第一篇：病歷質(zhì)量檢查通報(bào)2014年6月份環(huán)節(jié)
6月份環(huán)節(jié)、終末病歷檢查結(jié)果通報(bào)
通報(bào)時(shí)間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結(jié)果如下：
內(nèi)兒科：
環(huán)節(jié)病歷
1、住院號201400597 患者姓名：嚴(yán)慈秀管床醫(yī)生： 梁劍 存在的問題
1、缺病程記錄2次
2、住院號20140593患者姓名：伊和平管床醫(yī)生： 何輝 存在的問題
1、缺病程記錄2次
3、住院號20140599患者姓名：劉正晰管床醫(yī)生： 廖益娟 存在的問題
1、缺病程記錄2次
外科
1、住院號201400586患者姓名：劉華管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題
1、術(shù)后記錄醫(yī)師未簽名
2、住院號201400607患者姓名：何華蘭管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題
1、一份病歷出現(xiàn)兩個(gè)名字(何華蘭 何華榮）
2、大病歷患者及家屬未簽名
3、住院號20140652患者姓名：羅先珠管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題
1、無術(shù)前討論記錄
2、手術(shù)審批表上級醫(yī)師（魏院長）未簽手術(shù)同意書
3、手術(shù)知情同意書，醫(yī)生未手簽名
婦產(chǎn)科
環(huán)節(jié)病歷書寫基本規(guī)范
終末病歷
各科室書寫基本規(guī)范完整
醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部2014年6月29日
第二篇：2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào)
XXX人民醫(yī)院
2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào)
病歷質(zhì)量較上月相比有提高，病歷完成較及時(shí)，病歷質(zhì)量有提高，發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生有明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄時(shí)限要求上扣分不多，具體情況如下：
一、存在的問題：
1、基本要求及醫(yī)囑單：字跡潦草難認(rèn)，地址不詳。
2、入院記錄及病程錄：漏診，現(xiàn)病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無上級醫(yī)師簽名，輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及日期，首次病程錄無病情評估內(nèi)容及內(nèi)容過簡；上級醫(yī)師查房未簽名；診療計(jì)劃不具體；病程記錄不及時(shí)，病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見，缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見，主治醫(yī)師查房及副主任醫(yī)師查房不完善。
3、輔助檢查：報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記，報(bào)告單異常未及時(shí)復(fù)查，缺重要的輔助檢查。
4、合理用藥：無適應(yīng)癥用藥，同類藥物使用過多。
5、知情同意書：常規(guī)醫(yī)療同意書未注明與患者關(guān)系及填寫不完整。患者外出告知書填寫不完整。
二、整改措施及辦法
1、書寫病歷必須字跡工整、詳細(xì)、完整。醫(yī)務(wù)人員在對疾病的記錄中必須詳細(xì)、完整，不應(yīng)忽略每一個(gè)小細(xì)節(jié)。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過去。有時(shí)就因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)務(wù)人員的疏忽漏記了一兩個(gè)數(shù)值，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，而使醫(yī)院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。
2、提高醫(yī)師的用藥水平，掌握藥品適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，做到合理用藥。特別是對抗生素要嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則和分級管理進(jìn)行合理使用。
3、完善各項(xiàng)病歷管理制度；
4、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高自我保護(hù)意識，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查；
5、加大對不合格病歷的處罰。
6、加強(qiáng)病歷書寫的嚴(yán)肅性，書寫病歷必須客觀、真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)。書寫的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的病歷格式進(jìn)行書寫，在內(nèi)容上做到嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確地反映病人疾病的發(fā)展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。
各科室根據(jù)本科室病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行整改，避免以后出現(xiàn)類似問題。
附件：各科室病歷質(zhì)量存在的問題
XXX人民醫(yī)院
2014年12月30日
各科室病歷評分匯總情況
1、內(nèi)一科：甲級病歷率98.4％。
2、內(nèi)二科：甲級病歷率98.8％。
3、內(nèi)三科：甲級病歷率98.2％。
4、內(nèi)四科：甲級病歷率99.1％。
5、內(nèi)五科：甲級病歷率99.2％。
6、內(nèi)六科：甲級病歷率99.3％。
7、兒一科：甲級病歷率98.5％。
8、兒二科：甲級病歷率98.6％。
9、ICU：甲級病歷率100％。
10、中醫(yī)科：甲級病歷率98.5％。
11、外一科：甲級病歷率98.9％。
12、外二科：甲級病歷率99.1％。
13、外三科：甲級病歷率99.1％。
14、外四科：甲級病歷率99.2％。
15、骨科：甲級病歷率98.9％。
16、婦科：甲級病歷率99.8％。
17、產(chǎn)科：甲級病歷率99.9％。
18、耳鼻喉：甲級病歷率98.8％。
19、感染科：甲級病歷率99.5％。20、眼科：甲級病歷率99.5％。
21、整形外科：甲級病歷率98.5％。
各科室病歷質(zhì)量存在的問題
一、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(12月份)
1、首次病程錄及診療計(jì)劃過簡，缺病情評估內(nèi)容，臨時(shí)醫(yī)囑處理無病程記錄（病人陳高氏1449858，醫(yī)生馬建民）
2、診療計(jì)劃過簡，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝1450246，醫(yī)生朱俊永）
3、輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首次病程錄及診療計(jì)劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人陳維良1450726，醫(yī)生孟凡浩）
