第一篇：淺析纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的護(hù)理體會

淺析纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的護(hù)理體會

支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）是利用支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，以直觀性直接干預(yù)的特點，成為肺部疾病診斷治療的重要手段?；仡櫸铱谱?011年8月～2012年6月對86例肺部疾病的患者行纖維支氣管鏡肺段灌洗術(shù)，取得滿意效果。介紹如下。資料與方法

1.1一般資料 我院2011年8月～2012年6月共有86例患者接受BAL術(shù)治療，其中男68例，女18例。年齡41～72歲，平均年齡57歲。其中慢性支氣管炎合并感染患者46例，占總數(shù)的53.5%。肺部疾病診斷患者40例，占總數(shù)的46.5%。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1病史調(diào)查 詳細(xì)詢問患者的既往病史，備好近期X線胸片，肺部CT片及心電圖報告單、各種檢驗報告單（包括血小板計數(shù)，出凝血酶原時間，輸血前三項，乙肝檢測報告單等）。肺心病或肺氣腫患者有血氣分析單。如患者有高血壓、冠心病、危重患者或體質(zhì)極虛弱者應(yīng)慎行操作。新近發(fā)生心肌梗死、大咳血者、活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者應(yīng)禁忌檢查。

1.2.2器械及藥品準(zhǔn)備 采用OL本人系天天論文網(wǎng)就職11年的資深論文編輯；工作中與各大醫(yī)學(xué)期刊雜志社進(jìn)行學(xué)術(shù)交流過程中建立了穩(wěn)定的編輯朋友圈，系多家醫(yī)學(xué)雜志社的特約編輯，常年為醫(yī)學(xué)期刊雜志供稿，負(fù)責(zé)天天論文網(wǎng)醫(yī)學(xué)論文·分檢·編校·推送·指導(dǎo)等工作！工作企鵝1:1550116010工作企鵝2：766085044YMPUS-1T40纖維支氣管鏡及其配套設(shè)備：冷光源，顯示器，氧氣，吸引器，心電監(jiān)護(hù)儀，急救藥品及設(shè)備，麻醉藥品，灌洗瓶等。

1.2.3操作方法 患者在持續(xù)吸氧3～4L/min，心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測下進(jìn)行。取半臥位，頭后仰，下頜抬高，用2%利多卡因5ml經(jīng)鼻腔吸入性麻醉10min后，經(jīng)鼻腔插入纖支鏡，進(jìn)入氣管及各葉段支氣管，盡可能吸凈氣管及各葉段支氣管腔的分泌物。檢查各葉段和亞段口，然后固定到病變部位段或亞段口處。分次注入灌洗液（37℃生理鹽水）沖洗，5～20ml/次，總量約50～100ml。灌洗時間為10～20min，直至灌洗液清亮為止。如患者SPO2<80%暫停操作，注射后的灌洗液采用負(fù)壓吸引，留取灌洗液作細(xì)胞學(xué)檢測，送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及藥敏試驗。最后注入配有相應(yīng)抗生素（指患者全身使用的抗生素）的生理鹽水20ml，不吸引。拔鏡后，囑患者臥床休息15～30min，禁食水3h，以免誤吸。護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1既往史 詢問患者有無過敏史，哮喘史及高血壓心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。

2.1.2心理護(hù)理 護(hù)士熱情主動地對患者講解檢查的必要性及效果，使其主動配合檢查。2.1.3健康宣教 術(shù)前4～6h禁食水，避免術(shù)中嘔吐物的誤吸；取下活動假牙，避免術(shù)中脫落造成窒息；告知患者檢查中，全身放松，自由呼吸，有分泌物時勿亂吐；不能耐受時可舉手示意；不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；患者在知情同意書上簽字。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1局部麻醉 用注射器抽吸2%利多卡因5ml鼻腔噴霧3次，噴霧時將注射器靠近鼻孔外側(cè)囑患者深吸氣的同時，速將麻藥噴入鼻腔，使藥液隨患者的吸氣動作吸入咽喉部。如患者出現(xiàn)嗆咳，囑其勿緊張，可將麻藥咽下，觀察患者有無胸悶，惡心，咳喘等癥狀，防止局麻藥物過敏。

