第一篇：xx市精神科臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

xx市精神科臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、人員標(biāo)準(zhǔn)

（一）工作人員標(biāo)準(zhǔn)：

1、醫(yī)務(wù)人員必須是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書》并依法注冊。

2、新上崗醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修學(xué)習(xí)人員及未取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》人員不得單獨(dú)從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動。

3、所有醫(yī)務(wù)人員必須在指定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，不得超出注冊地進(jìn)行執(zhí)業(yè)。

（二）科室人員標(biāo)準(zhǔn)

1、三級精神病醫(yī)院每床至少配備0.55名衛(wèi)生技術(shù)人員；每臨床科室至少有1名副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師；至少有1名具有副主任護(hù)師以上職稱的精神科護(hù)士；每床至少有0.35名護(hù)士。

2、二級精神病醫(yī)院每床至少配備0.44名衛(wèi)生技術(shù)人員，每臨床科室至少有1名副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師；至少有1名主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師；至少有1名具有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士；每床至少有0.3名護(hù)士。

3、一級精神病醫(yī)院每床至少配備0.4名衛(wèi)生技術(shù)人員；至少3名精神科醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱至少1名）；6名護(hù)士。

4、科室人員結(jié)構(gòu)按主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：主治醫(yī)師：醫(yī)師（士）=1：2：4比例配備。醫(yī)：護(hù)=1：3.5-4

二、環(huán)境設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

（一）房屋設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

1、必須具備開展臨床工作的所需的環(huán)境條件，各科室應(yīng)相對獨(dú)立，符合安全管理原則，能自成一獨(dú)立單元。

2、依據(jù)國家及省市有關(guān)文件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定，各科室必須具備與開展項(xiàng)目相應(yīng)的診療面積、空間及床位，布局合理，各項(xiàng)備品擺放有序方便，符合工作流程，方便患者就診。

（二）設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的規(guī)定，必須具備與所開展的業(yè)務(wù)活動相適應(yīng)的儀器設(shè)備。不得隨意增加或擴(kuò)大診療項(xiàng)目和范圍，不得擅自更改檢測程序、方法或操作規(guī)則。

三、管理制度標(biāo)準(zhǔn)

（一）各類人員崗位責(zé)任制

1、主任醫(yī)師崗位責(zé)任制

2、主治醫(yī)師崗位責(zé)任制

3、醫(yī)師（士）崗位責(zé)任制

4、其他人員崗位責(zé)任制

（二）各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量工作制度

1、病志（包括門診、住院、急診、急診、留察等）書寫制度

2、門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

3、處方書寫與管理制度

4、查房（院長、科長及科內(nèi)三級醫(yī)師查房）工作制度

5、病歷（住院、出院、疑難重癥和死亡）討論制度

6、會診（科內(nèi)、科間、急診、院內(nèi)、院外等）工作制度

7、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

8、值班與交班制度

9、重危搶救報告制度

10、傳染病、腫瘤報告制度

11、各科室工作制度

12、科主任工作制度

13、醫(yī)療異常情況登記報告制度

14、各項(xiàng)登記報告制度

四、專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（一）科室質(zhì)控體系標(biāo)準(zhǔn)

1、科室三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織及質(zhì)控小組名單

2、科室質(zhì)控方案、整改措施及下一步工作重點(diǎn)。

3、各項(xiàng)制度執(zhí)行落實(shí)情況記錄、考核及結(jié)果。

（二）專業(yè)技術(shù)科室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)：

（1）用全市統(tǒng)一的門診、急診及住院病志。

（2）依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，所有醫(yī)療文件書寫必須項(xiàng)目齊全、字跡清楚、用語規(guī)范，重點(diǎn)突出、順序正確、記錄及時、診斷科學(xué)、準(zhǔn)確無誤。

①急、門診病歷書寫及時準(zhǔn)確、規(guī)范完整、內(nèi)容充實(shí)。病歷上聯(lián)交患者保存，下聯(lián)交醫(yī)院病案室按規(guī)定妥善保管，保管時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

②住院病例必須24小時內(nèi)完成。首次病程紀(jì)錄在病人入院后8小時內(nèi)完成。

③病程記錄要著重記錄病人精神癥狀、軀體檢查情況、陽性體征、病史補(bǔ)充、重要病情變化、鑒別診斷、醫(yī)囑執(zhí)行及變更情況、上級醫(yī)師查房意見及其落實(shí)情況、病情分析、治療方案調(diào)整、重要輔助檢查回報結(jié)果及向家屬交待病情等內(nèi)容。