整改措施：
簽名：
二、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(12月份)
1、入院錄無上級醫(yī)師簽名，診療計(jì)劃不具體，會診無病程記錄，醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張保榮1450265，醫(yī)生汪柳）
2、診療計(jì)劃不詳細(xì)，常規(guī)醫(yī)療同意書大部分空白（病人張開坎1449048，醫(yī)生吳東）
3、首次病程錄過簡，診療計(jì)劃過簡，現(xiàn)病史過簡（病人王井貴1450236，醫(yī)生方秀杰）整改措施：
簽名：
三、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)(12月份)
1、現(xiàn)病史過簡，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書及陳述者未注明關(guān)系（病人席家蘭140143，醫(yī)生劉冬冬）
2、病情評估過簡（病人劉全棟1451031醫(yī)生閆丙軍）
3、診療計(jì)劃過簡，部分報(bào)告單異常未分析（病人李成友1449815，醫(yī)生高金財(cái)）
4、診療計(jì)劃、病情評估過簡，報(bào)告單楣欄不全（病人代澤保1450650，醫(yī)生呂光?。?/p>
整改措施：
簽名：
四、心內(nèi)科(12月份)一病區(qū)：
1、病程記錄修改不規(guī)范（病人胡文華1449938，醫(yī)生張莉）
2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計(jì)劃過簡，病重通知單科主任未簽名，部分報(bào)告單未標(biāo)注（病人王傳振1450759，醫(yī)生楊濤）
3、首次病程錄缺診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃過簡，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人劉素蘭1450104，醫(yī)生崔琛?。?/p>
4、上級醫(yī)師查房未簽名（病人聶學(xué)付1451177，醫(yī)生孫利萍）
5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫(yī)生謝廣賀）
6、副主任醫(yī)師查房未簽名，報(bào)告單未標(biāo)注，現(xiàn)病史過簡，輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床路徑同意書大部分空白（病人王查琴1450973，醫(yī)生孫雪）二病區(qū)
7、現(xiàn)病史病情的發(fā)展過程未描述，首次病程錄格式不規(guī)范，上級醫(yī)師查房未簽名，報(bào)告單未標(biāo)注（病人程芳1450789，醫(yī)生張年兵）；
8、副主任醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系（病人宋云1450826，醫(yī)生劉紅）
9、上級醫(yī)師查房未簽名，有醫(yī)囑無報(bào)告單（病人李國山1451047，醫(yī)生倪咸赟）
10、常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，報(bào)告單楣欄不全（病人陳付勛1450614，醫(yī)生李曾）整改措施：
簽名：
五、內(nèi)分泌內(nèi)科(12月份)
1、病情評估、診療計(jì)劃過簡，會診無病程記錄（病人喬如蓮1450358，醫(yī)生楊莉）；
2、現(xiàn)病史過簡（病人馬永影1450933，醫(yī)生江海松）
整改措施：
簽名：
六、消化內(nèi)科(12月份)
1、病情評估、診療計(jì)劃不具體（病人李廷玉1450230，醫(yī)生邵松濤）
2、病情評估過簡（病人張樹新1451146，醫(yī)生閆永麗）
3、診療計(jì)劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人劉丙金1451334，醫(yī)生曾照樹）
4、臨時(shí)醫(yī)囑修改不規(guī)范，病情評估過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人魏勤1450361，醫(yī)生劉峰）整改措施：
簽名：
七、呼吸內(nèi)科(12月份)
1、首次病程錄病情評估、診療計(jì)劃過簡，病程記錄不及時(shí)（病人臧瑜1451209，醫(yī)生戎玉東）；
2、病情評估過簡，同意書簽名未注明與患者關(guān)系（病人邢家蘭1449466，醫(yī)生孟現(xiàn)玲）
3、首次病程錄缺病情評估內(nèi)容，輔助用藥不規(guī)范（病人楊永清1451325，醫(yī)生王義）整改措施：
簽名：
八、內(nèi)六科(12月份)
1、陳述者未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名，診療計(jì)劃不詳細(xì)（病人李廣珍1450381，醫(yī)生馬開樹）；
2、陳述者未簽名，臨時(shí)醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張治啟1451053，醫(yī)生王維）
3、陳述者簽名與常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳1450780，醫(yī)生陳剛）整改措施：
簽名：
九、中醫(yī)科（12月份）
1、臨時(shí)醫(yī)囑處理無病程記錄（病人張治祥1449663，醫(yī)生徐剛峰）整改措施：
簽名：
十、兒一科(12月份)
1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查過簡（病人劉雨欣1451343，醫(yī)生張峰）
2、首次病程錄過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書只有手印無姓名（病人王旭陽1450709，醫(yī)生董磊）
3、病程記錄不及時(shí)，無血常規(guī)報(bào)告單（病人苗晨陽1450935）整改措施：
簽名：
十一、兒二科(12月份)
1、臨時(shí)醫(yī)囑無病程記錄，常規(guī)檢查不完善（病人臧俊熙1438992，醫(yī)生冷建剛）
2、診療計(jì)劃過簡，常規(guī)檢查不完善（病人高亮誠1450883，醫(yī)生程建）
3、缺入院診斷，病程記錄不及時(shí)(病人郭國力1451184，醫(yī)生汪本娥)
4、缺入院診斷，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫(yī)生郭長江）
5、病程記錄不及時(shí)，字跡潦草（病人趙一1450877，醫(yī)生劉虎）整改措施：
簽名：
十二、感染科(12月份)
1、首次病程錄無病情評估內(nèi)容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫(yī)生朱永豹）； 整改措施：
簽名：
十三、外一科(12月份)
1、陳述者未注明關(guān)系，入院診斷無具體時(shí)間，主治醫(yī)師查房未簽名（病人李學(xué)英1450115，醫(yī)生李洋）；
2、診療計(jì)劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書空白（病人韓玲1450786，醫(yī)生張新雨）；
3、病情評估過簡，陳述者未注明關(guān)系（病人張俊虎1450060，醫(yī)生牛猛）
4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無主治醫(yī)師查房，報(bào)告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫(yī)生冷剛）
5、入院診斷無具體時(shí)間，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人方德俠1451033，醫(yī)生董衛(wèi)兵）
