第一篇：上海醫(yī)?？傤~預(yù)付精細(xì)化 確保醫(yī)?；鹗罩胶?/a>

第二篇：醫(yī)?？傤~控費(fèi)

2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），要求各地全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個(gè)國(guó)家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號(hào)文的出臺(tái)意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺(tái)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。

具體實(shí)施：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過去（1-3年）實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)（基金收入增長(zhǎng)幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一個(gè)基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長(zhǎng)部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)幅度，也取決于每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、過去的服務(wù)提供效率和資源浪費(fèi)情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預(yù)算分配的傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡(jiǎn)單的計(jì)算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。在年終清算時(shí)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

優(yōu)點(diǎn)：直觀和簡(jiǎn)便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來達(dá)到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因?yàn)橛辛俗约壕唧w的控費(fèi)目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

缺點(diǎn)：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動(dòng)性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用往往存在較大的差距，從而不能對(duì)就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)給予充分的費(fèi)用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實(shí)際費(fèi)用差距較大）或者不愿主動(dòng)調(diào)整行為方式、主動(dòng)控費(fèi)，往往通過推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參保患者帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重的問題。

2、點(diǎn)數(shù)法：按病種分值付費(fèi)（病種分值即點(diǎn)數(shù)）。實(shí)施點(diǎn)數(shù)法的前提是預(yù)先為每個(gè)病種賦予一個(gè)具體的點(diǎn)數(shù)，一個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對(duì)比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點(diǎn)數(shù)也越高。（1）、具體實(shí)施：

首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報(bào)銷和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備等其他支出的部分）；

然后，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)；

三是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10（國(guó)際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；

四是確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，通常根據(jù)過去1-3年各個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來確定不同病種發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系來確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)（即相對(duì)價(jià)值）；

五是計(jì)算點(diǎn)值（現(xiàn)金價(jià)值），年終時(shí)，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出地區(qū)所有病種的總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個(gè)點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值；最后確定年終每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金預(yù)算分配額。

（2）、優(yōu)點(diǎn)：一是將總額預(yù)算與按病種付費(fèi)充分結(jié)合起來便于醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用，而且點(diǎn)數(shù)法起點(diǎn)較低，技術(shù)含量也相對(duì)較低，容易操作和實(shí)施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是在實(shí)施過程中，點(diǎn)數(shù)法通過不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會(huì)越來越科學(xué)、合理，也是漸進(jìn)式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實(shí)路徑。三是點(diǎn)數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，因?yàn)橹挥信⒉》N成本和費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均成本和費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競(jìng)爭(zhēng)也有助于促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療。

（3）、缺點(diǎn)：點(diǎn)數(shù)法為不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的等級(jí)系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點(diǎn)數(shù)的疾病虛報(bào)成高點(diǎn)數(shù)的疾?。?、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點(diǎn)數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問題。（4）、試點(diǎn)：

a、銀川的按病種分值付費(fèi)

銀川從2015年開始實(shí)行點(diǎn)數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，決算，總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分?jǐn)?shù)，并按類別確定不同級(jí)別醫(yī)院的等級(jí)系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動(dòng)態(tài)平衡，實(shí)現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點(diǎn)數(shù)法實(shí)施至今已經(jīng)有近3年時(shí)間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時(shí)醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因?yàn)獒t(yī)院只有接診醫(yī)?；颊卟拍艿玫较鄳?yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)按照病情收住患者。

其二，費(fèi)用增速趨緩，基金運(yùn)行平穩(wěn)。一是控費(fèi)效果明顯，次均住院費(fèi)增幅趨緩。二是醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了收支平衡。

其三，助推分級(jí)診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對(duì)該下沉的疾病分值設(shè)定在低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級(jí)診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個(gè)人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參?；颊呶催_(dá)到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動(dòng)力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目，減少了患者個(gè)人自付費(fèi)用。

其五，醫(yī)院自主管理意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范。病種分值付費(fèi)方式要求定點(diǎn)醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時(shí)為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。

其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費(fèi)，醫(yī)院總收入增速會(huì)減緩，但是，由于醫(yī)保基金用于住院支出的總盤子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過度檢查、過度治療，以“高含金量分值”的費(fèi)用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會(huì)減少，甚至?xí)黾印?/p>

b、金華的病組點(diǎn)數(shù)法

金華的病組點(diǎn)數(shù)法是一種DRGs與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。這種付費(fèi)方式將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價(jià)值最后決定付費(fèi)。