④出院病歷必須在病人辦理出院手續(xù)后72小時內(nèi)移送病案室保存，已歸檔病歷任何人不得以任何理由再行修改或增刪。（3）所有表簿卡冊登記本均應(yīng)及時填寫，統(tǒng)一歸檔保管，不得隨意更改。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)格堅持三級醫(yī)師、護(hù)理規(guī)范化查房。

①上級醫(yī)師有固定查房日。查房按準(zhǔn)備、查房、討論處理三個階段進(jìn)行，各階段工作及各級醫(yī)、護(hù)人員查房內(nèi)容符合《遼寧省三級醫(yī)師和護(hù)理查房規(guī)范的規(guī)定》。

②住院醫(yī)師每日查房1次，對重危病人應(yīng)適當(dāng)增加查房次數(shù)，根據(jù)病情變化特點(diǎn)做好病程記錄。患者入院前三天每日查房兩次。③新入院病人24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生查房。（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)診療技術(shù)操作符合《遼寧省診療技術(shù)操作規(guī)程》及國家、省市衛(wèi)生行政部門的工作要求。

①開展或引進(jìn)臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格按照《沈陽市醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入管理辦法》履行審批手續(xù)。

②各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)水平符合本院等級規(guī)模，完成相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)。③院內(nèi)綠色通道暢通、運(yùn)轉(zhuǎn)高效。

3、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有與本崗位相適應(yīng)的業(yè)務(wù)職稱，能適應(yīng)本職工作。（2）認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，實(shí)行首見、首問、首診負(fù)責(zé)制。（3）自覺遵守勞動紀(jì)律，消滅漏崗，杜絕在崗不在位現(xiàn)象。（4）儀表整潔、著裝上崗、佩戴胸卡、舉止端莊。

（5）樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，堅持為患者服務(wù)有熱心、耐心和誠心的服務(wù)意識，杜絕服務(wù)中生、冷、頂現(xiàn)象。

5、醫(yī)療安全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）定醫(yī)療質(zhì)控方案，質(zhì)控管理有階段性目標(biāo)和達(dá)標(biāo)情況記錄。每季召開二次醫(yī)療質(zhì)量專題工作會，議題明確，整改有效。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范措施和處理制度，對出現(xiàn)的異常情況有登記、有分析、有處理、有整改、有總結(jié)。

（3）建立全院醫(yī)療安全教育及培訓(xùn)制度，嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定依法行醫(yī)。

（4）醫(yī)療上訪接待登記詳實(shí)、調(diào)查清楚、處理明確，較大案件 有院長接待處理記錄。

（5）實(shí)行重大搶救急危重病情報告登記制度。

6、質(zhì)量評估指標(biāo)：

（1）門、急診病人三日確診率≥95%；住院病人三日確診率≥98%。（2）床位利用率≥85%。

（3）入出院符合率：二級醫(yī)院≥90%；三級醫(yī)院≥95%。（4）二級轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)?？拼_診率≥95%。（5）住院危重病人搶救成功率≥84%（6）甲級病案率≥90%無丙級病案。（7）二級以上醫(yī)療事故每年不超過1例。

（8）抗生素合理使用率≥85%；醫(yī)囑外用藥率為0。

（9）醫(yī)療糾紛上報漏報率為0；集體上訪、越級上訪事件發(fā)生率為0；到達(dá)上級部門合理上訪年發(fā)生例數(shù)≤2。

第二篇：臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

為了規(guī)范臨床介入治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定臨床介入診療質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)。

一、基本要求

（一）開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

1、獨(dú)立的臨床介入治療醫(yī)師、護(hù)士辦公室，診療室，介入手術(shù)治療室；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有重癥監(jiān)護(hù)室；開展心血管病介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有胸外科；

2、有符合放射防護(hù)條件的心導(dǎo)管室；臨床介入治療手術(shù)間面積最低標(biāo)準(zhǔn)為50m2，并配備手術(shù)控制室、醫(yī)生辦公室、器材儲備間、手術(shù)準(zhǔn)備間、料理間等。

