第一篇：骨水泥灌注在脊柱外科的臨床應(yīng)用

骨水泥灌注在脊柱外科的臨床應(yīng)用

楊智賢，彭小忠，柳州市工人醫(yī)院脊柱外科，廣西壯族自治區(qū)柳州市

545000 第一作者簡介：楊智賢，男，1965，陜西省西安市戶縣，漢族，本科，1989年畢業(yè)于蘇州醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)更名：蘇州大學(xué)），學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱創(chuàng)傷和脊柱骨病。Email：yangzhixiann@163.com 通訊作者簡介:彭小忠，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，柳州市工人醫(yī)院

摘要：

背景：近年來，微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛，新技術(shù)、新方法、新設(shè)備、新觀念不斷涌現(xiàn)。作為微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域的新技術(shù)，經(jīng)皮椎體穿刺技術(shù)受到了人們的廣泛關(guān)注，應(yīng)用骨水泥灌注臨床治療老年性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、穩(wěn)定性脊柱骨折、脊柱腫瘤及類腫瘤有了很大的發(fā)展。目的：對(duì)國內(nèi)外應(yīng)用骨水泥灌注在脊柱外科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及新進(jìn)展作一綜述。

方法：應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫中2005-01/2009-12關(guān)于椎體成形方面的文章，在標(biāo)題中檢索“經(jīng)皮椎體成形”初檢得到748篇文獻(xiàn)，以關(guān)鍵詞“PVP，PKP，SKY，壓縮性骨折，脊柱腫瘤”為檢索詞再次在以上數(shù)據(jù)中進(jìn)行檢索。選擇文章內(nèi)容與脊柱骨水泥灌注有關(guān)者，同一領(lǐng)域文獻(xiàn)則選擇近期發(fā)表或發(fā)表在權(quán)威雜志文章59篇，全文瀏覽，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇關(guān)于骨水泥灌注方面代表性文獻(xiàn)26篇進(jìn)行綜述。另外2篇來自O(shè)VID骨科在線英國脊柱。

結(jié)果與結(jié)論： 經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注對(duì)老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折、中青年穩(wěn)定性脊柱骨折、脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤或脊柱類腫瘤引起疼痛，療效卓越，以其操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、嚴(yán)重不良并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)被廣大患者和?？漆t(yī)務(wù)人員接受，隨著新型骨水泥的研發(fā)，骨水泥灌注在脊柱外科的臨床應(yīng)用必將更加廣泛。

關(guān)鍵詞： 骨水泥；椎體成形；經(jīng)皮穿刺技術(shù)；

Bone cement injection clinical application in spinal surgery Abstract：

Background: In recent years, rapid development of minimally invasive surgery, new technologies, new methods, new equipment, new concepts are appeaing.As new technology in the field of minimally invasive spine surgery, percutaneous Vertebroplasty had been noted widely, Use of bone cement injection treat elderly osteoporotic compression fracture, the stability of spinal new fractures, spinal tumor and tumor-like with great development Objective: Application of bone cement on the domestic and perfusion in the clinical application of spinal surgery and new advances are reviewed.Methods: Using the database of CNKI（2005-01/2009-12）to search the related articles abou vertebroplasty, and key words “PVP, PKP, SKY,” to search.Select articles on spinal bone cement injection with stakeholders, in the same field, select the recently published literature or published in the magazine article.The content of articles relating to the 748, Select articles on spinal bone cement injection with stakeholders, in the same field, select the recently published literature or published in the magazine article 59, the full text here, according to the inclusion criteria selected representative areas on the bone cement injection were reviewed literature 26.Another two from OVID online UK orthopedic spine Results and Conclusion: Percutaneous bone cement injection in elderly osteoporotic compression fractures, the young stable spinal fractures, spinal metastatic tumor or tumor-like induced spinal pain, excellent efficacy, with its simple, short operation time, medical low-cost, low incidence of serious adverse complications, it is general accepted with patients and specialist medical staff.With new bone cement appearing,It will be more extensive in spinal surgery Key words: bone cement;vertebroplasty;percutaneous technique;

0 引言

1984年法國Deramond首先應(yīng)用經(jīng)皮椎體內(nèi)注射骨水泥(PMMA)的方法成功地治療了1例C2椎體血管瘤患者，為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)開創(chuàng)了先例。1989年Kaemmeden將骨水泥灌注技術(shù)應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，1996年陳偉首次在國內(nèi)將該技術(shù)應(yīng)用于臨床，1997年，Lane首次將PVP用于椎體骨質(zhì)疏松治療，1999年，美國骨科醫(yī)生Mark Reiley研制出一種可膨脹骨球囊,形成脊柱后凸骨水泥灌注成形技術(shù)(PKP)。2002年徐寶山應(yīng)用后路開放手術(shù)固定了+和椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折[1]。2004年，[2]鄭召民應(yīng)用Sky骨擴(kuò)張器經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。

骨水泥灌注在治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤及類腫瘤方面，彌補(bǔ)了外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，各種并發(fā)癥的發(fā)生率高，長時(shí)間傳統(tǒng)治療的不足，國內(nèi)外有人將其用于新鮮的椎體骨折。到2009年1月，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中應(yīng)用“椎體成形術(shù)”和“椎體后凸成形術(shù)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)作者單位幾乎覆蓋歐美和亞洲全部著名的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，在國內(nèi)更是普及，由此可見，經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注技術(shù)已經(jīng)廣泛被國內(nèi)外專業(yè)人事接受。通過28篇具有代表性文獻(xiàn)資料，系統(tǒng)性地對(duì)骨水泥灌注在脊柱外科的應(yīng)用發(fā)展作一綜述 1 資料和方法

1.1 資料來源：

由第一作者應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫（http:// 004km.cn）相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間范圍：2005-01/2009-12。中文檢索詞為“經(jīng)皮椎體成形”，初檢索涉及到文獻(xiàn)748篇，以關(guān)鍵詞“PVP PKP SKY”為檢索詞，在以上數(shù)據(jù)中檢索，涉及壓縮性骨折298篇，PVP 375篇，PKP 55篇,涉及護(hù)理方面127篇。文獻(xiàn)報(bào)道治療方面618篇，進(jìn)展方面45篇，比較研究方面105篇，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，瀏覽摘要，去除不相關(guān)文獻(xiàn)和重復(fù)或相近文獻(xiàn)，全文瀏覽61篇，其中有代表性28篇文獻(xiàn)作為資料來源（其中2篇來自O(shè)VID骨科在線英國脊柱）。1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有原創(chuàng)性，論點(diǎn)論據(jù)可靠的文章。②針對(duì)性強(qiáng)，相關(guān)度高的文獻(xiàn)。③對(duì)臨床治療有指導(dǎo)性文獻(xiàn)?！?對(duì)同一領(lǐng)域的文獻(xiàn)選擇近期發(fā)表有代表性文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：較陳舊的理論觀點(diǎn)以及一些重復(fù)性研究。

1.3 質(zhì)量評(píng)估 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)由第1作者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過討論或由第2作者協(xié)助解決。計(jì)算機(jī)初檢得到748篇文獻(xiàn)，包括中文730篇，英文18篇。閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除因研究目的與此文無關(guān)的127篇，內(nèi)容重復(fù)或相近的文獻(xiàn)562篇，查閱全文59篇，判斷與納入標(biāo)準(zhǔn)一致的文章，最后選擇28篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)歸納總結(jié)。2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

納入的26篇文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)15篇，英文文獻(xiàn)11篇。文獻(xiàn)[1-2]主要涉及骨水泥灌注的發(fā)展史，文獻(xiàn)[3-5]骨水泥聚合溫度峰值及對(duì)周圍組織的影響，文獻(xiàn)[6-15]探討骨水泥灌注對(duì)脊柱穩(wěn)定性及椎體剛度的影響，文獻(xiàn)[16-24]探討不同穿刺方式下骨水泥灌注的療效及差異性，文獻(xiàn)[25-26]探討骨水泥灌注的并發(fā)癥，文獻(xiàn)[27-28]學(xué)術(shù)爭議。2.2 結(jié)果描述

2.2.1 骨水泥灌注方法：目前臨床應(yīng)用基本上分為3種方法：1.經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）；2.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）。3.椎弓根內(nèi)固定+骨水泥灌注。穿刺入路有3種途徑：（1）經(jīng)椎弓根入路；

（2）椎弓根外側(cè)入路；（3）椎體前方（頸椎）入路。1.填充劑：

1）.骨水泥：目前主要有 4 大類： ①無骨傳導(dǎo)性的骨水泥，如PMMA)； ② 具有骨傳導(dǎo)性的骨水泥，如輕基磷灰石（HA）、陶瓷等； ③ 可生物降解性骨水泥，如磷酸鈣骨水泥（CPC）；4其它，如鍶羥磷灰石、天然珊瑚骨替代物、復(fù)合骨水泥、轉(zhuǎn)化生長因子等。其中以PMMA為主，廣泛應(yīng)用于臨床。

