第一篇：2016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

2016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理小組在本年度中對(duì)病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：

1、在運(yùn)行病歷檢查中責(zé)任醫(yī)師未按時(shí)完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。

2、部分病歷病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)師簽名未簽現(xiàn)象普遍存在。

3、病程記錄及查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，沒有內(nèi)涵。不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。

4、個(gè)別病例有錯(cuò)字、語(yǔ)句不通及不符合邏輯情況。

5、上級(jí)醫(yī)生未能及時(shí)審簽病例，對(duì)下級(jí)醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)。

6、檢查報(bào)告單不能及時(shí)粘貼造成丟失。

7、醫(yī)護(hù)不對(duì)照、病歷書寫不規(guī)范。

8、搶救患者無(wú)記錄或記錄不及時(shí)、歸檔病例無(wú)排序。

9、病歷中患者年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話及地址等與實(shí)際不符。

10、醫(yī)患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。

11、手術(shù)病歷缺乏手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。

12、抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，聯(lián)合應(yīng)用不合理。

病案中存在多方面的質(zhì)量問(wèn)題，成為醫(yī)療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排高年資骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),舉行三基理論考試。對(duì)于新分配來(lái)院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

二、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查。一級(jí)是責(zé)任醫(yī)師對(duì)病歷的質(zhì)控，即一旦出現(xiàn)問(wèn)題病歷，責(zé)任醫(yī)師將被警告及受到相應(yīng)處罰。二級(jí)是由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)完成，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量，科室主任負(fù)責(zé)管理科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)量管理小組完成。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個(gè)人，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實(shí)到績(jī)效考核；不定時(shí)抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后督促改進(jìn)，對(duì)較嚴(yán)重問(wèn)題予以一定的處罰；對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓(xùn)。

三、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)全院內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時(shí)院長(zhǎng)辦公會(huì)通報(bào)，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問(wèn)題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對(duì)出現(xiàn)的不合格病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。為表?yè)P(yáng)優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對(duì)優(yōu)秀病歷的獎(jiǎng)勵(lì)加大。

四、提高新農(nóng)合對(duì)病歷審核的作用

新農(nóng)合也要參與病歷控制，對(duì)于最后結(jié)算病歷書寫不合格及不完整的不予報(bào)銷，督促各位醫(yī)生整理好病歷后再進(jìn)行報(bào)銷。這樣對(duì)病歷質(zhì)量起到間接的促進(jìn)作用。對(duì)于已報(bào)銷的病歷及時(shí)整理、登記、編號(hào)、分類歸檔，歸檔后存入病案室。管理病歷要做到“五防”、“四無(wú)”?！拔宸馈奔础胺纴G失、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無(wú)”即“無(wú)污、無(wú)損、無(wú)缺、無(wú)亂”。并完善借閱、復(fù)印制度。

通過(guò)以上措施加強(qiáng)管理，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，總之，希望通過(guò)我們的工作從多方面加強(qiáng)管理，有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

醫(yī)療組長(zhǎng)：王偉

2011年12月1日

第二篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過(guò)以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭(zhēng)使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過(guò)關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過(guò)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，查出問(wèn)題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評(píng)比。對(duì)優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

2014全國(guó)一級(jí)建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第三篇：2012年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

2012年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料，是醫(yī)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競(jìng)賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。

二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)

定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對(duì)病歷審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時(shí)提出針對(duì)性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見，對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jī)?nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。

四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對(duì)本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問(wèn)題。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。

五、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)教科每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào)，并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問(wèn)題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。通過(guò)以上措施加強(qiáng)管理，近年來(lái)，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級(jí)病案率達(dá)100%，杜絕了丙級(jí)病歷?？傊?，只有充分認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院

二0一二年十二月二十八日

第四篇：加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理

加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個(gè)人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個(gè)人的共同成果，由于不連貫性，很難說(shuō)明某一個(gè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實(shí)上醫(yī)院對(duì)門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告，醫(yī)師無(wú)法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過(guò)多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過(guò)程，醫(yī)師與病人是一對(duì)一的進(jìn)行，醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無(wú)法復(fù)查，因此，上級(jí)醫(yī)師無(wú)法監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問(wèn)題的對(duì)策

3．1強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識(shí)，使每一個(gè)臨床醫(yī)師都認(rèn)識(shí)到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動(dòng)而到處展示，展示對(duì)象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個(gè)醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此，每個(gè)臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識(shí)。在開展質(zhì)量教育時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到有的放矢，防止空洞的說(shuō)教或簡(jiǎn)單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對(duì)于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識(shí)，上級(jí)醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級(jí)醫(yī)師。