3、臨床介入治療室要求配備有心血管造影機(jī)、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測設(shè)備、除顫器、高壓注射器、供氧設(shè)備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護(hù)條件，機(jī)房內(nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物，機(jī)房X線防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛當(dāng)量，控制室面積應(yīng)能滿足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求，周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影機(jī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備八導(dǎo)聯(lián)或以上的多導(dǎo)生理儀。

4、具有臨床介入治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師。

5、單獨(dú)設(shè)置介入病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。

（二）新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省級衛(wèi)生行政部門提出專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入申請，并提交下列材料：

1、擬開展臨床介入治療技術(shù)項(xiàng)目的申請報告；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

3、開展該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)和技術(shù)條件；

4、開展該項(xiàng)技術(shù)相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施配備情況。

二、專業(yè)技術(shù)人員要求

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床介入治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)、技、護(hù)隊伍。獨(dú)立從事臨床介入治療的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

1、取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

2、具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；

3、經(jīng)過省級衛(wèi)生部門認(rèn)可的三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

4、在三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

5、經(jīng)2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；

6、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；

7、在境外接受臨床介入治療系統(tǒng)培訓(xùn)6個月或6個月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

（二）新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評價申請，并提交下列材料：

1、從事臨床介入診療活動申請表；

2、有效身份證明；

3、《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

4、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書；

5、臨床診療工作經(jīng)歷證明；

6、衛(wèi)生部認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；

7、符合開展臨床介入診療技術(shù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成介入診療規(guī)定病例數(shù)的證明； 8、2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書。

（三）臨床介入手術(shù)室配備主管或者主管技師以上職稱的技術(shù)人員，主管護(hù)師或者主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員。二級醫(yī)院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護(hù)師在培訓(xùn)基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、執(zhí)業(yè)要求

一）不具備上述臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師不得開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。

三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有資質(zhì)、能提供良好培訓(xùn)和售后服務(wù)、嚴(yán)格執(zhí)行不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)采購相應(yīng)的臨床介入診療產(chǎn)品。

四）實(shí)施臨床介入診療應(yīng)當(dāng)與患者或其委托人簽署知情同意書；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

五）從事臨床介入診療的醫(yī)師發(fā)生二級以上負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)接受再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨(dú)立從事臨床介入診療工作。

六）開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立介入診療器材管理制度和比較完善的數(shù)據(jù)庫；使用后要求將植入體條形碼(產(chǎn)品編號)貼于病歷或介入手術(shù)記錄以備查；認(rèn)真執(zhí)行介入器材的處置制度。七）積極參加學(xué)術(shù)交流活動，獨(dú)立從事臨床介入診療的醫(yī)師每年至少取得國家一類繼續(xù)教育學(xué)分8分或二類繼續(xù)教育學(xué)分10分。

四、科室管理與工作要求

一）建立健全各級各類人員崗位責(zé)任制。包括科室主任、副主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士，主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士，護(hù)士長、主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員的崗位責(zé)任制度，職責(zé)明確。

二）急診病人術(shù)前嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、查房制、術(shù)前討論制、疑難會診制，層層把關(guān)，必要時組織省介入治療質(zhì)控中心專家會診或省外專家會診，急診病人執(zhí)行報告制。

三）完善臨床介入治療各項(xiàng)工作制度。包括介入手術(shù)前訪視病人制度，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字的制度，危重疑難病例有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師、機(jī)構(gòu)咨詢制度，交接班制度，定期質(zhì)量評估制制度等。

四）診斷結(jié)論報告審核制：臨床介入手術(shù)后由主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審核后作出結(jié)論，疑難病例須經(jīng)科室討論。五）資料借閱工作制度。

六）嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格履行無菌操作原則。

七）堅持手術(shù)病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實(shí)可靠。八）建立差錯事故登記，嚴(yán)重不良事件的討論和報告制度。九）臨床介入治療科室成立以科主任、技術(shù)組長、護(hù)士長等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評小組。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，履行告知義務(wù)。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

六、臨床介入治療各?？频尼t(yī)療項(xiàng)目的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與評價辦法由省臨床介入治療質(zhì)量控制中心另行制定。

附件：

1、臨床介入治療工作室工作制度

2、臨床介入手術(shù)室消毒隔離滅菌效果監(jiān)測制度

臨床介入治療工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2、病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。

