第一篇：胸外科護(hù)理常規(guī)

第一章 外科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 總 論 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查 血型和交叉配血試驗(yàn)、藥物及皮膚過敏試驗(yàn)等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。

8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)。

附錄：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

（一）一般皮膚準(zhǔn)備范圍

1.乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部。2.胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚準(zhǔn)備范圍均應(yīng)超過中線5cm以上。

3.腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3的皮膚。4.會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。

5.四肢手術(shù)：以切口為中心、上下20cm以上，一般準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體。

（二）特殊手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備范圍

1．顏面手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除。

2．口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，入手術(shù)室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。3．顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪短頭發(fā)，并每日洗頭一次（急癥例外）。手術(shù)前2小時(shí)剃凈頭發(fā)，剃后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。

4．骨、關(guān)節(jié)、肌鍵手術(shù)：手術(shù)前3天開始皮膚準(zhǔn)備。第1、2天先用肥皂水洗凈患側(cè)，并用75%酒精消毒后再用無菌巾包裹。第3天進(jìn)行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用無菌巾包扎手術(shù)野，待手術(shù)晨重新消毒后用無菌巾包裹。

5．陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術(shù)前1天備皮，范圍同會陰部手術(shù)。

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)

1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)記錄一次，進(jìn)行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時(shí)或至生命體征平穩(wěn)。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部皮膚是否完好，評估四肢的活動(dòng)度, 注意有無局部麻木、刺痛、麻痹、癱瘓等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。4.常規(guī)吸氧2～4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動(dòng)肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至過渡到普通飲食。腹部手術(shù)須腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安臵各類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時(shí)處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情 了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良以及休克等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。病情允許時(shí)取半臥位。

2.檢查確認(rèn)喂養(yǎng)管在位通暢，輸注前充分搖勻營養(yǎng)液，正確連接管道。3.合理輸注 一般能量密度從2.09kJ/ml漸增至4.18kJ/ml或更高；輸注速度以20ml/小時(shí)起逐步加速并維持在100～120ml/小時(shí)，以輸液泵控制滴速為佳；輸注量250～500 ml/天，5～7天內(nèi)逐步達(dá)到全量；營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，一般在37～40℃。

4.按要求配制營養(yǎng)液。選定制劑后，仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書、有效期。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放臵時(shí)間<6～8小時(shí)，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養(yǎng)管通暢，妥善固定,每4小時(shí)檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物須經(jīng)研碎、溶解后注入。

6.及時(shí)評估胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過程中每隔4小時(shí)，抽吸評估胃內(nèi)殘余量，若>100～150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加胃動(dòng)力藥。

7.輸注過程中觀察患者是否突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)觀察患者排便形態(tài)及體溫變化。

8.評估療效 動(dòng)態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化。及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。9.出院指導(dǎo) 對于攜帶喂養(yǎng)管的患者和家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診。

四、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中段，同時(shí)避免營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需輸注4～5小時(shí)，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察 監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入水量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎的發(fā)生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、四肢濕冷等糖代謝紊亂的表現(xiàn)；如有不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并做微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。

（一）胃鏡檢查前后護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

（1）與患者溝通，告知患者做胃鏡的目的、注意事項(xiàng)及檢查過程中的配合要點(diǎn)。

（2）術(shù)前禁食6小時(shí)以上，上午做胃鏡檢查者，當(dāng)天禁早餐；下午做胃鏡，禁中午餐。（3）術(shù)前一天進(jìn)清淡、易消化、少渣飲食。2.術(shù)后護(hù)理

（1）飲食：做活檢者，術(shù)后2小時(shí)給予溫涼的流質(zhì)（米湯）或半流質(zhì)飲食（稀飯）；未做活檢者，術(shù)后1小時(shí)進(jìn)食，以軟食易消化為主。（2）做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。

（3）術(shù)后有咽痛者可不予特殊處理，生理鹽水漱口，食清淡少刺激性食物。

（四）胃腸減壓護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定胃腸減壓裝臵，各管道連接正確，標(biāo)識并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管２次，若有堵塞現(xiàn)象可反復(fù)沖洗直至通暢，但食道、胃手術(shù)后需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管臵入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)、量。4.評估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理（2次/日）。長期臵胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動(dòng)或翻身時(shí)胃管滑脫。

6.胃腸減壓期間應(yīng)禁食禁飲，口服藥物需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時(shí)后再開放胃管。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA、PCEA）護(hù)理常規(guī)

1.評估鎮(zhèn)痛途徑：PCIA(病人自控靜脈鎮(zhèn)痛)或PCEA（病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛）。2.評估患者麻醉方式、術(shù)式、心理狀態(tài)及合作程度。3.評估患者及家屬對手術(shù)及鎮(zhèn)痛的認(rèn)識情況。4.了解鎮(zhèn)痛所用藥物及鎮(zhèn)痛效果。

5.妥善固定鎮(zhèn)痛管路，注意避免滑脫，尤其是在給患者做翻身等護(hù)理時(shí)尤為注意。6.密切觀察病人的生命體征、意識狀況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)師處理。7.觀察鎮(zhèn)痛效果，觀察藥物注入的速度是否與設(shè)臵相符。

8.觀察鎮(zhèn)痛過程中有無不良反應(yīng)，如頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等，匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。做好皮膚護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。

9.囑病人如鎮(zhèn)痛效果不滿意時(shí)，與管床護(hù)士聯(lián)系，護(hù)士將根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處理。

胸外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

（一）手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)

1.觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，如有咳痰、咳血、呼吸困難、劇烈胸痛、脈搏不規(guī)則及有心力衰竭和休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.對患者進(jìn)行全面評估，注重評估患者的呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)等。

3.落實(shí)各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)：遵醫(yī)囑做好血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。

4.指導(dǎo)和督促患者做好術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備工作：術(shù)前戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練。

5.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。

6.術(shù)前1天沐浴，練習(xí)適應(yīng)術(shù)中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動(dòng)等；完成藥物過敏試驗(yàn)、備血。

7.術(shù)日晨護(hù)理：及時(shí)觀察病情變化，評估體溫是否正常，女患者月經(jīng)是否來潮，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系；備皮、更衣，根據(jù)手術(shù)部位戴好腕帶；遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥；取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等飾物并保管好；填寫手術(shù)聯(lián)系單，查對手術(shù)所需物品與手術(shù)室交接；按手術(shù)要求準(zhǔn)備麻醉床、氧氣及監(jiān)護(hù)儀等用物；停止術(shù)前所有醫(yī)囑。8.心理護(hù)理：

（1）做好患者介紹麻醉方式、麻醉后反應(yīng)及注意事項(xiàng)。告訴患者術(shù)后會有不同程度的傷口疼痛，但鎮(zhèn)痛泵的使用以及隨著傷口的愈合會逐漸好轉(zhuǎn)并消失。

（2）介紹可能留臵的引流管的目的、意義、配合要點(diǎn)。

（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求

（二）手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)

1.全面明確患者手術(shù)的方式、術(shù)中情況及特殊處理，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

2.密切監(jiān)測生命體征、神志及外周循環(huán)變化，測BP、P、R每30分鐘一次，連續(xù)8次，平穩(wěn)后改每小時(shí)一次，連續(xù)8次，然后改為每2小時(shí)一次至次日晨，胸管未拔除前繼續(xù)測血壓每日二次至拔管。測T按常規(guī)，注意有無發(fā)熱、血壓下降、傷口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.全麻術(shù)后患者未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可采取半坐位（斜坡臥位，床頭抬高30～45度），有利于呼吸和引流。

4.根據(jù)患者的耐受程度，鼓勵(lì)其術(shù)后早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，如深呼吸、四肢肢體活動(dòng)、床上的屈腿踩床抬臀運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后第2～3天開始嘗試下床活動(dòng)。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，試著站立排尿，并稍走動(dòng)或椅子上略坐片刻，再逐漸增加活動(dòng)量。

5.妥善安臵各種引流管，保持引流管的有效性，注意引流液的性質(zhì)、量。色。胸腔閉式引流按其護(hù)理常規(guī)，胃腸減壓引流按其護(hù)理常規(guī)。

6.注意手術(shù)切口有無疼痛、滲血，評估疼痛程度及出血量，正確使用鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)更換敷料。呼吸、循環(huán)功能較差者，應(yīng)控制輸液滴速，預(yù)防急性肺水腫發(fā)生。

7.保持呼吸道通暢，定時(shí)霧化吸入、拍背，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，注意保護(hù)傷口，減少疼痛；必要時(shí)經(jīng)口鼻吸痰。如患者發(fā)生氣管移位或突發(fā)胸悶、呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)生。

8.非消化道手術(shù)后6小時(shí)無惡心、嘔吐、腹脹等情況，予以流質(zhì)或半流質(zhì)少脹氣食物，待通氣后進(jìn)食普食。

9.鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上肢體功能鍛煉和下床活動(dòng)，并適當(dāng)作患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。10.出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)戒煙戒酒，預(yù)防上呼吸道感染；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量；加強(qiáng)營養(yǎng)，定期門診復(fù)查。

