第一篇：鎮(zhèn)江市醫(yī)保基金收支平衡的關(guān)鍵要素與對(duì)策研究

鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鹗罩胶獾年P(guān)鍵要素與對(duì)策研究

摘要有限的醫(yī)保資金和無限的醫(yī)療需求是一對(duì)矛盾,控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是一個(gè)世界性難題。如何在醫(yī)院、患者、醫(yī)保三者之間找到一個(gè)利益均衡點(diǎn),確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康穩(wěn)步發(fā)展,是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外都在關(guān)注的熱點(diǎn),也是各地各部門在做積極探索的課題。作者結(jié)合全國(guó)醫(yī)改先行城市鎮(zhèn)江的醫(yī)改15年做法,提出了可操作性的建議。

中圖分類號(hào):C93文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

概述

鎮(zhèn)江市自1995年在全國(guó)率先啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來,在加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,科學(xué)、合理使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,逐步提高基金的使用效率,確保參保人員的基本醫(yī)療需求等方面做了一些有益的探索,在如何控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)上也取得了一定的成效。2001年以來,市區(qū)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的增幅始終控制在12%以內(nèi),醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)平穩(wěn),醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與醫(yī)?；鹗杖氲脑鲩L(zhǎng)基本同步,與鎮(zhèn)江的國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)相適應(yīng)。

作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)城市,經(jīng)過十多年的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革,參保人群已經(jīng)由當(dāng)初的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),發(fā)展為集統(tǒng)帳結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生少兒保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)為一體的多層次醫(yī)療保障體系,參保率達(dá)到98%。由于做到了廣覆蓋,近幾年來,鎮(zhèn)江的醫(yī)保籌資額度保持了一個(gè)較高增長(zhǎng)幅度,但醫(yī)?；鹬С隹傤~與人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求之間還有一定的差距,必須加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的控制,才能達(dá)到醫(yī)?；鸬氖罩胶狻ａt(yī)?；鹗罩闆r分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和保障參保人員的基本醫(yī)療的原則。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),鎮(zhèn)江市采取對(duì)全年參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制,即根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金籌集的預(yù)算額,在測(cè)算提取4%的風(fēng)險(xiǎn)金和預(yù)留個(gè)人帳戶資金結(jié)余部分后,其余全部作為用于當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)算總額,并按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)所室、定點(diǎn)藥店和外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)五塊,分別測(cè)定當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總額予以分配及控制使用。2007年基金收入 43834萬元;2008年基金收入55549萬元;2009年基金預(yù)算收入63056萬元。

鎮(zhèn)江市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007-2009年總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況如下表1所示。

表12007-2009年度總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)表

鎮(zhèn)江市市直8所二三級(jí)醫(yī)院2007-2009年費(fèi)用及指標(biāo)運(yùn)行情況如下表2所示。

表2 2007-2009年費(fèi)用及指標(biāo)運(yùn)行情況表

從表1可以看出,要保持醫(yī)保基金收支平衡的關(guān)健是控制好二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用支出。據(jù)統(tǒng)計(jì),二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)?；鹪谌姓加薪^對(duì)的大頭,控制醫(yī)院的費(fèi)用的增長(zhǎng),也就抓住了矛盾的主要方面。如何控制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用,讓醫(yī)院在得到發(fā)展的同時(shí),滿足參保人員的基本醫(yī)療需求,鎮(zhèn)江市主要是從結(jié)算辦入手,加強(qiáng)醫(yī)院自身管理,不斷完善對(duì)醫(yī)院的考核機(jī)制。費(fèi)用控制及監(jiān)管措施

根據(jù)前文分析,鎮(zhèn)江市要控制好醫(yī)保費(fèi)用的支出、實(shí)現(xiàn)收支平衡的基本目標(biāo),關(guān)鍵是控制好市屬二三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用支出。要解決好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)作問題,必須放眼于社會(huì)保險(xiǎn)的政策、體制和機(jī)制,只有這樣才能從根本上解決問題。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度,加強(qiáng)日常管理、會(huì)計(jì)核算,完善欠費(fèi)數(shù)據(jù)庫,強(qiáng)化對(duì)欠費(fèi)單位基本情況進(jìn)行分析、分類,評(píng)估其繳費(fèi)能力。①

3.1 充分發(fā)揮醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法的導(dǎo)向作用

實(shí)踐證明,結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用具有導(dǎo)向作用。其辦法是否科學(xué)、合理,直接關(guān)系到醫(yī)院費(fèi)用控制的效果。鎮(zhèn)江也經(jīng)歷了從1995年實(shí)行的“定額結(jié)算、超支不補(bǔ)”到1997年實(shí)行“總額控制、定額結(jié)算”在到2001年的“總額預(yù)算,彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的結(jié)算辦法的演變過程。該辦法經(jīng)過2004年和2008年二次完善后,更趨科學(xué)合理,通過建立費(fèi)用結(jié)算質(zhì)量指標(biāo)體系,如均次費(fèi)用、人頭人次比等指標(biāo),充分發(fā)揮人頭人次比在結(jié)算辦法中的導(dǎo)向作用,調(diào)動(dòng)和引導(dǎo)醫(yī)院自主管理的積極性,取得了比較好的效果。

3.2 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算質(zhì)量指標(biāo)體系

指標(biāo)體系范疇為:

門急診人次、出院人次(不含單獨(dú)結(jié)算人次);

平均每門診人次費(fèi)用:報(bào)告期門診總費(fèi)用/期內(nèi)門急診人次;

平均每出院人次費(fèi)用:報(bào)告期出院總費(fèi)用/期內(nèi)出院人次;

就診人頭數(shù):按報(bào)告期就診醫(yī)療保險(xiǎn)卡統(tǒng)計(jì);

門診就診人頭人次比:報(bào)告期門急診人次/期內(nèi)就診人頭數(shù);

住院就診人頭人次比:報(bào)告期出院人次/期內(nèi)就診人頭數(shù)100;

門診均次費(fèi)用上下限(按年度、季度統(tǒng)計(jì));

住院均次費(fèi)用上下限(按年度、季度統(tǒng)計(jì));

門診藥品費(fèi)用比例(含上限和下限指標(biāo),按季統(tǒng)計(jì));

住院藥品費(fèi)用比例(含上限和下限指標(biāo),按季統(tǒng)計(jì));

各醫(yī)院指標(biāo)的具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年的綜合預(yù)算、結(jié)算數(shù)據(jù)予以制定,并報(bào)市醫(yī)改辦核定后實(shí)施。

3.3 不斷完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)有具有一定的特殊性,與醫(yī)療行為具有密切的關(guān)系,而醫(yī)療行為對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂糜兄种匾淖饔?。因此,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療行為的考核和監(jiān)管是控制醫(yī)療費(fèi)用的合理使用的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。

