第一篇：動(dòng)脈穿刺精華貼總結(jié)(含MILLER麻醉學(xué))

臨床意義

動(dòng)脈血壓的意義

判斷循環(huán)功能有用的指標(biāo)，反映心臟后荷，但不是唯一指標(biāo)。正常值

成人范圍 120-160/70-90mmHg

小兒 SBP=80+年齡*2 DBP=1/3-1/2SBP <1歲SBP=68+月齡*2 適應(yīng)癥

嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭 各類休克

心臟大血管手術(shù) 大量出血病人手術(shù) 低溫麻醉和控制性降壓 嚴(yán)重高血壓和危重病人

需要經(jīng)常做血?dú)夥治稣撸毙院羲ィ┦茹t細(xì)胞瘤

心肌梗塞和心衰搶救時(shí)

無法用無創(chuàng)法監(jiān)測血壓的病人

正常動(dòng)脈壓波形： 分為收縮相和舒張相

主動(dòng)脈瓣開放和快速射血入主動(dòng)脈時(shí)為收縮相，動(dòng)脈壓波迅速上升至頂峰，即為收縮壓。波形下降至基線為舒張相，最底點(diǎn)即為舒張壓。異常動(dòng)脈壓波形

①圓鈍波 波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重博切跡不明顯，主要見于心肌收縮功能低落或血容量不足。

②不規(guī)則波 波幅大小不等，早博波動(dòng)壓力低平。見于心律失常。

③高尖波 波幅高聳，上升支陡，重博切跡不明顯，舒張壓低，脈壓高。主要見于高血壓及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

④低平波 上升和下降支緩慢，波幅低平，嚴(yán)重低血壓，見于低血壓休克和低心排綜合癥。⑤除上述波形之外，動(dòng)脈壓波對(duì)CPB術(shù)中心臟復(fù)跳后的異常情況鑒別診斷上有一定幫助，例 二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜縫反：動(dòng)脈壓波形呈直線。動(dòng)脈穿刺置管并發(fā)癥血栓形成與動(dòng)脈栓塞 血栓形成率最高為20%-50%。其原因可能： a.置管時(shí)間過長

b.導(dǎo)管過粗或質(zhì)量過差

c.穿刺技術(shù)不熟練反復(fù)穿刺血腫形成 d.重癥休克和低心排

e.橈動(dòng)脈栓塞發(fā)生率17%，肱動(dòng)脈44%，而顳動(dòng)脈，足背動(dòng)脈發(fā)生率較低。動(dòng)脈空氣栓塞

滲血，出血，血腫，局部或全身感染，多由于置管時(shí)間太長，一般保留3-4天應(yīng)拔除測壓導(dǎo)管。防治方法： Allen’s實(shí)驗(yàn) 嚴(yán)格無菌操作 減少動(dòng)脈損傷

排盡空氣，發(fā)現(xiàn)血塊及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入 肢體末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)交換測壓部位 導(dǎo)管妥善固定，避免移動(dòng) 定時(shí)用肝素水沖洗

發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管 注意事項(xiàng)：

直接測壓較無創(chuàng)測壓高5-20mmHg。

必須預(yù)先校正零點(diǎn)，壓力換能器應(yīng)平齊于第4肋間腋中線水平。

測壓徑路需保持通暢，不能有任何氣泡或血凝塊，經(jīng)常用肝素水沖洗。測壓裝置的延長管不宜長于100cm，直徑應(yīng)大于0.3cm，質(zhì)地需較硬。不能注入生理鹽水以外的任何液體進(jìn)入動(dòng)脈。

沒有絕對(duì)禁忌，只有相對(duì)禁忌： 1，DIC 2, 動(dòng)脈粥樣斑塊

3，穿刺動(dòng)脈沒有有效側(cè)支循環(huán)。4，脈搏搏動(dòng)微弱，反復(fù)穿刺未果。

5，穿刺導(dǎo)管質(zhì)量差，或與動(dòng)脈粗細(xì)不合適。6，穿刺部位感染。7，病人搶救期間。

足背動(dòng)脈 相對(duì)較細(xì)，血栓閉塞的發(fā)生率為8%～25%，可能導(dǎo)致腳和足趾的缺血性損傷。因此，為避免缺血性并發(fā)癥，動(dòng)脈插管前應(yīng)保證存在側(cè)枝循環(huán)。用手指同時(shí)壓住足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，直到大拇趾顏色變白，然后放開脛后動(dòng)脈，如果足趾顏色在5秒鐘內(nèi)不能恢復(fù)，則說明其側(cè)枝循環(huán)不良，應(yīng)選用其它部位作動(dòng)脈插管。

橈動(dòng)脈。橈動(dòng)脈是動(dòng)脈插管最常用的穿刺部位。橈動(dòng)脈插管后血栓栓塞發(fā)生于低血容量下血流緩慢或應(yīng)用α-腎上腺素能激動(dòng)劑的情況下。目前廣泛采用Allen試驗(yàn)預(yù)測遠(yuǎn)端肢體是否發(fā)生缺血，5秒比較理想。對(duì)于無意識(shí)或不能合作的病人很難進(jìn)行Allen試驗(yàn)，但是可選用其它評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)的方法，如用手指壓住橈動(dòng)脈使其暫時(shí)閉合，然后用超聲探查手部的逆向血流。脈搏氧測定儀可以在阻斷尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈時(shí)定性地評(píng)估拇指搏動(dòng)性血流情況。另外一個(gè)方法是手指壓迫阻斷橈動(dòng)脈后在該動(dòng)脈遠(yuǎn)端是否能捫及掌動(dòng)脈弓逆行的動(dòng)脈搏動(dòng)；如果不能捫及逆行的動(dòng)脈搏動(dòng)，則建議采用其它動(dòng)脈或另一側(cè)手。如果兩手側(cè)枝循環(huán)都很滿意，那么宜選用非優(yōu)勢側(cè)的手行橈動(dòng)脈插管。

1、足背動(dòng)脈是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，在伸拇長肌腱外側(cè)向下至足背部皮下，穿刺前需了解脛后動(dòng)脈供血情況，即壓迫足背動(dòng)脈后,壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白,解除對(duì)趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好，如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動(dòng)脈穿刺置管。

2、正常血壓時(shí)仰臥位時(shí)從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，SBP依次升高，DBP逐漸降低，足背動(dòng)脈收縮壓比橈動(dòng)脈高1.3～2.7kPa（10～20mmHg），舒張壓低2.0～2.7kPa（15～20mmHg）。足背動(dòng)脈測壓的SBP高于橈動(dòng)脈的SBP，且脈壓相對(duì)增寬，與SBP較高有關(guān)。

3、低血壓狀態(tài)下,是背動(dòng)脈直接測得的收縮壓、舒張壓和平均壓均低于肱動(dòng)脈間接測壓數(shù)值。

4、另外在圍術(shù)期或危重病人搶救時(shí)，兩者都可作為直接穿刺測壓監(jiān)測的途徑，因?yàn)橹苯訅毫?dòng)態(tài)血壓變化的趨勢才是最重要的測定，單純數(shù)值意義不大。

5、降主動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)采用上、下身灌注或下半身灌注應(yīng)該行足背動(dòng)脈穿刺測壓。

6、由于患者下肢力量較大，在鎮(zhèn)靜不足時(shí)足背動(dòng)脈測壓容易受干擾（足背跖曲）和滑脫，誤差相對(duì)較大

對(duì)小兒橈動(dòng)脈穿刺的個(gè)人體會(huì): 1.手的體位很重要,首選左側(cè).2.<6kg用G24, >6kg用G22.3.最明顯搏動(dòng)的遠(yuǎn)端約0.5cm處進(jìn)針,約30度緩慢進(jìn)針見血較快流出后，不要再進(jìn)“1mm”（容易對(duì)穿后壁），也不要拔出針芯（見血只說明針芯到位，不能保證套已在動(dòng)脈內(nèi)).角度也不改變.4.右手固定針芯不動(dòng),左手推送外套管,如遇阻力可旋轉(zhuǎn)外套管,仍不行則調(diào)整深度.5.外套管完全送入后,才拔去針芯!