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，保持胸腔引流管與水封瓶之間的密閉性，連接胸腔引流管的長度保持在液面下3～4㎝并直立。

2.妥善固定胸腔閉式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標(biāo)明管道名稱、穿刺日期時(shí)間、胸腔引流管長度及標(biāo)記、引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用時(shí)間。

3.保持引流管通暢，臵管后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)擠壓引流管1次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時(shí)更換。4.觀察引流液的性狀、顏色、量及氣體排出等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、氣胸、乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，水柱波動(dòng)的范圍是4～6㎝；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫、引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶、留取引流液標(biāo)本等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管以防止空氣進(jìn)入，如引流管連接處脫落，立即夾閉引流管，更換引流裝臵；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進(jìn)行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時(shí)引流液呈血清樣，總量<50ml、膿液<10ml；X線顯示患側(cè)肺擴(kuò)張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導(dǎo)患者進(jìn)行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適臥位，以健側(cè)臥位為宜，不宜立即下床活動(dòng)。24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（二）心包、縱膈引流管護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，用Y型接頭將2根引流管連接同一個(gè)引流瓶。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。

2.保持引流管的通暢，用1.5～2.0kPa大小的負(fù)壓持續(xù)吸引，定時(shí)擠壓引流管，特別是術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，每15～30分鐘擠壓1次。

3.密切觀察有無活動(dòng)性出血征象，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人>300ml/h，小兒>4ml/（kg.h），且無減少趨勢，考慮活動(dòng)性出血，應(yīng)不停地?cái)D壓引流管。

4.密切觀察有無心包填塞征象，引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救準(zhǔn)備。

5.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時(shí)總量<50ml，符合以上條件者即可拔管。

6.拔管后安排患者合適臥位，以半臥位或坐位為宜。密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，局部有無滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

（三）胸腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理：

(1)心理護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理，以積極的態(tài)度配合胸腔鏡手術(shù)治療。(2)全身準(zhǔn)備 營養(yǎng)支持；觀察生命體征的變化；皮膚過敏試驗(yàn)。

(3)呼吸道準(zhǔn)備 戒煙；注意口腔衛(wèi)生；鼓勵(lì)患者訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽、排痰。(4)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

(5)必要時(shí)根據(jù)手術(shù)要求行胃腸道準(zhǔn)備 同食道手術(shù)。2.術(shù)后護(hù)理：

(1)術(shù)后去枕平臥位，病情穩(wěn)定后改為半臥位。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(3)生命體征的監(jiān)測。

(4)呼吸道的管理 向患者解釋術(shù)后排痰的重要性，鼓勵(lì)有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。

5(5)胸腔引流管的觀察與護(hù)理 執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(6)疼痛的護(hù)理 胸腔鏡手術(shù)后患者咳嗽時(shí)，護(hù)士協(xié)助按壓傷口，減少傷口震動(dòng)；各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用。

(7)活動(dòng) 胸腔鏡手術(shù)后患者主張?jiān)缙诨顒?dòng)，一般術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動(dòng)。3．健康教育 加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。(四)支氣管胸膜瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.評估患者生命體征及病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。3.病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生，警惕有無支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

4.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。

5.引流管護(hù)理 行胸腔雙管沖洗引流時(shí),引流管應(yīng)放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況,平靜呼吸時(shí)胸管水柱波動(dòng)大,說明肺未復(fù)張。如水柱波動(dòng)幅度較小,且逸出氣泡較前少,說明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。

6.維持呼吸道通暢 氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩。病人咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛。痰液粘稠給予超聲霧化。7.生活護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

8.營養(yǎng)支持 鼓勵(lì)患者合理進(jìn)食足夠熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食。

（五）食管癌吻合口瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.病情觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以達(dá)到較好的預(yù)后。

3.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。

4.胃腸減壓 發(fā)生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，避免或減輕胸內(nèi)感染；妥善固定胃管，保持有效負(fù)壓；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。

5.縱膈引流管護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時(shí)，立即行縱膈引流管護(hù)理，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時(shí)密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵(lì)患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。

6.營養(yǎng)支持 食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內(nèi)；24h后根據(jù)患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂前及管喂后1h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50ml沖洗管道。管喂時(shí)采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。

三、常見疾病護(hù)理常規(guī)

（一）肺癌護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

(1)著重評估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無咯血、咯血量和次數(shù)；有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛表現(xiàn)；肺功能檢查結(jié)果等情況。

6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備：①指導(dǎo)戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時(shí)記錄，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續(xù)漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩；鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。

(3)體位：麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發(fā)吸人性肺炎；血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位；肺葉切除術(shù)后患者可采取半臥位或側(cè)臥位；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者可采取半臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位。(4)術(shù)后當(dāng)天禁食，而后根據(jù)患者情況逐步改為普食。

(5)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者胸腔閉式引流管應(yīng)持續(xù)夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時(shí)禁止患者咳嗽。

(6)術(shù)后嚴(yán)格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術(shù)后以20～30滴/分為宜，不超過40滴/分，術(shù)后24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi), 全肺切除患者術(shù)后應(yīng)控制鈉入量。

(7)早期活動(dòng)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，胸管拔除后鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床或床邊站立移步，逐漸增加活動(dòng)量.嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過速、心悸和出汗等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)。

(8)綜合呼吸功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。

3.出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙；定期復(fù)查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現(xiàn)進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)立即就診。

（二）食管賁門癌護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前護(hù)理評估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。評估患者進(jìn)食情況，有無吞咽困難、嘔吐，能否正常進(jìn)食，飲食性質(zhì)。

(2)改善營養(yǎng)情況，能進(jìn)食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及熱量，注意水電平衡。

(3)消化道準(zhǔn)備：①術(shù)前給予半流質(zhì)飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生③進(jìn)食后滯留或進(jìn)食后返流者，術(shù)前3日留臵胃管，并用生理鹽水經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。④若擬結(jié)腸代食道手術(shù)，按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備。(4)擬行胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前一晚進(jìn)食500ml全脂牛奶。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化，并及時(shí)記錄。

(2)加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺擴(kuò)張。對頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。

7(3)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術(shù)后6～12小時(shí)內(nèi)從胃管內(nèi)可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。若引流出大量血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)師處理；禁食期間，保持口腔清潔。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

(5)飲食護(hù)理 患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑胃腸造影確認(rèn)無吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫(yī)囑逐漸進(jìn)食水-流質(zhì)-半流質(zhì)；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過多及速度過快，防止術(shù)后吻合口瘺；注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時(shí)宜高枕臥位。

(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：①吻合口瘺的觀察：多發(fā)生在術(shù)后5～10日，注意患者有無發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。一且出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。協(xié)助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹?？捎秘?fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。(7)胃造瘺術(shù)的患者，妥善固定造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑造瘺管注流質(zhì)。

3．出院指導(dǎo)：告知患者3周后才可以進(jìn)食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質(zhì)硬的藥物可碾碎后服用；進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)宜慢走或端坐半小時(shí)，睡眠時(shí)墊高枕，以防反流；注意觀察進(jìn)食后反應(yīng)：有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停進(jìn)食，及時(shí)就診。

（三）胸腺瘤護(hù)理常規(guī) 1．術(shù)前護(hù)理

(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進(jìn)展情況。

(2)對伴有肌無力患者用鎮(zhèn)靜藥需慎重，按醫(yī)囑給藥。

(3)對合并重癥肌無力者，要隨時(shí)注意危象的發(fā)生，呼吸肌麻痹者，隨時(shí)有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，應(yīng)備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化并及時(shí)記錄。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對合并重癥肌無力者術(shù)后備氣管切開包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。

(4)肌無力者，術(shù)后應(yīng)注意觀察肌無力改善情況，術(shù)后3-4日內(nèi)經(jīng)常檢查握力和活動(dòng)情況，用藥效果以便調(diào)整藥量。

(5)預(yù)防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無力危象及膽堿能危象。

① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無力危象處理：絕對臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機(jī)輔助呼吸。

② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等。

3．出院指導(dǎo) 對合并重癥肌無力者，指導(dǎo)出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練；保持情緒穩(wěn)定。

(四)縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。

（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。

（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。觀察引流液的性狀和量，必 要時(shí)可用負(fù)壓吸引以利引流。

（6）作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。

3.出院指導(dǎo) 繼續(xù)指導(dǎo)戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練。指 導(dǎo)手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性 萎縮。

（五）氣胸護(hù)理常規(guī)

1.評估患者的身體狀況，明確患者產(chǎn)生氣胸的原因，如有受傷史，進(jìn)一步明確受傷的性質(zhì)。2.觀察患者生命體征變化，有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無偏移，有無頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無肢體活動(dòng)障礙等。