2）.骨水泥的灌注量：骨水泥的注入量應(yīng)結(jié)合以下幾個(gè)方面情況：1.骨密度情況，骨密度的高低與注入量成正比關(guān)系；2.椎體壓縮率與注入量成正比關(guān)系，初步計(jì)算出注入量；3.術(shù)中觀察骨水泥一旦出現(xiàn)外漏，立即停止注入，不追求灌注量的多少；4.不同的穿刺方式，骨水泥的灌注量不同，雙側(cè)較單側(cè)灌注量增多，PKP、SKY較PVP灌注量增多；5.骨水泥不同時(shí)期灌注量不同，稀粥期較成團(tuán)期多。6.不同病因所致椎體病變，灌注量不同。為頸椎2.5ml，胸椎5ml，腰椎7ml可以達(dá)到臨床療效，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為胸腰段骨水泥2-6ml即能獲得，較好療效,以3-4 ml療效最佳。3）.骨水泥的聚合溫度：孫鋼等[3] 以不同比例配制的PMMA，在固化期平均溫度可達(dá)62.7-86.8°,鄧忠良等觀察骨水泥注射量與表面峰值溫度存在正相關(guān)關(guān)系，峰值溫度與骨水泥在椎體分布和形狀有關(guān)。Deramond注入椎體10mlPMMA，測定了椎體不同部位溫度變化，骨水泥中心溫度達(dá)平均 61.8 ℃，椎管內(nèi)溫度未超過 41 ℃。在VP 手術(shù)中不會(huì)對(duì)骨組織或神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷。2.2.2 骨水泥灌注對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響：按Danis脊柱的三柱理論,椎體承擔(dān)了脊柱的80%穩(wěn)定性,各種原因所致的椎體骨折,都會(huì)影響到脊柱的穩(wěn)定性和生物力學(xué)，出現(xiàn)腰痛或神經(jīng)壓迫受損癥狀，骨

【6.7.8.9】水泥灌注的目的是恢復(fù)病變椎體的剛度和形狀，緩解疼痛癥狀。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除椎體的穩(wěn)定性減少對(duì)神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)的刺激外，骨水泥聚合時(shí)的熱效應(yīng)，使椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢發(fā)生變性壞死，感覺功能喪失有關(guān)，同時(shí)也可以有效滅活腫瘤細(xì)胞，并阻止腫瘤細(xì)胞的生長，減輕對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫或化學(xué)刺激，骨水泥灌注還可顯著預(yù)防轉(zhuǎn)移瘤椎體進(jìn)一步塌陷和椎管內(nèi)浸潤。

1）.高度： PVP對(duì)恢復(fù)椎體高度方面不及PKP及SKY，有學(xué)者經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺PVP，椎體前緣的高度平均增加 2.5 mm，后緣增加 l.4 mm，中部增加 2.7mm，14%椎體的高度未發(fā)生變化.Belkoff 等[10][5][4]比較了PVP與PKP恢復(fù)受累椎體的高度,PKP可恢復(fù)椎體喪失高度的 97 %，而 PVP僅恢復(fù) 30 %。

2）.剛度和強(qiáng)度：椎體注射骨水泥后椎體的生物力學(xué)發(fā)生了變化，椎體的剛度及強(qiáng)度與骨水泥注入量及種類有關(guān)。Wilson[11]證明椎體剛度增強(qiáng)恢復(fù)了椎體生物力學(xué)的穩(wěn)定性。袁宏[12]報(bào)道PKP可使受傷椎體高度及后凸成角恢復(fù) 50 ％以上。Belkoff[13]認(rèn)為2ml的注射量就恢復(fù)了椎體的剛度，而恢復(fù)胸椎和胸腰椎的強(qiáng)度需要4ml，腰椎為6ml。Liebschner等[14]證明15%的骨水泥容積即可達(dá)到椎體損傷前的剛度，而30%的容積將椎體的剛度提高了50%。因此，椎體成形并非一定要恢復(fù)或超過原來的剛度。Tomita等[15]認(rèn)為對(duì)椎體剛度的恢復(fù)，PKP組不及PVP組。2.2.3骨水泥灌注穿刺術(shù)式的選擇

1）.PVP與PKP、SKY: 三者均能確切緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛，緩解率均超過90%，而腫瘤患者的疼痛緩解率也在75%-90%之間，PVP費(fèi)用較低，操作相對(duì)簡單，與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥較PKP、[16]SKY低，骨水泥滲漏的發(fā)生率高于后者。Eck等綜合了168篇關(guān)于PVP和PKP手術(shù)療效的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兩者都可以很好地緩解患者的疼痛癥狀．但是PKP能有效降低骨水泥滲漏率及減少新的壓縮骨折發(fā)生。在我國仍為一種安全有效經(jīng)濟(jì)的方法，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件許可的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇PKP或SKY。對(duì)多發(fā)性椎體骨折，手術(shù)必須針對(duì)疼痛源性椎體，宜分次手術(shù)，一次手術(shù)椎體以不超過3個(gè)為宜。

2）.單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺:經(jīng)單側(cè)和經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺灌注沒有明顯差異。Murphy等

[17]

認(rèn)為認(rèn)為60-65%的壓縮骨折患者僅從單側(cè)注射就可將雙側(cè)充盈,僅35-40%的患者需雙側(cè)注射,張建新單雙側(cè)PVP治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折效果相似

[18]3）.椎弓根內(nèi)固定+骨水泥灌注：單純后路手術(shù)恢復(fù)椎體高度時(shí)骨小梁系統(tǒng)不能同時(shí)恢復(fù)，產(chǎn)生椎體內(nèi)空洞即蛋殼樣椎體，椎體不具有負(fù)重能力，Goutallier和Louis等[19]認(rèn)為即使椎體恢復(fù)到術(shù)前高度并加以固定,椎體內(nèi)空隙也不會(huì)發(fā)生骨愈合，而是由纖維組織充填，如果脊柱不能及時(shí)重建中前柱穩(wěn)定性，恢復(fù)強(qiáng)度，內(nèi)固定終將失敗，將內(nèi)固定取出后椎體也會(huì)逐漸塌陷導(dǎo)致矯正度丟失，Mermalstein等[20]認(rèn)為椎弓根內(nèi)固定+病椎骨水泥灌注，能增強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，如斷釘斷棒現(xiàn)象。

4）.其它：隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，借助先進(jìn)設(shè)備如CT引導(dǎo)[21]、BrainLAB影像引導(dǎo)系[22]、Pin-poin激光導(dǎo)航系統(tǒng)[23]、內(nèi)鏡系統(tǒng)[24]等，準(zhǔn)確定位、穿刺、撐開復(fù)位或除肉芽及纖維瘢痕、骨水泥定量灌注，尤其對(duì)陳舊性椎體壓縮骨折有效。

2.2.4 并發(fā)癥：

1）.骨水泥外漏：骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥，不同術(shù)式發(fā)生率有明顯差異。在PVP、PKP和SKY3種術(shù)式中，PVP較高。

2）.肺栓塞和深靜脈血栓：在骨水泥的嚴(yán)重并發(fā)癥中，以肺栓塞和深靜脈血栓為主，發(fā)生率高居。

3）.心血管系統(tǒng)反應(yīng)：低心排和心律失常及DIC發(fā)生。

4）.脊髓壓迫：術(shù)中PMMA漏入椎管，可導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓。

5）.局部疼痛：局部穿刺部位的機(jī)械刺激及PMMA聚合放熱可引起局部炎癥反應(yīng)。注射后幾小時(shí)可發(fā)生一過性疼痛加重，2-4d后癥狀即可緩解。

6）.骨水泥植人綜合征（BCIS）： BCIS導(dǎo)致的病死率為0.3%-0.4%[25]，并且與高齡、既往肺動(dòng)脈高壓、冠心病等高危因素相關(guān)。

7）.肋骨骨折也是較常見的并發(fā)癥

[26]

2.2.5 展望：對(duì)于骨質(zhì)疏松的椎體，根據(jù)BMD的不同，究竟恢復(fù)椎體的剛度達(dá)到什么值最佳，既能保持椎體的有效抗壓力，同時(shí)可以減少對(duì)相鄰節(jié)段的影響。改良操作的方式，減少手術(shù)的并發(fā)癥及提高臨床的效果。從目前的資料來看，普通骨水泥無論在臨床使用和生物力學(xué)的角度均不是理想的增強(qiáng)材料，因此，研發(fā)新型的低價(jià)生物材料，尤其適用于中青年無神經(jīng)癥狀的壓縮骨折，后路復(fù)位內(nèi)固定或單純骨水泥灌注，恢復(fù)脊椎穩(wěn)定性及其生理功能。3 結(jié)論/小結(jié)

3種穿刺術(shù)式骨水泥灌注在治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折方面，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)止痛效果均較好，有效率達(dá)90%左右，但隨著時(shí)間推移，PVP、PKP和SKY部分患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛，在術(shù)后18個(gè)月時(shí)，三者的疼痛緩解指數(shù)有顯著性差異。PVP在矯正脊柱后，畸形cobb角方面明顯差于PKP和SKY，但從遠(yuǎn)期效果(術(shù)后18個(gè)月)來說，PKP和SKY的矯正效果降低，與PVP有接近趨勢。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤或類腫瘤樣變，在止痛、個(gè)人生活質(zhì)量、局部浸潤復(fù)發(fā)方面，骨水泥灌注治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療[6]。

