第一篇：2014年11月份終末病歷初篩中常見的問題 - 副本[推薦]

2014年11月份終末病歷初篩總結(jié)分析

11月份共初步篩查終末病歷2899份，其中甲級率為99.83%，乙級率為0.17%，丙級率為0%。其中常見的問題如下：

1、有醫(yī)囑，沒有報告單，或有報告單，沒有醫(yī)囑：泌尿外科（11份）、普外科（11份）、骨一科（33份）、骨二科（2份）、骨三科（4份）、骨四科（原整形美容科）（8份）、胸外燒傷科（7份）、神經(jīng)外科（5份）、婦科（18份）、產(chǎn)科（17份）、心內(nèi)科一病區(qū)（21份）、心內(nèi)科二病區(qū)（23份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（30份）、內(nèi)分泌科二病區(qū)（17份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（4份）、消化內(nèi)科二病區(qū)（4份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（11份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)19份）、感染科一病區(qū)（6份）、感染科二病區(qū)（4份）、腎內(nèi)科（1份）、老年病科一病區(qū)（18份）、老年病科二病區(qū)（1份）、血液科（8份）、呼吸內(nèi)科（8份）、腫瘤科一病區(qū)（15份）、腫瘤科二病區(qū)（9份）、急診科（7份）、新生兒科（4份）、兒科（8份）、中醫(yī)科二病區(qū)（4份）、皮膚科（3份）、精神科（31份）、口腔科(8份）、眼科（14份）、耳鼻喉科（14份）。

2、病案首頁上患者出院診斷與出院記錄上的出院診斷不一致（多一診斷或少一診斷）：泌尿外科（3份）、普外科（4份）、骨三科（1份）、神經(jīng)外科（1份）、胸外燒傷科（2份）、婦科（1份）、產(chǎn)科（1份）、心內(nèi)科一病區(qū)（1份）、心內(nèi)科二病區(qū)（4份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（2份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（2份）、內(nèi)分泌科二病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（3份）、感染科一病區(qū)（1份）、感染科二病區(qū)（2份）、腫瘤科一病區(qū)（1份）、呼吸內(nèi)科（2份）、中醫(yī)科一病區(qū)（1份）、新生兒科（1份）、急診科（1份）、精神科（5份）、皮膚科（1份）、眼科（3份）。

3、入院記錄中既往史記錄前后不一致（如：患者于“××”前有行“××”手術(shù)，后面又記錄“否認手術(shù)史”）：心內(nèi)科一病區(qū)（3份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（2份）、產(chǎn)科（1份）、血液科（1份）。

4、病程記錄時間書寫錯誤：泌尿外科（11份）、普外科（16份）、骨一科（9份）、骨二科（2份）、骨三科（6份）、骨四科（原整形美容科）（5份）、胸外燒傷科（5份）、神經(jīng)外科（4份）、婦科（11份）、產(chǎn)科（6份）、心內(nèi)科一病區(qū)（11份）、心內(nèi)科二病區(qū)（13份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（5份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（6份）、消化內(nèi)科二病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)

（6份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（6份）、腎內(nèi)科（1份）、呼吸內(nèi)科（2份）、感染科一病區(qū)（2份）、老年病科一病區(qū)（6份）、血液科（3份）、腫瘤科二病區(qū)（6份）、呼吸內(nèi)科（2份）、急診科（5份）、兒科（5份）、中醫(yī)科二病區(qū)（1份）、精神科（20份）、口腔科（2份）、眼科（6份）、耳鼻喉科（2份）。

5、邀請科室會診，有會診醫(yī)囑無會診記錄單，或者有會診記錄單，無邀請會診醫(yī)囑：泌尿外科（1份）、骨一科（4份）、胸外燒傷科（3份）、婦科（5份）、產(chǎn)科（3份）、心內(nèi)科一病區(qū)（3份）、心內(nèi)科二病區(qū)（3份）、感染內(nèi)科一病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（2份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（3份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（22份）、內(nèi)分泌科二病區(qū)（2份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（3份）、血液內(nèi)科（2份）、腫瘤科一病區(qū)（2份）、兒科（1份）、呼吸內(nèi)科（1份）、急診科（2份）。