金華的醫(yī)保預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長(zhǎng)、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)保基金支出總額和增長(zhǎng)率來確定預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報(bào)銷費(fèi)用，并且總預(yù)算不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來看待。

對(duì)于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場(chǎng)化手段的談判分組方式，根據(jù)美國(guó)的MS-DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（2017年增加值至625個(gè)）。在結(jié)算時(shí)，金華目前均按照實(shí)際點(diǎn)數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報(bào)、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實(shí)行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；

其二，從一年多的實(shí)踐結(jié)果來看，分組運(yùn)行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動(dòng)不大，而且醫(yī)院比較有積極性；

其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績(jī)效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實(shí)現(xiàn)增收，7家試點(diǎn)醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元。

其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參?；颊咦载?fù)費(fèi)用下降，投訴減少，總體來說參保人比較滿意。

其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長(zhǎng)率下降平穩(wěn)可控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬元，實(shí)際基金支出增長(zhǎng)率為 7.11%。

其六，分級(jí)診療有效推進(jìn)?；鶎印⒍?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢(shì)。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)保基金的預(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算來分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

2、總額控費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)。如果撇開總額控制，僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)（DRGs），很有可能會(huì)因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無法推行下去。

三、基本思路：

1、實(shí)現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實(shí)行總額控制的地區(qū)需要加快實(shí)施步伐，盡快實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實(shí)施范圍從住院延伸至門診，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用的全覆蓋；四是在全面實(shí)行醫(yī)保基金總額控制的同時(shí)，進(jìn)一步全面實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用的總額控制，通過后者來有效控制個(gè)人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。

3、長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實(shí)行住院和門診大病以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)（DRGs）、普通門診按人頭付費(fèi)，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。

第三篇：上海醫(yī)保支付將試行總額控制

上海醫(yī)保支付將試行“總額控制”

本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用將試行“總額控制”的辦法。市政府昨天召開專題工作會(huì)議部署有關(guān)工作，提出的醫(yī)保支付方式加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用支付管理，通過減少浪費(fèi)來保證廣大職工的基本醫(yī)療需要，通過引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并隨著上海經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，逐步提高職工的醫(yī)療保障水平。楊曉渡副市長(zhǎng)到會(huì)作動(dòng)員講話。據(jù)悉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”試行辦法的主要內(nèi)容是：根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平來確定2002年醫(yī)保支付預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)同級(jí)同類醫(yī)院住院與門診次均費(fèi)用水平與增速、服務(wù)量等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)各定醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”計(jì)劃，按月審核支付醫(yī)保費(fèi)用；年終根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次、次均費(fèi)用等調(diào)控指標(biāo)進(jìn)費(fèi)用清算。

據(jù)了解，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付方式進(jìn)行改革，是世界上醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)供方制約的通用的主要辦法。在國(guó)內(nèi)各地的醫(yī)保改革過程中推行醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施“總額控制”是醫(yī)保支付費(fèi)用方式改革和發(fā)展的方向，是確保醫(yī)?；鹗罩胶?、維持醫(yī)保良性要求。這次實(shí)施的醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”，是本市近年來實(shí)施的醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用收入“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策的重要補(bǔ)大市民群眾享有支付得起的基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造更好的內(nèi)部機(jī)制和外部環(huán)境，從而更好地造福于社會(huì)。（張?zhí)N）

解放日?qǐng)?bào) 2002-4-18

本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用將試行“總額控制”的辦法。市政府昨天召開專題工作會(huì)議部

署有關(guān)工作，提出通過改革傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用支付管理，通過減少浪費(fèi)來保證廣大職工的基本醫(yī)療需要，通過引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并隨著上

海經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，逐步提高職工的醫(yī)療保障水平。楊曉渡副市長(zhǎng)到會(huì)作動(dòng)員講話。

據(jù)悉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”試行辦法的主要內(nèi)容是：根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平

來確定2002年醫(yī)保支付費(fèi)用的總額預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)同級(jí)同類醫(yī)院住院與門診次均費(fèi)用水平與增速、服

務(wù)量等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”

計(jì)劃，按月審核支付醫(yī)保費(fèi)用；年終根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次、次均費(fèi)用等調(diào)控指標(biāo)進(jìn)行考核醫(yī)