(1)均次費(fèi)用的考核:根據(jù)醫(yī)院不同的醫(yī)療特點(diǎn),合理確定各醫(yī)院均次費(fèi)用指標(biāo),對(duì)醫(yī)院均次費(fèi)用指標(biāo)和藥品比例按季度進(jìn)行考核。平均出院人次費(fèi)用和平均門診人次費(fèi)用高于均次費(fèi)用上限指標(biāo)的部分,不予結(jié)算;低于次費(fèi)用下限,以及藥品比例超過藥品比例指標(biāo)上下限的部分,不予支付。

(2)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審核制度。醫(yī)保部門從醫(yī)院按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費(fèi)清單進(jìn)行審核,凡不符規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,一律按同期門診處方、住院醫(yī)療費(fèi)用總額,同比例折算后不予支付。

(3)人頭人次比指標(biāo)的考核。按季通報(bào)醫(yī)院人頭人次比指標(biāo)執(zhí)行情況,按年度進(jìn)行考核。人頭人次比指標(biāo)是一個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo),如果平時(shí)不能很好控制,年底累計(jì)將會(huì)出超,對(duì)醫(yī)院的有效工作量的補(bǔ)償影響很大。對(duì)醫(yī)院就診人頭人次比不超指標(biāo)的,如實(shí)際平均費(fèi)用高于均次費(fèi)用上限指標(biāo),按有效增加工作量的40%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;如實(shí)際平均費(fèi)用低于均次費(fèi)用上限指標(biāo),按有效增加工作量的80%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。就診人頭人次比超指標(biāo)的,如實(shí)際平均費(fèi)用高于均次費(fèi)用上限指標(biāo),按有效增加工作量的20%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;如實(shí)際平均費(fèi)用在均次費(fèi)用上下限指標(biāo)之間,按有效增加工作量的60%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;如實(shí)際平均費(fèi)用低于均次費(fèi)用下限指標(biāo),其增加的工作量部分不予補(bǔ)助。醫(yī)院的工作量與就診人頭未達(dá)到同步增長(zhǎng)的,其就診人頭人次比超過規(guī)定部分的工作量不予補(bǔ)助。

(4)加強(qiáng)對(duì)人證卡核對(duì)的管理。對(duì)醫(yī)院人證卡核對(duì)的管理情況按季度進(jìn)行抽查,對(duì)查出的由于醫(yī)院未進(jìn)行人證卡核對(duì)而造成醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡冒用的,同比例扣減醫(yī)院的工作量指標(biāo)。

(5)通報(bào)溝通機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,并及時(shí)通報(bào)監(jiān)督檢查的情況和提出調(diào)整的意見。

(6)加強(qiáng)年終各項(xiàng)指標(biāo)的考核。根據(jù)鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二三級(jí)醫(yī)院年終考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的要求,對(duì)醫(yī)院在指標(biāo)管理(執(zhí)行總額預(yù)算指標(biāo)、人頭人次比、均次費(fèi)用)、醫(yī)療管理、藥品管理、合理收費(fèi)和相關(guān)服務(wù)等六個(gè)方面進(jìn)行綜合檢查,并根據(jù)檢查的結(jié)果按百分制評(píng)分,計(jì)算考核結(jié)算資金。根據(jù)醫(yī)院?jiǎn)尾》N實(shí)施情況、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和大病治療等專項(xiàng),年底實(shí)施追加指標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部自身管理,控制單病種醫(yī)療費(fèi)用,加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)和醫(yī)療新項(xiàng)目的開展,促進(jìn)醫(yī)院綜合協(xié)調(diào)發(fā)展。

要努力提高會(huì)計(jì)素質(zhì),實(shí)行職業(yè)道德與業(yè)務(wù)技能相結(jié)合的考核制度。會(huì)計(jì)人員要不斷充電,不斷提高管好用好社會(huì)保險(xiǎn)基金的能力;同時(shí),要增強(qiáng)法律意識(shí),提高職業(yè)修養(yǎng)。對(duì)于違法亂紀(jì)行為,要學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器予以抵制,成為確保醫(yī)?；鸢踩恼嬲l(wèi)士。②探討

隨著新醫(yī)改的推進(jìn),國(guó)家基本藥物制度的建立,看病難看病貴問題將會(huì)從根本上得到解決。醫(yī)保作為新醫(yī)改的一個(gè)重要的組成部分,當(dāng)前面臨的任務(wù)十分艱巨。

(1)如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院“合理檢查、合理用藥、合理治療”,降低醫(yī)療費(fèi)用成本。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)三者之間是彼此連接、相互依存、利益既相關(guān)又沖突的矛盾體,如何進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用,值得探討的問題還很多。新醫(yī)改方案中,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式將被改變。取消藥品加成后,切斷了醫(yī)院從藥品上獲利的利益驅(qū)動(dòng),對(duì)醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損,除了通過政府增加投入解決之外,還應(yīng)當(dāng)安排增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

(2)應(yīng)當(dāng)合理、有效的利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。目前各地社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平能力都有了較大的提升,常見病、慢性病基本在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都能得到控制和日常治療,如何從機(jī)制上引導(dǎo)患者并形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)格局,醫(yī)院和社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立,社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管,還有許多細(xì)節(jié)問題值得探討。鎮(zhèn)江幾年來建立的分比例報(bào)銷的做法,已經(jīng)起到了積極的效果。

(3)如何從法律角度審視醫(yī)?；鸬恼魇铡⒐芾韱栴}。由于醫(yī)保制度的運(yùn)行是以基金的收支為紐帶的,基金收支關(guān)涉企業(yè)、職工、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)政府的切身利益,不過,從法律視角對(duì)醫(yī)保基金收支進(jìn)行研究卻十分欠缺,以致于現(xiàn)行醫(yī)保制度實(shí)施中有關(guān)基金收入與結(jié)算支付的法律關(guān)系仍然處于相當(dāng)混沌的狀態(tài)。③如何通過法律角度明晰各職權(quán)部門的責(zé)、權(quán)、利,從法律的框架內(nèi)解決資金管理的挪用、截留等違規(guī)現(xiàn)象。

注釋

①馬敏娟,應(yīng)志萍.建立醫(yī)?；鹗罩胶鈾C(jī)制 確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)營(yíng).武義新聞網(wǎng),2008.8.25.②李躍平,黃子杰,鄭富豪.我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資模式的分析與建議.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007(3).③吳貴明,王永禮.醫(yī)保基金收支管理的若干法律思考.福建商業(yè)高等?？茖W(xué)報(bào),2007.6.