總之，骨水泥灌注治療脊柱相關(guān)病變，被國內(nèi)外脊柱?？漆t(yī)生接受，有良好的推廣前景，然而，2009年8月6日出版的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了兩項(xiàng)關(guān)于Vertebroplasty治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折對(duì)照研究的不同結(jié)果[27,28]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)后疼痛和功能的改善程度與假手術(shù)(安慰對(duì)照)組相似，并無任何顯著性差異。這就提出經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注椎體還有必要開展下去的爭議。4 參考文獻(xiàn)

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致謝：彭小路忠主任及本科室同事對(duì)該論文在寫作過程中資料篩選和悉心指導(dǎo)，感謝科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們給予充分的理解和支持。

關(guān)于作者：第一作者調(diào)研、分析文獻(xiàn)，并完成本綜述，第一作者對(duì)本文負(fù)責(zé)；通訊作者指導(dǎo)論文構(gòu)架、審校論文并提出了重要修改意見?；鹳Y助：無

利益沖突：無利益沖突。

倫理批準(zhǔn)：沒有與相關(guān)倫理道德沖突的內(nèi)容。

此問題的已知信息：隨著國人老年化問題，骨質(zhì)疏松所帶來健康問題亦相應(yīng)出現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折所致腰痛，門診抗骨質(zhì)疏松治療的長時(shí)性，給患者帶來痛苦的生活質(zhì)量，通過經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注，快速有效地恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和椎體剛度，緩解疼痛，由此而擴(kuò)展至脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤和類腫瘤樣病變的治療，無獲得良好療效，有效率達(dá)90%以上。

本綜述增加的新信息：傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺技術(shù)得到認(rèn)可和推廣，廣泛用于臨床病例治療實(shí)踐中，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的浸透，新設(shè)備、新材料的出現(xiàn)，使二者有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于脊柱創(chuàng)作和退變性疾病的治療，如后路內(nèi)固定+經(jīng)皮穿刺病椎骨水泥灌注、CT成像激光導(dǎo)航穿刺骨水泥灌注、結(jié)合內(nèi)鏡系統(tǒng)穿刺骨水泥灌注，對(duì)于頸椎和上胸椎病變，改用18G穿刺注入骨水泥，減小骨水泥滲漏。新型骨水泥輕基磷灰石（HA）、磷酸鈣骨水泥（CPC）的出現(xiàn)，擴(kuò)大了經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注的范圍。

臨床應(yīng)用的意義：骨水泥灌注在治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤及類腫瘤方面，彌補(bǔ)了外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，醫(yī)療費(fèi)用高，各種并發(fā)癥的發(fā)生率高，使晚期患者難以接受的不足，被國內(nèi)外廣泛專業(yè)人事接受并應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性推體壓縮骨折合并頑固性疼痛、脊椎轉(zhuǎn)移腫瘤和類腫瘤、新鮮的椎體骨折，為脊柱退變疾病和創(chuàng)傷提供了一種快速有效方法。

第二篇：腹腔鏡在外科的應(yīng)用

腹腔鏡在外科的應(yīng)用

自從Langenbuch完成了第一例膽囊切除術(shù)(簡稱LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎開腹膽囊

［2］切除術(shù)已成為經(jīng)典術(shù)式，而病人通常需要10 d～15 d的治療方可出院。隨著腹腔鏡和電視的發(fā)展，法國里昂的Mouret于1987年完成了首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1988年Dnbois報(bào)告了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)

［3］

。鑒此腹腔鏡外科便以前所未有的速度在全世界范圍內(nèi)普及。1991年初我國首次成功地應(yīng)用電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，此項(xiàng)技術(shù)便立即得到外科界的廣泛贊同和熱情支持，并迅速開展起來。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡外科的經(jīng)典手術(shù)，它是利用電視屏幕的二維平面，通過腹腔鏡觀察腹腔及膽囊的情況，利用微小的腹腔鏡器械、膽囊抓鉗、分離鉗、電鉤、鈦夾和鈦夾鉗，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈分離出來，用鈦夾切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，用電凝電切的方法，將膽囊從膽囊床剝離下來，并拉出體外。由于病人在術(shù)中創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此項(xiàng)技術(shù)在我國外科界引起強(qiáng)烈反響，并很快在各省市開展起來，但隨之而來的就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥不斷發(fā)生，其中主要是膽管損傷，有的高達(dá)1.4%。劉永雄于1992年分析國內(nèi)28所醫(yī)院7 635例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷13例，發(fā)生率為0.32%，此并發(fā)癥通常發(fā)生在LC的早期，然而令人不安的是國內(nèi)有報(bào)告連續(xù)無選擇地進(jìn)行70次LC中竟有膽管損傷2例(2.8%)?？梢姡懩仪谐g(shù)時(shí)膽管損傷是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不少病人可能因此而造成終身殘廢甚至死亡。以往大量資料表明：約30%的病人最終因與膽管損傷有關(guān)而致死亡。因而國內(nèi)的膽道外科專家不約而同地呼吁：應(yīng)當(dāng)正規(guī)訓(xùn)練腹腔鏡外科醫(yī)生。1992年10月，中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組在桂林會(huì)議上討論了LC外科醫(yī)師的質(zhì)量控制并提出了建議，即5個(gè)階段的訓(xùn)練步驟：模擬訓(xùn)練，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察手術(shù)，充當(dāng)助手，當(dāng)術(shù)者。要求有資格施行開放膽囊切除術(shù)的外科醫(yī)師來操作，只有這樣的外科醫(yī)師才具有施行膽道手術(shù)的技能，能夠選擇最佳手術(shù)方法，能夠處理LC后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。國家衛(wèi)生部責(zé)成有關(guān)醫(yī)院成立了多個(gè)腹腔鏡培訓(xùn)中心，培養(yǎng)腹腔鏡外科醫(yī)生。經(jīng)過1993年—1995年的強(qiáng)化，從1996年召開的全國內(nèi)鏡外科學(xué)術(shù)會(huì)議上有關(guān)病例報(bào)告中膽管損傷率明顯下降。其次，LC并發(fā)癥為膽漏床的迷走膽管、副肝管或夾閉不完全的膽囊管余結(jié)石發(fā)生率國外報(bào)道為1.8%

［9］

［6，7］，其發(fā)生率最高可達(dá)2.7%，常來自膽囊

［8］

。國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.72%。另外膽道殘，出血國內(nèi)報(bào)道為1.15%。

［10］

近年來，國內(nèi)外又開展了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，即臍部穿刺置入10 mm的套管，恥骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前線盲腸上方穿刺置入外經(jīng)12 mm套管。但LA的開展遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科醫(yī)師認(rèn)為可通過小切口很容易切除闌尾，從時(shí)間上看腹腔鏡也不比開腹手術(shù)有優(yōu)勢

［10］。

腹腔鏡處理腹股溝疝

［11］，在臍下放置10 mm套管，腹腔鏡經(jīng)此伸進(jìn)腹腔，在疝同側(cè)臍水平半月線外側(cè)穿刺直徑12 mm套管，經(jīng)此插入疝修補(bǔ)施夾器，將腹環(huán)處的腹膜荷包縫合打結(jié)，關(guān)閉腹環(huán)。

腹腔鏡迷走神經(jīng)干切除術(shù)

［12］，后迷走神經(jīng)干切除加胃壁漿肌層切開術(shù)，高選迷走神經(jīng)切除治療十二指腸潰瘍，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，肝膿瘍引流術(shù)，腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石，通過簡單的切開縫合技術(shù)，切開膽總管，膽道鏡插入膽道網(wǎng)出結(jié)石，再置入T管，縫合膽總管前壁，但由于操作相對(duì)復(fù)雜，所以沒有廣泛推廣。而腹腔鏡和十二指腸鏡結(jié)合治療膽囊結(jié)石卻有重要意義。國內(nèi)外報(bào)告腹腔鏡膽囊切除殘余結(jié)石1%～2%，如有殘余結(jié)石可經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開將結(jié)石取出，使病人免受再次手術(shù)的痛苦。腹腔鏡脾臟切除術(shù)

［13］，即從臍部插入一個(gè)10 mm套管置腹腔鏡，再在劍突下置5 mm套管，插入器械、鈍性撥棒，劍突與臍連線中點(diǎn)5 mm套管插入無創(chuàng)傷抓鉗，左肋緣下與左鎖骨中線交點(diǎn)置入10 mm套管插入電鉤、分離鉗，最后把脾臟裝入袋內(nèi)從左肋緣下套管內(nèi)拉袋口至腹外，取脾切口擴(kuò)大到2 cm～3 cm，展開袋口，用剪刀在袋內(nèi)邊剪碎邊取出。腹腔鏡胃大部切除術(shù)鏡直腸癌切除術(shù)也有報(bào)告。

大量的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)施和其良好的治療效果，充分說明腹腔鏡手術(shù)在傳統(tǒng)的腹部外科手術(shù)中占有一定的地位，然而雖然腹腔鏡外科手術(shù)屬于微創(chuàng)，但必須掌握其適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證和絕對(duì)適應(yīng)證。絕不能毫無選擇地試用LC。黃志強(qiáng)認(rèn)為樹立對(duì)LC的正確觀念，加強(qiáng)對(duì)從事LC外科醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)和資格審查，并在LC過程中，謹(jǐn)慎從事，一定能降低LC并發(fā)癥的發(fā)生率?？茖W(xué)的腹腔鏡外科手術(shù)的開展使病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。