保費(fèi)用清算。

據(jù)了解，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付方式進(jìn)行改革，是世界上醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)供方制約的通用的主要辦法。在國(guó)內(nèi)

各地的醫(yī)保改革過程中，也在逐步推行醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施“總額控制”是醫(yī)保支付費(fèi)用方式改革

和發(fā)展的方向，是確保醫(yī)?；鹗罩胶?、維持醫(yī)保良性循環(huán)的必然要求。這次實(shí)施的醫(yī)保支付費(fèi)用

“總額控制”，是本市近年來實(shí)施的醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用收入“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策的重要補(bǔ)充，將為

廣大市民群眾享有支付得起的基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造更好的內(nèi)部機(jī)制和外部環(huán)境，從而更好地造福于社會(huì)。

（張?zhí)N）

第四篇：上海少兒醫(yī)保和住院基金詳解

上海少兒醫(yī)保和住院基金詳解

上海市少兒住院基金

1.上海少兒住院基金是何機(jī)構(gòu)

上海少兒住院基金是由市紅十字會(huì)、市教育委員會(huì)、市衛(wèi)生局聯(lián)合舉辦的一項(xiàng)非盈利性的互助共濟(jì)的社會(huì)公益事業(yè)。少兒住院基金為因病、傷住院的孩子按規(guī)定支付部分醫(yī)療費(fèi)用，以減輕病孩家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于少年兒童的健康成長(zhǎng)和社會(huì)的穩(wěn)定。

2.少兒住院基金的特點(diǎn)

* 不以盈利為目的的社會(huì)公益事業(yè)

* 收費(fèi)低、保障程度高

* 結(jié)算手續(xù)方便

* 已經(jīng)患病的孩子也能參加

* 大病專科門診也可由基金按規(guī)定支付費(fèi)用

3.參加少兒住院基金的對(duì)象

* 凡中小學(xué)校（含中專、技校、職校、特殊學(xué)校）在冊(cè)的學(xué)生

* 具有本市常住戶口（含有效期一年以上的居住證）的學(xué)齡前兒童（0-5周歲）

* 具有本市常住戶口持有殘疾人證的18周歲以下未入學(xué)少年兒童

* 符合條件的“外來媳婦”學(xué)齡前兒童

* 經(jīng)區(qū)教育行政部門認(rèn)可的進(jìn)城務(wù)工就業(yè)農(nóng)民子女為主學(xué)校的學(xué)生

4.少兒住院基金的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少

參加者按學(xué)年收費(fèi)（當(dāng)年9月1日至次年8月31日）

* 0-5周歲 60元/學(xué)年

* 6-18周歲 50元/學(xué)年

* 未入學(xué)殘疾少兒 60元/學(xué)年

5.如何辦理少兒住院基金參加手續(xù)

* 中小學(xué)生、幼兒園兒童每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一辦理

* 0－5周歲學(xué)齡前兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理

* 18周歲以下的未入學(xué)殘疾少年兒童于每年9月份到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理

* 新生兒滿月后30天內(nèi)到所屬街道、鎮(zhèn)醫(yī)院辦理

6.參加少兒住院基金享有何種待遇

參加者一旦因病、傷住院，憑少兒住院基金醫(yī)療證和住院結(jié)算證明單：

* 入院時(shí)可免交50％住院預(yù)付金。

* 每次住院所發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分醫(yī)療費(fèi)用（標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)保政策），由少兒住院基金支付50％。

起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的費(fèi)用基金不予支付。

* 對(duì)白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤患兒出院后的專科門診治療費(fèi)用，以及接受腎移植前的透析費(fèi)用和手術(shù)后的抗排異藥物費(fèi)用，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，少兒住院基金按規(guī)定支付50％，憑“大病?？崎T診就醫(yī)記錄冊(cè)”辦理支付手續(xù)。專科門診應(yīng)在原住院醫(yī)院治療，并限于一所醫(yī)院。

* 每人每學(xué)年最高累計(jì)支付金額為10萬元。

7.下列費(fèi)用，不屬少兒住院基金支付范圍：

（1）掛號(hào)、伙食、陪客和觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房、特需病房、康復(fù)病房和社會(huì)辦醫(yī)的費(fèi)用。

（2）未在規(guī)定的劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療單位住院醫(yī)療的費(fèi)用。