3、臨床介入工作室護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。

①了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準(zhǔn)備術(shù)中全部手術(shù)器械，導(dǎo)管及附件等；

②準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作； ③術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術(shù)員需受過DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。

5、嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進(jìn)入介入手術(shù)室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)間需戴好口罩。凡進(jìn)入介入室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受介入室人員的指導(dǎo)，不得到處走動。非值班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。

6、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴(yán)格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護(hù)，工作人員進(jìn)入機(jī)房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠(yuǎn)距離操作技術(shù)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護(hù)。

10、操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對一切違反無菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。

11、手術(shù)時嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經(jīng)兩人核對。

12、手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察病人情況，隨時報告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計工作。

遼寧省核工業(yè)二四六醫(yī)院 臨床介入手術(shù)室消毒滅菌效果監(jiān)測制度

1、紫外線燈功率兩月測一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內(nèi)放化學(xué)指示卡，外面貼有化學(xué)指示膠帶，有打包者，質(zhì)檢者，滅菌日期標(biāo)記，化學(xué)指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細(xì)菌學(xué)檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細(xì)菌學(xué)檢查，手術(shù)間細(xì)菌數(shù)＜200個/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內(nèi)，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應(yīng)有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)在指定處存放及清點(diǎn)。

8、介入手術(shù)間應(yīng)有專人管理，所用之物，應(yīng)做到定點(diǎn)、定位、定數(shù)。

9、進(jìn)入手術(shù)間必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

10、保持手術(shù)間整齊清潔，每晨術(shù)前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養(yǎng)空調(diào)機(jī)，愛護(hù)使用，定期消毒，做到人離機(jī)停。

遼寧省核工業(yè)二四六醫(yī)院

第三篇：臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

湖南省臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

（試用稿）

為了規(guī)范臨床介入治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)國家和衛(wèi)生部有關(guān)法律與文件精神，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定臨床介入診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

一、開展臨床介入治療技術(shù)的基本要求

1、開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

①獨(dú)立的臨床介入治療醫(yī)師、護(hù)士辦公室，診療室，介入手術(shù)治療室；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有重癥監(jiān)護(hù)室；開展心血管病介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有胸外科；

②有符合放射防護(hù)條件的心導(dǎo)管室；臨床介入治療手術(shù)間面積最低標(biāo)準(zhǔn)為50m2，并配備手術(shù)控制室、醫(yī)生辦公室、器材儲備間、手術(shù)準(zhǔn)備間、料理間等。

③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床介入治療室要求配備有心血管造影機(jī)、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測設(shè)備、除顫器、高壓注射器、供氧設(shè)備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護(hù)條件，機(jī)房內(nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物，機(jī)房X線防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛當(dāng)量，控制室面積應(yīng)能滿足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求，周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影機(jī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備八導(dǎo)聯(lián)或以上的多導(dǎo)生理儀。

④具有臨床介入治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師。

⑤單獨(dú)設(shè)置介入病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。

2、新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評價申請，并提交下列材料：

①開展臨床介入診療項(xiàng)目申請； ②《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

③已經(jīng)具備的人員、技術(shù)條件和設(shè)備、設(shè)施情況； ④省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

3、根據(jù)湖南省具體情況，一級醫(yī)院目前暫不宜開展臨床介入治療工作。

二、開展臨床介入治療人員的基本要求

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床介入治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)、技、護(hù)隊伍。獨(dú)立從事臨床介入治療的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

①取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

②具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；

③經(jīng)過衛(wèi)生部門認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

④在培訓(xùn)基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

⑤經(jīng)2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；

⑥所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；

⑦在境外接受臨床介入治療系統(tǒng)培訓(xùn)6個月或6個月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

2、新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評價申請，并提交下列材料：

①從事臨床介入診療活動申請表； ②有效身份證明；

③《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》； ④專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書； ⑤臨床診療工作經(jīng)歷證明；

⑥衛(wèi)生部認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；

⑦符合開展臨床介入診療技術(shù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成介入診療規(guī)定病例數(shù)的證明；

⑧2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書； ⑨省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

3、臨床介入手術(shù)室配備主管或者主管技師以上職稱的技術(shù)人員，主管護(hù)師或者主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員。二級醫(yī)院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護(hù)師在培訓(xùn)基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、開展臨床介入治療的執(zhí)業(yè)要求

