第一篇：南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦法

關(guān)于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦

法》的通知

時間 : 2009-03-13 來源：

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南勞社醫(yī)療險字[2008]8號

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各用人單位：

為了進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，降低患嚴(yán)重慢性病參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)水平，經(jīng)市人民政府同意，對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)門診嚴(yán)重慢性病患者的醫(yī)療待遇進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)市人民政府的指示精神，我局制定了《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行并向參保人員宣傳。

二〇〇八年十月二十四日

南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦法

為保障我市患嚴(yán)重慢性病參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險的保障水平，依據(jù)《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(南府發(fā)[2001]26號)，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診嚴(yán)重慢性病病種范圍

參保人員患下列嚴(yán)重慢性病，在門診就診的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金按比例支付：

1、冠心病；

2、高血壓?。ǜ呶＝M）；

3、糖尿病；

4、甲亢；

5、慢性肝炎治療鞏固期；

6、慢性阻塞性肺氣腫；

7、銀屑病；

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

9、腦卒中急性期、恢復(fù)期及后遺癥期；

10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

11、帕金森氏綜合征；

12、慢性充血性心衰；

13、肝硬化；

14、再生障礙性貧血；

15、慢性腎功能不全；

16、各種惡性腫瘤（非放、化療患者）。

二、門診嚴(yán)重慢性病的申請審批程序

（一）患有以上門診嚴(yán)重慢性病的參保人員，須先到本人所選定的一家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，填寫《門診嚴(yán)重慢性病申請審批表》，并提供醫(yī)院疾病診斷證明書，本人近期有關(guān)病史的小結(jié)性資料（包括習(xí)慣用藥及用量）或復(fù)印件，有關(guān)臨床化驗(yàn)單和輔助檢查單等申請材料。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將申請材料送交市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織門診嚴(yán)重慢性病鑒定專家對申請材料進(jìn)行評審認(rèn)定。

（三）經(jīng)評審認(rèn)定后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》(申請人到所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取)。

申辦《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》原則上只能申請3個（含3個）以下病種，申請超過3個以上病種的，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政主管部門審批。

三、醫(yī)療費(fèi)用支付辦法

（一）凡符合門診嚴(yán)重慢性病條件、已辦理《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》的參保人員，在一個月內(nèi)所用限定藥品累計費(fèi)用超過300元/月以上的部分，在職人員個人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金支付80%；退休人員個人負(fù)擔(dān)10%，統(tǒng)籌基金支付90%。

（二）在一個年度內(nèi)，同時患有3個以下門診慢性病（含3個病種），個人每月只承擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）異地居住的參保人員申請《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》，由本人向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)。發(fā)生費(fèi)用后，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報銷。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為門診嚴(yán)重慢性病參保人員診治時，必須書寫門診病歷，使用有“門診嚴(yán)重慢性病專用”印章的處方箋書寫處方。其他非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不得使用《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》。

五、《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人或幫助他人開藥。

六、門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍嚴(yán)格按《門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍》的規(guī)定執(zhí)行。

七、參保人員住院期間以及參保人員當(dāng)年發(fā)生的屬統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用已超過年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額的不執(zhí)行本辦法。

八、自本辦法公布之日起，《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（南府發(fā)[2001]26號）中有關(guān)門診嚴(yán)重慢性病的規(guī)定改按本辦法執(zhí)行。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表 姓名 性別 年齡 人員類別 聯(lián)系電話 身份證號碼 醫(yī)療保障IC卡號碼（社會保障卡號碼）申請慢性病病種：

病情摘要：

需提供申報材料 1、身份證復(fù)印件（）2、醫(yī)療保險IC卡或社會保障卡復(fù)印件（）3、診斷證明（）4、檢驗(yàn)報告（）5、近期住院病歷復(fù)印件（）目前治療所需藥物名稱及劑量 患者本人簽字：

