第一篇：安陽縣總醫(yī)院大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報(bào)告制度01

安陽縣總醫(yī)院大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報(bào)告及分析制度

為在制度上對(duì)患者住院醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生和增長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督和規(guī)范，控制和杜絕住院患者非合理性大額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，讓醫(yī)務(wù)人員自覺地、設(shè)身處地為患者的利益著想，更大程度上地實(shí)現(xiàn)合理檢查、合理用藥，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展制定本制度。

1、在醫(yī)療工作中必須做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

2、單次住院發(fā)生費(fèi)用10000元以上的為大額醫(yī)療費(fèi)用治療（此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的最新標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）。

3、醫(yī)務(wù)科通過電腦監(jiān)控系統(tǒng)，可以隨時(shí)監(jiān)控到超額費(fèi)用患者，啟動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)。

4、當(dāng)醫(yī)院住院部核算員發(fā)現(xiàn)患者的住院費(fèi)用達(dá)到預(yù)警值時(shí)，立即啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制，即由核算員以書面形式分別向患者所在科室的負(fù)責(zé)人和醫(yī)院醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)部發(fā)出預(yù)警。如患者為醫(yī)保病人，則先由醫(yī)?？瞥醪綑z查患者的病歷、用藥情況、治療方案等，如為合理方可治療繼續(xù)；如發(fā)現(xiàn)有不合理因素，則由醫(yī)務(wù)部指派醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的專家再次核查患者的病歷、用藥情況和治療方案等，發(fā)現(xiàn)問題，立即糾正，確保對(duì)患者的合理檢查、合理用藥。當(dāng)患者的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，醫(yī)院將上報(bào)給市醫(yī)保部門。該預(yù)警制度對(duì)非醫(yī)保病人也同樣適用。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或其委托人。

5、使用特殊檢查、貴重藥品、醫(yī)保自費(fèi)藥品或較大額醫(yī)療費(fèi)用，須事先征得患者或其家屬同意，簽署同意書，方可使用。

醫(yī)務(wù)科

安陽縣總醫(yī)院

2015年7月1日

安陽縣總醫(yī)院高額費(fèi)用常態(tài)監(jiān)控制度

一、高額費(fèi)用常態(tài)監(jiān)控的目的

對(duì)高額費(fèi)用進(jìn)行常態(tài)監(jiān)控，其目的是為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為、規(guī)范診療行為，切實(shí)做到“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”，從根本上杜絕亂收費(fèi)和濫檢查等現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

二、高額費(fèi)用常態(tài)監(jiān)控的范圍和要求

凡在我院住院費(fèi)用金額達(dá)到1萬元及以上的列為高額費(fèi)用；高額費(fèi)用的常態(tài)監(jiān)控應(yīng)從“四合理”和“兩規(guī)范”等方面進(jìn)行。

三、高額費(fèi)用常態(tài)監(jiān)控的方法

各臨床科室對(duì)本科室患者住院費(fèi)用達(dá)到高額費(fèi)用范圍的，應(yīng)對(duì)其費(fèi)用組成進(jìn)行認(rèn)真的檢查、核對(duì)，并將其列為該科高額費(fèi)用的監(jiān)控范圍，進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。確保費(fèi)用的合理性和真實(shí)性；同時(shí)價(jià)格管理科必須認(rèn)真履行醫(yī)療費(fèi)用的審核職能，加強(qiáng)對(duì)全院高額費(fèi)用的常態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室，科室接到通知后立即進(jìn)行整改，使不合理的收費(fèi)行為得到糾正。

四、處罰措施

臨床科室和價(jià)格管理科未對(duì)高額費(fèi)用進(jìn)行常態(tài)監(jiān)控或發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)糾正，一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)將規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處罰并在全院進(jìn)行通報(bào)。

