第一篇：手術(shù)志愿協(xié)議書(shū)

唐 山 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院

手術(shù)志愿協(xié)議書(shū)

患者姓名趙子芬 性別女年齡57歲科別肛一科住院號(hào)40349

本人因大便帶血30年，大量便血2小時(shí)等不適癥狀入該院治療。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)我進(jìn)行了全面的檢查并作了必要的輔助檢查，目前對(duì)我的病癥考慮如下診斷直腸肛管癌。結(jié)合我的具體情況和醫(yī)師的建議，我最終決定可以接受以下的手術(shù)方案直腸肛管癌麥?zhǔn)叫g(shù)。

在我明確表示接受該手術(shù)方案之前，醫(yī)師已將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)都已經(jīng)向我做了交待，本人對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并理解。醫(yī)師告知的可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：

1.麻醉藥物過(guò)敏，藥物毒性作用。2.出血：術(shù)中、術(shù)后大出血，如骶前大出血，出血性休克；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；術(shù)后手術(shù)部位出血。3.損傷：術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如損傷輸尿管、前列腺等，排尿功能障礙，聯(lián)合臟器切除術(shù)。4.感染：腹腔盆腔感染，切口感染，膈下感染，肺感染，胸水，腹膜炎，腹腔積液。5.造瘺口狹窄，缺血，壞死，回縮、盆地疝、造口旁疝6.術(shù)中、術(shù)后重要臟器功能衰竭：腦并發(fā)癥，如腦血管意外、癲癇等；呼吸并發(fā)癥，如肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；心臟并發(fā)癥，如心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；肝、腎功能衰竭；術(shù)后應(yīng)激性潰瘍；彌散性血管內(nèi)凝血、水電解質(zhì)平衡紊亂等，精神并發(fā)癥，如手術(shù)后精神病及特別的其他精神問(wèn)題等。7.不良后果：術(shù)后胃腸功能紊亂，術(shù)后腸粘連，粘連性腸梗阻。術(shù)后器官功能缺失。血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞。切口裂開(kāi)、不愈合，瘺管及竇道形成。二次手術(shù)。8.根據(jù)術(shù)中具體情況決定術(shù)式。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物無(wú)法切除、姑息切除、短路手術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)。根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。9.術(shù)后使用抗生素可能出現(xiàn)過(guò)敏性休克、抗生素性腸炎等并發(fā)癥。術(shù)后使用靜脈止血藥可能出現(xiàn)血栓形成。術(shù)后可能根據(jù)具體情況使用抗腫瘤中藥、增強(qiáng)免疫生物制劑等，也可發(fā)生過(guò)敏等并發(fā)癥。10.除上述情況外，本例手術(shù)尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。

除上述情況外，在手術(shù)中可能會(huì)發(fā)生預(yù)想不到的情況。在此，我授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的情況時(shí)，及時(shí)與家屬溝通，如情況緊急無(wú)法與家屬溝通時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。上述問(wèn)題一旦發(fā)生，相信醫(yī)務(wù)人員將盡全力救治，本人對(duì)此有充分的思想準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)生治療。

該格式文本系醫(yī)院提供，醫(yī)師向我交代的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括以上項(xiàng)目共項(xiàng)其內(nèi)容是醫(yī)師向我告知時(shí)的真實(shí)內(nèi)容，我同意使用該文本。

患者簽名：________________

(實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施或無(wú)民事行為能力時(shí)可以空缺，但醫(yī)師應(yīng)注明)

患者家屬簽名：________________

(法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／同意對(duì)該患者進(jìn)行手術(shù)的其他直系親屬)

經(jīng)治醫(yī)師簽名：________________手術(shù)醫(yī)師簽名：________________

2008年 8月 23日

第二篇：手術(shù)協(xié)議書(shū)

手術(shù)協(xié)議書(shū)匯編8篇

在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，我們都跟協(xié)議書(shū)有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂了協(xié)議書(shū)就有了法律依靠。那么相關(guān)的協(xié)議書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編幫大家整理的手術(shù)協(xié)議書(shū)8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇1

患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。

1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來(lái)一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。

4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過(guò)多過(guò)大發(fā)生機(jī)化，過(guò)期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。

5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。

6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過(guò)度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會(huì)引起不孕。

7、醫(yī)囑：

（1）注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)。

（2）避孕、禁房事一個(gè)月。

（3）禁盆浴、游泳一個(gè)月。

（4）口服抗生素預(yù)防感染。

（5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。

________上述情況，_______手術(shù)，請(qǐng)病人或家屬簽字____________。

電話：

家庭住址：

年 月 日

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇2

1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術(shù)中分離時(shí)可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導(dǎo)致術(shù)后感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術(shù)中無(wú)法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術(shù)方案，改行截指/肢手術(shù)；

