第一篇：醫(yī)學(xué)影像(放射、CT、核磁)醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

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四、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁）醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 分值 考核方法 扣分及原因 得分

1、科室質(zhì)

1、科室有質(zhì)量與安全管理小組；

1、無醫(yī)療質(zhì)量管理小組扣3分；

量管理

2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控方案及

2、無質(zhì)控方案扣4分；質(zhì)控計(jì)劃；

3、無質(zhì)控工作計(jì)劃扣3分；

3、按質(zhì)控計(jì)劃開展質(zhì)控檢查工作。

4、質(zhì)控計(jì)劃未落實(shí)扣2分。

1、制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織

2、醫(yī)療安

1、無應(yīng)急預(yù)案扣3分，未開展演練扣1分；

演練； 全管理

2、差錯(cuò)事故漏記一次扣0.5分，每月未總結(jié)扣1分；

2、如實(shí)記錄差錯(cuò)事故與整改記錄，并

3、無《差錯(cuò)記錄》本扣2分。每月總結(jié)一次； 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持檢查科室排班表，無執(zhí)業(yè)資格單獨(dú)值班一例扣1分。

3、依法執(zhí) 5 有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。業(yè)管理

1、有《緊急危重意外搶救預(yù)案》（含

1、科室無搶救預(yù)案扣3分，無與臨床科室緊急呼救

4、緊急意 藥物過敏、突發(fā)病情意外），有與臨床與支援的機(jī)制與流程，分別扣1分； 外管理 科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程；

2、缺少搶救設(shè)備扣1分；

2、科室有必要的緊急意外搶救藥品器

3、缺少搶救藥品扣1分； 6 材，搶救設(shè)備齊備并處于應(yīng)急狀態(tài)，4、帳物不符扣1分； 搶救藥品齊備處于有效期，基數(shù)固定，5、無交接檢查記錄扣2分。有交接、有記錄。

1、有專人負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正及

1、無《保養(yǎng)維護(hù)記錄》扣3分，無記錄每次扣1分；

5、設(shè)備校 維護(hù)；

2、設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣1分； 正維護(hù)管

2、每月對儀器設(shè)備進(jìn)行一次檢查調(diào)理 5 試，做好完整的保養(yǎng)及維護(hù)并記錄于《保養(yǎng)維護(hù)記錄》中。

1、科室建立危急值報(bào)告和登記制度；

6、危急值9

1、科室未建立危急值報(bào)告和登記制度扣3分；

管理

2、科室建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)；

2、科室未建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)扣3 分；

3、按操作程序復(fù)查、及時(shí)通報(bào)并登記；

3、未及時(shí)通報(bào)扣2分；未登記扣1分，登記項(xiàng)目不

4、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄危急值，有月統(tǒng)計(jì)全扣0.5分； 總結(jié)分析。

4、無《危急值報(bào)告本》扣3分，無總結(jié)分析扣2分。

1、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度；

1、無重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度扣3分；

7、重點(diǎn)病

2、開展臨床隨訪，對住院的放射、CT、2、無《重點(diǎn)病例隨訪記錄》本扣3分，記錄不詳扣例隨訪管MRI診斷報(bào)告重點(diǎn)陽性病例進(jìn)行隨0.5分／例； 理 訪。進(jìn)行陽性診斷與手術(shù)、病理診斷、3、科室無質(zhì)量評價(jià)自查分析總結(jié)資料扣3分。出院診斷對照或根據(jù)臨床科室及患者反饋情況進(jìn)行認(rèn)定，統(tǒng)計(jì)診斷相符、9 漏診、誤診情況，并記錄于《重點(diǎn)病例隨訪記錄》本中；

3、建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查質(zhì)量評價(jià)，對診斷的相符、漏診、誤診情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析整改。

1、有疑難病例分析與讀片制度；

8、疑難病

1、無疑難病例分析與讀片制度扣2分；

2、每月應(yīng)進(jìn)行疑難病例、誤診病例讀例討論管

2、無《疑難病例討論記錄》本或未討論扣3分，記 5 片、討論，并記錄于《疑難病例討論理 錄不詳扣1分。記錄》本中。

1、有集體閱片制度；

9、集體閱

1、無集體閱片制度扣2分；

2、每月全科集體評片記錄于《集體片管理

2、無《集體閱片記錄》本或每月無全科評片記錄分5 閱片記錄》本中。別扣3分。

1、保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量：

10、醫(yī)學(xué)影

1、無《放射、CT、MRI影像資料質(zhì)量統(tǒng)計(jì)記錄本》（1）CR、DR甲級(jí)片率＞60%，廢片像資料的扣2分； 7 率＜1%； 質(zhì)量管理

2、無《放射、CT、MRI影像資料陽性率統(tǒng)計(jì)記錄本》（2）CT、MRI甲級(jí)片率＞95%，廢扣2分；

片率＜0.5%；

3、考核指標(biāo)率不達(dá)標(biāo)，每降低或升高1個(gè)百分點(diǎn)扣

2、大型X線機(jī)檢查陽性率≥50%，CT0.5分。檢查陽性率≥60%，MRI檢查陽性率≥

4、科室無質(zhì)量評價(jià)自查分析總結(jié)資料扣3分。60%，影響診斷與手術(shù)后符合率≥90%；

3、放射、CT、MRI每月對檢查廢片率、甲級(jí)片率、陽性率與診斷符合率進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)自查與總結(jié)分析。

11、醫(yī)學(xué)影

1、對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)

1、對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告無上級(jí)醫(yī)師

像報(bào)告與告有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告制度； 復(fù)核、更正報(bào)告制度扣2分； 審核制度

2、對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更6

2、對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告無上級(jí)醫(yī)師的更正、重新報(bào)告管理 正、重新報(bào)告制度； 制度扣2分；

3、有報(bào)告審核制度。

3、無報(bào)告審核制度扣2分。

12、醫(yī)學(xué)影

1、要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清

1、檢查報(bào)告單書寫情況不達(dá)標(biāo)每張扣1分； 像診斷報(bào)楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷

2、無資格的人員審核簽發(fā)報(bào)告每張扣1分； 告管理 結(jié)論符合，檢查報(bào)告能為臨床提供有

3、檢查出具報(bào)告的時(shí)限不達(dá)標(biāo)每例扣0.5分。效信息；

2、報(bào)告由具備資格的人員審核簽發(fā)； 8

3、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：普通平片報(bào)告時(shí)間≤90分鐘。CT、MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)。急診CT、急診平片檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。各種檢查均有登記，資料（申請單、13、資料管4

1、無相應(yīng)檢查登記本一項(xiàng)扣2分，登記不全扣0.5 報(bào)告單、圖片）保管完好，便于查詢。理 分，資料丟失每份扣1分。每月對上月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題項(xiàng)目進(jìn)

14、質(zhì)控督 無質(zhì)控督辦記錄扣3分。3 行再次質(zhì)控檢查，了解整改情況及效查記錄

果并記錄。

1、未按規(guī)定每月召開質(zhì)控分析會(huì)議扣10分；

每月召開質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行質(zhì)控分析、評

2、會(huì)議記錄項(xiàng)目不全（上月問題整改成效、本月問價(jià)及整改并記錄。質(zhì)控分析以本月開題通報(bào)、討論及原因分析、整改意見），每項(xiàng)扣2分；

15、質(zhì)控會(huì) 10 展的各項(xiàng)質(zhì)控檢查記錄發(fā)現(xiàn)的問題為

3、缺記錄人/主持人簽字，每項(xiàng)扣1分； 議記錄 依據(jù)。

4、質(zhì)量與安全小組成員未全體參加，扣1分；

5、質(zhì)控分析涉及的質(zhì)控檢查記錄不全每項(xiàng)扣2分。注：每月根據(jù)質(zhì)控檢查計(jì)劃，組織人員對選取的本表部分項(xiàng)目進(jìn)行考評，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止。將所有考核項(xiàng)目得分之和再按考核分值比例換算成百分制確定最終得分。

第二篇：醫(yī)學(xué)影像核磁自我鑒定

通過這次的放射科實(shí)習(xí)，運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行分析問題、解決問題，不斷的提高自己的工作能力。今天小編為大家準(zhǔn)備了醫(yī)學(xué)影像核磁自我鑒定，歡迎閱讀!

醫(yī)學(xué)影像核磁自我鑒定篇一

我喜歡在三維彩超實(shí)習(xí)，因?yàn)槟抢锖芏嘣袐D做產(chǎn)前診斷，我喜歡體會(huì)那些準(zhǔn)媽媽的喜悅，看到她們開心的表情，我也會(huì)跟著高興。但是也會(huì)遇到傷心的媽媽，比如胎兒有畸形，有時(shí)看到她們傷心的眼淚，也會(huì)跟著難過，特別是有的孕產(chǎn)婦差不多到了預(yù)產(chǎn)期才來做三維彩超，發(fā)現(xiàn)畸形是比較殘忍的，所以產(chǎn)前診斷的宣傳力度還有待加強(qiáng)，而我們肩上的責(zé)任越來越重。

良好的醫(yī)患關(guān)系也是醫(yī)生生活中一個(gè)重要的組成部分，患者本來就是弱勢群體，作為義務(wù)工作者，我們不僅要醫(yī)治他們身體的疾病，也要關(guān)注他們精神的痛苦。我們應(yīng)該關(guān)愛他們，尊重他們，比如說我們在收單時(shí)要跟患者說清楚，做腎輸尿管膀胱需要使膀胱充盈，而做肝膽脾胰之前不宜進(jìn)餐，對于患者的問題我們要耐心解答并語氣輕柔。有一次那也是我第一次遭遇到患者家屬的誤會(huì)，說我們不公平，排號(hào)晚的患者反而先做，其實(shí)那個(gè)患者只是進(jìn)診室交票排號(hào)而已，并沒有先做，而那個(gè)家屬吵得好大聲，我當(dāng)時(shí)都懵了，但是我鎮(zhèn)定并耐心的解釋才化解那位家屬的誤會(huì)，我想只要真誠的對待患者，跟患者也可以相處的很愉快。超聲的發(fā)展越來越快，使得超聲的應(yīng)用也越來越廣泛，在輔助檢查中已經(jīng)占有不可代替的地位，而超聲診斷知識(shí)的日新月異，讓每個(gè)超聲診斷醫(yī)師時(shí)時(shí)刻刻不放松自己的學(xué)習(xí)，我會(huì)更加努力的為自己充電，早日成為合格的超聲診斷醫(yī)師，為更多的患者服務(wù)。

醫(yī)學(xué)影像核磁自我鑒定篇二

進(jìn)入實(shí)習(xí)后才發(fā)現(xiàn)，超聲遠(yuǎn)沒有想象中的容易，在學(xué)校里學(xué)的理論知識(shí)主要是診斷，然而臨床上所見的并非都是標(biāo)準(zhǔn)的聲像圖表現(xiàn)，不同的患者即時(shí)是正常結(jié)構(gòu)形態(tài)也是各有千秋，開始的時(shí)候真的很困難，圖像很多不認(rèn)識(shí)，我的帶教老師要求我先認(rèn)識(shí)正常圖像，正常圖像認(rèn)清之后，再記異常聲像圖表現(xiàn)，只有這樣看到了異常圖像才能準(zhǔn)確的診斷出來，這就需要長期大量的接觸病患，多看、多記，才能提高自己的診斷水平。

超聲還有一個(gè)關(guān)鍵就是手法，深入的手法必須靠在臨床上的實(shí)踐才能不斷進(jìn)步，手法的重要性在于有時(shí)即使你能診斷，若手法不到位打不到關(guān)鍵的理想的切面，病變未能清晰顯示，診斷就無從談起了，這就在于超聲的實(shí)時(shí)顯像的特點(diǎn)，尤其是心臟超聲，嬰幼兒的導(dǎo)管未閉，常常是很細(xì)微的，需要輕微的轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，仔細(xì)觀察，手法稍一不到位，就會(huì)導(dǎo)致漏診。手法確實(shí)是一個(gè)艱難的學(xué)習(xí)過程，手力、臂力，都要用的，特別遇到脂肪層較厚的患者，有時(shí)需要雙手加壓才能獲得比較理想的圖像，不然根本診斷不了，剛開始操作時(shí)只壓個(gè)幾分鐘，手就開始使不上勁發(fā)起抖來，我想我也許應(yīng)該像針灸推拿醫(yī)師一樣，練手力、指力等等的肢體力量練習(xí)，我以后一定加強(qiáng)手法練習(xí)。