6.最好針只穿透動(dòng)脈的前壁,不要穿透后壁.因?yàn)?常用于成人的“后壁穿透法”,用于小兒的話,失敗率很高.Ｍiller麻醉學(xué)關(guān)于橈動(dòng)脈穿刺的操作：

Percutaneous radial artery cannulation.(A)The wrist is positioned and the artery identified by palpation.(The catheter-over-needle assembly is introduced through the skin and advanced toward the artery.(C)Entry of the needle tip into the artery is identified by the flash of arterial blood in the needle hub reservoir.(D)Needle-catheter assembly is advanced at a lower angle to assure entry of the catheter tip into the vessel.(E)If blood flow continues into the needle reservoir, the catheter is advanced gently over the needle into the artery.(F)The catheter is attached to pressure monitoring tubing while maintaining proximal occlusive pressure on the artery.See text for greater detail.Salvaging arterial cannulation.(A)When blood flow into the needle reservoir ceases, the needle tip has exited the vessel lumen.(The needle tip is withdrawn several millimeters so that the catheter tip becomes the leading edge of the needle-catheter assembly and arterial blood flow reappears in the collection reservoir.(C)When arterial blood flow is reestablished, the catheter is advanced into the arterial lumen.Salvaging arterial cannulation(II).(A)When blood flow into the needle reservoir ceases, both the needle tip and catheter tip may have exited the vessel lumen.(The needle tip is withdrawn several millimeters so that the catheter tip becomes the leading edge of the needle-catheter assembly.(C)If arterial blood flow does not reappear in the collection reservoir, the entire needle catheter assembly is now withdrawn, allowing the catheter tip to reenter the vessel as the leading edge.This is confirmed by the reappearance of arterial blood flow in the collection reservoir.(D)When arterial blood flow has been reestablished, the catheter is advanced into the arterial lumen.Using a guide wire to aid arterial cannulation.(A)A catheter may not thread into a tortuous artery.(The needle is removed from the catheter, and a guide wire is advanced through the catheter into the artery.(C)The catheter is advanced over the guide wire into the arte-rial lumen.Arterial cannulation using an integrated needle–guide-wire–catheter assembly.(A)The artery is identified by a flash of arterial blood into the collection reservoir as the needle tip enters the vessel.(The guide wire is advanced through the needle into the vessel lumen.(C)The catheter is advanced over the guide wire.股動(dòng)脈橈動(dòng)脈在ＣＰＢ中的比較

Arterial pressure gradients following cardiopulmonary bypass.(A)Femoral and radial artery pressure traces recorded 2 minutes after bypass(2 min postbypass), when radial artery pressure underestimates the more centrally measured femoral artery pressure and 30 minutes later(30 min postbypass), when radial and femoral arterial pressures have been equalized and radial pressure has assumed a more typical morphology.Note that dicrotic notch(arrows)is visible in the femoral pressure trace after bypass, but not initially in the radial pressure trace.(Femoral and radial artery pressure traces recorded before cardiopulmonary bypass(prebypass), two minutes following bypass(2 min postbypass), and 30 minutes following bypass(30 min postbypass).Note changing relationship between femoral and radial artery pressure measurements at these different times.See text for greater detail.

第二篇：三指定位股動(dòng)脈穿刺技術(shù)

三指定位股動(dòng)脈穿刺

方法

穿刺部位(大腿根部)常規(guī)消毒,鋪消毒巾,術(shù)者常規(guī)站于患者右側(cè),用左手環(huán)指與中指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)。摸清股動(dòng)脈搏動(dòng)的部位后,中指遠(yuǎn)端置于環(huán)指下方的股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn);將食指置于環(huán)、中指下方股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)連線的延長線上,食指下方即為局部麻醉,穿刺皮膚的進(jìn)針點(diǎn)。局麻后用尖刀片切開局部皮膚,再將環(huán)、中指遠(yuǎn)端置于搏動(dòng)的股動(dòng)脈上。中指下的股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),即穿刺針進(jìn)入股動(dòng)脈前壁的穿刺點(diǎn)。確定股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)后,再將股動(dòng)脈前壁穿刺針由下方的皮膚進(jìn)針點(diǎn)采用45°穿刺向中指下的股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),待針尖觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)的前壁后,再持續(xù)用力,將股動(dòng)脈穿刺針刺向股動(dòng)脈腔內(nèi)。針尖與針柄的軸線要始終朝向環(huán)、中指下股動(dòng)脈的軸心線走向。穿刺針噴血后,再插入導(dǎo)引鋼絲,沿導(dǎo)絲再插入動(dòng)脈防漏套鞘或?qū)Ч苓M(jìn)行診斷性DSA 或行介入治療。

優(yōu)點(diǎn)

簡單：以三指觸摸為準(zhǔn),容易掌握,操作簡單。

準(zhǔn)確：一針穿刺成功率達(dá)95 %以上

避免并發(fā)癥：穿刺成功后,導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入股動(dòng)脈順利,股動(dòng)脈損傷小,從未出現(xiàn)因股動(dòng)脈損傷后造成的并發(fā)癥。

第三篇：動(dòng)脈穿刺臨床技術(shù)操作規(guī)范

一、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)

（一）操作目的：

1、直接監(jiān)測患者血壓

2、需采集動(dòng)脈血液標(biāo)本或某些特殊檢查

3、急救時(shí)需加壓輸血輸液

4、用于區(qū)域性化療

（二）適應(yīng)癥

1、體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和需大量輸血、輸液者。

3、合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等急需手術(shù)治療者。

4、心肺復(fù)蘇后期治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降壓或需持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。

6、不能行無創(chuàng)測壓者。

（三）禁忌癥

局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s syndrom）和脈管炎（Buerger’s disease）

（四）操作準(zhǔn)備

1、、動(dòng)脈置管部位：橈動(dòng)脈（最常用）、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈

2、在作橈動(dòng)脈插管前應(yīng)測試尺動(dòng)脈供血是否暢通。清醒病人可用Allen試驗(yàn)法測試。對(duì)于不能配合的病人如幼兒、意識(shí)不清和全麻后病人，可采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應(yīng)及平行循環(huán)供血情況。遇有尺動(dòng)脈血供不足，應(yīng)避免作橈動(dòng)脈插管。

3、治療盤內(nèi)放置：無菌持物鉗浸于消毒溶液罐內(nèi)，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安爾碘等消毒液，無菌紗布及罐、消毒棉簽，0.1%腎上腺素、筆、砂輪，注射器、針頭、抗凝劑、試管、彎盤、注射器針頭回收器，需要時(shí)備輸液或輸血用物

（五）操作過程

A、以最為常用的橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)為例：

1、準(zhǔn)備洗手、戴口罩。

2、核對(duì)床號(hào)、姓名、治療項(xiàng)目等，向患者或者家屬解釋動(dòng)脈穿刺置管的相關(guān)內(nèi)容。

3、常選用左側(cè)橈動(dòng)脈，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺針，長約3.2～4.5cm。

4、穿刺時(shí)病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，拇指保持外展，消毒鋪巾，保持無菌技術(shù)。

5、穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚處進(jìn)皮。在左手示、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)行蹤的引導(dǎo)下向著動(dòng)脈進(jìn)針。

6、一般針干與皮膚呈30°～45°角，針尖抵達(dá)動(dòng)脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動(dòng)脈，此時(shí)有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內(nèi)針已進(jìn)入動(dòng)脈。再進(jìn)針約2mm，使外套管也進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)，此時(shí)一手固定內(nèi)針，另一手捻轉(zhuǎn)并推進(jìn)外套管，在無阻力的情況下將外套管送入動(dòng)脈腔內(nèi)。

7、拔除內(nèi)針，有搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管噴出，證實(shí)導(dǎo)管位置良好，即可連接測壓裝置，固定。

8、若外套管推進(jìn)遇有阻力，常表示導(dǎo)管未進(jìn)入動(dòng)脈管腔。穿刺時(shí)有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時(shí)穿刺針可能偏向一側(cè)或已穿透動(dòng)脈血管后壁。遇此可拔除內(nèi)針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當(dāng)見有血液噴出時(shí)，保持導(dǎo)管與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，不成功則可再次拔退外套管，見有良好的血液噴、滴出時(shí)可經(jīng)套管內(nèi)插入細(xì)導(dǎo)引鋼絲，在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下推進(jìn)套管，若均未成功則重新穿刺。B、股動(dòng)脈穿刺：

1、基本準(zhǔn)備同上，協(xié)助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。

2、術(shù)者消毒鋪單，左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)，左手食

。指和中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手持穿刺針與皮膚呈30-45角刺入。

3、中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，待搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。

4、肝素鹽水沖洗鞘管，連接測壓裝置，固定。

（六）注意事項(xiàng)

1、橈動(dòng)脈穿刺必須做Allen實(shí)驗(yàn)。

2、嚴(yán)格無菌操作，避免反復(fù)穿刺。

3、采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4U/ml.沖洗速度為2-3ml/h。

4、發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)吸出，不可注入。

5、置管時(shí)間一般為5-7d，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位。

第四篇：動(dòng)脈穿刺及插管技術(shù).