6、婚姻史、生育史及月經(jīng)史記錄有誤：泌尿外科（3份）、普外科（4份）、骨一科（1份）、骨二科（3份）、骨四科（原整形美容科）（4份）、神經(jīng)外科（1份）、胸外燒傷科（1份）、婦科（1份）、產(chǎn)科（5份）、心內(nèi)科一病區(qū)（1份）、心內(nèi)科二病區(qū)（3份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（2份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（2份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（5份）、感染科二病區(qū)（2份）、老年病科一病區(qū)（2份）、血液內(nèi)科（1份）、呼吸內(nèi)科（3份）、腫瘤科一病區(qū)（2份）、腫瘤科二病區(qū)（1份）、急診科（1份）、中醫(yī)科一病區(qū)（1份）、中醫(yī)科二病區(qū)（5份）、精神科（3份）、皮膚科（3份）、口腔科（3份）、眼科（5份）。

7、患者住院超過30天階段小結(jié)后無副主任醫(yī)師以上大查房記錄：普外科（2份）、骨一科（7份）、呼吸內(nèi)科（1份）、兒科（2份）、皮膚科（1份）、心內(nèi)科一病區(qū)（1份）、老年病一病區(qū)（1份）精神科（80份）。

8、無入院患者病情評估表，手術(shù)患者無術(shù)前病人綜合評估表，住院超過30天患者無住院超過30天患者病情再評估表：泌尿外科（4份）、普外科（1份）、骨一科（6份）、骨二科（1份）、骨三科（1份）、骨四科（原整感染科形美容科）（1份）、神經(jīng)外科（3份）、胸外燒傷科（2份）、婦科（6份）、產(chǎn)科（4份）、心內(nèi)科一病區(qū)（1份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（1份）、一病區(qū)（4份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（6份）、老年病科一病區(qū)（3份）、老年病二病區(qū)（1份）、呼吸內(nèi)科（1份）、中醫(yī)科二病區(qū)（1份）、精神科（4份）。

9、過敏史記錄不一致：泌尿外科（4份）、普外科（1份）、骨二科（（2份）、神經(jīng)外科（1份）、產(chǎn)科（2份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（2份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（1份）、消化內(nèi)科二病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（1份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（1份）、內(nèi)分泌科二病區(qū)（2份）、老年病科一病區(qū)（1份）、老年病科二病區(qū)（1份）、呼吸內(nèi)科（4份）、血液內(nèi)科（1份）、中醫(yī)科一病區(qū)（1份）、兒科（2份）、婦科（1份）、急診科（1份）。

10、醫(yī)囑檢查部位與報告單上檢查部位不一致：泌尿外科（2份）、骨一科（2份）、骨三科（1份）、骨四科（原整感染科形美容科）（2份）、胸外燒傷科（1份）、普外科（1份）、婦科（1份）、心內(nèi)科一病區(qū)（12份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（1份）、消化內(nèi)科二病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（1份）、感染內(nèi)科一病區(qū)（1份）、感染內(nèi)科二病區(qū)（1份）、老年病科二病區(qū)（3份）、中醫(yī)科一病區(qū)（2份）、。

11、病案首頁、出院記錄上患者實際住院天數(shù)記錄不一致：普外科（4份）、心內(nèi)科一病區(qū)（2份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（2份）、消化內(nèi)科二病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（1份）、老年病內(nèi)科一病區(qū)（2份）、血液內(nèi)科（1份）、感染內(nèi)科二病區(qū)（1份）、中醫(yī)科二病區(qū)（2份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（1份）、內(nèi)分泌科二病區(qū)（3份）、腫瘤科二病區(qū)（1份）、眼科（2份）呼吸內(nèi)科（1份）、兒科（4份）。

12、手術(shù)安全核查表及手術(shù)風(fēng)險評估表上無手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護士簽名：普外科（6 份）、骨一科（5份）、心血管內(nèi)科一病區(qū)（2份）、口腔科（1份）。

13、主訴前后不一致：骨二科（2份）、骨三科（1份）、骨四科（原整形美容科）（1份）、胸外 燒傷科（1份）、婦科（1份）、產(chǎn)科（2份）、兒科（1份）、心內(nèi)科一病區(qū)（1份）、神經(jīng)外科（1份）、普外科（1份）、呼吸內(nèi)科（3份）、皮膚科（3份）、心內(nèi)科二病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（1份）、老年病科一病區(qū)（1份）。