6、陳述者未注明關(guān)系，上級系統(tǒng)體檢過簡，會診無記錄，病重?zé)o討論記錄（病人孟慶云1450675，醫(yī)生高金剛）
7、輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療計(jì)劃過簡（病人孫廣文1451313，醫(yī)生喬杰）整改措施：
簽名：
十四、普外科一病區(qū)(12月份)
1、現(xiàn)病史過簡，無上級醫(yī)師查房記錄，報(bào)告單異常未分析（病人樂明偉1451068，醫(yī)生王偉）；
2、入院記錄無上級醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師簽名，陳述者未注明關(guān)系（病人潘璐璐1450182，醫(yī)生馬洪闊）
3、缺入院診斷，診療計(jì)劃過簡（病人李俊杰1451019，醫(yī)生張偉）
4、診療計(jì)劃不詳細(xì)（病人孫永久1450834，醫(yī)生張俊生）
5、字跡潦草，醫(yī)囑未及時(shí)整理（病人孫文娥，醫(yī)生胡濤）整改措施：
簽名：
十五、外三科(12月份)
1、字跡潦草，現(xiàn)病史過簡，使用“小牛血”無指征（病人李俊杰，醫(yī)生李孝濤）；
2、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人曾廣財(cái)1450859，醫(yī)生趙繼洋）；
3、診療計(jì)劃過簡，報(bào)告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫(yī)生張振林）
4、診療計(jì)劃過簡、無病情評估內(nèi)容（病人盧賀允1451275，醫(yī)生王樹東）
5、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡，報(bào)告單楣欄不全(黃艷1450706，醫(yī)生李剛)整改措施：
簽名：
十六、外四科(12月份)
1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過簡、無病情評估，三級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人郎琪1421042，醫(yī)生謝繼濤）；
2、缺入院診斷，診療計(jì)劃及病情評估過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫(yī)生李理）；
3、無病情評估內(nèi)容，副主任醫(yī)師查房未簽名（病人代文安1450831，醫(yī)生趙祖超）
4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫(yī)生張家運(yùn)）整改措施：
簽名：
十七、骨科一病區(qū)(12月份)
1、入院診斷未注明時(shí)間，有臨時(shí)醫(yī)囑無病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫(yī)生李小波）；
2、缺入院診斷，診療計(jì)劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫(yī)生曾獻(xiàn)付）
3、上級醫(yī)師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫(yī)生代呂飛飛）
4、缺病情評估內(nèi)容，病程記錄不及時(shí)（病人陳彪程飛）整改措施：
1450012，醫(yī)生
簽名：
十八、婦科(12月份)
1、上級醫(yī)師查房未簽名（病人張勝1451108，醫(yī)生姚曉梅）
2、首次病程錄涂改，上級醫(yī)師查房未簽名（病人王娟1450462，醫(yī)生白浩）
整改措施：
簽名：
二
十一、耳鼻喉科（12月份）
1、主訴應(yīng)為代主訴，病情評估過簡，臨時(shí)醫(yī)囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫(yī)生陳寶相）
2、輔助檢查未注明日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（病人馮志國1451126，醫(yī)生楊傳橋）
整改措施：
簽名：
二
十二、ICU（12月份）
1、?？朴涗洘o時(shí)間，上級醫(yī)師查房未標(biāo)注（病人李培平，醫(yī)生王彪）
2、上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書空白，報(bào)告單未標(biāo)注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫(yī)生鄭西奎）整改措施：
簽名：
二十三、燒傷整形（12月份）
1、無病情評估內(nèi)容（病人王天錫1451070，醫(yī)生崔文虎）
2、首次病程錄過簡（病人冷國強(qiáng)1449951，醫(yī)生張敏）整改措施：
簽名：
二
十四、普外科二病區(qū)（12月份）
1、入院錄無醫(yī)生簽名（病人李國彬，醫(yī)生張玉豹）
2、臨床路徑上級醫(yī)師未簽名（病人陳素蘭1450991，醫(yī)生吳衛(wèi)國）
3、病情評估過簡（病人翁孝艷1451082，醫(yī)師盧士軍）
整改措施：
簽名： 二
十五、骨科二病區(qū)（12月份）
1、診療計(jì)劃過簡、無病情評估內(nèi)容，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不充實(shí)（病人張曉銳1449630醫(yī)生馬林元）
2、病情評估過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人章華冰1449284，醫(yī)生姚曉源）
3、上級醫(yī)師查房未簽名，術(shù)前討論內(nèi)容不充實(shí)（病人耿琳琳1449223，醫(yī)生杜士飛）
整改措施：
簽名：
第三篇：病歷質(zhì)量檢查
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴有缺陷扣1分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、個(gè)人史缺陷扣2分；
6、首次病程錄缺陷扣4分；
7、診斷與描述不符扣2分；
8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；
9、診斷主次顛倒扣2分；
10、查房記錄缺陷扣10分；
11、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
13、無入院相關(guān)告知書扣2分。
14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴有缺陷扣1分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、個(gè)人史缺陷扣2分；
6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；
7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；
8、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；
11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；
12、無入院相關(guān)告知書扣2分；
13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴有缺陷扣1分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、個(gè)人史缺陷扣2分；
6、體格檢查缺陷扣2分；
7、出院診斷主次不分扣4分；
8、首次病程錄入院時(shí)間缺陷扣1分；
9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；
10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；