［14］、腹腔

自從1987年法國里昂的Phillipe Mouret首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成膽囊切除以來,腹腔鏡手術(shù)便很快在世界各地廣泛興起.經(jīng)過不斷探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn),手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新以及手術(shù)操作技巧的熟練和提高,腹腔鏡手術(shù)從開始的單純膽囊切除擴(kuò)展到腹部其它器官的手術(shù).腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用研究

目的 探討腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我院2003年6月～2006年3月間應(yīng)用腹腔鏡診治的80例急腹癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。并對(duì)施行腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人和以往常規(guī)開腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果 本組80例急腹癥中77例運(yùn)用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無死亡病例，無手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺、傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人平均術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開腹手術(shù)短。結(jié)論 腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用具有損傷少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院亦可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；急腹癥；應(yīng)用

腹腔鏡用于診斷早在1911年瑞典的Jacobeus及美國的Bernheim就有報(bào)道［1］，此后的數(shù)十年中腹腔鏡診斷的應(yīng)用價(jià)值并未受到重視，雖然在很多教科書中提到腹腔鏡診斷方法，但臨床應(yīng)用并不普及，尤其在外科急腹癥診斷中應(yīng)用的報(bào)道更少。近十多年來隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)迅速普及，各級(jí)醫(yī)院大量引進(jìn)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備。各種臟器的腹腔鏡手術(shù)逐步開展，使腹腔鏡手術(shù)逐步成為外科醫(yī)生處理臨床問題的新技能，在此基礎(chǔ)上許多醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用，并取得良好的效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和操作技術(shù)的嫻熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔鏡治療，且其具有損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我醫(yī)院自2003年6月～2006年3月應(yīng)用腹腔鏡對(duì)急腹癥患者施行探查和手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組80例急腹癥病人，男42例，女38例，年齡10～65歲，平均40歲。術(shù)前未確診的4例全部均經(jīng)腹腔鏡確診。其中急性闌尾炎35例，急性膽囊炎25例，消化性潰瘍穿孔6例，腸粘連、腸梗阻4例，原發(fā)性腹膜炎5例，肝脾外傷性破裂出血5例。以常規(guī)開腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人為對(duì)照組，分組為隨機(jī)分組法，兩組病人具有可比性。

1.2 觀察項(xiàng)目 手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、有無并發(fā)癥。1.3 治療方法 腹腔鏡操作方法：臍下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工氣腹，壓力1.4～1.8kPa，如腹脹明顯，則應(yīng)開放入路建立氣腹，經(jīng)鞘置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，明確診斷，根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個(gè)。麻醉方法：全麻。

結(jié)果

本組80例急腹癥中77例運(yùn)用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無死亡，無手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺，無傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人在平均手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開腹手術(shù)短，見表1。表1 兩組結(jié)果比較

討論

3.1 腹腔鏡診治急腹癥的意義及優(yōu)勢 在臨床工作中，很多時(shí)候都要面臨臨床判斷困難的情況，外科醫(yī)師很難在不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時(shí)機(jī)之間準(zhǔn)確掌握指征，使自己陷于高風(fēng)險(xiǎn)之中。而腹腔鏡技術(shù)就成了外科醫(yī)師手中又一件重要的診斷、治療工具。有統(tǒng)計(jì)表明，在一組有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師接診的急腹癥患者，行腹腔鏡檢查的229例中，71.27%符合術(shù)前診斷，28.73%推翻了術(shù)前診斷，總的確診率達(dá)到了97.8%，而進(jìn)一步通過腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療的病例達(dá)到了88.3%［2］。顯示出其診斷率高、安全性高、并發(fā)癥少、病死率低的特點(diǎn)。許多臨床資料表明，腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于剖腹手術(shù)，胃腸道功能恢復(fù)得更早。腹腔鏡手術(shù)可以減少腹腔粘連引起的腸梗阻，入腹途徑創(chuàng)傷小，無需常規(guī)開腹、關(guān)腹，減少了組織損傷和縫線反應(yīng)，對(duì)腹內(nèi)臟器的機(jī)械性刺激、牽拉較少，腹腔及臟器不暴露于空氣中，且腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后很少使用麻醉或鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后腸麻痹迅速消失，利于術(shù)后胃腸道動(dòng)力的復(fù)原。

腹腔鏡手術(shù)處理不同部位病變的機(jī)動(dòng)性遠(yuǎn)比一般切口優(yōu)越。即使需要轉(zhuǎn)開腹，也可以協(xié)助選擇一個(gè)最準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口。并且可以極大地降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當(dāng)。也可及時(shí)避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導(dǎo)致的延誤診治［3］。

3.2 腹腔鏡診治急腹癥的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證包括:患者生命體征平穩(wěn)、血液流變學(xué)穩(wěn)定，具有開腹探查指征，無腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證。禁忌證包括：嚴(yán)重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重腹脹、多次腹部手術(shù)史、考慮腹腔內(nèi)廣泛粘連者。

3.3 常見疾病的治療

3.3.1 急性闌尾炎 對(duì)于不典型病例進(jìn)行及時(shí)的腹腔鏡探查可提高準(zhǔn)確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時(shí)，提高對(duì)婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不肯定者。但下列情況需及時(shí)開腹手術(shù)：如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動(dòng)脈出血難以控制。

3.3.2 急性膽囊炎 主要適用證有：發(fā)病不超過72h，經(jīng)積極保守治療24～48h癥狀無明顯緩解，病程雖超過72h但急性期病情已控制，癥狀已消失，術(shù)前檢查或探查為單純性膽囊炎，如懷疑壞疽性膽囊穿孔則應(yīng)避免采用腹腔鏡治療。

3.3.3 消化道潰瘍穿孔 修補(bǔ)方法有單純縫合修補(bǔ)術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)及生物蛋白膠封膽修補(bǔ)術(shù)等，同時(shí)徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。

