及出院統(tǒng)計，診療方案標(biāo)題標(biāo)識不明確，未突出自己特色，診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估無數(shù)字說明，依據(jù)上述問題我院制定相關(guān)整改計劃及措施。整改計劃：由醫(yī)務(wù)科主管，科主任主抓（李興嶺），責(zé)任到人（張海彬、張海英），半年內(nèi)完成各項不足之處整改工作。

整改措施：

1、加監(jiān)督管理，責(zé)任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。

2、材料文件用鉛筆標(biāo)識頁碼，使材料清晰明朗。

3、詳細(xì)統(tǒng)計優(yōu)勢病種及中藥使用率。

4、診療方案中整改：標(biāo)題改為青龍中醫(yī)院腦病一科，后有日期。

5、詳細(xì)對診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估，內(nèi)容包括：一總結(jié)、實施情況、療效分析、優(yōu)點、不足、解決方案。

青龍滿族自治縣中醫(yī)院

2013-09-20

第五篇：中醫(yī)院醫(yī)改整改報告

2015年醫(yī)改考核整改報告

2015年醫(yī)改年終考核工作由市衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)帶隊，聘請第三方專業(yè)財務(wù)人員、醫(yī)改、醫(yī)政、基層、規(guī)劃、人事藥政、婦幼處工作人員和社區(qū)、新農(nóng)合等業(yè)務(wù)專家參與，通過匯報座談、核實資料、查看現(xiàn)場、電話調(diào)查等方式進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)我院主要存在單病種收費工作需要進(jìn)一步完善的問題。

針對2015年醫(yī)改年終考核工作中發(fā)現(xiàn)的問題，我院立即召開院領(lǐng)導(dǎo)班子、業(yè)務(wù)骨干參加的整改會議，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，確保單病種收費工作在我院能夠運行良好。

一、問題原因及持續(xù)改進(jìn)措施

1、初期對單病種收費不了解，參加人員對單病種收費相關(guān)知識培訓(xùn)不到位，致使開展混亂，沒有有效建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式而起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高質(zhì)量的作用，還需對單病種收費實施小組所屬人員進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，使大家明白:要干的是怎么回事?自己該干的是什么?怎么才能做到資源整合?怎么才能把現(xiàn)有的收費制度有機(jī)融合并不斷深化。

2、依據(jù)詢證醫(yī)學(xué)的原則，所有單病種收費實施細(xì)則在制定之初肯定有這樣、那樣的不足之處，正是因為發(fā)現(xiàn)了這些不足并找到原因，按科學(xué)的方法做出了最優(yōu)化的調(diào)整，才能使我們的單病種收費開展工作不斷進(jìn)步，漸入佳境。所以

我們有必要定期回顧、分析，找出需改進(jìn)的地方并實施之，這樣我們才能不斷持續(xù)改進(jìn)。

3、受以往傳統(tǒng)收費影響，患者及家屬對單病種收費接受度差，擔(dān)心得不到較好治療，需進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育及溝通協(xié)調(diào)，使之明白單病種收費對患者的好處，這樣才能進(jìn)一步擴(kuò)大進(jìn)入路徑的病源數(shù)。

二、改進(jìn)措施

1、健全組織，完善制度：在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立了三級醫(yī)療質(zhì)控體系負(fù)責(zé)開展單病種收費管理工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。成立單病種收費實施小組，由醫(yī)務(wù)科長司彩琴任組長，全體醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，組長主要負(fù)責(zé)單病種收費的實施，單病種收費實施過程的效果評價和分析，個案管理員負(fù)責(zé)與實施小組、管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)單病種收費診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異情況，加強(qiáng)與患者的溝通。

2、提高認(rèn)識，加強(qiáng)培訓(xùn)：根據(jù)我院、我科實際情況，結(jié)合衛(wèi)生部《單病種收費管理指導(dǎo)原則》，科室多次組織相關(guān)專題培訓(xùn)，提高對實施單病種收費重要性認(rèn)識，不斷完善目標(biāo)病種的單病種收費表單，健全落實診斷、治療、護(hù)理各項制度、嚴(yán)把合理檢查、合理用藥、服務(wù)流程、圍手術(shù)期管理等關(guān)鍵節(jié)點，經(jīng)科室管理小組多次討論修改，然后逐步投入實施，嚴(yán)格按照單病種收費進(jìn)行診治、嚴(yán)格控制診療費用，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

以上是我院對單病種收費工作的整改措施，妥否，請批示。

二〇一六年一月十八日