4，良性骨腫瘤術(shù)中取自體骨植骨，術(shù)后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術(shù)中截指/肢，術(shù)后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷，可能加強(qiáng)外固定或改變進(jìn)路手術(shù)固定。

7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時(shí)間長(zhǎng)，不愈合、成角畸形，假關(guān)節(jié)形成，患指/肢功能恢復(fù)不滿意；

9，術(shù)后患指/肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)；

10，腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，再手術(shù)機(jī)會(huì)少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，器官衰竭死亡可能

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇3

1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周?chē)窠?jīng)，導(dǎo)致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀加重。

4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無(wú)法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭(zhēng)取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。

7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導(dǎo)致切口

延遲愈合或不愈合，進(jìn)而可能需二次手術(shù)治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙及血運(yùn)障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術(shù)后因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當(dāng)?shù)腵功能鍛煉或過(guò)早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂。

17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。

18．內(nèi)植物屬自費(fèi)范圍。

19．其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無(wú)法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周?chē)浗M織可能繼發(fā)壞死。

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇4

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克；

2．術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件，需截指；

3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合；

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；

6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除；

7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良；

10．術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良；

11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術(shù)后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預(yù)測(cè)非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇5

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克。

2、術(shù)中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管損傷廣泛，無(wú)條件再植。

3、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。

4、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。

5、術(shù)后手指壞死，需要二期手術(shù)切除。

6、術(shù)后傷口感染。

7、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良。

8、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良。

9、術(shù)后手指外觀差。

10、術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

12、其他難以預(yù)測(cè)的不良意外情況發(fā)生。

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇6

人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：

1、吸宮不全；

2、子宮穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；

5、人工流產(chǎn)綜合癥；

6、羊水栓塞、氣體栓塞；

7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠；

8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；

9、其他意外。

對(duì)上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。

受術(shù)者姓名： 病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）：

手術(shù)醫(yī)師：

年 月 日

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇7

1，術(shù)中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克

2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷相應(yīng)血管神經(jīng)等

3，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長(zhǎng)手術(shù)切口或改變皮瓣切取范圍，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間

4，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；

6，術(shù)后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合7，術(shù)后皮瓣全部壞死，需二次手術(shù)（植皮或二次皮瓣移植）

8，術(shù)后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術(shù)整形

9，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)差，皮膚不耐磨

10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺(jué)過(guò)敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能

12，帶蒂皮瓣術(shù)后3周左右需行斷蒂手術(shù)

手術(shù)協(xié)議書(shū) 篇8

科別：_____________

床號(hào)：_____________

住院號(hào)：___________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

擬施手術(shù)：_________。

麻醉方式：_________。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說(shuō)明。

1、麻醉意外。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周?chē)K器（實(shí)、空腔臟器）。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周?chē)K器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請(qǐng)簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見(jiàn)：___________

病員簽名：___________________ 意見(jiàn)：____________

醫(yī)師簽名：___________________

第三篇：手術(shù)協(xié)議書(shū)

對(duì)于斷指再植手術(shù)協(xié)議書(shū)

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克；

2．術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件，需截指；

3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合；

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；

6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除；

7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良；

10．術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良；

11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術(shù)后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預(yù)測(cè)非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

對(duì)于拇手指再造手術(shù)協(xié)議書(shū)

1，術(shù)中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克；

2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷足部相應(yīng)血管神經(jīng)等

3，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式

4，術(shù)中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；

6．術(shù)后再造指體壞死，需要二期手術(shù)切除

7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術(shù)后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質(zhì)疏松或骨吸收壞死；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，再造手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良；

10．術(shù)后肌腱粘連，再造手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良；

11．術(shù)后再造指外觀差，需要多次整形

12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

13，足部供區(qū)感覺(jué)過(guò)敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性

14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀

對(duì)于皮瓣修復(fù)的手術(shù)協(xié)議書(shū)

1，術(shù)中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克

2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷相應(yīng)血管神經(jīng)等

3，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長(zhǎng)手術(shù)切口或改變皮瓣切取范圍，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間4，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；

6，術(shù)后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合7，術(shù)后皮瓣全部壞死，需二次手術(shù)（植皮或二次皮瓣移植）

8，術(shù)后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術(shù)整形

9，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)差，皮膚不耐磨

10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺(jué)過(guò)敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能

12，帶蒂皮瓣術(shù)后3周左右需行斷蒂手術(shù)

對(duì)于骨折手法復(fù)位外固定協(xié)議書(shū)

1.骨折無(wú)法一次性復(fù)位，需要再次手法復(fù)位、甚至需要手術(shù)治療可能。

2.首次復(fù)位效果不佳，但是因?yàn)楣钦厶幠[脹嚴(yán)重?zé)o法立刻行再次復(fù)位，需要等待腫脹消退后再?gòu)?fù)位。

3.骨折無(wú)法解剖復(fù)位，但是已經(jīng)達(dá)到功能復(fù)位，為了避免加重?fù)p傷減少并發(fā)癥而無(wú)需再次復(fù)位。