2.2.2術(shù)中配合及觀察 患者眼睛用一次性口罩遮住以防液體濺入，用生理鹽水棉簽清潔鼻腔，頜下鋪治療巾，選擇經(jīng)鼻插鏡。進(jìn)入聲門前注入2%利多卡因2ml，停留1～2min，此時告知患者張口深呼吸，勿抬頭或搖頭，有痰用舌頭頂出或咽下。及時清除口腔分泌物，保持上呼吸道通暢。進(jìn)入主支氣管后，立即注入2%利多卡因2ml，停留1～2min。同時，要避免患者強行翻身或拔管，注意觀察患者神志變化，有無紫紺，呼吸困難。嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸的變化，定時監(jiān)測SPO2，當(dāng)SPO2<90%時，應(yīng)予高流量吸氧。當(dāng)心率>150次/min或<60次/min，或SPO2<80%時，立即停止操作或暫行退出纖支鏡，待缺氧改善后再行插入[1]。當(dāng)纖支鏡進(jìn)入氣管后配合醫(yī)生經(jīng)纖支鏡活檢孔追加2%利多卡因1～2ml，做好刷活檢工作。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 拔鏡后，患者側(cè)臥休息15～30min，保持呼吸道通暢，無不適，可扶起下床，護(hù)送回病房。術(shù)后3h可進(jìn)少量溫涼流食，以免誤吸。48h內(nèi)避免進(jìn)食刺激性食物。要多休息少講話，避免出現(xiàn)咽喉部疼痛、聲嘶、胸悶、呼吸不暢等。行肺泡灌洗者發(fā)熱，可行對癥處理。

2.3.2病情觀察 觀察呼吸頻率、深度、節(jié)率的變化和口唇顏色，常規(guī)給予吸氧（1～2L/min），及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，以便及時處理。指導(dǎo)患者1w內(nèi)不做用力的動作，避免用力咳嗽咳痰，勿拍背，防止肺部出血。觀察患者咳出物的顏色、量及有無胸悶、氣短等癥狀。告知患者術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血或少量血痰屬正?，F(xiàn)象，主要是檢查中支氣管粘膜擦傷，活檢或細(xì)胞刷檢損傷粘膜引起。如出現(xiàn)大咯血，立即報告醫(yī)生，進(jìn)行搶救。結(jié)果

86例患者中，6例發(fā)生竇性心動過速，3例發(fā)生一過性血壓升高，12例發(fā)生不同程度的SPO2下降，經(jīng)暢通氣道等治療后很快糾正，無1例發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。討論

BAL是治療肺部感染，診斷肺部腫瘤，了解肺泡病變性質(zhì)、程度的一種最有效的方法。它采用液體直接灌注，清除呼吸道或肺泡中滯留的物質(zhì)，用以緩解氣道阻塞，改善呼吸功能，控制感染的方法[2]。

通過實踐，我們體會到：重視患者的心理護(hù)理，圍手術(shù)期的病情觀察及健康指導(dǎo)，可有效避免不良反應(yīng)和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到最佳診斷和治療效果。

第二篇：纖維支氣管鏡檢查及護(hù)理

纖維支氣管鏡檢查護(hù)理知識

一、什么是纖支鏡

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）是一種導(dǎo)光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細(xì)、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查等優(yōu)點，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。

二、纖支鏡檢查的指征

1.咳嗽、咯血等肺部癥狀，經(jīng)胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者； 2.不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者； 3.同一肺葉或肺段的炎癥反復(fù)發(fā)作，疑為阻塞性肺炎者；

4.其它檢查已有陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步作定位或定性診斷。如痰脫落細(xì)胞學(xué)查到癌細(xì)胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影的定性診斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細(xì)胞學(xué)檢查）； 5.治療性檢查：如肺葉切除術(shù)后因無力咳痰而致肺不張等。

近年來，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿意的效果。

三、纖支鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備

1.詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。

2.常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血氣分析。

3.完善各項化驗，如HBsAg，如為陽性者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡；血小板計數(shù)、出凝血時間。凝血試驗異常者屬檢查禁忌。

4.術(shù)者檢查操作前必須仔細(xì)閱讀胸部影像資料以了解病變部位。

5.雖然檢查時并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設(shè)施及藥物的準(zhǔn)備。例如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。

