第一篇：8月份內(nèi)二科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

8月份內(nèi)二科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

內(nèi)容一：上月科室質(zhì)量指標工作及整改措施

根據(jù)七月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報，上個月醫(yī)療質(zhì)量指標基本達標。危急值記錄14次，腦梗死臨床入徑數(shù)為11人，較上月有所增加。同時7月份出現(xiàn)死亡病歷1例。因我科危重病人較院內(nèi)其他科室要多，此次會議主要是學習如何提高危重病人搶救成功率，并作出以下措施。

一、狠抓一線醫(yī)師的“三基”知識，要求各位醫(yī)護對待病人如親人，對危重病人更應該如此，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)病人情況有變化，及時進行搶救。

二、搶救工作應由臨床醫(yī)生、護士、上級醫(yī)生、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務科，如在夜間遇到搶救病人時，立即通知主任進行告知，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、住址、無經(jīng)濟來源者）應立即報告醫(yī)務科、總值班及分管院長。

三、每個醫(yī)護人員應以高度的責任心對待危重病人，詳細檢查，迅速判斷病情，爭分奪秒、嚴謹敏銳的進行搶救。內(nèi)容二：臨床路徑的實施

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人的滿意度，貫徹落實衛(wèi)生主管部門關于開展臨床路徑管理工作。臨床路徑作用

1、保證醫(yī)療質(zhì)量

（1）采用醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，減少患者住院管理時的各種變異情況，避免醫(yī)療處置失當，增加患者醫(yī)療的一致性。

（2）臨床路徑能夠快速識別預期結(jié)果和實際結(jié)果的差異，它有益于及時修訂醫(yī)療護理計劃和識別系統(tǒng)中所存在的問題，為醫(yī)療護理工作提供持續(xù)質(zhì)量改進的機會。

（3）減少住院天數(shù)。通過制定合理的標準住院天數(shù)，引導醫(yī)務人員根據(jù)標準的臨床治療或處理的順序開展工作，努力達到預定住院日目標。

（4）促進醫(yī)院內(nèi)各專業(yè)人員的合作關系，有助于醫(yī)院內(nèi)外的溝通。在臨床及醫(yī)技人員之間建立合作，促進所有服務得到持續(xù)的，協(xié)調(diào)的，有效的使用。（5）明確職責，使每個人清楚各自在醫(yī)療過程中所扮演的角色。（6）個案管理功能得到完善。

（7）可以作為醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療水平評價的工具，有助于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。（8）通過病人版臨床路徑，可以使病人知道要對他進行哪些

處理，讓患者真正參與到醫(yī)療中來，進而讓患者監(jiān)督醫(yī)生行為，幫助醫(yī)院進行管理。

2、控制醫(yī)療成本

（1）規(guī)范醫(yī)師行為，減少浪費，降低醫(yī)療成本。醫(yī)務人員依據(jù)預先制定的最佳方式開展診治工作，減少醫(yī)療行為的隨意性，進而減少浪費。

（2）通過減少變異以及醫(yī)療衛(wèi)生供應方提供改進質(zhì)量和成本效益所必需的關鍵信息，來幫助改善資源利用。

（3）明確醫(yī)療職責，減少環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，提高工作效率。

3、提高醫(yī)院管理水平

（1）通過臨床路徑識別和清除過度或無效的醫(yī)療行為，引導醫(yī)師依據(jù)合理的過程開展醫(yī)療工作，促進醫(yī)務人員醫(yī)療行為的規(guī)范化，提高管理水平。

（2）通過對臨床路徑的使用，以及對變異信息的分析與反饋，引導全部人員積極參與，增加工作的主動性。

（3）通過設計，臨床路徑也可以彌補個人知識的不足，提高醫(yī)務人員的整體技術水平。

（4）臨床路徑還可以在職工培訓中扮演教育角色，成為教育各級醫(yī)師的有力工具。

（5）患者可以通過臨床路徑對醫(yī)療過程有一定的了解，主動配合醫(yī)療工作，促進醫(yī)療工作的順利進行。

4、提高患者滿意度

（1）通過臨床路徑可以減少醫(yī)療成本，而不影響到治療效果，使患者少花錢，看好病。

（2）醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)師水平如何，都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案。（3）一定程度滿足患者的知情權，使其對自己從入院到出院的全過程都有一定的了解。