1、不具備上述臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師不得開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有資質(zhì)、能提供良好培訓(xùn)和售后服務(wù)、嚴(yán)格執(zhí)行不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)采購相應(yīng)的臨床介入診療產(chǎn)品。

4、實(shí)施臨床介入診療應(yīng)當(dāng)與患者或其委托人簽署知情同意書；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

5、從事臨床介入診療的醫(yī)師發(fā)生二級以上負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)接受再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨(dú)立從事臨床介入診療工作。

6、開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立介入診療器材管理制度和比較完善的數(shù)據(jù)庫；使用后要求將植入體條形碼(產(chǎn)品編號)貼于病歷或介入手術(shù)記錄以備查；認(rèn)真執(zhí)行介入器材的處置制度。

7、積極參加學(xué)術(shù)交流活動，獨(dú)立從事臨床介入診療的醫(yī)師每年至少取得國家一類繼續(xù)教育學(xué)分8分或二類繼續(xù)教育學(xué)分10分。

四、臨床介入治療科室管理制度

1、各級醫(yī)師(主任、副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士)崗位責(zé)任制度，職責(zé)明確。

2、急診病人術(shù)前嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、查房制、術(shù)前討論制、疑難會診制，層層把關(guān)，必要時組織省介入治療質(zhì)控中心專家會診或省外專家會診，急診病人執(zhí)行報告制。

3、臨床介入治療工作制度，堅持介入手術(shù)前訪視病人制度、手術(shù)前對病人病情評估記錄，有介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對危重疑難病例有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師、機(jī)構(gòu)咨詢的制度；交接班制度，定期質(zhì)量評估 制。

4、診斷結(jié)論報告審核制：臨床介入手術(shù)后由主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審核后作出結(jié)論，疑難病例須經(jīng)科室討論。

5、資料借閱工作制度。

6、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格履行無菌操作原則。

7、堅持手術(shù)病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實(shí)可靠。

8、建立差錯事故登記，嚴(yán)重不良事件的討論和報告制度。

9、臨床介入治療科室成立以科主任、技術(shù)組長、護(hù)士長等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評小組。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，履行告知義務(wù)。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

六、臨床介入治療各?？频尼t(yī)療項(xiàng)目的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與評價辦法由省臨床介入治療質(zhì)量控制中心另行制定。

附件一：臨床介入工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2、值班者嚴(yán)守崗位，隨時準(zhǔn)備接受緊急手術(shù)，病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。

3、臨床介入工作室護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。

①了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準(zhǔn)備術(shù)中全部手術(shù)器械，導(dǎo)管及附件等； ②準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作； ③術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術(shù)員需受過DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。

5、嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進(jìn)入介入手術(shù)室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)間需戴好口罩。凡進(jìn)入介入室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受介入室人員的指導(dǎo)，不得到處走動。非值班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。

6、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴(yán)格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護(hù)，工作人員進(jìn)入機(jī)房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠(yuǎn)距離操作技術(shù)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護(hù)。

10、操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對一切違反無菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。

11、手術(shù)時嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經(jīng)兩人核對。

12、手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察病人情況，隨時報告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計工作。

附件二：臨床介入手術(shù)室消毒滅菌效果監(jiān)測制度

1、紫外線燈功率兩月測一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內(nèi)放化學(xué)指示卡，外面貼有化學(xué)指示膠帶，有打包者，質(zhì)檢者，滅菌日期標(biāo)記，化學(xué)指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細(xì)菌學(xué)檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細(xì)菌學(xué)檢查，手術(shù)間細(xì)菌數(shù)＜200個/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內(nèi)，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應(yīng)有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)在指定處存放及清點(diǎn)。

8、介入手術(shù)間應(yīng)有專人管理，所用之物，應(yīng)做到定點(diǎn)、定位、定數(shù)。

9、進(jìn)入手術(shù)間必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

10、保持手術(shù)間整齊清潔，每晨術(shù)前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養(yǎng)空調(diào)機(jī)，愛護(hù)使用，定期消毒，做到人離機(jī)停。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)理部有工作計劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。有護(hù)士長例會制度及護(hù)士長夜查房制度。

2、有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實(shí)措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。