因病情無法認(rèn)定需做檢查項(xiàng)目 主任醫(yī)師簽字：

經(jīng)鑒定確認(rèn)病種：

病種類別：

參保單位（蓋章）：

單位負(fù)責(zé)人簽字：

單位專管員簽字：

年 月 日 專家組鑒定意見：

組長：

成員：

審批意見：

領(lǐng)導(dǎo)簽字：

經(jīng)辦人：

年 月 日 說明：1、申請慢性病鑒定需提供的資料：①三級醫(yī)院的住院期歷資料復(fù)印件，②主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報告。③本人身份證和醫(yī)療保險IC卡復(fù)印件。

2、人列類別：指在職、退休或基殘、軍轉(zhuǎn)干部、六級以上傷殘軍人、國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病申報須知 一、目前可申報的慢性病病種 甲類：（12種）1、惡性腫瘤的放化療 2、器官移植的排異治療 3、終末期腎病的透析治療 4、重病精神疾病 5、布魯氏桿菌病 6、耐多藥結(jié)核 7、血友病 8、肺動脈高壓 9、再生障礙性貧血 10、股骨頭壞死 11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 12、重癥肌無力 乙類：（8種）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏綜合癥 3、糖尿病胰島素治療 4、腎病綜合癥 5、肝硬化 6、類風(fēng)濕（活動期）7、血小板減少性紫癜器的藥物 8、冠心病植入支架或起博器的藥物 丙類：（10種）1、高血壓Ⅲ期 2、腦出血意外所致的偏癱 3、肺源性心臟病 4、慢性阻塞性肺氣腫 5、冠狀動脈心臟搭橋術(shù)后治療 6、癲病 7、強(qiáng)直性脊柱炎 8、銀屑病 9、脈管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：

大骨節(jié)病支付限額1000元，符合規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按75%比例支付。

二、申報需攜帶的資料 1、三級醫(yī)院的住院病歷資料復(fù)印件（申報高血壓，糖尿病門診慢性病提供二級以上醫(yī)院資料即可）。

2、主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報告。

3、本人身份證和醫(yī)療保險IC卡復(fù)印件。

第三篇：蕪湖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

蕪湖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

門診慢性病的分類：共分七大類，Ⅰ1.慢性腎功能不全尿毒癥期Ⅱ2.組織器官移植術(shù)后抗排異治療第一年（第二年、第三年及三年以上）Ⅲ3.惡性腫瘤門診放化療，惡性腫瘤延續(xù)治療4.慢性再生障礙性貧血Ⅳ5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡6.慢性活動性肝炎7.肝硬化失代償8.冠心病支架置入術(shù)后的維持治療Ⅴ冠心病9.慢性胰腺炎10.慢性腎功能不愿（氮質(zhì)血癥期）11.類風(fēng)濕疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎）Ⅵ12.腦血管意外恢復(fù)期13.慢性肺源性心臟病14.慢性心功能不全15心律失常16.帕金森17.高血壓18.糖尿病19.結(jié)核病20.精神病21.前列腺增生癥22.麻風(fēng)病23.慢性盆腔炎24.重癥肌無力25.血友病26.肝豆?fàn)詈俗冃寓?7.慢性前列腺炎28.慢性萎縮性胃炎29.腸粘連

一、惡性腫瘤

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病理學(xué)檢查報告單；

2.影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)。具有上述一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：腫瘤科及相關(guān)科室副主任及以上醫(yī)師鑒定。二慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期、尿毒癥期）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

慢性腎功能不全（非透析治療）

1.血肌酐＞186umol/L、腎小球率過濾GFR＜50ml/min;2.有慢性腎臟病、高血壓或糖尿病病史；

3.臨床表現(xiàn)為乏力，貧血及夜尿增多，或出現(xiàn)消化道癥狀。具有兩項(xiàng)以上，其中1為必備條件。慢性腎功能不全（透析治療）1.肌酐清楚率（Ccr）≤10ml/min,合并糖尿病時Ccr≤15ml/min;