6.作好心理護(hù)理：患者來診后，對檢查的相關(guān)知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動，態(tài)度和藹地對患者進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

7.做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。

8.檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對精神緊張者必要時可肌注安定10mg。

9.為了防止麻醉藥過敏反應(yīng)，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應(yīng)。

10.有義齒者應(yīng)取下。

四、纖支鏡檢查的術(shù)后注意事項

1.囑病人術(shù)后2小時內(nèi)勿進(jìn)食，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。

2.檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應(yīng)盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。

3.檢查后患者應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時間不能少于30min，并做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。

4.將采取標(biāo)本及時送檢相關(guān)實驗室。

5.遵守保護(hù)性診療措施。

五、并發(fā)癥的護(hù)理

1.麻醉藥過敏：良好的麻醉是檢查得以順利進(jìn)行的基本條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發(fā)生。我院0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過敏發(fā)生率抵，但偶有發(fā)生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現(xiàn)抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：

①詢問病人有無麻醉藥過敏史。

②先噴入極小量以觀察有無反應(yīng)，3分鐘后無過敏反應(yīng)可常規(guī)噴霧。

③一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，病人應(yīng)平臥，吸氧，必要時皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；鎮(zhèn)靜劑也是術(shù)前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國外也有報道因鎮(zhèn)靜劑過量而致死者，對嚴(yán)重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。

2.出血

（1）、出血的原因

①凝血機制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規(guī)做凝血試驗和肝功化驗。少數(shù)患者化驗結(jié)果并無明顯異?；騼H有血小板輕微減少，此類患者在活檢或刷檢時，易發(fā)生出血。

②腔靜脈綜合征：胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類患者屬于相對禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無明顯異常，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過程中動作要輕柔快捷，提高警惕。

③環(huán)甲膜穿刺：檢查前的麻醉過程中，需做環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預(yù)防檢查過程中出現(xiàn)呼吸道痙攣。護(hù)士注射時針頭固定不妥，進(jìn)針過深針頭觸及氣管后壁，注射技術(shù)欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。

④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤表面的壞死物，易致黏膜下毛細(xì)血管破裂，但多量出血者較為罕見?；顧z鉗取病變組織時可發(fā)生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發(fā)大出血[1]。由于各種類型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反應(yīng)，輕微的外力作用就能引起出血。

⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細(xì)血管因炎癥的長期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對纖支鏡體過于狹小，觸之易出血。

⑥其他原因引起的出血：檢查操作時用力不當(dāng)或纖支鏡頭端觸及病變部位（尤其是壞死的腫瘤組織），易引起出血；吸引管的吸引力過大，也可損傷氣管黏膜，引發(fā)出血；患者過于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發(fā)劇烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。

（2）、出血的護(hù)理

①護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心及豐富的理論知識，能熟練配合咯血及窒息的搶救，對各種呼吸道突發(fā)事件有較強的應(yīng)急能力。

②檢查前認(rèn)真評估患者一般狀態(tài)，詳細(xì)詢問有無鼻衄、咯血史，檢查有無上腔靜脈綜合征象。完善各項化驗，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師溝通。

③心理護(hù)理：患者來診后，一般對檢查的相關(guān)知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動，態(tài)度和藹地對患者進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

④熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)，對進(jìn)針的方向及深度、針頭固定要認(rèn)真把握，避免注藥時患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。

⑤熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現(xiàn)：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，表面光滑，管腔通暢，無可見血管，無分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過程中要嚴(yán)密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴(yán)格掌握追加麻藥時的速度及力度，以免注藥時的沖擊力對異常黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發(fā)少量出血，未做特殊處理，自行止血。

⑥刷檢動作要輕柔，對懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對活檢鉗要加強保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關(guān)節(jié)靈活，鉗取時定位要準(zhǔn)確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。

⑦抽吸呼吸道分泌物時，嚴(yán)格掌握負(fù)壓引力及吸引時間，每次吸引時間≤15s，負(fù)壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發(fā)出血及加重缺氧。

⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設(shè)施，還要提前配制1%麻黃素，出血時通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會對心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時應(yīng)用。