3.3.4 急性腸梗阻 對(duì)于急性腸梗阻，腹腔鏡檢查可以及時(shí)明確病因診斷，決定進(jìn)一步的治療方案。對(duì)粘連性腸梗阻行粘連帶松解術(shù)時(shí)要注意：第一穿刺孔應(yīng)距原切口6cm以上并盡可能選在臍周圍，寧傷腹壁，勿傷腸管，腸管創(chuàng)面止血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝，術(shù)后用生物蛋白膠封閉創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，預(yù)防粘連。但嚴(yán)重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。3.4 正確掌握中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征和時(shí)機(jī) 由于急腹癥病變較復(fù)雜，使術(shù)中出現(xiàn)的問題很可能術(shù)前無法判斷。因此，根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平及患者的具體情況，把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，凡腹腔鏡下手術(shù)操作困難或術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，或在允許的情況下可以在病變附近擴(kuò)大孔，用傳統(tǒng)方法完成手術(shù)操作，也能達(dá)到既完成手術(shù)操作，又能減少損傷的優(yōu)點(diǎn)。正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)問題，并能及時(shí)果斷地在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前掌握中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，是一名成熟腹腔鏡外科醫(yī)生的標(biāo)志，也是病人得到安全、有效的手術(shù)治療的保障。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失?。?］。本組3例鏡下治療困難的個(gè)案由于能及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。2006腹腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用湯洪波崔嵐(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科遼寧大連116001)腹腔鏡外科是當(dāng)前微創(chuàng)外科的一部分，而腹腔鏡外科帶來的外科微創(chuàng)化思潮，正從各個(gè)角度滲入至各個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷小一點(diǎn)，治療效果好一點(diǎn)，將是21世紀(jì)外科的追求。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)技巧的不斷提高，新的腹腔鏡器械和設(shè)備的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，有些微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開刀手術(shù)，成為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。1腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lc)根據(jù)1997年7月以前全國文獻(xiàn)資料調(diào)查，280家醫(yī)院報(bào)道了102272例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中膽管損傷發(fā)生率O.36％(0％～2.2％)，動(dòng)脈出血發(fā)生率0.3％，腹內(nèi)臟器損傷發(fā)生率0.15％。中轉(zhuǎn)開腹率2.3％，術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的被迫中轉(zhuǎn)占29.00％。術(shù)后膽漏、出血、殘余結(jié)石、胰腺炎的發(fā)生率分別為0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。圍手術(shù)期死亡率為0.08％，在22例死亡患者中15例是手術(shù)并發(fā)癥直接引起的，以這些資料與有關(guān)傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)資料(膽管損傷0.2％～0.3％，手術(shù)死亡率O.1％以下)和國外數(shù)萬例的Lc統(tǒng)計(jì)資料(膽管損傷0.4％)相比較，我國的Lc水平無論在數(shù)量上還是質(zhì)量上均達(dá)到了國際先進(jìn)水平。目前，Lc作為膽囊疾病(結(jié)石、息肉、炎癥等)的首選治療手段業(yè)已得到世界范圍的公認(rèn)。隨著LC技術(shù)的不斷進(jìn)步和熟練，逐步擴(kuò)大了Lc的適應(yīng)范圍，把過去認(rèn)為萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石壺腹嵌頓的相對(duì)禁忌證作為Lc指征而嘗試。對(duì)大多數(shù)成熟的腹腔鏡外科醫(yī)生而言，凡是有開腹切除膽囊指征者絕大多數(shù)也是Lc的手術(shù)指征。必須強(qiáng)調(diào)，隨著Lc的廣泛開展，對(duì)于無癥狀的膽囊較大結(jié)石或直徑小于0.8am的膽囊多發(fā)性的隆起病變必須嚴(yán)格掌握Lc的適應(yīng)證，避免患者出現(xiàn)短暫或長久的消化不良癥狀。.2腹腔鏡胰腺手術(shù)胰腺的早期癌腫、胰腺假性囊腫、急性單純性及壞死性胰腺炎、晚期癌腫緩解癥狀都為腹腔鏡的適應(yīng)證。腹腔鏡在決定是否手術(shù)中起重要的作用，可使300k，的患者免除開腹手術(shù)的痛苦，特別是對(duì)于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)已經(jīng)成為較成熟的手術(shù)，1992年Gagner”0首先開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，至1995年共施術(shù)6例，隨訪結(jié)果與傳統(tǒng)手術(shù)相似，但費(fèi)用大大增加。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留胰頭的胰腺切除術(shù)等較復(fù)雜的手術(shù)在國內(nèi)外已初步開展。對(duì)于一組行胰尾切除的患者研究顯示，腹腔鏡胰尾切除術(shù)是可行的，但胰漏的發(fā)生率較高，需認(rèn)真權(quán)衡利弊后決定是否行此手術(shù)。Brusko等”0應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助的機(jī)器人成功施行了5例腹腔鏡胰腺手術(shù)，提示在機(jī)器人輔助腹腔鏡下行Whipple手術(shù)胰、膽管重建是安全可行的，但需進(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究才能明確其真正的優(yōu)勢。3腹腔鏡脾切除術(shù)主要為特發(fā)性血小板減少性紫癜(11]P)、Evens綜合征、自身免疫溶血性貧血(AIHA)等血液系統(tǒng)疾病，脾良性腫瘤、肝硬化脾亢。國外許多學(xué)者把脾臟正常大小的病例列為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。此外，由于副脾會(huì)影響手術(shù)的療效，術(shù)中應(yīng)注意尋找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾腫大者，脾切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。門脈高壓和脾亢常導(dǎo)致凝血功能障礙；脾臟腫大，增加手術(shù)難度，尤其是巨脾放置內(nèi)鏡直線切割吻合器(EndoGIA)較為困難。4腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是最困難的腹腔鏡手術(shù)之一，要很好完成該手術(shù)必須有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，加上手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間長，花費(fèi)大，因此大多外科醫(yī)生最初不愿意接受該手術(shù)，從而阻礙了它的發(fā)展。然而，腹腔鏡結(jié)腸切除的微創(chuàng)優(yōu)勢改變了大家的觀念。在一組臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，51例病人被隨機(jī)分為開腹和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)兩組，腹腔鏡組有著顯著的術(shù)后疼痛輕、進(jìn)食早、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短，能更快的回到日常工作中，同時(shí)具有更好的美容效果、更好的術(shù)后免疫應(yīng)答保護(hù)和術(shù)后腸粘連發(fā)生降低。因此，腹腔鏡治療結(jié)腸的良性疾病已被廣泛接受。最初腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)報(bào)道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有較高的穿刺孑L種植率，這引起了廣泛的關(guān)注。然而，最初報(bào)道由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化而受到尖銳的批評(píng)，.Milsom”0和LacyM0在兩組大樣本對(duì)照隊(duì)列臨床病人前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)穿刺孔種植并沒有顯著意義。同時(shí)，Lacyl40也報(bào)道腹腔鏡和傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)在淋巴結(jié)的清掃范圍和有效性無顯著差異，并認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)可以全程完成結(jié)腸癌根治術(shù)而不違反無瘤原則。盡管如此，目前仍無大宗腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后報(bào)道。5腹腔鏡肝臟手術(shù)5.1肝囊腫開窗引流術(shù)治療位于肝臟表面的囊腫，開窗引流術(shù)為首選。很多觀察研究表明，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐步取代剖腹手術(shù)，并成為肝囊腫首選的外科治療方法。5.2腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)位于肝左外葉、左內(nèi)葉及右下緣的良性腫瘤適用于腹腔鏡手術(shù)切除，腹腔鏡切除肝臟的良性腫瘤已經(jīng)得到肯定，但對(duì)于肝臟的惡性腫瘤還存在很多爭議。由于腹腔鏡下無法阻斷肝門，不易控制切面出血且視野受限，因此出血成為腹腔鏡肝腫瘤切除的最大障礙。Rogula等”0對(duì)’700例腹腔鏡肝臟切除患者進(jìn)行分析得出與Gagner’一致的結(jié)論，認(rèn)為腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是可行的。但對(duì)于肝臟的惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)還需進(jìn)一步探討。我國腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的技術(shù)水平與病例數(shù)與國外相比并不落后，很多醫(yī)院均可以實(shí)行。6腹腔鏡胃、食管手術(shù)6.1早期胃癌手術(shù)上世紀(jì)90年代初，日本外科界大橋等。0率先研究了腹腔鏡下早期胃癌切除術(shù)，手術(shù)方法可分為3種，即腹腔鏡下胃局部切除術(shù)、腹腔鏡胃內(nèi)黏膜切除術(shù)、腹腔鏡輔助的胃遠(yuǎn)端切除術(shù)。6.2進(jìn)展期胃癌(AGC)的腹腔鏡手術(shù)治療目前，腹腔鏡在AGC中的應(yīng)用相當(dāng)受限，它還達(dá)不到至少D2淋巴結(jié)清掃的要求。而對(duì)不能根治切除的胃癌，只能通過腹腔鏡行姑息性切除或旁路手術(shù)緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，所以許多外科醫(yī)生認(rèn)為，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)清掃不夠徹底，除對(duì)一些早期的病例外，它不適用于其他大多數(shù)胃癌。

第三篇：探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用與骨外科的效果

探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用與骨外科的效果

優(yōu)質(zhì)護(hù)理能顯著緩解骨折患者疼痛感及焦慮情緒，提高護(hù)理滿意度。導(dǎo)致骨折的原因較多，其中以高空墜落、車禍、生產(chǎn)事故導(dǎo)致的骨折最多。發(fā)病快、傷情重、合并癥多是該病的主要特點(diǎn)[1]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是以患者為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。本次研究了優(yōu)質(zhì)護(hù)理在骨外科的應(yīng)用效果，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料 于2014年1月～2015年2月選取骨外科收治的骨折患者共80例。按護(hù)理方法不同分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40例）。觀察組：男27例，女13例，年齡（12～72）歲，平均（37.2±5.6）歲；胸腰骨折7例、脛腓骨骨折8例、股骨粗隆間骨折8例、股骨頸骨折10例、肱骨骨折7例。對(duì)照組：男26例，女14例，年齡（19～81）歲，平均（38.1±4.3）歲；胸腰骨折8例、脛腓骨骨折9例、股骨粗隆間骨折9例、股骨頸骨折7例、肱骨骨折7例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷為骨折；無嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重并發(fā)癥；語言表達(dá)清晰；知情并簽定同意書。兩組患者上述資料比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有分組研究可比性。1.2方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括吸氧、血容量補(bǔ)充、受傷部位固定、靜脈通道建立等。觀察組在基礎(chǔ)護(hù)理上進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理：①觀察患者體溫、心率、呼吸等體征，評(píng)估其傷口情況，做好止血處理。②運(yùn)送患者時(shí)嚴(yán)格照骨折患者搬運(yùn)法進(jìn)行，根據(jù)受傷部位不同采用不同搬運(yùn)方式。③呼吸道護(hù)理。及時(shí)清除患者口鼻分泌物，根據(jù)患者血氧飽和度給予吸氧。④靜脈通道建立。及時(shí)建立靜脈通道并按醫(yī)囑給予藥物及補(bǔ)液治療，糾正酸堿平衡，提供營養(yǎng)支持，防止失血過多而休克。⑤疼痛護(hù)理。根據(jù)患者疼痛程度采用物理止痛法，按醫(yī)囑給藥以緩解疼痛。采用聽聽音樂，聊天等方式分散患者注意力，以減輕疼痛感。⑥患者長期臥床，給予體位護(hù)理，幫助患者選擇合理的體位，并按摩受壓部位，壓瘡、防止靜脈血栓增并發(fā)癥。⑦給予心理護(hù)理和健康教育。主動(dòng)與患者談話，掌握其心理，使患者醫(yī)學(xué)論文發(fā)表球球2043944129積極面對(duì)治療。告知患者及其家屬治療期間飲食注意事項(xiàng)，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣以促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 焦慮自評(píng)分（100分滿分，50分以上為焦慮）、護(hù)理滿意度、疼痛分值（VAS），疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：0分為無痛；10分為最劇烈疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2/t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1護(hù)理前，兩組焦慮值接近，P>0.05；護(hù)理后，觀察組焦慮分值降低，且低于對(duì)照組，均為P<0.05，見表1。2.2觀察組護(hù)理滿意調(diào)查結(jié)果 不滿意2例，總滿意率為95.00%（38/40）；對(duì)照組護(hù)理滿意調(diào)查結(jié)果；不滿意共8例，總滿意率為80.00%（32/40）。兩組總滿意率對(duì)比，χ2=10.2343（P=0.0014），差異顯著。2.3護(hù)理前，觀察組、對(duì)照組疼痛分值分別為（6.0±1.6）分、（5.9±1.8）分，P>0.05；護(hù)理后，觀察組、對(duì)照組疼痛分值分別為（3.6±0.7）分、（5.6±1.2）分，t=9.1050（P=0.0000），差異顯著。