第二篇：上海醫(yī)?？傤~預(yù)付精細(xì)化 確保醫(yī)?；鹗罩胶?/a>

上海醫(yī)保總額預(yù)付精細(xì)化 確保醫(yī)?；鹗罩胶?/p>

2012年07月18日01:05 來源：第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào) 作者：胥會(huì)云 胥會(huì)云

[ 醫(yī)聯(lián)體更容易和病人保持穩(wěn)定關(guān)聯(lián)，如果沒有這種穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)，只是根據(jù)歷史情況來計(jì)算總額，往往會(huì)出現(xiàn)很大誤差，使得預(yù)付的總額與實(shí)際需要之間發(fā)生很大背離 ]

醫(yī)?？傤~控制即將在全國(guó)推開，各種支付方式的探索也將隨之鋪開。已經(jīng)先行一步全面鋪開醫(yī)?？傤~預(yù)付的上海，正醞釀著進(jìn)一步精細(xì)化的改變。

這些改變，首先指向的就是如何確保預(yù)算安排、預(yù)算增長(zhǎng)的科學(xué)性和合理性。

近日，上海市醫(yī)保辦對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者表示，目前正在依托復(fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院的數(shù)理分析建模能力，開展醫(yī)保費(fèi)用數(shù)學(xué)模型研究。

守住收支平衡底線

隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和保障水平的提高，如何有效使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)成為醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)之一。

上海醫(yī)保較大的支付壓力，伴隨著2001年的改革到來。

2001年1月，上海的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度被廢除，實(shí)現(xiàn)全面并軌，開始推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革。當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用的增速在30%以上，基金收入和支出壓力加劇。

為了控制費(fèi)用，2002年起上海開始實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理，醫(yī)保實(shí)行總量控制，也就是單方面控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增速，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)保部門共同負(fù)擔(dān)。其中，醫(yī)院承擔(dān)的超支部分比例已經(jīng)從最初的10%提高到了目前的40%。

在這個(gè)過程中，醫(yī)?？傤~預(yù)付的思路逐漸形成。與上海不同，北京采取的是很精細(xì)的DRGs支付方式，也就是按病種分組付費(fèi)。

目前世界上的醫(yī)保支付方式主要包括總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)三種。6月9日舉行的第八屆健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，上海市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)周海洋解釋稱，各種支付方式各有利弊，上海采取總額預(yù)付的原因是，上海醫(yī)保最初就是門診和住院一起管，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和管理壓力很大?！拔覀儧]有時(shí)間想得那么多那么細(xì)?！敝芎Ｑ蠓Q，初期抓總量可能矛盾小一點(diǎn)。

2005年，上海首先從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)，2009年仁濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院3家三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)，2010年擴(kuò)大到10家三級(jí)醫(yī)院和全部公立二級(jí)醫(yī)院；2011年進(jìn)一步推廣到全部三級(jí)醫(yī)院。至此，醫(yī)保預(yù)付成為上海醫(yī)保支付方式的主體形式。

為了讓醫(yī)保總額分配更科學(xué)、公正、合理，2008年起上海市醫(yī)保部門引入了院長(zhǎng)協(xié)商機(jī)制，更多地聽取醫(yī)院的聲音。

目前上海實(shí)行“三輪協(xié)商”，第一輪，由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例；第二輪，由三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院分組協(xié)商，三級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣的預(yù)算總額；第三輪由區(qū)內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院協(xié)商分配。

經(jīng)過十年改革，上海逐漸形成了在預(yù)算總額管理框架下，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，總額預(yù)付為主體，精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)、部分住院病種按病種付費(fèi)等多種支付方式并存的混合支付模式。

但是，對(duì)于上海的支付改革并非沒有非議和指責(zé)。周海洋也坦言，這個(gè)過程中依然存在很多問題，比如預(yù)算安排是用歷史數(shù)據(jù)，其科學(xué)性、合理性存在不足。比如缺少考核評(píng)估的管理辦法，比如合理控費(fèi)帶來負(fù)面影響，像推諉病人、紅發(fā)票（讓老百姓用醫(yī)保支付費(fèi)用以外的藥和器械）。

不過，總體來說，改革還是在上海起到了積極效果。

周海洋稱，借助這種混合支付模式，上海確保了醫(yī)保基金的收支平衡。從2002~2011年，醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L(zhǎng)15%，支出年均增長(zhǎng)12%。

仁濟(jì)醫(yī)院的數(shù)據(jù)也顯示，2010年該院醫(yī)保資金結(jié)余2501萬元（全市三級(jí)醫(yī)院平均超額3.19%）；2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長(zhǎng)5.31%；醫(yī)保出院病人同比增長(zhǎng)4.81%。

2008~2010年，仁濟(jì)醫(yī)院肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費(fèi)用從12664元降至10368元。

上海公立醫(yī)院控費(fèi)工作曾在2011年被衛(wèi)生部當(dāng)作典型向各省市自治區(qū)直轄市推廣，其中被重點(diǎn)推介的就是“加快推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制”。

周海洋表示，總額預(yù)算管理一定要在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持，同時(shí)也要允許不斷完善、調(diào)整?！笆罩胶馐堑拙€要守住，其他的都可以改進(jìn)?！?/p>

醫(yī)聯(lián)體的機(jī)會(huì)？

這些改進(jìn)，首先指向的是醫(yī)保預(yù)付的精細(xì)化。

對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用的數(shù)學(xué)模型研究，有報(bào)道稱，此項(xiàng)目共分三階段，一是為每家醫(yī)院建立一個(gè)模型，用前幾年的數(shù)據(jù)檢測(cè)模型是否能大體反映醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)。二是在此基礎(chǔ)上增加橫向?qū)Ρ纫蛩?，檢測(cè)條件類似的兩家醫(yī)院，是否存在顯著的差異性。三是構(gòu)建能夠體現(xiàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)需求的模型。

由于2001年上海放開了定點(diǎn)醫(yī)療，手持醫(yī)保卡的病人可以自由就診。同時(shí)隨著城市的發(fā)展，外來人口的涌入，以及外地慕名而來的就醫(yī)群體增多，醫(yī)院和患者間穩(wěn)定的聯(lián)系很難實(shí)現(xiàn)，這也就使得醫(yī)保額度的測(cè)算成了難題。

如果缺乏精確測(cè)算，總額預(yù)付就失去了科學(xué)的前提。

中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南對(duì)本報(bào)記者表示，總額預(yù)付需要在一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)才有可能進(jìn)行。在他看來，醫(yī)聯(lián)體更容易和病人保持穩(wěn)定關(guān)聯(lián)，如果沒有這種穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)，只是根據(jù)歷史情況來計(jì)算總額，往往會(huì)出現(xiàn)很大誤差，使得預(yù)付的總額與實(shí)際需要之間發(fā)生很大背離。

而這種背離，也是目前上海醫(yī)?？傤~預(yù)付被指責(zé)和非議的原因之一。

上海推行建立的“醫(yī)聯(lián)體”，是一種“3+2+1”的模式，即由區(qū)域內(nèi)一所三級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)保額度的分配，蔡江南表示，可以根據(jù)各自的貢獻(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任等因素，由醫(yī)聯(lián)體自己來協(xié)商劃分。但在目前三級(jí)醫(yī)院占主導(dǎo)地位的情況下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)用的使用無法做到最有效率。