醫(yī)學(xué)影像核磁自我鑒定篇三

在完成臨床實(shí)習(xí)的任務(wù)之后，接下來進(jìn)入了我的專業(yè)——醫(yī)學(xué)影像學(xué)的實(shí)習(xí)階段，我立志成為一名優(yōu)秀的超聲診斷醫(yī)師，實(shí)習(xí)將我向這個(gè)目標(biāo)邁進(jìn)了一步，雖然還有一段很長的距離，但只要努力加用心我相信這個(gè)距離會(huì)一步一步地縮小的。

進(jìn)入實(shí)習(xí)后才發(fā)現(xiàn)，超聲遠(yuǎn)沒有想象中的容易，在學(xué)校里學(xué)的理論知識(shí)主要是診斷，然而臨床上所見的并非都是標(biāo)準(zhǔn)的聲像圖表現(xiàn)，不同的患者即時(shí)是正常結(jié)構(gòu)形態(tài)也是各有千秋，開始的時(shí)候真的很困難，圖像很多不認(rèn)識(shí)，我的帶教老師要求我先認(rèn)識(shí)正常圖像，正常圖像認(rèn)清之后，再記異常聲像圖表現(xiàn)，只有這樣看到了異常圖像才能準(zhǔn)確的診斷出來，這就需要長期大量的接觸病患，多看、多記，在完成臨床實(shí)習(xí)的任務(wù)之后，接下來進(jìn)入了我的專業(yè)——醫(yī)學(xué)影像學(xué)的實(shí)習(xí)階段，我立志成為一名優(yōu)秀的超聲診斷醫(yī)師，實(shí)習(xí)將我向這個(gè)目標(biāo)邁進(jìn)了一步，雖然還有一段很長的距離，但只要努力加用心我相信這個(gè)距離會(huì)一步一步地縮小的。

第三篇：醫(yī)學(xué)影像(超聲)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

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三、醫(yī)學(xué)影像（超聲）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分

1、科室質(zhì)

1、科室有質(zhì)量與安全管理小組；

1、無醫(yī)療質(zhì)量管理小組扣3分；量管理

2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控方案及

2、無質(zhì)控方案扣4分；12質(zhì)控計(jì)劃；

3、無質(zhì)控工作計(jì)劃扣3分；

3、按質(zhì)控計(jì)劃開展質(zhì)控檢查工作。

4、質(zhì)控計(jì)劃未落實(shí)扣2分。

1、如實(shí)記錄差錯(cuò)事故與整改記錄，并

1、差錯(cuò)事故漏記一次扣1分，每月未總結(jié)未記錄

2、醫(yī)療安每月總結(jié)一次；扣3分；全管理

32、無《差錯(cuò)記錄》本扣3分。嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持檢查科室排班表，無執(zhí)業(yè)資格單獨(dú)值班一例扣1分。

3、依法執(zhí)5有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。業(yè)管理

1、有《緊急危重意外搶救預(yù)案》（含

1、科室無搶救預(yù)案扣3分，無與臨床科室緊急呼

4、緊急意藥物過敏、突發(fā)病情等意外），有與臨救與支援的機(jī)制與流程，分別扣1分；外管理床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流

2、缺少搶救設(shè)備或藥品分別扣1分；程；

3、帳物不符扣1分；62、科室有必要的緊急意外搶救藥品器

4、無交接檢查記錄扣2分。材，搶救設(shè)備齊備并處于應(yīng)急狀態(tài)，搶救藥品齊備處于有效期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。

1、有專人負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正及

5、設(shè)備校

1、無《保養(yǎng)維護(hù)記錄》扣3分，無記錄每次扣1維護(hù)；正維護(hù)管分；

2、每月對儀器設(shè)備進(jìn)行一次檢查調(diào)理72、設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣1分；試，做好完整的保養(yǎng)及維護(hù)并記錄于《保養(yǎng)維護(hù)記錄》中。

1、科室建立危急值報(bào)告和登記制度；

6、危急值111、科室未建立危急值報(bào)告和登記制度扣3分；

管理

2、科室建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)；

2、科室未建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)扣3分；

3、按操作程序復(fù)查、及時(shí)通報(bào)臨床并

3、未及時(shí)通報(bào)扣2分；未登記扣1分，登記項(xiàng)目登記；不全扣0.5分；

4、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄危急值，有月統(tǒng)計(jì)

4、無《危急值報(bào)告本》扣5分，無統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析總結(jié)分析?？?分。

1、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度；

1、無重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度扣3分；

7、重點(diǎn)病

2、開展臨床隨訪，對住院的超聲診斷

2、無《重點(diǎn)病例隨訪記錄》本扣5分，記錄不詳例隨訪管報(bào)告重點(diǎn)陽性病例進(jìn)行隨訪。進(jìn)行陽扣0.5分／例；理性診斷與手術(shù)、病理診斷、出院診斷

3、科室無質(zhì)量評價(jià)自查分析總結(jié)資料扣3分。對照或根據(jù)臨床科室及患者反饋情況進(jìn)行認(rèn)定，統(tǒng)計(jì)診斷相符、漏診、誤11診情況，并記錄于《重點(diǎn)病例隨訪記錄》本中；

3、建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查質(zhì)量評價(jià)，對診斷的相符、漏診、誤診情況進(jìn)行自查、總結(jié)評價(jià)、分析整改。每月應(yīng)進(jìn)行疑難病例、誤診病例、典

8、疑難病無《疑難病例討論記錄》本或未討論扣6分，記錄型病歷討論，并記錄于《疑難病例討例討論管6不詳扣1分。論記錄》本中。理

1、對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更

9、醫(yī)學(xué)影

1、對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告無上級(jí)醫(yī)師的更正、重新報(bào)正、重新報(bào)告制度；像報(bào)告與告制度扣2分；

42、有報(bào)告審核制度。審核制度

2、無報(bào)告審核制度扣2分。管理各種檢查均有登記，資料（申請單、10、資料管

1、無相應(yīng)檢查登記本一項(xiàng)扣2分，登記不全扣17報(bào)告單、圖片等）保管完好，便于查理分，資料丟失每份扣1分。

詢。

11、醫(yī)學(xué)影

1、要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清

1、檢查報(bào)告單書寫情況不達(dá)標(biāo)每張扣1分；像診斷報(bào)楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷

2、無資格的人員審核簽發(fā)報(bào)告每張扣1分；告管理結(jié)論符合，檢查報(bào)告能為臨床提供有

3、檢查出具報(bào)告的時(shí)限不達(dá)標(biāo)每例扣0.5分。效信息；82、報(bào)告必須由具備資格的人員審核簽發(fā)；

3、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。每月對上月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題項(xiàng)目進(jìn)

12、質(zhì)控督行再次質(zhì)控檢查，了解整改情況及效5無質(zhì)控督辦記錄扣5分。查記錄果并記錄。

1、未按規(guī)定每月召開質(zhì)控分析會(huì)議扣15分；

2、會(huì)議記錄項(xiàng)目不全（上月問題整改成效、本月每月召開質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行質(zhì)控分析、評問題通報(bào)、討論及原因分析、整改意見），每項(xiàng)扣

213、質(zhì)控會(huì)價(jià)及整改并記錄。質(zhì)控分析以本月開分；15議記錄展的各項(xiàng)質(zhì)控檢查記錄發(fā)現(xiàn)的問題為

3、缺記錄人/主持人簽字，每項(xiàng)扣1分；依據(jù)。

4、質(zhì)量與安全小組成員未全體參加，扣1分；

5、質(zhì)控分析涉及的質(zhì)控檢查記錄不全每項(xiàng)扣2分。注：每月根據(jù)質(zhì)控檢查計(jì)劃，組織人員對選取的本表部分項(xiàng)目進(jìn)行考評，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止。將所有考核項(xiàng)目得分之和再按考核分值比例換算成百分制確定最終得分。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)

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醫(yī)院

醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄醫(yī) 務(wù) 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術(shù)科室： 內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒

科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)科、門診部、急診科 手術(shù)科室: 普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(yàn)(輸血)科、病理科 注：

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等

2、重點(diǎn)部門

急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房

3、醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件(警告事件)—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件(未造成后果事件)—— 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件(隱患事件)—— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月≥1次 1.科室2.未按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 1.每項(xiàng)不符合要求扣2分 質(zhì)量管3.未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小理工作 4.科室會(huì)議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣5分(15分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào) 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無 帶教簽字 2.依法

3.無資格醫(yī)師獨(dú)立值班.會(huì)診.手術(shù)或執(zhí)業(yè) 每項(xiàng)不符合要求扣2分 有創(chuàng)操作(15分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 5.私自外出會(huì)診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作越權(quán)操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會(huì)診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點(diǎn)考核本 誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時(shí)間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長者

療工作 危重病例每項(xiàng)不符合要求 3.不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)(10分)扣1分

醫(yī)師查房意見無記錄 4.急會(huì)診10分鐘到位，常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.每項(xiàng)病歷缺陷扣1分 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病4.醫(yī)療2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2歷書寫質(zhì)量

文書質(zhì)分

2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量

量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分

3.病歷未及時(shí)打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得4.甲級(jí)病歷≥95%，無丙級(jí)病歷 分 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實(shí)情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分 5.醫(yī)療 2.查住院時(shí)間超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)分 度執(zhí)行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時(shí)下病危

情況 4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到6.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對流要求扣1分 程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 8.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.未開展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開展臨床路徑工作扣5床路徑規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無患者知情同意書.滿意度調(diào)查 3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每(10分)項(xiàng)扣2分 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標(biāo)落實(shí)情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項(xiàng)不合格扣2分 標(biāo) 3.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)4.檢查不良事件報(bào)告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫(yī)患1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá) 溝通情執(zhí)行情況包括病情.診療計(jì)劃.特殊檢要求，每項(xiàng)扣0.2分 況 查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項(xiàng)不得分 1.不良事件未上報(bào)扣1分

1.檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報(bào)9.醫(yī)療2.有過失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項(xiàng)扣1 2.統(tǒng)計(jì)科室投訴情況 理(5分)分 3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進(jìn)行隨訪不得分(5分)11.醫(yī)療1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)分 務(wù) 指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月≥1次 1.科室質(zhì)2.未按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 1.每項(xiàng)不符合要求扣2分 量管理工3.未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小作 4.科室會(huì)議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣5分(10分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào) 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑 無帶教簽字 2.依法執(zhí) 3.無資格醫(yī)師獨(dú)立值班.會(huì)診.手術(shù)業(yè) 每項(xiàng)不符合要求扣2分 或有創(chuàng)操作(10分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入質(zhì)控記錄 5.私自外出會(huì)診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作越權(quán)操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時(shí)為患者施行必要檢查或病情需要未請會(huì)月

日

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時(shí)間延3.住院患抽查住院病歷.重點(diǎn)考核本 長者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι献?重病例每項(xiàng)不符合要求扣1 級(jí)醫(yī)師查房意見無記錄(10分)分 4.急會(huì)診10分鐘到位，常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病1.每項(xiàng)病歷缺陷扣1分 歷書寫質(zhì)量 4.醫(yī)療文2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分 2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量 書質(zhì)量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分 3.病歷未及時(shí)打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得 4.甲級(jí)病歷≥95%，無丙級(jí)病歷 分 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)核心制度的落實(shí)情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分 5.醫(yī)療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分 作制度執(zhí) 3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)3.危重病人未及時(shí)下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 4-7.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到5.開展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 6.單病種1.未開展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑2.未開展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無患者知情同意書.3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每(5分)滿意度調(diào)查 項(xiàng)扣2分 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié).術(shù)前討論執(zhí)行情況，重7.手術(shù)管點(diǎn)查術(shù)前診斷.手術(shù)適應(yīng)癥.術(shù)式.選考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求理 擇預(yù)防抗菌藥.風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng) 扣1分(15分)2.術(shù)中管理.術(shù)后處置是否符合規(guī)范 3.檢查重大手術(shù).外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批 4.檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標(biāo) 1項(xiàng)不合格扣2分 2.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)3.檢查不良事件報(bào)告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá)9.醫(yī)患溝 知執(zhí)行情況包括病情.診療計(jì)劃.特標(biāo)，每項(xiàng)扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項(xiàng)不得分 1.不良事件未登記.上報(bào)各