（3）市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局和市少兒住院基金規(guī)定應(yīng)當(dāng)自理的費(fèi)用。

（4）自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故所發(fā)生的費(fèi)用。

（5）因參與違法活動(dòng)造成傷殘所發(fā)生的治療費(fèi)用。

8.住院須知

（1）劃區(qū)定點(diǎn)

參加者因病、傷住院須遵守劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療的規(guī)定。即必須在患兒戶籍所在地或入托、入園、入學(xué)所在地的市、區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療。不在規(guī)定的醫(yī)療單位住院的費(fèi)用，少兒住院基金不予支付。急診可在全市定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)就近住院。

（嘉定區(qū)少兒基金定點(diǎn)醫(yī)院有14所：區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、區(qū)精神衛(wèi)生中心、區(qū)婦幼保健院、南翔醫(yī)院、安亭醫(yī)院、工業(yè)區(qū)地段醫(yī)院、徐行鎮(zhèn)衛(wèi)生院、馬陸鎮(zhèn)衛(wèi)生院、外岡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、安亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、江橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、華亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院。）

（2）繳驗(yàn)兩證

參加者在辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)繳驗(yàn)本人有效醫(yī)療證和經(jīng)辦單位出具的住院結(jié)算證明單，可免交50%預(yù)付金，出院時(shí)屬基金承擔(dān)部分，家長(zhǎng)不必支付，由醫(yī)院直接向區(qū)、縣少兒住院基金管理辦公室申請(qǐng)結(jié)算。

（3）轉(zhuǎn)診辦法

參加者因病、傷情需轉(zhuǎn)上海市三級(jí)醫(yī)院住院治療（轉(zhuǎn)入的醫(yī)院必須是少兒住院基金定點(diǎn)醫(yī)院），需由本區(qū)二級(jí)醫(yī)院出具經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保辦）蓋章的轉(zhuǎn)院證。

上海少兒醫(yī)保

1.哪些人員可以參加少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度？

參加少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度的對(duì)象（簡(jiǎn)稱“保障對(duì)象”）是：①具有上海市戶籍，年齡在18周歲以下的人員。②具有上海市戶籍，年齡在18周歲至20周歲，在各類中等學(xué)校（含高中、中專、技校、職校和特殊學(xué)校）就讀的在冊(cè)學(xué)生。③具有上海市戶籍，年齡在20周歲以下的復(fù)讀生等。

2.哪些人員可參照參加少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度？

具體是：①經(jīng)上海市人事部門批準(zhǔn)，持有《上海市居住證》的來滬工作人員的適齡子女。②符合上海市公安部門的有關(guān)規(guī)定，父母一方是上海市戶籍，目前尚未報(bào)入上海市戶籍的學(xué)齡前嬰幼兒。

3.參加少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度的對(duì)象可以享受哪些醫(yī)療保障待遇？ 保障對(duì)象發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療和化療、腎移植前透析治療和手術(shù)后抗排異治療等?？崎T診（簡(jiǎn)稱“門診大病”）醫(yī)療費(fèi)用，由保障基金支付50%。

4.少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度如何籌資、由誰經(jīng)辦？

按現(xiàn)有制度，中小學(xué)生和嬰幼兒可享受職工家屬勞保醫(yī)療待遇，由于機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，因此少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度所需資金也改由政府統(tǒng)一籌集。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度專項(xiàng)資金的具體管理。

為方便少兒學(xué)生參保和醫(yī)療費(fèi)的審核報(bào)銷，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局將具體操作事務(wù)委托給市紅十字會(huì)少兒醫(yī)療基金辦公室統(tǒng)一經(jīng)辦。

5.如何為保障對(duì)象辦理登記手續(xù)？

少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日?？砂聪铝蟹绞桨礊楸Ｕ蠈?duì)象辦理登記手續(xù)：①中小學(xué)在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)幼兒，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集體辦理登記手續(xù)。②未入托嬰幼兒、輟學(xué)人員、在外省市長(zhǎng)期居住或就讀的人員，請(qǐng)到戶籍所在的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。③新生兒，請(qǐng)監(jiān)護(hù)人到戶籍所在的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