Ccr=———————

2.血尿素氮≥2806mmol/1(80mg/dl);3.血肌酐≥707.2umol/l(8mg/dl);4.高鉀血癥K≥6.5mmol/l;

5.代謝性酸中毒HCO≤16.74mmol/l;

6.有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）； 7.有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。

具有1-3項(xiàng)中一項(xiàng)以上指標(biāo)，或符合慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，且有4-7項(xiàng)中一項(xiàng)以上指標(biāo)。

（二）鑒定權(quán)限：腎內(nèi)科、血液凈化（透析）科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

三、慢性再生障礙性貧血

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床上有嚴(yán)重貧血，伴有出血、感染和發(fā)熱的患者； 2.血象表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少，脾不大；

3.骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多，能除外其他全血細(xì)胞減少的疾?。ㄈ珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合癥、惡性組織細(xì)胞病等）。

同時具有上述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)方可。

（二）鑒定權(quán)限：血液科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

四、類風(fēng)濕疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1.晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少6周； 2.有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 3.腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛至少6周； 4.對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié)；

6.手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙的狹窄）； 7.類風(fēng)濕因子陽性。

具有上述標(biāo)準(zhǔn)七項(xiàng)中四項(xiàng)即可。強(qiáng)直性脊柱炎

1.腰椎有前屈、側(cè)彎、后仰三個方向皆受限； 2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上；

3.胸部擴(kuò)張受限，取第4肋間隙水平測量，擴(kuò)張≤2.5cm;4.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級； 5.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級； 6.單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級。

具有標(biāo)準(zhǔn)4和標(biāo)準(zhǔn)1-3中一項(xiàng)或者以上者；或標(biāo)準(zhǔn)5或便準(zhǔn)6和便準(zhǔn)1；或便準(zhǔn)6和標(biāo)準(zhǔn)2和標(biāo)準(zhǔn)3。原發(fā)性干燥綜合癥

1.口腔癥狀：下列三項(xiàng)中有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上（1）每日感口干持續(xù)3個月以上；（2）成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；（3）吞咽干性食物時需用水幫助。2.眼部癥狀：下列三項(xiàng)中有一項(xiàng)即可

（1）每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；（2）有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；（3）每日需用人工淚液3次或3次以上。3.眼部體征：下列檢查任一項(xiàng)呈陽性（1）Schirmer I 試驗(yàn)（+）；（2）角膜染色（+）。

4.組織學(xué)檢查：唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶≥I 5.唾液腺受損：下列檢查任一項(xiàng)呈陽性；（1）唾液流率（+）（＜1.5ml/15分）；（2）腮腺造影（+）；

（3）唾液腺同位素檢查（+）。

6、自身抗體：抗SSA或抗SSB(+)(雙擴(kuò)散法)

中同時具有標(biāo)準(zhǔn)4或標(biāo)準(zhǔn)6在內(nèi)的任何四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；或標(biāo)準(zhǔn)3-6中的任何三項(xiàng)即可。

多發(fā)性肌炎/皮肌炎

1.對稱性近端肌無力，伴或不伴有吞咽難和呼吸肌無力； 2.血清肌酶譜升高，特別是血肌酸磷酸肌酶（CK）升高； 3.肌電圖異常； 4.肌活檢異常；

5.特征性的皮膚損害。

同時具有標(biāo)準(zhǔn)1-4或同時具備標(biāo)準(zhǔn)3-5項(xiàng)即可。

（二）鑒定權(quán)限：風(fēng)濕科、骨科、皮膚科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

五、結(jié)核病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.具有結(jié)核中毒癥狀和相應(yīng)部位結(jié)核的臨床表現(xiàn)； 2.具有相應(yīng)部位結(jié)核病的影像學(xué)特征； 3.結(jié)核病的病理學(xué)或微生物學(xué)檢查依據(jù)。具有上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：結(jié)核病科、傳染科、呼吸科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

六、腦血管意外恢復(fù)期

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1、有病史資料；發(fā)病突然或慢性發(fā)病，意識障礙、頭痛，嘔吐、偏癱、失語、失明；

