第一篇：2015年度藥品調(diào)劑差錯(cuò)分析和整改

2015年度藥品調(diào)劑差錯(cuò)分析和整改

門(mén)診和住院藥房的調(diào)劑窗口是醫(yī)院的重要窗口之一，其工作質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到患者的身心健康，而且與病人的治療效果性命相關(guān)，同時(shí)也關(guān)乎到醫(yī)院的信譽(yù)和形象，為了減少調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生率，保證患者用藥安全，有效、經(jīng)濟(jì)，讓病人得到及時(shí)有效的治療，下面把我院2015年藥房出現(xiàn)的差錯(cuò)情況進(jìn)行匯總分析：

一、藥品調(diào)劑差錯(cuò)原因分析：

1、醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤：處方修改處未簽名蓋章，這跟藥師沒(méi)有認(rèn)真復(fù)核處方有密切關(guān)系。

2、醫(yī)師開(kāi)具處方忘寫(xiě)前記項(xiàng)，這跟藥師沒(méi)認(rèn)真復(fù)核處方有關(guān)。

3、醫(yī)師開(kāi)具藥品用法用量寫(xiě)錯(cuò)，這跟藥師沒(méi)認(rèn)真復(fù)核處方有密切關(guān)系。

4、醫(yī)師藥物名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，導(dǎo)致收銀錯(cuò)打藥名，進(jìn)而藥師付錯(cuò)藥品，跟藥師未認(rèn)真復(fù)核處方有關(guān)。

5、患者原因：患者來(lái)院一般著急回家或有事情需要辦理，不斷催促藥師快拿藥，干擾藥師取藥而忙中出錯(cuò)。

二、藥品調(diào)劑差錯(cuò)整改

第二篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)整改報(bào)告

藥品調(diào)劑差錯(cuò)整改報(bào)告

2014年4月14日上午藥房發(fā)往小手術(shù)室藥品，鹽酸利多卡因注射液發(fā)成鹽酸布比卡因注射液，上午10點(diǎn)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)以后，立即告知了藥房，兩個(gè)科室及時(shí)進(jìn)行了溝通，內(nèi)部妥善處理了此事。并未讓病人知道此事，也未給病人使用，未給病人造成傷害，也未給醫(yī)院造成損失，把不良影響降到了最低。藥房人員再次檢查了藥架藥品，并及時(shí)與小手術(shù)室調(diào)換了正確的藥品。事情發(fā)生以后，科室當(dāng)日下午召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)整改會(huì)議，組織科室人員（當(dāng)班全體人員、、、、、）進(jìn)行了討論,討論此次不良事件發(fā)生的客觀原因和主觀原因,我們通過(guò)此事應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等,再次強(qiáng)調(diào)發(fā)藥流程,“四查十對(duì)”不能紙上談兵，運(yùn)用到實(shí)際工作中，切實(shí)落實(shí)雙人核對(duì)制度，及時(shí)整理藥架，擺放整齊并檢查，加強(qiáng)工作責(zé)任心。堅(jiān)決杜絕此類(lèi)事情的再次發(fā)生，當(dāng)事人作了深刻檢討，認(rèn)識(shí)到了事情的危害性，如果手術(shù)室護(hù)士也沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，用到病人身上，就成了醫(yī)療事故，忙不是理由，要做到忙而不亂，有章可循，永遠(yuǎn)不要給自己找借口，加強(qiáng)工作責(zé)任心，端正工作態(tài)度。

針對(duì)此次事件整改措施：

一、事件責(zé)任落實(shí)到人，二、在科室內(nèi)部作出檢討，三、因此次事件未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，故對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)批評(píng)、四、藥房對(duì)此事件要組織討論，拿出改正措施并有書(shū)面記錄。

2014.4.18

第三篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理制度

藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理制度

1.藥品調(diào)劑差錯(cuò)是指在處方調(diào)劑過(guò)程中發(fā)生的過(guò)失或錯(cuò)誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。

2.藥品調(diào)劑差錯(cuò)主要包括調(diào)配時(shí)產(chǎn)生的藥品品種、規(guī)格、數(shù)量差錯(cuò), 用法用量錯(cuò)誤, 調(diào)配藥品質(zhì)量不合格(發(fā)霉變質(zhì)等),調(diào)配藥品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.藥品調(diào)劑差錯(cuò)的當(dāng)事人，在獲知差錯(cuò)發(fā)生后，必須立即核對(duì)相關(guān)的處方和藥品，查找取藥者，并立即向所在部門(mén)負(fù)責(zé)人報(bào)告。發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)非當(dāng)事人有義務(wù)立即通知當(dāng)事人并向負(fù)責(zé)人報(bào)告。

4.差錯(cuò)發(fā)生后要積極處理,對(duì)藥品進(jìn)行重新核對(duì)調(diào)配,保證患者服下正確的藥物。如患者已服下差錯(cuò)藥物并產(chǎn)生不良影響，應(yīng)請(qǐng)求醫(yī)生幫助，積極治療。