辦理登記手續(xù)時(shí)需出示上海市戶口簿或《上海市居住證》等相關(guān)證明。

6.保障對(duì)象就醫(yī)看病有何規(guī)定？ 保障對(duì)象就醫(yī)看病主要規(guī)定如下：

(1)住院醫(yī)療實(shí)行劃區(qū)定點(diǎn)。保障對(duì)象應(yīng)在戶籍或?qū)W校所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。需轉(zhuǎn)診治療的，要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。發(fā)生急診的，可在上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院就醫(yī)。

(2)門診大病醫(yī)療限定在原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。保障對(duì)象需到區(qū)縣少兒醫(yī)療基金辦公室辦理門診大病醫(yī)療登記手續(xù)。需轉(zhuǎn)診治療的，請(qǐng)到區(qū)縣紅十字會(huì)少兒醫(yī)療基金辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

保障對(duì)象在外省市居住或就讀的，可在當(dāng)?shù)剡x擇2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。在外省市臨時(shí)居住的，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院就醫(yī)。

7.保障對(duì)象如何報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)？

少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度實(shí)施初期作為過渡期。保障對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金支付全部費(fèi)用后，在3個(gè)月內(nèi)，憑上海市戶口簿或《上海市居住證》、病史資料及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，到區(qū)縣紅十字會(huì)少兒醫(yī)療基金辦公室按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

過渡期后，保障對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由保障基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，將由醫(yī)院記賬結(jié)算。

8.哪些費(fèi)用不屬于少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度報(bào)銷范圍？

①在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。②在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或門診大病醫(yī)療費(fèi)用。③不符合少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。9.保障對(duì)象能繼續(xù)享受原家屬勞保、合作醫(yī)療待遇嗎？

原享受家屬勞保待遇的保障對(duì)象，享受少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇后，其家屬勞保中的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)不再重復(fù)享受，一般門急診醫(yī)療費(fèi)用仍按家屬勞保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參加農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對(duì)象，享受少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇后，合作醫(yī)療的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)也不再重復(fù)享受，一般門急診醫(yī)療費(fèi)用仍按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

10.保障對(duì)象享受少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇后，如何繼續(xù)參加紅十字會(huì)少兒住院醫(yī)療互助基金？

上海市紅十字會(huì)、市教委、市衛(wèi)生局舉辦的少兒住院醫(yī)療互助基金是少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度的重要補(bǔ)充，實(shí)施少兒學(xué)生基本醫(yī)保制度后，政府鼓勵(lì)保障對(duì)象繼續(xù)參加市紅十字會(huì)等舉辦的少兒住院醫(yī)療互助基金。政府有關(guān)部門將推動(dòng)并通過必要資助，使少兒住院醫(yī)療互助基金達(dá)到全面覆蓋。凡參加少兒住院醫(yī)療互助基金的對(duì)象，發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，先由少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障基金報(bào)銷一半，其余醫(yī)療費(fèi)用由少兒住院醫(yī)療互助基金給予支付。

根據(jù)從2008年1月1日起實(shí)施《上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，中小學(xué)生和嬰幼兒原只享受住院和門診大病待遇，不享受門急診醫(yī)療待遇?，F(xiàn)在納入居民醫(yī)保后，可以享受門急診醫(yī)療待遇，中小學(xué)生和嬰幼兒的籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。

根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定，居民醫(yī)保的等級(jí)繳費(fèi)期是每年10月1日至12月20日，次年享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。由于辦法出臺(tái)之日已經(jīng)過了繳費(fèi)期，今年登記繳費(fèi)時(shí)間將延長(zhǎng)至2008年3月20日。新生兒、新報(bào)入本市戶籍人員，可以中途參保，至所在街道辦理即可。中小學(xué)生和嬰幼兒門急診醫(yī)療可以在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)；住院仍按現(xiàn)行的劃區(qū)（縣）定點(diǎn)、按需轉(zhuǎn)診辦法就醫(yī)

第五篇：強(qiáng)化醫(yī)療制度管理,確保醫(yī)保基金安全

武穴醫(yī)保強(qiáng)化醫(yī)保制度管理，確保醫(yī)保基金安全

今年以來，為了進(jìn)一步保障參保人員的權(quán)益，確保每一分醫(yī)?；鸲及踩玫絽⒈；颊呱砩?，武穴市醫(yī)保局創(chuàng)新管理制度，探索管理新途徑，轉(zhuǎn)變管理模式，加大監(jiān)管力度，堅(jiān)持把好醫(yī)?；鹗褂梦宓狸P(guān)口。