⑨出血量較多者，要及時拔出纖支鏡，因為鏡體內(nèi)徑只有2mm，若腔內(nèi)有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時已不能有效清除呼吸道內(nèi)積血，反而因其在氣管腔內(nèi)占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。個別精神緊張患者要做好心理護(hù)理，禁用鎮(zhèn)靜劑，因檢查時已對氣管黏膜進(jìn)行了局部麻醉，黏膜本身的反應(yīng)能力已被減弱，鎮(zhèn)靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。

⑩術(shù)后護(hù)理觀察：患者術(shù)后應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察有無咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時間不能少于30min。有少量痰血，做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者，相應(yīng)處理病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送患者回病房或門診留觀室。

3.低氧血癥

有文獻(xiàn)報道，即使原無心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過聲門和支氣管肺泡灌洗時更為明顯。其原因除與操作時通氣量減少和氣體交換面積減少有關(guān)外，根據(jù)我們的觀察，可能還與麻醉效果，操作者的熟練程度以及操作時間有關(guān)。麻醉不佳，操作不當(dāng)和時間過長，均可加重對聲門的刺激，導(dǎo)致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴(yán)重低氧血癥。對靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險性，術(shù)中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對心肺功能障礙者應(yīng)做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測。

4.感染

一般認(rèn)為對高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發(fā)熱、感染的機會多于他人。防護(hù)措施：嚴(yán)格對內(nèi)鏡及附件規(guī)范化清洗消毒，杜絕交叉感染。

5.心臟并發(fā)癥

并發(fā)癥最多見的為竇性心動過速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、心臟停搏或心室顫動。對竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴(yán)重心臟病，尤其心功能不全或嚴(yán)重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

6.喉頭水腫及支氣管痙攣

多由于麻醉不充分或操作過于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發(fā)生。表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、發(fā)紺、喉內(nèi)發(fā)出響聲，因此而死亡者偶有發(fā)生。這種現(xiàn)象往往是一過性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時應(yīng)暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續(xù)進(jìn)行，7.細(xì)胞刷斷在氣管內(nèi)：這是一種罕見現(xiàn)象。此在使用刷檢前應(yīng)嚴(yán)格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。

楊梅 2011年9月9日

第三篇：纖維支氣管鏡檢查術(shù)

纖維支氣管鏡檢查術(shù)

主講人 時間

參加人員

纖維支氣管鏡檢查

是利用光學(xué)纖維內(nèi)鏡對支氣管管腔進(jìn)行的檢查。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細(xì)的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細(xì)胞學(xué)或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內(nèi)腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不可缺少的手段。

適應(yīng)癥

1）原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；

2）胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；

4）原因不明的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹、上腔靜脈阻塞 5）行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療 6）引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管； 7）痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性；

8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

9）診斷不清的肺部彌漫性病變；

10）需做BAL和TBLB檢查者；

11）懷疑氣管食管瘺者；

12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

13）選擇性支氣管造影；

14）肺癌的分期；

15）氣管切開或氣管插管留置導(dǎo)管后懷疑氣管狹窄；

16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化

禁忌癥

1）麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；

2）肺功能嚴(yán)重?fù)p害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；

3）嚴(yán)重肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者；

4）嚴(yán)重心功能不全、高血壓和心律失常者； 5）顱內(nèi)壓升高者； 6）有主動脈瘤破裂危險者；

7）出凝血機制障礙，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘發(fā)作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；

操作前準(zhǔn)備

1）病人準(zhǔn)備

向病人及家屬說明檢查目的、操作過程及目的、操作過程及有關(guān)配合注意事項，以消除緊張情緒，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創(chuàng)性操作，術(shù)前病人應(yīng)簽署知情同意書。病人術(shù)前4h禁食禁水，以防誤吸。病人若有活動性義齒應(yīng)事先取出。

2）術(shù)前用藥

評估病人對消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過敏，防止發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜

3）物品準(zhǔn)備

備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

操作過程

纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插入，目前大多數(shù)經(jīng)鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位?？梢灾币曄伦陨隙乱来螜z查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做一定角度的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者可依據(jù)情況控制角度調(diào)節(jié)鈕。護(hù)士密切觀察病人的生命體征和反應(yīng)，按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，并根據(jù)需要配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。