14、入院記錄無最后診斷或最后診斷無記錄時間：泌尿外科（1份）、神經(jīng)外科（6份）、心內(nèi)科二病區(qū)（6份）、感染科一病區(qū)（2份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（14份）、老年病科一病區(qū)（4份）、內(nèi)分泌科一病區(qū)（11份）、婦科（1份）。

15、各種表單上無醫(yī)師簽名（包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）：普外科（1份）、骨二科（2份）、神經(jīng)外科（3份）、胸外燒傷科（1份）、心內(nèi)科 一病區(qū)（1份）、老年病科一病區(qū)（4份）、婦科（1

份）、產(chǎn)科（3份）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（8份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（2份）、感染科一病區(qū)（2份）、血液內(nèi)科（2份）。

16、病程記錄、醫(yī)囑單上開醫(yī)囑執(zhí)業(yè)醫(yī)師未手寫簽名：神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)（4份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（10份）、老年病科一病區(qū)（3份）、血液內(nèi)科（1份）、產(chǎn)科（2份）。

17、入院患者病情評估表或術(shù)前病人綜合評估表上內(nèi)容未填選：感染內(nèi)科一病區(qū)（2份）、普外科（1份）、老年病內(nèi)科一病區(qū)（1份）、產(chǎn)科（2份）、兒科（2份）。

18、出院時間、入院時間不一致：泌尿外科（1份）、胸外燒傷科（2份）、普外科（1份）、心內(nèi)科二病區(qū)（1份）、消化內(nèi)科一病區(qū)（1份）、消化內(nèi)科二病區(qū)（1份）、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)（2份）、感染科二病區(qū)1份）、兒科（1份）。

19、新生兒性別前后不一致：產(chǎn)科（5份）。

病案室 2014年11月15日

第二篇：終末質(zhì)控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 終末質(zhì)控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產(chǎn)科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內(nèi)科病歷，8病室選神內(nèi)病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內(nèi)科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內(nèi)科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產(chǎn)病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術(shù)病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術(shù)病歷，十病室優(yōu)選白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質(zhì)控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產(chǎn)科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產(chǎn)科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內(nèi)科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內(nèi)科主任挑選除本科室以外的十份內(nèi)科病歷。

第三篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報

醫(yī)務(wù)科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產(chǎn)科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內(nèi)一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內(nèi)二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠，請每位醫(yī)師認真按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業(yè)未按照國家標(biāo)準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫(yī)囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產(chǎn)科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯誤。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時補鉀、復(fù)查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫(yī)院名稱及時間。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性癥狀。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫(yī)囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時醫(yī)囑使用與疾病無關(guān)的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規(guī)定，有一部分病歷臨時醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術(shù)前預(yù)防性使用）無病程分析。（婦產(chǎn)科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽字。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權(quán)委托書；病情治療計劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打?。＃ㄍ庖?、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異常化驗單未用紅筆標(biāo)記（婦產(chǎn)科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產(chǎn)科常見）。

16.首頁無健康卡號（內(nèi)一科、婦產(chǎn)科常見），要求填寫合作醫(yī)療證號碼或醫(yī)保卡號碼。

17.首次病程記錄查體內(nèi)容缺標(biāo)點符號。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

18.值班醫(yī)師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。

19.上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級醫(yī)師的診斷思路及治療方案。（內(nèi)二科部分病歷，外一、二科，婦產(chǎn)科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規(guī)范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務(wù)）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時間不一致，（急診科，五官科，婦產(chǎn)科）23.出院記錄中出院情況：無入院時癥狀、體征、治療效果、轉(zhuǎn)歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2013-08-14 4

第四篇：2015年10月終末病歷檢查總結(jié)

2016年3月終末病歷檢查總結(jié)

