第一篇：城鎮(zhèn)化背景下公立醫(yī)院改革面臨問題分析（范文模版）

城鎮(zhèn)化背景下公立醫(yī)院改革面臨問題分析

摘要：十八大提出“新型城鎮(zhèn)化”，“新型城鎮(zhèn)化”本質(zhì)上是城鎮(zhèn)化的轉(zhuǎn)型，就是要改變過去大規(guī)模造城、粗放的城市化發(fā)展模式，把重心從“城”轉(zhuǎn)移到“人”上來。在城鎮(zhèn)化過程中，經(jīng)濟(jì)不斷繁榮，社會(huì)不斷發(fā)展，但同時(shí)也會(huì)帶來一些社會(huì)問題，而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來說，未來人口老齡化，醫(yī)療保障體系配套完善發(fā)展，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求迅速增長(zhǎng)，這些問題都給公立醫(yī)院改革帶來了巨大的壓力，同時(shí)也帶來了新的發(fā)展機(jī)遇。因此，在城鎮(zhèn)化背景下，如何適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，調(diào)整發(fā)展經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，深化體制改革以謀求更好更快的發(fā)展是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重大問題。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)化；醫(yī)療；公立醫(yī)院；改革

在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷繁榮發(fā)展，同時(shí)也使得地方政府財(cái)力緊張，居民醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，公立醫(yī)院主要面臨著兩大現(xiàn)實(shí)問題： 一是如何解決現(xiàn)有公立醫(yī)院的投入不足問題； 二是如何增加新的醫(yī)療資源滿足日益增長(zhǎng)的需求問題。對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的投入問題，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）和2002 年以來的實(shí)際選擇都是大力發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?！兑庖姟芳捌鋵?shí)施方案提出了建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。這一政策取向力圖通過擴(kuò)大覆蓋面來不斷提高補(bǔ)償比例進(jìn)而提高居民看病就醫(yī)的支付能力。這樣做的好處是可以通過政府資金拉動(dòng)企業(yè)和居民個(gè)人的資金共同為醫(yī)療服務(wù)籌資。對(duì)于如何增加醫(yī)療資源的問題，《意見》已經(jīng)明確提出了要鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制的好處是利用民間資本和社會(huì)力量參與舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解公共資金投入不足的壓力。

1.當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院面臨的問題 第一，公立醫(yī)院總體布局不合理，城鄉(xiāng)間和區(qū)域間都差距較大。尤其城鄉(xiāng)人力資源差距大，合格人力資源不足、水平參差不齊。根據(jù)2009 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2005年，我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有碩士以上學(xué)歷的占1.6%，本科大專學(xué)歷的占44.7%，中專及以下學(xué)歷的占53.6%。農(nóng)村和基層缺乏合格人力資源。第二，政府辦公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量所占比重不算太高，床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有量比重高，公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)規(guī)模過大。根據(jù)2009 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2008 年全國(guó)共有19712 所醫(yī)院，其中公立醫(yī)院（指政府辦和社會(huì)辦醫(yī)院）占醫(yī)院總數(shù)的比重為80.28%。全國(guó)醫(yī)院共有288.29萬張床位，其中，公立醫(yī)院占全國(guó)醫(yī)院床位總數(shù)的94.3%。全國(guó)醫(yī)院共有298.5 萬衛(wèi)生技術(shù)人員，其中，政府辦醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員所占比重為79.6%[3]。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需求還會(huì)快速增長(zhǎng)，公立醫(yī)院的服務(wù)壓力會(huì)繼續(xù)增大。但這些問題如何解決，大醫(yī)院是否繼續(xù)擴(kuò)張，這是當(dāng)下面臨的問題。

第三，政府對(duì)醫(yī)院的公共職能投入不足，補(bǔ)償機(jī)制不健全，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品和高新技術(shù)收入。2008 年全國(guó)衛(wèi)生部門所屬城市醫(yī)院和縣醫(yī)院，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的8.8%，其中基本支出補(bǔ)助占總支出的5.4%，這往往還不夠離退休人員費(fèi)用的支出。公立醫(yī)院承擔(dān)的傳染病報(bào)告、傳染病疫情防控、突發(fā)事件救治和無主病人救治等公共衛(wèi)生任務(wù)的大量資源消耗，都是由醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入來補(bǔ)償。第四，政府對(duì)公立醫(yī)院的治理關(guān)系不清晰，缺乏對(duì)公立醫(yī)院管理者有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。公立醫(yī)院擁有投資決策權(quán)，但是缺乏成本控制機(jī)制，運(yùn)行和發(fā)展模式粗放。公立醫(yī)院依靠外延擴(kuò)張?jiān)黾邮杖胧轻t(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大的內(nèi)在動(dòng)力。

第五，醫(yī)務(wù)人員按“干部” 管理，醫(yī)院人事制度與醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的特點(diǎn)不相適應(yīng)。醫(yī)院管理者缺乏對(duì)員工的人事管理權(quán)。醫(yī)生不能合理流動(dòng)，人力資源配置效率低。上述問題既有結(jié)構(gòu)性問題，也有體制性和機(jī)制性問題，而且往往是三類問題糾結(jié)在一起。如城鄉(xiāng)之間、東中西部地區(qū)之間醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不合理看起來是結(jié)構(gòu)性問題，但是，這個(gè)問題的形成也是由體制原因造成的。因此，調(diào)整結(jié)構(gòu)性問題，除了加強(qiáng)政府間轉(zhuǎn)移支付，給農(nóng)村地區(qū)和中西部地區(qū)以必要投入外，還必須從體制和機(jī)制上解決問題。

2.公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行五方面改革

我國(guó)公立醫(yī)院的改革處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)空前大發(fā)展的時(shí)期，國(guó)民經(jīng)濟(jì)多年持續(xù)高速增長(zhǎng)，城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，國(guó)家進(jìn)入人口老齡化時(shí)期，近年來社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)快速發(fā)展，這些因素都導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)需求迅速增長(zhǎng)。社會(huì)發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院改革帶來的影響是需求劇增的壓力，并帶來公立醫(yī)院服務(wù)體系和辦醫(yī)體制調(diào)整的機(jī)遇。這是改革開放以來醫(yī)療服務(wù)業(yè)第二個(gè)大發(fā)展和大調(diào)整的機(jī)遇期。這就為公立醫(yī)院提供了難得的在發(fā)展中進(jìn)行改革的歷史機(jī)遇。在這樣的外環(huán)境下，公立醫(yī)院改革圍繞公平和效率，應(yīng)重點(diǎn)考慮解決以下5 方面問題： 轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)的投入方式、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、改善政府對(duì)公立醫(yī)院的治理和加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理。2.1 轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式

衛(wèi)生投入的兩種不同投入方式并不是所謂的“投供方”還是“投需方” 的問題，而是按資源投入還是按服務(wù)投入的問題。按資源投入即按機(jī)構(gòu)、床位、人員投入。這是效率低下的投入方式，它造成了運(yùn)行成本高、資源浪費(fèi)和人浮于事。按服務(wù)投入即按公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)投入。

這是根據(jù)人群的公共衛(wèi)生需要和醫(yī)療服務(wù)需求確定資源消耗并購(gòu)買服務(wù)的方式。這一方式根據(jù)不同服務(wù)類型采取不同購(gòu)買方式，這既有利于保證公平又有利于資源有效利用。一旦弄清了兩種不同投入方式的本質(zhì)區(qū)別不是在于“投供方” 還是“投需方”，而是在于按資源投入還是按服務(wù)投入，衛(wèi)生部門也可以按服務(wù)投入，即代表需方購(gòu)買服務(wù)，而不是采取“包工資” 的做法。

對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)承擔(dān)公立醫(yī)院履行公共職能的投入責(zé)任，包括公共衛(wèi)生任務(wù)、無主病人救治、突發(fā)公共事件救治等。這部分服務(wù)的資源消耗不屬于也不應(yīng)該成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，應(yīng)當(dāng)由政府按項(xiàng)目予以直接補(bǔ)償，這也是政府主導(dǎo)的體現(xiàn)。這是因?yàn)楣⑨t(yī)院是政府職能的載體，公立醫(yī)院承擔(dān)的公共職能是政府職能的延伸，公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)的是政府的公益性。在政府對(duì)公立醫(yī)院履行公共職能投入不足的情況下，與其責(zé)怪公立醫(yī)院公益性淡化，不如說是政府購(gòu)買公共服務(wù)的職能缺失。

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)投入，公立醫(yī)院在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制調(diào)控下展開服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，這屬于在政府調(diào)控下發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院的支付也是公共資金投入，根據(jù)調(diào)研了解，目前在三級(jí)甲等醫(yī)院的收入中，政府的直接投入大約占不到5%，但是，來自公費(fèi)醫(yī)療和職工醫(yī)療保險(xiǎn)等公共資金支付的收入約占70%； 縣醫(yī)院收入中來自職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金也能占到50%以上。但是，目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的支付和調(diào)控作用還沒有發(fā)揮出來，還沒有通過預(yù)付的方式對(duì)醫(yī)院形成相對(duì)穩(wěn)定的支付，因而需要逐步改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，逐步實(shí)行定額支付和按病種付費(fèi)，并通過支付方式 調(diào)控醫(yī)生行為和醫(yī)院行為。總之，機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式應(yīng)區(qū)分公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的不同性質(zhì)，對(duì)公立醫(yī)院履行公共職能和提供

醫(yī)療服務(wù)采取不同的購(gòu)買方式。按照這一投入思路，政府同樣可以支付民營(yíng)醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服 務(wù)。

2.2改革醫(yī)院基本建設(shè)的投入方式 目前，我國(guó)醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，醫(yī)療資源總體不足。在政府投入仍然有限的情況下，應(yīng)在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的條件下，實(shí)行多渠道籌集醫(yī)院基本建設(shè)資金的制度，鼓勵(lì)民營(yíng)資本和社會(huì)力量辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局。區(qū)域醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃應(yīng)包括民營(yíng)醫(yī)院在內(nèi)，地方政府應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院功能定位和政府財(cái)力舉辦公立醫(yī)院。在遏制公立醫(yī)院盲目外延擴(kuò)張的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院來補(bǔ)充醫(yī)療資源的不足，同等條件下優(yōu)先審批發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，培育具有一定規(guī)模的優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫(yī)院。應(yīng)制定促進(jìn)民營(yíng)資本和社會(huì)力量辦醫(yī)的優(yōu)惠政策。對(duì)營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)免除不合理稅收，如免征營(yíng)業(yè)稅，對(duì)其服務(wù)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者所獲收入免征企業(yè)所得稅等，以促進(jìn)形成公立醫(yī)院良好運(yùn)行的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

