第一篇：2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋(外婦科)

2014年一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室：外婦科檢查時(shí)間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項(xiàng)檢查：

1、外婦科應(yīng)建立科內(nèi)傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，欠職責(zé)和制度、工作流程。

2、欠傳染病年內(nèi)工作計(jì)劃，一季度傳染病有漏登1例。

3、有傳染性培訓(xùn)計(jì)劃。還未來的及培訓(xùn)。

4、傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會：提問傳染病上報(bào)處置流程3人，只有1名醫(yī)護(hù)人員能回答。

5、欠科內(nèi)自查內(nèi)容的資料，欠傳染病上報(bào)分析記錄。

提出整改意見：

1、建立科內(nèi)管理小組。

2、補(bǔ)充1-3月的傳染病上報(bào)分析記錄。

3、加強(qiáng)傳染病上報(bào)處置流程的學(xué)習(xí)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項(xiàng)檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但醫(yī)生交接班記錄本中有漏記交接班記錄現(xiàn)象。有

交接班記錄后漏簽名現(xiàn)象。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有學(xué)習(xí)計(jì)劃，有學(xué)習(xí)內(nèi)容，有考試。但欠總結(jié)。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，欠內(nèi)容。

5、疑難病例討論記錄本，每月均有疑難病例討論記錄。

6、質(zhì)量控制記錄本：有科內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，職責(zé)，工作計(jì)劃須修訂。其中終未病歷質(zhì)量控

制達(dá)到100%，但欠反饋記錄。運(yùn)行病歷檢查記錄本：記錄完整，按時(shí)檢查，有分析，有指導(dǎo)。

7、差錯(cuò)事故記錄本：2014年無差錯(cuò)事故記錄。

8、科務(wù)會記錄本：有記錄，與院開會內(nèi)容有相差。

三、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

（一）、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、應(yīng)建立科內(nèi)臨床路徑管理的組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)的文檔。有臨床路徑質(zhì)控工作統(tǒng)計(jì)

及登記本。但開內(nèi)容。有培訓(xùn)，未見記錄。有會議記錄。

2、對住院時(shí)間超過30天的患者無科內(nèi)評價(jià)規(guī)范。但有管理與評價(jià)表，無評價(jià)分

析記錄。

3、有質(zhì)量與安全管理工作小組，職責(zé)，工作計(jì)劃。但未見質(zhì)量與安全培訓(xùn)資料。

4、無出院后的隨訪指導(dǎo)流程。隨訪管理未分次進(jìn)行。

5、對病人的康復(fù)指導(dǎo)需改進(jìn)。

（二）、手術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)

1、無患者病情評估制度并對崗人員進(jìn)行培訓(xùn)資料。

2、無落實(shí)知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

3、沒有對臨床手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)的記錄。

4、有有創(chuàng)檢查知情同意書。

5、無急診手術(shù)相關(guān)制度與流程。無對急診手術(shù)進(jìn)行教育與培訓(xùn)，知曉度為30%。

6、無術(shù)后患者相關(guān)制度與流程。知曉度低。

7、無手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。

（三）、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

1、麻前病情評估制度應(yīng)與工作條件有關(guān)的內(nèi)容結(jié)合。（內(nèi)容太多，與實(shí)際做不到）

2、應(yīng)有麻醉效果的資料進(jìn)行分析，評價(jià)總結(jié)的資料。

3、應(yīng)有麻醉設(shè)備的日常維護(hù)記錄本。

4、應(yīng)對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全麻復(fù)蘇培訓(xùn)。

5、應(yīng)建立定期自查制度及表

6、全麻steward評分表不知。

7、補(bǔ)充麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度

（四）、急診醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

1、首診負(fù)責(zé)制度問醫(yī)師，回答正確。

2、對復(fù)合傷的搶救流程需進(jìn)行培訓(xùn)。問答不理想。

3、需建立急診醫(yī)療服務(wù)評價(jià)工作及急診服務(wù)流程與規(guī)范。急診服務(wù)流程知曉度低。

4、隨機(jī)抽查一名醫(yī)師對會診時(shí)限，不能正確回答會診規(guī)定時(shí)間。說明科室未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