臨床路徑試行工作實施情況分析和改進措施

現(xiàn)將我院臨床路徑試行工作實施情況總結(jié)如下：

一、臨床路徑實施初見成效

1、醫(yī)療服務效率提高，平均住院天數(shù)下降，減少院內(nèi)等候時間，平均住院日縮短；

2、不必要的檢查和用藥減少，醫(yī)療費用有所下降；

3、通過與臨床路徑標準的比較，及時分析實際運行情況與臨床路徑標準的差異，分析原因，及時查找存在的問題，促進了醫(yī)療質(zhì)量和服務效率的提高。

二、臨床路徑管理試行工作中存在的問題及原因分析

1、臨床路徑實施過程中存在的主要問題表現(xiàn)為臨床一線醫(yī)務人員積極性不高，分析主要有以下原因：

（1）理念問題。部分醫(yī)務人員認為每個病人病情有各自特點，不贊同標準化管理；（2）實施臨床路徑，醫(yī)護人員除本身工作外還需和醫(yī)技、后勤等部門不斷溝通協(xié)調(diào)才能按時完成路徑內(nèi)容，增加了工作量；

（3）各種記錄表單及登記增加了額外工作量；

（4）醫(yī)院尚缺乏與臨床路徑管理相配套的考核激勵機制。

2、目前病案管理模式，不利于相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計及變異信息分析和臨床路徑實施效果考核，給診治工作增加了額外工作量，必須開發(fā)基于臨床路徑的病案管理信息系統(tǒng)，以保障此項工作更好的開展。

3、醫(yī)療費用控制不理想，實施效果無法有效評價。

4、在實施臨床路徑過程中患者不愿意按照路徑要求配合治療。如部分患者未完全恢復而不愿意按照路徑要求。

5、臨床路徑實施中可能引起相關的醫(yī)療糾紛及其法律問題。如果醫(yī)生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發(fā)癥，醫(yī)生面對醫(yī)療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導致醫(yī)療糾紛。

三、改進措施

l、廣泛宣傳，使每一位醫(yī)護人員都熟悉臨床路徑的流程，明確職責，相互配合，保證臨床路徑工作有序開展。

2、進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度。

3、不斷總結(jié)分析變異原因，提議討論需要改良服務的項目。

4、重視醫(yī)院專家委員會的作用，加強各部門的協(xié)調(diào)配合，逐步建立與醫(yī)院實際相適應的管理流程。

5、醫(yī)護人員應加強對患者的宣教，說明路徑僅作為參考，還需結(jié)合患者實際情況做出治療的最終方案。另外，醫(yī)生也應該在發(fā)生偏離路徑時做好詳細記錄，及時討論，做好自身保護，有利于日后臨床管理委員會進行評價和修正路徑。通過臨床路徑的運用，積極引導病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，加強醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念。

5、嚴格獎懲，做到指標到人、責任到人，強化激勵考核措施，將臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核，同勞務分配直接掛鉤。

第二篇：質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2012-08-20地點：普外科辦公室，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，會診質(zhì)量差，質(zhì)控提高運行病歷的質(zhì)量，交接班質(zhì)量，醫(yī)務科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋，科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施，質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-08-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內(nèi)容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 病歷：

【病歷缺手寫簽名】 不合理用藥

1.無菌手術使用抗生素；部分病例血、尿常規(guī)正常，無發(fā)熱，長時間使用抗生素；輔助類藥物使用指證不嚴。

核心制度

1.會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質(zhì)量差；3.交接班本登記過于簡單。改進措施：

1、加強對核心制度相關內(nèi)容的培訓，全科進行對核心制 度的學習。

2、加強對病歷書寫規(guī)范的學習，加強對科室病歷的一級 質(zhì)控提高運行病歷的質(zhì)量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生 素使用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質(zhì)量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。

質(zhì)控員簽字 2013年8月20 日 科主任簽字 2013年8月20 日 醫(yī)務科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。

二、存在傳染病漏報現(xiàn)象

三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象

四、用抗菌素送標本查藥敏率低

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

一、加強教育、提高認識

二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力

三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理

四、明確責任，加強責任追究?？浦魅魏炞郑?2013年8 月30 日

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-06-20地點：普外科辦公室，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，務必做到人人知曉對病程記錄中節(jié)點時間的評估，提高運行病歷質(zhì)量建立科室住院超30天患者病情登記本，時間：2013-07-16地點：普外科辦公室，主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運行病歷的質(zhì)量，班質(zhì)量，質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2013-0質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-06-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病情評估檢查）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、科學的評價，醫(yī)師能做出詳細、科學的治療計劃，當病情變化時，能及時調(diào)整治療方案，有利于病人恢復。所以，病情評估在臨床治療，相當重要。

主要檢查內(nèi)容：

檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、2、醫(yī)生對相關制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺乏了解 病情評估在病歷中無法體現(xiàn)，術前、術后，住院超30天 的評估內(nèi)容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。

3、論 改進措施：

1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強對病情評估制度的培訓及學習，務必做到人人知曉 對病程記錄中節(jié)點時間的評估，科室可以制訂?？颇０?，對病情評估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：1、2、3、科室開展對病情評估制度的學習，做到全科人員培訓 加強對科室運行病歷的一級質(zhì)控，提高運行病歷質(zhì)量 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超

30天患者都有階段性的分析和總結(jié)