3.對于開放性的氣胸，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對于張力性氣胸，協(xié)助醫(yī)生迅速在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項(xiàng)活瓣裝臵。4.自發(fā)性氣胸患者肺壓縮<30%，無明顯癥狀，予臥床休息，間斷氧氣吸入。5.患者出現(xiàn)明顯的低氧血癥時(shí)，做好胸腔閉式引流穿刺前準(zhǔn)備或手術(shù)前準(zhǔn)備。6.對于需要急診或擇期行肺大泡結(jié)扎術(shù)者，按照胸外科一般護(hù)理常規(guī)處臵。

7.協(xié)助患者舒適臥位，以半臥位為宜。指導(dǎo)和督促患者深呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器或者吹氣球的方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

8.當(dāng)肺已基本復(fù)張時(shí)，夾閉引流管，觀察24小時(shí)，如病情穩(wěn)定可拔管。

9.出院指導(dǎo) 出院后1個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈的運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽；預(yù)防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。

（六）體表腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理 完善各項(xiàng)檢查，做好心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按麻醉后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后6小時(shí)取半臥位，以利呼吸和引流。

（2）術(shù)后6～8小時(shí)可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進(jìn)康復(fù)。

（3）傷口護(hù)理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，及時(shí)調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負(fù)壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。

第五節(jié) 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1、根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開包），配合搶救處理。

2、觀察意識、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識判斷見表1-

1、表1-2）。

表1-1 意識狀態(tài)分級

意識狀態(tài) 語言刺 痛刺激 生理反應(yīng) 大小便能 配合檢查

激反應(yīng) 反應(yīng) 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 能 不能

表1-2 Glas-gow昏迷評分表

睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作（痛刺激時(shí)）5 疼時(shí)睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時(shí)）4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈伸（痛刺激時(shí)）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時(shí)）2 無動(dòng)作（痛刺激時(shí)）1

3、觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。

4、評估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)，采取對應(yīng)防護(hù)措施（標(biāo)識、床護(hù)欄、約束帶等）。

5、術(shù)前準(zhǔn)備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時(shí)，訓(xùn)練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。

6、全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°。

7、觀察傷口滲血情況，估計(jì)出血量，及時(shí)更換敷料。

8、引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。

（三）超聲霧化吸入療法護(hù)理常規(guī)

1.霧化前向患者或家屬說明超聲霧化吸入的目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好治療藥物，正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時(shí)間。

3.對于生活能自理的患者，指導(dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。4.霧化結(jié)束，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。5.指導(dǎo)患者口含霧化器噴嘴時(shí)避免漏氣，否則影響療效。

6.治療結(jié)束，囑咐患者休息片刻后方可活動(dòng)，以免過度換氣而發(fā)生頭暈。

（五）氣管切開護(hù)理常規(guī)

1.與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞健?/p>

2.緊急做好氣管切開配合準(zhǔn)備，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護(hù)理盤及相應(yīng)物品。

3.術(shù)后取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時(shí)保持頭部及上身在同一水平線。

4.密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。

5.正確護(hù)理氣管套管。

（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。

（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時(shí)經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。

（3）預(yù)防感染：每4～6小時(shí)煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）拔內(nèi)套管時(shí)固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。

（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。

6.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)飲食。

7.隨時(shí)做好應(yīng)急處理。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時(shí)處理。

8.遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應(yīng)。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9.鼓勵(lì)患者用筆或手勢表達(dá)情感與要求，必要時(shí)堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。

10.做好堵管前準(zhǔn)備 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時(shí)，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。

11.指導(dǎo)非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。12.交待帶氣管套管出院者注意事項(xiàng)：

（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。

（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。消化道出血護(hù)理常規(guī)

1.休息與體位：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動(dòng)；出血量大于250ml者，臥床休息，活動(dòng)有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。

2.心理護(hù)理：及時(shí)清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。

3.飲食護(hù)理 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進(jìn)食高熱量、高維生素流質(zhì)，僅有黑便或無明顯活動(dòng)性出血者，可給予溫涼流質(zhì)、出血停止后可改為半流質(zhì)逐漸過渡至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進(jìn)食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。4.病情觀察與出血情況的觀察：

（1)病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時(shí)出入量，尤其是尿量。

（2)出血量的估計(jì)：

① 根據(jù)嘔血和黑便的情況估計(jì): 一般來說，大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量>5～10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml。胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血。

② 根據(jù)全身癥狀估計(jì)：出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時(shí)，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。

③ 動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補(bǔ)充血容量。

（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現(xiàn)以下跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血：

① 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

② 經(jīng)補(bǔ)液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)而微循環(huán)衰竭未能改善。，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定。

③ 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

④ 無脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過3-4天或再次增高。一般出血后48小時(shí)以上未能再出血，再出血的可能性??；而過去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血，出血原因?yàn)槭车?、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。5.用藥指導(dǎo)：

（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號針靜脈輸液，必要時(shí)靜脈切開。

（2）用止血藥時(shí)需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強(qiáng)巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時(shí)緩慢輸入。

6.氣囊壓迫護(hù)理：

（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內(nèi)注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無變形、破裂、漏氣，并做好標(biāo)記，同時(shí)檢查胃管是否通暢。石蠟油潤滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時(shí)充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。在三腔管末端通過繃帶懸掛0.5kg的沙袋作持續(xù)重量牽引。定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血。

（2）注意事項(xiàng)：①插管時(shí)應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時(shí)相反。②臵腔管每12～24小時(shí)放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。③定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí)，食管囊可向上滑動(dòng)，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時(shí)間一般以3～5天為限，出血停止 24小時(shí)后可先放氣觀察24小時(shí)，若無出血可考慮拔管。⑥插管期間加強(qiáng)病人的口腔護(hù)理和心理護(hù)理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。

7.健康教育：

（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學(xué)會自我護(hù)理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動(dòng)），以減少再出血的危險(xiǎn)。

（2）指導(dǎo)家屬學(xué)會基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。

（四）食道支架術(shù)護(hù)理常規(guī) 1．按介入科一般護(hù)理常規(guī)。

2．予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無消化道出血的現(xiàn)象。

4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。

5．術(shù)后即可進(jìn)流質(zhì)并漸進(jìn)軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。

乳腺科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查 血型和交叉配血試驗(yàn)、藥物及皮膚過敏試驗(yàn)等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。

6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）化療一般護(hù)理常規(guī)

1.化療前評估病人一般情況，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。

2.選擇合適的給藥途徑。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強(qiáng)刺激藥物；經(jīng)外周靜脈輸注應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。

3.講解化療相關(guān)知識及注意事項(xiàng)。告知患者在輸注化療藥物時(shí)，如出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)士。

4.正確配臵和輸注化療藥物，并做好化療自身防護(hù)。輸注過程中注意控制速度，加強(qiáng)巡視。5.化療藥物如不慎外滲，執(zhí)行化療藥物外滲的護(hù)理常規(guī)。

6.密切觀察化療毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應(yīng)觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

7.鼓勵(lì)患者在化療前和化療過程中多飲水，每日飲水量達(dá)2000～3000ml；應(yīng)用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應(yīng)密切監(jiān)測24小時(shí)尿量。

8.給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食。

9.做好化療毒副反應(yīng)護(hù)理，如骨髓抑制的護(hù)理、口腔黏膜炎的預(yù)防和護(hù)理等。

10.關(guān)心患者，提供心理支持，幫助患者正確認(rèn)識脫發(fā)等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良?xì)馕洞碳ぁ?/p>

11.做好出院指導(dǎo)，包括預(yù)防感染、導(dǎo)管維護(hù)、休息與營養(yǎng)、定期復(fù)查等。

（二）化療藥物外滲護(hù)理常規(guī) 【化療藥物外滲的預(yù)防】

1.由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對于強(qiáng)刺激性藥物切忌漏于皮下。

2.選擇最佳的穿刺部位 應(yīng)選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動(dòng)靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時(shí)內(nèi)已接受過穿刺的靜脈給藥。

3.在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。4.強(qiáng)刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈臵管給藥，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進(jìn)行穿刺。

5.輸注化療藥物前，應(yīng)檢查是否有回血，證實(shí)針頭在血管內(nèi)方可給藥，如無回血，或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。6.根據(jù)化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度

7.在注射過程中不斷詢問病人有無疼痛或燒灼感，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。

8.強(qiáng)刺激性藥物輸注過程中，護(hù)士必須在床旁監(jiān)護(hù)直至藥物全部輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針?！净熕幬锿鉂B的處理】

1.須由經(jīng)過腫瘤專業(yè)知識培訓(xùn)的注冊護(hù)士在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理。

2.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑化療藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.使用適宜的解毒劑（靜脈或局部）

4.無特殊解毒劑，根據(jù)外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。5.局部冷敷6～12小時(shí)，但草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。6.抬高患肢，避免受壓。

7.硫酸鎂、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。8.外滲24小時(shí)后局部行氦氖激光照射，每日1次，每次10分鐘。