把好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議考核關(guān)口。協(xié)議就是合同，是協(xié)議雙方遵守相關(guān)效力的約定承諾責(zé)任書。今年年初，武穴市醫(yī)保局在去年工作的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化了管理力度，進(jìn)一步落實(shí)了競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制，對(duì)全市17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行 “準(zhǔn)入、約束、退出”動(dòng)態(tài)管理，將管理目標(biāo)細(xì)化為醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用定額指標(biāo)，明確費(fèi)用結(jié)算依據(jù)和考核獎(jiǎng)懲辦法，以協(xié)議為依據(jù)進(jìn)行考核，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為。對(duì)執(zhí)行協(xié)議做得好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)執(zhí)行協(xié)議做得不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予以通報(bào)批評(píng)；對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)決予以取締其定點(diǎn)資格。通過采取這些管理措施，有效的約束了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，確保參?；颊叩尼t(yī)保利益。

把好關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)關(guān)口。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平的高低，是納入醫(yī)保定點(diǎn)的重要指標(biāo)，也是武穴市醫(yī)保局每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核重點(diǎn)，關(guān)系到參?；颊叩那猩砝婧突菝裾呗鋵?shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的好壞。為了促進(jìn)各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)水平，武穴市醫(yī)保局今年加大了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的檢查、考核力度，把醫(yī)療診療水平、群眾滿意率作為重要考評(píng)指標(biāo)，采取以“查、訪、問、看、聽”等多種形式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保患者進(jìn)行實(shí)地檢查和問卷式調(diào)查。對(duì)問卷調(diào)查中群眾滿意不高、實(shí)地檢查不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改，并在全市進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，要求進(jìn)一步提升服務(wù)水平，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良好服務(wù)形象。

把好參?；颊卟v審查關(guān)口。為了嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收費(fèi)，規(guī)范診療行為，降低病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，武穴市醫(yī)保局每月定期組織專班人員對(duì)全市17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保住院病人的病歷、費(fèi)用進(jìn)行抽調(diào)核查。通過抽調(diào)300余份病歷核查，對(duì)7家違規(guī)亂收費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全市通報(bào)批評(píng)，嚴(yán)格按照政策規(guī)定對(duì)違規(guī)收取費(fèi)用15萬元進(jìn)行了扣減，并要求落實(shí)整改措施，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

把好異地就診費(fèi)用核實(shí)關(guān)口。醫(yī)保違規(guī)欺詐行為不僅關(guān)系著廣大參?；颊叩母拘岳?，也是挖國(guó)家醫(yī)保制度的墻角行為，帶來的災(zāi)害和負(fù)面影響是巨大而深遠(yuǎn)的，是醫(yī)保體系中的“常見病”、“多發(fā)病”，還是“慢性病”。為了治療這種“頑疾”，從去年開始，市醫(yī)保局不斷創(chuàng)新管理手段，加大監(jiān)管力度，對(duì)異地住院的參保患者的住院信息、住院費(fèi)用結(jié)算采取網(wǎng)絡(luò)核查、電話核實(shí)、實(shí)地查證等方法，嚴(yán)防假住院、假發(fā)票、涂改發(fā)票，有效地杜絕了3起欺詐行為發(fā)生，安全地防范了12萬余元的醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

把好醫(yī)保信息管理維護(hù)關(guān)口。為了積極貫徹落實(shí)國(guó)家政策，不斷提升工作效能，方便服務(wù)參保群眾，武穴市醫(yī)保局定期組織召開了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保系統(tǒng)操作員技術(shù)培訓(xùn)會(huì)5次，培訓(xùn)200余人次。通過專業(yè)培訓(xùn)，各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的醫(yī)保系統(tǒng)操作員的專業(yè)技能得到了提升，給參保群眾帶來了快捷高效的服務(wù)。另外，還組織了專業(yè)技術(shù)人員對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各零售藥店的醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)線路暢通情況進(jìn)行定期排查，對(duì)17家定點(diǎn)醫(yī)院和23家定點(diǎn)藥店的醫(yī)保計(jì)算機(jī)病毒防火墻防護(hù)病毒數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行及時(shí)更新，將6起要發(fā)生的問題故障扼殺在“搖籃”之中，有效地維護(hù)了系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（湖北省武穴市人社局 項(xiàng)祖祥 宋興）