醫(yī)務(wù)科 安陽縣總醫(yī)院

2015年7月1日

第二篇：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報(bào)告制度

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報(bào)告制度

為在制度上對(duì)患者住院醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生和增長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督和規(guī)范，控制和杜絕住院患者非合理性大額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，讓醫(yī)務(wù)人員自覺地、設(shè)身處地為患者的利益著想，更大程度上地實(shí)現(xiàn)合理檢查、合理用藥，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展制定本制度。

1、在醫(yī)療工作中必須做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

2、單次住院發(fā)生費(fèi)用28000元以上的為大額醫(yī)療費(fèi)用治療（此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的最新標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）。

3、當(dāng)醫(yī)院住院部核算員發(fā)現(xiàn)患者的住院費(fèi)用達(dá)到預(yù)警值時(shí)，立即啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制，即由核算員以書面形式分別向患者所在科室的負(fù)責(zé)人和醫(yī)院醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)部發(fā)出預(yù)警。如患者為醫(yī)保病人，則先由醫(yī)保科初步檢查患者的病歷、用藥情況、治療方案等，如為合理方可治療繼續(xù)；如發(fā)現(xiàn)有不合理因素，則由醫(yī)務(wù)部指派醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的專家再次核查患者的病歷、用藥情況和治療方案等，發(fā)現(xiàn)問題，立即糾正，確保對(duì)患者的合理檢查、合理用藥。當(dāng)患者的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，醫(yī)院將上報(bào)給市醫(yī)保部門。該預(yù)警制度對(duì)非醫(yī)保病人也同樣適用。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或其委托人。

5、使用特殊檢查、貴重藥品、醫(yī)保自費(fèi)藥品或較大額醫(yī)療費(fèi)用，須事先征得患者或其家屬同意，簽署同意書，方可使用。

醫(yī)務(wù)科

2009年7月1日

第三篇：醫(yī)療費(fèi)用控制制度

水富云水醫(yī)院

新農(nóng)合住院醫(yī)療費(fèi)用控制制度

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，降低醫(yī)療費(fèi)用，確保新農(nóng)合健康運(yùn)行，特制定費(fèi)用控制制度如下：

一、提高認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化管理。充分認(rèn)識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合建設(shè)中的重要作用，用比較低廉的費(fèi)用為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，是促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

二、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄。為控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，必須嚴(yán)格執(zhí)行云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄，用藥目錄外藥品的費(fèi)用不得超過藥費(fèi)總額的10%。

三、規(guī)范診療行為。嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循用藥規(guī)定，合理檢查、合理用藥，杜絕亂檢查、亂用藥、開大處方行為。參合農(nóng)民的年住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度控制在10%以下。嚴(yán)格控制出院帶藥，急性病3天量，慢性病7天量，特殊慢性病不超15天量，中草藥處方不超過7劑，每劑單價(jià)不高于40元。

四、堅(jiān)持公示告知制度。對(duì)目錄內(nèi)常用藥品價(jià)格及診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷補(bǔ)償情況進(jìn)行公示。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi)檢查、自費(fèi)治療項(xiàng)目等需事先告知患者或其家屬，征得同意并簽定知情書后方可使用。

五、積極推行單病種限價(jià)付費(fèi)制度，對(duì)個(gè)別病種住院手術(shù)治療實(shí)行限額收費(fèi)及定額補(bǔ)助，最大程度減少參合農(nóng)民費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

六、嚴(yán)格獎(jiǎng)罰制度。對(duì)群眾舉報(bào)或檢查中發(fā)現(xiàn)亂開大處方、亂檢查、亂用藥的醫(yī)務(wù)人員按有關(guān)規(guī)定處理。對(duì)工作中積極開展便民、利民活動(dòng)，控制費(fèi)用增長(zhǎng)成效顯著的個(gè)人，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實(shí)際，制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范圍

凡實(shí)施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范圍。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級(jí)

根據(jù)診療過程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級(jí)。

（一）一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄；未及時(shí)簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；

2、未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡(jiǎn)稱后果）；

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；

4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，病人投訴但無后果；

5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。

（二）二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、超過24小時(shí)未完成住院病歷、各種侵入性操作術(shù)后記錄、超過8小時(shí)未完成首次病程記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；

