第一篇：2016年1季度醫(yī)療質(zhì)量分析

2016年第一季度醫(yī)療質(zhì)量管理分析

第一季度，我院醫(yī)療持續(xù)良好，醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)中有進，各項工作取得了較好的成績?，F(xiàn)將第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析如下。

一、醫(yī)療指標

我院第一季度內(nèi)外科病區(qū)共收治住院病人9509人次，門急診71583人次，外科手術(shù)3484人次；平均住院天6.3天；治愈率35.1%，好轉(zhuǎn)率57.1%；未愈率2.58%，死亡0.19%；其它4.62%；其中：

1月份共收治住院病人3171人次，平均住院天6.9天；治愈率35.92%，好轉(zhuǎn)率56.86%，未愈率2.46%，死亡0.22%。其它率4.54%；

2月份共收治住院病人2758人次，平均住院天5.6天；治愈率32.52%，好轉(zhuǎn)率60.08%，未愈率2.68%，死亡0.11%。其它率4.6%；

3月份共收治住院病人3580人次；平均住院天6.3天；治愈率36.37%，好轉(zhuǎn)率56.12%，未愈率2.6%，死亡0.22%。其它率4.69% 門急診人次、出院人次、病床使用率、等主要質(zhì)量指標較去年同期增加；但治愈率仍不高；藥占比仍較高，與標準要求相差甚遠，反映出我院在臨床合理用藥方面還存在一定問題。

二、存在問題及質(zhì)量分析

（一）醫(yī)療質(zhì)量

1、繼續(xù)教育、三基培訓(xùn)與考核：本季度對新招聘醫(yī)生進行三基培訓(xùn)考核，本次28人參加考試，24人合格，平均成績96分，4人補考均合格。大部分科室都能夠重視醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)與考核工作，成績突出；但有少數(shù)醫(yī)師以工作忙為借口，不學(xué)無術(shù)，不思進取，基礎(chǔ)知識欠缺，與本專業(yè)密切相關(guān)的問題答不上來。

2、對外：醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下組織了：在海川，陽光酒店的人大、政協(xié)會議保健，小悟鄉(xiāng)胡廟村義診，牛跡山義診。多次組織醫(yī)院各科室專家對院內(nèi)疑難重癥，醫(yī)療糾紛患者進行病案討論分析。

3、病歷質(zhì)量：本季度檢查大量運行病歷，歸檔病歷100份；全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量較去年有所提高，仍存在不少問題，突出表現(xiàn)在：（1）運行病歷病程記錄未及時完成；患者年齡不一致；錯別字較多；大篇幅復(fù)制，部分內(nèi)容與病情不符，無病情變化描述，無三日確診；醫(yī)師簽名不及時；（2）首頁中“入院病情”欄空缺，身份證、電話號碼空缺，較多診斷與疾病編碼不符，“待查”較多，且有些科室使用“霍亂”等不相關(guān)疾病編碼修改診斷；可能誤導(dǎo)“霍亂”流行；（3）背面手術(shù)病人手術(shù)情況未填；病歷缺頁：缺臨時醫(yī)囑、缺出院記錄；醫(yī)院曾多次強調(diào)，在發(fā)生糾紛時，病歷往往是最有力的證據(jù)，病歷上沒有記載的內(nèi)容就可以視為沒有進行治療。所以醫(yī)生在記錄病歷時，一定要有隨時舉證的意識，要反復(fù)推敲，確保經(jīng)得起專家的質(zhì)疑。

4、臨床用藥：3月份住院部抗菌藥物平均使用率66.97%，超出規(guī)定范圍，59.09%的科室抗菌藥物使用率大于60%，導(dǎo)致各科室平均抗菌藥物超出正常，相對于上個月，這個月抗菌藥物使用率表現(xiàn)持平。這些指標均高于標準要求，反映出部分科室對臨床用藥監(jiān)控重視不夠，措施不力，不能嚴格落實《臨床合理用藥暫行規(guī)定》及“抗菌藥物專項整治”等規(guī)章制度，無指征用藥、重復(fù)用藥、超時限用藥等不合理用藥時有發(fā)生，藥占比居高不下，甚至有增無減；頻繁更換抗菌藥物病程中無分析，無依據(jù)；經(jīng)驗性使用抗菌藥物，無菌檢結(jié)果支持、依據(jù)不足；不合理用藥的原因，除了與醫(yī)生的認知水平有關(guān)外，也可能還是經(jīng)濟利益驅(qū)動。