動(dòng)脈穿刺及插管技術(shù)

一、適應(yīng)證

動(dòng)脈插管或動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管適用于：①持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓；②避免頻繁的動(dòng)脈穿刺產(chǎn)生的不適感和損傷；③可在穩(wěn)定狀態(tài)（steady state）下采取動(dòng)脈血樣；④用吲哚靛藍(lán)染料法測定心輸出量；⑤若輸液負(fù)荷過度可從動(dòng)脈迅速放血。使用持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)插管術(shù)，術(shù)者避孕藥須技術(shù)熟練；指導(dǎo)醫(yī)師必須熟悉導(dǎo)管和換能器裝置的性能，排除氣泡的方法，防止凝血和污染的措施，并能準(zhǔn)確地校正換能器系統(tǒng)以及避免人為的錯(cuò)誤。

二、動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測的原理

在體循環(huán)血管阻力增加的休克病人，聽診或觸仍測得的血壓與動(dòng)脈內(nèi)直接測得血壓可用明顯差異。動(dòng)脈內(nèi)的收縮壓可以較用血壓計(jì)測得的讀數(shù)明顯增高。但體循環(huán)血管阻力正?；蚪档偷牡脱獕翰∪?，用這兩種方法所測得的血壓并無差別。

當(dāng)袖套氣囊放氣時(shí)，在肱動(dòng)脈上聽到Korotkoff音可能系血流間斷通過受壓血管而使血管壁產(chǎn)生震動(dòng)所致。如無這一聲音，則提示血流量不蹉 中血管壁本身已有病充不能傳遞聲凌晨。低血壓時(shí)動(dòng)脈顯收縮，舒張期血流變慢；因而在血流開始流通時(shí)，隨著氣囊減壓，血管內(nèi)壓力階差減小。這樣就沒能血流急速流過受陰部位所產(chǎn)生的間斷性渦流，因而也就沒有聲音產(chǎn)生。血流收縮增加了血管壁張力，這也可減少血管壁振動(dòng)和聲音的產(chǎn)生。應(yīng)用油套測到的較低的血壓未必應(yīng)付工表動(dòng)脈內(nèi)的低血壓，不認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)就可能導(dǎo)致治療上的嚴(yán)重錯(cuò)誤。

凡需要靜脈內(nèi)滴注血管收縮藥或擴(kuò)張藥以改善血流動(dòng)力學(xué)的病人都必須持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)壓力。不僅如前所述，在低血壓病人由血壓計(jì)測得的血壓可以明顯地低于動(dòng)脈內(nèi)血壓，而且續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測也將使我們得以發(fā)現(xiàn)使用血管收縮或擴(kuò)張藥后突然的血壓變化。

三、直接和間接測動(dòng)脈壓容易發(fā)生的誤差

（一）0.7～7.7kPa(5～20mmHg)差異 直接測得的動(dòng)脈壓比間接法略高，相差0.7～7.7kPa是必然的，所以如此有幾個(gè)原因。動(dòng)脈壓的脈沖波傳向外周，其波形發(fā)生明顯的變化。壓力波到達(dá)越遲，上升枝變得越陡，收縮壓愈高，而舒張壓就愈低。然而平均動(dòng)脈壓并無變化。影響動(dòng)脈波型的主要因素有：①壓力波傳向外周血管，其組成部分變形；②構(gòu)成壓力波各成分的傳遞的速率不一；③脈搏波的記錄波或反射波各不同部分的放大或變形；④動(dòng)脈彈性和內(nèi)徑方面的差異；⑤某些動(dòng)能轉(zhuǎn)變成靜能；⑥發(fā)生在動(dòng)脈導(dǎo)管和換能器連接管道之間的一些變化。此外，也可以是由于袖帶的大小或放置不當(dāng)而造成的差異。最后還可因換能器定標(biāo)或零點(diǎn)調(diào)整不準(zhǔn)確。

若間接法測得的壓力大于直接法，這種現(xiàn)象多數(shù)由于儀器發(fā)生故障或操作誤差。動(dòng)脈波形幅度降低提示管道有問題：導(dǎo)管及換能器圓蓋內(nèi)可能有凝血塊或動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管和連接管道有機(jī)械性阻塞，或?qū)Ч艿倪B接部松動(dòng)或脫開。若動(dòng)脈波形正常，則必須排除其他原因：如袖帶大小不適和放置方法有誤，沒有校正血壓計(jì)和換能器，能換器的零點(diǎn)調(diào)正存在電學(xué)上的和機(jī)械性誤差。

（二）2.7～4kPa（20～30mmHg）差異 當(dāng)袖帶測壓與動(dòng)脈內(nèi)測得的

壓力有2.7～4kPa差異時(shí)，前述原因均需考慮。此外，在有嚴(yán)重血管收縮，如休克與低溫的病人，聽診法可使壓力讀數(shù)偏低。另一造成差異的可能原因?yàn)樾鋷y壓是反映每搏的血壓改變，而記錄在電子監(jiān)測儀上的數(shù)字則代表每3～7秒內(nèi)壓力的最高值。在患才閉塞性周圍血管疾病者，從外周動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，記錄到的壓力可明顯地低于用袖帶在近心動(dòng)脈所測的壓力。

（三）大于4kPa(30mmHg)的差異 如差異大于4kPa,最常見的原因是因?qū)Ч芟到y(tǒng)共振引起收縮壓過度上升。這現(xiàn)象較常出殃于心率快、壓力的升高率（dp/dt）迅速以及導(dǎo)管的固有頻率是低的?？梢灶A(yù)料，所用的連接管越長和越富有彈性，導(dǎo)管的固有頻率就越低，測量誤差也將越大。因此，選用盡可能短而質(zhì)硬的連接管能減少這種誤差。若將僅有頂端開孔的導(dǎo)管插入血流迅速的腔窄小動(dòng)脈，則所測得的動(dòng)脈內(nèi)壓力可明顯地高于袖帶所測血壓。導(dǎo)管對(duì)向血流時(shí)，動(dòng)能被轉(zhuǎn)變?yōu)閴|能，人為地提高了所測的血壓。

遵從下列操作能減少直接和間接法測壓之間的差異。

1、測壓系統(tǒng)調(diào)整零點(diǎn)和定標(biāo)前換能器和放大器至少預(yù)熱10分鐘。

2、確定換能器的機(jī)械零點(diǎn)。

3、排盡測壓系統(tǒng)內(nèi)的空氣。

4、檢查各個(gè)連接部分，確保旋緊所有銜接處。

5、用水銀血壓計(jì)或水柱測壓儀定標(biāo)，并調(diào)正測壓系統(tǒng)電學(xué)零點(diǎn)。

6、應(yīng)用盡可能短的無順應(yīng)性的硬質(zhì)連接管，在導(dǎo)管與換能器之間避免使用多個(gè)三路開關(guān)。

7、避免從管道系統(tǒng)中抽取血標(biāo)本。

8、保持導(dǎo)管通暢，防止凝血塊。

9、連接導(dǎo)管要小心安放靠近病人，防止導(dǎo)管震動(dòng)。

10、病人體位變動(dòng)后，如有必要，應(yīng)重新校正機(jī)械和電的零點(diǎn)，并得新定標(biāo)。

11、除定標(biāo)外，切勿調(diào)整放大器。

12、儀器每次移動(dòng)后，至少必須重新校正電及機(jī)械零點(diǎn)和定標(biāo)一次。

四、應(yīng)用多普勒儀進(jìn)行血壓監(jiān)護(hù)