不過，蔡江南也對(duì)記者說，醫(yī)療聯(lián)合體還涉及到組織體制的改革，在我國(guó)目前的醫(yī)療組織體制下，這方面的改革難度很大，短期內(nèi)難以有較明顯的進(jìn)展。在組織體制沒有明顯改變的前提下，總額預(yù)付也難以有比較大的進(jìn)展。

家庭醫(yī)生當(dāng)“守門人”

此外，其他的支付方式也在逐漸探索中。

上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)劉紅煒在近日的新聞通氣會(huì)上表示，上海將在浦東新區(qū)試水家庭醫(yī)生按人頭支付的經(jīng)費(fèi)管理制度，不過首先是在新農(nóng)合范圍內(nèi)進(jìn)行支付。

上海構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的目標(biāo)之一就是使家庭醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用人，在與社區(qū)居民建立較為固定的簽約服務(wù)關(guān)系基礎(chǔ)上，將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)按照簽約人頭預(yù)付給家庭醫(yī)生管理。

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，家庭醫(yī)生在有序利用醫(yī)療資源以及控制醫(yī)療費(fèi)用方面都發(fā)揮著“守門人”的作用。

2011年的統(tǒng)計(jì)顯示，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診均次費(fèi)用相當(dāng)于二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的40%，如果居民能夠更多利用社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生服務(wù)，尤其是一些常見病、多發(fā)病的初步診療，一定程度上將減輕醫(yī)療費(fèi)用的支出。

同時(shí)，按人頭支付衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，也可以提高家庭醫(yī)生控費(fèi)的積極性，鼓勵(lì)使用適宜技術(shù)、適宜藥物提供適宜服務(wù)，減少不必要的浪費(fèi)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

2011年4月上海正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生制試點(diǎn)。截止到今年4月底，10個(gè)市級(jí)試點(diǎn)區(qū)共計(jì)122家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，387個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，597個(gè)村衛(wèi)生室參加家庭醫(yī)生制試點(diǎn)。參與試點(diǎn)的全科醫(yī)生1982人，共簽約家庭76.98萬戶，簽約居民209.9萬人。

上海醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)模式和改革路徑，目前并無定論，上海市醫(yī)保辦也稱，要多維度、多視角開展這方面的平行研究，以適應(yīng)上海特大型城市、一級(jí)基金管理的特點(diǎn)，適應(yīng)上海全國(guó)老齡化程度最高、醫(yī)療技術(shù)水平最高、醫(yī)療消費(fèi)水平最高的特點(diǎn)。

第三篇：淺析醫(yī)?；鹆魇У某梢蚺c對(duì)策

淺析醫(yī)?；鹆魇У某梢蚺c對(duì)策

集體經(jīng)濟(jì)·摘要：被稱為參保人“救命錢”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中存在流失的“暗道”，涉嫌醫(yī)、患、保三方，成因多多；如何遏制基金流失，文章提出“完備配套政策，落實(shí)管理措施”；“加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍能力建設(shè)”；“加大獎(jiǎng)勵(lì)與處罰力度制度建設(shè)”等措施。關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)基金；掛床住院；串換病種；監(jiān)管制度

近年來，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)圍繞“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)，各地結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民多元化需求、收入水平差異以及基金支付能力等方面因素，正初步構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障新體系。在新體系運(yùn)行過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金被稱為廣大參保人的“救命錢”。如何堵住基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的“暗道”，確?！熬让X”花在“刀刃上”，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重中之重。筆者試圖通過對(duì)工作實(shí)踐中已查處的個(gè)案剖析，分析導(dǎo)致醫(yī)保基金流失的諸種原因，提出遏制基金流失的一些措施構(gòu)想。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的成因當(dāng)前，醫(yī)?；鹆魇嫦俞t(yī)、患、保三方：一線醫(yī)院管理服務(wù)不規(guī)范、工作人員執(zhí)行政策不嚴(yán)格；醫(yī)患病人鉆政策的空子，騙取醫(yī)保基金；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位等，是造成基金流失的直接原因。

（一）一線醫(yī)院方面存在的問題在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視其社會(huì)公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟(jì)利益最大化考慮，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占、乃至騙取醫(yī)?；穑瑢?dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?yán)重。具體表現(xiàn)為：

1、重復(fù)檢查、開高價(jià)藥。部分醫(yī)院違

背科學(xué)檢查原則：不管大病小病、有無必要，只要進(jìn)了醫(yī)院，所有儀器檢查一齊上，生化全套、心電圖、彩超、CT給你來個(gè)“全套餐”。既減少了醫(yī)生“望、聞、問、切”造成的身心勞累，提高了所謂的診斷“科學(xué)性”，又為醫(yī)院帶來了高額檢查費(fèi)，虧的只是病人錢包和醫(yī)保基金，違背合理用藥原則：一般藥品能治的，偏開高價(jià)藥、新特藥；小劑量能治好，偏開大處方。這樣做，醫(yī)院既增加了藥費(fèi)總收入，醫(yī)生個(gè)人又可得到更多的“藥差回扣”。受害的依然是病人和醫(yī)?；稹?/p>

2、多收、亂收費(fèi)用。筆者在審核醫(yī)?；鹬С鰰r(shí)曾發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院收取患者10 支藥品費(fèi)用，但該患者的病歷記載只是一支，經(jīng)調(diào)查相關(guān)人員證實(shí)確實(shí)只使用了一支；另一患者被施行“肛周膿腫一次根治術(shù)”，按規(guī)定應(yīng)收費(fèi)200元，醫(yī)院實(shí)收

1000元；某醫(yī)院更荒唐，在收取一生育婦女“剖腹產(chǎn)手術(shù)費(fèi)”150元后，又另收取“剖宮產(chǎn)手術(shù)費(fèi)”150元，事實(shí)上，“剖腹 產(chǎn)”和“剖宮產(chǎn)”根本就是一回事。

3、不按規(guī)定辦事，多攬住院病人。患

者的某些病門診可以治療好，有些醫(yī)生卻故意夸大病情，嚇唬病人住院；有些醫(yī)院采取降低病人住院費(fèi)用起付線標(biāo)準(zhǔn)，或以結(jié)賬時(shí)多返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)病人“小病大治”入院，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增加。

4、分解住院、“掛床住院”和偽造醫(yī)療

文書套取醫(yī)?；?。某些醫(yī)院利用醫(yī)保基金定額支付的特點(diǎn)，違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為地將應(yīng)一次住院治療過程分解成多次，導(dǎo)致病人“多次入院”，造成醫(yī)?；鹬貜?fù)支付。更有個(gè)別醫(yī)院采取“空床住院”或偽造醫(yī)療文書“掛床住院”騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