2、有頭顱CT或MRI證實(shí)，或腦血管造影明確病變部位和性質(zhì)；

3、目前臨床上有神經(jīng)功能障礙。

同時具有上述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

（三）鑒定權(quán)限：神經(jīng)內(nèi)科、腦外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

七、慢性肝炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往有肝炎病史6個月以上或無肝炎病史；

2.免疫學(xué)檢查：血清中、抗HBe(HbeAg)、HBV—DNA，抗HCV和HCV—RNA,HDVAg、抗HDV陽性；

3.半年內(nèi)兩次以上肝功能化驗(yàn)（須有下列之一者）：（1）ALT或AST＞正常；（2）BIL＞34.2umol/L;(3)A/C＜1.5;

(4)白蛋白≤35g/L;

4.肝活檢符合慢性活動性肝炎。

慢性病毒性達(dá)到上述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

非病毒性慢性肝炎必須半年內(nèi)兩次以上肝功能化驗(yàn)指標(biāo)達(dá)到：（1）ALT或AST必須大于正常2倍；（2）BIL＞34.2umol/L;（3）A/G＜1.5;

（4）白蛋白≤35g/L.(二)鑒定權(quán)限：傳染科、消化內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

八、肝硬化失代償

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.白蛋白＜32g/L,凝血酶原時間延長，大于正常對照的3秒以上或PTA＜正常，膽紅素大于正常上限的3倍。膽堿酯酶活力小于正常。有下列并發(fā)癥之一者：嚴(yán)重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥；

2.B超或CT影像學(xué)證實(shí)，脾增大，門靜脈＞1.5cm,脾靜脈＞1.2cm,脾臟厚度＞4cm.。食道或胃底靜脈曲張或腹水征（+），少數(shù)可出現(xiàn)肝性胸水； 3.肝活檢組織檢查見假小葉形成。具有兩項(xiàng)以上，其中1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：消化科、傳染科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

九、慢性肺源性心臟病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫，重者有紫紺、右心功能不全表現(xiàn)； 3.有肺動脈高壓、右室增大的輔助診斷依據(jù)。同時具有上述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：呼吸科、心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十、慢性心功能不全

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.基礎(chǔ)心臟病變；

2.HYHA心功能Ⅱ級以上；

3.心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動圖等客觀檢查評估心臟病變C級及以上；

4.心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）＜50%。具有以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十一、冠心病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.具有心絞痛的臨床癥狀；

2.心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)； 3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性；

4.核素心肌顯像運(yùn)動或雙嘧達(dá)莫試驗(yàn)陽性或冠狀動脈造影或多排螺旋CT檢查官腔直徑減少50%以上；

5.心電圖有陳舊性心肌梗死的改變；

6.急性心肌梗死出院后門診鞏固維持治療。符合二項(xiàng)及以上，其中6或1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十二、高血壓

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.非藥物狀態(tài)下至少2次以上非同日多次重復(fù)測定所得的平均值收縮壓≥160mmHg和舒張壓≥100mmHg;2.心電圖、X線、超聲心動圖等客觀觀察檢查有左室肥厚擴(kuò)大；

3.靶器官損害或衰竭：包括腦中風(fēng)、血管性癡呆、一過性缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭，腎臟病變、視網(wǎng)膜病變。具有上述兩項(xiàng)及以上即可。

（二）鑒定權(quán)限：心血管科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十三、帕金森?。ㄅ两鹕C合癥）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病人必須存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢性反射障礙；

2.病人的帕金森病癥狀和體征不是由于腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、病毒感染或其它已知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及已知的藥物和化學(xué)毒物所引起； 3.病人必須沒有下列體征：明顯的核上性共視運(yùn)動障礙、小腦癥、核性發(fā)音障礙、體位性低血壓（改變超過30mmHg以上）、錐體系損害以及肌萎縮等；