多普勒儀和袖帶可用作無創(chuàng)傷性的血壓測定。氫具有高頻輸出（10MHz）的多普勒換能器放置在腕部橈動(dòng)脈表面，用一大小適當(dāng)?shù)男涮装@上臂。向套內(nèi)充氣直至多普勒儀訊號(hào)消失，然后緩慢放氣直到能再次聽到血流聲為止，這即收縮壓。訊號(hào)彎化時(shí)即為舒張壓。即使是在低血壓病人，聽不到Korotkoff音和摸不到脈搏，而多普勒儀上的信號(hào)仍清晰可聞并能記錄下來。但在低血壓病人用這種方法很難測到舒張壓。雖然即使在低血壓病人用多普勒儀測得的橈動(dòng)脈壓與動(dòng)脈壓內(nèi)測壓的結(jié)果基本相符，但在應(yīng)激反應(yīng)高亢的病人中，外周血低于主動(dòng)脈壓。因此無論是采用多普勒儀或橈動(dòng)脈內(nèi)測壓不一定反映主動(dòng)脈內(nèi)壓力，可能需選用較為中心的動(dòng)脈，如股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈插管測壓；無創(chuàng)性多普勒儀宜用于那些儀器能可靠地反映動(dòng)脈壓力的患者。

五、插管部位

適合于插管和持續(xù)監(jiān)測的動(dòng)脈應(yīng)具備以下幾個(gè)特點(diǎn)：①血管內(nèi)徑要足夠大，能精確測量血壓而不致發(fā)生導(dǎo)管堵塞動(dòng)脈或血栓形成；②萬一

動(dòng)脈栓塞，仍有充分的側(cè)枝循環(huán)；③應(yīng)在易于進(jìn)行護(hù)理的部位；④不應(yīng)在易切生污染的部位。

橈動(dòng)脈是最常用的插管部位，如插管前證實(shí)尺動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)良好，此法安全且無嚴(yán)重并發(fā)癥。插管的橈動(dòng)脈血栓形成是常見的（如下文所述），但只要有尺動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)，極少發(fā)生手部的缺血性損害。如能證明供應(yīng)足部其他部位的脛后動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，選用足背動(dòng)脈并無明顯危害。腋動(dòng)脈是有豐富側(cè)支循環(huán)的大動(dòng)脈，即使有血栓形成，不致產(chǎn)生嚴(yán)重后果。然而，空氣栓塞或?qū)Ч芗舛搜ɑ蛞X和手部的缺血損害。股動(dòng)脈是常用作監(jiān)測血壓的大動(dòng)脈，但有下肢閉過時(shí)性動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)避免使用。嚴(yán)重低血壓病人，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而股動(dòng)脈搏動(dòng)仍能捫及小組時(shí)，股動(dòng)脈可能是惟一可行插管的動(dòng)脈。股動(dòng)脈內(nèi)壓較之橈動(dòng)脈能更好地反映主動(dòng)脈內(nèi)的壓力。因肱動(dòng)脈插管可能引志血栓形成，可產(chǎn)生明顯的前臂及手部的缺血性損害，因此不應(yīng)常規(guī)使用。

六、動(dòng)脈插管的并發(fā)癥

動(dòng)脈插管的主要并發(fā)癥是由血栓或栓塞引起的缺血和壞死。無論休息或活動(dòng)時(shí)患肢疼痛、蒼白、感覺異常表明肢體缺血。壞死的特征為明顯的組織死亡。阻塞部位以遠(yuǎn)區(qū)域究間是出現(xiàn)缺知還是壞死，這取決于側(cè)支循環(huán)以及再通率。其他并發(fā)癥包括出血、感染、血管迷走神經(jīng)性昏厥、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺?，F(xiàn)將動(dòng)脈插管的共同并發(fā)癥評(píng)述于后。

（一）血栓形成（thrombosis）導(dǎo)管留置時(shí)間越長，血栓形成發(fā)生率越高。橈動(dòng)脈插管留置超過48小時(shí)，血栓形成發(fā)病北明顯增高。但

也有報(bào)告在股動(dòng)脈留置一薄壁長導(dǎo)管14天之久并未出現(xiàn)血栓形成的并發(fā)癥。對(duì)動(dòng)脈腔直徑而言，導(dǎo)管越粗，血栓形成的發(fā)生率越高。寧中能與下列兩種因素有關(guān)：一是導(dǎo)管越粗越易損傷血管內(nèi)膜；二是較粗的導(dǎo)管插入較小血管內(nèi)，占據(jù)大部分血管腔而阻斷血流。一根18號(hào)導(dǎo)管插入小的血管內(nèi)，可能占據(jù)了管腔的大部分；而20號(hào)導(dǎo)管插入較粗的血管，或許僅占管腔的15%～20%。因而用20號(hào)導(dǎo)管作橈動(dòng)脈插管，血栓形成的發(fā)病率最低。

據(jù)報(bào)道，不論用18號(hào)或20號(hào)導(dǎo)管，動(dòng)脈波衰減度兩者并無差別。但就導(dǎo)管可能發(fā)生功能障礙的原因而言，較粗的導(dǎo)管總是因血栓形成，較細(xì)的導(dǎo)管則為扭曲。所用導(dǎo)管的外形及其制作材料也影響血栓形成的發(fā)生率。管尖段逐步彎細(xì)的導(dǎo)管較外徑一致者更易引起血栓形成；聚四氟乙烯的導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率最低。即使在橈動(dòng)脈內(nèi)不留置導(dǎo)管，反復(fù)動(dòng)脈穿刺也易產(chǎn)生血栓形成，如反復(fù)穿刺后又在橈動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管就更增加血栓形成的發(fā)生率。低血壓、低心輸出量、應(yīng)用血管加壓藥、周圍動(dòng)脈硬化性閉塞性疾病、糖尿病、雷諾病、低溫、自家免疫性疾病伴有血管炎或?yàn)榭刂瓢纬龑?dǎo)管后的出血而長時(shí)間過度壓迫動(dòng)脈，都容易形成血栓及缺血后遺癥，嚴(yán)重者可致遠(yuǎn)端肢痛，甚至壞死。

間斷沖洗導(dǎo)管會(huì)增高血栓形成的發(fā)生率，故應(yīng)采用持續(xù)沖洗裝置以保證上導(dǎo)管通暢和防止血栓形成，減少栓塞的發(fā)病率?，F(xiàn)有數(shù)種持續(xù)沖洗裝置，當(dāng)其加壓至40kPa(300mmHg)時(shí)，每小時(shí)的灌注量為3.0ml。啟開活塞可提供每秒1.5ml的沖洗液。關(guān)閉活塞，灌流系統(tǒng)內(nèi)的阻力

增高，以至于核系統(tǒng)內(nèi)的壓力與導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%。但空氣極易通過灌注系統(tǒng)，故在加壓前必須驅(qū)盡氣囊中的空氣。沖洗液中必須加入肝素，濃度以2～U/ml為宜。打開灌注器活塞，然后迅速關(guān)閉，若在動(dòng)脈波中可出現(xiàn)一個(gè)方形波，說明沖洗裝置中有無血凝塊及氣泡存在。如有血凝塊、氣泡或是接頭處松動(dòng)，方形動(dòng)脈波形將明顯衰減。

（二）栓塞（embolism）栓子可來自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、氣泡或混入測壓系統(tǒng)內(nèi)的顆粒狀物質(zhì)。手法間斷沖洗導(dǎo)管者，栓子較為多見。如需這樣做，應(yīng)先經(jīng)三通開關(guān)從導(dǎo)管內(nèi)抽出數(shù)毫升血液，在沖洗前清除灌注裝置內(nèi)的空氣或凝血塊，用持續(xù)灌注代替間斷沖洗可減少栓過時(shí)的發(fā)生

（三）出血 若動(dòng)脈與換能器之間的連接松脫，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致快速失血。應(yīng)有抗凝劑或疾病所致的出血性素質(zhì)，均增加穿刺部位出血的發(fā)生率。如果導(dǎo)管的穿刺針比導(dǎo)管粗，則可發(fā)生導(dǎo)管周圍出血，或拔除導(dǎo)管后出血。高血壓病，尤其是動(dòng)脈收縮壓微分（dp/dt）升高者，出血的機(jī)會(huì)增多。拔除動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管后發(fā)生血腫是常見的，去除導(dǎo)管后，1～2天就可消失，但也可持續(xù)7～10天。局部壓迫10分鐘能減少血腫的發(fā)生率，減小血腫的大小。