5、不執(zhí)行管理規(guī)范，預(yù)留管理漏洞。

按照相關(guān)管理規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、病程、處方必需逐日全面詳細(xì)記錄，而有些醫(yī)院當(dāng)日管理資料根本查不到，甚至整個(gè)科室的病案資料多天是空白，這為醫(yī)院事后做手腳留下了“便利”。

（二）醫(yī)患病人方面存在的問題我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障水平總體偏低，不僅不能滿足全體社會(huì)成員的全面醫(yī)療需求，即使對(duì)參保人員也只能提供基本醫(yī)療保障。醫(yī)保政策規(guī)定：參保職工必須承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用；起付線以上診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)用，個(gè)人必須承擔(dān)一定比例；非醫(yī)保目錄藥品費(fèi)用全部自理。一些參保職工為了達(dá)到減少個(gè)人費(fèi)用支出的目的，與醫(yī)生串通不擇手段騙取醫(yī)保基金。

1、“保養(yǎng)”住院。一些患有慢性病的參

保人員日常只需吃藥治療，卻錯(cuò)誤的認(rèn)為定期住院“保養(yǎng)”有利于“延年益壽”。醫(yī)生不加以任何解釋，樂得“順?biāo)浦邸睘槠滢k理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次次“買單”。該類人員“空床住院”現(xiàn)象最為嚴(yán)重。

2、串換病種。一些醫(yī)患病人明知所患 疾病不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍，或隱瞞發(fā)病原因或要求醫(yī)生為其串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種。

3、偽造處方。某些病人為了使用新特 藥或不可報(bào)銷的器械，要求醫(yī)生偽造處方；個(gè)別病人為了達(dá)到抵扣統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人承擔(dān)部分，與醫(yī)生串通，多開藥品費(fèi)和治療費(fèi)。出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)院某住院患者只有統(tǒng)籌基金報(bào)銷收入，而無個(gè)人承擔(dān)部份的收入現(xiàn)象；某些患者要求醫(yī)生開大處方，達(dá)到多開藥的目的。筆者曾查處過一案例：某參保人員出院時(shí)配藥費(fèi)用竟高達(dá)6000元。

4、冒名住院。一些非參保人員通過不當(dāng)手段，以參保人員名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金免費(fèi)為他們“買單”。檢查中，不僅發(fā)現(xiàn)“一人參保，全家受用”現(xiàn)象，甚至查處到“職業(yè)藥販”使用多人醫(yī)保憑證隨意就醫(yī)配藥非法牟利行為。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面存在的問題醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑弧?/p>

1、監(jiān)管制度存有漏洞。例如，現(xiàn)行的

結(jié)算辦法是事后核查、追究為主；定點(diǎn)單位誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定不到位；意外傷害結(jié)算管理規(guī)定不具體；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度執(zhí)行不到位；陽光結(jié)算難“陽光”等。以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度都有待進(jìn)一步完善和規(guī)范。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平、經(jīng)辦人員

素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。例如，因經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)水平等原因，對(duì)某些醫(yī)院違規(guī)行為查處找不到證據(jù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某些虛假費(fèi)用審核不出等，同樣造成基金流失。

3、極少數(shù)工作人員以權(quán)謀私，或不講

原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒扣，不該支的支，使基金人為流失。以上三方面導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的諸多現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障的執(zhí)行機(jī)構(gòu)義務(wù)，另一方面作為獨(dú)立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，不能不追求自身的經(jīng)濟(jì)效益；在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國(guó)家醫(yī)?；稹?/p>

二、遏制醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的對(duì)策思考

在醫(yī)療保障新體系運(yùn)行中我們明顯感到存在以下缺憾：一是社會(huì)各方面投入不足，現(xiàn)行醫(yī)療保障水平與人民群眾內(nèi)心期盼存在著巨大差距。二是以人員身份區(qū)別設(shè)參保門檻，挫傷了廣大城鄉(xiāng)居民參保的積極性。三是職工、居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保政策之間無法銜接，不符合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的總體發(fā)展要求和方向，制約著醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。當(dāng)前造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的諸多現(xiàn)象都與此關(guān)聯(lián)。若要治“本”，有待醫(yī)療保障體系 改革的進(jìn)一步深化，使“病有所醫(yī)”成為全民福利；目前，采取一系列遏制措施只是治“標(biāo)”。

（一）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)《社會(huì)保險(xiǎn)法》將于2011年7月1日正式實(shí)施。國(guó)家和地方應(yīng)盡快出臺(tái)配套實(shí)施細(xì)則，對(duì)違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨閺姆缮献龀雒鞔_的定性，嚴(yán)厲制裁“騙?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)

1、加大資金成本投入，包括對(duì)必要的 辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費(fèi)，醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員的配置，對(duì)優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員的獎(jiǎng)勵(lì)等。落實(shí)并強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能。

2、訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員 專業(yè)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理是一項(xiàng)綜合性很強(qiáng)的工作，需要綜合運(yùn)用醫(yī)療、財(cái)務(wù)、審計(jì)、計(jì)算機(jī)等方面的知識(shí)，經(jīng)辦人員不光要有高度的責(zé)任感，更要具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，過硬的操作技能本領(lǐng)。加大投入，培養(yǎng)一支復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人才隊(duì)伍，才能變被動(dòng)為主動(dòng)遏制基金的流失。

3、健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。完

善現(xiàn)有的內(nèi)控制度，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財(cái)務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程，要寓內(nèi)控辦法于業(yè)務(wù)操作流程之中，建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制。明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運(yùn)行。

（三）完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理配套政策

1、強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核

和年檢制度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)的評(píng)定，接受全社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)那些收費(fèi)過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。

2、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。

衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。

3、完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費(fèi)

機(jī)制，實(shí)行獎(jiǎng)懲并重適度彈性的付費(fèi)政策，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費(fèi)用。

（四）實(shí)施多管齊下的監(jiān)管方法

1、電腦網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)督，將監(jiān)管陣地前

移，實(shí)施事前監(jiān)督。充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳的住院病人各種信息，認(rèn)真分析，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，有針對(duì)性的開展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而將各類違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)。

2、改變巡查方式和變換檢查重點(diǎn)，增 強(qiáng)稽查的不可預(yù)見性。對(duì)城鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡核查外可采取突擊檢查和明查暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為。

3、成立基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，基金

監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議成員應(yīng)包括監(jiān)察、公安、財(cái)政、審計(jì)、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門，以達(dá)到對(duì)基金聯(lián)防共管的目的，以便對(duì)基金監(jiān)管工作中出現(xiàn)的一些重大問題進(jìn)行研究解決。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)、涉及面廣、惠及全民。經(jīng)過幾年的運(yùn)作，大部分職工對(duì)政策有了一定的了解，但仍有部分職工理解不全面，有意或無意違規(guī)操作。因此，必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會(huì)的理解和支持。

