第一篇：病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案細(xì)則草案

病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案細(xì)則草案

為規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，全面提高我院醫(yī)療人員綜合素質(zhì)及醫(yī)療技術(shù)水平，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定本管理措施及實(shí)施方案。對內(nèi)1科、內(nèi)2科、婦產(chǎn)科、五官科、中醫(yī)科、肛腸科、外科、骨科、甲亢科、皮膚科將不定期每月進(jìn)行一次在架病歷抽查。

首志超過8小時(shí)未完成扣罰20元/次。

入院超過24小時(shí)未完成扣罰10元/次，住址、楣欄填寫不全，醫(yī)囑未劃線者扣罰2元/次。

病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、麻醉記錄、麻醉前、后訪視記錄、術(shù)前討論記錄未按時(shí)完成扣罰5元/次。

上級醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)（D型病歷12小時(shí)內(nèi)）未完成及上級醫(yī)師未簽名確認(rèn)者管床醫(yī)生扣罰5元/次，上級醫(yī)師扣罰5元/次）。

階段小結(jié)超過1月，轉(zhuǎn)科記錄超過24小時(shí)未完成者扣罰10元/次。出院后病歷，出院后96小時(shí)內(nèi)應(yīng)由病案室工作人員全部回收到病案室并交由質(zhì)控員進(jìn)行終末質(zhì)控。

病歷延遲1天上交，按每日20元收取科室罰款。

遺失1份病歷，扣罰科室100元/份，并于5日內(nèi)補(bǔ)齊完成?？剖颐吭挛梢幻瓶厝藛T，名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科。要求對全科病歷質(zhì)控，并進(jìn)行月質(zhì)量分析及組織全科醫(yī)生分析總結(jié)記錄。具體內(nèi)容包括：參加人

時(shí)間

完成任務(wù)情況（入院

出院

完成床日數(shù) 床位使用率 甲級病歷率 治愈率 好轉(zhuǎn)率 未愈 死亡）。每季度行全院質(zhì)控通報(bào)。

發(fā)現(xiàn)1份IV、V級扣罰管床醫(yī)生300元，科控人員及科主任各100元，并通知科室相關(guān)人員去醫(yī)務(wù)科修改。凡接醫(yī)務(wù)科通知，無特殊原因當(dāng)天未到者扣罰50元/次。第二天仍未到者，停處方權(quán)一周，并全院通報(bào)批評。

按甲級病歷率高低每季度取前三名予獎勵，一等獎 500元 ；二等獎 300元 ；三等獎 100元。

若科室總罰款額超過200元，按罰款額的5%，扣罰到科主任。

目標(biāo)要求：甲級病歷率達(dá)90%以上，消滅IV、V級病歷。

處 方 管 理 草 案

1處方書寫應(yīng)嚴(yán)格按照處方書寫規(guī)則執(zhí)行（詳見病歷書寫規(guī)范31-32頁）。2藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

3藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理有藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。否則追究當(dāng)班藥劑師，并處以每張?zhí)幏?元罰款。

4藥劑科須每月隨機(jī)抽取門（急）診處方1000份，進(jìn)行醫(yī)生處方合格率統(tǒng)計(jì)及分析，結(jié)果交醫(yī)務(wù)科，進(jìn)行季度通報(bào)，對于開具不規(guī)范處方醫(yī)生予以每張5元罰款。

第二篇：住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案

住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作之一，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的重要方式。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理實(shí)施方案。

一、病歷書寫要求

病歷書寫嚴(yán)格參照下發(fā)的《醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。各級醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對待每位病人，書寫好每份病歷。

二、病歷質(zhì)量管理

第一級：主管醫(yī)師，認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時(shí)打印、簽名。病案歸檔前，認(rèn)真對照規(guī)范要求進(jìn)行自查，對所管病人的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。