（四）感染 與導(dǎo)管有關(guān)的感染，最明顯的因素是導(dǎo)管在血管內(nèi)留置的時(shí)間。多數(shù)感染見于導(dǎo)管留置72小時(shí)以上時(shí)。切開插管較經(jīng)皮穿刺插管感染的發(fā)生率為高。還有其他與導(dǎo)管有關(guān)的引起感染的危險(xiǎn)因素，詳見第十一章。

（五）血管迷走神經(jīng)反應(yīng) 動(dòng)脈穿刺時(shí)可發(fā)生低血壓及心動(dòng)過緩，阿托品能迅速使其逆轉(zhuǎn)。

七、動(dòng)脈插管術(shù)

（一）橈動(dòng)脈

1、解剖：橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的一個(gè)分支，向下延伸至前臂橈側(cè)前方，在那里發(fā)出一個(gè)分支至掌部。然后，剛好在橈骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)，行走于外展拇長肌腱的深部。由此經(jīng)解剖上的鼻煙窩底部進(jìn)入手背部。在腕部，橈屈腕肌腱和橈骨下之間的縱溝中，可摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)。尺動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的另一重要分支，于前臂右側(cè)向下延伸至腕部，由尺屈腕肌腱覆蓋。在腕部，尺動(dòng)脈剛好在該肌腱外側(cè)能被觸及。掌淺弓是由尺動(dòng)脈進(jìn)入手部所形成；掌深弓及背弓均由橈動(dòng)脈延伸而來。Mozersky等應(yīng)用多普勒血流探頭對(duì)140只手進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)掌淺弓主要由尺動(dòng)脈供給者占88%，其余12%僅有較差的側(cè)支循環(huán)或因掌弓不全而無側(cè)支循環(huán)存在。

2、檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的方法：因橈動(dòng)脈插管常并發(fā)橈動(dòng)脈血栓形成，遇有這種情況，手的繼續(xù)存活則取決于來自尺動(dòng)脈的掌淺弓側(cè)支血流。若側(cè)支循環(huán)不足或沒有，橈動(dòng)脈血栓形成后就將產(chǎn)生手部缺血性損害。因此，在橈動(dòng)脈插管前須先證實(shí)有側(cè)支血流，現(xiàn)介紹四種確定有側(cè)支循環(huán)的方法。

（1）改良Allen試驗(yàn)：不同于1929年Allen原來提出的方法，操作步驟如下：

a.如病人手部不溫暖，應(yīng)將浸泡入泡入溫水中，使動(dòng)脈搏動(dòng)更易摸到。

b.囑病人作放松、握拳動(dòng)作數(shù)次，將手舉過頭部或伸向前去血；然后囑病人緊緊握拳。如病人處于昏迷及麻醉情況下，可由他使病人被動(dòng)握拳。

c.同時(shí)阻斷橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，然后囑病人將和放低并松開。手松時(shí)應(yīng)避免手或腕部過度伸展，因這將增加手掌筋膜張力而壓迫動(dòng)脈微循環(huán)。手沒有放松或在腕部過度伸展都可引起Allen試驗(yàn)假性異常。d.解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手部顏色的恢復(fù)情況；如在6秒鐘內(nèi)恢復(fù)，說明尺動(dòng)脈通暢和掌淺弓完好。若顏色恢復(fù)延遲至7～15秒，說明尺動(dòng)脈充盈延遲。如手部顏色變白達(dá)15秒或更長，說明尺動(dòng)脈弓循環(huán)不良。尺動(dòng)脈開放后，顏色不能恢復(fù)或恢復(fù)時(shí)間延遲的手，就不應(yīng)選擇橈動(dòng)脈插管。

e.要測定橈動(dòng)脈的通暢情況，可重以上試驗(yàn)，以解除對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫代替解除尺動(dòng)脈的壓迫。

（2）應(yīng)用多普勒容積描記進(jìn)行改良Allen 試驗(yàn)：將多普勒儀探頭放在橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈上，便能探查受檢動(dòng)脈的通暢情況。正常的動(dòng)脲流速信號(hào)是多相的，有一個(gè)明顯的收縮音的一個(gè)或幾個(gè)舒張音。若被檢動(dòng)脈有梗阻，則在梗阻遠(yuǎn)端的血流減慢，結(jié)果收縮音減弱，正常舒張音消失。

壓迫橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈后，注意對(duì)側(cè)動(dòng)脈的流速反應(yīng)，便可估計(jì)掌部動(dòng)脈弓的連續(xù)性。正常時(shí)，在腕部壓迫一側(cè)動(dòng)脈，對(duì)側(cè)流速信號(hào)增強(qiáng)。如手部橈、尺動(dòng)脈之間無側(cè)支循環(huán)，而壓迫一側(cè)動(dòng)脈并不引起對(duì)側(cè)動(dòng)脈流速的增快。如被壓迫動(dòng)脈先天性缺失或因病變而阻塞時(shí)亦產(chǎn)生同

樣結(jié)果。

（3）用多普勒儀評(píng)價(jià)掌淺弓。

a.將探頭放在第3、第4掌骨小頭之間，與橫面呈銳角。

b.向近側(cè)移動(dòng)探頭直至獲得最大訊號(hào)。沿外展拇指的內(nèi)側(cè)劃一平線，掌淺弓即在該線的近側(cè)，它就是掌弓的最遠(yuǎn)部。

c.一旦確定掌淺弓后就壓迫橈動(dòng)脈。如壓迫后信號(hào)無變化或增高，便證實(shí)此掌弓是完整的，即橈側(cè)在不同程度上能由尺動(dòng)脈側(cè)支供血。若壓迫橈動(dòng)脈時(shí)，訊號(hào)消失，說明掌淺弓無通暢的順行的側(cè)支循環(huán)。（4）應(yīng)用容積描記法

a.將一手指脈沖換能器放在病人的拇指上，從示波器上觀察脈沖圖形。

b.同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，示波器上的脈沖波應(yīng)立即消失。c.去除尺動(dòng)脈的壓迫。正常時(shí)，從示波器上可觀察到脈搏幾乎立即恢復(fù)。若壓迫橈動(dòng)脈后仍有拇指動(dòng)脈搏動(dòng)，說明來自尺動(dòng)脈的外側(cè)支循環(huán)良好，提示能安全地作橈動(dòng)脈插管。如解除尺動(dòng)脈壓迫后，不出殃脈搏波，說明尺動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)不充分，應(yīng)避免橈動(dòng)脈插管。

3、所需器材

（1）20號(hào)聚氟乙烯套針導(dǎo)管一根，導(dǎo)管粗細(xì)一致，長3.2～5.1cm。（2）固定手臂用的短木反和紗布卷。（3）Iodophor溶液。

（4）不回腎上腺素的1%利 多卡因，3ml注射器及25號(hào)針頭。（5）無菌手套和敷料（按無菌術(shù)要求還應(yīng)戴口罩和帽子）。

（6）連接管中灌滿液體，接于換能器上。]

4、橈動(dòng)脈插管技術(shù)

（1）將患者的手和前臂固定于木板上，腕部背屈約60°，下面墊個(gè)紗布卷。

（2）于橈骨頭近端定位橈動(dòng)脈。（3）用Iodophor液皮膚消毒。（4）戴無菌手套，手術(shù)野鋪無菌巾。

（5）如病人清醒，用1%利多卡因（不加腎上腺素）浸潤麻醉皮膚及橈動(dòng)脈兩側(cè)。

（6）在選定的插管處做一皮膚小切口，以便導(dǎo)管-針裝置的進(jìn)入，但如用20號(hào)針，則不必切開。皮皮膚呈30°角插入導(dǎo)管-針裝置，將導(dǎo)管和針芯刺入動(dòng)脈直至針尾出現(xiàn)血液。（7）掐住穿刺針，將套在針外的導(dǎo)管插入動(dòng)脈內(nèi)。（8）拔除穿刺針，將導(dǎo)管與連接管相接。（9）用3-0或4-0絲線扎住導(dǎo)管。

（10）去除腕下所墊紗布卷，任腕部呈自然立，固定于木板上。這一點(diǎn)極為重要，因腕關(guān)節(jié)極芳屈曲1～2次就能完全損壞動(dòng)脈通路。如將手部長期固定于背屈位，則可造成手部神經(jīng)肌肉的損傷。（11）用Iodophor軟膏涂抹插管處，然后用頑固菌敷料覆蓋。