（六）建立健全獎(jiǎng)懲制度，加大獎(jiǎng)勵(lì)與處罰力度

強(qiáng)化對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的行為監(jiān)督，實(shí)施舉報(bào)重獎(jiǎng)，可按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾參與監(jiān)督的積極性。同時(shí)，對(duì)違規(guī)違法人員和單位處以重罰：對(duì)違規(guī)醫(yī)生取消其為參保人員看病的處方權(quán)，對(duì)違規(guī)醫(yī)院取消其定點(diǎn)資格；對(duì)違規(guī)參保人員罰款或取消其參保資格；對(duì)經(jīng)辦違規(guī)工作人員落實(shí)責(zé)任追究。構(gòu)成犯罪的，一律交由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第四篇：旅游地產(chǎn)開發(fā)三大關(guān)鍵要素研究

旅游地產(chǎn)開發(fā)三大關(guān)鍵要素研究

中國(guó)房地產(chǎn)策劃聯(lián)盟

旅游地產(chǎn)只是一種表現(xiàn)形式，從內(nèi)涵來看實(shí)則是一個(gè)系統(tǒng)工程，包括環(huán)境整理、資源整合、產(chǎn)業(yè)構(gòu)建，以及住宅建設(shè)等一系列完善的開發(fā)過程，涵蓋較多功能。但僅依托這些并不能稱其為旅游地產(chǎn)、也無法完全區(qū)別于普通的地產(chǎn)開發(fā)，如依托自然資源可以開發(fā)景觀住宅房產(chǎn)、構(gòu)建產(chǎn)業(yè)體系可以開發(fā)產(chǎn)業(yè)園，以及通過配套開發(fā)商業(yè)地產(chǎn)，這些單個(gè)的項(xiàng)目都不足以構(gòu)成旅游地產(chǎn)，根本原因在于缺乏主題旅游度假要素、缺乏對(duì)主題旅游的定位。換言之，主題是旅游地產(chǎn)項(xiàng)目的靈魂。國(guó)內(nèi)目前的旅游地產(chǎn)開發(fā)模式，主要表現(xiàn)為兩種形式：一是圍繞地產(chǎn)進(jìn)行旅游資源的差異化經(jīng)營(yíng)，二是圍繞稀缺的旅游資源進(jìn)行地產(chǎn)的差異化經(jīng)營(yíng)。毫無疑問，不同的資源特點(diǎn)、企業(yè)戰(zhàn)略將決定不同的開發(fā)策略，如華僑城歡樂谷、宋城休博園，以及中坤集團(tuán)對(duì)黃山宏村的開發(fā)都體現(xiàn)了不同取向的開發(fā)策略，但這些策略最終都需要通過主題定位來實(shí)現(xiàn)。旅游地產(chǎn)開發(fā)核心要素之二即依賴于對(duì)項(xiàng)目主題的成功定位，依賴于前期旅游項(xiàng)目的導(dǎo)入，資源的合理配臵以及旅游價(jià)值的挖掘。一.市場(chǎng)分析

1.旅游地產(chǎn)市場(chǎng)總體發(fā)展情況 旅游地產(chǎn)市場(chǎng)總體發(fā)展情況是一個(gè)宏觀層面的分析，主要由兩大塊構(gòu)成，一是行業(yè)經(jīng)濟(jì)的特性、二是整個(gè)市場(chǎng)的發(fā)展情況。從行業(yè)經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)來看，更多是與社會(huì)整體情況關(guān)聯(lián)，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、旅游觀念的轉(zhuǎn)變意識(shí)、旅游的季節(jié)性特點(diǎn)、國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)假日政策、旅游市場(chǎng)消費(fèi)需求習(xí)慣以及消費(fèi)群體的出游形式等，這些將直接影響旅游地產(chǎn)市場(chǎng)發(fā)展的前景和市場(chǎng)容量；而對(duì)于整個(gè)大旅游地產(chǎn)市場(chǎng)分析，則主要建立在旅游地產(chǎn)的現(xiàn)有格局、發(fā)展的成熟度以及相應(yīng)經(jīng)營(yíng)狀況的基礎(chǔ)上。

從國(guó)內(nèi)行業(yè)市場(chǎng)總體發(fā)展情況來看，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，旅游地產(chǎn)開發(fā)大有風(fēng)起云涌之勢(shì)：目前全國(guó)已有近百個(gè)旅游地產(chǎn)項(xiàng)目開工建設(shè)，包括首創(chuàng)、海航、中信、中旅等大型國(guó)企和萬科集團(tuán)、萬達(dá)集團(tuán)等房地產(chǎn)品牌開發(fā)商，均進(jìn)入旅游地產(chǎn)開發(fā)行列；而08年4月，在鄭州舉行的第15屆中國(guó)旅游交易會(huì)上，旅游地產(chǎn)正式作為其中一個(gè)獨(dú)立環(huán)節(jié)，迎來“首屆中國(guó)旅游地產(chǎn)節(jié)”，這也預(yù)示著旅游地產(chǎn)開發(fā)將正式走入主流市場(chǎng)。

2.城市旅游地產(chǎn)結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀 具體到某個(gè)項(xiàng)目而言，旅游地產(chǎn)項(xiàng)目的定位必然受所在城市旅游地產(chǎn)結(jié)構(gòu)的深刻影響。城市現(xiàn)有旅游地產(chǎn)格局是以觀光型旅游為主、還是以體驗(yàn)型為主，是以歷史文化古跡為主、還是以人文自然為主，是以門票的形式為主、還是以多種經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)復(fù)合型發(fā)展為主，都決定了本項(xiàng)目的項(xiàng)目定位方向和主題訴求。譬如鄭州、開封這類歷史文明厚重的城市，多以觀光型的歷史文化景點(diǎn)為主，以門票為主要盈利方式，缺少參與、體驗(yàn)型項(xiàng)目，則后續(xù)項(xiàng)目進(jìn)入時(shí)可依托相應(yīng)資源，補(bǔ)充開發(fā)休閑、娛樂、運(yùn)動(dòng)等主題項(xiàng)目，或是針對(duì)現(xiàn)有旅游地產(chǎn)布局在原有基礎(chǔ)上打造升級(jí)版項(xiàng)目，尋求有效差異化。值得一提的是，針對(duì)這一類擁有稀缺性資源或文化內(nèi)涵的城市，既需要考慮城市本身具有的文化特質(zhì)，又能“推陳出新”，才能挖掘本項(xiàng)目的亮點(diǎn)，否則項(xiàng)目的價(jià)值和意義無法獲得更多提升。

3.區(qū)域市場(chǎng)旅游地產(chǎn)結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀 即周邊相鄰區(qū)域內(nèi)旅游地產(chǎn)結(jié)構(gòu)，及相鄰地塊內(nèi)旅游地產(chǎn)開發(fā)情況（旅游地產(chǎn)開發(fā)通常規(guī)模較大，同一地塊內(nèi)可能有不同投資商共同分別開發(fā)），通過相近或相鄰項(xiàng)目的分析比較尋求差異化和建立本項(xiàng)目的核心競(jìng)爭(zhēng)力以及USP。二.項(xiàng)目資源分析