2016年3月，由院級質(zhì)控員抽查各臨床科室終末病歷217份，乙級病歷3份，占1.3%.現(xiàn)將質(zhì)控結(jié)果總結(jié)如下。

1、病案首頁

存在缺陷的病案首頁44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院診斷填寫缺陷

出院診斷不明確，診斷中有多個“？”。1.2病案首頁與病案信息不一致

病歷中反映有過敏史，但首頁過敏史為“無”?；瀱沃杏醒停谘吞幪睢拔床椤?。特殊檢查未記錄。病理號及病理診斷漏填。1.3 手術(shù)操作名稱、手術(shù)級別填寫缺陷

手術(shù)操作名稱包括對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作性名稱。規(guī)范的手術(shù)操作名稱應(yīng)為“部位+術(shù)式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質(zhì)（通常省略）”。抽查過程中，手術(shù)操作名稱錯誤多集中在缺少“部位”，1.4 入院途徑書寫錯誤

本為“門診”入院，入院途徑勾選“急診”。

1.5 個別科室主任、副主任、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師未簽字。1.6 患者信息不全或與身份證不一致。1.7 門診病歷缺失。

2、入院記錄 抽查的217份病案，有138份入院記錄存在問題，占總數(shù)的63.59%。

3、病程記錄

抽查的病歷中，有144份病程記錄存在問題，占總數(shù)的66.36%。病程記錄中上級醫(yī)師查房記錄復(fù)制現(xiàn)象比較明顯；病例記錄書寫不及時、不完整，不按時間要求補記或加記；不能充分反應(yīng)諸如三級醫(yī)師查房制度等核心制度。另有5.9%的病歷對給患者所進行的化驗檢查結(jié)果在病歷中沒有結(jié)合病情進行分析。沒有反饋會診意見，或會診意見反饋簡單；經(jīng)管醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現(xiàn)。疑難病例討論和死亡病例討論內(nèi)容過于簡單，反應(yīng)不出診療水平。上級醫(yī)師不及時手簽。4.出院記錄

抽查的病歷中，有44份出院記錄出現(xiàn)問題，占20.3%。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。檢查中出院記錄存在的問題①診療經(jīng)過簡單。②出院醫(yī)囑籠統(tǒng)、不具體，如“定期復(fù)查、不適隨診。”“定期口服藥物治療”“定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能”等。③特檢編號未填寫。

具體出院醫(yī)囑的方案： 1.出院帶藥：

①根據(jù)主要疾病的用藥指征開具出院帶藥； ②要去符合相關(guān)政策，嚴格控制出院帶藥； ③藥品種類不能超過4種； ④慢性病每種藥物用藥時間不能超過15天；（如有特殊情況需超過時間使用的藥品，務(wù)必在出院帶藥處進行備注說明）

⑤出院帶藥要求書寫規(guī)范：

包括：藥品的名稱、劑量、數(shù)量、用法等。2.注意事項。

3.建議復(fù)診時間、項目。院級質(zhì)控工作總結(jié)

本次終末病歷質(zhì)量較前有所提高，病歷質(zhì)控工作，需要認真仔細耐心負責(zé)。從細微入手，常抓不懈、持之以恒，以內(nèi)涵質(zhì)量檢查為重點，檢查、反饋、整改并重，在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用，以保證醫(yī)療安全的持續(xù)改進。

各臨床科室主任組織工作人員認真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴格按要求書寫病歷。醫(yī)務(wù)部 2016.04

第五篇：終末病歷評價標(biāo)準

終末病歷評價標(biāo)準

一、終末病歷評價標(biāo)準

1、病案首頁(10)◆ 首頁信息未填寫（乙級，-12分）； ◆ 傳染病漏報（乙級，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名(-3)； ◆ 缺主治醫(yī)師簽名(-2)； ◆ 缺住院醫(yī)師簽名(-2)；

◆ 門(急)診診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； ◆ 入院診斷未填寫(-2)或填寫有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院診斷未填寫(-2)或填寫有缺陷(-0.5/項)； ◆ 出院情況欄未填寫或填寫有缺陷(0.5/項)；

◆ 院內(nèi)感染欄未填寫(-2)；

◆ 手術(shù)操作名稱欄未填寫(-2)；

◆ 有病理報告，病理診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； ◆ 藥物過敏欄空白或填寫錯誤(-2)；

◆ 除單列項目以外的某項空白或填寫錯誤(-0.2/項)。

2、入院記錄(20)◆ 缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺如）（丙級，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-5)； ◆ 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄(-1)； ◆ 一般項目填寫不全(-0.2/項)； ◆ 缺主訴(-3)；