5、橈動(dòng)脈插管的并發(fā)癥

(1)血栓形成：血栓形成是常見的，據(jù)一些報(bào)道，其發(fā)生率超過50%。加緊血栓形成的發(fā)生率高，但缺血壞死的并發(fā)癥支極為少見，不足

1%。然而，有一組研究報(bào)告，50%的橈動(dòng)脈血形成者有持續(xù)的手部缺血癥狀。在患有雷諾病和尺動(dòng)脈弓不充分的病人，橈動(dòng)脈插管后常生缺血和壞死的體征和癥狀，即使有完整的掌部側(cè)支循環(huán)，但如經(jīng)常有小栓子從插管部旱災(zāi)入端指部血管，可產(chǎn)生手指的缺血與壞死癥狀。血栓形成可發(fā)生在導(dǎo)管留置期間，但也可在導(dǎo)拔除數(shù)天之后，盡管橈動(dòng)脈血栓形成是常見的但隨訪數(shù)月發(fā)現(xiàn)一般病人均顯再通。為預(yù)防橈動(dòng)脈血栓形成可又紅又專引起的并發(fā)癥，不僅在插管前應(yīng)證明有足夠的尺動(dòng)脈的側(cè)循環(huán)，而且每天要用多普勒儀檢測橈動(dòng)脈插管處的情況，若血液流速信號(hào)減低或消失，則提導(dǎo)管阻塞了橈動(dòng)脈，或插管處存在血栓形成。若多普勒計(jì)信號(hào)消失或出現(xiàn)缺血性變化，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。

血管痙攣是手部血流梗阻的原因之一，它可發(fā)生在插管時(shí)或拔管后。但Crossland和Neviaser報(bào)道，所有橈動(dòng)脈插管后引起的手部循環(huán)障礙，均因血栓所致而非血管痙攣。如拔管1小時(shí)后，手部血流還未恢復(fù)。應(yīng)行動(dòng)脈探查，去除可能存在的血栓。在梗阻部遠(yuǎn)側(cè)，橈動(dòng)脈動(dòng)仍可能觸及，在一組橈動(dòng)脈完全阻塞病人，可以觸及遠(yuǎn)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的有64%，有10%病人橈動(dòng)脈搏動(dòng)與健側(cè)的橈動(dòng)脈搏動(dòng)一樣。（2）栓塞無論是遠(yuǎn)端和近端的栓塞，均較血栓形成少見。雖橈動(dòng)脈插管后，血管造影可證明遠(yuǎn)端的栓塞發(fā)生率高達(dá)25%，但手指缺血的征象和癥狀并不常見。血栓形成伴有手部側(cè)支循環(huán)不足的特征是手部蒼白及/或發(fā)冷，而栓塞則使手指發(fā)冷和出現(xiàn)紫斑。這些癥狀常在1周左右消失，但可導(dǎo)致手指壞疽以致需要截指，極少數(shù)病人甚至要截

去整個(gè)手。

用大量灌注液進(jìn)行沖洗，尤其是試圖糾正伴有動(dòng)脈波幅衰減的導(dǎo)管部分阻塞，可使灌注液進(jìn)入中心循環(huán)，導(dǎo)致腦部的空氣可細(xì)小血凝塊栓塞。Loweintein等曾證明，為沖洗橈動(dòng)脈，即使1次推注7ml灌注液，灌注液即能到達(dá)主動(dòng)脈弓的中心循環(huán)。所需灌注量應(yīng)隨病人的臂長和身高而異。如進(jìn)行間斷沖洗，宜特別小心避免任何氣泡進(jìn)入灌注系統(tǒng)，1次沖洗所用灌注液不應(yīng)超過2毫米，且應(yīng)慢注。因灌注開關(guān)開放時(shí)，連續(xù)灌注系統(tǒng)的流量為1.5ml/s，故沖洗時(shí)間不應(yīng)超過2秒鐘。

（3）表面皮膚壞死：鄰近插管部的皮膚可以發(fā)生壞死。前臂遠(yuǎn)端皮膚的血液供應(yīng)直接來自橈動(dòng)脈的分支且沒有側(cè)支循環(huán)。如導(dǎo)管尖端影響了這些分支的血液循環(huán)，便可發(fā)生表面皮膚缺血。如在間斷沖洗時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的局部皮膚發(fā)白，此時(shí)應(yīng)當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置直至皮膚發(fā)白不再出現(xiàn)。為減少皮膚壞死的發(fā)生，應(yīng)采用下列步驟：①應(yīng)盡可能選擇末端橈動(dòng)脈插管。②應(yīng)選用盡可能細(xì)的導(dǎo)管以減少導(dǎo)管對(duì)血管腔的阻塞。③為防止導(dǎo)管本身滋生栓子，導(dǎo)管宜留置過久

（4）動(dòng)脈瘤：Methieu等報(bào)道了1例用18號(hào)導(dǎo)管行橈動(dòng)脈插管而引起動(dòng)脈瘤。在數(shù)次動(dòng)脈穿刺后才插入導(dǎo)管，并留置10天；導(dǎo)管拔除后18天，發(fā)現(xiàn)形成橈動(dòng)脈瘤，經(jīng)修補(bǔ)后未留后遺癥。

（二）股動(dòng)脈插管術(shù)

1、解剖：股動(dòng)脈來自髂外動(dòng)脈，在腹股溝韌帶下進(jìn)入大腿上部。如由髂前上棘至恥骨聯(lián)合劃一連線，在腹股溝韌帶水平，股動(dòng)脈通過該

連線中點(diǎn)。股動(dòng)脈外側(cè)是股神經(jīng)，在股鞘內(nèi)、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)是股靜脈（參閱第三章的圖）。

2、股動(dòng)脈插管所需器材

（1）19G或20G聚四氟乙烯導(dǎo)管，長16cm。導(dǎo)管經(jīng)皮插入動(dòng)脈，長度以不限制病人肢體活動(dòng)并不致滑出為準(zhǔn)。

（2）易于彎曲的柔韌導(dǎo)引鋼絲，粗細(xì)以應(yīng)能順利通過導(dǎo)管和穿刺針為度。

（3）20G穿刺針，長5cm。（4）其他器材同共他動(dòng)脈插管。

3、股動(dòng)脈插管技術(shù)

（1）在腹股溝韌帶下約2cm或腹股溝皺褶處摸到股動(dòng)脈。（2）剃毛，然后用Iodophor液消毒皮膚。（3）戴無菌手套、口罩及帽子。

（4）手術(shù)野鋪消毒巾。如果用Seldinger法插管，則消毒范圍宜較大，在操作導(dǎo)管及導(dǎo)引鋼絲時(shí)不致有污染的危險(xiǎn)。

（5）將一手的食指、中指及無名指放在腹股溝韌帶下的股動(dòng)脈表面。應(yīng)用三個(gè)手指不僅指示股動(dòng)脈的位置，而且確定行走方向。食指與中指、環(huán)指分開，導(dǎo)管即從食指與中指之間插入。

（6）如病人清醒，用不加腎上腺素的1%利多卡因做局部浸潤麻醉。（7）如采用Seldinger法，取45°角進(jìn)入皮膚與動(dòng)脈。一旦血流從穿刺針末端涌出，就將鋼絲從穿刺針內(nèi)插入動(dòng)脈，然后退出穿刺針。如初次穿刺失敗，將針向深部刺入，直至針頭穿透動(dòng)脈前后壁不能再

前進(jìn)而止，然后慢慢后退，直至可見通暢的動(dòng)脈血回流。插入引導(dǎo)鋼絲若無任何阻力，說明鋼絲確在動(dòng)脈內(nèi)。在有阻力情裝飾品下強(qiáng)行插入導(dǎo)引鋼絲可插入動(dòng)脈壁內(nèi)或穿破血管。

（8）如未能進(jìn)入動(dòng)脈，則將穿刺針全部拔出，重新定位穿刺。（9）若穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈，但導(dǎo)引鋼絲插不進(jìn)，則拔除穿刺針，局部于少要壓迫5～10分鐘。然后方可再試行穿刺。

（10）如導(dǎo)引鋼絲順利地進(jìn)入動(dòng)脈，則退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入導(dǎo)管內(nèi)拔出鋼絲，將連接管接于導(dǎo)管末端。（11）用3-0號(hào)絲線固定導(dǎo)管。