對(duì)于現(xiàn)有公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置應(yīng)主要由政府投入，也可以部分私人參與投入。借鑒國(guó)外公立醫(yī)院改革的做法，公私合作也可以成為民營(yíng)資本參與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)可行路徑。應(yīng)當(dāng)允許民營(yíng)資本在合作期內(nèi)獲取合理回報(bào)，對(duì)公私合作的公立醫(yī)院免稅，對(duì)民營(yíng)資本獲取的回報(bào)依法征收投資所得稅。但是，需要細(xì)化操作辦法： 第一，為了有利于衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的調(diào)整，省級(jí)和國(guó)家級(jí)醫(yī)院不應(yīng)作為民營(yíng)資本進(jìn)入的合作領(lǐng)域，而向民營(yíng)資本開放地市級(jí)和區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院作為投資合作領(lǐng)域，引導(dǎo)民營(yíng)資本參與地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；

第二，民營(yíng)資本投資公立醫(yī)院，應(yīng)主要限于公立醫(yī)院的基本建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施改造領(lǐng)域。應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行和發(fā)展情況，引入民營(yíng)資本投資。引入的民營(yíng)資本應(yīng)利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

第三，民營(yíng)資本投資公立醫(yī)院應(yīng)是與地方政府的合作，而不是直接與公立醫(yī)院合作。地方政府與民營(yíng)資本在具體公立醫(yī)院的合作項(xiàng)目上應(yīng)約定合作期限，可考慮15~30 年的合作期。在合作協(xié)議中應(yīng)約定合作結(jié)束時(shí)的資產(chǎn)歸屬，民營(yíng)資本可收回投資，也可將投資捐贈(zèng)。對(duì)所捐贈(zèng)資產(chǎn)可給予一定的稅收抵扣，逐步引導(dǎo)民營(yíng)資本做公益事業(yè)。第四，在公私合作辦醫(yī)過程中，地方政府要主導(dǎo)公立醫(yī)院的辦醫(yī)方向，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院管理者的問責(zé)。2.3理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系 目前，公立醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例平均在45%左右。今后的改革方向是要通過降低藥品收入控制不合理用藥，這就需要解決公立醫(yī)院的補(bǔ)償問題。公立醫(yī)院補(bǔ)償無非是財(cái)政補(bǔ)償和價(jià)格補(bǔ)償兩條途徑，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付是按價(jià)格支付的。無論哪條途徑，都應(yīng)當(dāng)先理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值得到真實(shí)體現(xiàn)。只有當(dāng)價(jià)格合理了，價(jià)格信號(hào)才能有效調(diào)節(jié)醫(yī)院、醫(yī)生的服務(wù)提供行為和患者的就醫(yī)行為。醫(yī)院的收入從另一個(gè)角度看是來自政府投入、醫(yī)療保險(xiǎn)支付和患者自付費(fèi)用3 個(gè)渠道。近年來，政府對(duì)公立醫(yī)院的直接投入平均僅占醫(yī)院總收入的8%左右，而各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各級(jí)醫(yī)院的支付資金已約占50%~70%，越是大醫(yī)院，公共資金支付的比例越高。在各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋我國(guó)85%的人口和醫(yī)保補(bǔ)償比例逐步提高的條件下，已有條件逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。通過各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，調(diào)價(jià)并不會(huì)給患者增加過多負(fù)擔(dān)。因此，調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)以解決醫(yī)院藥品收入減少帶來的虧損，在控制醫(yī)院藥品收入的同時(shí)，對(duì)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目，如診療、護(hù)理、手術(shù)等適當(dāng)提高價(jià)格，并相應(yīng)提高醫(yī)保報(bào)銷比例，就可以實(shí)現(xiàn)在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的目標(biāo)。價(jià)格體系理順了，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值相對(duì)合理了，價(jià)格信號(hào)就可以有效調(diào)控供求雙方的行為。在價(jià)格體系合理的條件下，再來調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，進(jìn)一步調(diào)控供需雙方的行為，然后，再確定國(guó)家對(duì)全民提供福利的水平和對(duì)貧困人群提供救助的范圍及水平才是公平和有效的。否則，未必是貧困人群受益。

2.4 改善政府對(duì)公立醫(yī)院的治理

近期公立醫(yī)院改革應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院的社會(huì)功能定位著手完善自主化的治理，加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的問責(zé)。改革開放30 年來，在公立醫(yī)院兩權(quán)分離的改革中，我們已有廣泛和長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐，可以發(fā)現(xiàn)總結(jié)其中的問題，規(guī)范和完善兩權(quán)分離的操作辦法。同時(shí)，由于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的法人治理對(duì)地方政府的治理水平要求更高，因此可在有條件的地區(qū)逐步探索法人化的治理。

公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是關(guān)于政府、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排。公立醫(yī)院改革如何解決公立醫(yī)院的治理問題？ 世界銀行專家提出可從目標(biāo)、監(jiān)督結(jié)構(gòu)和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境考慮。具體的說，從目標(biāo)上，要將所有者的目標(biāo)轉(zhuǎn)化為清晰的、可測(cè)量的管理績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，尤其是社會(huì)目標(biāo)的測(cè)量。從監(jiān)督結(jié)構(gòu)上，監(jiān)管的權(quán)利授予專業(yè)組織，如理事會(huì)或管理委員會(huì)，其成員對(duì)責(zé)任和義務(wù)有明確認(rèn)識(shí)，監(jiān)督經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)目標(biāo)。從競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境上，創(chuàng)造市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境或提供標(biāo)準(zhǔn)幫助政府評(píng)判管理績(jī)效。資金根據(jù)績(jī)效分配，管理職位、薪金與績(jī)效掛鉤。

在我國(guó)，政府對(duì)公立醫(yī)院的治理方式受到地方政府的治理能力的制約。如果實(shí)行非營(yíng)利組織的法人治理結(jié)構(gòu)改革，最先要解決的就是董事會(huì)成員參與決策的動(dòng)力問題，并要厘清權(quán)責(zé)，形成有效的權(quán)力制衡機(jī)制。而在目前國(guó)情下，公立醫(yī)院不一定都采取董事會(huì)或醫(yī)院管理委員會(huì)的治理結(jié)構(gòu)，也可以通過完善的績(jī)效合同的激勵(lì)約束和加強(qiáng)問責(zé)的治理方式實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。首先，建立對(duì)公立醫(yī)院管理者的激勵(lì)約束機(jī)制。公開招聘院長(zhǎng)，明確院長(zhǎng)承擔(dān)的責(zé)任，明確其經(jīng)營(yíng)管理權(quán)限，包括人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)。政府與院長(zhǎng)簽訂委托經(jīng)營(yíng)協(xié)議明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)任、權(quán)力和利益，使公立醫(yī)院管理者能夠依據(jù)具體的要求，追求政府的社會(huì)政策目標(biāo)。其次，明確院長(zhǎng)的合理報(bào)酬，建立對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的激勵(lì)與約束機(jī)制。醫(yī)院院長(zhǎng)的個(gè)人收入分配由衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)。衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的工作情況進(jìn)行考核，并根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放個(gè)人績(jī)效工資或?qū)嵤┠晷街?。?shí)行院長(zhǎng)年度審計(jì)、績(jī)效考核和離任審計(jì)，通過經(jīng)營(yíng)績(jī)效考核、審計(jì)和職工問卷調(diào)查對(duì)院長(zhǎng)的工作進(jìn)行評(píng)估，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。應(yīng)充分調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)抓醫(yī)院管理的積極性，激勵(lì)院長(zhǎng)帶領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革，總之，要通過制度設(shè)計(jì)激活院長(zhǎng)這個(gè)重要資源。

第二篇：城鎮(zhèn)化背景下的土地閑置問題

城鎮(zhèn)化背景下的土地閑置問題

土地資源是人類社會(huì)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是一切生命生存和再生產(chǎn)的基本條件，因此在社會(huì)發(fā)展過程中應(yīng)當(dāng)以可持續(xù)發(fā)展觀為指導(dǎo)，合理運(yùn)用政策、經(jīng)濟(jì)及技術(shù)手段，促進(jìn)城鎮(zhèn)化背景下土地閑置問題得以有效解決，從而推進(jìn)整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

一、城鎮(zhèn)化及土地閑置概述

（一）城鎮(zhèn)化

城鎮(zhèn)化是一個(gè)系統(tǒng)性過程，就是指隨著工業(yè)化進(jìn)程的不斷加快，社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，農(nóng)業(yè)活動(dòng)減少，而非農(nóng)活動(dòng)增多，城鎮(zhèn)面積逐漸擴(kuò)大，城鎮(zhèn)人口迅速增長(zhǎng)，社會(huì)群體為獲取更多的經(jīng)濟(jì)收入而投身于城鎮(zhèn)長(zhǎng)，放棄對(duì)土地的使用。

（二）土地閑置

我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，總體來看土地資源豐富，但人均耕地面積較少，因此土地資源在社會(huì)生產(chǎn)生活中具有巨大的價(jià)值。人們可以在土地上實(shí)現(xiàn)多種目的，因此土地是整個(gè)社會(huì)賴以生存的重要基礎(chǔ)。受到土質(zhì)特點(diǎn)以及土壤環(huán)境等因素的影響，當(dāng)前我國(guó)土地資源并未得到全部利用，甚至部分有耕作能力和生產(chǎn)能力的土地也正趨向于貧瘠，原本應(yīng)當(dāng)種滿莊稼的農(nóng)田被雜草所掩蓋，難以發(fā)揮其實(shí)際使用價(jià)值，土地閑置問題嚴(yán)重。

二、城鎮(zhèn)化背景下土地閑置問題的產(chǎn)生原因

（一）國(guó)家制度方面的因素

在社會(huì)主義國(guó)家之前，科學(xué)技術(shù)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，其他行業(yè)尚未興起，并且在統(tǒng)治者的政策要求下，農(nóng)業(yè)始終是發(fā)展的重中之重，土地資源利用率較較高。在改革開放以后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，工商業(yè)得以發(fā)展，科學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新，并得到廣泛應(yīng)用，其他行業(yè)也逐漸興起。此種經(jīng)濟(jì)條件下，國(guó)家取消農(nóng)業(yè)稅以減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，并給予一定的土地相關(guān)補(bǔ)貼，只要是有土地就給予補(bǔ)貼，并不注重土地處于種植狀態(tài)還是閑置狀態(tài)，此種情況下，導(dǎo)致土地資源出現(xiàn)閑置問題。