4.左旋多巴制劑試驗(yàn)有效；

5.顱腦疾病病史及顱腦病變的輔助檢查； 具有標(biāo)準(zhǔn)1-4的病人可臨床診斷為帕金森??；具有標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)5可診斷為帕金森綜合癥。

（二）鑒定權(quán)限：神經(jīng)內(nèi)、外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十四、糖尿病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.癥狀+隨即血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT中2HPG: ≥11.1mmol/L（200mg/dl）;2.癥狀不典型者，需兩次血糖化驗(yàn)證實(shí)。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：內(nèi)分泌科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十五、精神病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病情遷延不愈或呈反復(fù)發(fā)作的傾向；病程≥1年；

2.按CCMD-3明確為精神分裂癥；情感性精神障礙（抑郁、躁狂、雙向障礙）；焦慮癥、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥；各種癡呆伴發(fā)精神障礙；

3.病情因多種因素影響而極易波動，需長期門診用藥鞏固療效，甚至終身服藥維持治療。

（二）鑒定權(quán)限：精神科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑； 2.盤狀紅斑：面部的隆起紅斑上覆有鱗屑； 3.光過敏：日曬后皮膚過敏；

4.口腔潰瘍：口腔或鼻咽部無痛性潰瘍； 5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎≥2個外周關(guān)節(jié)； 6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

7.腎臟病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿常規(guī)檢查蛋白（+++）或細(xì)胞管型； 8.神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀； 9.血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對值減少或血小板減少；

10.免疫學(xué)異常：抗ds—DNA或抗SM抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性； 11.抗核抗體陽性。

在上述十一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，如果有四項(xiàng)呈陽性即可。

（二）鑒定權(quán)限：風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、皮膚科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十七、組織器官移植術(shù)后抗排異治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：有異體組織、器官移植手術(shù)史即可。

（二）鑒定權(quán)限：泌尿科、神內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十八、前列腺增生

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.夜尿次數(shù)增加，尿頻，進(jìn)行性排尿困難，或尿潴留和充盈性尿失禁； 2.B超提示前列腺增大。同時具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)方可。

（二）鑒定權(quán)限：泌尿科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

十九、慢性前列腺炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.尿頻、尿急、尿痛，夜尿多，排尿困難；晨起時或排尿中末時或大便用力時尿道外口常有稀薄水樣分泌物或有較濃厚的乳白色粘液； 2.可有下腹部及會陰部疼痛或功能異常； 3.神經(jīng)衰弱；

4.前列腺液鏡檢：有白細(xì)胞增多每高倍視野大于10個以上，卵磷脂小體減少。

具有兩項(xiàng)以上，其中1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：泌尿科副主任及以上醫(yī)師鑒定。

二十、慢性萎縮性胃炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

病理切片提示固有腺體萎縮。

（二）鑒定權(quán)限：消化內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十一、慢性胰腺炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.伴胰酶升高的上腹痛、壓痛持續(xù)6個月以上并伴有脂肪瀉，消瘦； 2.胰腺組織學(xué)診斷明確；

3.影像學(xué)檢查外分泌功能損害；

4.確定胰腺實(shí)質(zhì)造影顯示特征性損害。5.胰管或胰實(shí)質(zhì)造影顯示特征性損害。具有兩項(xiàng)以上，其中1為必備條件。

（二）鑒定權(quán)限：消化內(nèi)科、普外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十二、慢性盆腔炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.病史：急性盆腔炎史，盆腔炎反復(fù)發(fā)作史；

2.主要表現(xiàn)為下腹墜脹痛或腰骶部痛或性交通，勞累或經(jīng)期加重，白帶增多； 3.婦科檢查：子宮多為后位，固定壓痛或雙側(cè)附件、主韌帶增厚或捫及不均質(zhì)包塊；

4.B超于附件區(qū)可測得不規(guī)則實(shí)性、囊性或?qū)嵭园鼔K；

5.腹腔鏡直視下見內(nèi)生殖器周圍粘連、組織增厚、包塊形成。具有以上標(biāo)準(zhǔn)中的四項(xiàng)即可。

（二）鑒定權(quán)限：婦產(chǎn)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十三、腸粘連

