第一篇：消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度

閬中市第二人民醫(yī)院

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度

一、必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

三、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

四、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細(xì)記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，植入物等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時方可使用；新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

五、紫外線消毒應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的

物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達99.9%。

六、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電力、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡(如腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、)及附件應(yīng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應(yīng)對手術(shù)室、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

八、各科室應(yīng)及時對采樣監(jiān)測結(jié)果進行登記、匯總、分析。對不達標(biāo)之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進措施，以避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達標(biāo)。

第二篇：消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度

一、必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

三、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

四、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細(xì)記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

五、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時方可使用；

其他低溫滅菌方式可參照產(chǎn)品說明書進行。

六、紫外線消毒應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達99.9%。

七、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：

各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電力、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；

各種滅菌后的內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等)及附件應(yīng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

八、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢驗結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查；

九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應(yīng)對手術(shù)室、血液病房、重癥監(jiān)護病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

十、采用各臨床醫(yī)技科室自行采樣監(jiān)測和院感辦定期采樣監(jiān)測相結(jié)合的方法。

十一、各科室應(yīng)及時對采樣監(jiān)測結(jié)果進行登記、匯總、分析。對不達標(biāo)之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進措施，以避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達標(biāo)。

轉(zhuǎn)自: 網(wǎng)絡(luò)紅人http://wangluohongren.wangluoliuxing.com/ 參考：http://wangluohongren.wangluoliuxing.com/hongren-8c8c273f0100y0be.htm

第三篇：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度

一、消毒滅菌效果監(jiān)測

定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。各類監(jiān)測要求如下：

1、使用中的消毒劑、滅菌劑：進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，每季度一次；使用中滅菌用消毒液每月監(jiān)測一次，無菌生長；清潔用品的消毒效果監(jiān)測，未檢出致病菌為消毒合格。化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

2、消毒、滅菌物品：應(yīng)同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物；

3、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測；工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細(xì)記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監(jiān)測應(yīng)每周進行。

4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進行化學(xué)監(jiān)測，每鍋進行生物監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時方可使用。

5、紫外線燈管：紫外線消毒應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，30W普通新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次。累計時間超過1000h，應(yīng)加強監(jiān)測。

6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》、《內(nèi)鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術(shù)規(guī)范（試行）》。各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；

7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測：包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測；必須每月對透析液進行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析液細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml；當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢驗結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查；

二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測；感染高風(fēng)險部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流病房、血透室每季度進行監(jiān)測；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。

三、院感辦負(fù)責(zé)對全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時書面或電話反饋，并協(xié)助科室查找不合格原因，提出改進措施。

四、臨床質(zhì)控護士為科室自測項目的主要責(zé)任人，按規(guī)定時間和檢測項目完成本科室自測項目，對檢測中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時改進，并重新采樣監(jiān)測，直到合格為止。

五、院感辦負(fù)責(zé)定期對全院質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士進行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)新技術(shù)、新方法的培訓(xùn)。

第四篇：消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

一、必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

三、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

四、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細(xì)記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

五、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進行化監(jiān) 測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時方可使用；其他低溫滅菌方式可參照產(chǎn)品說明書進行。

六、紫外線消毒應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達99.9%。

七、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：

各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電力、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等)及附件應(yīng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

八、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢驗結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查；

九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應(yīng)對手術(shù)室、血液病房、重癥監(jiān)護病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

十、采用各臨床醫(yī)技科室自行采樣監(jiān)測和院感辦定期采樣監(jiān)測相結(jié)合的方法。

十一、各科室應(yīng)及時對采樣監(jiān)測結(jié)果進行登記、匯總、分析。對不達標(biāo)之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進措施，以避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達標(biāo)。

第五篇：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度

第七章 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測

與質(zhì)量改進制度

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測應(yīng)遵循的原則和方法應(yīng)按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

一、消毒滅菌效果監(jiān)測：臨床科室應(yīng)該定期對消毒滅菌效果進行檢測、消毒滅菌的合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。各類檢測要求如下：

1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)檢測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月檢測一次，不得檢測出任何微生物；化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測。

2、對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測。消毒后直接使用物品應(yīng)按季度進行檢測，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，不得檢測出致病性微生物；滅菌物品每月檢測一次，不得檢測出任何微生物。

3、壓力蒸汽滅菌必須進行物理檢測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測等。

(1)物理監(jiān)測應(yīng)每鍋監(jiān)測。每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放。

（2）化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包監(jiān)測。包外貼化學(xué)指示物，包內(nèi)放化學(xué)指示物置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)指示物的變化，判斷是否達到滅菌合格要求。滅菌物品應(yīng)有標(biāo)識，須注明物品名稱、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期及包裝者等內(nèi)容，標(biāo)識應(yīng)具有追溯性。包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的物品不得使用。

（3）生物監(jiān)測應(yīng)每周監(jiān)測。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測三次，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，必須先進行生物監(jiān)測合格后才能使用。

（4）預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運行前空載進行B—D試驗，試驗合格后才能進入滅菌工作程序。

（5）植入物應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測，合格后發(fā)放；但緊急滅菌植入型器械時，可在生物指示物中加用5類化學(xué)指示物，5類指示物合格可作為提前放行的指標(biāo)，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門；生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；同時應(yīng)書面報告院感管理科、護理部等，說明召回的原因。同時通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。

4、其它滅菌方式應(yīng)參照產(chǎn)品說明書及規(guī)范要求進行監(jiān)測。

5、紫外線消毒，應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外線燈管強度監(jiān)測及生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管消毒地點，消毒時間、累計照射時間和消毒者簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2使用中的燈管不得低于70uW/cm2，每半年檢測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺菌率應(yīng)達到99.90%。

6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（2004版）》《內(nèi)鏡清洗消毒劑消毒效果檢驗技術(shù)規(guī)范（試行）》執(zhí)行：

各種消毒后 的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌；凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如活鉗、高頻電刀，細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡及其附件每月進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌監(jiān)測合格。

7、每月對透析用水和透析液進行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)為：透析用水的細(xì)菌菌落數(shù)≤200cfu/ml，透析液細(xì)菌菌落數(shù)≤200cfu/ml，均不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析配備液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢測結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時候，須再

次整改復(fù)查合格為止；每三個月對透析用水、透析液進行內(nèi)毒素監(jiān)測一次，留取方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素均不能超過2Eu/ml；透析用水的化學(xué)污染物情況每年至少測定一次，符合AAMI標(biāo)準(zhǔn)；軟水硬度計游離氯監(jiān)測至少每周進行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合《血液學(xué)凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》規(guī)定；新安裝的水處理系統(tǒng)應(yīng)立即對細(xì)菌與內(nèi)毒素進行監(jiān)測，合格后臨床才可使用，懷疑水處理系統(tǒng)有問題時，需提高監(jiān)測頻度；如果確定水處理設(shè)備存在問題而不能及時糾正，應(yīng)停止使用。

二、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。每月潔凈手術(shù)室抽檢2間以上；每季度對重癥監(jiān)護病房、口腔科、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物物實驗室、急診科等重點醫(yī)院感染控制的部門進行監(jiān)測。

三、質(zhì)量持續(xù)改進措施：按照醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測；對于定期檢測結(jié)果不合格的或上級反饋的整改通知單，科內(nèi)應(yīng)及時查找原因限期整改，進行動態(tài)監(jiān)測和評估，及時總結(jié)經(jīng)驗，加強質(zhì)量持續(xù)改進措施，再次監(jiān)測至達標(biāo)為止。