4、嚴格按照醫(yī)務處整改意見執(zhí)行 質(zhì)控員簽字 2013年6月20 日 科主任簽字 2013年6月20 日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 時間：2013-07-16 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內(nèi)容： 總體醫(yī)療質(zhì)量檢查 醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 【胃、腸鏡無知情同意書】

【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】 【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】 核心制度

1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況；3.交接班記錄過簡。改進措施：

1、加強對核心制度相關內(nèi)容的培訓，全科進行對核心制度的 學習。

2、加強對病歷書寫規(guī)范的學習，加強對科室病歷的一級質(zhì)控 提高運行病歷的質(zhì)量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使 用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質(zhì)量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字 2013年7月16日 科主任簽字 2013年7月16日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-04-30地點：普外科辦公室，執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規(guī)范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術抗生素的預防性應用，質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-04-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，認真貫

徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥物合理應用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時要及時反應，更改抗生素。

3、普外胃腸手術的特殊性，術中時間較長，出血較多、對血細胞 的破壞，增加了易感因素，術前、術中、術后應用抗生素，維 持有效的濃度，減少感染機會。主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、應用抗菌藥物的目的性不強。

2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。

3、有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進措施：

1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。

2、加強相關知識的學習。質(zhì)控員簽字 2013年4月30 日 科主任簽字 2013年4月30 日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-05-21 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（對查對制度的教育及檢查情況）

查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度,做好手

術中的查對制度是非常重要的.據(jù)研究表明,有近一半的護理差錯事故是由于不嚴格執(zhí)行這一制度造成的.嚴格執(zhí)行各種查對制度,是保證手術室護理工作安全進行的重要措施.包括手術患者的接送及入室查對、術中輸血、輸液及用藥的查對、手術物品的清點查對及手術標本的查對.提高護士的查對意識,較好地防范了因查對制度執(zhí)行不到位,導致接錯患者,開錯手術部位,物品遺留體腔等嚴重差錯或事故.主要檢查內(nèi)容：

醫(yī)務人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術醫(yī)生在實際操作中 對術前查對，術中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、3、4、護理人員對查對制度掌握相對良好。手術安全核對表填寫未能嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。

5、術前、術后患者轉(zhuǎn)運核對信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生 的核對記錄。改進措施：

1、加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術科室應加強對 手術相關準備程序的學習及培訓。

2、要求各級臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。

3、護理人員要對住院患者嚴格執(zhí)行“三查七對”，皮試前詢 問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對未能執(zhí)行查對制度導致嚴重后果，科室對其個性化獎 懲。

質(zhì)控員簽字 2013年5月21 日 科主任簽字 2013年5月21 日

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-02-28地點：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術中，輸血記錄要完整及時，主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，時間：2013-03-30地點：普外科辦公室，3、普外科的急診手術的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：，質(zhì)量與安全管理小組

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-02-28 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么,嚴格掌握輸血適應癥，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：

1、體液循環(huán)回收術中失血，但是有限。

2、在普外科大手術中，防止輸血后合并癥，術前及時申報用血 輸血記錄要完整及時，做到嚴查嚴對。主要檢查內(nèi)容：臨床輸血 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、輸血申請表填寫不規(guī)范

2、輸血不良反映未及時上報

3、用血不符合標準

4、輸血前未及時檢查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手術用血未報醫(yī)務科

改進措施：改進申請輸血流程，及時上報輸血不良反應處理預案，認真學習臨床用血規(guī)范，建立科室輸血質(zhì)控員。

質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年2月28 年2月28 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-03-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（手術時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

根據(jù)經(jīng)驗，手術時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術時間不僅有利于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟負擔。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術時間長的患者，創(chuàng)面預合差，切 口裂開病例增加；

3、普外科的急診手術的特殊性。主要檢查內(nèi)容：手術時間的控制

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：

1、手術適應癥的把握不及時

2、手術方式的選擇不恰當

3、新技術、新手術的開展時機，理論準備欠充分

4、術中意外的處理，根據(jù)術中復雜的難以預料的情況及時調(diào)整

手術方案應急預案不完備

改進措施：術前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術水平和硬件，開展新技術。質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年3月30 年3月30 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-01-30 地點：普外科辦公室 主持人 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（病歷書學規(guī)范；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫(yī)務人員在診治活動中的全面記錄，應遵循病歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī)則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個過渡期，所以上個月存在的問題：

1、以前感染報表是手寫的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全面，有些 科室數(shù)據(jù)缺失。

2、電子病例的模板設計尚有不完善；

3、專業(yè)知識編輯補充不及時，有關心外科的操作規(guī)范不全面。主要檢查內(nèi)容：病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、病歷不及時完成