（二）經(jīng)濟(jì)的原因

農(nóng)業(yè)種植是一項(xiàng)辛苦長(zhǎng)久的事情，特別是對(duì)于很多南方的地區(qū)來說。因?yàn)榇蠖际乔鹆晟降?，使得土地的種植更是難上加難。很多南方的土地過于貧瘠，道路也艱險(xiǎn)難走，種植糧食作物十分的不易。特別是一些交通不便的地方，很多的種植的原材料，肥料，水，還有成熟的糧食作物，都要靠人力去搬運(yùn)，這就使得種植的成本大大增加。而農(nóng)業(yè)還存在著很多不確定的因素，一般來說，因?yàn)楹芏嗟牡貐^(qū)水利工程等的不是特別發(fā)達(dá)，使得農(nóng)業(yè)成了一項(xiàng)靠天吃飯的產(chǎn)業(yè)。只要出現(xiàn)干旱或者洪澇等的災(zāi)害，就會(huì)導(dǎo)致顆粒無收，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。一方面是高成本低收益和高風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)，一方面是低成本高收益和較低風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)城打工，面對(duì)這兩個(gè)選擇農(nóng)民要繼續(xù)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)實(shí)在困難。

（三）思想觀念的改變

我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，中華兒女對(duì)土地都有一份特殊的感情，迫于生活的壓力，人們放棄耕種土地去城市謀求生生活。受傳統(tǒng)文化的影響農(nóng)民又不會(huì)放棄土地，把土地作為今后的養(yǎng)老保障，哪怕是土地處于常年閑置的狀態(tài)。

農(nóng)業(yè)在全國(guó)經(jīng)濟(jì)中的比重在逐漸下降，人們對(duì)農(nóng)業(yè)的重視也在不斷的下降。很多人的思想觀念也受到了巨大的沖擊，人們期望擺脫農(nóng)民這個(gè)身份，也希望自己的后代能夠走出農(nóng)村然后飛黃騰達(dá)。同時(shí)，現(xiàn)在許多的人們對(duì)于農(nóng)民有著錯(cuò)誤的看法，甚至對(duì)其帶有一種歧視。而教育的發(fā)達(dá)使得很多的人們可以有學(xué)上，而對(duì)于許多從農(nóng)村出來的學(xué)生，在完成自己的學(xué)業(yè)后就不會(huì)再回到農(nóng)村去種植農(nóng)田，而是選擇留在城鎮(zhèn)，去干那些所謂的“高尚”的職業(yè)。然而，農(nóng)業(yè)涉及到人們的吃穿住行，它是其他產(chǎn)業(yè)無法代替的，它的地位也是無法撼動(dòng)的。不能對(duì)農(nóng)民存有職業(yè)歧視，每一個(gè)人只要為這個(gè)社會(huì)做出貢獻(xiàn)，根據(jù)自己的勞動(dòng)來獲得所得，那么這份職業(yè)就是高尚的。

三、解決城鎮(zhèn)化背景下土地閑置問題的具體策略

（一）建立健全閑置土地管理制度

在城鎮(zhèn)化背景下，為促進(jìn)土地閑置問題得以有效解決，應(yīng)當(dāng)積極建立健全農(nóng)村閑置土地管理制度，為閑置土地資源的管理提供可靠的制度依據(jù)。對(duì)農(nóng)村地區(qū)閑置土地情況進(jìn)行全面調(diào)查，將閑置的土地使用權(quán)交回國(guó)家，由國(guó)家重新規(guī)劃土地使用，充分做好土地資源保護(hù)工作，交由耕種意愿強(qiáng)烈切具備耕種能力的農(nóng)民使用。在此基礎(chǔ)上，積極落實(shí)農(nóng)村土地補(bǔ)助政策，依據(jù)土地耕種標(biāo)準(zhǔn)和耕種環(huán)境適當(dāng)調(diào)整土地補(bǔ)助，加大資金投入，切實(shí)提高閑置土地管理效率。在此基礎(chǔ)上，建立科學(xué)化的閑置土地管理機(jī)制，從數(shù)量、質(zhì)量和資金等方面加強(qiáng)城鄉(xiāng)一體化土地管理，推進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化及生態(tài)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

（二）充分發(fā)揮政府土地管理職能

為促進(jìn)城鎮(zhèn)化背景下土地閑置問題得以有效解決，政府部門應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身土地管理職能，加大土地法律法規(guī)宣傳力度，并落實(shí)相關(guān)政策，全面開展土地閑置問題的監(jiān)督與管理工作，強(qiáng)化農(nóng)民對(duì)土地資源的保護(hù)意識(shí)，確保土地資源得到最優(yōu)化利用。在此基礎(chǔ)上，政府部門應(yīng)當(dāng)積極依照市場(chǎng)監(jiān)管和社會(huì)管理等標(biāo)準(zhǔn)，建立健全農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)市場(chǎng)，充分發(fā)揮政府職能，確保土地閑置問題得到有效解決。

（三）加強(qiáng)閑置土地的技術(shù)管理

在城鎮(zhèn)化背景下，土地閑置問題嚴(yán)重，導(dǎo)致土地資源在社會(huì)生產(chǎn)生活中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值難以得到有效的發(fā)揮，因此在閑置土地管理過程中應(yīng)當(dāng)依據(jù)不同質(zhì)量水平的土壤采取科學(xué)化的管理和救助措施，改良土壤性能，優(yōu)化土地資源生產(chǎn)力，準(zhǔn)確把握閑置土地的利用潛力，進(jìn)而加強(qiáng)農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，合理設(shè)置閑置土地使用手冊(cè)，確保土地閑置問題得到妥善解決，提高土地資源利用率。

（四）加大經(jīng)濟(jì)與人力投入

在閑置土地管理過程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合城市化發(fā)展趨勢(shì)，增加農(nóng)民收入，縮小城鄉(xiāng)差距，從民生角度出發(fā)，積極加強(qiáng)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，全面提高三農(nóng)的社會(huì)地位，促進(jìn)土地閑置問題得到科學(xué)有效的解決。

（五）轉(zhuǎn)變社會(huì)群體的認(rèn)知

在城鎮(zhèn)化背景下，政府部門應(yīng)當(dāng)加大土地資源保護(hù)的宣傳力度，確保社會(huì)群體充分認(rèn)識(shí)到土地資源的重要價(jià)值，強(qiáng)化其對(duì)土地資源重要性的認(rèn)知，以促進(jìn)土地閑置問題得以順利解決。政府部門應(yīng)當(dāng)將閑置土地管理工作落到實(shí)處，從實(shí)際出發(fā)，從而強(qiáng)化農(nóng)民對(duì)土地的重視，從而實(shí)現(xiàn)土地資源的科學(xué)化利用。

第三篇：新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院改革的研究

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的研究

【摘要】我國(guó)自2009年4月6日實(shí)施“新醫(yī)改”以來,我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)正處于深度轉(zhuǎn)型時(shí)期,廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨著巨大的挑戰(zhàn)。而公立醫(yī)院的改革被視為醫(yī)改工作中最大的難題，公立醫(yī)院所在的社會(huì)政策環(huán)境主要包括“供給”、“支付”和“監(jiān)管”三部分，根據(jù)從補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和運(yùn)行管理機(jī)制三個(gè)方面來進(jìn)行分析其存在問題及發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改 公立醫(yī)院改革 補(bǔ)償機(jī)制 監(jiān)管機(jī)制 發(fā)展 Reform problems and development of new medical reform context of public hospitals Abstract:China since April 6, 2009, the implementation of the new health care reform has been the cause of China's health is in the depth of the transition period, the majority of medical institutions are facing enormous challenges.The reform of public hospitals is the biggest problem considered to be the work of the medical reform, social policy environment where public hospitals mainly includes three parts of the “supply”, “pay” and “regulatory” from the compensation mechanism, the regulatory mechanism and the operation and management mechanism aspects to analyze their problems and development.Key word : new health care reform, public hospital reform, compensation mechanism, regulatory mechanism, developing，濟(jì)發(fā)展方式的重大實(shí)踐，是建設(shè)現(xiàn)代國(guó)家、保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措，是貫穿經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域的一場(chǎng)綜合改革。“十二五” 時(shí)期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時(shí)期。○ 在中共中央、國(guó)務(wù)院2009 年4 月6 日向社會(huì)公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”’的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。這是一項(xiàng)為了建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)的重大任務(wù)。從公立醫(yī)院的組織屬性來看，公立醫(yī)院是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益性事業(yè)單位。是不以營(yíng)利為目的的及在其運(yùn)行中由國(guó)家提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的社會(huì)公共事務(wù)。但從目前公立醫(yī)院改革的情況來看，全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院改革大多是圍繞一些比較容易推動(dòng)的項(xiàng)目來進(jìn)行，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)院集團(tuán)化等，在深層次的關(guān)鍵問題上并沒有觸及，比如人事制度改革、法人治理結(jié)構(gòu)和管辦分開等。顯而易見公立醫(yī)院的改革存在很大的難度，新一輪的醫(yī)改將公立醫(yī)院回歸公益性作為改革的核心，而公立醫(yī)院能否回歸公益性關(guān)鍵在于改革以藥養(yǎng)醫(yī)的不良補(bǔ)償機(jī)制也是新醫(yī)改的深水區(qū)，是不敢輕易觸碰的，也就是說目前公立醫(yī)院改革到了最難點(diǎn)的一個(gè)階段。1.公立醫(yī)院改革的難點(diǎn) 1.1 補(bǔ)償機(jī)制中存在的問題

現(xiàn)行補(bǔ)償?shù)那乐饕蟹?wù)收費(fèi)、藥品加成及財(cái)政補(bǔ)助。在逐步取消藥品加成之后，醫(yī)院收入的補(bǔ)償機(jī)制成為了醫(yī)改的熱點(diǎn)，將公立醫(yī)院補(bǔ)償有服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。而“以藥補(bǔ)醫(yī)”的逐步取消勢(shì)必會(huì)引起各大利益集團(tuán)的抵制。

此外，公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想是堅(jiān)持公益性，合理的補(bǔ)償

2公立醫(yī)院回歸公益性需要是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的基本保障?！鹫呢?cái)政投入。關(guān)于政府補(bǔ)貼是“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”，一直存在著爭(zhēng)議。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》明確提出了“供需兼補(bǔ)”的基本方向，但主要向需方傾斜。而有些觀點(diǎn)單純強(qiáng)調(diào)政府需要加大財(cái)政投入，認(rèn)為政府干預(yù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是一個(gè)不可兼容的選擇。對(duì)于過度“市場(chǎng)化”要警惕，因?yàn)槠錁O具有把公立醫(yī)院改革重新拉回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的風(fēng)險(xiǎn)，最終出現(xiàn)由政府包辦所有醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。1.2 財(cái)政補(bǔ)貼范圍及方向難以確定。政府的財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)有兩個(gè)原則，一是財(cái)政補(bǔ)貼的范圍不能包括由于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善而導(dǎo)致的虧損，否則與原本的行政管理體制沒有差別。二是在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域如公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等，應(yīng)得到政府財(cái)政補(bǔ)貼的重點(diǎn)傾斜。但就目前來看，政府對(duì)公立醫(yī)院的很多補(bǔ)償項(xiàng)目都沒有明確