1.檢查不良事件登記上報(bào)記錄等 10.醫(yī)療扣1分

2.統(tǒng)計(jì)科室投訴情況 安全管理2.有過失投訴扣1分

3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項(xiàng) 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進(jìn)行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無特定患者隨訪扣1分 1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 12.醫(yī)療 2.檢查科室對下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技工作任務(wù) 要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分 術(shù)指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動(dòng)記1.科室錄； 醫(yī)療質(zhì)2.查看工作制度及落實(shí)記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯(lián)系方式 每項(xiàng)不符合扣2分 全管理是否有效及時(shí)更新；

小組 4.提問各級(jí)人員崗位職責(zé)；(10分)5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析評價(jià)整改記錄； 1.固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓(xùn)計(jì)劃； 2.查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行； 3.培訓(xùn) 3.查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要管理 每項(xiàng)不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員； 5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規(guī)范； 作的管每項(xiàng)不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結(jié)；(10分)1.查看制度提問掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請專科會(huì)診，48小時(shí)留觀患是否上報(bào)，登記是否全面； 者的管每項(xiàng)不符合扣5分 3.醫(yī)師查房時(shí)是否核對患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)6.急診制； 患者優(yōu)2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項(xiàng)不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報(bào).處置登記本； 1.重點(diǎn)病種急診服務(wù)會(huì)診是否及時(shí)； 7.重點(diǎn)2.查看培訓(xùn)與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點(diǎn)病種患者急診診 管理 療過程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級(jí)登記，重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會(huì)診的相關(guān)制度執(zhí)行情8.會(huì)診況 管理 每項(xiàng)不符合扣2分 2.會(huì)診記錄.會(huì)診登記本符合要求；(10分)3.會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預(yù)檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓(xùn)記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結(jié)記錄； 1.查看病歷中急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程10.病情度評估”記錄 評估管2.查看定期對結(jié)果進(jìn)行評價(jià).總結(jié).分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注意 事項(xiàng)告知內(nèi)容 急診內(nèi).外科，院前急救科要有相應(yīng)的11.科室應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主要為 級(jí)應(yīng)急多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急每處不符合扣5分

制度

預(yù)案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診(5分)病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案 12.院前與院內(nèi)1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人 年 月 日 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分

紀(jì)律 4.不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購藥 無記錄扣1分；記錄不完善5.診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù) 1.門診專家排班相對固定，每周例會(huì)交下周排班表 1.未按時(shí)報(bào)送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時(shí)出診者，經(jīng)科主任批分 管理 準(zhǔn)，提前1天報(bào)科室負(fù)責(zé)人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認(rèn)真落實(shí)普通門診.專家門診職 3.職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣1 責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診分 療質(zhì)量 每缺一項(xiàng)扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質(zhì)量控制小組制度.職質(zhì)控小質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；責(zé).質(zhì)控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實(shí)到

2.檢查上報(bào)資料(10分)人，每一項(xiàng)扣1分 未上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣2分 1.突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件.災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí).1.未及時(shí)妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)4.突發(fā)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件 事件，扣2分 事件應(yīng)2.積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執(zhí)行制度不力發(fā)生意外，(5分)3.嚴(yán)格落實(shí)防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患者安全 5.醫(yī)療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請單合格率≥95% 每份申請單不合格，扣1分(15分)

1.嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執(zhí)行，一次扣12.急診搶救病人及時(shí)積極組織搶救，分 院內(nèi)急診會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對未能明確診斷的門診患者及時(shí)3.不符合要求，一次扣1分 組織會(huì)診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無診療缺失 缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰 質(zhì)量 5.嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方 5.違反規(guī)定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分 7.嚴(yán)格落實(shí)門診會(huì)診制度及多學(xué)科7.未落實(shí)，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達(dá)標(biāo)扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；1.診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報(bào)告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報(bào)卡及時(shí) 分，不及時(shí)報(bào)卡，扣0.5分 病管理 2.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 2.未執(zhí)行，一人次扣0.5分

(10分)3.對確診的傳染病患者及時(shí)隔離.治3.不及時(shí)完成工作，一項(xiàng)扣療.留驗(yàn).觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由2.未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分 推諉病人 8.優(yōu)化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者服務(wù)流 分 門診等候時(shí)間 程 4.未執(zhí)行扣2分 4.開診雙休日門診.節(jié)假日門診(12分)5.未執(zhí)行扣1分 5.積極開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果6.無專業(yè)宣傳，扣1分 互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通” 開展形式多樣的衛(wèi)生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)服務(wù)，用心服9.服務(wù)病人滿意度調(diào)查低于90%，扣務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中態(tài)度 2分；每月滿意度排名最后2無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調(diào)查≥90% 1.全面使用電子叫號(hào)系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患 10.診療2.查體等治療性科室，對病人要給予秩序 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分 適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水.污物 1.門診各窗口服務(wù)對象等候時(shí)間≤10分鐘 2.常規(guī)檢驗(yàn).檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘急診常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí) 管理 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分

3.大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(8分)始到出具檢查報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄 1.麻醉2.隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé) 科室質(zhì)3.查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各每項(xiàng)不符合要求扣3 量與安種制度的培訓(xùn)記錄 分 全管理4.查看麻醉數(shù)據(jù)庫(15分)5.對麻醉質(zhì)量有分析.總結(jié).評價(jià)記錄 1.檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況(資格2.麻醉證書)醫(yī)師資 2.隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)格分級(jí)每項(xiàng)不符合要求扣 制度及流程 授權(quán)管2.5分 3.有無越權(quán)麻醉記錄 理 4.查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與(10分)再授權(quán)的檔案資料 3.患者1.每缺一項(xiàng)制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資麻醉前2.無麻醉討論記錄扣料 病情評1分 2.抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估.術(shù)前估和麻3.無討論分析扣2分

麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況 醉前討4.病例中的病情評估 3.有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情論 一項(xiàng)不符合要求扣1評估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術(shù)安全核查

1、檢查病歷中每項(xiàng)4.麻醉的執(zhí)行情況 缺陷扣2分 計(jì)劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)

2、麻醉單記錄不規(guī)麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內(nèi)容簡單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告 過程中2.有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發(fā)3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉(zhuǎn)出的患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉復(fù)蘇室患者Steward評分)每項(xiàng)不合要求扣2分 管理 3.有患者轉(zhuǎn)入.轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接