第二級：科主任，對科內(nèi)主管醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，病歷資料的整理，對所有運(yùn)行、歸檔病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，并督促、審核科內(nèi)病人的各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及打印、手工簽名的及時(shí)性。定期對本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行全面檢查，對出院病歷進(jìn)行審核，針對病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改；對科內(nèi)重點(diǎn)患者（病情危重、疑難、療效差、預(yù)后差、重大手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)高、存在醫(yī)患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書及時(shí)性質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查。要有相關(guān)記錄。第三級：醫(yī)務(wù)科（包括病案室及醫(yī)院病歷評審專家組）。醫(yī)務(wù)科對病歷書寫與病歷質(zhì)量管理通過終末病歷及運(yùn)行病歷質(zhì)控來實(shí)施。

1、病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷進(jìn)行檢查、審核，對病歷內(nèi)容不全、格式不規(guī)范、漏項(xiàng)等情況及時(shí)反饋到臨床科室。

2、終末病歷質(zhì)控：病歷評審專家按照《醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》對出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。醫(yī)務(wù)科對重點(diǎn)病歷進(jìn)行二次質(zhì)控，以確保重點(diǎn)病歷質(zhì)量達(dá)到要求，同時(shí)也對專家組病歷評審進(jìn)行監(jiān)督。重點(diǎn)病歷包括疑難、死亡病例、重大手術(shù)病例、輸血病例、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)等。

3、運(yùn)行病歷的質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科承擔(dān)，采用線上監(jiān)控及現(xiàn)場抽查兩種方式，隨機(jī)從住院醫(yī)師工作站對病歷的完整性及時(shí)效性進(jìn)行督查，每月到科室現(xiàn)場抽查對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。檢查書寫及時(shí)性和質(zhì)量（重點(diǎn)是入院記錄、首次病程記錄及三級查房、各種病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、疑難病例討論制度等的執(zhí)行情況）。

4、第四級：病案管理委員會。負(fù)責(zé)全院病案管理的監(jiān)督、控制和管理工作。每季度召開病案質(zhì)量管理會議，對本季度病歷質(zhì)控情況進(jìn)行點(diǎn)評、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評選出優(yōu)秀病歷個人獎及科室病案質(zhì)控工作成績突出獎。

三、評定辦法

（一）病案質(zhì)量評定實(shí)行單項(xiàng)否決制，對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。（詳見《醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》）

（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級

1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯誤。

3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。

5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

6、無三級醫(yī)師查房或超過規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通讀。

（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

1、存在兩項(xiàng)以上乙級病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。

6、病歷歸檔時(shí)若缺少住院病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、各種病例討論記錄、術(shù)后首次病程記錄）、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清單記錄、會診記錄、醫(yī)患溝通記錄、各種知情同意書、輔助檢查報(bào)告單（包括病理報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)囑單等任一項(xiàng)按丙級病歷處罰。

四、病案質(zhì)量控制目標(biāo)

歸檔病歷甲級病案率≥90%，患者出院后，住院病歷在兩個工作日病案回收率達(dá)到≥95%，在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。杜絕丙級病歷和病歷丟失。

五、獎懲辦法

優(yōu)秀病歷獎勵辦法：

1、根據(jù)醫(yī)院管理需要，定期或不定期進(jìn)行優(yōu)秀病歷評比或病歷書寫競賽活動，病歷質(zhì)量評選第一名的科室獎勵科主任500元，病歷質(zhì)量前3位的醫(yī)師分別獎勵300、200、100元。

2、設(shè)置年終優(yōu)秀病歷單項(xiàng)獎，獎勵500元。

3、參加省市住院病歷展評，獲獎?wù)呓o予適當(dāng)獎勵。缺陷病歷處罰標(biāo)準(zhǔn)：

（一）丙級病歷：（包括運(yùn)行病歷及終末病歷）

1.丙級病歷扣主管醫(yī)師500元/份，反復(fù)出現(xiàn)者加倍處罰，并再培訓(xùn)考試。同時(shí)扣除科主任300元。

2.丙級病歷因非主管醫(yī)師書寫病歷存在缺陷而造成的（如：因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造成），則處罰相應(yīng)的責(zé)任人（如麻醉科、輸血科等）500元/份，責(zé)任科主任300元。