3。的規(guī)定，投入也很不到位○1.3 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)需要規(guī)范。

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)近年來，醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料的價(jià)格不斷增長(zhǎng)，人力成本不斷上升，醫(yī)療服務(wù)的成本急劇提高，而服務(wù)價(jià)格卻沒有得到及時(shí)調(diào)整，無法體現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)價(jià)值。有統(tǒng)計(jì)顯示，技術(shù)性護(hù)理及一般診療項(xiàng)目成本回收率極低，平均僅為38％，并且與勞務(wù)費(fèi)呈明顯負(fù)相關(guān)。體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值

4。的掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等在價(jià)格形成和調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)○種種牟利行為使得公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步淡化。政府為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，也進(jìn)一步加大了對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制力度，5。導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)适Я苏５难a(bǔ)償能力○現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能如實(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)長(zhǎng)期低于實(shí)際價(jià)值。只有提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，才能使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)走上良性運(yùn)轉(zhuǎn)的軌道。如何制定準(zhǔn)確反映實(shí)際價(jià)值，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)技術(shù)、勞動(dòng)量、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等因素的價(jià)格，是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須先解決的問題。2.醫(yī)療供給體系改革 2.1 多元化辦醫(yī)格局遲遲未能實(shí)現(xiàn)。

包括各種診所在內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不少，但都規(guī)模小、服務(wù)水平低，無法與公立醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院抗衡，這是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)始終無法被激活的原因。允許、鼓勵(lì)、支持社會(huì)力量加入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，是改變公立醫(yī)院壟斷局面的必然舉措。如果在行業(yè)準(zhǔn)入、稅收、用人和參與醫(yī)保定點(diǎn)等方面，民營(yíng)醫(yī)院無法享受與公立醫(yī)院同等的機(jī)會(huì)，多元化辦醫(yī)格局將無法實(shí)現(xiàn)。

2．2 辦醫(yī)主體未能真正去行政化。

試點(diǎn)中涉及體制、機(jī)制最深的是“管辦分開、政事分開”這兩個(gè)問題。履行辦醫(yī)職能的機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)方式目前有“內(nèi)”、“外”、6。但公立醫(yī)院試點(diǎn)所嘗試的大多只在形式“上”、“下”四種○上，管辦不分的局面還沒有得到真正的突破，法人治理結(jié)構(gòu)大多都只是議事性而非決策性機(jī)構(gòu)。這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者真正“獨(dú)立”的一大阻礙。2.3 醫(yī)療服務(wù)未能有效疏導(dǎo)。

積極引導(dǎo)患者向基層分流，在這次公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)中受到很大重視，并采取了非常有力的措施: 加大基層體系建設(shè)、積極推行社區(qū)首診制度等。但雙向轉(zhuǎn)診并沒有得到有效推廣，這與各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有很大關(guān)系?，F(xiàn)有體制下，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是處于相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài)。患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院就意味著利潤(rùn)的流失。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)多不愿意，這使得雙向轉(zhuǎn)診操作難度加大。雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”、社區(qū)首診依靠政策強(qiáng)制推行。所以說目前公立醫(yī)院改革體制機(jī)制還需要更加進(jìn)一步的深度完善。3.監(jiān)管體系未能完善 3.1監(jiān)管部門

在監(jiān)管機(jī)制方面目前主要的問題是要進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管程序，建立公立醫(yī)院的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制7。公立醫(yī)院的監(jiān)管涉及行業(yè)行政監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管兩大部○分，從目前來看，有兩個(gè)非常重要的問題亟待解決： 一是管辦分開之后，衛(wèi)生行政部門如何適應(yīng)新的變化，依靠何種手段有效監(jiān)管醫(yī)院，管辦分開是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的最大難題，也是改革的主要難點(diǎn)之一。對(duì)衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級(jí)主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實(shí)踐中許多衛(wèi)生部門對(duì)此并未有充分的準(zhǔn)備和認(rèn)識(shí)，因此始終無法實(shí)現(xiàn)突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關(guān)法律法規(guī)的建立、細(xì)化與可操作性。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何面對(duì)龐大復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行有效的談判，有效的談判機(jī)制首先依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以有選擇權(quán)和淘汰權(quán)。其選擇的標(biāo)準(zhǔn)不是以“公立” 或“私立” 來判斷，而是以服務(wù)的效益來判斷。因此，監(jiān)管的效果依賴于多元化辦醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)。3.2 資金的監(jiān)管

資金監(jiān)管是公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制運(yùn)行的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，也是保障政府投入使用得當(dāng)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。資金監(jiān)管的好壞關(guān)系到政府補(bǔ)償?shù)男Ч约肮⑨t(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。因此，政府需要強(qiáng)化資金使用監(jiān)管，建立基于成本—效益原則的績(jī)效評(píng)估機(jī)制，以經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益結(jié)合的原則，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政資金支出進(jìn)行監(jiān)

8，引導(dǎo)和約督和評(píng)價(jià)，提高資金使用效率，保障資金使用效果○束公立醫(yī)院提供成本效果較好的醫(yī)療服務(wù)。3.2.1加強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)測(cè)

醫(yī)院發(fā)展離不開資金，因此對(duì)醫(yī)院資金必須集中管理、統(tǒng)一調(diào)配、有效監(jiān)督，加強(qiáng)資金收支的監(jiān)督管理。健全醫(yī)療服務(wù)成本及價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及成本構(gòu)成要素的監(jiān)測(cè)，為制定合理的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格、建立靈活的價(jià)格調(diào)整機(jī)制提供依據(jù)。在醫(yī)療這一重要的社會(huì)消費(fèi)領(lǐng)域，需要給公眾真實(shí)客觀的9。信息，加強(qiáng)宣傳和溝通也極為重要○4.完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制的建議

《意見》中明確：取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施解決。結(jié)合其《意見》，并借鑒國(guó)內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)某晒?jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善提出以下幾點(diǎn)建議。4.1 補(bǔ)償主體多元化

對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)償數(shù)額大、期限長(zhǎng)，僅靠單一補(bǔ)償主體難以承受資金壓力，為了分擔(dān)資金壓力，應(yīng)建立多元化的補(bǔ)償主體，建議由政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)以及醫(yī)院共同補(bǔ)償。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)有一定福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)，在眾多補(bǔ)償主體中，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，明確中央、省級(jí)和地方政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的投入制度化。醫(yī)療保險(xiǎn)部門視基金結(jié)余情況給予適當(dāng)支持。在分擔(dān)比例上可借鑒德國(guó)的做法，即醫(yī)院的投入成本由州政

10。同時(shí)，應(yīng)府財(cái)政負(fù)責(zé)解決，運(yùn)營(yíng)成本由疾病基金會(huì)負(fù)責(zé)補(bǔ)償○充分發(fā)揮社會(huì)的力量，大力發(fā)展慈善事業(yè)，可通過建立慈善基金等方式，鼓勵(lì)社會(huì)和個(gè)人進(jìn)行慈善捐贈(zèng)。當(dāng)然，在各界對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，最關(guān)鍵的還在于醫(yī)院自身在新形勢(shì)下經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應(yīng)更加注重深化內(nèi)部改革，更加注重醫(yī)院內(nèi)部的管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)務(wù)服務(wù)態(tài)度及服務(wù)流程以吸引更多的患者，降低運(yùn)行成本，提高運(yùn)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)對(duì)自身的補(bǔ)償。

4.2 補(bǔ)償方式合理化

合理的補(bǔ)償方式應(yīng)該是一種既能徹底切斷藥品利潤(rùn)與醫(yī)院收入間的利益關(guān)系、減少藥品濫用，又能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作人員的積極性、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的補(bǔ)償方式。例如江蘇鎮(zhèn)江市實(shí)行的按人頭補(bǔ)償?shù)姆绞剑赫蜥t(yī)療保險(xiǎn)部門在年初制定出每個(gè)人頭的藥品費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，年末根據(jù)在該院就診的實(shí)際人頭數(shù)和年初制定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)院相應(yīng)的藥品補(bǔ)助。采用這種補(bǔ)償方式，醫(yī)院得到的補(bǔ)償數(shù)，僅與就診人頭數(shù)有關(guān)，醫(yī)院開藥越多損失越大；同時(shí)，醫(yī)院為了獲得更多的補(bǔ)償，提高服務(wù)質(zhì)量以爭(zhēng)取更多的患者。只有這樣，才能讓老百姓得到更多實(shí)惠，醫(yī)院得到更好發(fā)展，同時(shí)也符合政府推行取消藥品加成政策的宗旨。4.3 補(bǔ)償金額科學(xué)化

藥品加成取消前，公立醫(yī)院的醫(yī)療成本主要靠藥品利潤(rùn)補(bǔ)償，但是，各醫(yī)院到底應(yīng)從藥品中獲取多少利潤(rùn)來彌補(bǔ)經(jīng)營(yíng)成本才算合理，并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院為了追逐更大的利潤(rùn)，誘導(dǎo)藥品需求，造成藥品費(fèi)用加劇上漲，患者看不起病。取消藥品加成后，科學(xué)核定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使補(bǔ)償金額既能滿足醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)需求，又能兼顧其它補(bǔ)償主體的承受能力，成為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革需解決的另一難點(diǎn)。就是按照每個(gè)人頭的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)平均人頭成本的引入，統(tǒng)一了各醫(yī)院的人頭補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院為獲得較高利潤(rùn)，盡量降低成本、增加收入，而這又會(huì)引起社會(huì)平均人頭收入的增加和社會(huì)平均人頭成本的減少，從而降低人頭補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)藥品費(fèi)用控制的良性循環(huán)。5.公立醫(yī)院改革在具體實(shí)施中發(fā)展

“十二五” 期間，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重心將逐步從基層上移至公立醫(yī)院，涉及體制機(jī)制改革問題更多、更復(fù)雜，需要理清在改革中所要處理好的三個(gè)關(guān)系。5.1 改革優(yōu)先順序的發(fā)展關(guān)系

一項(xiàng)改革措施是否能夠取得應(yīng)有的成效，不僅取決于各項(xiàng)政策措施的落實(shí)，還取決于各項(xiàng)措施的實(shí)施時(shí)間順序。取消藥品加成是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)” 機(jī)制、實(shí)施醫(yī)藥分開的好政策，但由于這項(xiàng)改革措施實(shí)質(zhì)是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，因此，這項(xiàng)改革政策必須要與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整、政府投入或醫(yī)保補(bǔ)償水平的調(diào)整相銜接，并且后者必須要先改或者同時(shí)改革，才能確保取消藥品加成改革的成功。另外，再如支付方式的改革實(shí)質(zhì)是價(jià)格體系的改革，只有取消按項(xiàng)目定價(jià)的政策，才能確保按病種或按人頭預(yù)付取得相應(yīng)的效果。否則，價(jià)格仍然是按項(xiàng)目管理，支付方式又是按病種付費(fèi)，改革的效果是無法全面體現(xiàn)出來的。