(10分)流程，內(nèi)容.時(shí)間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄 8.術(shù)后2.提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流患者鎮(zhèn)程的情況 每項(xiàng)不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評價(jià)記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項(xiàng)不符合要求扣2術(shù)中輸3.檢查用血效果評價(jià)記錄 分

血管理 4.抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執(zhí)行情況 5.查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.現(xiàn)場查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好 2.設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗(yàn).使用記錄本設(shè)備1.科室有使用說明，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值(如心設(shè)置基考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置)，設(shè)備備用完好 本要求 每項(xiàng)扣2分 3.查看科室人員配備.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)(10分)之比＞0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1 4.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況 1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明 2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓(xùn)考核材料 技術(shù)資考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)

4.高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)格管理 每項(xiàng)扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料 6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求 1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級(jí)查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與3.危重提問不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格 理 其他考核要點(diǎn)不 3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象(20分)達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分 4培訓(xùn)考核資料 5科室定期開展針對性質(zhì)量評價(jià) 6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級(jí)查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動(dòng)

7.查閱病歷要求體現(xiàn)專科支持，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn) 8.其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計(jì)劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范 2.管理小組活動(dòng)記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn) 4.科室考核要求每項(xiàng)不3.完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成質(zhì)控管合格扣2分 效運(yùn)用情況 理 提問回答不合格 4.提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案(20分)每項(xiàng)扣1分 5.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度落實(shí)情況 5.統(tǒng)計(jì)情況.并提問相關(guān)流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo).抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率.3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ＶＡＰ)的發(fā)生率 4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率.5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 5.指標(biāo)6.重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發(fā)生率(30分)8各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數(shù)等 10.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90% 11.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效.本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點(diǎn)一項(xiàng)不2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議.及時(shí)傳作 達(dá)標(biāo)扣2分 達(dá)會(huì)議內(nèi)容(10分)3.科室會(huì)議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及2.依法執(zhí)診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 4.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 3.臨床檢1.檢查科室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法 驗(yàn)項(xiàng)目開2.檢查有關(guān)資料及記錄 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不展情況 3.現(xiàn)場抽查日間.夜間的急診檢驗(yàn)工作 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)4.檢查新技術(shù).新項(xiàng)目開展情況 1.檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì) 2.檢查室內(nèi)質(zhì)控.室間質(zhì)評的有關(guān)資料.合格證明 4.全面質(zhì)3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學(xué).檢驗(yàn)學(xué).血凝.尿液化學(xué).病毒免疫.病毒考核要點(diǎn)一項(xiàng)不持續(xù)改進(jìn)PCR等室間質(zhì)評全面合格(PT≥80%)臨床達(dá)標(biāo)扣2分

落實(shí)情況 微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對和質(zhì)量控制記錄

5.檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況

1.檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限(急診.平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化.免疫常規(guī)項(xiàng)目≤2小時(shí)；臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，5.檢查報(bào)生化免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日，微生物告審核制考核要點(diǎn)一項(xiàng)不常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日，時(shí)限符合率≥90%)度標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)標(biāo)扣1分

2.檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情況(15分)3.現(xiàn)場查閱報(bào)告單格式 4.查閱相關(guān)記錄 5.檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情 況考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分

1.現(xiàn)場檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現(xiàn)場檢查儀器操作流程 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關(guān)文件 達(dá)標(biāo)扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄 1.檢查醫(yī)療安全工作記錄 7.醫(yī)療安2.實(shí)地檢查科室安全管理工作 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不全 3.統(tǒng)計(jì)科室投訴及醫(yī)療安全不良事件.醫(yī)達(dá)標(biāo)扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄 1.檢查危急值報(bào)告制度及流程.登記.報(bào)告8.建立危記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記錄 急值報(bào)告2.檢查檢驗(yàn)人員對危急值相關(guān)知識(shí)掌握情考核要點(diǎn)一項(xiàng)不制度 況 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)3.檢查檢驗(yàn)人員及時(shí)向臨床報(bào)告危急值情 況 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組1.考核要點(diǎn)一項(xiàng)不1.科室質(zhì)質(zhì)控記錄 達(dá)標(biāo)扣1分 量管理工2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 2.科室質(zhì)量與安全作 3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 管理小組未開展質(zhì)(10分)3.科室會(huì)議.院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊控活動(dòng)扣5分 全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況 2.依法執(zhí)考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 業(yè) 標(biāo)扣1分 3.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度(10分)4.無非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務(wù)考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不2.具備為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務(wù)的能力1.有臨床用血的管理制度與規(guī)范 4.建立質(zhì)2.有血液入庫.核對.交叉配血與發(fā)出庫量控制和的技術(shù)操作規(guī)程和登記.簽字制度 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規(guī)定 標(biāo)扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)(25分)臨床規(guī)范.合理用血1.臨床用血申請.登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制4.醫(yī)院用度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不度落實(shí)情記.報(bào)告和調(diào)查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感

染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程1.落實(shí)臨床用血申請.登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核5.醫(yī)院用對制度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登查閱有關(guān)資料一項(xiàng)度落實(shí)情記.報(bào)告和調(diào)查處理制度 達(dá)不到要求扣1分 況 3.制定.實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血 2.根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血 6.掌握輸3.開展成分輸血，成分輸血使用率血適應(yīng)≥95% 癥，規(guī)范.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不4.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對流科學(xué).合到要求扣1分