4、對各科室危重、大手術(shù)病人、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。

5、護(hù)理管理達(dá)到縣衛(wèi)生廳(局)的標(biāo)準(zhǔn)要求。

6、護(hù)理科研、訓(xùn)練有計劃有落實(shí)措施，有科研成果；護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

二、護(hù)士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士長具有專科護(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準(zhǔn)確及時傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理部有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

3、病區(qū)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有?？谱o(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有工作計劃與總結(jié)。

4、各種登記、報表按要求及時、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。

5、進(jìn)行日間護(hù)士長五查房和月病區(qū)護(hù)理全面質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行糾偏處理。每月向全病區(qū)護(hù)理人員做有關(guān)護(hù)理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學(xué)、科研、訓(xùn)練計劃、有落實(shí)措施，護(hù)理人員考核率及合格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

7、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥80％，病人滿意率不低于95％。

8、完成醫(yī)院或護(hù)理部要求的其他有關(guān)工作。

三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護(hù)理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點(diǎn)：

(1)注意恰當(dāng)稱謂，實(shí)行首診、首問負(fù)責(zé)制，營造溫馨氣氛。(2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項(xiàng)擴(kuò)哩操作過程中。(3)及時滿足病人需要。

4、服務(wù)對象對護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿意率)95％。

四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、新入院的病人，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，病人個人衛(wèi)生良好，并更換住院病人衣服。

2、按護(hù)理級別要求，定時巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行吏接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準(zhǔn)確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器；病人衣褲整潔，穿著舒適。

4、分級護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時做好病人臨床護(hù)理(含晨晚間護(hù)理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種導(dǎo)管、引流管清潔通暢，定時更換，輸液、輸血定期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護(hù)士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％。

五、特、一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)特級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、24小時專人床邊守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時準(zhǔn)備搶救。

3、按護(hù)理常規(guī)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，記錄客觀、真實(shí)、完整、及時、準(zhǔn)確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護(hù)合格率)95％。(二)一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、按等級護(hù)理要求定時巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療。

3、按護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄。

4、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識障礙患者必須專人陪護(hù)，必要時加護(hù)欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級護(hù)理合格率≥95％。

七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、有健康教育管理組織。

2、護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。

3、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃\(yùn)用溝通技巧。

4、各科室有常見病標(biāo)準(zhǔn)健康教育手冊。

5、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實(shí)效果，進(jìn)行分析，評價及反饋。

6、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

有預(yù)防院內(nèi)感染的健全組織機(jī)構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。(一)一般標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士進(jìn)行無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。

3、存放無菌物品(含無菌液)的容器清潔，定期滅菌，無菌物品微生物檢測符合要求。

4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明開啟日期，超過2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、實(shí)行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。

(二)飴療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。

4、定期對物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測，有報告單。(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污被服定點(diǎn)放置，不亂丟亂放。

2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器

1、便器無污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。

九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任。實(shí)行“護(hù)理部一護(hù)士長”二級目標(biāo)管理責(zé)任制，護(hù)理部設(shè)立安全領(lǐng)導(dǎo)小組，科室成立安全監(jiān)控小組。

2、建立安全管理制度，有防范處理護(hù)理缺陷和過失的預(yù)案。

3、堅持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，既：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。

4、把好物品采購關(guān)。在采購護(hù)理用品時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。

5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。

6、科室有護(hù)理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進(jìn)行登記。

7、護(hù)理部每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進(jìn)措施。

十、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任，實(shí)行護(hù)理部教育學(xué)術(shù)組和科室教學(xué)組二級管理責(zé)任條例。

2、建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育、護(hù)生臨床教學(xué)、進(jìn)修生的臨床培訓(xùn)。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方法并實(shí)施。

5、實(shí)行學(xué)分制累積管理，教育對象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動不得少于25分。

6、有完善的考核和評價標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到計算機(jī)管理。

7、不同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到《衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)試行條例》規(guī)定的相應(yīng)的護(hù)理水平。

十一、特殊科室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)門診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、工作人員堅守工作崗位，服裝整齊，儀表端莊大方。對病人態(tài)度和藹，彬彬有禮，耐心解答問題。

2、門診各項(xiàng)制度健全，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3、經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，介紹衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。