5.藥房設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)匯集差錯(cuò)事故，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故的原因、情節(jié)及后果要進(jìn)行具體分析，定期組織討論、分析、找出發(fā)生差錯(cuò)事故的原因和性質(zhì)，從中吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如引導(dǎo)和鼓勵(lì)藥劑人員繼續(xù)教育，修改不合理的操作規(guī)程。

6.對(duì)差錯(cuò)當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)差錯(cuò)程度，對(duì)患者的影響進(jìn)行處罰，并且列入工作質(zhì)量考核內(nèi)容。

第四篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故預(yù)防規(guī)范

藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故預(yù)防規(guī)范

一、藥品存放

1、各藥房的藥品存放應(yīng)有相對(duì)固定的貨位，應(yīng)按藥理作用系統(tǒng)分類(lèi)，每類(lèi)藥品可按藥品名稱(chēng)拼音首字母順序存放，以利于調(diào)配。

2、毒、麻、精神等特殊管理藥品按規(guī)定單獨(dú)存放。

3、高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥物等高危險(xiǎn)藥品應(yīng)有明顯標(biāo)示。

4、包裝相似或名稱(chēng)相似藥品應(yīng)間隔存放。

5、相同藥品不同廠家、不同規(guī)格藥品應(yīng)間隔存放。

6、藥架上標(biāo)簽注明藥品的名稱(chēng)（規(guī)格）。

7、按規(guī)定給藥架補(bǔ)充藥品時(shí)，需調(diào)換藥品位置時(shí)，應(yīng)告知藥房所有人員。

二、藥品調(diào)配

1、調(diào)配工作區(qū)應(yīng)安靜、整潔，調(diào)配人員應(yīng)精力集中，嚴(yán)格按程序調(diào)配處方。

2、處方逐一調(diào)配，不可強(qiáng)調(diào)速度而忽視調(diào)配的準(zhǔn)確性。

3、調(diào)配人員調(diào)劑完結(jié)并核對(duì)后方可交發(fā)藥人，發(fā)藥人應(yīng)再次核查無(wú)誤后向患者發(fā)藥，交代清楚用法、用量、注意事項(xiàng)。

三、藥房管理

1、藥房班組長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)調(diào)劑過(guò)程中的注意事項(xiàng)和工作要點(diǎn)。

2、根據(jù)患者的流量周期合理安排值班人數(shù)，管理性工作應(yīng)安排在非工作高峰時(shí)間。

3、當(dāng)病人突增時(shí)，上報(bào)科室主任，調(diào)劑其他在崗人員或附近休息的藥劑人員。

4、調(diào)配、核對(duì)崗位在一個(gè)上班周期有所交換，禁止長(zhǎng)時(shí)間同一崗位連續(xù)工作，杜絕因疲勞而導(dǎo)致的配方差錯(cuò)。

5、定期召開(kāi)會(huì)議，及時(shí)讓藥房工作人員掌握藥學(xué)信息和知識(shí)，討論改正意見(jiàn)和建議及進(jìn)行工作質(zhì)量評(píng)價(jià)。

第五篇：藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理應(yīng)急預(yù)案（精選）

滑縣人民醫(yī)院藥品調(diào)劑差錯(cuò)

管理應(yīng)急預(yù)案

差錯(cuò)事故重要的是樹(shù)立“預(yù)防為主”、“安全第一”的思想，增強(qiáng)責(zé)任心，增加醫(yī)療道德的觀念。其次要嚴(yán)格遵守《藥品管理法》的規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)章和制度，實(shí)行崗位責(zé)任制。在處方調(diào)配上應(yīng)執(zhí)行四查十對(duì)。如發(fā)現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)，按以下程序報(bào)告和處理：

1.發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生后必須立即向室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并由室負(fù)責(zé)人向科主任報(bào)告。室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過(guò)及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結(jié)果。

2.立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯(cuò)后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的救助措施，如請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。

3.應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告”，該報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（1）差錯(cuò)的事實(shí)；

（2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò)的；

（3）確認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生的過(guò)程細(xì)節(jié)；

（4）經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的原因；

（5）事后對(duì)患者的處理；

（6）對(duì)杜絕再次發(fā)生該類(lèi)差錯(cuò)的建議；

（7）該處方的復(fù)印件。

4.改進(jìn)措施

（1）室負(fù)責(zé)人應(yīng)修訂工作流程，以利于防止或減少類(lèi)似差錯(cuò)的發(fā)生。

（2）室負(fù)責(zé)人應(yīng)將所發(fā)生的重要差錯(cuò)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)報(bào)告，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同杜絕重要差錯(cuò)的發(fā)生。

（3）當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度、接受教訓(xùn)，以利改進(jìn)。

滑縣人民醫(yī)院 2012年3月20號(hào)