程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程(15分)6.開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價(jià)公示 7.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全.合理.科學(xué)用血 1.開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定.實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 7.醫(yī)療安2.有差錯(cuò)事故登記整改記錄 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標(biāo)扣1分(15分)4.輸血相容性檢測.緊急搶救用血 5.積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點(diǎn)一項(xiàng)不2.是否按時(shí)參加醫(yī) 院及科室會(huì)議 作 達(dá)標(biāo)扣2分 3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容(20分)4.科室會(huì)議.院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實(shí)2.依法執(zhí)情況 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 1.醫(yī)學(xué)影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業(yè)設(shè)服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不置.設(shè)備.2.提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，有急診綠達(dá)標(biāo)扣1分 設(shè)施情況 色通道(5分)4.執(zhí)行技1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與術(shù)操作規(guī)改進(jìn)措施 范，質(zhì)控2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 標(biāo)準(zhǔn)，開3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報(bào)告隨訪有考核要點(diǎn)一項(xiàng)不展臨床隨記錄 達(dá)標(biāo)扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進(jìn)行質(zhì)量料 評價(jià) 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項(xiàng)目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級(jí)片率＞60%，廢片率＜1% 質(zhì)量符合(2)MRI甲級(jí)片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點(diǎn)一項(xiàng)不臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽性率≥50%；CT檢查達(dá)標(biāo)扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據(jù)考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查報(bào)告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供6.醫(yī)學(xué)有效信息 影像診2.報(bào)告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)斷報(bào)告修.實(shí)習(xí)生寫的報(bào)告要有上級(jí)醫(yī)師簽名 及時(shí).準(zhǔn)3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告考核要點(diǎn)一項(xiàng)不 確.規(guī)有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核.更正報(bào)告制度 達(dá)標(biāo)扣2分 范，有審4.對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正.核制度 重新報(bào)告制度(15分)5.醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：普通平片報(bào)告時(shí)間≤90分鐘CT.MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘 7.環(huán)境1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情保護(hù)與況 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不

個(gè)人防2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相達(dá)標(biāo)扣2分 護(hù) 關(guān)資料

(10分)8.醫(yī)療1.危急值管理登記報(bào)告100% 安全管2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記100% 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達(dá)標(biāo)扣2分(15分)本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記1.科室質(zhì)錄 考核要點(diǎn)一量管理工2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣作

3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 2分(20分)4.科室會(huì)議.院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實(shí)情2.依法執(zhí)考核要點(diǎn)一況 業(yè) 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況(5分)1分 3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 3.專業(yè)設(shè)1.超聲影像的服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要 考核要點(diǎn)一置.設(shè)備.2.提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，有急診綠色通項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣設(shè)施情況 道1分(5分)

4.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與改進(jìn)范，質(zhì)控標(biāo)措施 考核要點(diǎn)一準(zhǔn)，開展臨2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報(bào)告隨訪有記錄 2分 期進(jìn)行質(zhì)4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評價(jià) 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項(xiàng)目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級(jí)片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點(diǎn)一質(zhì)量符合(2)MRI甲級(jí)片率＞95%，廢片率＜0.5%.項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽性率≥50%；CT檢查陽

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù) 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查報(bào)告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)

容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求6.醫(yī)學(xué)影出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供有效信息 像診斷報(bào)2.報(bào)告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修.告及時(shí).考核要點(diǎn)一實(shí)習(xí)生寫的報(bào)告要有上級(jí)醫(yī)師簽名 準(zhǔn)確.規(guī)項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告有范，有審2分 上級(jí)醫(yī)師復(fù)核.更正報(bào)告制度 核制度 4.對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正.重(15分)新報(bào)告制度 5.超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘急診心電圖.檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘 7.環(huán)境保

1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況 考核要點(diǎn)一護(hù)與個(gè)人2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相關(guān)項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 防護(hù) 資料 2分(10分)8.醫(yī)療安1.危急值管理登記報(bào)告100% 考核要點(diǎn)一 全管理 2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記100% 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

第五篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn) 考核考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)

目 1．科室有質(zhì)量與安全管理小組。2．科室有質(zhì)量與安全控制目標(biāo)與計(jì)劃。

一、科

1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。3．質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月室質(zhì)

2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。

1、每項(xiàng)不符合要求扣2分。活動(dòng)一次。量管

3、是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未4．質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理工

4、科周會(huì)是否記錄齊全。開展質(zhì)控活動(dòng)扣5分 5．按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。作

5、科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)。6．科室質(zhì)控資料記錄齊全。7．科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。

1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。

二、依

2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。

2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。法執(zhí) 每項(xiàng)不符合要求扣2分。

3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。

3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。業(yè)

4、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。

4、有無私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座。

5、有無越權(quán)操作記錄。

1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。

2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、1、按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范等規(guī)范診療行為

三、住不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。

2、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分院患

3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需析。者診每項(xiàng)不符合要求扣1分。要未請會(huì)診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或

3、治療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。療工病情加重、住院時(shí)間延長者。

4、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。

作

4、不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意

5、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。見無記錄。

5、常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成。

1、科室有病歷質(zhì)控人員及措施

2、按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷，對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控與評價(jià)。

3、入院記錄要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每項(xiàng)病歷缺陷扣1分。3日每日至少記錄一次病程，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實(shí)補(bǔ)

1、科室病歷質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動(dòng)

2、每處醫(yī)師未簽字扣0.2分。

四、醫(yī)記，出院記錄應(yīng)在患者出院后24h完成。

2、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。

3、病歷出現(xiàn)復(fù)制扣2分。療文

4、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)完成，必須有術(shù)者簽字；有術(shù)后連 書質(zhì)

3、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。

4、出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得分。續(xù)3天的病程記錄 量

4、病歷未及時(shí)打印視為未完成。

5、未能按時(shí)交回檔案室的每份

5、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。病歷扣1分

6、甲級(jí)病歷≥90%，無丙級(jí)病歷。

7、申請單、處方等文書書寫規(guī)范。

8、病歷及時(shí)打印，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)簽字。

9、出院病歷應(yīng)按時(shí)交回檔案室。

1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)責(zé)制、會(huì)診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)前討論、1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作行，一項(xiàng)不符合扣1分。死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有

2、危重病人未及時(shí)下病危和搶新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等核心制度。關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。救扣2分。

2、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度

2、檢查三級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診等情況，檢查交接班

3、無住院超過30天患者評價(jià)

五、醫(yī)

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。的扣1分 療工

4、對住院時(shí)間≥30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。

3、檢查住院時(shí)間超過30天患者管理記錄，需有分

4、無完整的醫(yī)療技術(shù)管理資料作、核

5、執(zhí)行患者評估管理制度。析記錄與持續(xù)改進(jìn)?？?.5分 心制

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度。

4、檢查科室醫(yī)療技術(shù)管理資料

5、無需要授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目度執(zhí)

7、對高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)管理，定期進(jìn)行

5、檢查高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作科室授權(quán)及審批情況 錄扣0.5分 行情技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)

6、查傳染病報(bào)告率是否達(dá)標(biāo)