（12）涂Iodophor軟膏于插管部，并蓋以無菌敷料。

（13）如用套針管裝置，用上述同樣方法插入，當(dāng)穿刺針尾通暢地流出動(dòng)脈血時(shí)，就捏住穿刺針將導(dǎo)管送入動(dòng)脈內(nèi)，然后，退出穿刺針。以后的步驟同Seldinger法。

4、股動(dòng)脈插管的并發(fā)癥

（1）血栓形成：所用的導(dǎo)管越粗，血栓形成的發(fā)生率越高；應(yīng)用Judkins技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插入心導(dǎo)管時(shí)，血栓形成的發(fā)生率可高達(dá)1%～4%。有周圍血管病變者，曾多次插管者，以及拔管后為控制出血，較長時(shí)間過度壓迫股動(dòng)脈者，股動(dòng)脈血栓形成尤為多見。

（2）栓塞：在股動(dòng)脈導(dǎo)管周圍形成的血栓，可以脫落而栓塞下肢及足部，形成壞疽。為早期發(fā)現(xiàn)栓子，應(yīng)經(jīng)常檢查股動(dòng)脈、動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，最好是用多普勒血流計(jì)。如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈減弱或消失，必須拔除股動(dòng)脈導(dǎo)管。

（3）血腫與出血：拔除股動(dòng)脈導(dǎo)管后，血腫是常見的，但拔管后壓迫股動(dòng)脈10分鐘左右，能減少這一并發(fā)癥。但是，不可使股動(dòng)脈搏動(dòng)完全消失，因這將促使血栓形成。在腹股溝韌帶上方，股動(dòng)脈加入髂外動(dòng)脈，此動(dòng)脈上行時(shí)突然彎向后方。因此，如在腹股溝韌帶上方穿刺，用壓迫的方法控制出血有困難。同時(shí)因插管往往會(huì)損傷動(dòng)脈后譬，故可導(dǎo)致難以控制的腹膜后出血。

（4）動(dòng)脈靜瘺：在股動(dòng)脈和股靜脈之間能產(chǎn)生動(dòng)脈脈瘺，尤其是用較粗的導(dǎo)管，如用作心臟插管或血管造影的導(dǎo)管。股動(dòng)脈插管后也可形成假性動(dòng)脈瘤。

（三）腋動(dòng)脈插管術(shù)

1、解剖：腋動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈離開頸根部后從第一肋外側(cè)緣進(jìn)入腋部的延續(xù)。腋動(dòng)脈在大圓肌下緣離開腋部，入上壁成為肱動(dòng)脈。在腋窩中，腋動(dòng)脈、腋靜脈和三束臂叢神經(jīng)在腋鞘內(nèi)組成血管神經(jīng)束。因在鎖骨下動(dòng)脈的甲狀頸干和腋動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)分枝肩胛下動(dòng)脈之間的廣泛的側(cè)支循環(huán)，所以結(jié)扎腋動(dòng)脈或腋動(dòng)脈內(nèi)血栓形成并引起遠(yuǎn)端肢體血流障礙。因腋動(dòng)脈是大動(dòng)脈（幾乎有股動(dòng)脈那樣粗），且緊靠主動(dòng)脈，因此即使在周圍血 管虛脫伴明顯收縮的情況下，腋動(dòng)脈尚維持其壓力和搏動(dòng)。

2、腋動(dòng)脈插管所需器材

（1）由于可以采用Seldinger或套針管裝置做腋動(dòng)脈插管，故所需導(dǎo)管決定于使用方法。如用Seldinger法插管，需19或20號(hào)的聚四氟乙烯導(dǎo)管，長16厘米，與穿刺針和導(dǎo)管相配的可彎曲的導(dǎo)引鋼絲

和20號(hào)5厘米長的穿刺針。采用套針管裝置時(shí)，應(yīng)備至少6.4cm2號(hào)導(dǎo)管。

（2）其他器材同其他動(dòng)脈插管。

3、腋動(dòng)脈插管術(shù)

（1）固定上臂，使之過度外展并外旋90°以上。（2）術(shù)者站在病人一側(cè)，可在上臂上方或者下方。（3）在腋窩內(nèi)定位動(dòng)脈。

（4）備皮用Iodophor液做皮膚消毒。

（5）戴無菌手套、口罩和帽子。術(shù)野蓋以無菌巾。

（6）在清醒病人用不加腎上腺素的1%利多卡因做皮膚浸潤麻醉。（7）在腋窩的盡高點(diǎn)穿刺入動(dòng)脈。

（8）如用Seldinger法，一旦有動(dòng)脈血流出，就將導(dǎo)引鋼絲穿刺插入動(dòng)脈，然后退出穿刺針。

（9）如用套針管裝置，拔除穿刺針，緩緩?fù)饫瓕?dǎo)管，如出現(xiàn)血液說明管尖位于動(dòng)脈腔內(nèi)，然后將導(dǎo)管送入動(dòng)脈。（10）如三次穿刺失敗，就選擇對(duì)側(cè)腋動(dòng)脈穿刺。（11）插管在功后用3-0或4-0絲線縫合固定導(dǎo)管。（12）涂Iodophor軟膏于導(dǎo)管插入處，再蓋上無菌敷料。

4、腋動(dòng)脈插管的并發(fā)癥

（1）血栓形成：由于有廣泛的側(cè)支循環(huán)，因此腋動(dòng)脈血栓形成不應(yīng)當(dāng)引起缺血或壞死的后果。

（2）栓塞：盡管腋動(dòng)脈內(nèi)血栓形成不一定直接引起遠(yuǎn)側(cè)肢體的損傷，但在管端周圍的血栓可栓塞橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。若掌淺弓的側(cè)支血流不足，這就能引起手部缺血性損害。

因右側(cè)腋動(dòng)脈來自與頸總動(dòng)脈直接相交通的右側(cè)頭臂干，因此在沖洗時(shí)很可能發(fā)生腦部空氣、血凝塊或其他顆粒物質(zhì)栓塞。故采用左側(cè)腋動(dòng)脈插管可能較右側(cè)安全些，但不管從那一側(cè)插管均應(yīng)采少量灌注液輕輕沖洗，特別注意防止空氣及積壓凝塊進(jìn)入灌注系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)采用連續(xù)灌注裝置。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：進(jìn)行腋動(dòng)脈穿刺時(shí)，可造成臂叢神經(jīng)束的直接損傷；腋動(dòng)脈鞘內(nèi)血腫形成可能導(dǎo)致神經(jīng)的壓迫和損傷。因此在有出血傾向的病人，不應(yīng)選用腋動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)護(hù)。

（四）足背動(dòng)脈插管術(shù)

1、解剖：足背動(dòng)脈是肱前動(dòng)脈的延續(xù)，在皮下向下與伸拇長肌健外側(cè)平行至足背部。足底外側(cè)動(dòng)脈是脛后動(dòng)脈的終末支，是供應(yīng)足閘的另一主要?jiǎng)用}。在大部分人，足底外動(dòng)脈工與手部的掌弓相似的主要足背動(dòng)脈弓供應(yīng)側(cè)支血流。然而約有12%的人足背動(dòng)脈缺如，況且往往是雙側(cè)性的。

2、側(cè)支血流的估價(jià)：足背動(dòng)脈插管前，必須確定足遠(yuǎn)側(cè)端的側(cè)支循環(huán)是否充分。必要時(shí)將足放入中使之溫暖，簡單的檢查方法同Allen試驗(yàn)。

（1）阻斷足背動(dòng)脈；然后壓迫母踐甲數(shù)秒鐘，使大拇指變蒼白。（2）解除對(duì)踐甲的壓迫，然后觀察顏色轉(zhuǎn)紅的情況，如顏色迅速恢復(fù)，說明有良好的側(cè)支血流。

也可用多普勒血流計(jì)判斷足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的血流情況。

3、所需器材

（1）20號(hào)聚四氟乙烯套針管裝置，導(dǎo)管粗細(xì)一致長約3.8cm。（2）其他器材同橈動(dòng)脈插管。

4、足背動(dòng)脈插管術(shù)

（1）檢查足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，用前述方法檢查有無充分的側(cè)支血流。（2）用Iodophor液消毒皮膚。