3.同一醫(yī)師在一個晉升周期內(nèi)出現(xiàn)三份丙級病歷則延緩晉升一年。

4.在科室及個人的年終評優(yōu)中，出現(xiàn)兩份丙級病歷者取消科室及個人的評優(yōu)資格。

（二）單項(xiàng)否決病歷每份處罰主管醫(yī)師200-500元，責(zé)任科主任100-300元。

（三）乙級病歷每份處罰主管醫(yī)師100元，責(zé)任科主任50元。

（四）丟失病歷每份罰責(zé)任人2000元。

（五）在出院后7個工作日后未按時(shí)歸檔病歷，處罰主管醫(yī)師每天每份病歷10元，直至歸檔。

（六）借出病歷未按時(shí)歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10元，直至歸還。

（七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復(fù)印者，扣責(zé)任科室每次每份病歷50元。

（八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫(yī)院造成不良影響（如上級部門檢查通報(bào)等）和法律糾紛者，視情節(jié)嚴(yán)重程度，由責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)的后果。

（九）處罰金額從責(zé)任科室績效中扣除，由責(zé)任科室負(fù)責(zé)追究責(zé)任人的責(zé)任。

本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)定自2018年4月16日起開始實(shí)施。既往與此規(guī)定不符者，以此規(guī)定為準(zhǔn)。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科

第三篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進(jìn)行抽查，查出問題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評比。對優(yōu)秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第四篇：病歷質(zhì)量管理目錄

病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1機(jī)構(gòu)設(shè)置

查閱本人事檔案及相關(guān)資料，并病案室實(shí)地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實(shí)地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統(tǒng)

病案室實(shí)地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質(zhì)控簡報(bào)

②病案室統(tǒng)計(jì)表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質(zhì)量

3.5.3.1目標(biāo)及培訓(xùn)

①新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)資料

②質(zhì)控簡報(bào)

③住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.2質(zhì)控管理制度及記錄

①病歷書寫質(zhì)控管理制度

②住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.3病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織

①查閱本人事檔案

②科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

3.5.3.4質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實(shí)地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實(shí)地考查

第五篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了加強(qiáng)病歷全程監(jiān)控、評價(jià)和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)(2010)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本規(guī)定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》書寫，按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)2010版》規(guī)定質(zhì)控。

1、住院病歷設(shè)總分為100 分，為倒扣分制計(jì)算，即：100 分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；醫(yī)療及護(hù)理分別質(zhì)控，單獨(dú)核分；

2、病歷等級評價(jià)：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報(bào)告單評價(jià)：≥95分為甲級報(bào)告單；≥85分為乙級報(bào)告單；<85分為丙級報(bào)告單；

4、住院病歷考核指標(biāo)：①甲級病案率(丙級病歷數(shù))；②不合格報(bào)告單。

㈡運(yùn)行病歷

運(yùn)行病歷不計(jì)分，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設(shè)總分為100分，為倒扣分制計(jì)算，即：100分－項(xiàng)目扣分＝實(shí)得分；

2、病歷等級評價(jià)：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標(biāo)：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實(shí)施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門必須設(shè)立門(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本，急診室必須設(shè)立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質(zhì)量

1、處方等級評價(jià)：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標(biāo)：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責(zé)范圍 ㈠醫(yī)師職責(zé)

1、住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師（科室主任）。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。

㈡科室質(zhì)量控制組成員職責(zé) 對所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負(fù)責(zé)人職責(zé)

科室負(fù)責(zé)人對本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無丙級病歷。

㈣質(zhì)量控制部門職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人對全院所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，甲級病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上。

㈤病案室職責(zé)

病案室對全院所有病歷完整性負(fù)責(zé)，病歷完整比例達(dá)100%。

三、病歷管理責(zé)任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負(fù)責(zé)80％的責(zé)任，上級醫(yī)生或科室主任負(fù)責(zé)10％責(zé)任。質(zhì)量控制醫(yī)生負(fù)責(zé)10％的責(zé)任。責(zé)任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準(zhǔn)。