2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診（超過72小時(shí)）或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；

3、三級(jí)查房不及時(shí)，特別是上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，造成病人投訴；

4、經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯(cuò)；

5、一年內(nèi)，被二次一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。

（三）三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；

2、由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的損害；

3、由于責(zé)任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給病人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模?/p>

4、一年內(nèi)，二次被二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。

三、被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者處罰程序

對(duì)被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者的處罰參照《貴州航天醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法（試行）》、《貴州航天醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（試行）》及相關(guān)終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

四、醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施

（一）認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)患溝通制度》

1、住院病人溝通制度

住院醫(yī)師接診病人后，認(rèn)真向病人介紹自己，同時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，告之病人，并記入病程記錄。

2、實(shí)施有創(chuàng)性檢查與治療（纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄。

（二）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務(wù)，在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度。如輸血同意書、纖維支氣管鏡手術(shù)同意書、各種介入診斷（造影）治療協(xié)議書等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告之的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽署同意書。

2、對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛；

3、醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書面交待，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。

（三）敏感時(shí)段查房制度

1、落實(shí)節(jié)假日主任或上級(jí)醫(yī)師查房制度

節(jié)假日副主任以上醫(yī)師查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷的處于質(zhì)量控制中；副主任以上醫(yī)師節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對(duì)值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理；

2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒，應(yīng)急狀態(tài)。

（四）綠色安全生命通道

1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制。

2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作，追究責(zé)任。

（五）衛(wèi)生行政部門參與、法律援助及醫(yī)患勾通

1、發(fā)生重大醫(yī)療事故、糾紛，邀請(qǐng)地方政府衛(wèi)生行政部門、公安、司法等職能部門一起處理。

2、在醫(yī)療事故、糾紛應(yīng)訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認(rèn)真對(duì)待病人的訴訟請(qǐng)求，注意醫(yī)療文獻(xiàn)資料（病歷、錄像等）在舉證中的責(zé)任地位，用法律來維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。

3、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互勾通，是控制醫(yī)療糾紛投訴，搞好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)。

4、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對(duì)醫(yī)療過程的影響，全員開展換位思考與角色置換的宣教。

第五篇：太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用管理辦法（xiexiebang推薦）

太康縣人民政府

關(guān)于印發(fā)太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用

管理辦法的通知

太政〔2010〕10號(hào)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門：

已經(jīng)縣政府常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)將《太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真 貫徹執(zhí)行。

二○一○年六月二十二日

太康縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用管理辦法

第一章 總 則

第一條 為了確保我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施，建立和完善多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決參保職 工超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《周口市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》（周政〔2001〕 59號(hào)）和《周口市人民政府辦公室批轉(zhuǎn)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告的通知》等 有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法的適用范圍、對(duì)象與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，都 必須參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 本辦法所稱大額醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由用人單位及其職工雙方共同籌集大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保職工在本 內(nèi)因患危、重病癥，所發(fā)生的超過基本 1 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療保險(xiǎn) 基金按規(guī)定支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，兼顧用人單位、職工個(gè)人兩方面的經(jīng) 濟(jì)承受能力，實(shí)行大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金同時(shí)繳納，統(tǒng)一管 理和使用。

第二章 管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第五條 人力資源和社會(huì)保障部門是職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，其主要職責(zé)是：制定職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管 理辦法及配套政策，負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，協(xié)助處理醫(yī)、患、保三方面的有關(guān)爭(zhēng)議。

第六條 人力資源和社會(huì)保障部門下屬的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心是大額醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的落實(shí)工作。

（二）負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和管理，負(fù)責(zé)收集整理大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)資料，并負(fù) 責(zé)待遇審核、醫(yī)療費(fèi)用支付等。

（三）收集、提出改進(jìn)和完善大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理工作的建議和意見。