5.1.1 支付制度改革的完善

補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)，其改革成敗不僅關(guān)系到公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展，也直接關(guān)系到民眾基本醫(yī)療服務(wù)的有效保障。推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)與約束機(jī)制，是供方費(fèi)用控制和完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵。5.1.2 醫(yī)保支付

從國(guó)際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革來看，公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道改革不僅逐漸向多元化發(fā)展，而且在世界大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)的公共籌資是公立醫(yī)院 成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓?。從衛(wèi)生服務(wù)籌資的角度看，各國(guó)及地區(qū)公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來源是政府財(cái)政補(bǔ)貼尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；雖然在不同的衛(wèi)生體制國(guó)家，政府補(bǔ)償?shù)姆绞讲⒉幌嗤?，但公立醫(yī)院固定成本和社會(huì)功能投入，始終由政府財(cái)政補(bǔ)償，而經(jīng)常性的運(yùn)營(yíng)成本主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，患者根據(jù)補(bǔ)償比例自付一部分費(fèi)用，至于醫(yī)保支付與患者自付的相對(duì)比重，取決于不同國(guó)家醫(yī)療保障的水平。目前，我國(guó)以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體的基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了95% 以上的城鄉(xiāng)居民。按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015 年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右。因此，在全民醫(yī)保下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)主要由醫(yī)保支付、患者自付與政府補(bǔ)貼三部分構(gòu)成，而醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償途徑。相應(yīng)地，醫(yī)保支付制度改革必然成為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵。醫(yī)保支付制度改革，就是要把原來的醫(yī)療服務(wù)供方主導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用的格局改變?yōu)獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院協(xié)商談判，表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判過程中處于主導(dǎo)地位，從而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式，使

11。第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療行為規(guī)范與控制的有力監(jiān)管者○5.1.3 以預(yù)期付費(fèi)制為主的支付方式

以預(yù)期付費(fèi)制為主的支付方式是補(bǔ)償機(jī)制改革的主要趨勢(shì)在現(xiàn)代醫(yī)保市場(chǎng)，由于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)供方行為間存在密切關(guān)系，特別是醫(yī)患市場(chǎng)交換關(guān)系的不對(duì)等，供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)過程并對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)具有主導(dǎo)作用。所以，醫(yī)療服務(wù)供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)中，從而使供方醫(yī)療服務(wù)利益和醫(yī)?；鹄婢o密聯(lián)系在一起，這樣就形成了一種由需方、供方、支付方組成的三方關(guān)系，這是當(dāng)今社會(huì)醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)成的基本形式。作為三方關(guān)系中關(guān)聯(lián)各方利益的第三方，醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給來保障國(guó)民的健康權(quán)益，還要通過費(fèi)用支付與分擔(dān)方式來約束醫(yī)患行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源使用的效益最大化。

在醫(yī)保支付成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償渠道的前提下，醫(yī)療服務(wù)供方 費(fèi)用控制的主要職責(zé)在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)。在世界各國(guó)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過付費(fèi)方式或補(bǔ)償機(jī)制的不斷改革來遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而醫(yī)保付費(fèi)制度改革的核心就是采取各種補(bǔ)償方式的組合，促使供方規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)效率與質(zhì)量。至于具體的補(bǔ)償水平和補(bǔ)償方式，主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判決定。目前，支付制度改革已成為國(guó)際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要內(nèi)容，雖然改革方式不盡相同，但均將預(yù)期付費(fèi)制支付方式尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)和總額預(yù)算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制與按項(xiàng)目支付的改革措施，以達(dá)到約束公立醫(yī)院醫(yī)療成本與適度激勵(lì)的雙重目的。在預(yù)期付費(fèi)制改革主導(dǎo)趨勢(shì)下，大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)在積極進(jìn)行多種預(yù)期付費(fèi)制支付方式混合或與后付制支付方式混合的形式，以消除單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)而追求綜合優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵在于提高醫(yī)保支付的比重與改革醫(yī)保支付制度，從而讓醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平更具有可控性和預(yù)見性，這也是全球性醫(yī)療體制改革的一個(gè)12。趨勢(shì)○5.2 職能與資源的發(fā)展關(guān)系

職能與資源必須相匹配。實(shí)施公立醫(yī)院的管辦分開，是要強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的全行業(yè)管理，而絕不是削弱其對(duì)醫(yī)院的管理職能。絕不能因?yàn)槌闪⒘诵碌墓⑨t(yī)院辦院主體，因此就把衛(wèi)生行政部門的人員、資源簡(jiǎn)單地劃歸新成立的辦院主體，工作的重點(diǎn)與熱情都關(guān)注到新機(jī)構(gòu)的運(yùn)行。這樣就本末倒置了。新的辦院主體實(shí)質(zhì)上僅管理少數(shù)幾家同級(jí)政府所屬公立醫(yī)院，代表政府舉辦所屬的公立醫(yī)院，而衛(wèi)生行政部門要實(shí)施全行業(yè)的監(jiān)管，從過去僅關(guān)注本級(jí)政府所屬的幾家醫(yī)院，擴(kuò)大到關(guān)注區(qū)域內(nèi)所有的醫(yī)院，實(shí)質(zhì)上是職能與任務(wù)更重了。所以，監(jiān)管應(yīng)該配備更多的資源。

5.3 基礎(chǔ)環(huán)境與改革的發(fā)展關(guān)系

很多改革措施需要有良好的基礎(chǔ)環(huán)境作支柱，缺乏必要的準(zhǔn)備可能會(huì)導(dǎo)致很好的改革措施被扼殺在搖籃里。如按病種付費(fèi)的改革措施有利于激勵(lì)醫(yī)院降低成本，是一項(xiàng)很好的改革措施。但按病種付費(fèi)的改革需要有良好的電子信息系統(tǒng)、良好的醫(yī)療流程、成本信息以及誠(chéng)信體系為支撐。如果缺乏一些必備的準(zhǔn)備，可能導(dǎo)致不必要需求的行為，進(jìn)而增加患者負(fù)擔(dān)。另外，取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)也可能導(dǎo)致類似的問題。如果守法誠(chéng)信體系缺乏，取消藥品加成可能難于真正切斷醫(yī)藥之間千絲萬縷的利益關(guān)系。因此，營(yíng)造良好的社會(huì)誠(chéng)信體系、遵紀(jì)守法與正確的補(bǔ)償方式共同作用下才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。

6.《2011 年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》的通知明確提出，要“采取設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)等多種形式確定政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管、績(jī)效考核和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的任用”。探索去行政化，可以在醫(yī)院內(nèi)建立董事會(huì)管理下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制之類的法人治理結(jié)構(gòu)，還可通過建立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工機(jī)制，加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行分類管理，探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式、實(shí)現(xiàn)形式和

13。管理辦法改革等等○6.1 在新醫(yī)改中加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)。

很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀是：沒有好的就醫(yī)場(chǎng)所、沒有基本醫(yī)療設(shè)備、更沒有人們有需求看病的醫(yī)生，人們對(duì)基層醫(yī)院不信任。因此，要使醫(yī)療服務(wù)有效下沉，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，必須改變居民就醫(yī)看病的習(xí)慣，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)資源等。在短期內(nèi)，可通過邀請(qǐng)專家坐診的方式來推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)下沉，長(zhǎng)期來看，應(yīng)從根本上著手，在全科醫(yī)生、技術(shù)設(shè)備條件等方面切實(shí)提高。在國(guó)家層面，則要科學(xué)規(guī)劃基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)院的資源配置，使兩者能分工不同，重點(diǎn)有不同。在醫(yī)療資源的配置上，要對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)傾斜。建設(shè)和發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院，既是政府和衛(wèi)生管理部門的責(zé)任，也是市三級(jí)醫(yī)院不可推卸的義務(wù)。城市三級(jí)醫(yī)院幫扶縣級(jí)醫(yī)院，不能只停留在派專家治療疑難病癥等傳統(tǒng)的工作方法層面，更多的是要以管理、技術(shù)等要素為樞紐，有組織規(guī)劃地將城市優(yōu)良醫(yī)療資源重心向縣級(jí)醫(yī)院下移。更需要注意的是，城市三級(jí)醫(yī)院幫扶對(duì)象不能一味追求數(shù)量，需要在全面考慮院長(zhǎng)工作時(shí)間、專家能力的前提下支援，否則支援醫(yī)院會(huì)不堪重負(fù)，最終使幫扶只能變?yōu)樾问健?.2 支付體系的建立必須隨著監(jiān)管體系的完善建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有效談判機(jī)制依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。因此，實(shí)現(xiàn)多元化辦醫(yī)格局對(duì)于監(jiān)管體系意義重大。同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬覆蓋面，使醫(yī)院收入中來自醫(yī)保支付的比例越來越大，這樣醫(yī)保

14。的談判能力才會(huì)越來越強(qiáng)○在行業(yè)內(nèi)，應(yīng)建立公立醫(yī)院信息披露制度，增加公益性投入的效率考核和披露制度，公共資源投入，例如土地、固定資產(chǎn)、各種政府補(bǔ)貼、稅費(fèi)優(yōu)惠、無形資產(chǎn)等，都應(yīng)包括在成本核算和報(bào)告制度之中。要區(qū)分政府對(duì)醫(yī)院的直接投入和間接投入，對(duì)公共衛(wèi)生項(xiàng)目給予專項(xiàng)補(bǔ)助或單獨(dú)列支。加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院公益性績(jī)效的監(jiān)管，完善財(cái)政補(bǔ)償核算制度，建立公立醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)制度，較大規(guī)模的公立醫(yī)院可設(shè)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師，也可實(shí)行輪崗制，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)主管人15。員實(shí)行委派制○7.新一輪的公立醫(yī)院改革依然任重而道遠(yuǎn)

影響公立醫(yī)院改革推進(jìn)有很多因素，從宏觀層面、中觀層面，再到微觀層面有各種因素，從體系上看，有供給、支付、監(jiān)管三大影響體系。所以，公立醫(yī)院改革是一個(gè)涉及多方政策的綜合性改革，必須將內(nèi)外環(huán)境相結(jié)合，從整體運(yùn)行環(huán)境及不同角度來考慮。在支付體系中，可通過節(jié)資開源建立長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，改革分配制度； 在供給體系中，可實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院托管模式，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行分類管理，大力發(fā)展基層醫(yī)院；在監(jiān)管體系中，可隨著支付和供給體系的完善，逐步建立有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和行業(yè)自我監(jiān)管。但無論哪一個(gè)措施，都是牽一發(fā)而動(dòng)全身。由于涉及面很廣，公立醫(yī)院在新一輪的改革中更是舉步維艱，需要的不僅僅是政府大力支持，更是公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人員的積極參與和廣大人民群眾的支持。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院的改革被認(rèn)為是關(guān)注度最高、困難最多、牽扯最廣、影響最大的一個(gè)改革區(qū)域，是決定新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素。在過去的3 年中，公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得了階段性的成果，為下一步的改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而在接下來的幾年里，若能在明確公立醫(yī)院定位的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)，并能協(xié)調(diào)各方各界力量保障制度的順利實(shí)施，相信在不久的將來，我國(guó)的公立醫(yī)院將跨入一個(gè)新的時(shí)代！