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1.多有腹腔后盆腔手術(shù)史；

2.反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹脹或伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物； 3.有肛門停止排氣、排便史； 4.X線檢查可見腸腔積氣、積液； 5.排除其它原因所致的腸梗阻。

（二）鑒定權(quán)限：消化內(nèi)科、普外科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十四、心律失常

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有器質(zhì)性心臟病病史； 2.心律失常心電圖表現(xiàn)。

同時具有上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

（二）鑒定權(quán)限：心血管內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十五、麻風(fēng)病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.慢性皮疹；

2.局限性麻木（溫、痛、觸覺障礙）； 3.外周神經(jīng)粗大；

4.組織切刮涂片抗酸染色查菌陽性；

5.皮損活檢有特異性病理變化或侵犯皮神經(jīng)的非特異性炎癥。具有標(biāo)準(zhǔn)1,2,3三項(xiàng)或疑似病具有標(biāo)準(zhǔn)4或標(biāo)準(zhǔn)5即可。

（二）鑒定權(quán)限：皮膚科副主任及以上醫(yī)師鑒定。二

十六、重癥肌無力

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.受累骨骼肌群的極易疲勞性（疲勞試驗(yàn)陽性），病情波動，晨輕暮重，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其他陽性發(fā)現(xiàn)者；

2.藥物試驗(yàn)（包括新斯的明試驗(yàn)或滕喜龍試驗(yàn)）陽性； 3.肌電圖重復(fù)電刺激，衰減在10%以上； 4.血清乙酰膽堿受體抗體升高。

同時具有上述兩項(xiàng)以上。其中第一項(xiàng)為必備條件。二

十七、血友病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床上有關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，有或無活動過久、用力等創(chuàng)傷史，術(shù)后（包括小手術(shù)）出血史；關(guān)節(jié)反復(fù)出血引起的關(guān)節(jié)畸形；

2.凝血時間（試管法）延長或正常。凝血活酶時間（APTT）延長或正常； 3.因子Ⅷ：C）減少或極少；

4.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）正常。Ⅷ：C/VWF:Ag明顯降低。5.血漿IX：C測定示因子IX：C減少或缺乏。

同時具有上述三項(xiàng)及以上，其中第一項(xiàng)為必備條件。二

十八、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.臨床上有肢體震顫，肌力強(qiáng)直，語音困難，情感不穩(wěn)和智能障礙等表現(xiàn)；K-F角膜色素環(huán)檢查陽性。

2.血清銅藍(lán)蛋白(CP)＜200mg/L或血清銅氧化酶＜0.2活力單位； 3.肝銅含量＞250ug/g(干重)。4.24h尿銅排泄量＞100ug。

上述條件中，具備第一項(xiàng)及其他三項(xiàng)中的任兩項(xiàng)即可。

第四篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號)，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報、審批(-)申報資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統(tǒng)一報送地區(qū)勞動和社會保障局進(jìn)行評審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報送至相應(yīng)勞動和社會保障行政部門。再由地區(qū)勞動和社會保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請2個(含2個病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報審批時間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區(qū)勞動和社會保障局成立地區(qū)慢性病評審專家委員會，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會人員由地區(qū)勞動和社會保障局臨時抽簽決定。

2、地區(qū)勞動和社會保障局定期組織慢性病專家評審會，同時邀請紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會評審專家核定后簽字。

3、符合評審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動和社會保障局審批。

4、經(jīng)評審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動和社會保障局評審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊登記，確認(rèn)的花名冊一式三份，分別由勞動和社會保障局、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動和社會保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類，個人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級，參保人員個人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個人先自付20%，再按參保人員個人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神??； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報批評，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險抵押金。

2、慢病患者如未按時進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時上報和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報銷患者慢病費(fèi)用，所報費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報申明-周后患者攜帶登報申明、身份證、醫(yī)療保險證、IC卡向地區(qū)勞動和社會保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第五篇：張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