有無可利用的資源、資源的強(qiáng)弱，以及可利用資源的特點(diǎn)，決定了項(xiàng)目主題的根本定位；而對(duì)于資源缺少型旅游地產(chǎn)，主題的經(jīng)營(yíng)是成功的唯一秘訣。目前運(yùn)作最成功的旅游地產(chǎn)項(xiàng)目之一深圳華僑城?歡樂谷、中坤?黃山宏村和宋城?休博園即分別代表了三種面臨不同資源情況的主題定位。

如黃山宏村原是南宋時(shí)期的原始村落，經(jīng)過中坤集團(tuán)的建設(shè)和包裝后被譽(yù)為“中國(guó)明清博物館”、以及被列入“世界文化遺產(chǎn)名錄”，可以看出中坤集團(tuán)依托的是絕對(duì)稀缺的人文旅游資源，并在此基礎(chǔ)上開發(fā)了宏村奇墅湖國(guó)際旅游度假村項(xiàng)目；宋城?休博園位于杭州蕭山湘湖保護(hù)區(qū)內(nèi)，擁有與西湖并稱為“姐妹湖”的湘湖，宋城集團(tuán)依托的是極致自然的山水資源，由此打造世界休閑博覽園——集休閑、旅游、度假、會(huì)展、人居為一體的休閑主題城；而深圳華僑城的歡樂谷是在當(dāng)時(shí)深圳沒有任何文化娛樂設(shè)施的情況下進(jìn)行開發(fā)的，除了土地外基本沒有其它可用的資源；從其名字“歡樂谷”也看出，它走的也不是觀賞性為主的開發(fā)思路，而是強(qiáng)調(diào)以參與性為主的開發(fā)理念，隨著歡樂谷所在區(qū)域價(jià)值的提升，華僑城開發(fā)了波托菲諾高檔住宅區(qū)。因此，對(duì)資源情況的把握，包括濕地資源、溫泉資源、山水資源、人文資源等都可以成為項(xiàng)目主題定位的依據(jù)；即使沒有可以利用的資源，也能夠重新開辟出一片新天地。三.主題定位

從目前已建成或在建的項(xiàng)目看，旅游地產(chǎn)并不是單純的項(xiàng)目投資開發(fā)：對(duì)政府而言，希望通過面向區(qū)域性發(fā)展、帶動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)；對(duì)于企業(yè)而言，則可能關(guān)聯(lián)到企業(yè)的發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略布局。而旅游地產(chǎn)項(xiàng)目由于業(yè)態(tài)復(fù)雜、規(guī)模偏大，投資回收期在6—8年，甚至更長(zhǎng)，如果主題定位沒有足夠吸引力，無法確保旅游價(jià)值層層啟動(dòng)，不僅不能保持長(zhǎng)久的吸引力，同時(shí)也達(dá)不到預(yù)期收益。因此對(duì)于主題定位——涉及項(xiàng)目生命力的東西不但要找準(zhǔn)落腳點(diǎn)，同時(shí)需保證持久的活力。如華僑城主題公園的成功因素之一，就是始終堅(jiān)持把主題的選擇和營(yíng)造放在首要的位臵。不僅開發(fā)建設(shè)新景區(qū)，而且更新改造現(xiàn)有景區(qū)，在這個(gè)過程中，則堅(jiān)持突出特色、突出主題的原則。進(jìn)行項(xiàng)目的主題定位大致可從三個(gè)層面來分析： 1.從人們的心理體驗(yàn)進(jìn)行主題定位 主要通過兩種途徑實(shí)現(xiàn)：一是懷舊，滿足商業(yè)社會(huì)的人們對(duì)歷史文化的懷念；二是憧憬未來，滿足大眾對(duì)未來的遐想。2.結(jié)合資源特點(diǎn)進(jìn)行主題定位 如結(jié)合濕地資源打造主題濕地公園，結(jié)合溫泉資源打造主題溫泉度假村、結(jié)合自然山水資源打造主題生態(tài)度假項(xiàng)目，結(jié)合高爾夫資源打造高爾夫高檔度假項(xiàng)目，結(jié)合人文資源打造主題人文景點(diǎn)，利用滑雪打造滑雪場(chǎng)度假勝地等。通過資源定位主題的項(xiàng)目，關(guān)鍵在于保持資源在區(qū)域內(nèi)的獨(dú)特性或者唯一性。

3.根據(jù)功能進(jìn)行主題定位 滿足健康、休閑、運(yùn)動(dòng)、娛樂、商務(wù)會(huì)議等功能需求的旅游地產(chǎn)，如療養(yǎng)中心、主題公園、會(huì)議中心、影視基地、康體俱樂部等。在所有旅游地產(chǎn)項(xiàng)目中，主題色彩最濃的莫過于主題公園、影視城這類以娛樂功能為主的項(xiàng)目，對(duì)這些項(xiàng)目而言，創(chuàng)意是成功的基礎(chǔ)條件之一，文化則是增加附加值的必要條件之一。譬如迪斯尼樂園，如果剝離了文化的內(nèi)涵僅僅就是一個(gè)游樂場(chǎng)，無法保持長(zhǎng)久不衰的吸引力，而豪斯登堡，如果沒有文化的魅力，無非就是一個(gè)仿造的小城鎮(zhèn)，也很難做到旅游的可持續(xù)性。因此，有了主題的創(chuàng)意和文化概念的策劃，項(xiàng)目才能有生命力，才能有出路。

第五篇：關(guān)于養(yǎng)老保險(xiǎn)基金現(xiàn)存問題與解決對(duì)策研究

摘要：養(yǎng)老保險(xiǎn)是保障的重要組成部分，養(yǎng)老基金又是養(yǎng)老保險(xiǎn)中必不可缺少的條件，在當(dāng)前，做好養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理與征收是迫切需要解決的問題，文章對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金現(xiàn)存的一些問題進(jìn)行了深入的討論，針對(duì)這些問題提出了一些解決的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老保險(xiǎn)基金；問題；對(duì)策

在社會(huì)老齡化不斷加劇的今天，養(yǎng)老成為整個(gè)國(guó)家、社會(huì)不可避免要面對(duì)的問題。為保證人們退休后的生活，養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。所謂養(yǎng)老保險(xiǎn)，是指國(guó)家和社會(huì)以一定的法律和法規(guī)為依據(jù)，為解決勞動(dòng)者在達(dá)到法定的解除勞動(dòng)義務(wù)的年齡后，或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)于保障人民生活和社會(huì)穩(wěn)定起著不可低估的作用。但由于我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體制尚不發(fā)達(dá)，所以不免存在著一些問題。