3．2加強(qiáng)考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強(qiáng)對(duì)門診病歷的考核，責(zé)任落實(shí)到人。一份不合格門診病歷，問(wèn)題出在哪個(gè)環(huán)節(jié)，該由誰(shuí)負(fù)責(zé)就由誰(shuí)負(fù)責(zé)，并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無(wú)人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核，要具體通報(bào)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3．3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對(duì)于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對(duì)存在明顯質(zhì)量問(wèn)題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室。此外在進(jìn)行三級(jí)查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時(shí)，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出。

3．4質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總，通報(bào)評(píng)分，抽查結(jié)果作為對(duì)科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)的作用。

第五篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了加強(qiáng)病歷全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2010)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本規(guī)定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》書寫，按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2010版》規(guī)定質(zhì)控。

1、住院病歷設(shè)總分為100 分，為倒扣分制計(jì)算，即：100 分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；醫(yī)療及護(hù)理分別質(zhì)控，單獨(dú)核分；

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞90 分為甲級(jí)病案；＞75分且≤90分為乙級(jí)病案；≤75 分為丙級(jí)病案；

3、報(bào)告單評(píng)價(jià)：≥95分為甲級(jí)報(bào)告單；≥85分為乙級(jí)報(bào)告單；<85分為丙級(jí)報(bào)告單；

4、住院病歷考核指標(biāo)：①甲級(jí)病案率(丙級(jí)病歷數(shù))；②不合格報(bào)告單。

㈡運(yùn)行病歷

運(yùn)行病歷不計(jì)分，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設(shè)總分為100分，為倒扣分制計(jì)算，即：100分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標(biāo)：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實(shí)施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門必須設(shè)立門(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本，急診室必須設(shè)立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質(zhì)量

1、處方等級(jí)評(píng)價(jià)：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標(biāo)：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責(zé)范圍 ㈠醫(yī)師職責(zé)

1、住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)首頁(yè)、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師（科室主任）。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。（包括病例討論、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。

㈡科室質(zhì)量控制組成員職責(zé) 對(duì)所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈢科室負(fù)責(zé)人職責(zé)

科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈣質(zhì)量控制部門職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人對(duì)全院所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上。

㈤病案室職責(zé)

病案室對(duì)全院所有病歷完整性負(fù)責(zé)，病歷完整比例達(dá)100%。

三、病歷管理責(zé)任界定

1、一份完整的病歷，是一個(gè)整體，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負(fù)責(zé)80％的責(zé)任，上級(jí)醫(yī)生或科室主任負(fù)責(zé)10％責(zé)任。質(zhì)量控制醫(yī)生負(fù)責(zé)10％的責(zé)任。責(zé)任劃分按照歸檔科室病歷的首頁(yè)簽字為準(zhǔn)。

2、醫(yī)師對(duì)自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分、實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)90％主要責(zé)任，臨床管床醫(yī)生負(fù)責(zé)10％次要責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室對(duì)本科相關(guān)內(nèi)容負(fù)全部責(zé)任。處方質(zhì)量按照職責(zé)，臨床和藥房各自負(fù)責(zé)自己的全部?jī)?nèi)容。

四、病歷檢查

1、院(二級(jí))病歷質(zhì)量評(píng)審組 ⑴醫(yī)療組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

⑵護(hù)理組

組 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成 員：

評(píng)審組職責(zé)：評(píng)審組為醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)的二級(jí)質(zhì)量質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，其結(jié)果作為對(duì)科室或個(gè)人進(jìn)行考核的依據(jù)。定期召開會(huì)議研究持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類申請(qǐng)單及報(bào)告單質(zhì)量。

2、科(一級(jí))室質(zhì)控小組 手術(shù)麻醉科 組 長(zhǎng)： 成 員： 五官科 組 長(zhǎng)： 成 員： 外三科

組 長(zhǎng)：

成 員： 外二科 組 長(zhǎng)： 成 員： 外一科 組 長(zhǎng)： 成 員：

內(nèi)二科 組 長(zhǎng)： 成 員： 內(nèi)三科 組 長(zhǎng)：

成 員： 內(nèi)一科 組 長(zhǎng)： 成 員： 婦產(chǎn)科 組 長(zhǎng)： 成 員：

內(nèi)四科 組 長(zhǎng)： 成 員： 兒 科 組 長(zhǎng)： 成 員： ICU 組 長(zhǎng)： 成 員： 急診科

組 長(zhǎng)： 成 員： 放射科 組 長(zhǎng)： 成 員： 功能科 組 長(zhǎng)： 成 員： 檢驗(yàn)科 組 長(zhǎng)： 成 員： 藥劑科 組 長(zhǎng)： 成 員：