6、無患者評估管制度扣1分 況

8、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告登記制度，醫(yī)務(wù)人員熟悉傳染病報(bào)告流

7、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。

7、傳染病漏報(bào)1例扣1分 程，傳染病報(bào)告率達(dá)100% 包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。

8、醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要

9、按我院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，嚴(yán)格執(zhí)行患者

8、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。求，每項(xiàng)扣0.2分。知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。

9、檢查科室手術(shù)分級(jí)目錄及人員授權(quán)情況

9、無手術(shù)分級(jí)目錄的扣0.510、規(guī)范執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)能力評價(jià)與再授權(quán)制度 分，人員未授權(quán)的扣0.5分

1、術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論，尤其是病情較重或手術(shù)難度較大的病歷 各種知情同意落實(shí)到位，包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、診療方法等，手術(shù)前各項(xiàng)查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和

1、抽查病歷，檢查書簽準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)或麻醉有關(guān)事討論、術(shù)前準(zhǔn)備、知情告知情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診項(xiàng)。斷，手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、輸血、預(yù)防用抗菌藥物情

2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，六、圍況是否適當(dāng) 術(shù)中術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。手術(shù)

2、檢查術(shù)中、術(shù)后管理是否符合規(guī)范；醫(yī)療文書考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求的根

3、術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，預(yù)防 期管書寫是否及時(shí) 據(jù)程度扣0.5-1分 措施符合規(guī)范。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在理

3、手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100% 病歷中。

4、檢查非計(jì)劃再次手術(shù)登記與上報(bào)情況，對非計(jì)

4、手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。手術(shù)記錄應(yīng)在劃再次手術(shù)有分析、反饋整改記錄 術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄，有術(shù)后連續(xù)3天的病程記

5、特殊（重大）手術(shù)及時(shí)上報(bào)審批 錄。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》

6、加強(qiáng)二次手術(shù)管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

7、規(guī)范執(zhí)行特殊（重大）手術(shù)審批制度

1、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范，1、科室未執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 用管理制度及分級(jí)管理制度的1、檢查科室規(guī)范使用抗菌藥管理情況

2、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 扣1分

2、抽查病歷，檢查臨床用藥合理性、抗菌藥物分

3、住院患者抗菌藥物使用率符合本科室抗菌藥物目標(biāo)責(zé)任書

2、抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的級(jí)管理制度執(zhí)行情況

4、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢符合規(guī)定要求 每項(xiàng)扣0.5分

七、合3、檢查科室藥占比

5、抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

3、藥占比超出規(guī)定要求的扣1理用

4、檢查抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

6、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)分 防性應(yīng)用抗菌藥時(shí)間不超過24h；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗藥

5、檢查藥物不良反應(yīng)監(jiān)測記錄

4、未開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素類、血液制劑以及腸道外

7、藥品收入占總收入的比例符合規(guī)定

5、沒有有激素類、血液制劑以營養(yǎng)的規(guī)范指南，并有用藥評價(jià)記錄

8、開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 及腸道外營養(yǎng)的規(guī)范指南的扣

7、查看I類切口手術(shù)用藥情況是否達(dá)標(biāo)

9、有激素類藥物與血液制劑的指南與規(guī)范，有意愿的腸道外營1分，無用藥評價(jià)記錄的扣0.5養(yǎng)療法的規(guī)范和指南，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定 分

1、正確掌握臨床輸血指征

2、按要求進(jìn)行輸血前檢查

1、臨床用血工作一項(xiàng)達(dá)不到要

八、輸

3、輸血四單齊全 求扣0.2-1分 血管抽查輸血病歷，按照臨床用血管理要求逐項(xiàng)檢查

4、大量輸血（1600ml）患者履行報(bào)批手續(xù)

2、成分輸血比例和成分輸血適理

5、開展成分輸血比例≥90%，紅細(xì)胞使用率≥80%，全血和成分應(yīng)癥合格率不達(dá)標(biāo)扣0.5分 輸血適應(yīng)癥合格率100%

1、未開展單病種管理扣5分。

九、單

1、臨床路徑與單病種工作有專人負(fù)責(zé)，規(guī)范管理，臨床路徑入

2、未開展臨床路徑工作扣5病種

1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。組率不低于50%，完成率不低于70% 分。及臨

2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨

2、建立單病種與臨床路徑登記與管理，每月按時(shí)上報(bào)信息平臺(tái)，3、未按時(shí)上報(bào)臨床路徑的扣2床路床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、并對臨床路徑工作有分析記錄 分。徑管滿意度調(diào)查。

3、做好臨床路徑工作知情同意，簽署知情同意書

4、無分析記錄的扣1分 理

1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。

十、患

2、嚴(yán)格落實(shí)危急值報(bào)告制度，有登記、簽字及6h內(nèi)病程記錄。

1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)者安

3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。落實(shí)情況。1項(xiàng)不合格扣2分。全目

4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。

2、檢查危急值登記、簽字及處理記錄。標(biāo)

5、規(guī)范特殊藥物管理，提高用藥安全。

3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。

6、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后病人交接制度

1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1．有過失投訴扣1分。

十一、1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛識(shí)別、評估、分析處理等 2．發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣2分。醫(yī)療登記等。

2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3．發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。安全

2、統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯(cuò)、事故情況。

3、積極開展不良事件報(bào)告制度。4．其他不符合要求每項(xiàng)扣1管理

3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。

4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。分。

1、科室有教學(xué)計(jì)劃并按計(jì)劃實(shí)施

1、查看科室教學(xué)計(jì)劃

十二、2、科室按要求進(jìn)行教學(xué)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，每2、查看相關(guān)教學(xué)記錄、培訓(xùn)情況 教學(xué)月不少于2次

3、抽查科室人員對三基知識(shí)及操作技能的知曉熟及三

3、按時(shí)參加院內(nèi)其他學(xué)術(shù)活動(dòng) 1項(xiàng)不合格扣0.5分 練程度 基情

4、科室人員三基考核合格率100%

4、考核醫(yī)務(wù)人員對心肺復(fù)蘇、重大突發(fā)公衛(wèi)事件況

5、醫(yī)務(wù)人員熟悉重大突發(fā)公衛(wèi)事件防治知識(shí) 的知曉

6、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)