4.手法復(fù)位過(guò)程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫、疤痕結(jié)締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導(dǎo)致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)和功能障礙。

5.手法復(fù)位過(guò)程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復(fù)后仍有肢體缺血壞死可能。

6.骨折部臨近關(guān)節(jié)功能障礙，甚至無(wú)法恢復(fù)可能。

7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術(shù)進(jìn)一步治療。

8.雖然已經(jīng)達(dá)到理想復(fù)位，但是在固定過(guò)程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復(fù)位或者手術(shù)治療。

手外科骨腫瘤手術(shù)協(xié)議書(shū)

1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術(shù)中分離時(shí)可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導(dǎo)致術(shù)后感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術(shù)中無(wú)法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術(shù)方案，改行截指/肢手術(shù)；

4，良性骨腫瘤術(shù)中取自體骨植骨，術(shù)后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術(shù)中截指/肢，術(shù)后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷，可能加強(qiáng)外固定或改變進(jìn)路手術(shù)固定。

7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時(shí)間長(zhǎng)，不愈合、成角畸形，假關(guān)節(jié)形成，患指/肢功能恢復(fù)不滿意；

9，術(shù)后患指/肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)；

10，腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，再手術(shù)機(jī)會(huì)少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，器官衰竭死亡可能

一般骨折手術(shù)協(xié)議書(shū)

1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周?chē)窠?jīng)，導(dǎo)致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀加重。

4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無(wú)法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭(zhēng)取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。

7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導(dǎo)致切口

延遲愈合或不愈合，進(jìn)而可能需二次手術(shù)治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙及血運(yùn)障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術(shù)后因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^(guò)早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂。

17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。

18．內(nèi)植物屬自費(fèi)范圍。

19．其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無(wú)法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周?chē)浗M織可能繼發(fā)壞死。

斷指再植手術(shù)

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克。

2、術(shù)中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管損傷廣泛，無(wú)條件再植。

3、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。

4、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。

5、術(shù)后手指壞死，需要二期手術(shù)切除。

6、術(shù)后傷口感染。

7、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良。

8、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良。

9、術(shù)后手指外觀差。

10、術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

12、其他難以預(yù)測(cè)的不良意外情況發(fā)生。

手外傷清創(chuàng)手術(shù)協(xié)議書(shū)

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克。

2、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。

3、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。

4、術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。

5、術(shù)后傷口感染。

6、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良。

7、神經(jīng)損傷,術(shù)后恢復(fù)差，手指感覺(jué)功能恢復(fù)不良。

8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

9、其他難以預(yù)測(cè)的不良意外情況發(fā)生。

甲床修補(bǔ)手術(shù)

1．術(shù)中因甲床挫傷嚴(yán)重以皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；２．術(shù)后甲床壞死可能．

３．術(shù)后發(fā)生甲溝炎．

４．術(shù)后指甲生長(zhǎng)畸形．

５．化膿性指頭炎可能．

６．手指疼痛可能

第四篇：手術(shù)協(xié)議書(shū)

手術(shù)協(xié)議書(shū)

1、手術(shù)協(xié)議書(shū)

茲有犬（貓）主：的犬（貓）

因患：病需手術(shù)治療，在手術(shù)治療過(guò)程中會(huì)有下列意外出現(xiàn)，為避免不必要的糾紛，雙方協(xié)議如下：

1、麻醉過(guò)敏引起意外死亡。

2、因無(wú)心臟監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，在麻醉手術(shù)過(guò)程中動(dòng)物突然發(fā)生心臟驟停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在術(shù)中因術(shù)部病變部位組織性質(zhì)改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情復(fù)雜而遺留術(shù)后合并癥和某種后遺癥等。

5、術(shù)后動(dòng)物蘇醒，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后護(hù)理由主人自理。因手術(shù)具有極大風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)上述情況獸醫(yī)院會(huì)及時(shí)采取積極的搶救措施，但仍不可避免動(dòng)物有意外死亡情況。因此，如出現(xiàn)以上的意外死亡情況屬動(dòng)物的正常死亡，動(dòng)物醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。主人同意認(rèn)同簽字后方可進(jìn)行手術(shù)治療。

犬（貓）主：

獸醫(yī)院（蓋章）

年月日

2、拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū)

我的牙齒xxx經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒xxx。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結(jié)節(jié)折斷

4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7．牙根進(jìn)入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經(jīng)損傷

13．舌神經(jīng)損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔 16．拔牙術(shù)后疼痛