11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；
12、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；
15、無入院相關(guān)告知書扣2分；
16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、查房缺陷扣10分；
5、診斷主次不分扣2分；
6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；
7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；
8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
9、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
10、長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；
11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；
12、無入院相關(guān)告知書扣2分；
13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分
1、出院記錄有缺陷扣2分；
2、入院診斷缺陷扣1分；
3、主訴缺陷扣1分；
4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
5、鑒別診斷缺陷扣1分；
6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；
7、查房記錄缺陷扣10分；
9、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；
12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；
13、無入院相關(guān)告知書扣2分；
14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分
第四篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋
2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：
共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。
二、存在問題：
一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次
（10）缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次
（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整，6項(xiàng)次
（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項(xiàng)次
（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次
（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次
（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項(xiàng)次
（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次
（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項(xiàng)次
（29）首次病程記錄無病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次
（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次
（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次
（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項(xiàng)次
三、改進(jìn)建議：
每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。
第五篇：病歷質(zhì)量檢查制度
病歷質(zhì)量檢查制度
一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。
二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進(jìn)行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。
三、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：
（一）病歷資料的完整性。
（二）病歷完成的及時(shí)性。
（三）字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。
（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。
（五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。
四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：
（一）住院病歷檢查：
1、運(yùn)行病歷檢查：
1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個(gè)診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時(shí)性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查。
2)科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。
3)診療小組長全面負(fù)責(zé)對本組病歷的日常檢查。
（二）出院病歷檢查：
1、病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。
2、主管醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。
3、病案室對收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。
4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。
（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。
（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。
（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。
（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級質(zhì)控。
五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：
1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時(shí)反饋給科室及本人，限期整改，并適時(shí)追蹤。
2、每月在科聯(lián)會上通報(bào)病歷質(zhì)量檢查情況。
3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎(jiǎng)懲情況反饋給各科室。
4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實(shí)情況，做好記錄。
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