9.有水泡，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。10.對廣泛組織壞死可進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)、皮瓣移植、植皮。

11.應(yīng)持續(xù)觀察和評估患肢的運(yùn)動(dòng)、感覺和遠(yuǎn)端血運(yùn)情況等并記錄。

（三）經(jīng)外周靜脈臵入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）護(hù)理常規(guī)

1.臵管前向患者介紹PICC臵管的目的，優(yōu)點(diǎn)、臵管步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并要求患者在充分認(rèn)識PICC后簽署知情同意書。

2.嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行臵管，執(zhí)行無菌操作原則。

3.臵管當(dāng)天加壓包扎臵管處，防止出血，注意觀察末梢循環(huán)情況。指導(dǎo)患者減少臵管肢體的活動(dòng)，加強(qiáng)握拳運(yùn)動(dòng)。臵管次日更換敷貼，嚴(yán)密觀察臵管局部有無滲血、出血、腫脹等異常情況。4.使用PICC期間，注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象。

5.輸液結(jié)束時(shí)，嚴(yán)格按照沖、封管的流程進(jìn)行封管。封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。6.加強(qiáng)PICC留臵期間的維護(hù)。指導(dǎo)患者出院后每周進(jìn)行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點(diǎn)干燥，清潔，避免感染。

（四）粒細(xì)胞缺乏癥護(hù)理常規(guī)

1.采取保護(hù)性隔離，入住單人房或?qū)恿魇摇?/p>

2.做好清潔、消毒、滅菌工作。循環(huán)風(fēng)紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進(jìn)行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進(jìn)入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)。必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.密切觀察容易發(fā)生感染的部位，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。

4.監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)。特別是中性粒細(xì)胞數(shù)。隨時(shí)監(jiān)測體溫，觀察有無發(fā)熱，如體溫超過39℃，應(yīng)立即作出相應(yīng)處理。

5.矚病人注意個(gè)人衛(wèi)生，大小便后及時(shí)清洗會陰部，做好肛周護(hù)理，每天用潔爾陰坐浴。

6.加強(qiáng)口腔護(hù)理，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據(jù)醫(yī)囑處理。

7.給與高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食、避免進(jìn)食刺激性、粗糙硬質(zhì)的、酸性等物質(zhì)，強(qiáng)調(diào)攝入無菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應(yīng)煮沸消毒或高壓消毒。

8.注意保持大便通暢，防止便秘?fù)p傷腸粘膜。必要時(shí)給與緩瀉劑。

9.臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，但限制到人多的地方。保持室內(nèi)空氣流通，但要防止受涼。10.經(jīng)常巡視病人，關(guān)心體貼病人，幫助病人樹立信心。11.按醫(yī)囑使用升白藥及抗生素預(yù)防感染。

三、常見疾病護(hù)理常規(guī)

（一）乳腺良性腫瘤護(hù)理常規(guī) 1.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)后監(jiān)測生命體征。如有引流，觀察傷口引流情況。

3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料滲出情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。

4.出院指導(dǎo) 保持切口干燥，按時(shí)拆線；教會患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。

（二）乳腺癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前評估局部腫塊情況及心理狀態(tài)，做好相應(yīng)護(hù)理。2.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

3.術(shù)后監(jiān)測生命體征。保持負(fù)壓引流狀態(tài)，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。

4.觀察患側(cè)上肢皮膚的顏色、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。5.避免在患側(cè)上肢測血壓、采血、靜脈或皮下注射，預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。

6.臥床期間患側(cè)上肢墊軟枕抬高10°～15°，并放臵功能位，下床時(shí)注意患肢處于功能位，他人扶持時(shí)應(yīng)扶健側(cè)；患肢腫脹嚴(yán)重者可帶彈力袖。

7.功能鍛煉 術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)上肢限制活動(dòng)，避免外展上臂；術(shù)后2～3天開始手指的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后3～5天開始活動(dòng)肘部；術(shù)后1周可活動(dòng)肩部、手指作爬墻運(yùn)動(dòng)，直至患側(cè)肢體手能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。功能鍛煉循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉至出院后3個(gè)月，20～30分/次，3～4次/日。

8.給予患者及家屬心理上的支持，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，護(hù)理操作中避免過度暴露手術(shù)部位，以保護(hù)患者隱私。

9.出院指導(dǎo)近期避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取重物；術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；根據(jù)自身情況佩戴義乳或植入假體，教會患者乳房自行檢查的方法，定期復(fù)查。

（三）乳腺癌化療護(hù)理常規(guī)

1.心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應(yīng)形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負(fù)性情緒；鼓勵(lì)其配偶多給予病人心理支持，主動(dòng)關(guān)心病人的心理變化，經(jīng)常陪伴病人，與病人共同經(jīng)歷治療的過程，創(chuàng)造輕松愉快的家庭環(huán)境。

2.飲食護(hù)理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。

3.評估病人患肢疼痛、血運(yùn)、傷口愈合情況，如有水腫需抬高患肢，避免患肢負(fù)重和長時(shí)間下垂，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

4.輸液通路首選PICC，術(shù)后病人應(yīng)避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測血壓等。

5.用藥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確給藥。強(qiáng)刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過程中發(fā)生外滲及時(shí)處理。輸注過程中注意控制速度，并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。觀察病人化療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，并匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。

6.健康教育 指導(dǎo)病人化療前理短發(fā)，購買假發(fā)或帽子，告知脫發(fā)是暫時(shí)性的，停止化療后頭發(fā)會再生。脫發(fā)后要注意保護(hù)頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發(fā)水；堅(jiān)持患肢的功能鍛煉；堅(jiān)持佩戴義乳，以促進(jìn)康復(fù)，維持身體平衡。

第二篇：胸外科護(hù)理常規(guī)修改

胸外科患者圍手術(shù)期的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理：

1．心理護(hù)理：手術(shù)復(fù)雜，難度和危險(xiǎn)系數(shù)大，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，消除患者的緊張情緒。

2．呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人每日進(jìn)行縮唇腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)，或使用呼吸功能鍛煉儀，以增強(qiáng)肺功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。3．應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。增加機(jī)體抵抗力，提高手術(shù)耐受力。4．胃腸道準(zhǔn)備

注意口腔衛(wèi)生；

食道及賁門手術(shù)患者，術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管；

術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫,降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率；

口服20%甘露醇250ml，觀察病人排便的情況，如果排便次數(shù)增加，有不適的 感覺，及時(shí)處理。

5．術(shù)前練習(xí)教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動(dòng)。

術(shù)后護(hù)理

1．體位，患者回房后，麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發(fā)生窒息，若有舌后墜應(yīng)置口咽通氣道，待患者清醒后取出，躁動(dòng)不安者應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)，防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落，必要時(shí)給予安定10mg靜脈注射，待患者清醒、血壓、心率穩(wěn)定后，給予半臥位，抬高床頭30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)的積液、積氣，促使肺復(fù)張，并可防止局部受壓過久致褥瘡發(fā)生，同時(shí)患者也因改變了體位而增加了舒適感。

2．嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是心率和呼吸的變化 患者回到病房后，24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測，每15～20 min測量1次生命體征，定時(shí)查血?dú)夥治?。及時(shí)調(diào)整氧氣流量及濃度，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

3．呼吸道的護(hù)理術(shù)后在保證患者充分休息的情況下。鼓勵(lì)其做有效的咳嗽及深

呼吸，及時(shí)將痰液排出，防止發(fā)生肺不張，痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入，每日2次，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。必要時(shí)協(xié)助患者拍背咳痰，叩擊時(shí)應(yīng)自下而上、由外向內(nèi)進(jìn)行，每日2-3次，每次10-15分鐘，以病人耐受為宜。4．疼痛的護(hù)理

疼痛的護(hù)理提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，減輕疼痛

觀察病人疼痛的部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間

教會病人分散注意力方法如：自我放松術(shù)，催眠術(shù)，聽音樂等

疼痛劇烈時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生，必要是遵醫(yī)囑給予止痛藥物 5．胃腸減壓管的護(hù)理（食道及賁門手術(shù)患者）

目的：可減輕胃內(nèi)氣液體潴留，防止胃過度膨脹，減輕吻合口的張力。護(hù)理：正確連接，保持胃管通暢，給予負(fù)壓引流，壓力最高6-8Kpa，待壓力降至0，再重新給予負(fù)壓。妥善固定胃管，留有一定的長度，以免體位改變時(shí)，不慎脫出。如胃管脫出，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免穿破吻合口，造成吻合口痿。觀察引流量、性狀、顏色，并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12H內(nèi)從胃管內(nèi)可吸出少量血性液或者咖啡色液，以后引流液顏色逐漸變淡。若胃管不通暢，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩?，并發(fā)吻合口痿。停止胃腸減壓后，將胃腸減壓器用8.4消毒液浸泡消毒，并檢查是否有有效負(fù)壓后備用。補(bǔ)充說明：手術(shù)日晨常規(guī)置胃管時(shí)，通過梗阻部位困難時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免食管穿孔?？蓪⑽腹苤糜诠Ｗ璨课簧隙耍中g(shù)中直視下再置于胃中。