職責(zé)：負(fù)責(zé)本科所有病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類申請(qǐng)單質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請(qǐng)單及報(bào)告單的評(píng)審。

㈡病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格執(zhí)行。

㈢病歷評(píng)審要求

1、評(píng)審組對(duì)終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請(qǐng)單每月評(píng)審一次。

2、對(duì)終末病歷評(píng)審時(shí)實(shí)行分塊負(fù)責(zé)，并由評(píng)審組成員、醫(yī)務(wù)科計(jì)算其總分，對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病歷或不合格處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由各成員簽字認(rèn)可。對(duì)處罰有異議時(shí)提交各評(píng)審組討論。

3、各評(píng)審組成員不得請(qǐng)假，各科室應(yīng)合理安排工作，確保質(zhì)控人員準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議。

㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪

第一輪:每月10-20號(hào)由各科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行第一輪質(zhì)控。

對(duì)所有的病歷進(jìn)行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級(jí)病歷。檢查的重點(diǎn)內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項(xiàng)目、書寫是否有掉項(xiàng)、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。

在質(zhì)控過(guò)程中，科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)必須嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)、真實(shí)地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將隨機(jī)抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機(jī)抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評(píng)審病歷，所抽病歷住院日超過(guò)5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。病歷中所含的報(bào)告單作為當(dāng)月報(bào)告單評(píng)審依據(jù)，不再另行抽取報(bào)告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請(qǐng)單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評(píng)審。

㈤運(yùn)行病歷檢查

運(yùn)行病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結(jié)果匯總并打印報(bào)表，監(jiān)控結(jié)果納入科室績(jī)效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，存在問(wèn)題和整改措施等情況在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量通報(bào)及業(yè)務(wù)查房簡(jiǎn)報(bào)上進(jìn)行通報(bào)。

五、獎(jiǎng)勵(lì)及處罰

病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都將被納入醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理考核，所有相關(guān)數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎(jiǎng)金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎(jiǎng)懲規(guī)定：

1、各科室應(yīng)從科室獎(jiǎng)金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補(bǔ)助。

2、院級(jí)病歷質(zhì)控時(shí)，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎(jiǎng)金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會(huì)議制度處理。

3、全年根據(jù)每月病歷評(píng)審結(jié)果，醫(yī)療及護(hù)理部分分別設(shè)獎(jiǎng)項(xiàng)。醫(yī)療計(jì)算出每位管床醫(yī)生的病歷評(píng)審平均分?jǐn)?shù)，設(shè)立等級(jí)獎(jiǎng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，其中：一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)金500元/名；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)金400元/名；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)金300元/名。護(hù)理病歷獎(jiǎng)：以科室為單位設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)，一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)金500元/名；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)金400元/名；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)金300元/名。

4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金400元；同時(shí)扣相關(guān)科室主任獎(jiǎng)金100元；科室質(zhì)量控制人員獎(jiǎng)金50元。

5、第一輪科室病歷質(zhì)控時(shí)，醫(yī)務(wù)科將隨機(jī)抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對(duì)未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎(jiǎng)金500元。

6、出院病歷不及時(shí)歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按照每份病歷5元扣減科室獎(jiǎng)金。

7、各種檢查報(bào)告不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告者，每份扣輔檢科室責(zé)任人50元，報(bào)告已發(fā)(簽字為證)，24小時(shí)內(nèi)而未入病歷者扣責(zé)任醫(yī)師30元，并責(zé)令補(bǔ)齊。

8、已掛門(急)診號(hào)，醫(yī)師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責(zé)任醫(yī)師100元。

9、不合格處方、輔檢申請(qǐng)單、報(bào)告單按20元/份扣罰責(zé)任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。

10、發(fā)現(xiàn)乙級(jí)3份、丙級(jí)病1份及以上的當(dāng)事人，取消表?yè)P(yáng)資格，考核不評(píng)優(yōu)。

11、病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實(shí)性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。

六、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實(shí)施，以往規(guī)定有與

本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。