操作后護(hù)理

1）病情觀察

密切觀察病人有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說明術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，特別是活檢后會有少量咯血及痰中帶血，不必?fù)?dān)心，對咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。2）避免誤吸

術(shù)后2h內(nèi)禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射回復(fù)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食前試驗小口喝水，無嗆咳在進(jìn)食。

3）減少咽喉部刺激的、術(shù)后數(shù)小時內(nèi)避免吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛

第四篇：纖維支氣管鏡操作規(guī)范

電子纖維支氣管鏡操作規(guī)范

【意義】

纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、配合TV系統(tǒng)可進(jìn)行攝影，示教和動態(tài)記錄。能幫助發(fā)現(xiàn)早期病變，能開展息肉摘除等體內(nèi)外科手術(shù)，對于支氣管、肺疾病研究，術(shù)后檢查等是一種良好的精密儀器。纖維支氣管鏡發(fā)明后已廣泛應(yīng)用于臨床。除在呼吸系統(tǒng)疾病診斷方面取得很大進(jìn)展之外，在治療方面也得到廣泛應(yīng)用。【物品準(zhǔn)備】

纖維支氣管鏡、吸引器、冷光源、活檢鉗、細(xì)胞刷、喉頭噴霧器。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。搶救藥及物品。【術(shù)前準(zhǔn)備】

1、患者的告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對操作的耐受性。所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。2．檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。3．每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。

4．支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。5．需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。

6．阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。

7．對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間?！静僮鞒绦颉?/p>

1.將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源。2.用2％利多卡因霧化麻醉咽喉（或2％利多卡因5ml作環(huán)甲膜穿刺注入）。用2％利多卡因凝膠進(jìn)行鼻腔麻醉。

3.患者一般取仰臥位，術(shù)者在窺視下由鼻孔（或口腔）插入，看清聲門，待聲門開大時將支氣管鏡送入氣管，徐徐前進(jìn)。并經(jīng)支氣管鏡注

入利多卡因進(jìn)行氣道麻醉，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8．2 mg／kg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當(dāng)減量。

4.順序觀察聲門，氣管，隆突，左、右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先查健側(cè)后查病側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物。5.在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，可根據(jù)需要進(jìn)行①活檢、②刷檢、③針吸、④沖洗、⑤ 灌洗等檢查。將取出標(biāo)本立即送檢。6.如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。7.密切觀察全身狀況。8．整理用物，出具檢查報告?！具m應(yīng)癥】

1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。

2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。

3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。

4．不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經(jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。

5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。

6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

7．肺部手術(shù)前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計預(yù)后有參考價值。

8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。

9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。

10．機械通氣時的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診?！窘砂Y】

1．活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險。2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。

3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。

5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動脈高壓等。

6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7．疑有主動脈瘤。8．多發(fā)性肺大皰。9．全身情況極度衰竭?！咀⒁馐马棥?/p>

1.術(shù)中、術(shù)后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。

2.當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經(jīng)操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，或在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。

3.在鏡子末端未抵達(dá)咽喉部時，首先要找到會厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。4.吸引痰液或分泌物時不宜過久，以免引起缺氧。

5.檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。6.撤鏡時，將調(diào)節(jié)桿旋鈕恢復(fù)到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。7.術(shù)后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)。8.鼓勵病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。

第五篇：纖維支氣管鏡在ICU應(yīng)用的護(hù)理

纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用與護(hù)理

纖維支氣管鏡檢查技術(shù)（纖支鏡檢查）是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要?？萍夹g(shù)；近年來，纖支鏡檢查在危重病監(jiān)護(hù)和搶救過程中正發(fā)揮著愈來愈重要的作用，尤其是在ＩＣＵ的人工氣道建立、氣道管理等發(fā)揮關(guān)鍵作用，因而有人把機械通氣、纖支鏡檢查和血液凈化稱之為ICU的三大技術(shù)。雖然纖支鏡檢查屬有創(chuàng)檢查技術(shù)，但若能把握其適應(yīng)癥和禁忌癥，熟煉掌握操作技術(shù)和護(hù)理及其護(hù)理配合，它仍是一項較安全的手段。下面結(jié)合工作實際就纖支鏡檢查及其在ICU中的應(yīng)用和護(hù)理作一簡要介紹：