2、醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分、實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)90％主要責(zé)任，臨床管床醫(yī)生負(fù)責(zé)10％次要責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室對本科相關(guān)內(nèi)容負(fù)全部責(zé)任。處方質(zhì)量按照職責(zé)，臨床和藥房各自負(fù)責(zé)自己的全部內(nèi)容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質(zhì)量評審組 ⑴醫(yī)療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護(hù)理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責(zé)：評審組為醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)的二級質(zhì)量質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)定期或不定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行評審，其結(jié)果作為對科室或個人進(jìn)行考核的依據(jù)。定期召開會議研究持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單及報(bào)告單質(zhì)量。

2、科(一級)室質(zhì)控小組 手術(shù)麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內(nèi)二科 組 長： 成 員： 內(nèi)三科 組 長：

成 員： 內(nèi)一科 組 長： 成 員： 婦產(chǎn)科 組 長： 成 員：

內(nèi)四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗(yàn)科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責(zé)：負(fù)責(zé)本科所有病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單質(zhì)量，主要負(fù)責(zé)處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報(bào)告單的評審。

㈡病歷評審標(biāo)準(zhǔn)

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格執(zhí)行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時(shí)實(shí)行分塊負(fù)責(zé)，并由評審組成員、醫(yī)務(wù)科計(jì)算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報(bào)告單由各成員簽字認(rèn)可。對處罰有異議時(shí)提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應(yīng)合理安排工作，確保質(zhì)控人員準(zhǔn)時(shí)參加會議。

㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行第一輪質(zhì)控。

對所有的病歷進(jìn)行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點(diǎn)內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項(xiàng)目、書寫是否有掉項(xiàng)、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。

在質(zhì)控過程中，科室質(zhì)控小組組長必須嚴(yán)格履行職責(zé)，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)、真實(shí)地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將隨機(jī)抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機(jī)抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。病歷中所含的報(bào)告單作為當(dāng)月報(bào)告單評審依據(jù)，不再另行抽取報(bào)告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評審。

㈤運(yùn)行病歷檢查

運(yùn)行病歷、處方、申請單、報(bào)告單由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結(jié)果匯總并打印報(bào)表，監(jiān)控結(jié)果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，存在問題和整改措施等情況在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量通報(bào)及業(yè)務(wù)查房簡報(bào)上進(jìn)行通報(bào)。

五、獎勵及處罰

病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都將被納入醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理考核，所有相關(guān)數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎懲規(guī)定：

1、各科室應(yīng)從科室獎金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補(bǔ)助。

2、院級病歷質(zhì)控時(shí)，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會議制度處理。

3、全年根據(jù)每月病歷評審結(jié)果，醫(yī)療及護(hù)理部分分別設(shè)獎項(xiàng)。醫(yī)療計(jì)算出每位管床醫(yī)生的病歷評審平均分?jǐn)?shù)，設(shè)立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護(hù)理病歷獎：以科室為單位設(shè)立獎項(xiàng)，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級病歷一份，扣責(zé)任醫(yī)師獎金400元；同時(shí)扣相關(guān)科室主任獎金100元；科室質(zhì)量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質(zhì)控時(shí)，醫(yī)務(wù)科將隨機(jī)抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時(shí)歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報(bào)告不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告者，每份扣輔檢科室責(zé)任人50元，報(bào)告已發(fā)(簽字為證)，24小時(shí)內(nèi)而未入病歷者扣責(zé)任醫(yī)師30元，并責(zé)令補(bǔ)齊。

8、已掛門(急)診號，醫(yī)師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責(zé)任醫(yī)師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報(bào)告單按20元/份扣罰責(zé)任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。

10、發(fā)現(xiàn)乙級3份、丙級病1份及以上的當(dāng)事人，取消表揚(yáng)資格，考核不評優(yōu)。

11、病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實(shí)性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。

六、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實(shí)施，以往規(guī)定有與

本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。