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)務(wù)院.“十二五” 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案（國(guó)發(fā)[2012]11 號(hào)）[Z].［2］ 羅力，劉芳，舒蝶等．中國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償規(guī)律和成本管制的必然性［Ｊ］．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（８）：３－５． ［3］ 胡偉力，伍林生． 試論作為系統(tǒng)工程的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革［J］重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(19): 1960 － 1962 [4] 劉凡, 鐘澤菁, 龔勛, 等.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題及對(duì) 策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2008, 21(2): 33.[5] 邢曉輝，李從東.公立醫(yī)院回歸公益性的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2010, 30(11):1-2 ［6］ 廖新波．“上下內(nèi)外”的公立醫(yī)院改革［J］中國(guó)社會(huì)保障，2011，(1): 84．

[7] 李璐，方鵬騫.基于政府行為視角的公立醫(yī)院監(jiān)管困境解析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011, 31（8）: 1-4.［8］陳 瑤，朱曉麗，肖龍華．我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制理論與現(xiàn)狀分析［Ｊ］．醫(yī)學(xué)與社會(huì),2010.23(12):３６－３９． [9] 劉巖, 任苒, 班肖仲, 等.城市綜合性醫(yī)院合理補(bǔ)償渠道探討[J].中國(guó)醫(yī)院理, 2002, 22(8): 8-9.[10] 侯建林，劉金峰.德國(guó)醫(yī)院管理及對(duì)我國(guó)衛(wèi)生改革的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（9）：569 [11]許素友.醫(yī)療費(fèi)用的供方成本分擔(dān)及其啟示[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(2):54-57.[12]趙仲華,范文英.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)的供方控制策略及借鑒[J].科技情報(bào)開發(fā)與經(jīng)濟(jì).2005(2):94-96 ［13］ 李華，俞衛(wèi)． 我國(guó)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的進(jìn)展和難點(diǎn)［J］． Chinese Journal of Health Policy，2011，4(7): 28 － 30 ［14］ 胡薇.公立醫(yī)院改革的三大核心爭(zhēng)議: 誰來辦、誰出錢、誰監(jiān)管［J］行政管理改革，2011，6(6): 47 － 50 ．［15］ 董云萍． 公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)及其運(yùn)行機(jī)制研究［D］． 武漢:華中科技大學(xué)，2010．

第四篇：透過醫(yī)患關(guān)系分析公立醫(yī)院改革問題

透過醫(yī)患關(guān)系分析公立醫(yī)院改革問題

公立醫(yī)院改革是我國(guó)各項(xiàng)制度改革中的重要問題，但目前推進(jìn)比較緩慢，且部分媒體民調(diào)反映，醫(yī)改導(dǎo)致人民群眾看病難、看病貴的問題更加嚴(yán)重。筆者作為一名法律工作者，結(jié)合自身工作，從醫(yī)患關(guān)系角度對(duì)公立醫(yī)院改革問題作簡(jiǎn)要分析及建議。

一、目前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀。

由于筆者從事律師工作，多次代理醫(yī)療糾紛案件，同時(shí)擔(dān)任多家醫(yī)院的法律顧問，并且，筆者親屬有多人在醫(yī)院從事醫(yī)務(wù)工作，因此對(duì)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀了解較多。

就全國(guó)范圍而言，10?25溫嶺殺醫(yī)事件、廣州捅傷醫(yī)生事件等等，這些近期的醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致的醫(yī)療暴力行為余溫尚未過去；而在滄州本地，某醫(yī)院一名患者連續(xù)砍傷多名醫(yī)生護(hù)士，逃離現(xiàn)場(chǎng)后直接奔赴石家莊做精神病鑒定，某醫(yī)院醫(yī)鬧干擾醫(yī)院工作秩序，醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員到政府上訪……

醫(yī)院觀點(diǎn)：我們本著救死扶傷的宗旨，正常進(jìn)行治療行為，沒有過錯(cuò)的情況下患者不理解，由于專業(yè)知識(shí)的匱乏導(dǎo)致溝通乏力，最終激化矛盾。

患者觀點(diǎn)：醫(yī)院的目的就是掙錢，不該做的檢查全開，治不好病責(zé)任全推，不給紅包就不好好治療……

作為一名法律工作者，筆者常常在想，到底是何原因造成目前醫(yī)療暴力頻發(fā)？又有何解決對(duì)策？

二、造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因。

1.信息、知識(shí)不對(duì)等。作為醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，一般都擁有高學(xué)歷，并且醫(yī)學(xué)屬于較為專業(yè)的自然科學(xué)知識(shí)，一般人不可能對(duì)醫(yī)學(xué)了解較為深刻。筆者辦理醫(yī)療糾紛案件便深有體會(huì)，一般的醫(yī)療糾紛案件均需醫(yī)療事故鑒定或者醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，如果沒有鑒定結(jié)論支持，不但律師，法官也無法僅僅根據(jù)病例材料就能確定醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，以及和患者損害后果的因果關(guān)系。因此，作為普通患者，同樣對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為處于迷茫的狀態(tài)，患者只是知道自己的病沒有治好，或者由于治療自己產(chǎn)生了其他的損害后果，而對(duì)醫(yī)療行為有無過錯(cuò)以及因果關(guān)系并不了解。這是由于醫(yī)患雙方的信息、知識(shí)情況并不對(duì)等，導(dǎo)致雙方難以溝通，最終醫(yī)患關(guān)系緊張。

2.長(zhǎng)期輿論壓力使得患者以醫(yī)院為假想敵。長(zhǎng)久以來，社會(huì)輿論的導(dǎo)向一直將矛頭指向醫(yī)院，認(rèn)為醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因是醫(yī)生嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、醫(yī)德淪喪，各項(xiàng)檢查亂開單，藥品回扣嚴(yán)重，收取紅包等等。誠(chéng)然，這些因素在個(gè)別醫(yī)院及個(gè)別醫(yī)護(hù)人員身上有所體現(xiàn)，但是并不是一種常態(tài)。因此在列舉了那么多醫(yī)院的“黑幕”后，患者難免在踏進(jìn)醫(yī)院大門之前就對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員持一種敵對(duì)態(tài)度。

3.行政司法機(jī)關(guān)對(duì)患者采取過激行為的處置不當(dāng)助長(zhǎng)了醫(yī)療暴力的氣焰。在發(fā)生醫(yī)患糾紛后，甚至出現(xiàn)過激行為后，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)以及各級(jí)政府的處置手段及態(tài)度也是導(dǎo)致目前緊張狀況的有力推手。發(fā)生醫(yī)患糾紛甚至出現(xiàn)過激行為后，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)三緘其口，不予處理，司法機(jī)關(guān)維穩(wěn)優(yōu)先，各級(jí)政府息事寧人，施壓醫(yī)院賠錢了事。由此出現(xiàn)的局面是：患者認(rèn)為，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，無論是否占理，只要鬧了，只要上訪了，甚至打砸了醫(yī)院，自己肯定能夠獲得一定經(jīng)濟(jì)利益，并且任何過激行為都不會(huì)付出對(duì)等法律代價(jià)。如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致醫(yī)生的生命安全如今面臨嚴(yán)重威脅。

4.公立醫(yī)院的性質(zhì)違背了市場(chǎng)化的具體要求，導(dǎo)致投入產(chǎn)出不成比例。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一般有公務(wù)員身份或者參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)編制，因此，政績(jī)前途是其工作計(jì)劃、內(nèi)容的第一目標(biāo)。目前，許多公立醫(yī)院高樓林立，裝修得富麗堂皇，購(gòu)置了許多沒有必要的昂貴的醫(yī)療器械，這導(dǎo)致大筆的資金流向了無法創(chuàng)造效益（無論是社會(huì)效益還是經(jīng)濟(jì)效益）的方向，雖然政績(jī)彪炳，但是卻與其產(chǎn)出嚴(yán)重不成比例。這也導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員的收入水平并非如人們想象的那樣高，使得少數(shù)醫(yī)護(hù)人員通過收紅包、開藥提成來滿足收入水平與社會(huì)地位的不平衡感，從而造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

三、通過公立醫(yī)院體制改革從根本上解決醫(yī)患關(guān)系緊張的問題。

1.去除公立醫(yī)院行政管理色彩，通過市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制管理方式。

（1）解除事業(yè)編制對(duì)醫(yī)護(hù)人員身份的限制，完全實(shí)行企業(yè)化管理，避免大鍋飯思想作祟，同時(shí)能夠解決同工不同酬問題及解決編制過程中的違紀(jì)違法情況的發(fā)生。

（2）公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不得擔(dān)任或者調(diào)任行政職務(wù)，使其職業(yè)生涯只有專業(yè)生涯一項(xiàng)，避免其為了政治前途而不講專業(yè)。在醫(yī)學(xué)院校教育階段就要強(qiáng)化：學(xué)醫(yī)就別想當(dāng)官！這樣不但能夠緩解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作壓力，也能使其塌下心來鉆研業(yè)務(wù)，開拓市場(chǎng)。

（3）衛(wèi)生行政管理部門對(duì)公立醫(yī)院只能行使監(jiān)督指導(dǎo)的權(quán)利，收回其管理權(quán)，完善立法工作，通過法律手段調(diào)整醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，做到依法行醫(yī)。這樣，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中，完全可以依照市場(chǎng)規(guī)律，合法行使自己的權(quán)利，免除了行政管理的負(fù)擔(dān)。

2.加快藥品體制改革，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。目前公立醫(yī)院的主要收入是藥品收入，而藥品暴利、藥品回扣問題已經(jīng)成為眾所周知的事實(shí)。解決這個(gè)問題，需要國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門、物價(jià)部門、工商行政管理部門、司法部門聯(lián)合起來，制定切實(shí)可行的完備改革計(jì)劃，逐步推行。

3.提高醫(yī)護(hù)人員待遇，高薪養(yǎng)廉。提高診費(fèi)，降低藥費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員待遇，高新養(yǎng)廉，避免因?yàn)榛疑杖雽?dǎo)致醫(yī)德淪喪，醫(yī)患關(guān)系緊張。