一、纖支鏡檢查的主要適應(yīng)癥

（一）診斷性檢查的適應(yīng)癥：

1、可疑癥狀：一般情況下，主要適用于可能存在肺癌的可疑癥狀，如不明原因的嗆咳、咯血或痰中帶血、聲音嘶啞，尤其是出現(xiàn)於存在肺癌高危因素患者，男性＞40歲，吸煙指數(shù)達(dá)400年支者；在ICU診療中或氣管插管時，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、咳血。

2、可疑體征：具有是局限性哮鳴音體征；在ICU診療中或氣管插管時，出現(xiàn)可疑氣道阻塞樣體征，如突發(fā)“三凹樣”呼吸困難、躁動、發(fā)紺。

3、可疑細(xì)胞學(xué)：痰中找到癌細(xì)胞或可疑異形細(xì)胞而無其它腫瘤征象者；

4、可疑影象學(xué)異常：出現(xiàn)肺門腫大、肺不張、肺野腫塊影等可疑肺癌而需明確性質(zhì)者，或腫塊為肺癌需判斷其病理類型和分期者；肺實質(zhì)彌散性病變，如彌散性結(jié)節(jié)或纖維條索；懷疑肺泡病變，如肺泡蛋白積癥、肺泡癌肺泡間質(zhì)纖維化等；在ICU診療、人工氣道或機械通氣過程中，出現(xiàn)肺實變、不張，肺實質(zhì)彌散性病變。

5、難治性下呼吸道感染：需明確病原及其藥敏情況，可行肺泡灌洗術(shù)；

6、介入性診斷：近年開展的介入性診斷如支管內(nèi)B超、經(jīng)氣管支氣管淋結(jié)活檢術(shù)等；

7、胸膜疾?。盒啬ぜ膊≡螂y明者,可利用纖維鏡代胸腔鏡檢查。臨床上最常應(yīng)用于胸 片發(fā)現(xiàn)異常而需明確其病理性質(zhì)者，但晚近對病原診斷的應(yīng)用有增加超勢。

（二）、治療應(yīng)用的適應(yīng)癥：

1、氣道建立，對於各種原因所致的呼衰等需要行機械通氣的病人，通氣纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管是簡便易行而快捷的方法；心肺和中樞神經(jīng)圍手術(shù)期支持。

2、氣道管理，廣泛應(yīng)用於ICU或RICU。老年腦卒中假性球麻痹----進(jìn)入增加、咳出困難需要清除；氣管插管、切開或應(yīng)用侵入性輔助機械通氣，由於濕化不足常出現(xiàn)分泌物咳出或吸出困難，甚至結(jié)痂、肺不張而需要清除或灌出；或并發(fā)機械通氣相關(guān)肺炎，皆可應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行灌洗，清除分泌物局部適當(dāng)應(yīng)用抗生素；

3、氣道再通，因不同原因所致葉、主支氣管以上氣道狹窄而出現(xiàn)阻塞癥狀的患者可應(yīng)用氣道內(nèi)激光治療疤痕性病變，囊球擴(kuò)張和支架置入術(shù)而使氣道再通；

4、異物取出術(shù)，通過纖支鏡我們?nèi)〕鲞^外傷后吸入的牙齒，花生米，斷入的吸痰管等；

5、大咯血，可應(yīng)用硬支氣管鏡或在咯血間歇纖支鏡下局部應(yīng)用止血藥，如凝血酶，或 放置球囊壓道止血；（6）其它，局部放療等。

二、禁忌癥：

禁忌癥源於檢查過程中可能的并發(fā)癥，自八十年代初至今我科完成纖支鏡檢查3千余例，共死亡3人，其中2人為操作過程中心跳聚停所致，提示心血管基礎(chǔ)疾病是檢查嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，其它最常見的并發(fā)癥有術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)熱，當(dāng)然禁忌癥的把握也與操作熟練程度相關(guān)。