（3）戴無菌手套；用無菌巾覆蓋手術(shù)野。

（4）病人清醒時(shí)用不含腎上腺素的1%利多卡因做皮膚浸潤麻醉。（5）用橈動(dòng)脈插管的方法進(jìn)行足背動(dòng)脈插管。（6）應(yīng)用3-0或4-0絲線將必管縫合固定于皮膚。（7）用Iodophor軟膏涂于插管處，外面用無菌敷料覆蓋。（8）將導(dǎo)管的連接管妥善地固定于足背上。

5、足背動(dòng)脈插管的并發(fā)癥

血栓形成：約有7%的病人可以發(fā)生血栓形成?？梢赃@樣來識(shí)別，即在導(dǎo)管插入期間，當(dāng)壓迫脛后動(dòng)脈可以發(fā)現(xiàn)母指及第二指顏色發(fā)白超過15秒鐘。通過用多普勒血流計(jì)顯示在足背動(dòng)脈導(dǎo)管插入部位的遠(yuǎn)側(cè)端的逆行性血流和阻斷脛后動(dòng)脈后訊號(hào)即消失能證實(shí)有阻塞。

（五）肱動(dòng)脈插管術(shù)

1、解剖：肱動(dòng)脈是腋動(dòng)脈在上臂的延續(xù)。它在上臂內(nèi)上方，就在肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣能過。在肘窩內(nèi)剛好在肘褶的上方，容易摸到，內(nèi)側(cè)是肱二頭浮雕肌腱，外側(cè)是正中神經(jīng)。在肘窩下部，它分成橈動(dòng)脈及尺

動(dòng)脈。圍繞肘部，有一些上方來自下尺側(cè)支動(dòng)脈和下方尺動(dòng)脈分支之間的吻合支。但如側(cè)支循環(huán)不充分，肱動(dòng)脈阻塞的后果可能果有其嚴(yán)重的，甚至要失去前臂和手。

2、肱動(dòng)脈插管所需器材

（1）20號(hào)聚四氟乙烯套針管，導(dǎo)管粗細(xì)一致，長約3.8～5.1cm（或可用比20號(hào)導(dǎo)管長一點(diǎn)的導(dǎo)管進(jìn)行Seldinger法插管）。（2）防止前臂肘部屈曲的固定板。（3）其他器材同橈動(dòng)脈插管術(shù)。

3、肱動(dòng)脈插管技術(shù)

（1）在肱二頭肌內(nèi)側(cè)，肘褶痕上方定位肱動(dòng)脈。（2）用Iodophor液消毒皮膚。（3）戴無菌手套，用無菌巾覆蓋術(shù)野。

（4）病人清醒時(shí)，用1%利多卡因做皮膚浸潤麻醉。（5）用二或三個(gè)手指固定動(dòng)脈。

（6）與皮膚表面呈30°角插入套針管裝置，讓套管和針心一同旱災(zāi)入動(dòng)脈直于血液從直尾流出。（7）在固定穿刺的同時(shí)將導(dǎo)管送入動(dòng)脈內(nèi)。（8）退出穿刺針，將導(dǎo)管接于連接管上。（9）用3-0或4-0絲線縫合固定導(dǎo)管。

（10）用Iodophor軟膏涂于插管部位皮膚并用無菌敷料覆蓋。（11）可靠地固定前臂，防止肘部彎曲。

4、肱動(dòng)脈插管的并發(fā)癥

（1）血栓形成和栓塞：Barnes等報(bào)告了1000例肱動(dòng)脈插管，沒有1例發(fā)生前臂遠(yuǎn)端缺血征象。不過他們并未說明導(dǎo)管留置多長時(shí)間。他們還報(bào)道了54例肱動(dòng)脈插管病人，用15號(hào)聚四氟乙烯導(dǎo)管和持續(xù)灌注裝置，導(dǎo)管留置時(shí)間1～3天，2例病人有尺動(dòng)脈阻塞，1例病人發(fā)生橈動(dòng)脈阻塞，但病人均無手部缺血癥狀和體征。另一組作者報(bào)導(dǎo)了25例肱動(dòng)脈插管病人，用18號(hào)聚四氟乙烯導(dǎo)管，平均留置時(shí)間11.5小時(shí)。在拔除導(dǎo)管前及拔管后6個(gè)月進(jìn)行了血管造影，發(fā)現(xiàn)早期和晚期血管異常的發(fā)病率高。導(dǎo)管拔除后有14例外周搏動(dòng)消失和血管異常，6個(gè)月后對(duì)其中的11例做了檢查，發(fā)現(xiàn)有4例在肱動(dòng)脈插管部血管不規(guī)則和狹窄，但外周血管搏動(dòng)均已恢復(fù)。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)下：有報(bào)道說在抗凝治療病人，經(jīng)皮下穿刺動(dòng)脈后引起筋膜下的出血，并可引起正中神經(jīng)病變和Volkman攣縮。正中神經(jīng)分布區(qū)域疼痛增加，腫脹或正中神經(jīng)病變?cè)缙谡飨螅ㄈ绺杏X異?；蚣o力），均是停止抗凝治療和立即進(jìn)行筋膜切開術(shù)的指征。為預(yù)防這一并發(fā)癥，在有出血傾向的病 人，不應(yīng)選擇肱動(dòng)脈插管。

第五篇：貼對(duì)聯(lián)

貼春聯(lián)

（瀍河區(qū)新建小學(xué)四一班

于童）

愉快的春節(jié)來臨了，大年三十，我們一家人熱熱鬧鬧地吃完早飯，我和爸爸、爺爺就準(zhǔn)備去貼春聯(lián)。

我先給大家分工。爺爺負(fù)責(zé)把成副的對(duì)聯(lián)放到一起；爸爸負(fù)責(zé)把春聯(lián)貼到門的兩邊和上面；我負(fù)責(zé)遞春聯(lián)和剪膠帶、遞膠帶。分完工后，我們的工作就開始了。我們打算先貼橫批，爸爸說橫批是一定要貼在門的正上方，于是，我們先把梯子準(zhǔn)備好。我和爺爺幫爸爸扶好梯子，爸爸拿著橫批上去后，左邊放放，右邊挪挪，我和爺爺一個(gè)人扶梯子，一個(gè)人去看是不是居中，我們就像在制作一件精美的工藝品。最后還是爺爺說了句“歪好歪好，差不多就行了?！卑职植哦ê梦恢觅N上了橫批。我看著那橫批上的“辭舊迎新”，心里不由得暗下決心：在新的一年我一定改掉不好的習(xí)慣，努力做最好的自己，新的一年，我將以全新的面貌去迎接每一天。然后我們貼上聯(lián)，上聯(lián)是：玉兔滕歡辭舊歲。爺爺說：“一定要貼牢固，不然風(fēng)一吹就掉了”。讀讀著對(duì)聯(lián)，我們的精神勁越來越足，好像已經(jīng)感受到那朝氣蓬勃的熱鬧場面。我下聯(lián)是“神龍躍起展宏圖“，一個(gè)“玉兔”，一個(gè)“神龍”；一個(gè)“辭舊歲”，一個(gè)“展宏圖”，真有氣勢！爺爺說，貼下聯(lián)的時(shí)候要和上聯(lián)左右對(duì)齊、上下對(duì)齊。我們鄭重其事地把每一副對(duì)聯(lián)都貼好了，我們就開始貼門心；按照習(xí)俗，我們都準(zhǔn)備貼上一個(gè)大大的”?！白?。爸爸說：”每個(gè)門上的福都要倒著貼?！拔耶?dāng)即反駁說：“爸爸，福字不能倒著貼！“爸爸一臉疑惑，我接著說：”在大門口貼倒福，意思是福到了，但是福氣只到大門口，沒有進(jìn)屋內(nèi)，所以在大門口是不能倒著貼福的?！鞍职贮c(diǎn)頭稱是，大門口的福字是正著貼的。等我們貼完對(duì)聯(lián)回到了屋里，媽媽正好把餃子盛好了，我們一家幸福地吃起了餃子。

看那鮮紅的春聯(lián)，大大的“福“字，心里的幸福感油然而生——過年嘍！

（點(diǎn)評(píng)：小作者思路清晰，能抓住人物的動(dòng)作、語言來描寫，寫出了貼對(duì)聯(lián)的過程，同時(shí)，對(duì)人物的心理刻畫的栩栩如生，讓讀者感到濃濃的節(jié)日氣氛。）

輔導(dǎo)老師：張琳