第一篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理應(yīng)急預(yù)案（精選）

滑縣人民醫(yī)院藥品調(diào)劑差錯(cuò)

管理應(yīng)急預(yù)案

差錯(cuò)事故重要的是樹立“預(yù)防為主”、“安全第一”的思想，增強(qiáng)責(zé)任心，增加醫(yī)療道德的觀念。其次要嚴(yán)格遵守《藥品管理法》的規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)章和制度，實(shí)行崗位責(zé)任制。在處方調(diào)配上應(yīng)執(zhí)行四查十對(duì)。如發(fā)現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)，按以下程序報(bào)告和處理：

1.發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生后必須立即向室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并由室負(fù)責(zé)人向科主任報(bào)告。室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結(jié)果。

2.立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯(cuò)后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的救助措施，如請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。

3.應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告”，該報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（1）差錯(cuò)的事實(shí)；

（2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò)的；

（3）確認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生的過程細(xì)節(jié)；

（4）經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的原因；

（5）事后對(duì)患者的處理；

（6）對(duì)杜絕再次發(fā)生該類差錯(cuò)的建議；

（7）該處方的復(fù)印件。

4.改進(jìn)措施

（1）室負(fù)責(zé)人應(yīng)修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯(cuò)的發(fā)生。

（2）室負(fù)責(zé)人應(yīng)將所發(fā)生的重要差錯(cuò)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門報(bào)告，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同杜絕重要差錯(cuò)的發(fā)生。

（3）當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度、接受教訓(xùn)，以利改進(jìn)。

滑縣人民醫(yī)院 2012年3月20號(hào)

第二篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理制度

藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理制度

1.藥品調(diào)劑差錯(cuò)是指在處方調(diào)劑過程中發(fā)生的過失或錯(cuò)誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。

2.藥品調(diào)劑差錯(cuò)主要包括調(diào)配時(shí)產(chǎn)生的藥品品種、規(guī)格、數(shù)量差錯(cuò), 用法用量錯(cuò)誤, 調(diào)配藥品質(zhì)量不合格(發(fā)霉變質(zhì)等),調(diào)配藥品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.藥品調(diào)劑差錯(cuò)的當(dāng)事人，在獲知差錯(cuò)發(fā)生后，必須立即核對(duì)相關(guān)的處方和藥品，查找取藥者，并立即向所在部門負(fù)責(zé)人報(bào)告。發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)非當(dāng)事人有義務(wù)立即通知當(dāng)事人并向負(fù)責(zé)人報(bào)告。

4.差錯(cuò)發(fā)生后要積極處理,對(duì)藥品進(jìn)行重新核對(duì)調(diào)配,保證患者服下正確的藥物。如患者已服下差錯(cuò)藥物并產(chǎn)生不良影響，應(yīng)請(qǐng)求醫(yī)生幫助，積極治療。

5.藥房設(shè)專人負(fù)責(zé)匯集差錯(cuò)事故，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故的原因、情節(jié)及后果要進(jìn)行具體分析，定期組織討論、分析、找出發(fā)生差錯(cuò)事故的原因和性質(zhì)，從中吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如引導(dǎo)和鼓勵(lì)藥劑人員繼續(xù)教育，修改不合理的操作規(guī)程。

6.對(duì)差錯(cuò)當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)差錯(cuò)程度，對(duì)患者的影響進(jìn)行處罰，并且列入工作質(zhì)量考核內(nèi)容。

第三篇：門診藥品發(fā)放差錯(cuò)管理應(yīng)急預(yù)案

門診藥品發(fā)放差錯(cuò)管理應(yīng)急預(yù)案

門診藥品發(fā)放處于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)鏈的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，其正確與否直接影響醫(yī)院的聲譽(yù)，嚴(yán)重的藥品調(diào)配失誤甚至?xí)＜盎颊叩纳?。因此，防止發(fā)藥差錯(cuò)是藥師義不容辭的責(zé)任。門診藥房如何杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生？出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)如何補(bǔ)救？為此，制定如下預(yù)案：

一、預(yù)防預(yù)案

1． 加強(qiáng)責(zé)任心教育，深刻認(rèn)識(shí)取藥調(diào)配環(huán)節(jié)的重要性，從思想上認(rèn)識(shí)到發(fā)生藥品差錯(cuò)的危害性。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉藥物知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。樹立責(zé)任心，提高崗位職責(zé)的自覺性，培養(yǎng)認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度。

2． 嚴(yán)格執(zhí)行配方發(fā)藥操作規(guī)程，遵守“四查、十對(duì)”的原則。3． 接到處方后先審查處方，核對(duì)基本信息，看有無配伍禁忌以及用藥的合理性，而不要急于取藥。

4．發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系，不事實(shí)而非，憑主觀假設(shè)或猜想。

5．藥品全部配齊后，將藥品逐一與處方、電腦核對(duì)，全部準(zhǔn)確無誤后再交給病人，同時(shí)交待藥品的用法用量及注意事項(xiàng)。有特殊用法的還需要著重交待。

6.對(duì)于商品名稱相近等極易混淆或藥品的外包裝顏色、圖案、尺寸相同或相近的藥品，在調(diào)配與發(fā)放時(shí)需多加注意，防止視覺的錯(cuò)誤。

7.處方劑量與包裝藥品劑量不一致時(shí)，藥師需正確折算，避免引起誤差。

8.針對(duì)老年人，兒童，以及特殊用法的藥品不僅要寫，還應(yīng)予以特別的口頭交代叮囑。

9.建立個(gè)人差錯(cuò)登記堵漏本對(duì)各種差錯(cuò)進(jìn)行登記、分析，定期在全體藥師中分享、總結(jié)。

10.進(jìn)一步完善掛號(hào)處患者信息登錄制度，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬聯(lián)系電話的登記，以備一旦出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)可及時(shí)聯(lián)系患者。