3討論

嚴(yán)重的傷情、長期不能自理生活、長時(shí)間疼痛感使骨折患者產(chǎn)生抑郁、自卑、焦慮和煩躁情緒，甚至抵抗治療，不利于治療順利開展[4]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者生命體征、受傷部位、心理健康等方面進(jìn)行全方位護(hù)理，在本次研究中取得良好的護(hù)理效果。骨折部位的妥善固定，正確處理開放性傷口，密切觀察患者生命體征、建立靜脈通道等屬于骨折患者基礎(chǔ)護(hù)理，也是首要護(hù)理任務(wù)論文發(fā)表企鵝號(hào)2798419225骨折患者在治療時(shí)情緒不穩(wěn)定，容易激動(dòng)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理中，護(hù)士始終保持和善的態(tài)度，避免生硬的語言刺激患者。給予患者心理溝通，可使患者盡快熟悉院內(nèi)環(huán)境，傾述內(nèi)心的焦慮、恐懼或憤怒，消除負(fù)面情緒，靜心接受治療[5，6]。本次研究中，觀察組患者護(hù)理后，焦慮分值明顯下降，且低于護(hù)理后的對(duì)照組，均為P<0.05，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。緩解患者的負(fù)面情緒，減少對(duì)疼痛的關(guān)注，有助于緩解疼痛感。本次觀察組患者在護(hù)理后，疼痛分值為（3.6±0.7）分，較對(duì)照組的（5.6±1.2）分低，P<0.05，差異顯著。提高護(hù)理質(zhì)量，可有效緩解患者疼痛感和焦慮情緒，觀察組總護(hù)理滿意率較對(duì)照組高，P<0.05，差異顯著。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用在骨外科中，能緩解患者疼痛感及焦慮情緒，有助于提高患者治療依從性。探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用與骨外科的效果。方法 選取我院骨外科收治的骨折患者，共80例。按照護(hù)理方法不同分為觀察組（優(yōu)質(zhì)護(hù)理）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）。觀察護(hù)理后兩組護(hù)理滿意率、疼痛分值、焦慮分值。結(jié)果 護(hù)理前，兩組患者焦慮值、疼痛分值比較，均為P>0.05。護(hù)理后，觀察組焦慮分值和疼痛分值均較對(duì)照組低，均為P<0.05；觀察組護(hù)理總滿意率（95.00%）高于對(duì)照組（80.00%），P<0.05。

第四篇：對(duì)比性研究PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法在脊柱外科急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果

對(duì)比性研究PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法在脊柱外科急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效

果

【摘要】目的：對(duì)比PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法在脊柱外科急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果。方法：回顧性總結(jié)在我院脊柱外科進(jìn)行學(xué)習(xí)的學(xué)生51例資料。結(jié)果：察組學(xué)生學(xué)習(xí)后考核總成績?yōu)椋?0.4±8.2）分，對(duì)照一組考核總成績?yōu)椋?1.4±9.0）分，對(duì)照二組考核總成績?yōu)椋?9.4±11.5）分，三組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值=16.22，P<0.05），而觀察組學(xué)生考核成績明顯高于其他兩組（P<0.05）。結(jié)論：PBL與LBL教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用具有更優(yōu)秀的教學(xué)效果?！娟P(guān)鍵詞】PBL，LBL，脊柱外科，教學(xué)

Comparison of PBL and LBL practice teaching effect in spine surgery clinic [Abstract]Objective: To compare the PBL teaching method and LBL teaching method in the teaching of teaching effect in spine surgery clinic.Method: retrospective study of students in 51 cases in spinal surgery in our hospital.Results: the observation group students' evaluation of total score was(90.4 ± 8.2)%, the control group one examination total score is(81.4 ± 9), control group two examination total score was(79.4 ± 11.5)%, with significant difference between the three groups(F = =16.22, P<0.05 data), and the observation group student test scores significantly higher than the other two groups(P<0.05).Conclusion:PBL combined with LBL teaching method has a better teaching effect.[Keywords]PBL, LBL, spine surgery, teaching LBL（lecture-based learning）教學(xué)方法是傳統(tǒng)的教學(xué)模式之一，主要以老師授課為教學(xué)基礎(chǔ)，學(xué)生被動(dòng)的接收學(xué)習(xí)內(nèi)容，隨著醫(yī)療體制和醫(yī)學(xué)教育模式的改革，這種教學(xué)模式受到越來越大的沖擊[1]。PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)方法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，首創(chuàng)于加拿大的麥克馬斯特大學(xué)，這種教學(xué)方法在教學(xué)過程中注重以學(xué)生為主體，是近年來教學(xué)工作者一直關(guān)注的熱點(diǎn)[2]，為了對(duì)比性研究PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法在脊柱外科急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果，筆者回顧性總結(jié)相關(guān)教學(xué)資料，現(xiàn)將總結(jié)結(jié)果報(bào)道如下： 1資料與方法

1.1一般資料 研究總體為2013年5月-2014年4月期間在我院脊柱外科進(jìn)行學(xué)習(xí)的學(xué)生，根據(jù)研究對(duì)象質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)）隨機(jī)抽取其中51名學(xué)生的學(xué)習(xí)資料，其中包括28名男生和23名女生，年齡范圍為26歲-29歲，平均年齡為（27.6±2.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生均獲得完整的基礎(chǔ)學(xué)科成績資料并在脊柱外科急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中按照教學(xué)大綱的規(guī)定進(jìn)行學(xué)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因中途退出等原因不能完成教學(xué)任務(wù)或者參加考核的學(xué)生。

1.2分組方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則將學(xué)生隨機(jī)分為三組：單純通過PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)的17例為對(duì)照組一組，單純用LBL教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)的17例為對(duì)照組二組，PBL與LBL聯(lián)合教學(xué)的17例為觀察組，三組學(xué)生一般資料（性別比例、平均年齡和相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)成績等）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明在不同的教學(xué)方法后的教學(xué)效果具有可比性。

1.3教學(xué)方法 所有學(xué)生均由同一名脊柱外科的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)，對(duì)照組二組學(xué)生應(yīng)用LBL方法進(jìn)行教學(xué)：根據(jù)教學(xué)大綱的要求向?qū)W生介紹脊柱外科急診室中常見的疾病類型（例如胸腰椎爆裂性骨折、病種如頸椎骨折伴截癱和急性腰腿痛等），根據(jù)課程需要為學(xué)生播放教學(xué)錄像，按照備課好的病例為學(xué)生進(jìn)行實(shí)際講解（例如病史詢問方法、影像學(xué)資料閱讀以及鑒別診斷方法等）。對(duì)照一組學(xué)生按照PBL方法進(jìn)行教學(xué)：帶教老師首先提供典型病例，要求學(xué)生對(duì)老師描述的病例情況提出診斷意見和治療措施，根據(jù)學(xué)生的思路引導(dǎo)其進(jìn)行病史詢問和診斷資料閱讀，每完成一個(gè)典型病例的教學(xué)后組織學(xué)生進(jìn)行討論，要求學(xué)生在討論過程中查閱相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行主動(dòng)的思考。觀察組學(xué)生用PBL+LBL方法進(jìn)行教學(xué)，在以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上給予學(xué)生正確的引導(dǎo)。

1.4評(píng)分方法 所有學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括?？撇轶w（總分20分）、發(fā)病機(jī)制分析（總分20分）、病史采集（總分20分）、影像學(xué)資料閱讀（總分20分）和治療方案擬定（總分20分），試卷總分為100分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇spss20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型為單因素（教學(xué)方法因素）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，樣本獲取方法為完全隨機(jī)抽樣，對(duì)三組學(xué)生間考核分?jǐn)?shù)計(jì)量資料（平均值數(shù)據(jù)以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示：x?s）的組間比較方法選擇方差分析（F檢驗(yàn)），兩兩比較方法選擇SNK檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果

觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)后考核總成績?yōu)椋?0.4±8.2）分，對(duì)照一組考核總成績?yōu)椋?1.4±9.0）分，對(duì)照二組考核總成績?yōu)椋?9.4±11.5）分，三組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值=16.22，P<0.05），而觀察組學(xué)生考核成績明顯高于其他兩組（P<0.05），具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表1：

表1：三組學(xué)生考核數(shù)據(jù)比較結(jié)果表

組別 觀察組 對(duì)照一組 對(duì)照二組 F統(tǒng)計(jì)量 P值 ?？撇轶w 17.2±2.1* 14.6±3.5 15.1±4.1 9.20 <0.05

發(fā)病機(jī)制分析 16.0±3.5* 12.5±4.0 13.3±3.7 8.77 <0.05

病史采集 18.1±1.0 17.5±2.3 13.6±3.0* 8.04 <0.05

影像學(xué)資料閱讀 16.3±2.6 13.7±3.6* 17.1±3.2 10.50 <0.05

治療方案擬定 17.6±2.7 12.8±3.5* 16.9±2.4 12.56 <0.05

注：SNK兩兩比較分析結(jié)果顯示，各統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目中，*數(shù)據(jù)與其他兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3討論