5、需建立高危妊娠產(chǎn)婦處置規(guī)范及流程。

四、病歷質(zhì)量專項(xiàng)檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查情況反饋

科室：外婦科檢查時(shí)間：2014年4月15日當(dāng)日外婦科有住院病人0人，無法隨機(jī)抽查20%運(yùn)行病歷。

檢查人員：檢查完成時(shí)間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時(shí)間：2014年4月22日

第二篇：2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋(內(nèi)兒科)

2014年一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室：內(nèi)兒科檢查時(shí)間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項(xiàng)檢查：

1、內(nèi)科應(yīng)有傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，欠職責(zé)和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報(bào)及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓(xùn)記錄。

4、傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫(yī)護(hù)人員能回答。

5、欠科內(nèi)自查內(nèi)容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補(bǔ)充1-3月的傳染病工作分析。

3、補(bǔ)充傳染病培訓(xùn)工作。

4、加強(qiáng)傳染病流程的學(xué)習(xí)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項(xiàng)檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫(yī)生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫(yī)師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有學(xué)習(xí)計(jì)劃，但內(nèi)容不全，欠傳染病學(xué)習(xí)內(nèi)容，記錄中欠學(xué)習(xí)組織情況，欠考核資料，欠總結(jié)。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內(nèi)容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質(zhì)量控制記錄本：欠3月份的質(zhì)控內(nèi)容。

7、差錯(cuò)事故記錄本：無差錯(cuò)事故。

8、科務(wù)會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內(nèi)容相差過多。

三、醫(yī)療質(zhì)量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導(dǎo)與隨訪工作無2014年的相關(guān)記錄。出院指導(dǎo)內(nèi)容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時(shí)間超過30天的患者無記錄本，沒有進(jìn)行管理評價(jià)。

3、有質(zhì)量與安全工作小組，職責(zé)，工作計(jì)劃。但質(zhì)量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運(yùn)行住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控未做。終末病歷質(zhì)控率達(dá)100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內(nèi)科平均住院天數(shù)為11.5天，無對入出院診斷符合率的統(tǒng)計(jì)。

（二）、急診醫(yī)學(xué)管理與持改

1、有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記本，但無2014年的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的記錄。

2、隨機(jī)抽查提問一名醫(yī)師，不能正確回答轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程。說明科室未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不到位。

3、沒有重點(diǎn)病種的急診診療服務(wù)流程與規(guī)范。

4、隨機(jī)抽查一名醫(yī)師對會診時(shí)限，不能正確回答會診規(guī)定時(shí)間。

5、會診記錄：內(nèi)容填寫不正確，轉(zhuǎn)診寫入會診記錄中。

四、病歷質(zhì)量專項(xiàng)檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查情況反饋 科室：內(nèi)兒科檢查時(shí)間2014年4月15日當(dāng)日有住院病人20人，隨機(jī)抽查20%運(yùn)行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時(shí)間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時(shí)間：2014年4月15日

第三篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報(bào)

醫(yī)務(wù)科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機(jī)檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產(chǎn)科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內(nèi)一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內(nèi)二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細(xì)則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠(yuǎn)，請每位醫(yī)師認(rèn)真按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業(yè)未按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯(cuò)別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫(yī)囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產(chǎn)科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯(cuò)誤。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時(shí)補(bǔ)鉀、復(fù)查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫(yī)院名稱及時(shí)間。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性癥狀。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫(yī)囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細(xì)辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時(shí)醫(yī)囑使用與疾病無關(guān)的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規(guī)定，有一部分病歷臨時(shí)醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術(shù)前預(yù)防性使用）無病程分析。（婦產(chǎn)科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽字。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權(quán)委托書；病情治療計(jì)劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打印）。（外一、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異常化驗(yàn)單未用紅筆標(biāo)記（婦產(chǎn)科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產(chǎn)科常見）。