檢查的禁忌癥包括：

（1）無法耐受檢查者，如全身衰竭、嚴(yán)重呼衰、肺動脈高壓或上腔靜脈阻塞者；

（2）伴有嚴(yán)重心血管疾病者，包括不穩(wěn)定心絞痛、近期心梗、嚴(yán)重心律失常或主動脈瘤有破裂危險者；

（3）具有嚴(yán)重出血可能者，如出、凝血障礙，尿毒癥者；（4）有加重感染可能者，如肺感染伴高熱者等。

四、纖支鏡檢查的基本過程與護(hù)理配合

（一）、術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備

1、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)了解的基本情況

詳細(xì)了解病史（包括藥物過敏史）和體格檢查，通過胸片及CT檢查盡可能明確病變部位和性質(zhì)，檢查肝功能及出凝血時間、血小板等，必要時做心電圖和血氣分析。

2、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)進(jìn)行的對患者及其家屬心理準(zhǔn)備

操作前向神志清楚的患者及家屬說明纖支鏡檢查的必要性和操作程序，介紹此項技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性及其優(yōu)良效果（有效性），消除患者或家屬的緊張和顧慮；知情同意（安全性），消除手術(shù)者的緊張和顧慮；取得患者的主動配合。

3、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備、檢查：

備好：纖支鏡、氣管導(dǎo)管，消毒液、生理鹽水或注射用水；局麻藥、黏膜收斂劑、止血藥，潤 滑油、紗布，搶救器械與藥品等；建立靜脈通路。

檢查：纖支鏡、冷光源是否正常，協(xié)助觀察氣管導(dǎo)管注射空氣后氣囊壓力是否漏氣；插管前患者供氧和靜脈通路建立情況；連接和顯示床旁監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電、呼吸、氧飽和度和血壓監(jiān)護(hù)；并檢查所備搶救藥品及按正規(guī)安裝呼吸機，開機觀察運轉(zhuǎn)及性能是否良好。

4、術(shù)前操作護(hù)士執(zhí)行的用藥

一般檢查術(shù)前4~6小時禁食，半小時口服阿托品0.3mg，魯米那0.03g；對于既有氣管插管或氣管切開的患者一般無須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，除非患者明顯緊張者；而經(jīng)鼻插管時即應(yīng)有充分的鎮(zhèn)靜，如安定、嗎啡或者得普利麻。局麻可采用噴霧吸入、超聲霧化和環(huán)甲膜穿刺給藥。

（二）、術(shù)中護(hù)理及配合

1、術(shù)中手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉操作步驟，對于術(shù)中醫(yī)師的進(jìn)一步處理應(yīng)有充分的預(yù)見性。

2、幫助患者取舒適體位：患者取仰臥位，肩部墊一枕頭略抬高，頭部擺正、略后仰、鼻孔朝上。用棉簽清潔鼻腔并局部應(yīng)用藥物收斂鼻腔黏膜；操作過程中經(jīng)常安慰患者,讓患者放松,隨時提醒如何配合；

3、一般操作中的配合：插管方法纖支鏡的鏡體分為目鏡、控制器和可曲插入部3部分，口咽部充分表面麻醉后操作者站在患者頭側(cè)，左手握住控制器，右手夾住插入部，依解剖進(jìn)入，在此過程中，依次在聲門、氣管、主支氣管和操作部位內(nèi)給予2%利多卡因2ｍｌ滴入。

配合操作者實施氣管插管、氣道內(nèi)分泌物清除、灌洗和活檢以及標(biāo)本留取等所需的用藥及物品傳遞；并協(xié)助清除口腔分泌物和必要的給氧（如老年人及有心肺疾病的患者術(shù)中吸氧3～5Ｌ/ｍｉｎ）。當(dāng)患者發(fā)生嗆咳時，給予2%利多卡因2ｍｌ氣管內(nèi)滴入；活檢出血時可遵囑給予止血藥。

4、特定操作中的配合：配合操作者實施氣管插管時，首先應(yīng)檢測氣管導(dǎo)管（直徑7.0～7.5～8.0ｍｍ）氣囊的完整性；插管時將內(nèi)外涂有石蠟油的氣管導(dǎo)管套在纖支鏡插入部外，當(dāng)操作者纖支鏡頂端插入聲門之下隆突之上時協(xié)助其將氣管導(dǎo)管插入、調(diào)整位置和打上氣囊并固定氣管外導(dǎo)管，清理氣道內(nèi)積血、分泌物；氣管導(dǎo)管外露約3～4ｃｍ，導(dǎo)管插入的深度一般為25～28ｃｍ。對于氣道內(nèi)分泌物清除、灌洗和活檢以及標(biāo)本留取等都有特定的護(hù)理配合和物品準(zhǔn)備內(nèi)容。