二、補(bǔ)救預(yù)案

1．如發(fā)現(xiàn)藥品發(fā)放差錯(cuò)，首先必須立即向門診藥房負(fù)責(zé)人報(bào)告，并由門診藥房負(fù)責(zé)人向科主任報(bào)告。門診藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結(jié)果。

2.立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯(cuò)后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的救助措施，如請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。

3.應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品發(fā)放差錯(cuò)報(bào)告”，該報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）差錯(cuò)的事實(shí)；（2）出現(xiàn)差錯(cuò)的經(jīng)過、細(xì)節(jié)；（3）經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的原因；（4）事后對(duì)患者的處理；（5）對(duì)杜絕再次發(fā)生該類差錯(cuò)的建議；（6）該處方的復(fù)印件。

第四篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)整改報(bào)告

藥品調(diào)劑差錯(cuò)整改報(bào)告

2014年4月14日上午藥房發(fā)往小手術(shù)室藥品，鹽酸利多卡因注射液發(fā)成鹽酸布比卡因注射液，上午10點(diǎn)手術(shù)室護(hù)士長發(fā)現(xiàn)以后，立即告知了藥房，兩個(gè)科室及時(shí)進(jìn)行了溝通，內(nèi)部妥善處理了此事。并未讓病人知道此事，也未給病人使用，未給病人造成傷害，也未給醫(yī)院造成損失，把不良影響降到了最低。藥房人員再次檢查了藥架藥品，并及時(shí)與小手術(shù)室調(diào)換了正確的藥品。事情發(fā)生以后，科室當(dāng)日下午召開現(xiàn)場整改會(huì)議，組織科室人員（當(dāng)班全體人員、、、、、）進(jìn)行了討論,討論此次不良事件發(fā)生的客觀原因和主觀原因,我們通過此事應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等,再次強(qiáng)調(diào)發(fā)藥流程,“四查十對(duì)”不能紙上談兵，運(yùn)用到實(shí)際工作中，切實(shí)落實(shí)雙人核對(duì)制度，及時(shí)整理藥架，擺放整齊并檢查，加強(qiáng)工作責(zé)任心。堅(jiān)決杜絕此類事情的再次發(fā)生，當(dāng)事人作了深刻檢討，認(rèn)識(shí)到了事情的危害性，如果手術(shù)室護(hù)士也沒有認(rèn)真核對(duì)，用到病人身上，就成了醫(yī)療事故，忙不是理由，要做到忙而不亂，有章可循，永遠(yuǎn)不要給自己找借口，加強(qiáng)工作責(zé)任心，端正工作態(tài)度。

針對(duì)此次事件整改措施：

一、事件責(zé)任落實(shí)到人，二、在科室內(nèi)部作出檢討，三、因此次事件未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，故對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)批評(píng)、四、藥房對(duì)此事件要組織討論，拿出改正措施并有書面記錄。

2014.4.18

第五篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故預(yù)防規(guī)范

藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故預(yù)防規(guī)范

一、藥品存放

1、各藥房的藥品存放應(yīng)有相對(duì)固定的貨位，應(yīng)按藥理作用系統(tǒng)分類，每類藥品可按藥品名稱拼音首字母順序存放，以利于調(diào)配。

2、毒、麻、精神等特殊管理藥品按規(guī)定單獨(dú)存放。

3、高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥物等高危險(xiǎn)藥品應(yīng)有明顯標(biāo)示。

4、包裝相似或名稱相似藥品應(yīng)間隔存放。

5、相同藥品不同廠家、不同規(guī)格藥品應(yīng)間隔存放。

6、藥架上標(biāo)簽注明藥品的名稱（規(guī)格）。

7、按規(guī)定給藥架補(bǔ)充藥品時(shí)，需調(diào)換藥品位置時(shí)，應(yīng)告知藥房所有人員。

二、藥品調(diào)配

1、調(diào)配工作區(qū)應(yīng)安靜、整潔，調(diào)配人員應(yīng)精力集中，嚴(yán)格按程序調(diào)配處方。

2、處方逐一調(diào)配，不可強(qiáng)調(diào)速度而忽視調(diào)配的準(zhǔn)確性。

3、調(diào)配人員調(diào)劑完結(jié)并核對(duì)后方可交發(fā)藥人，發(fā)藥人應(yīng)再次核查無誤后向患者發(fā)藥，交代清楚用法、用量、注意事項(xiàng)。

三、藥房管理

1、藥房班組長應(yīng)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)調(diào)劑過程中的注意事項(xiàng)和工作要點(diǎn)。

2、根據(jù)患者的流量周期合理安排值班人數(shù)，管理性工作應(yīng)安排在非工作高峰時(shí)間。

3、當(dāng)病人突增時(shí)，上報(bào)科室主任，調(diào)劑其他在崗人員或附近休息的藥劑人員。

4、調(diào)配、核對(duì)崗位在一個(gè)上班周期有所交換，禁止長時(shí)間同一崗位連續(xù)工作，杜絕因疲勞而導(dǎo)致的配方差錯(cuò)。

5、定期召開會(huì)議，及時(shí)讓藥房工作人員掌握藥學(xué)信息和知識(shí)，討論改正意見和建議及進(jìn)行工作質(zhì)量評(píng)價(jià)。