胸腔閉式引流的護(hù)理 6.胸腔閉式引流管的護(hù)理

6.1目的 排出胸腔內(nèi)的積氣、積液和積血，恢復(fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促進(jìn)患側(cè)肺迅速膨脹，消滅殘腔，防止感染。6.2胸腔閉式引流管的護(hù)理 6.2.1妥善固定：

運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)底于膝關(guān)節(jié)，并保持密封：

2、保持管道的密封和無菌；使用前應(yīng)仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能，使用過程中，瓶蓋不可以隨意松動(dòng)，以免漏氣，水封瓶長管沒入水中3-4cm。

更換引流瓶時(shí)，必須先夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔；3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染；保持一定的體位；4胸腔閉式引流后常置病人于半臥位，以利于呼吸和引流，鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張；

6.2.2維持引流通暢：

閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)底于引流管胸腔出口平面60cm。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘一次，以免管口被血凝塊堵塞。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請病人深呼吸或者咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的幅度反映殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6cm觀察和記錄，觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量為<80ml/h，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量過多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。每日在引流瓶上用膠布貼好標(biāo)記，以區(qū)別和記錄每日引流；

6.2.3脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損害，應(yīng)立即夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置；

6.2.4拔管后觀察：病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

6.2.5補(bǔ)充說明：全肺切除術(shù)后所置胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，其目的是為了保證術(shù)后患側(cè)胸腔有一定的滲液量，以減輕和糾正明顯的縱隔位移，影響呼吸容量；須嚴(yán)密觀察有無皮下氣腫、氣管移位或心臟搏動(dòng)移位，如胸腔內(nèi)壓力增高，有大量的積液積氣，氣管、縱隔向健側(cè)移位，應(yīng)開放引流管，放出適量引流液或氣體，維持氣管、縱隔于正常位置：每次放出量不宜超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔移位，導(dǎo)致心臟驟停；如無明顯的縱隔移位及胸腔積液積氣征兆，病人病情穩(wěn)定，可于術(shù)后4-5天拔除引流管

7.十二指腸營養(yǎng)管的護(hù)理（食道及賁門手術(shù)患者）

將腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)這一無菌的管道進(jìn)入病人的消化道。如需通過該管給病人喂藥，在給藥前后務(wù)必對管道進(jìn)行清洗，以免管道堵塞。不要在已置入體內(nèi)的管道中在插入導(dǎo)絲，以免鋼絲刺破導(dǎo)管引起營養(yǎng)泄露。輸注營養(yǎng)液時(shí)床頭抬高30-45°。病人取自然舒適的半臥位，每日更換腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注管道。輸注速度便于病人耐受。輸注前液體要搖勻。一般我科給予病人輸注營養(yǎng)液的速度為10-18滴/分，12小時(shí)內(nèi)滴完 8．基礎(chǔ)護(hù)理

8.1 口腔護(hù)理 術(shù)后禁食期間，給予口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口4次，囑

其勿咽下，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。8.2 皮膚護(hù)理 患者從入手術(shù)室后一直處于被動(dòng)體位，回房后血壓、心率穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)為其更換臥位，每2h更換一次，防止局部皮膚受壓過久，抬高床頭30度～45度，次日可扶患者坐起活動(dòng)，并保持床鋪平整、干燥，必要時(shí)給予軟墊置予患者受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。

8.3會陰護(hù)理 男病人每日一次，女病人每日2次，并準(zhǔn)確記錄24h尿量。9．飲食護(hù)理：

術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺，禁食期間，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分

術(shù)后5-6日，胃腸減壓管拔除后，可先試飲少量溫開水后，無不適，可給予清流質(zhì)，每2小時(shí)給予100ml 術(shù)后15天進(jìn)食稀半流質(zhì)如很稀的粥（米粒已化開）術(shù)后18天進(jìn)食稀藕粉，稀米粥，蒸雞蛋等

術(shù)后21天進(jìn)食半流質(zhì)如：稀粥，爛面條，嫩魚肉等 術(shù)后28天進(jìn)食肉沫等 術(shù)后35天進(jìn)食軟食如爛飯等

進(jìn)食期間應(yīng)給予清淡、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物

食管癌術(shù)后的病人，可發(fā)生胃液返流至食管，患者可有返酸嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重。故患者飯后2小時(shí)應(yīng)給予半坐臥位，睡眠時(shí)將枕頭墊高

肺部切除患者 指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，以高蛋白，高維生素，高熱量飲食為主，一次飲水量不宜過多，防止心衰，肺水腫。10．并發(fā)癥的護(hù)理

10.1觀察吻合口瘺的癥狀（食道及賁門手術(shù)患者）

食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則：①胸膜腔引流，促使肺膨脹；②選擇有效的抗生素抗感染；③補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和熱量。目前多選用完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）經(jīng)胃造口灌食治療，效果確切、滿意。特色治療

10.2預(yù)防出血：觀察患者皮膚粘膜，傷口情況，定時(shí)擠壓胸腔閉式引流管，指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要慢，避免外傷。

10.3預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)病房管理，減少探視，采取保護(hù)性隔離。遵醫(yī)囑給予抗炎治療并觀察療效。11．術(shù)后心理護(hù)理

心理護(hù)理：由于患者擔(dān)心術(shù)后治療效果以及傷口疼痛等因素，患者出現(xiàn)焦慮不安。護(hù)士了解到患者的情緒變化，與家屬多次進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，及時(shí)解決患者的問題，從而使患者的情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療。

第三篇：胸外科護(hù)理常規(guī)測試題

胸外科護(hù)理出科測試題

姓名： 分?jǐn)?shù)： 日期：

一、選擇題。（每題4分,共52分）1.肋骨骨折最常發(fā)生于第（）肋。

A.1-3 B.4-7 C.3-7 D.5-8 2.胸腔閉式引流瓶液面至少應(yīng)低于引流管胸腔出口平面（）A.30cm B.50cm C.60cm D.70cm 3.胸腔引流管如從胸壁傷口脫出時(shí)應(yīng)采取的處理方法是（）A.捏緊引流管 B.更換引流管 C.捏緊胸壁穿刺處皮膚 D.立即縫合胸壁穿刺處皮膚 E.將引流管立即重新插入 4.少量氣胸是指肺萎陷不超過（）

A.10% B.20% C.30% D.40% E.50% 5.胸腔閉式引流管波動(dòng)幅度超過一般范圍提示（）

A.肺、胸壁、管道等處漏氣 B.殘腔過大或肺膨脹不全 C.余氣未排盡 D.胸管近胸端形成“活瓣”

6．閉合性胸外傷后出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫和極度呼吸困難，首先應(yīng)考慮（）A.胸腔進(jìn)行性出血 B.肺挫傷 C.張力性氣胸 D.肋骨骨折 7.張力性氣胸的急救措施是（）

A．閉式胸膜腔引流 B．粗針頭刺入胸膜腔排氣減壓 C．使用抗生素 D．開胸探查、修補(bǔ)損傷裂口 E．注射破傷風(fēng)抗毒素

8.急性腹膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是（）

A.發(fā)熱

B.惡心、嘔吐

C.腹痛 D.腹脹

E.脈快 9.區(qū)別空腔臟器破裂與實(shí)質(zhì)臟器破裂的最重要的依據(jù)是（）A.外傷史 B.腹痛程度 C.腹膜刺激征輕重 D.有無移動(dòng)性濁音 E.腹腔穿刺液性狀

10.腹腔內(nèi)臟器損傷中，腹膜刺激征不明顯的是（）A．肝破裂 B．脾破裂 C．胰破裂 D．腸穿孔 E．胃穿孔 11.對診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷有確定意義的是（）A．腹腔穿刺可見不凝血 B．腹透可見膈下有游離氣體 C．有顯著的腹膜刺激征 D．化驗(yàn)血白細(xì)胞增高 E．血?dú)庵卸趸冀Y(jié)合力降低

12.胃腸減壓護(hù)理中，最重要的是（）

A.保持減壓持續(xù)通暢 B.使用胃腸減壓時(shí)可給病人飲水 C.每天用等滲鹽水50-100ml，沖洗胃管二次 D.觀察并準(zhǔn)確記錄色、質(zhì)、量 E.及時(shí)更換收集瓶

13.胃腸減壓的禁忌癥是（）

A．小腸破裂 B．食管靜脈曲張 C．急性出血性壞死性胰腺炎 D．腸梗阻 E．胃穿孔

二、多選題。（每題6分,共30分）1．氧氣霧化吸入的目的（）

A.稀釋痰液 B.增加咳嗽 C.解除支氣管痙攣 D.幫助祛痰 E.消除呼吸道炎癥和水腫

2.食管癌的病因可能與下列有關(guān)的因素是（）

A.長期進(jìn)食含亞硝酸鹽高的食物 B.缺乏某些微量元素 C.缺乏維生素 D．遺傳因素

3.下列不是肺癌患者早期表現(xiàn)的是（）

A.聲音嘶啞 B.刺激性咳嗽 C.吞咽困難 D.上肢疼痛 E.痰中帶血 4.胸腔閉式引流的目的是（）

A.引流胸膜腔內(nèi)液體及氣體 B.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓 C.維持縱膈正常位置 D.促進(jìn)肺復(fù)張