5、核心制度、診療規(guī)范執(zhí)行：本季度檢查中發(fā)現(xiàn)，急診檢查部分醫(yī)技科室不能在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告，報告內(nèi)容缺項，有時檢驗結(jié)果與實際不符，多次出現(xiàn)當天病人多數(shù)“高鈉、高鉀、高糖”等危及值。這些問題反映出我們部分人員對核心制度內(nèi)容不熟悉，責(zé)任心不強，操作有誤，專業(yè)知識欠缺等問題。

6、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理：科室對單病種、臨床路徑管理控制不嚴格。

（二）醫(yī)療安全

本季度出現(xiàn)醫(yī)療糾紛3起，腎病腫瘤科2起賠償38000元，消化內(nèi)科1起賠償20000元。我們醫(yī)療環(huán)節(jié)中已經(jīng)開始重視。但仍存在服務(wù)態(tài)度差，責(zé)任心不強，醫(yī)患溝通不到位，專業(yè)知識欠缺仍然是發(fā)生糾紛的主要原因，這些問題值得思考，亟待解決。

三、整改措施

1、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)水平。很多醫(yī)療糾紛都是由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好、進而激化了矛盾所引發(fā)的。因此，必須進一步強化服務(wù)意識，改善醫(yī)療服務(wù)水平，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首要位置。

2、強化規(guī)范意識，提高技術(shù)水平。發(fā)生醫(yī)療糾紛，或多或少都存在著醫(yī)療差錯，這與規(guī)范意識差、診療水平低有直接關(guān)系。因此，必須加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是加強“三基三嚴”訓(xùn)練與考核，規(guī)范病歷書寫，尤其是病案首頁填寫，關(guān)系到二甲復(fù)審的通過，務(wù)必重點強調(diào)、規(guī)范；每月考核、反饋，找出存在問題，急時糾正、解決問題；定期舉辦繼續(xù)教育講座，以了解臨床診療技術(shù)新進展。

3、規(guī)范醫(yī)療文書書寫。醫(yī)療文書是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療過程記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療文書將成為最重要的法律依據(jù)。臨床科室要進一步加強病歷質(zhì)量控制。科室負責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，要組織成員加強對病歷質(zhì)量控制，保障病歷書寫的規(guī)范性、及時性和內(nèi)涵質(zhì)量。醫(yī)院定期對運行病歷、歸檔病歷質(zhì)量檢查情況進行公示，并予相應(yīng)的獎懲

4、嚴格落實核心制度、診療規(guī)范。要進一步加強“首診負責(zé)制度”、“查對制度”等核心制度，以及醫(yī)院制定《危重病人管理有關(guān)規(guī)定》等規(guī)章制度和各種疾病診療規(guī)范的落實。各項規(guī)章制度和規(guī)范的落實，是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的制度措施，必須嚴格貫徹執(zhí)行，切不可流于形勢。

5、加強臨床合理用藥監(jiān)管。舉辦臨床合理用藥的有關(guān)知識培訓(xùn)，按照抗菌藥物專項整治活動要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物合理使用制度，及時上報藥物不良反應(yīng)；臨床藥師經(jīng)常下科室檢查指導(dǎo)，規(guī)范臨床用藥。

6、切實履行告知義務(wù)，不要故意夸大醫(yī)療效果。在治療過程中，尤其是手術(shù)治療時，一定要切實地履行告知義務(wù)，規(guī)避自己的風(fēng)險，保護自己。在與患者簽訂手術(shù)知情同意書時，無論病人有多信任或是多么熟悉，都要認真填寫，不能因為熟人或是患者表現(xiàn)出無所謂而馬虎這一環(huán)節(jié)。手術(shù)知情同意書應(yīng)盡量將可能出現(xiàn)的情況包含到里面。此外，切忌夸大療效，這樣的教訓(xùn)舉不勝舉。