4、門診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，設(shè)有明顯的指示標(biāo)志，室內(nèi)布局合理，物品放置規(guī)范。盡量簡化就診手續(xù)，使病人不因非醫(yī)療護(hù)理原因在門診停留時間過長。候診室秩序良好，每間診室保持一醫(yī)一患。

5、預(yù)檢分診工作正確熟練，做到傳染病人不漏檢，對疑是傳染病患者，及時隔離，污染物按規(guī)定消毒。

6、做好開診前的準(zhǔn)備工作，建立病歷，填寫楣欄，詢問病情，備齊各種檢查申請單、處方等用物。合理分診，復(fù)診病人盡量做到連續(xù)門診。

7、組織好病人的就診，主動、及時配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)診療工作，注意觀察候診病人的病情變化，對急癥、重癥、孕婦、嬰幼兒及老弱者酌情提前安排就診。

8、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

(二)門診換藥室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，有換藥室工作制度。

2、換藥室保持清潔、整齊、無雜物，無人吸煙。每日紫外線照射，每周大掃除，有記錄。

3、接待病人熱情、耐心、有禮貌。

4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，各類消毒物品專柜存放，無過期物品。清潔物品與污染物品分別放在固定位置，清潔區(qū)域與污染區(qū)域劃分清楚。

5、換藥用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更換，無菌器材、持物鉗、無菌容器等每周更換兩次，并高壓滅菌，有登記。

6、每月對各種器械、敷料及工作人員的手等作細(xì)菌檢測，作好記錄及結(jié)果分析。

7、設(shè)有護(hù)患交流本，征求病人的意見和建議。

(五)中心消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、有健全的崗位責(zé)任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、保管等制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2、工作環(huán)境清潔、整齊、安靜，物品放置有序，標(biāo)記醒目。有定期的衛(wèi)生清掃制度。

3、工作間布局符合科學(xué)要求，應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)。無菌物品與污染物不交叉逆向回傳遞送。

4、各種醫(yī)療用品的回收處理、清洗、包裝、消毒滅菌程序符合要求。供應(yīng)室針頭質(zhì)量合格率≥99％，治療包消毒滅菌質(zhì)量合格率100％。

5、設(shè)有專門質(zhì)量檢測實(shí)驗(yàn)室。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌檢測，并有檢測滅菌效果登記。

6、所供應(yīng)的醫(yī)療物品均寫明滅菌日期，無過期物品，確保醫(yī)療護(hù)理安全。

7、面向臨床，保證供應(yīng)，堅持做到下收下送。

8、各種物品管理做到帳目相符，分類放置，交接手續(xù)嚴(yán)格，建立完善的統(tǒng)計月報制度，登記數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，9、急救物品供應(yīng)齊全，備足數(shù)量，儲存量大于總數(shù)1/3，以保證臨時醫(yī)療、搶救時應(yīng)用。

10、一次性用品回收、管理符合規(guī)范，帳物基本相符，定點(diǎn)回收不外流。

11、消毒供應(yīng)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。(六)手術(shù)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、手術(shù)室感染控制管理

①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率小于0．5％。②有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

③對乙肝、丙肝、戊肝病毒攜帶者，以及特異感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)，應(yīng)安排在指定的手術(shù)間，術(shù)中嚴(yán)密隔離，術(shù)后做好終末消毒。

④每月定期對手術(shù)室的空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面及無菌物品進(jìn)行微生物監(jiān)測。⑤壓力滅菌達(dá)到無菌要求，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，無過期的無菌物品。⑥限制參觀手術(shù)的人數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行參觀制度。⑦手術(shù)感染控制管理達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2、手術(shù)室內(nèi)部管理

①手術(shù)室環(huán)境管理達(dá)到清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，陳設(shè)規(guī)范，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。

②工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作正規(guī)、敏捷、準(zhǔn)確，積極完成手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對手術(shù)室的工作滿意率≥90％。

③有預(yù)防護(hù)理缺陷和過失的預(yù)案，護(hù)理缺陷、過失發(fā)生率控制在允許范圍內(nèi)，做到無事故。④物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)記醒目；定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求。⑤有完善的登記、統(tǒng)計制度，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