5.胸腔閉式引流幾天后，發(fā)現(xiàn)水柱不動(dòng)，判斷病情時(shí)應(yīng)考慮（）A.引流瓶位置過低 B.引流管不通暢 C.患者肺復(fù)張好 D.引流管內(nèi)口位置不當(dāng) E.引流管深入水面過深

三、填空題。（每題4.5分,共18分）

1.支氣管擴(kuò)張患者出現(xiàn)大咯血時(shí)應(yīng)警惕。

2.食管癌典型臨床癥狀是，術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥是。3.呼吸系統(tǒng)的主要功能是。

第四篇：胸外科疾病一般護(hù)理常規(guī)

胸外科疾病一般護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按外科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、保持病室安靜、清潔、空氣流通，病情較重者應(yīng)減少探視。

三、心理護(hù)理：了解患者有無精神緊張、焦慮、失望、絕望等心理反應(yīng)。對疾病

及治療的認(rèn)知程度，解除顧慮，給予鼓勵(lì)與支持，以取得合作。

四、講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識，按醫(yī)囑執(zhí)行手術(shù)前各項(xiàng)檢查。

五、治療口腔疾患，保持口腔清潔。

六、教會患者練習(xí)深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

七、飲食護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果及富含高維生素、易消化飲食。吞咽困難者，應(yīng)給予營養(yǎng)素或靜脈營養(yǎng)支持。

八、年老體弱或長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，以防壓瘡。

九、按手術(shù)部位做好皮膚準(zhǔn)備。

十、協(xié)助患者取舒適體位，密切監(jiān)測生命體征變化，注意觀察傷口情況。

十一、對術(shù)后難以咳出痰液或窒息及誤吸者，床邊備齊搶救物品及心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

十二、術(shù)后傷口疼痛者按醫(yī)囑便用止痛藥。

十三、出院指導(dǎo)

專科護(hù)理

一、體位：術(shù)后監(jiān)測生命體征平穩(wěn)應(yīng)予抬高床頭30-40度，術(shù)后第1天給予半坐臥位或坐位。胸壁畸（雞胸、漏斗胸）Nuss術(shù)后，全肺切除，氣管疾病術(shù)后體位詳見各病種類的?？谱o(hù)理．

二、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)協(xié)助拍背排痰，按醫(yī)囑予霧化吸入。

三、留置胸腔引流管者，按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

四、活動(dòng)原則：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，指導(dǎo)患者練習(xí)抬腿運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的形成。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)手臂和肩膀運(yùn)動(dòng)。

五、并發(fā)癥觀察和護(hù)理

健康教育

一、向患者及家屬宣傳有關(guān)疾病的防治知識。

二、根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者掌握勞逸結(jié)合的原則，注意保暖，預(yù)防感冒。

三、根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者選擇不同的治療飲食，少量多餐，忌煙酒。

四、定期復(fù)查，不適隨診。

食管癌護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、心理護(hù)理：加強(qiáng)溝通，根據(jù)患者情況耐心疏導(dǎo)、關(guān)心患者，減輕其心理負(fù)擔(dān)及焦慮情緒。

三、營養(yǎng)支持：根據(jù)梗阻程度，能進(jìn)食者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、少纖維飲食；對需要腸道準(zhǔn)備者，給予無渣的營養(yǎng)配方飲食；不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。

四、口腔衛(wèi)生：治療口腔疾患，保持口腔清潔。

五、呼吸道準(zhǔn)備：教會患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

六、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12h禁飲食，術(shù)晨留置胃管，插管前做好解釋工作。

七、手術(shù)后按醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及吸氧。

八、血壓平穩(wěn)后取半臥位，妥善固定各種引流管及記錄引流液的顏色和量。

九、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

?？谱o(hù)理

一、鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽排痰。

二、評估疼痛程度，及時(shí)按醫(yī)囑使用止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。

三、留置胸腔閉式引流管者按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

四、胃管護(hù)理：妥善固定胃管，觀察并記錄引流是否通暢，引流液的量、性質(zhì)、顏色等，保持胃腸減壓通暢。手術(shù)后胃腸減壓5--6d，肛門排氣后按醫(yī)囑拔除胃管。如引流液為大量血性液或者鮮血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，及早處理。胃管位置不可以隨意調(diào)整。

五、飲食護(hù)理：胃腸功能未恢復(fù)前，禁止經(jīng)口進(jìn)食。拔除胃管后，按醫(yī)囑進(jìn)食清淡流質(zhì)，從每次50ml過渡到200ml。手術(shù)后第14天拔除營養(yǎng)管后可進(jìn)食全流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普食。

六、治療配合：留置鼻腸管或空腸造瘺管者，手術(shù)后第1天遵醫(yī)囑注入營養(yǎng)液。營養(yǎng)液注入速度應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)耐受力逐漸增加，熱量可以達(dá)到1500~2500kcal/d。使用營養(yǎng)液過程中注意觀察有無腹脹、腹痛、嘔吐等，保持營養(yǎng)管通暢。靜脈營養(yǎng)按靜脈營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

七、并發(fā)癥觀察和護(hù)理

1、吻合口瘺

頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為頸部傷口滲液，傷口周圍出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，進(jìn)食時(shí)可出現(xiàn)食物。報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)傷口換藥，促進(jìn)愈合。早期食管胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)為急性張力性膿氣胸、高熱、呼吸困難，甚至發(fā)生感染性休克及突然死亡。部分病例可有劇烈胸痛。立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑進(jìn)行緊急處理，包括膿胸引流、抗感染及全身支持療法。必要時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)準(zhǔn)備。

2、乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理，禁脂飲食。

3、肺不張

范圍小者，可出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、脈快、多汗及煩躁不安等；大面積肺不張可表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降，甚至昏迷。鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)進(jìn)行鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰。

健康教育

一、戒煙酒，避免過度勞累和活動(dòng)。

二、飲食宜少量多餐，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食普食，避免發(fā)生吻合口狹窄，嚴(yán)禁暴飲暴食，避免長期過量食物。食用帶骨肉類時(shí)注意不要吞入骨刺，禁止食用過硬、辛辣、溫度過熱的食物，質(zhì)硬的藥片應(yīng)研碎后再服用；飯后2h內(nèi)不能平臥，睡眠時(shí)墊高枕以防止食物反流。

三、某些晚期腫瘤患者需要長期保留胃造瘺管，教會患者或家屬食物配置和灌注方法。保持造瘺口周圍皮膚的清潔。每次注入食物后用溫開水沖洗，防止堵塞?；顒?dòng)時(shí)妥善固定防止意外滑脫。

四、門診隨訪，定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

肺癌護(hù)理常規(guī) 一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、肺功能鍛煉，教會患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。

三、飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生索食物。術(shù)后第1天可進(jìn)食半流質(zhì)食物，逐漸過渡到普食；術(shù)后2~3d盡量避免油膩食物（如雞湯）。

四、做好心理護(hù)理，減輕患者焦慮情緒，使患者配合治療。

?？谱o(hù)理

一、留置胸腔引流管按胸腔閉式引流護(hù)理，全肺切除患者胸管應(yīng)用止水夾，控制水柱波動(dòng)3~5cm。

二、氣道護(hù)理：教會患者有效咳痰的方法，予叩擊震顫排痰。按醫(yī)囑霧化吸人，密切觀察血氧飽和度、呼吸、呼吸音的變化。如患者出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降等，應(yīng)保持氣道通暢，給予吸氧或提高吸氧濃度，告知醫(yī)生立即處理，必要時(shí)予負(fù)壓吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

三、疼痛護(hù)理：患者的主訴是評估疼痛最可靠的指征。對患者或家屬提供有關(guān)疼痛以及藥物、非藥物治療的教育，鼓勵(lì)其參與疼痛治療；疼痛治療措施為分散患者注意力；移動(dòng)或更換體位時(shí)，應(yīng)固定胸腔引流管．避免牽拉；深呼吸和咳嗽時(shí)，教會患者或協(xié)助固定胸部，減輕咳嗽對傷口的震動(dòng)；遵醫(yī)囑使用止痛藥。

四、臥位護(hù)理：全麻未清醒者取平臥位；清醒后，如血壓穩(wěn)定可采取半坐臥位（床頭抬高30度-45度）；肺葉切除患者可取側(cè)臥位。全肺切除患者盡量不采取側(cè)臥位，必要時(shí)可采用患側(cè)1/4臥位。轉(zhuǎn)換體位時(shí)注意緩慢，不要急躁。