由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出：應(yīng)用PBL方法與LBL方法聯(lián)合教學(xué)的觀察組學(xué)生在學(xué)期末考核成績方面明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用PBL方法或者LBL方法教學(xué)的考核數(shù)據(jù)，由此可以推斷出在脊柱外科急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用PBL與LBL教學(xué)方法具有更優(yōu)秀的教學(xué)效果。由考核數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表1中可以看出，在病史采集方面LBL方法教學(xué)效果明顯低于其他兩組學(xué)生考核結(jié)果；而在影像學(xué)資料閱讀方面和治療方案擬定方面，PBL教學(xué)法數(shù)據(jù)結(jié)果明顯低于其他兩組學(xué)生考核結(jié)果，筆者分析可能的原因是影像學(xué)資料閱讀方面和治療方案擬定這兩方面的內(nèi)容以理論為主，而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法更有助于提高理論成績。

PBL教學(xué)法的要點(diǎn)是先將具體的問題提出了，再把學(xué)生作為中心，其中教師僅僅對(duì)學(xué)生的討論式的學(xué)習(xí)進(jìn)行引導(dǎo)，把理論知識(shí)在解決問題的同時(shí)講解給學(xué)生。PBL可以使得學(xué)生更加規(guī)范、系統(tǒng)、全面的對(duì)臨床基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行掌握，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程當(dāng)中僅僅能夠被動(dòng)的去接收知識(shí)，進(jìn)而在解決具體的問題的時(shí)候缺少了相應(yīng)的應(yīng)變能力以及獨(dú)立思考，被稱為“填鴨式”的教學(xué)[3]。

脊柱外科作為骨科學(xué)當(dāng)中的一個(gè)重要的分支學(xué)科，在急診的工作當(dāng)中，患者的病癥復(fù)雜、嚴(yán)重、專業(yè)性強(qiáng)，能夠涉及到比較復(fù)雜的解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)通路，這就需要初學(xué)者對(duì)脊柱外科的一些基礎(chǔ)知識(shí)熟練掌握。并且因?yàn)榧怪饪萍痹\相應(yīng)的實(shí)習(xí)時(shí)間短，所以對(duì)能夠適應(yīng)當(dāng)前脊柱外科急診的臨床教學(xué)模式進(jìn)行進(jìn)一步的探討有著很重要的意義。

目前PBL教學(xué)方法已經(jīng)在西方醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用[4]。近幾年來，這種方法在國內(nèi)也逐漸得到了推廣，國內(nèi)很多脊柱外科方面的研究人員已嘗試PBL教學(xué)法，效果良好。PBL的教學(xué)法科研更加有效的使得學(xué)生分析和解決問題的能力得到提高[5-6]。在本次的研究當(dāng)中，LBL組實(shí)習(xí)學(xué)生在診斷和鑒別、治療方案的擬定以及發(fā)病機(jī)制的分析等方面的考評(píng)成績遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PBL組實(shí)習(xí)的學(xué)生，這證明了PBL教學(xué)法的確能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。但是我們也可以看出PBL組學(xué)生在?？撇轶w、病史采聚和影像學(xué)資料閱讀方面的成績比LBL組差，這表明在脊柱外科的急診教學(xué)中傳統(tǒng)的授課方法仍然占有一定的地位。所以講兩種教學(xué)方法進(jìn)行取長補(bǔ)短來進(jìn)行教學(xué)更加適合脊柱外科脊柱的教學(xué)，LBL+PBL的教學(xué)方法不但能夠使得學(xué)生的分析問題和解決問題的能力得到大大的提供，也能夠讓學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)脊柱外科的病癥特點(diǎn)進(jìn)行熟悉。進(jìn)而提高教學(xué)效果，值得廣泛推廣。參考文獻(xiàn)

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第五篇：超細(xì)粉體在水泥中的應(yīng)用

沈陽理工大學(xué)學(xué)士學(xué)位論文

超細(xì)粉體在水泥中的應(yīng)用

學(xué)院：材料科學(xué)與工程學(xué)院 專業(yè)：粉體材料科學(xué)與工程

學(xué)號(hào)：1105050109

姓名：羅雪

2014年04月14日

I

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摘 要

使水泥高性能化成為了今后發(fā)展的趨勢，而超細(xì)粉體改性技術(shù)是水泥高性能 化的主要途徑之一。本文主要介紹了超細(xì)粉體(CaCO3)對(duì)水泥的影響。超細(xì)粉體加入水泥之后可以加強(qiáng)水泥的強(qiáng)度，填充水泥中的孔隙率，使水泥的性能大大提高。而且CaCO3作為最廉價(jià)的納米材料，應(yīng)用率更高。

關(guān)鍵字：水泥；超細(xì)CaCO3;改性；超細(xì)粉體

II

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目錄

1.引言.........................................................1 2.超細(xì)粉體的簡介...............................................1 3.水泥.........................................................1 3.1水泥簡介..................................................................................................1 3.2水泥改性效應(yīng)..........................................................................................1 4.超細(xì)粉體在水泥中的應(yīng)用.......................................2 5.用于水泥的超細(xì)粉體材料.......................................2 6.安徽海螺水泥股份有限公司及其工藝流程.........................3 6.1公司簡介..................................................................................................3 6.2水泥生產(chǎn)工藝..........................................................................................3 6.3超細(xì)CaCO3的生產(chǎn)流程.........................................................................5 7.致謝.........................................................6

III

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超細(xì)粉體在水泥中的應(yīng)用

1.引言

近年來，隨著城市建設(shè)的發(fā)展，高層建筑的不斷增多，混凝土的性質(zhì)最近收到了極大的關(guān)注。其中，水灰比越小，即顆粒的含量越多，水泥的強(qiáng)度越高，粒度應(yīng)越細(xì)。但水泥粒度越細(xì)對(duì)生產(chǎn)水泥的設(shè)備以及原料的要求就越高，生產(chǎn)成本就越高，不能在實(shí)際中大規(guī)模的生產(chǎn)和應(yīng)用。

如何在低水灰比下提高水泥的強(qiáng)度以及其他性能成了現(xiàn)代混凝土材料技術(shù)發(fā)展的一個(gè)重要方向。

2.超細(xì)粉體的簡介

超細(xì)粉體從廣義上講是從微米級(jí)到納米級(jí)的一系列超細(xì)材料,在狹義上講是從微米級(jí)、亞微米級(jí)到100納米以上的一系列超細(xì)材料。材料被破碎成超細(xì)粉體后由于粒度細(xì)、分布窄、質(zhì)量均勻,因而具有比表面積大、表面活性高、化學(xué)反應(yīng)速度快、溶解速度快、燒結(jié)體強(qiáng)度大以及獨(dú)特的電性、磁性、光學(xué)性等特性。

由于超細(xì)粉體材料具有特殊的性能，因此進(jìn)入21世紀(jì)以后，超細(xì)粉體材料的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，機(jī)械領(lǐng)域約占40.3%，熱能領(lǐng)域占34.6%，電磁領(lǐng)域占12.9%，生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域占8.9%，光學(xué)領(lǐng)域占2.4%，其它方面占0.9%。

3.水泥

3.1水泥簡介

水泥基材料是應(yīng)用最為廣泛的建筑材料之一。水泥基材料是一種高度無序、多相、多孔的非均質(zhì)復(fù)合體系，在水泥凝膠體凝結(jié)硬化過程中，由于收縮、泌水等原因，凝膠體內(nèi)部不可避免會(huì)形成一些孔隙、微裂縫等結(jié)構(gòu)缺陷，使水泥基材料的性能降低。水泥基材料結(jié)構(gòu)的密實(shí)性降低。

水泥硬化漿體(水泥石)是一種多相體系，結(jié)構(gòu)中存在大量由空氣、水組成的微孔及非均相之間的界面，這種高度無序、多孔的非均質(zhì)結(jié)構(gòu)體系對(duì)水泥基材料的抗?jié)B性、耐久性和強(qiáng)度均有很大的影響。

3.2水泥改性效應(yīng)

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從粉體材料緊密堆積理論上分析，在微觀及亞微觀范圍內(nèi)，使膠凝材料形成良好的級(jí)配，提高固體顆?；旌衔矬w系的密實(shí)度，必將有效地降低水泥凝膠體的孔隙率，且微觀結(jié)構(gòu)更加均勻密實(shí)，從而改善水泥基材料的性能。顆?；旌衔锞哂懈叩亩逊e密實(shí)度已成為水泥基復(fù)合材料獲得超高性能的關(guān)鍵，例如高性能混凝土（HPC）。

4.超細(xì)粉體在水泥中的應(yīng)用

超細(xì)粉體在水泥中的微顆粒效應(yīng)主要表現(xiàn)為填充作用、級(jí)配調(diào)節(jié)作用和調(diào)節(jié)水化產(chǎn)物分布的“晶核作用”（即微顆粒在系統(tǒng)中均勻分散）。填充作用是由于微細(xì)顆粒的粒徑遠(yuǎn)小于水泥粒子，所以前者可填充在后者的空隙中提高水泥石的密實(shí)度，降低用水量。調(diào)節(jié)級(jí)配作用是指超細(xì)粉體與水泥熟料組分存在粒徑上的差異，可改善膠凝材料系統(tǒng)的顆粒粒徑分布，導(dǎo)致系統(tǒng)的顆粒堆積更緊密，更合理。