4.提高醫(yī)護(hù)人員溝通能力，增強(qiáng)法制意識(shí)。醫(yī)學(xué)作為一門自然科學(xué)，首先普通大眾知之甚少，而醫(yī)護(hù)人員對(duì)專業(yè)技術(shù)精益求精的同時(shí)，難免陷入忽視溝通的怪圈，因此，提高廣大醫(yī)護(hù)人員的溝通能力，是醫(yī)學(xué)院校教育過程中必備課程。此外，在社會(huì)主義法治社會(huì)的大環(huán)境下，依法行醫(yī)是醫(yī)護(hù)人員的基本準(zhǔn)則，增強(qiáng)法制觀念，加強(qiáng)法制學(xué)習(xí)同樣必不可少。

總之，公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，筆者的政治理論素養(yǎng)不高，僅從專業(yè)角度，就醫(yī)院關(guān)系緊張問題談公立醫(yī)院改革，尚有很多不成熟的地方，但希望能夠以自己的能力為公立醫(yī)院改革事業(yè)略盡綿力。

第五篇：城鎮(zhèn)化背景下推進(jìn)寧夏省管縣改革探討

城鎮(zhèn)化背景下推進(jìn)寧夏“省管縣”改革探討

發(fā)布時(shí)間：2014-4-6信息來源：中共銀川市委黨校學(xué)報(bào)

省管縣體制改革是我國(guó)行政管理體制改革的重要步驟，2009年中央將寧夏回族自治區(qū)確定為全國(guó)八個(gè)省直管縣試點(diǎn)省區(qū)之一?！笆濉蹦酥粮L(zhǎng)時(shí)期是我國(guó)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，也是我國(guó)城鎮(zhèn)化快速發(fā)展、城鎮(zhèn)化質(zhì)量提高的重要時(shí)期，更是推動(dòng)省直管縣改革重大突破的時(shí)期。因此，從加快城鎮(zhèn)化發(fā)展和提高城鎮(zhèn)化質(zhì)量的角度，加強(qiáng)省直管縣改革的戰(zhàn)略研究，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

近年來，黨和國(guó)家的重要文件與規(guī)劃中多次提出省直管縣改革。省管縣體制改革是我國(guó)行政管理體制改革的重要步驟。自2009年以來，省管縣體制改革已經(jīng)先后在不少地方開始試行。從各地實(shí)踐情況和理論界討論來看，人們比較關(guān)注的是省直管縣改革在加強(qiáng)財(cái)政管理、提高行政效率以及減少行政層級(jí)等方面的重要作用，而對(duì)省直管縣改革與城鎮(zhèn)化發(fā)展的關(guān)系探討比較少見。2009年7月，中央編辦將寧夏回族自治區(qū)確定為全國(guó)八個(gè)省直管縣試點(diǎn)省區(qū)之一。試點(diǎn)工作以來，取得了階段性成效。但總體看，寧夏省直管縣改革推進(jìn)力度還比較有限，也遇到了一些改革瓶頸。“十二五”乃至更長(zhǎng)時(shí)期是我國(guó)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，也是我國(guó)城鎮(zhèn)化快速發(fā)展、需要提高城鎮(zhèn)化質(zhì)量的重要時(shí)期，更是推動(dòng)省直管縣改革重大突破的時(shí)期。因此，需要從加快城鎮(zhèn)化發(fā)展和提高城鎮(zhèn)化質(zhì)量的角度，加強(qiáng)省直管縣改革的戰(zhàn)略研究。如何加快推進(jìn)省直管縣改革，建立適應(yīng)城鎮(zhèn)化與城鄉(xiāng)一體化要求的行政體制，促進(jìn)寧夏更好更快發(fā)展，構(gòu)建和諧富裕新寧夏，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)同步進(jìn)入小康社會(huì)，成為我區(qū)改革發(fā)展的重大任務(wù)。在新時(shí)期新階段，加快城鎮(zhèn)化發(fā)展與省直管縣改革，既要結(jié)合我區(qū)實(shí)際，更需要制度安排和頂層設(shè)計(jì)。

一、寧夏“省管縣”改革背景及意義

2005年6月，溫家寶總理在農(nóng)村稅費(fèi)改革工作會(huì)議上指出：具備條件的地方，可以推進(jìn)省直管縣試點(diǎn)。2008年12月，中央明確要求寧夏要“全面推進(jìn)自治區(qū)直管縣的行政管理體制，為進(jìn)一步改革和完善地方行政管理體制探索經(jīng)驗(yàn)”。2009年6月，財(cái)政部要求，在2012年底以前，力爭(zhēng)在全國(guó)除民族自治地區(qū)外，推行財(cái)政省管縣。2009年7月，中央編辦將我區(qū)確定為全國(guó)八個(gè)省直管縣試點(diǎn)省區(qū)之一，并且要求試點(diǎn)工作由自治區(qū)黨委、政府負(fù)總責(zé)，自治區(qū)機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。同年12月，自治區(qū)黨委、政府選擇吳忠市鹽池、同心兩縣以擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣改革為切入點(diǎn)，啟動(dòng)了自治區(qū)直管縣改革試點(diǎn)工作，以進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)縣的經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理權(quán)限，增強(qiáng)縣域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展能力。2012年1月在召開的全國(guó)編辦主任會(huì)議上，中央要求已確定的試點(diǎn)省(區(qū))要對(duì)試點(diǎn)工作認(rèn)真研究，成立高規(guī)格領(lǐng)導(dǎo)小組，堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央的部署，加快試點(diǎn)工作步伐，加大改革力度，盡快實(shí)現(xiàn)省(區(qū))對(duì)試點(diǎn)縣直接管理。

中央將我區(qū)確定為西北唯一的改革試點(diǎn)省區(qū)，有其獨(dú)特性。主要是由于寧夏是中國(guó)面積最小的省區(qū)之一，總面積為6.6萬多平方千米。省小縣少、各縣、市間距離近，行政區(qū)劃少、管理幅度不大，與大省區(qū)相比實(shí)行省直管縣的行政體制具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。并且我區(qū)屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的民族自治地區(qū)，改革試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)后在西部落后地區(qū)推廣，促進(jìn)省管縣改革向縱深發(fā)展具有借鑒意義，對(duì)促進(jìn)民族團(tuán)結(jié)進(jìn)步具有現(xiàn)實(shí)意義，為此中央對(duì)我區(qū)的改革試點(diǎn)工作抱以很高的期望。我區(qū)在同心、鹽池兩縣改革實(shí)踐已經(jīng)證明，省直管縣體制這一探索，有利于將改革的紅利向縣域和農(nóng)村傾斜;有利于調(diào)動(dòng)和發(fā)揮縣級(jí)政府的積極性和創(chuàng)造性，發(fā)展壯大縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì);有利于深化行政管理體制改革，減少行政層級(jí)，降低行政成本、提高行政效率;同時(shí)對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程也具有重要意義。特別是對(duì)于逐步破解城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，破解改革發(fā)展中存在的體制機(jī)制障礙，進(jìn)而推動(dòng)我區(qū)整體經(jīng)濟(jì)加快發(fā)展有重大現(xiàn)實(shí)意義。

二、寧夏“省管縣”改革存在的主要問題

1.財(cái)政層級(jí)與行政層級(jí)格局產(chǎn)生的矛盾。由于市對(duì)縣有行政管轄權(quán)，縣必須遵從市的規(guī)劃和政策，而且市有權(quán)調(diào)整縣的領(lǐng)導(dǎo)班子，這樣，縣就處在了自治區(qū)和市的兩面“夾擊”之中，兩頭都不能得罪?？梢哉f，縣的經(jīng)濟(jì)管理權(quán)限和干部人事管理權(quán)的自治區(qū)和市分管，是阻礙縣發(fā)展的最大障礙。如果在經(jīng)濟(jì)管理權(quán)限下放之后，不繼續(xù)推進(jìn)干部人事制度的自治區(qū)管縣改革，就會(huì)嚴(yán)重束縛縣的發(fā)展，行政體制改革也很難全面開展。反觀一些省直管縣阻力較小，推進(jìn)改革比較順利的地區(qū)，比如海南和浙江，都是干部人事制度方面先行一步的地區(qū)?！笆」芸h”改革是對(duì)舊體制下利益格局的重新調(diào)整，尤其涉及到眾多官員的切身利益，加之省直部門在擴(kuò)權(quán)政策中定位模糊，事權(quán)、財(cái)權(quán)難以界定，在沒有中央統(tǒng)一規(guī)范的政策下，新的摩擦和矛盾勢(shì)必造成新的內(nèi)耗，改革阻力大、困難多。

2.縣域經(jīng)濟(jì)自主權(quán)的增加導(dǎo)致無序開發(fā)的隱患。寧夏是欠發(fā)達(dá)少數(shù)民族地區(qū)，縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展長(zhǎng)期處于落后狀態(tài)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱，人民收入和生活水平較低。欠發(fā)達(dá)縣域經(jīng)濟(jì)自主權(quán)擴(kuò)大，由省級(jí)財(cái)政給予的扶持和補(bǔ)助資金增加，缺乏有效機(jī)制監(jiān)督約束縣級(jí)政府的行為，一些地方政府為了政績(jī)工程，大興土木，建設(shè)體育場(chǎng)、展覽館等大型公共設(shè)施，導(dǎo)致這些城鎮(zhèn)的開發(fā)熱、建設(shè)熱。有可能破壞縣域與區(qū)域經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)及產(chǎn)業(yè)布局之間的協(xié)調(diào)互補(bǔ)，導(dǎo)致重復(fù)建設(shè)和過度開發(fā)，造成資源的浪費(fèi)，進(jìn)一步惡化產(chǎn)能資源在某些行業(yè)和產(chǎn)業(yè)過度集中。如果地級(jí)市發(fā)展的動(dòng)力、空間和政策供給大大減少，發(fā)展勢(shì)頭就會(huì)受到抑制，很有可能出現(xiàn)人口、生態(tài)、環(huán)境與城鎮(zhèn)化發(fā)展之間的不協(xié)調(diào)，中國(guó)特色城鎮(zhèn)化進(jìn)程將會(huì)受到影響。

3.經(jīng)濟(jì)加快發(fā)展后，人才匱乏的局面將更為嚴(yán)峻。寧夏是欠發(fā)達(dá)少數(shù)民族地區(qū)，欠發(fā)達(dá)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展長(zhǎng)期滯后，生活水平低、條件差，對(duì)人才的吸引力不足，人才外流現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致行政、管理、經(jīng)營(yíng)、教育、科技、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的人才嚴(yán)重匱乏。人才外流成為欠發(fā)達(dá)縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要制約因素。省直管縣改革以后，由于縣域經(jīng)濟(jì)的自主權(quán)增加，經(jīng)濟(jì)開發(fā)和建設(shè)步伐加快，對(duì)科技創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、文化創(chuàng)新及教育水平將提出新的更高的要求，欠發(fā)達(dá)縣域經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展對(duì)各類人才的需求缺口將進(jìn)一步擴(kuò)大，特別是對(duì)管理和創(chuàng)新型人才的需求將更加迫切，人才匱乏的局面將更為嚴(yán)峻。人才瓶頸將成為開發(fā)與建設(shè)的嚴(yán)重制約因素。