第二篇：護理質(zhì)量季度分析

×××中醫(yī)院

2013年第四季度護理質(zhì)量分析

一、質(zhì)量問題

1、中醫(yī)護理

肛腸科：中醫(yī)健康指導(dǎo)不到位。護理盤欠清潔。

婦產(chǎn)科：99173患者中醫(yī)護理措施在護理記錄中體現(xiàn)不夠。疾病的康復(fù)和健康指導(dǎo)不到位。

內(nèi)一科：中醫(yī)護理盤欠清潔，99015患者護理記錄中醫(yī)護理措施體現(xiàn)不夠。內(nèi)二科：中醫(yī)護理盤不整潔，護理查房中醫(yī)特色體現(xiàn)不夠。內(nèi)三科：中醫(yī)護理措施未能完全落實到位。

外

科：中醫(yī)護理盤欠清潔，3床患者中醫(yī)健康宣教內(nèi)容不到位，病人不知曉。骨

科：中醫(yī)護理盤不清潔，當班護士骨傷科疾病的中醫(yī)護理常規(guī)掌握不全。感染科：中醫(yī)護理盤欠清潔，5床患者護理記錄中醫(yī)辨證施護體現(xiàn)不夠。

2、優(yōu)質(zhì)護理

內(nèi)一科：提問當班護士分級護理制度回答不全，5床患者出院終末消毒不徹底。內(nèi)二科：提問當班護士分級護理制度回答不全，6床患者出院終末消毒不徹底。

內(nèi)三科：98939患者護理記錄中的措施未落實到位，提問當班護士分級護理制度

回答不全。

外

科：入院后術(shù)前宣教未到位，提問當班護士分 級護理制度回答不全，20床

出院終末處理不徹底。

骨

科：17床手術(shù)病人術(shù)前指導(dǎo)不到位，15床出院終末消毒不徹底。

3、分級護理

肛腸科：12床住院一覽表上二級護理標識不全，98953入院當天無大便記錄，98940術(shù)后未作飲食和健康指導(dǎo)，99039手術(shù)病人未作術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)。婦產(chǎn)科：99107術(shù)后6小時未及時協(xié)助患者抬高床頭，未作飲食指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)知

識宣教。99105會陰護理不到位，病房內(nèi)陪客多，未作用藥指導(dǎo)。98950

母乳喂養(yǎng)知識缺乏。

內(nèi)一科：2床、21床病員一覽表分級護理標識不全。98955藥物未能現(xiàn)配現(xiàn)用，未

按時巡視病人。98724全身高度水腫患者無防壓瘡標識。耳不聰未戴腕

帶，未建 翻身卡。98755心電監(jiān)護所有導(dǎo)聯(lián)未連接。

內(nèi)二科：交接班時間病房內(nèi)未能按時巡視記錄。98971入院當天無體重記錄。

99187高齡患者未安置好床檔。99026飲食指導(dǎo)欠到位。99187輸液滴速

與記錄不符。

內(nèi)三科：98661床單元欠平整，用藥指導(dǎo)欠到位。98920心電監(jiān)護電極擺放雜亂。

98839患者家屬睡在病床上，床頭柜雜物多。99150衛(wèi)生間地面潮濕。

外

科：98707術(shù)后指導(dǎo)健康欠到位。98627床頭柜雜物多，病房內(nèi)陪客多。

99184輸液患者未使用輸液巡視卡。98691提問當班護士“九知道”回答

不全。

骨

科：住院一覽表29床無護理級別標識。98943左氧未使用避光裝置。99049跟

骨骨折術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)不到位。98795病房地面有紙屑，陪護椅未放

在指定位置。

感染科：99024血證患者飲食欠到位。未向患者及家屬解釋輸血目的及注意事

項。99060未向患者講明所用藥物的作用，口服藥未及時發(fā)放。

4、基礎(chǔ)護理 肛腸科：99127床頭雜物多，床單上有污跡。99062飲食指導(dǎo)不具體。98792病室

內(nèi)有家屬吸煙。99072患者不知曉責(zé)任護士。99039輸液巡視簽名潦草，滴速與記錄不符。

婦產(chǎn)科：98947、99065、99129病室雜物多。99107不知曉床位醫(yī)生。引流袋缺床

號、姓名、日期。15床床頭卡無住院號。99015母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)不到位。

