第一篇：2016.1終末病歷質量檢查結果總結

2016年1月份終末病歷質量檢查結果總結

在病案室終末病歷中隨機抽內、外、婦各2份，進行認真核查?，F在的病歷較以前有很大的改變，大的錯誤越來越少；由于是電子病歷，其優(yōu)點較明顯；提高了總體質量。但是，病歷中仍然有以下的問題出現，讓人遺憾：

1、長期醫(yī)囑混亂。

2、首頁2張，出院日期不同，口角歪斜在大病歷查體中未體現，首頁出院日期為1月4日，病歷中出院日期1月3日。

3、心電圖示偶發(fā)室早，完右，診斷中未體現，12月20日血常規(guī)提示白細胞增高，病歷中未分析。

4、闌尾炎術后，在腹部視診中未描述切口情況，12月15日生化單中蛋白低，病歷中未分析。

5、粘貼紙中無患者姓名及住院號。

6、希望各科認真整改以上內容，力求記錄好資料，自我保護，增強醫(yī)療安全意識；改善服務態(tài)度；做好“三滿意”。

醫(yī)務科 2013．8．20

第二篇：2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(內兒科)

2014年一季度醫(yī)療質量檢查反饋

科室：內兒科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、內科應有傳染病管理領導小組，欠職責和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓記錄。

4、傳染病知識應知應會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫(yī)護人員能回答。

5、欠科內自查內容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補充1-3月的傳染病工作分析。

3、補充傳染病培訓工作。

4、加強傳染病流程的學習。

二、醫(yī)療質量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫(yī)生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫(yī)師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業(yè)務學習記錄本，有學習計劃，但內容不全，欠傳染病學習內容，記錄中欠學習組織情況，欠考核資料，欠總結。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質量控制記錄本：欠3月份的質控內容。

7、差錯事故記錄本：無差錯事故。

8、科務會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內容相差過多。

三、醫(yī)療質量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導與隨訪工作無2014年的相關記錄。出院指導內容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無記錄本，沒有進行管理評價。

3、有質量與安全工作小組，職責，工作計劃。但質量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運行住院病歷環(huán)節(jié)質控未做。終末病歷質控率達100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質量與安全管理培訓和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內科平均住院天數為11.5天，無對入出院診斷符合率的統(tǒng)計。

（二）、急診醫(yī)學管理與持改

1、有轉診轉院登記本，但無2014年的轉診轉院的記錄。

2、隨機抽查提問一名醫(yī)師，不能正確回答轉診轉院流程。說明科室未進行相關培訓，不到位。

3、沒有重點病種的急診診療服務流程與規(guī)范。

4、隨機抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。

5、會診記錄：內容填寫不正確，轉診寫入會診記錄中。

四、病歷質量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質量檢查情況反饋 科室：內兒科檢查時間2014年4月15日當日有住院病人20人，隨機抽查20%運行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

第三篇：病歷質量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現病史不符扣3分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數53分 本病歷得分47分

第四篇：2015年10月終末病歷檢查總結

2016年3月終末病歷檢查總結

2016年3月，由院級質控員抽查各臨床科室終末病歷217份，乙級病歷3份，占1.3%.現將質控結果總結如下。

1、病案首頁

存在缺陷的病案首頁44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院診斷填寫缺陷

出院診斷不明確，診斷中有多個“？”。1.2病案首頁與病案信息不一致

病歷中反映有過敏史，但首頁過敏史為“無”?；瀱沃杏醒?，在血型處填“未查”。特殊檢查未記錄。病理號及病理診斷漏填。1.3 手術操作名稱、手術級別填寫缺陷

手術操作名稱包括對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術、非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作性名稱。規(guī)范的手術操作名稱應為“部位+術式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質（通常省略）”。抽查過程中，手術操作名稱錯誤多集中在缺少“部位”，1.4 入院途徑書寫錯誤

本為“門診”入院，入院途徑勾選“急診”。

1.5 個別科室主任、副主任、主治醫(yī)師、質控醫(yī)師未簽字。1.6 患者信息不全或與身份證不一致。1.7 門診病歷缺失。

2、入院記錄 抽查的217份病案，有138份入院記錄存在問題，占總數的63.59%。

3、病程記錄

抽查的病歷中，有144份病程記錄存在問題，占總數的66.36%。病程記錄中上級醫(yī)師查房記錄復制現象比較明顯；病例記錄書寫不及時、不完整，不按時間要求補記或加記；不能充分反應諸如三級醫(yī)師查房制度等核心制度。另有5.9%的病歷對給患者所進行的化驗檢查結果在病歷中沒有結合病情進行分析。沒有反饋會診意見，或會診意見反饋簡單；經管醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現。疑難病例討論和死亡病例討論內容過于簡單，反應不出診療水平。上級醫(yī)師不及時手簽。4.出院記錄