一、現(xiàn)階段中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)中存在的問題

（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌集

我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金堅(jiān)持國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)，按照“以支定收、略有結(jié)余、留有部分積累”的原則籌集。但是，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌集覆蓋范圍狹窄，大多由擁有實(shí)力的企、事業(yè)單位繳納，一些民營(yíng)單位、私人企業(yè)受利益的驅(qū)使，拖欠甚至脫逃繳納的范圍，許多虧損企業(yè)也無力按時(shí)繳納，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)尚處于起步階段，問題重重。通過籌集原則可以看出，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金由三方共同負(fù)擔(dān)，但是從中受益的卻是個(gè)人，這樣就降低了企業(yè)繳納基金的積極性，目前尚沒有一部明確的法律規(guī)定企業(yè)必須繳納基金，再加上一些新建立的企業(yè)游離在社會(huì)保障之外，使得養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌集難上加難。而在養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌集方面，表現(xiàn)出的“工作的一代”供養(yǎng)“退休的一代”的代際贍養(yǎng)原則，又加重了個(gè)人與企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

（二）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理

體制養(yǎng)老保險(xiǎn)基金與財(cái)政有著密不可分的聯(lián)系，所以養(yǎng)老保險(xiǎn)容易被挪用和拖欠。由于各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、收入待遇等方面存在一定差異，為了防止外地人員的流入，各地普遍嚴(yán)格限制跨地區(qū)的參保人員個(gè)人賬戶基金轉(zhuǎn)移。這種長(zhǎng)期以來形成的管理格局，使得各統(tǒng)籌地區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，只能管理本地區(qū)參保人員的有關(guān)情況，而對(duì)參保人員在異地是否曾參保則無過問。再加上冒領(lǐng)保險(xiǎn)和提前退休現(xiàn)象的與日劇增，更為養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理蒙上了層層迷霧。

（三）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的發(fā)放

在退休金的發(fā)放方面，受職務(wù)高低和退休時(shí)間的影響。職務(wù)高的繳費(fèi)數(shù)量大，享受的退休金也多，職位低的則反之。退休早的職工繳費(fèi)少，享受的退休金也少。而退休晚的則反之。正是這種原因造成了養(yǎng)老金發(fā)放中的一些不平等與失衡現(xiàn)象。

（四）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的保值與增值

在養(yǎng)老保險(xiǎn)保值方面，雖然我國(guó)規(guī)定在實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，但現(xiàn)階段我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)大都被用于支付現(xiàn)期的退休金，對(duì)于剩余資金，政府規(guī)定除保留兩個(gè)月支付款外，其余金額的80%必須購買政府債券或存入銀行，利息用于未來養(yǎng)老金的支付。受通貨膨脹影響，這些收入極少，因而出現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)金結(jié)余不斷貶值，個(gè)人賬戶空賬的現(xiàn)象，這必然會(huì)對(duì)未來養(yǎng)老保險(xiǎn)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

二、我國(guó)養(yǎng)老金體制改革的建議

（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌集

對(duì)現(xiàn)行養(yǎng)老基金籌集方式的改革，建立具有中國(guó)特色的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征集制度。改革的目標(biāo)是：建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求相適應(yīng)、體現(xiàn)基金征集同待遇支付相配套、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相聯(lián)系的基本原則，資金來源多渠道，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)勞動(dòng)者全覆蓋的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征集制度。

（二）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理

應(yīng)該盡快在全國(guó)范圍內(nèi)建立養(yǎng)老金發(fā)放的體系。這樣可以避免參保人員退休時(shí)只能在某一地區(qū)享受養(yǎng)老待遇而不能跨地區(qū)享受。對(duì)于無法轉(zhuǎn)移或不愿轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的養(yǎng)老保險(xiǎn)，在當(dāng)事人達(dá)到法定退休年齡或戶口遷移出本地區(qū)時(shí)，也應(yīng)允許其領(lǐng)取個(gè)人賬戶儲(chǔ)存金。同時(shí)還要健全各級(jí)政府的勞動(dòng)保障的有關(guān)機(jī)構(gòu)體系，采取獎(jiǎng)懲措施，這樣可以有效避免養(yǎng)老基金的挪用與拖欠。

（三）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金發(fā)放

首先，對(duì)正常繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)金的企業(yè)，應(yīng)按時(shí)足額發(fā)放退休金，不允許采取差額撥付的辦法。對(duì)有能力而不按時(shí)繳納的企業(yè)要積極進(jìn)行催繳，除追究有關(guān)人員責(zé)任外，還要按規(guī)定加收滯納金。對(duì)確無能力繳納的困難企業(yè)，各級(jí)勞動(dòng)部門和社會(huì)保險(xiǎn)部門要及時(shí)辦理緩繳手續(xù)，以保證按時(shí)足額發(fā)放退休人員的退休金，不得以任何理由減發(fā)、停發(fā)或緩發(fā)。其次，應(yīng)以當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均水平為準(zhǔn)。加大基金的調(diào)劑力度，使收入相差不太懸殊，充分地體現(xiàn)保障制度帶給人們的優(yōu)越性。

（四）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的保值與增值

首先應(yīng)加大各級(jí)政府對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的投入力度，解決資金不足問題。其次建立一種能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與投資實(shí)施有效控制的養(yǎng)老資金投資體制，投資于那些風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小，收益相對(duì)較高的投資領(lǐng)域，增加資金來源。國(guó)務(wù)院體改辦宏觀經(jīng)濟(jì)體制司司長(zhǎng)宋曉梧建議，成立專門的、相互競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)營(yíng)的基金管理公司管理營(yíng)運(yùn)個(gè)人賬戶，以達(dá)到個(gè)人賬戶基金的保值增值。

（五）農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金問題

自1999年起，農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)進(jìn)入整頓規(guī)范階段，但是大多數(shù)地方并沒有做出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，在基金籌集、管理與發(fā)放上均不規(guī)范。首先，在基金的籌集方面，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金多沒有企業(yè)的繳納，只有本人自愿繳納，這就違背了社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的基本性質(zhì)，而這種單方的繳納方式更偏向于商業(yè)保險(xiǎn)。而農(nóng)民由于資金方面的限制拖欠，逃避繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的問題嚴(yán)重，這樣不但加重了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，還造成養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的不完善。即使農(nóng)民按時(shí)按量繳納了保險(xiǎn)，但是地方政府的挪用情況又十分猖獗。所以，首先要減輕農(nóng)村老年人的貧困問題；其次要健全基金管理制度，實(shí)現(xiàn)基金保值增值；再次養(yǎng)老基金要一直保持在最初規(guī)定的利率下，防止因利率下調(diào)帶來的損失，只要這樣才能鼓勵(lì)更多的農(nóng)民繳納養(yǎng)老基金。同時(shí)還要通過宣傳教育，讓農(nóng)民自愿繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。

參考文獻(xiàn)：

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