張家口市人民政府

關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實(shí)施辦法的通知

張政?2014?2號

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市直屬各單位：

?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法?已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

張家口市人民政府 2014年6月30日

張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）適用本辦法。

第三條 職工醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實(shí)行政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。

第四條 職工醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則

（一）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（三）職工醫(yī)?；饘?shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

—1—

（四）職工醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

（五）職工醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算。第五條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作；縣人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦市本級職工醫(yī)保業(yè)務(wù)，并對縣（區(qū)）職工醫(yī)保業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)?？h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)。

第二章 職工醫(yī)保費(fèi)的繳納

第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員均應(yīng)參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按照有關(guān)參保辦法可以個人繳費(fèi)方式參加職工醫(yī)保。第七條 職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位上職工工資總額的6.5%繳納，職工以本人上工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但對單位內(nèi)退休人員超過在職職工15%的，其超出部分，單位要以退休金總額為基數(shù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

工資總額或退休金總額低于上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，按上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)最高為上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%。工資總額或退休金總額以國家統(tǒng)計局規(guī)定的項(xiàng)目為準(zhǔn)。

第八條 按規(guī)定參加各項(xiàng)社會保險并按時足額繳納社會保險費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)可在按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于對職工醫(yī)保支付以外的由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入職工醫(yī)保個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

—2—

企業(yè)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法要報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案，財政部門和人力資源和社會保障部門要加強(qiáng)對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

第九條 用人單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照?中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法?及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并為退休人員以我市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為基數(shù)，按6.5%的比例和每年5.5%的遞增幅度計算，一次性繳足10年的職工醫(yī)保費(fèi)后終身享受職工醫(yī)保待遇。

第十一條 新建單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保登記；用人單位應(yīng)從錄用人員之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保手續(xù)；用人單位發(fā)生人員辭退、死亡等變動的，應(yīng)自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

第十二條 有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)可按本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資總額的4.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個人不繳費(fèi)，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。

第十三條 用人單位必須于每月二十日前足額繳納當(dāng)月的職工醫(yī)保費(fèi)，不得拖欠和拒付。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的，由征費(fèi)機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

第十四條 用人單位因資金周轉(zhuǎn)暫時發(fā)生困難，確實(shí)無法按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可以申請辦理緩繳手續(xù)，緩繳報告經(jīng)醫(yī)療保險行政部門批準(zhǔn)并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后，方可緩繳。緩繳期不得超過一個月。緩繳期滿后用人單位及職工應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)及利息。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)市級人民政府醫(yī)療保險行政部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫(yī)保費(fèi)，期限一般不超過半年。暫緩繳費(fèi)期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的職工醫(yī)保費(fèi)。

第十五條 用人單位和職工按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從次月起享受職工醫(yī)保待遇。用人單位和職工未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)責(zé)。

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已參加職工醫(yī)保的單位中未參保、斷保職工，參?；蚶m(xù)保時，從連續(xù)繳費(fèi)的第7個月起開始享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

第十六條 凡參加本市職工醫(yī)保的單位和個人（含退休人員）都必須同時參加職工大額醫(yī)療保險。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元。

第三章 職工醫(yī)保基金的配置和管理

第十七條 職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。

（一）個人賬戶的配臵

1.在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部記入個人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)的30%左右劃入個人賬戶，以單位按規(guī)定申報的本人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)作為劃入個人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個人賬戶。其他退休人員按2.8%的比例劃入個人賬戶。

45周歲（含）至退休年齡（含未辦理退休手續(xù)的人員）的職工按0.7%的比例劃入個人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個人賬戶。

3.參保人員實(shí)足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上12月31 日年齡計算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人賬戶記入比例不作變動，在下核定時統(tǒng)一調(diào)整。

4.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月單位申報繳費(fèi)前對上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費(fèi)。

5.個人賬戶實(shí)行獨(dú)立核算。個人賬戶的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個人賬戶本金和利息歸職工個人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。個人賬戶超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可以繼承。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時，個人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權(quán)隨時查詢個人賬戶資金情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的技術(shù)服務(wù)和幫助。