抽查的病歷中，有44份出院記錄出現問題，占20.3%。出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。檢查中出院記錄存在的問題①診療經過簡單。②出院醫(yī)囑籠統(tǒng)、不具體，如“定期復查、不適隨診?！薄岸ㄆ诳诜幬镏委煛薄岸ㄆ趶筒檠Ｒ?guī)、肝功能”等。③特檢編號未填寫。

具體出院醫(yī)囑的方案： 1.出院帶藥：

①根據主要疾病的用藥指征開具出院帶藥； ②要去符合相關政策，嚴格控制出院帶藥； ③藥品種類不能超過4種； ④慢性病每種藥物用藥時間不能超過15天；（如有特殊情況需超過時間使用的藥品，務必在出院帶藥處進行備注說明）

⑤出院帶藥要求書寫規(guī)范：

包括：藥品的名稱、劑量、數量、用法等。2.注意事項。

3.建議復診時間、項目。院級質控工作總結

本次終末病歷質量較前有所提高，病歷質控工作，需要認真仔細耐心負責。從細微入手，常抓不懈、持之以恒，以內涵質量檢查為重點，檢查、反饋、整改并重，在醫(yī)療質量管理中發(fā)揮重要作用，以保證醫(yī)療安全的持續(xù)改進。

各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按要求書寫病歷。醫(yī)務部 2016.04

第五篇：2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(外婦科)

2014年一季度醫(yī)療質量檢查反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、外婦科應建立科內傳染病管理領導小組，欠職責和制度、工作流程。

2、欠傳染病年內工作計劃，一季度傳染病有漏登1例。

3、有傳染性培訓計劃。還未來的及培訓。

4、傳染病知識應知應會：提問傳染病上報處置流程3人，只有1名醫(yī)護人員能回答。

5、欠科內自查內容的資料，欠傳染病上報分析記錄。

提出整改意見：

1、建立科內管理小組。

2、補充1-3月的傳染病上報分析記錄。

3、加強傳染病上報處置流程的學習。

二、醫(yī)療質量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但醫(yī)生交接班記錄本中有漏記交接班記錄現象。有

交接班記錄后漏簽名現象。

2、業(yè)務學習記錄本，有學習計劃，有學習內容，有考試。但欠總結。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，欠內容。

5、疑難病例討論記錄本，每月均有疑難病例討論記錄。

6、質量控制記錄本：有科內領導小組，職責，工作計劃須修訂。其中終未病歷質量控

制達到100%，但欠反饋記錄。運行病歷檢查記錄本：記錄完整，按時檢查，有分析，有指導。

7、差錯事故記錄本：2014年無差錯事故記錄。

8、科務會記錄本：有記錄，與院開會內容有相差。

三、醫(yī)療質量與持續(xù)改進

（一）、住院診療管理與持續(xù)改進

1、應建立科內臨床路徑管理的組織結構及職責的文檔。有臨床路徑質控工作統(tǒng)計

及登記本。但開內容。有培訓，未見記錄。有會議記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無科內評價規(guī)范。但有管理與評價表，無評價分

析記錄。

3、有質量與安全管理工作小組，職責，工作計劃。但未見質量與安全培訓資料。

4、無出院后的隨訪指導流程。隨訪管理未分次進行。

5、對病人的康復指導需改進。

（二）、手術管理與持續(xù)改進

1、無患者病情評估制度并對崗人員進行培訓資料。

2、無落實知情同意管理的相關制度與程序。

3、沒有對臨床手術醫(yī)師進行相關教育與培訓的記錄。

4、有有創(chuàng)檢查知情同意書。

5、無急診手術相關制度與流程。無對急診手術進行教育與培訓，知曉度為30%。

6、無術后患者相關制度與流程。知曉度低。

7、無手術質量評價。

（三）、麻醉管理與持續(xù)改進

1、麻前病情評估制度應與工作條件有關的內容結合。（內容太多，與實際做不到）

2、應有麻醉效果的資料進行分析，評價總結的資料。

3、應有麻醉設備的日常維護記錄本。

4、應對相關醫(yī)護人員進行全麻復蘇培訓。

5、應建立定期自查制度及表

6、全麻steward評分表不知。

7、補充麻醉不良事件無責上報制度

（四）、急診醫(yī)學管理與持續(xù)改進

1、首診負責制度問醫(yī)師，回答正確。

2、對復合傷的搶救流程需進行培訓。問答不理想。

3、需建立急診醫(yī)療服務評價工作及急診服務流程與規(guī)范。急診服務流程知曉度低。

4、隨機抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。說明科室未進行相關培訓。

5、需建立高危妊娠產婦處置規(guī)范及流程。

四、病歷質量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質量檢查情況反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日當日外婦科有住院病人0人，無法隨機抽查20%運行病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月22日