◆ 主訴描述有缺陷(-1)； ◆ 缺現(xiàn)病史(-5)；

◆ 主訴與現(xiàn)病史不符(-2)；

◆ 現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清(-1)；

◆ 主要疾病發(fā)展變化過程描述不清(-2)； ◆ 缺與本次入院有關(guān)的陰性癥狀記錄(-2)； ◆ 發(fā)病后診治情況記述不清(-1)； ◆ 癥狀描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺個人史(-2)；

◆ 個人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月經(jīng)婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；

◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺體格檢查(-5)；

◆ 體格檢查遺漏主要陽性體征(-3)； ◆ 體格檢查缺有鑒別意義的陰性體征(-1)； ◆ 體格檢查順序顛倒(-1)； ◆ 體格檢查記錄有缺陷(-1)；

◆ 表格病歷體格檢查記錄有漏項(-0.2/項)； ◆ 需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r(-3)； ◆ ?？魄闆r記錄有缺陷(-0.5/項)；

◆ 輔助檢查缺項（無標(biāo)題或內(nèi)容）(-2)； ◆ 輔助檢查抄寫有缺陷(-0.5/項)； ◆ 缺初步診斷（-3）;◆ 初步診斷書寫有缺陷(-1)； ◆ 缺住院醫(yī)師簽名(-3)；

3、病程記錄(40)◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計劃（乙級，-12）； ◆ 缺由主治醫(yī)師及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案（乙級，-12）； ◆ 病程記錄部分：未在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄(-5)； ◆ 首次病程記錄缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按規(guī)定書寫日常病程記錄名（-1/次）； ◆ 病程記錄中的重要病情變化未記錄（-2/次）； ◆ 病程記錄中重要的治療措施未記錄（-2/次）；

◆ 病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由（-2/次）； ◆ 缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況（-2/次）； ◆ 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄（-2/次）； ◆ 未在6小時內(nèi)補搶救記錄（-2/次）；

◆ 搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱（-1/部分）； ◆ 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄（乙級，-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-3/次）； ◆ 交（接）班記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 未在規(guī)定時限內(nèi)完成交接班記錄（2次/分）； ◆ 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄（-3/次）； ◆ 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷（-1/次）；

◆ 未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（-2/次）； ◆ 缺階段小結(jié)（-3/次）； ◆ 階段小結(jié)有缺陷（-2）； ◆ 缺會診記錄單（-2/次）； ◆ 會診記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況（-1）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-5）； ◆ 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程記錄（-1）； ◆ 缺死亡討論記錄（-3）； ◆ 死亡討論記錄有缺陷(-1);◆ 上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄（-5）;◆ 首次查房未在48h內(nèi)完成（-2）;◆ 首次查房記錄有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（乙級，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-5）； ◆ 疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-3）； ◆ 日常查房記錄未按規(guī)定時限完成書寫（-2/次）； ◆ 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄（-2）； ◆ 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄(-2)； ◆ 缺麻醉記錄單（-5）； ◆ 麻醉記錄有缺陷（-1/項）；

◆ 缺手術(shù)記錄（乙級，-12）；

◆ 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（-2/處）； ◆ 手術(shù)記錄未在24h內(nèi)完成（-5）； ◆ 缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄（-3）；

◆ 術(shù)后病程記錄有缺陷（-1）；

◆ 缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）（-1）； ◆ 缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄（-2）。

4、出院（死亡）記錄（10）

◆ 缺出院（或死亡）記錄（乙級，-12）；

◆ 未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡）記錄書寫（-5）； ◆ 出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名（-2）； ◆ 缺上級醫(yī)師簽名（雙簽名）(-1)。

5、輔助檢查（5）

◆ 缺對診斷、治療起決定性作用的檢查報告單（乙級，-12）； ◆ 住院超過48h缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果（-1）； ◆ 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單（-1/項）； ◆ 病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)報告單（-1）； ◆ 缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）（-2）； ◆ 已輸血病歷中缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（-1/項）；

◆ 報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記（-1/處）；

6、基本要求及醫(yī)囑單（5）

◆ 有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（乙級，-12）； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整（乙級，-12）； ◆ 有明顯涂改（乙級，-12）；

◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（乙級，-12）； ◆ 排版格式、字體字號、字型明顯混亂無規(guī)律（-3）◆ 僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者（-2/處）； ◆ 字跡潦草難認或有三處以上錯別字（-2）； ◆ 修改處缺修改日期或修改人簽名（-1/處）； ◆ 正常修改明顯影響病歷整潔（-1）； ◆ 重復(fù)拷貝、同音錯字、多或漏標(biāo)點、不符合中文書寫習(xí)慣的排版（-1/處）； ◆ 簽名潦草不能辨認（-1/處）；

◆ 病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁碼、住院號等）（-0.2/項）； ◆ 用非藍黑墨水或碳素筆書寫（-1）； ◆ 缺醫(yī)囑時間（-0.5/處）； ◆ 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名（-1/處）； ◆ 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容（-1/處）；

7、知情同意書（10）

◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級，-12）； ◆ 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級，-12）； ◆ 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項（-2/項）；

◆ 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名（-2/次）；

◆ 使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書（-2/項）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書（-2）； ◆ 自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； ◆ 放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； ◆ 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷（-1/處）；

8、單項否決條例

◆ 首頁醫(yī)療信息未填寫；

◆ 傳染病漏報；

◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計劃； ◆ 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員査房記錄； ◆ 缺手術(shù)記錄；

◆ 缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的手術(shù)方案；

◆ 新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認； ◆ 缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案； ◆ 死亡病歷缺死亡前搶救記錄；

◆ 缺出院記錄或死亡記錄； ◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； ◆ 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； ◆ 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； ◆ 有明顯涂改；

◆ 在病歷中摩仿他人或代替他人簽名； ◆ 終末病歷缺入院記錄。

9、病歷質(zhì)量分級標(biāo)準

◆ 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；

◆ 存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；

◆ 對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本項目的標(biāo)準分值； ◆ 對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學(xué)意義的加3-5分； ◆ 總分100分，≥90分為甲級病歷，≥70分為乙級病歷，＜70分為丙級病歷。

10、十二項核心醫(yī)療制度 ◆ 首診負責(zé)制度；

◆ 三級醫(yī)師查房制度； ◆ 分級護理制度； ◆ 疑難病歷討論制度； ◆ 會診制度；

◆ 危重患者搶救制度； ◆ 術(shù)前討論制度； ◆ 死亡病歷討論制度； ◆ 查對制度；

◆ 病歷書寫規(guī)范與管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技術(shù)準入制度。

注：十二項核心醫(yī)療制度和診斷分析依據(jù)、治療原則、各級醫(yī)師簽名、抗生素合理應(yīng)用、階段小結(jié)為病歷檢查的重點。

二、運行病歷檢查標(biāo)準

1、評價內(nèi)容與分值：入院記錄（20）、病程記錄（50）、輔助檢查（5）、基本要求（15）、知情同意書（10）。

2、重大缺陷評價標(biāo)準

◆ 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-20)； ◆ 缺主訴(-5)；

◆ 入院記錄缺現(xiàn)病史(-8)；

◆ 入院記錄缺體格檢查(-8)；

◆ 入院8小時后無首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療 計劃（-12）；

◆ 缺由主治醫(yī)師及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案（-12）； ◆ 首次上級醫(yī)師查房未在48h內(nèi)完成（-12）

◆ 住院1周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 危重病例48小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 疑難病例72小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 日常病程記錄和上級醫(yī)師査房記錄未按規(guī)定時限完成書寫（-3/次）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-6/次）； ◆ 血型書寫錯誤(-12)；

◆ 未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄（-12）； ◆ 術(shù)后24小時內(nèi)無手術(shù)記錄（-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-5/次）；

◆ 未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（-12）；

◆ 產(chǎn)科無新生兒出生記錄或無新生兒腳印或性別有誤(-12)； ◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（-12）； ◆ 有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（-12）； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整（-12）； ◆ 有明顯涂改（-12）；

◆ 缺對診斷、治療起決定性作用的檢查報告單（-12）；

◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書（-5）。

3、其他缺陷評價標(biāo)準同終末病歷評價標(biāo)準。