17．拔牙術(shù)后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關(guān)節(jié)炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3．當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5．復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。

7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：xxx。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。

有了這些深刻而全面的了解，我要求xxx醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作。

對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由xxx醫(yī)生向我解釋。

病人（簽字）：xxx證人（簽字）：xxx

xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日

簽訂地點(diǎn)：xxx簽訂地點(diǎn)：xxx

3、整形美容外科手術(shù)協(xié)議書(shū)

姓名： 性別： 年齡：

電話： 住址：

手術(shù)名稱(chēng)： 日期：

(一)由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。

(二)患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。

(三)精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。

(四)美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測(cè)，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無(wú)故糾纏。

(五)美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

(六)該項(xiàng)手術(shù)的特殊說(shuō)明：(寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥)

(七)上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人(包括家屬)已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：

醫(yī)生簽字：

4、動(dòng)物麻醉、手術(shù)協(xié)議書(shū)

醫(yī)方：龍川動(dòng)物醫(yī)院 聯(lián)系電話：xxx以下稱(chēng)為甲方 患方：寵物主人 聯(lián)系方式 以下稱(chēng)為乙方。

寵物品種：寵物名： 體重： 性別： 毛色： 年齡： 免疫情況： 以往病史：

由于乙方的寵物所患 病癥（系初診結(jié)論），根據(jù)治療需要，要進(jìn)行 手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過(guò)程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過(guò)程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣 元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清。

四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。

五、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒(méi)有副作用，如過(guò)敏、傷殘、死亡，故由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。

六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過(guò)程中保持安靜。

七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。

八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過(guò)程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對(duì)于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請(qǐng)您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)！同意手術(shù)請(qǐng)您簽字！本協(xié)議雙方簽字后生效。

備注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日

第五篇：腹直肌再造手術(shù)志愿協(xié)議書(shū)

手術(shù)志愿協(xié)議書(shū)

患者姓名_于華_性別__ 女__年齡 __41歲_科別__乳腺1科___病案號(hào) 257467 本人因____右乳癌根治術(shù)后乳房重建____入該院治療。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)我進(jìn)行了全面的檢查并作了必要的輔助檢查，目前對(duì)我的病癥考慮如下診斷：右乳癌術(shù)后。結(jié)合我的具體情況和醫(yī)師的建議，我最終決定可以接受以下的手術(shù)方案：右乳腹直肌皮瓣再造TRAM。

在我明確表示接受該手術(shù)方案之前，醫(yī)師已將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)都已經(jīng)向我做了交待，本人對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并理解。醫(yī)師告知的可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：

1.麻醉藥物過(guò)敏，藥物毒性作用，肝、腎功能不全，過(guò)敏性休克；呼吸心跳驟停，低血壓休克。

2.出血：.術(shù)中、術(shù)后大出血而引起的失血性休克可能；有可能需要輸血，二次手術(shù)止血。

3.損傷：重要神經(jīng)血管副損傷，損傷胸膜造成氣胸可能。

4.感染：術(shù)后傷口感染，傷口延期愈合，呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。

5.術(shù)后皮下積液、皮下出血血腫、患側(cè)上肢水腫、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、皮瓣缺血壞死、有可能要植皮等。

6.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

7.由于瘢痕體質(zhì)及其他原因?qū)е滦g(shù)后手術(shù)瘢痕明顯。

8.術(shù)后再造乳腺血運(yùn)障礙、缺血壞死需再次手術(shù)或長(zhǎng)期換藥，脂肪壞死，再造乳腺不對(duì)稱(chēng)，腹部切口脂肪液化、腹壁疝，需應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)等。

9.難以預(yù)料的意外情況：圍手術(shù)期猝死等心腦血管意外，靜脈血栓形成、肺栓塞等致死可能。

10．各項(xiàng)檢查結(jié)果已告知。

除上述情況外，在手術(shù)中可能會(huì)發(fā)生預(yù)想不到的情況。在此，我授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的情況時(shí)，及時(shí)與家屬溝通，如情況緊急無(wú)法與家屬溝通時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。上述問(wèn)題一旦發(fā)生，相信醫(yī)務(wù)人員將盡全力救治，本人對(duì)此有充分的思想準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)生治療。

該格式文本系醫(yī)院提供，醫(yī)師向我交代的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括以上項(xiàng)目共 項(xiàng)其內(nèi)容是醫(yī)師向我告知時(shí)的真實(shí)內(nèi)容，我同意使用該文本。

患者簽名：________________

(實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施或無(wú)民事行為能力時(shí)可以空缺，但醫(yī)師應(yīng)注明)

患者家屬簽名：________________

(法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／同意對(duì)該患者進(jìn)行手術(shù)的其他直系親屬)

經(jīng)治醫(yī)師簽名：________________手術(shù)醫(yī)師簽名：________________

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