4.“省管縣”考驗(yàn)自治區(qū)政府管理半徑和能力。從“市管縣”到“省管縣”的行政體制改革，最直接問題就是行政層級(jí)的壓縮和管理幅度的擴(kuò)大。雖然說，政府的行政層級(jí)和管理幅度同一個(gè)組織內(nèi)部的情況有很大不同，寧夏是一個(gè)小省區(qū)，管理幅度不算大，但管理層級(jí)與管理幅度的對(duì)稱性及適度性卻是一個(gè)共性問題。行政管理層級(jí)太少，會(huì)導(dǎo)致管理幅度過大，使行政管理失控;而管理層級(jí)過多，又會(huì)造成資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致行政效率低下、管理信息傳遞的失真。省級(jí)政府可能無法及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握各個(gè)縣的情況而做出反應(yīng)。

三、對(duì)策建議

1.把“省管縣”改革置于城鎮(zhèn)化時(shí)代背景下。城鎮(zhèn)化是中國(guó)發(fā)展的一個(gè)目標(biāo)，也是世界趨勢(shì)。2011年我國(guó)城鎮(zhèn)化率為51.27%，到新中國(guó)成立100周年時(shí)，城鎮(zhèn)化率將可能達(dá)到75%左右，達(dá)到目前發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平。這樣，今40年是我國(guó)城鎮(zhèn)化加快發(fā)展、提高質(zhì)量的重要時(shí)期，同時(shí)也是推動(dòng)省直管縣改革重大突破時(shí)期。在城市的發(fā)展方向上，必須堅(jiān)持走中國(guó)特色城鎮(zhèn)化道路，大中小城市和小城鎮(zhèn)協(xié)調(diào)發(fā)展是城市化發(fā)展的一個(gè)原則。正在試點(diǎn)的省直管縣改革要有利于推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程，要適應(yīng)城鎮(zhèn)化的發(fā)展特點(diǎn)和趨勢(shì)，要為城鎮(zhèn)化發(fā)展提供強(qiáng)大支撐。寧夏地處祖國(guó)西北部，也是我國(guó)回族聚居地，如何盡快縮小與中東部地區(qū)差距，走出一條既符合寧夏實(shí)際，又具有寧夏特色的興區(qū)富民發(fā)展的路子?自治區(qū)提出了打造“黃河金岸”的戰(zhàn)略構(gòu)想，走中國(guó)特色城鎮(zhèn)化道路，促進(jìn)大中小城市和小城鎮(zhèn)協(xié)調(diào)發(fā)展，以增強(qiáng)綜合承載能力為重點(diǎn)，帶動(dòng)整個(gè)寧夏區(qū)域經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。到2020年，沿黃城市帶的人口將達(dá)到500萬，城市化率達(dá)到75%以上，寧夏將迎來以城帶鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的黃金期。省管縣改革要成為推動(dòng)城市化發(fā)展的著力點(diǎn)，我區(qū)在省直管縣改革試點(diǎn)過程中，要充分考慮時(shí)代特征、社會(huì)環(huán)境，把省管縣改革置于城鎮(zhèn)化大背景下，這需要加強(qiáng)改革的頂層設(shè)計(jì)和制度安排。

2.統(tǒng)一規(guī)劃，防止改革“碎片化”。省管縣改革要統(tǒng)一規(guī)劃、有序進(jìn)行，要注意防止表面化問題、碎片化傾向。目前，我區(qū)省管縣改革更應(yīng)該注重實(shí)質(zhì)性的提升和拓展，否則會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和其他方面的低效率。正因如此，改革需要加強(qiáng)設(shè)計(jì)，使之有序化。怎樣理解這個(gè)“序”?上面要求下面的改革要有序，但究竟什么是“序”卻沒有說清楚。改革還停留在一般的號(hào)召上，滿足于發(fā)幾個(gè)文、開幾個(gè)會(huì)，缺少實(shí)實(shí)在在的舉措。難免出現(xiàn)一個(gè)怪現(xiàn)象：上面認(rèn)為某個(gè)改革還可以，就說是有序的，允許繼續(xù)搞;如果覺得不太合適或觸動(dòng)了某些部門的既得利益，就說是無序的，馬上叫停，這就使改革存在很大的隨意性。一種不合理的體制、機(jī)制、制度，不僅在于它運(yùn)行起來缺乏效率，還在于它會(huì)沉淀下很多既得利益，形成不合理的利益格局。因此“序”是要有規(guī)范、要有設(shè)想，要把邊界劃清楚，然后在邊界許可的范圍內(nèi)，允許大家進(jìn)行探索，這才是正常健康的改革。試點(diǎn)縣對(duì)上級(jí)的部署和其它省的做法不能生搬硬套，要結(jié)合寧夏實(shí)際創(chuàng)造性的借鑒和運(yùn)用，將省管縣改革納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局，進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌規(guī)劃、整合資源、形成合力，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性和綜合性。

3.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，繼續(xù)推進(jìn)干部人事制度改革。繼續(xù)加大對(duì)省直管縣體制改革重大意義的宣傳，強(qiáng)化干部對(duì)“省管縣”改革緊迫性和必要性的認(rèn)識(shí)，吃透中央精神，成立自治區(qū)直管縣體制

改革試點(diǎn)工作高規(guī)格領(lǐng)導(dǎo)小組。由自治區(qū)政府主席任組長(zhǎng)，黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，自治區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員，具體負(fù)責(zé)對(duì)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作(領(lǐng)導(dǎo)小組已經(jīng)于2012年5月成立)，為“省管縣”改革提供組織保障。借鑒海南和浙江好的經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合寧夏的具體實(shí)際，我認(rèn)為，寧夏應(yīng)加大干部人事制度改革的力度。一方面配合擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣，落實(shí)好縣級(jí)政府升半格，書記縣長(zhǎng)的帽子直接由自治區(qū)直接管理，級(jí)別為副廳級(jí)，以此避免對(duì)全縣干部和全縣經(jīng)濟(jì)的束縛;另外，縣的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人事編制由自治區(qū)直管，認(rèn)真研究和區(qū)分自治區(qū)與縣不同的職能，避免機(jī)構(gòu)上下對(duì)口的簡(jiǎn)單重復(fù)和人員腫脹;推進(jìn)收入分配制度改革，在推進(jìn)縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和人事制度的自治區(qū)直管基礎(chǔ)上，建議減少地方干部的行政級(jí)別，實(shí)行市縣平級(jí)的工資待遇，以利于加大市縣干部的交流力度，調(diào)動(dòng)基層干部的工作積極性和扎根基層的穩(wěn)定性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)縣的人才培訓(xùn)和技術(shù)支持。積極探索省直管縣的行政管理體制。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，加強(qiáng)各級(jí)政府之間的分工與協(xié)作，有利于提高公共服務(wù)供給效率。因此，下一步改革還需要明確各級(jí)政府的事權(quán)和職能，形成分工明確，各司其職的平等合作關(guān)系，降低行政成本、提高政府效能。我區(qū)在維持試點(diǎn)縣行政區(qū)劃不變的前提下，將同心、鹽池兩個(gè)試點(diǎn)縣由自治區(qū)直接管理，試點(diǎn)縣委、政府直接向自治區(qū)黨委、政府報(bào)告工作。行政管理體制調(diào)整后，建議相應(yīng)調(diào)整干部管理體制，試點(diǎn)縣黨政主要領(lǐng)導(dǎo)干部由自治區(qū)黨委管理，其他班子成員由自治區(qū)黨委組織部管理。進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理權(quán)限，同步調(diào)整完善自治區(qū)以下垂直管理部門體制，并根據(jù)改革需要相應(yīng)調(diào)整中央垂直管理部門，理順條塊關(guān)系。逐步建立適應(yīng)城鎮(zhèn)化與城鄉(xiāng)一體化要求的行政體制，待同心、鹽池兩縣改革試點(diǎn)工作取得經(jīng)驗(yàn)后，再逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，分步推進(jìn)省直管縣改革工作，最終全面實(shí)行自治區(qū)對(duì)縣直接管理的體制。

4.探索調(diào)整行政區(qū)劃。行政區(qū)劃的調(diào)整，涉及地方權(quán)、責(zé)重新劃分的重大問題，以及與此相伴隨的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展空間、財(cái)稅運(yùn)行、干部管理等一系列復(fù)雜問題。不僅體現(xiàn)為縱向的行政層級(jí)減少，也將體現(xiàn)在橫向的省級(jí)行政區(qū)劃調(diào)整上。要進(jìn)一步推進(jìn)省管縣改革，必須按照中央的精神，遵循逐步推進(jìn)的原則，理順各種關(guān)系，在加強(qiáng)諸多配套改革的情況下，探索調(diào)整與城鎮(zhèn)化進(jìn)程和國(guó)家區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略以及綜合配套改革相適應(yīng)的行政區(qū)劃體制。要綜合考慮我區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，行政區(qū)域面積，省內(nèi)市縣行政單位數(shù)量、人口規(guī)模等因素，將推進(jìn)“省管縣”體制改革與發(fā)展縣域經(jīng)濟(jì)、合理調(diào)整行政區(qū)劃、促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)融合、加快城市化進(jìn)程和行政管理體制改革有機(jī)結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)省管縣體制改革與相關(guān)的推進(jìn)措施、制度配套。

總之，“省管縣”改革是中國(guó)行政管理體制的一項(xiàng)重大的制度創(chuàng)新，觸及到我國(guó)大多數(shù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政體制、行政管理體制和行政區(qū)劃等諸多方面，特別是其中利益關(guān)系、權(quán)力關(guān)系的調(diào)整，必然會(huì)有來自原有體制、人和觀念的種種障礙。一項(xiàng)新的制度安排能否得到順利實(shí)施，并取得預(yù)期的績(jī)效，除了該項(xiàng)制度創(chuàng)新的社會(huì)需求，制度設(shè)計(jì)的合理性、可操作性等因素條件外，制度變遷過程的整個(gè)社會(huì)制度環(huán)境往往具有決定性的意義。作者：韓立雄

參考文獻(xiàn)：

[1]陳國(guó)權(quán)，黃振威.省管縣改革中的黨政領(lǐng)導(dǎo)干部管理問題[J].時(shí)事觀察，2009

[2]王長(zhǎng)江.防止改革“碎片化”[J].同舟共進(jìn)，2010(12)

[3]陳囡囡.省管縣行政體制改革文獻(xiàn)綜述[J].改革與開放，2012(02)