16.首頁無健康卡號（內(nèi)一科、婦產(chǎn)科常見），要求填寫合作醫(yī)療證號碼或醫(yī)?？ㄌ柎a。

17.首次病程記錄查體內(nèi)容缺標(biāo)點(diǎn)符號。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

18.值班醫(yī)師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。

19.上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級醫(yī)師的診斷思路及治療方案。（內(nèi)二科部分病歷，外一、二科，婦產(chǎn)科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規(guī)范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務(wù)）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時(shí)間不一致，（急診科，五官科，婦產(chǎn)科）23.出院記錄中出院情況：無入院時(shí)癥狀、體征、治療效果、轉(zhuǎn)歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細(xì)。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項(xiàng)。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍(lán)色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2013-08-14 4

第四篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次

（10）缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整，6項(xiàng)次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項(xiàng)次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項(xiàng)次

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項(xiàng)次

（29）首次病程記錄無病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項(xiàng)次

三、改進(jìn)建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。

第五篇：8月份病歷質(zhì)量檢查反饋意見

8月份病歷質(zhì)量檢查反饋意見

八月份醫(yī)務(wù)科對該月230人出院病人的病歷質(zhì)量進(jìn)行了檢查，通過檢查認(rèn)為甲級病歷有221份，占96%。一級病歷9份，占4%?？偟那闆r有所改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量正在逐步提高。但是仍然存在以下問題，需要我們高度重視，認(rèn)真思考。

1.檢查中發(fā)現(xiàn)診斷某一疾病的診斷依據(jù)缺乏，或者支持依據(jù)不夠（如：癥狀、體征、?？茩z查陽性發(fā)現(xiàn)、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等提供的參考資料不足）?？苾?nèi)容欠缺。

2.個(gè)別病歷書寫字跡潦草，不易辨認(rèn)，病歷記錄中查體項(xiàng)目記錄不全，未按順序進(jìn)行查體，病程記錄呈流水賬，對病情變化、生命體征變化記錄簡單，一帶而過。門診檢查結(jié)果個(gè)別醫(yī)生仍然未行手簽名。

3.個(gè)別病人在基層醫(yī)院或外院已做相關(guān)輔助檢查后，某項(xiàng)指標(biāo)明顯異常，收治我院，病人拒絕再次復(fù)查，未對患者本人履行告知簽字義務(wù)。

4.不合理使用抗菌素的現(xiàn)象普遍存在，一般感染性疾病均選擇二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物，且頻繁更換。

5.選擇抗菌素藥物的的價(jià)格較昂貴。個(gè)別醫(yī)生存在著小病大治，用高檔抗生素，無上級醫(yī)生審批簽字，越權(quán)使用。病程記錄中，為何選擇使用該藥的目的，及用藥的適應(yīng)癥，無記錄。

6.出院記錄過于簡單（病情治療經(jīng)過、用藥情況）出院帶藥，復(fù)查隨訪情況未作詳細(xì)的交代。

持續(xù)改進(jìn)措施：

1.加強(qiáng)三基三嚴(yán)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，提高診斷疾病和鑒別疾病的能力，不斷提高診治水平。

2.落實(shí)核心制度，按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真書病歷，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.二級以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果僅做參考，來院一律復(fù)查。

4.按衛(wèi)生部要求規(guī)范抗生素的使用，給醫(yī)生提供診斷治療提供便捷的基本條件。（如：細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)等）促使醫(yī)生合理選擇有效、安全、價(jià)廉、經(jīng)濟(jì)、副作用小的抗菌藥物。堅(jiān)決杜絕濫用抗菌素，首選高檔抗生素的現(xiàn)象發(fā)生。

醫(yī)務(wù)科

2013年9月10日