2、首頁漏項目

3、醫(yī)囑用商品名

4、表格病歷有空項

5、病歷書寫簡單欠分析

6、上級醫(yī)生查房記錄過簡

7、輔助檢查不完善

改進措施：加強病例書寫規(guī)范花學習，定時定期檢查病史，自查達到甲級病史。質(zhì)控員簽字 2013 科主任簽字 2013

第三篇：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動內(nèi)容

上次存在問題整改結(jié)果

本次活動存在問題

整改措施 召集人簽字：

第四篇：7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

內(nèi)容一：上月科室質(zhì)量指標工作及整改措施

根據(jù)六月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報，上個月醫(yī)療質(zhì)量指標均達標，本月的工作重點仍應該在醫(yī)療質(zhì)量管理和科室內(nèi)的安全管理上，尤其是對我科危重病人以及疑難病歷要及時組織會診，下級醫(yī)生一時不能診斷的病人，立即請示上級醫(yī)生會診，上級醫(yī)生責無旁貸應立即去會診，嚴格執(zhí)行三級查房制度，同時我科危重病人較多。各位醫(yī)師應在危重病人管理上多加以重視，嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)的規(guī)章制度和神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)。另外，我科的平均住院日在院內(nèi)一直處于較高水平，通過此次的質(zhì)量小組會議來制定以下措施來降低我科的平均住院日。

結(jié)合我科實際情況，控制平均住院日措施如下： 1：規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑治療模式。

2：嚴格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時間。

3：在住院診療過程中，實施不同階段的病情評估制度，保證診療的及時性。4：提高科間會診質(zhì)量及效率，嚴禁出現(xiàn)推諉和推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現(xiàn)象。

5：提高床位有效利用率，出院前有計劃進行，避免盲目性。

6：我科與本院信息科及時溝通，提高我院信息化建設水平，要求各位醫(yī)師以及門診醫(yī)師熟練電子病歷及電子處方等信息管理系統(tǒng)。在診療過程中盡量通過網(wǎng)絡傳遞信息，確保臨床工作更加科學、高效、準確、智能，確保臨床日常診療工作高效運轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應敏捷、處理到位。內(nèi)容二：運行病歷書寫規(guī)范檢查

由于我科醫(yī)生嚴重不足和我科病員相對較多，導致我科病歷質(zhì)量不高，病案是對患者疾病進行診斷、治療及護理等醫(yī)療活動的記錄，病案作為醫(yī)療活動的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫(yī)療質(zhì)量、技術水平、管理水平的依據(jù)。在涉及醫(yī)療糾紛時，病案是判定法律責任的重要依據(jù)。在實施基本醫(yī)療保險制度中，病案又是醫(yī)療付費的依據(jù)。因此病歷書寫的好壞直接影響到醫(yī)患雙方利益，因此，系統(tǒng)學習新版病案書寫規(guī)范，減少和避免醫(yī)患糾紛十分重要。也是我們可是質(zhì)量管理和持續(xù)改進的重要內(nèi)容。也是質(zhì)控小組需要長期完善的重要任務。應把病歷質(zhì)量管理作為一長效機制。讓每一位醫(yī)師尤其住

院醫(yī)師認識到醫(yī)療文書的重要性。就此進行本次檢查，本次檢查的重點為發(fā)現(xiàn)大家共性問題，不公布責任人名單，要求全科醫(yī)師進行整改，并以后每次檢查責任到人。

本次在科室內(nèi)抽查病歷共10份，發(fā)現(xiàn)如下問題： 1；主訴不規(guī)范。

2：現(xiàn)病史錯誤：現(xiàn)病史中未描述主訴癥狀，現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單。3：入院前重要治療藥物記錄不詳。質(zhì)量對策：

加強培訓，并定于科室內(nèi)進行病歷書寫培訓?？浦魅伪O(jiān)督。

第五篇：質(zhì)量與安全管理小組活動記錄(填寫樣板)

附表2

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

編碼：ZLGL-ZD-001-02/02 時間：2016年4月4日 地點：ICU醫(yī)師辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內(nèi)容：重點檢查xx年x月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：

根據(jù)《河南省病歷書寫規(guī)范》（年版）進行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術者等），抽取病歷：

第1份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷： 分管三級醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師

第2份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷：分管三級醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師

………………… 檢查結(jié)果： 一．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫(yī)師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫(yī)師）4.血氣分析無復核者簽名（×××醫(yī)師）

5.有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（×××醫(yī)師）

7.病例討論時護理發(fā)言少。

二．原因分析：

1.電子病歷重復打印后未及時告知其他醫(yī)師。2.上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。三．改進措施： 1.重打印病歷時及時通知有關醫(yī)師簽字。

2.上級醫(yī)師應及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.加強醫(yī)護溝通。

4.病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。整改效果評價： 時間：2016年5月4日

1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復查，抽查4名醫(yī)務人員，現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2011年×月×日醫(yī)院督導檢查問題整改效果評價：………………