超細(xì)粉體作為水泥基復(fù)合材料的活性摻合料，可降低水化熱和水化熱釋放速率，改善工作性，增強(qiáng)后期強(qiáng)度，改善內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高抗腐蝕能力。這是因?yàn)槌?xì)粉體能夠使多孔的水泥基材料中的孔結(jié)構(gòu)變細(xì)且不連通，降低孔隙率，而且使水泥水化產(chǎn)物中的不利成分氫氧化鈣減少，生成更多有利的水化硅酸鈣，從而提高水泥基材料的性能摻合料對(duì)水泥基材料強(qiáng)度增長系數(shù)的影響至關(guān)重要，摻和料的不同比例以及摻和料的不同種類對(duì)強(qiáng)度增長速度的快慢有著很大的影響。

礦物質(zhì)超細(xì)粉的摻人,一是起到了填充作用,降低孔隙率,并且細(xì)化孔徑;二是提高了混合材的誘增活性,并可以降低了水化熱?？紫堵实慕档?是提高混凝土強(qiáng)度和耐久性的直接原因,混合材活性的提高則可以進(jìn)一步改善混凝土微結(jié)構(gòu)?？紫堵实慕档?、孔徑的細(xì)化及微結(jié)構(gòu)的改善,也使混凝土抗?jié)B性提高,進(jìn)而提高其耐久性能。

但是，粒徑較小的部分,顆粒間存在著較強(qiáng)的吸附作用,致使顆粒團(tuán)聚,形成粒徑較大的“粒子團(tuán)”,且粒徑越小團(tuán)聚越明顯。

5.用于水泥的超細(xì)粉體材料

應(yīng)用于水泥的超細(xì)粉體主要有超細(xì)CaCO3，硅灰和納米SiO2三種。這里我們主要介紹安徽海螺水泥股份有限公司在生產(chǎn)過程中應(yīng)用的超細(xì)CaCO3。

超細(xì)CaCO3指的是粒徑處在微米、亞微米及納米范圍內(nèi)的碳酸鈣產(chǎn)品，它是

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20世紀(jì)20年代開發(fā)出的一種新型超細(xì)固體材料，由于其表面原子周圍缺少相鄰的原子，出現(xiàn)非化學(xué)平衡、非整數(shù)配位的化學(xué)價(jià)鍵，以致晶體結(jié)構(gòu)和表面電子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，大大增強(qiáng)了超細(xì)粒子的化學(xué)活性，在許多方面與普通粉體相比均顯示出優(yōu)越性能。

超細(xì)CaCO3是一種最廉價(jià)的納米材料之一，經(jīng)過微觀表面及界面的處理后具有四大優(yōu)勢：

1)在性能上具有納米材料的部分和大部分性能特點(diǎn)； 2)在綜合成本價(jià)格上可以和普通粉體材料相競爭； 3)可節(jié)省資源并有顯著的環(huán)保效益。

目前，超細(xì)CaCO3正朝著專用化、精細(xì)化、功能化方向發(fā)展。

我國碳酸鈣資源儲(chǔ)量世界第一。目前國內(nèi)超細(xì)CaCO3主要應(yīng)用于橡膠、塑料、油墨及涂料等行業(yè)，使這些高污染行業(yè)大為改觀。該產(chǎn)品作為添加劑可部分代替進(jìn)口造紙化學(xué)品，可以消除對(duì)環(huán)境的污染，還可節(jié)約大量木材。而利用超細(xì)CaCO3 對(duì)硫鋁酸鹽水泥進(jìn)行改性，將不僅拓寬超細(xì)CaCO3 的應(yīng)用范圍，促進(jìn)超細(xì)CaCO3 行業(yè)的發(fā)展，更重要的是為傳統(tǒng)的水泥產(chǎn)業(yè)注入新的經(jīng)濟(jì)活力，提高我國水泥行業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量，以適應(yīng)高速發(fā)展的建筑現(xiàn)代化市場的需求。

6.安徽海螺水泥股份有限公司及其工藝流程

6.1公司簡介

安徽海螺水泥股份有限公司采用世界先進(jìn)的新型干法窯外分解技術(shù)，生產(chǎn)過程通過中央控制室的集散控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了從礦石開采到碼頭裝運(yùn)的全程自動(dòng)化控制。海螺水泥在生產(chǎn)技術(shù)上追求精益求精的同時(shí)，在產(chǎn)品生產(chǎn)的全過程高度重視環(huán)境保護(hù)，努力實(shí)踐“為人類創(chuàng)造未來生活空間”的經(jīng)營理念。

6.2水泥生產(chǎn)工藝

安徽海螺水泥股份有限公司生產(chǎn)線全部采用先進(jìn)的新型干法水泥工藝技術(shù)，具有產(chǎn)量高、能耗低、自動(dòng)化程度高、勞動(dòng)生產(chǎn)率高、環(huán)境保護(hù)好等特點(diǎn)。

以下就是生產(chǎn)水泥的工藝流程圖。

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石灰石0粘土銅礦渣砂頁巖3無煙煤石膏礦山破碎破碎機(jī)預(yù)均化堆場1254破碎機(jī)聯(lián)合預(yù)均化堆場7喂料機(jī)原料配料站6砂頁巖8煤倉石膏倉輥式磨系統(tǒng)SP余熱鍋爐余氣(熱源)水蒸汽烘干機(jī)粉磨機(jī)選粉機(jī)14910、11、121317煤磨水余熱發(fā)電系統(tǒng)增濕塔降溫余熱鍋爐余氣(235℃)生料均化庫(空壓機(jī))1518動(dòng)態(tài)選粉機(jī)細(xì)粉SP余熱鍋爐余氣(熱源)粗粉空氣輸送斜槽16水SP余熱鍋爐水蒸汽動(dòng)能生料喂料口窯尾廢氣(340℃)五級(jí)旋風(fēng)預(yù)熱器TSD型分解爐60％煤粉煤粉倉24破碎機(jī)旋風(fēng)除塵器冷凝水回用電能發(fā)電機(jī)汽輪機(jī)水蒸汽干法回轉(zhuǎn)窯旋風(fēng)除塵器窯頭廢氣(120℃)1940％煤粉AQC余熱鍋爐窯頭廢氣(360℃)充氣梁式篦冷機(jī)20粉煤灰水熟料庫2122、2325石灰石混合材庫礦渣混合材26水泥粉磨調(diào)配站2728圖例物流:氣流:

29、30產(chǎn)塵點(diǎn)及除塵器編號(hào):噪聲點(diǎn):固體廢物:旋風(fēng)除塵器:說明:設(shè)有除塵器的位置均產(chǎn)生固廢，圖中標(biāo)注省略數(shù)字36石膏聯(lián)合粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)細(xì)粉粗粉31、32、3334、35、36水泥成品庫40、41、42、4337、38、39水泥汽車散裝機(jī)46、47汽車散裝出廠汽車外運(yùn)44、45回轉(zhuǎn)式包裝機(jī)袋裝水泥成品庫

圖 6.2 1

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6.3超細(xì)CaCO3的生產(chǎn)流程

在這里水泥的主要生產(chǎn)流程就不一一說明，我們主要了解一下超細(xì)CaCO3的主要生產(chǎn)流程。

超細(xì)粉生產(chǎn)線工藝中，首先，堆場石料由鏟車鏟運(yùn)至進(jìn)料倉，然后經(jīng)給料機(jī)均勻地送進(jìn)顎式破碎機(jī)進(jìn)行粗破，初破后的產(chǎn)品經(jīng)斗式提升機(jī)運(yùn)至中塊石料中間倉,再經(jīng)給料機(jī)均勻地送進(jìn)反擊式破碎機(jī)進(jìn)行初步破碎，產(chǎn)成的細(xì)料由斗式提升機(jī)運(yùn)至細(xì)料中間倉送至錘式破碎機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)碎，細(xì)碎后的石料由原料倉送入高細(xì)球磨機(jī)進(jìn)行再次細(xì)碎，粉碎后的物料經(jīng)振動(dòng)篩篩分出不同規(guī)格的產(chǎn)品，不滿足粒度要求的產(chǎn)品返料進(jìn)高細(xì)球磨機(jī)再次破碎,合格料被斗式提升機(jī)運(yùn)至粉料中間倉準(zhǔn)備進(jìn)行超微粉碎和選粉工序，被選粉機(jī)選出的合格料送進(jìn)成品料倉。然后是散裝或包裝工序。

下面為加工超細(xì)粉體的工藝流程：

圖6.3 1

要注意的是，粉體在粉碎的過程中會(huì)使顆粒團(tuán)聚，產(chǎn)生較大的“顆粒”。為了避免這種情況的發(fā)生，粉碎過程中需要減水劑的加入。

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7.致謝

本論文是在黃佳木教授和盧忠遠(yuǎn)教授的精心指導(dǎo)和親切關(guān)懷下完成的，在論文的完成過程中，導(dǎo)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、淵博的知識(shí)、敏銳嚴(yán)密的學(xué)術(shù)思維、積極進(jìn)取的創(chuàng)新精神時(shí)時(shí)刻刻伴隨并深深影響著我，將使我受益終身。在此，謹(jǐn)向?qū)熤乱猿绺叩木匆夂椭孕牡母兄x！

同時(shí)，我還要向所有關(guān)心、支持和幫助過我的老師、同學(xué)和朋友表示最由衷的謝意！

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參考文獻(xiàn)

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