⑥為保持工作的連續(xù)性，器械護(hù)士及巡回護(hù)士在手術(shù)中途不得換人。⑦手術(shù)護(hù)理記錄單符合要求。

3、手術(shù)室各崗位工作質(zhì)量 器械護(hù)士：能熟練地配合手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持器械臺及手術(shù)區(qū)清潔、整齊和干燥。認(rèn)真做好查對工作(手術(shù)部位、用藥、輸血、器械敷料、手術(shù)標(biāo)本等)，做到異物不 遺留在體腔或組織內(nèi)，妥善保管切下的標(biāo)本，防止遺失。

巡回護(hù)士：根據(jù)患者病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，并保證及時供應(yīng)，性能良好。術(shù)前做好各項(xiàng)查對工作，能主動、準(zhǔn)確的配合手術(shù)及搶救工作。術(shù)畢協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)，并清潔，整理，并補(bǔ)充手術(shù)間的一切物品定位歸原。同時，真實(shí)、客觀、及時、完整、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄單并簽名。

4、手術(shù)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

(十一)人工腎工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，各級人員職責(zé)明確。

2、室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度。進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日動態(tài)消毒機(jī)消毒空氣2次，每次2小時。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦試2—3次。

4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對透析器、透析管保持良好的護(hù)理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。

5、透析前及透析后測體重及生命體征并記錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發(fā)癥。

6、透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

7、熟練掌握透析儀器性能，有專人負(fù)責(zé)，定期檢修。

8、對透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識，教會病人自護(hù)技巧。

9、每月作常規(guī)細(xì)菌監(jiān)測及透出液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，有記錄及分析評價結(jié)果。

第五篇：超聲質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

超聲質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、人員素質(zhì)：

接受醫(yī)學(xué)教育情況，臨床專業(yè)工作期限。

經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，具有上崗資格證書，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。

超聲繼續(xù)教育積分記錄。

二、儀器設(shè)備性能及應(yīng)用中的具體調(diào)節(jié)：

1主機(jī)調(diào)節(jié)：DGC，動態(tài)范圍，增益，幀平均，不同臟器應(yīng)用軟件等，使圖像的細(xì)微分辨力，對比分辨力與圖像均勻度達(dá)到最佳狀態(tài)，CDFI,PW等的調(diào)節(jié)。

2探頭：性能指標(biāo)，電纜斷線，探頭開裂磨損等。

3圖文打印記錄設(shè)備等。

三、操作手法，圖像記錄與觀察分析

操作手法隨不同臟器及檢查途徑而異。

必須觀察標(biāo)準(zhǔn)切面及特寫切面。

四、圖像記錄

觀察分析后特征認(rèn)定。

圖像中病變（要點(diǎn)）加注釋。

寫出重要觀察記錄結(jié)果，重點(diǎn)指出圖像特征。

五、報告單要求：

上項(xiàng)為一般項(xiàng)目：填寫姓名、性別、年齡等，必要時填寫儀器型號等，檢查方法途徑，超聲號等。

中項(xiàng)記錄檢查時的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)細(xì)致，客觀，簡練，全面，外形，輪廓，支持結(jié)構(gòu)，管道，實(shí)質(zhì)回聲，測量數(shù)據(jù)，病變描述首先敘述彌漫型或局灶性，各類聲像圖的不同表現(xiàn)，局灶性病變應(yīng)作定位，測量及其他重點(diǎn)描述。

下項(xiàng)為超聲檢查后提示的診斷意見，有無病變及病變性質(zhì)：

①

病變部位或臟器

②

病變的超聲聲像圖上表現(xiàn)的物理性質(zhì):液性，實(shí)質(zhì)性，混合性，氣體，纖維化，鈣化等。

③

能從圖形資料作出疾病診斷者，可提示病名診斷（或可能診斷）。

④

如不能從圖形資料作出疾病診斷者，不提示病名診斷。

⑤

若考慮可能為多種疾病者，按可能性大小依次提示。

⑥

必要的建議如：超聲隨訪和建議進(jìn)行的其他檢查。

⑦

簽名與日期.報告單必須由獲得超聲診斷上崗證的超聲檢查者親自簽名。技術(shù)員或進(jìn)修醫(yī)師檢查后的報告，必須由上述規(guī)定的上級醫(yī)師加簽。日期按年、月、日排列，簡寫時可用“年/月/日”（如：16/20/9）代表。

六、在任何情況下不得出具假報告，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別，遵守《超聲醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)規(guī)范》與《超聲醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)》。