五、注意輸液速度，特別是全肺切除患者應(yīng)用恒速泵控制輸液速度，預(yù)防急性肺水腫。

六、并發(fā)癥觀察

1．急性肺水腫的臨床表現(xiàn)為咳白色泡沫樣痰，嚴(yán)重的咳粉紅色泡沫樣痰，聽診雙肺有水泡音。處理要點(diǎn)：控制輸液速度，強(qiáng)心，利尿，平喘，改善微循環(huán)。

2．肺不張主要表現(xiàn)為有明顯的呼吸困難，體格檢查常發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓變形、呼吸音消失、叩診實(shí)音、氣管向患側(cè)移位等。處理要點(diǎn)：促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)給予支纖鏡吸痰。

健康教育

一、戒煙酒。

二、指導(dǎo)患者進(jìn)行手和肩部的功能鍛煉，預(yù)防手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直和廢用性萎縮，鼓勵(lì)患者盡量用手術(shù)側(cè)的手進(jìn)行日?；顒?dòng)。

三、活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作太大、太快，活動(dòng)度與量要循序漸進(jìn)。

四、生活規(guī)律，避免過度勞累、緊張和情緒波動(dòng)。

五、加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感冒。

六、門診隨訪，定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惰變化。

胸部外傷護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)。

三、飲食：按醫(yī)囑，以高蛋白、高熱量、多維生素，粗纖維食物為宜，預(yù)防便秘。

四、心理支持：胸部損傷患者易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，心肺損傷嚴(yán)重時(shí)患者常表 現(xiàn)極度窘迫感。盡量使患者保持鎮(zhèn)靜、樹立信心，積極配合治療。

專科護(hù)理

一、加強(qiáng)生命體征觀察

了解受傷史，觀察患者的血壓、脈搏、吁呼吸、神志、瞳孔、皮膚、黏膜、甲床顏色、末梢溫度及合并傷的情況。監(jiān)測血壓、脈搏變化的同時(shí)，重視舒張壓的變化，脈壓差<20mmHg時(shí)應(yīng)警惕休克。

二、建立生命支持系統(tǒng)，積極糾正休克

迅速建立靜脈通路，保持充足血容量，維持有效的血壓，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，積極糾正休克。

三、保持呼吸道通暢

對昏迷、舌后墜而致呼吸不暢的患者，頭部偏向一側(cè)，清除口咽部分泌物，面罩給氧，流量為4~6L/min。呼吸道有分泌物時(shí)給予吸痰，注意痰液的顏色、性質(zhì)及量。必要時(shí)支纖鏡吸痰。

四、對多發(fā)多根肋骨骨折致胸壁塌陷出現(xiàn)反常呼吸，加壓包扎仍出現(xiàn)的呼吸困難、嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺，吸氣性呼吸困難等早期呼吸窘迫綜合征(ARDS)者，應(yīng)立即使用呼吸機(jī)行輔助呼吸。

五、胸腔閉式引流的觀察

1．觀察閉式引流管是否通暢，防止受壓、扭曲及脫落。

2．察引流液的量、顏色、性質(zhì)及記錄單位時(shí)間內(nèi)的引流量。如每小時(shí)胸腔引流液>100ml，持續(xù)2~3h，顏色鮮紅，可能胸腔有活動(dòng)性出血，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生。

六、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)傷

密切觀察患者神志、瞳孔、對光反射的情況；監(jiān)測尿量及液體出入量，注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)；注意觀察有無腹痛或腹痛的部位、程度及范圍的變化：檢查有無骨盆及四肢等其他并發(fā)癥。

七、預(yù)防感染

1．密切觀察體溫的變化，4h測1次體溫，若有異常，報(bào)告醫(yī)生后協(xié)助處理。

2．配合醫(yī)生及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，注意無菌操作。3．鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺復(fù)張。

4．保持胸膜腔閉式引流通暢，及時(shí)引流出積血、積氣，預(yù)防胸腔感染的發(fā)生。

5．遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素；有開放性傷口時(shí)按醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。

八、床旁急救：對疑有心包填塞患者，迅速配合醫(yī)生行心包穿刺或剖胸探查。發(fā)生心搏停止，配合醫(yī)生行床旁開胸急救。

健康教育

一、戒酒。

二、生活要有規(guī)律，避免過度勞累、緊張和情緒波動(dòng)。

三、加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食品。

四、預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

五、保持大便通暢，避免用力屏氣，平時(shí)多吃粗纖維食物。

六、活動(dòng)度與量要循序漸進(jìn)。

自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)。

三、飲食以多維生素，粗纖維食物為宜，預(yù)防便秘。

四、消除緊張心理情緒，促進(jìn)身心休息。

?？谱o(hù)理

一、按醫(yī)囑吸氧。

二、胸腔閉式引流術(shù)時(shí)，準(zhǔn)備好物品，配合醫(yī)師完成。更換引流瓶時(shí)，確保水封管下端在水面下2～4cm。按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理．

三、鼓勵(lì)患者深呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張。避免劇烈咳嗽，必要時(shí)給予止咳劑。

四、劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑。

健康教育

一、預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

二、保持大便通暢，避免用力屏氣，平時(shí)多吃粗纖維食物。

三、氣胸痊愈后，一個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物。四、一但出現(xiàn)胸痛，呼吸困難立即到醫(yī)院救治。

胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

一、心理護(hù)理

向患者介紹胸腔閉式引流的相關(guān)知識、目的及重要性，以取得配合。

二、選擇合適的體位：以斜坡（床頭抬高45度~60度，床尾抬高10度）臥位為宜，患者血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，減輕切口張力的作用。

三、鼓勵(lì)患者咳嗽：盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張。對無力咳嗽的患者，按壓胸骨上窩處，刺激氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。術(shù)后予霧化吸人、叩背等協(xié)助排痰。

四、評估疼痛程度，按醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。

五、胸管護(hù)理 1．做好標(biāo)識

2．注意避免引流管反折、扭曲，以保證引流管通暢。

3．保持引流管通暢，觀察水柱上下波動(dòng)。在吸氣時(shí)，若水柱明顯升高，波動(dòng)范圍過大，則提示有氣道阻塞，肺表面或支氣管殘端有漏氣或肺膨脹不全、肺不張等，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。

4．胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，應(yīng)完全封閉，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)處于液平面以下2~4cm保持直立位。如水封瓶被打破或更換時(shí)，必須確切鉗夾引流管，以免造成氣胸。

5．水封瓶位置

不可高于胸部，在患者胸部水平下60~l00cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流人胸腔。

6．預(yù)防感染

堅(jiān)持無菌操作，換瓶予茂康碘消毒。

7．準(zhǔn)確記錄胸腔液量和質(zhì)的變化

正常情況下，胸液應(yīng)自血性逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠鍢?。若引流量超過l00ml／h且顏色鮮紅，持續(xù)觀察2~3h未見減少，并伴有脈快、面色蒼白、血壓下降等，說明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作出對癥處理；如引流量大，每日1500~2000ml，色較淡，應(yīng)考慮胸導(dǎo)管損傷引起的乳糜胸，留胸液做乳糜實(shí)驗(yàn)可確診。8．拔管指征

(1)術(shù)后48h聽診，術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰，引流量少，24h胸液

(2)全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24~48h即可拔管。

(3)術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時(shí)間可適當(dāng)延長，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無發(fā)熱等感染征象，方可拔管。

(4)胸內(nèi)雖有積液、積氣，但胸管已阻塞，失去引流作用者可拔管。(5)氣胸患者引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰可拔管。9．拔管后注意事項(xiàng)

(1)不能馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起氣胸。(2)觀察有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流口敷料情況。如拔管后仍有胸液從引流口漏出，則予更換敷料并報(bào)告醫(yī)生處理。

乳腺癌的護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1、按外科術(shù)前病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

3、終止妊娠或哺乳：孕婦發(fā)現(xiàn)乳腺癌應(yīng)及時(shí)終止妊娠，普如期給予回乳，停止哺乳。

4、心理護(hù)理：加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除病人的顧慮和恐懼，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、皮膚準(zhǔn)備：除常規(guī)備手術(shù)區(qū)皮膚外，植皮者需做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。

二、術(shù)后護(hù)理

1、按外科術(shù)后病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、體外與引流：術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。

3、飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)無惡心、嘔吐及病情穩(wěn)定者，可正常進(jìn)食，保證足夠熱量和維生素?cái)z入。

4、病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化，若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

5、傷口護(hù)理

（1）手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，觀察敷料有無滲血、滲液、包扎松緊度以 能容納一手指，不影響病人呼吸，能維持正常血供為宜。

（2）抬高患側(cè)上肢，觀察患側(cè)上肢溫度、脈搏及皮膚顏色。禁忌經(jīng)患側(cè)上肢測 血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。

（3）負(fù)壓吸引壓力適宜，妥善固定引流管，保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的 顏色、性狀和量并做好記錄。