5、操作過程中的監(jiān)測：嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸、脈搏等生命體征及神志的變化，床旁監(jiān)護(hù)血壓、心率、心律、血氧飽和度；若有異常及時報告和處置。

（三）、術(shù)后護(hù)理

1、觀察

術(shù)后應(yīng)觀察至少30min，尤其是創(chuàng)傷性檢查；觀察的主要內(nèi)容包括癥狀、呼吸、心率、心律和肺部體征等，必要時拍胸片。

2、指導(dǎo)：向患者及其家屬交代清楚

向患者及其家屬交代清楚術(shù)后2小時內(nèi)不能進(jìn)食或飲水以免檢查后出現(xiàn)誤吸?？赡艹霈F(xiàn)的“正?！眴栴}：鼻咽喉部不適、疼痛，痰中帶血等。

可能出現(xiàn)的“醫(yī)療”問題：較大量的咳血、氣胸和感染應(yīng)注意的事項和處置

3、標(biāo)本處理和送檢以及器械的清潔和消毒。

三、檢查過程中可能出現(xiàn)的副作用和護(hù)理問題

1、檢查前準(zhǔn)備時：纖支鏡檢查前準(zhǔn)備過程中可能存在的副作用主要為：藥物過敏和鎮(zhèn)靜過度

藥物過敏：常見于局麻藥應(yīng)用時出現(xiàn)循環(huán)、呼吸衰竭；尤其是地卡因。護(hù)理中，應(yīng)問清局麻藥過敏史和備好急救藥物；應(yīng)用中應(yīng)掌握好用藥濃度和劑量；試用（2～3min）觀察無反應(yīng)后繼續(xù)局麻。

鎮(zhèn)靜過度：因鎮(zhèn)靜過度可導(dǎo)致呼吸抑制和低血壓；護(hù)理中，應(yīng)問清有無引起二氧化碳潴留的狀態(tài)和基礎(chǔ)用藥情況；準(zhǔn)備好氣管插管和靜脈通路。

2、檢查時：檢查過程中可能存在的副作用主要為：呼吸道的刺激和損傷所致的各種臨床表現(xiàn)。

檢查過程中所致的損傷原因包括：操作者技術(shù)的熟煉程度較低或粗暴，致進(jìn)而通道黏膜觸碰而出血，某些操作，如活檢或TBLB所致的出血、氣胸；護(hù)理中，應(yīng)注意生命體征、氧合等，并備好止血藥物。

檢查過程中，對氣道過度刺激的原因包括：局麻不充分，操作者技術(shù)的熟煉程度較低或粗暴，纖支鏡頂端觸碰可致喉頭水腫，聲門、氣道痙攣、低氧和心律紊亂。護(hù)理中，應(yīng)注意局麻要充分，必要時手術(shù)前給予基礎(chǔ)用藥；加強術(shù)中與操作者的配合；嚴(yán)密觀察生命體征、氧合和心電情況等，并備好解痙平喘和抗心律失常藥物。

3、檢查后：檢查后可能存在的副作用主要為誤吸、感染（浸潤）。

檢查后出現(xiàn)誤吸的主要原因是局麻藥物作用尚未消失；護(hù)理中，應(yīng)向患者及其家屬交代清楚術(shù)后2小時內(nèi)不能進(jìn)食或飲水。

檢查后出現(xiàn)感染的主要原因是原有肺內(nèi)感染病灶播散或操作過程的交叉感染；護(hù)理中，應(yīng)注意規(guī)范化消毒和清潔；術(shù)中盡可能無菌操作。

纖支鏡檢查已廣泛應(yīng)用于ICU的日常搶救和氣道管理中，ICU護(hù)士應(yīng)對纖支鏡檢查的主要適應(yīng)癥和禁忌癥、操作基本過程及其護(hù)理配合、可能并發(fā)癥及其護(hù)理觀察和防治，尤其是纖支鏡引導(dǎo)下的氣管插管及纖支鏡在氣道管理中的應(yīng)用與配合更應(yīng)有充分的認(rèn)識。