（四）為參保單位和職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。

第三章 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理

第七條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：按參保職工每人每年80元的定額標(biāo)準(zhǔn)，由職工所在單位和職工個(gè)人各負(fù) 擔(dān)40元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由單位代扣代繳。經(jīng)濟(jì)條件好的單位也可由單位全額繳納。

第八條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可根據(jù)單位的情況從不同渠道列支：

（一）享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中解決。

（二）企業(yè)從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或其他渠道解決。

（三）其他單位從保險(xiǎn)福利費(fèi)等渠道解決。

第九條 用人單位于每年元月份一次性向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心繳清當(dāng)年的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)拒不繳費(fèi)的用人單 位，按國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號(hào)）的有關(guān)規(guī)定處理。

第十條 用人單位及職工必須在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十一條 用人單位不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可暫停其職工享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和參保單位新增人員，自參保當(dāng)月起，單位和個(gè)人一次性繳清全年的大 額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月起享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中途參保的單位和職工也必須一次性補(bǔ)繳全年的大額醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)，方可享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保職工失去基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件（如調(diào)出本地、已故或停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）從次月起終止享受大額醫(yī)療 保險(xiǎn)待遇。

第十三條 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)滿三年以上，方可參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)，享受大 額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專項(xiàng)儲(chǔ)存，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ茫?dāng)年結(jié)余的基金及利息，歸大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)轉(zhuǎn)與使用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心可以從籌集的大額醫(yī)?；鹬刑崛?%的管理費(fèi)，作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心所需的專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金及管理費(fèi)免征稅、費(fèi)。

第四章 醫(yī)療待遇的審核與支付

第十五條 享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)的條件：參保職工本所發(fā)生的全年累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付 限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付條件的，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付，最高支付 限額為每人每年13.6萬元（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線部分）。報(bào)銷比例：在職人員報(bào)60%，退休人員報(bào)65%。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算一致，內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限 額的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十六條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付范圍執(zhí)行（包 括經(jīng)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)的特殊檢查、特殊用藥、特殊醫(yī)療費(fèi)用）。

第十七條 嚴(yán)格外診審批手續(xù)。對(duì)病因明確，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院已具備救治條件的，原則上不予外轉(zhuǎn)，確因病情需 要到外地救治時(shí)，必須經(jīng)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)并辦理相關(guān)手續(xù)，到指定的醫(yī)院救治。

第十八條 異地安置、長(zhǎng)期異地居住的參保人員，參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)住院救治的應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣醫(yī)保中心，并在 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（或縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

第十九條 大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序：參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由參保職工直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷部分由縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心審核 后按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接撥付。外診人員由患者本人或家屬將就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、入出院證明等 材料報(bào)送縣醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心依照有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。

第二十條 享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付待遇的參保職工，住院治療跨兩個(gè)保險(xiǎn)時(shí)，參保職工所需醫(yī)療費(fèi)用 需重新經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，方可進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五章 獎(jiǎng) 懲

第二十一條 對(duì)參保職工違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，弄虛作假，開據(jù)虛假住院證明及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，套取大額醫(yī)療 保險(xiǎn)基金的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門除依法追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，停止享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，情節(jié)嚴(yán)重的由司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。

第二十二條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，徇私舞弊，不履行職責(zé)，給大額醫(yī)療 保險(xiǎn)造成資金損失的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門除依法追回醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用外，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予限期整改或取消定點(diǎn)資格。

第二十三條 對(duì)人力資源和社會(huì)保障行政主管部門、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心的工作人員，濫用職權(quán)，玩忽職守，行 賄受賄，致使大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回非法所得外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，予 以批評(píng)教育、行政處分，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。

第二十四條 對(duì)模范執(zhí)行大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，在大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中取得顯著成績(jī)的單位和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第六章 附 則

第二十五條 縣醫(yī)保中心每年根據(jù)大額醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，可對(duì)大額醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)、支付比例及最高 支付限額等提出調(diào)整意見，報(bào)縣人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十六條 本管理辦法與縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)政策配套實(shí)施。

第二十七條 本管理辦法由縣人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條 本管理辦法自2010年7月1日起執(zhí)行。