6、輔助治療：傷口愈合后根據(jù)病情進(jìn)行放療和化療。放療期間注意有無放射性皮炎發(fā)生；化療期間注意檢查肝、腎功能及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109／L，應(yīng)停止化療并對癥處理。

7、心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人逐步接受自我形象的改變，正確面對疾病和治療，鼓勵(lì)其家人或朋友多給予關(guān)心、支持，積極參加適當(dāng)?shù)纳鐣顒?dòng)。

8、健康指導(dǎo)

（1）功能鍛煉：術(shù)后1-3天開始手指及腕部的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；3-5天活動(dòng)肘

部；5-7天鼓勵(lì)病人以患側(cè)手指觸摸雙側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉；術(shù)后1-2周，待皮瓣基本愈合，可i進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)地做抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。

（2）出院指導(dǎo)：告知病人堅(jiān)持手臂功能鍛煉，近期避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取 重物；5年內(nèi)避免妊娠；教會病人乳房自查方法，堅(jiān)持治療，定期復(fù)診。

急性乳腺炎的護(hù)理

護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物，保證足夠液體入量。

（2）休息：保證充足的休息，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

（3）個(gè)人衛(wèi)生：養(yǎng)成良好的哺乳期衛(wèi)生習(xí)慣，保持乳房清潔，勤更衣，定期沐浴。

2.急性乳腺炎病人的護(hù)理

（1）病情觀察：定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸，了解血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類變化，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗(yàn)。

（2）防止乳汁淤積：患乳暫停哺乳定時(shí)用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加壓按摩。

（3）促進(jìn)局部血循環(huán)：局部熱敷或用寬松的胸罩托起兩側(cè)乳房，以減輕疼痛、促進(jìn)血液循環(huán)。

（4）對癥處理：高熱者，予以物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物。

（5）引流護(hù)理：膿腫切開后，保持引流通暢，及時(shí)更換敷料。

3.預(yù)防

（1）避免乳汁淤積告知病人此乃預(yù)防的關(guān)鍵，每次哺乳之后應(yīng)將剩余的乳汁吸空。

（2）保持清潔每次哺乳前、后均需清潔乳頭，以保持局部干燥和潔凈。

（3）糾正乳頭內(nèi)陷于妊娠期每天擠捏、提拉乳頭。

（4）防治乳頭、乳暈破損 可用自身乳汁涂抹，因其有抑菌、滋潤、促表皮修復(fù)功能。一旦出現(xiàn)破損，應(yīng)暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育嬰兒；局部用溫水清洗后涂以抗生素軟膏，待愈合后再行哺乳。

（5）養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣 每次哺乳時(shí)讓嬰兒吸凈乳汁，如有淤積及時(shí)用吸乳器或手法按摩排空乳汁；避免嬰兒養(yǎng)成含乳頭睡眠的習(xí)慣；注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療嬰兒口腔炎癥。

上消化道出血的護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

1.血壓、脈搏、血氧飽和度。

2.24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。

3.嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4.皮膚顏色及肢端溫度變化。

5.估計(jì)出血量：

（1）胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。

（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

【癥狀護(hù)理】

1.嘔血的護(hù)理：

（1）側(cè)臥位或半臥位，意識不清頭偏向一側(cè)，必要時(shí)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器。

（2）觀察出血情況，并記錄顏色、量。

（3）遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

2.便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。

3.疼痛的護(hù)理

（1）硬化治療后，觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。

（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。

4.發(fā)熱的護(hù)理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體溫變化情況。

【一般護(hù)理】

1.出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。

2.嘔血時(shí)，隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

3.出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。

4.經(jīng)常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。

5.安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。

【健康指導(dǎo)】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。

3.戒煙、禁酒。

4.遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

5.定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

第五篇：胸外科護(hù)理計(jì)劃

胸心外科

標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

陳偉焱：縱膈腫瘤胸腔積液 何瑋：縮窄性心包炎食管癌 陳桂芬：血胸風(fēng)濕性心臟病 陳曉珍：肋骨骨折先天性心臟病 潘建紅：手汗癥肺挫傷 劉淑珍：漏斗胸支氣管肺癌 陳哿菲：膿胸支氣管擴(kuò)張

陳曉珍、劉淑珍4月1日前匯總至陳偉焱處 陳桂芬、潘建紅、陳哿菲4月1日前匯總至何瑋處。

氣胸病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，氣胸是由于肺泡和臟層胸膜破裂，空氣逸入胸膜腔所致。根據(jù)臟壁胸膜裂口情況及胸腔內(nèi)壓力不同分為閉合性、開放性和張力性氣胸3種。臨床主要表現(xiàn)為病人突感一側(cè)胸痛，氣促，憋氣或胸悶并進(jìn)行性加重，可有咳嗽，但干咳嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，紫紺，冷汗，脈速，虛脫，甚至呼吸衰竭，意識不清。主要治療原則在于根據(jù)氣胸的不同類型進(jìn)行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的障礙，使肺盡早擴(kuò)張、恢復(fù)功能，同時(shí)治療并發(fā)癥和原發(fā)病。

常見護(hù)理問題有：①舒適的改變：胸痛；創(chuàng)口疼痛；②氣體交換受損；③恐懼。

一、舒適的改變：胸痛 [相關(guān)因素] 胸膜破損；

胸腔內(nèi)壓增高，壁層胸膜受牽拉； 引流管牽拉。[主要表現(xiàn)] 胸痛、氣促、憋氣、咳嗽，但痰少； 表情緊張，痛苦面容，呼吸深度受限； 改變體位受限。[護(hù)理目標(biāo)] 疼痛減輕或消失；

創(chuàng)口疼痛評分（數(shù)字評分法）≤3分； 病人生命體征正常，精神狀況好轉(zhuǎn)； 能有效配合深呼吸、有效咳嗽。[護(hù)理措施] 1.了解疼痛的性質(zhì)、程度、部位、以及病人對疼痛的了解程度和控制程度。2.與病人共同尋找減輕疼痛的方法和技巧，如取舒適的坐位或半坐臥位，以利呼吸，減輕壓迫所致的疼痛。

3.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)及減輕疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免體位的突然改變等。

4.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，咳嗽時(shí)注意保護(hù)創(chuàng)口，予胸帶包扎減少咳嗽時(shí)胸廓震動(dòng)。5.盡可能減少應(yīng)激因素。

[重點(diǎn)評價(jià)] 病人胸痛的性質(zhì)、部位、程度及胸痛有無減輕；病人的精神狀況；病人的咳嗽咳痰情況。

二、氣體交換受損 [相關(guān)因素] 胸膜破裂，肺組織受壓。

胸膜內(nèi)壓增高，致氣體交換減少。[主要表現(xiàn)] 不能平臥，呼吸困難、胸痛。[護(hù)理目標(biāo)] 病人呼吸平穩(wěn)，頻率、節(jié)律、深淺度正常； 胸片或胸部CT提示肺擴(kuò)張良好。[護(hù)理措施] 1.消除或減少相關(guān)因素。

2.給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

3.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入1-2L/min，并保持輸氧裝臵通暢，定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治鲋怠?.指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢復(fù)肺功能。5.協(xié)助醫(yī)生給病人行胸穿抽氣或胸腔閉式引流。6.必要時(shí)做好術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理及觀察排氣情況。7.鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量。[重點(diǎn)評價(jià)] 密切觀察病人的病情變化及生命體征變化，如呼吸的節(jié)律、頻率、深度，血氧飽和度、紫紺狀況及精神狀況。監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龅母淖儭?/p>

三、恐懼 [相關(guān)因素] 胸膜破裂，疼痛，呼吸困難。

胸內(nèi)壓增高致憋氣、心悸、煩躁、緊張。[主要表現(xiàn)] 疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情緒低落。[護(hù)理目標(biāo)] 病人能感受到恐懼的感覺減輕，舒適感增加。[護(hù)理措施] 1.了解引起恐懼的相關(guān)因素并設(shè)法減少或消除引起恐懼的相關(guān)因素。2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并讓其發(fā)泄。3.提供安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激。

4.多與病人交談，耐心向病人解釋病情，同時(shí)進(jìn)行必要的安慰和鼓勵(lì)，消除其緊張、害怕、擔(dān)心等不良情緒，使之配合治療。

5.介紹有關(guān)疾病日常自我護(hù)理方面的知識，避免重體力活動(dòng)及屏氣增加腹壓動(dòng)作，保持大便通暢，使之對疾病治療有一定的了解，對治療充滿信心。6.疼痛劇烈、呼吸困難的病人遵醫(yī)囑給予對癥處理，減輕疼痛及呼吸困難帶來的恐懼。

7.必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，并密切觀察用藥后反應(yīng)。8.給予安慰，減輕緊張、恐懼心理。[重點(diǎn)評價(jià)] 病人的情緒，精神狀況； 疼痛程度，呼吸型態(tài)的改變。