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6.辦理了異地安臵手續(xù)的人員的個人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費(fèi)，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，除按上述規(guī)定記入職工個人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計息辦法與個人賬戶基金計息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金實(shí)行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運(yùn)行。職工醫(yī)?；饘?shí)行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第十九條 建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制。職工醫(yī)?；鸬氖罩Ы邮芡壺斦?、審計部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)保基金收支運(yùn)行及管理情況的匯報，實(shí)施社會監(jiān)督。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。第二十一條 個人賬戶基金的支付范圍：允許支付參保人員使用個人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院的個人自付部分費(fèi)用；允許參保人員使用個人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具)?(食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號?、計劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品(*衛(wèi)消*字號)、中草藥個具(原枝、原具）等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院費(fèi)和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達(dá)到本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

年內(nèi)初次住院的，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地1000元；年內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定支付比例。具體為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。未評定級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別執(zhí)行。

（三）最高支付限額根據(jù)繳費(fèi)年限計算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限；職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限計算為實(shí)際繳費(fèi)年限。

2.繳納職工醫(yī)保費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診特殊?。?萬元。

3.繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，可通過職工大額醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助等途徑解決。

（四）退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照在職職工增加3個百分點(diǎn)。

（五）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）使用?河北省醫(yī)療保險服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價格目錄?（以下簡稱?診療目錄?）中所列職工醫(yī)保支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個人先自付15%，剩余部分按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）根據(jù)病情使用?河北省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄?（以下簡稱?藥品目錄?）中“乙類藥品”時，其國產(chǎn)藥品先由個人自付10%，進(jìn)口藥品先由個人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

（八）參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀

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費(fèi)用與住院費(fèi)用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉(zhuǎn)外住院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（九）參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定報銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價管理、門診特殊病種管理、異地安臵人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會保障部門制定。

第二十四條 參保人員當(dāng)年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療保險按90%理賠，一個最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險實(shí)施辦法，由人力資源和社會保障部門和財政部門根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）應(yīng)當(dāng)從生育保險基金支付的；

（六）有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

驗(yàn)收合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。

對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任或取消定點(diǎn)資格。第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。堅持“因病施治，合理檢查，有效治療”，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在

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規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要嚴(yán)格執(zhí)行?診療目錄?、?藥品目錄?的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付其費(fèi)用。

第三十條 參保人員可持社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┑轿沂腥魏我患遗c醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級以上專科醫(yī)院）提出轉(zhuǎn)院申請，報就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)用的報銷，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從批準(zhǔn)之日開始計算，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院治療的，費(fèi)用自理。

第六章 費(fèi)用結(jié)算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算實(shí)行“總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，綜合考核，超支分擔(dān)”的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特殊病期間）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算；應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月結(jié)算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算費(fèi)用時，預(yù)留不超過10%的服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應(yīng)支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會保障部門可根據(jù)上級要求和我市實(shí)際，會同有關(guān)部門制定相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法。

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第七章 法律責(zé)任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的；拒不出具終止或者解除勞動關(guān)系證明的；未按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，按照有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從職工醫(yī)?；鹬蝎@取的費(fèi)用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的由人力資源和社會保障行政部門按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰直至取消定點(diǎn)資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，給職工醫(yī)?；稹⒂萌藛挝换蛘邆€人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附 則

第四十三條 職工醫(yī)保費(fèi)率及待遇標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況及國家、省有關(guān)政策適時提出調(diào)整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?的通知（張政?2000?22號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法?等五個文件的通知（張政?2001?12號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法?的通知（張政?2001?14號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理

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暫行辦法?的通知（張政?2001?15號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號）、張家口市人民政府關(guān)于加快實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的通知（張政?2003?14號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局、市財政局?關(guān)于我市醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局市財政局?關(guān)于市本級醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號）、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知（政辦字?2008?181號）同時廢止。

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