99065接尿袋固定不牢。98947一次性中單貼身用。

內(nèi)一科：99119淺靜脈留置針貼膜上日期看不清楚。99000配置好的輸液袋放在病

床，高齡患者警示標牌未擺放。98893、98138胡須長未及時修剪。

98752床單元未整理。98706、98755床頭柜雜物多。98965警示標識未及

時收回。98955藥物作用不知曉，98928不知曉責(zé)任護士。98706床頭卡

無護理級別、飲食標志。

內(nèi)二科：99151藥物使用未做到現(xiàn)配現(xiàn)用，滴速與實際記錄不符。98990床頭柜雜

物多。99182、99185陪護椅上班時間未折疊，家屬睡在陪護椅上。

99139患者臥位不適，未按病情取體位。99057氧氣管道未用也未放入清

潔袋內(nèi)。99187、98879胡須長，高齡患者無陪護人員。98993被套上有

污跡。

內(nèi)三科：98986病室內(nèi)懸掛潮濕衣服。98634使用左氧未用避光裝置，病房雜物

多。99116、98965藥物作用知曉不全。28床床頭卡無住院號。98920胡

須長未及時修剪，98996輸液巡視卡簽名潦草。

外

科：98707健康教育內(nèi)容掌握不全。99002巡視卡簽名潦草。98917床頭雜物

多。98919、99107、98627不知床位醫(yī)生，藥物作用不知曉。98796、98951床頭柜不清潔。床下雜物多，床單有污跡。99077評估不全，無安

全警示牌。98691指甲修剪不全。

骨

科：99101床基不平整，功能鍛煉指導(dǎo)不到位。98221床頭雜物多。98941未

按病情取體位，患者臥位不舒適。99054、99008藥物作用不知曉。

98919巡視卡簽名潦草。98782床頭雜物多，飲食指導(dǎo)不具體。99140患

肢抬高不到位。99028床頭柜不清潔，患者吸煙。99128床單有污跡。

感染科：99136輸液巡視簽名潦草。98904床頭雜物多，飲食指導(dǎo)不具體。98773

健康知識知曉不全。99060床單上有污跡，疾病康復(fù)知識知曉不全。

5、危重病護理

婦產(chǎn)科：99107床上有花被，藥物作用掌握不到位。99173不知曉床位醫(yī)生，保留

導(dǎo)尿標識不全。

內(nèi)一科：98370藥物作用不知曉，98960患者體位不適，藥物作用不知曉。98798

飲食更改指導(dǎo)不及時，不知曉床位醫(yī)生，藥物作用不知曉，氧氣管道未

用未放進清潔袋內(nèi)。

內(nèi)二科：98471床頭卡護理級別與實際不符，警示牌使用不到位。

內(nèi)三科：98997指甲漏剪，健康知識掌握不全。98939藥物作用知曉不全。98981

智力差無安全警示標識，腕帶患者擅自摘掉護士未發(fā)現(xiàn)。

6、病房管理

肛腸科：病房門污垢未清除，換藥室窗臺、儀器表面灰塵多，治療室櫥內(nèi)擺放物

品散亂。12床患者對護理人員換藥工作不滿意，患者藥物丟失。中醫(yī)特

色項目開展不全，只有一項。中醫(yī)特色健康指導(dǎo)欠到位。婦產(chǎn)科：28-30床病室內(nèi)雜物多，陪客多，患者家屬在走廊內(nèi)吸煙。中醫(yī)護理盤

操作后未做好處置，有艾灰。助產(chǎn)士辦公室垃圾簍內(nèi)過滿，未及時傾

倒。檢查室內(nèi)及小手術(shù)室臺面不整潔。

內(nèi)一科：25--27床等病室衛(wèi)生間不潔，33床病?；颊撸矄卧徽麧?，靜脈輸液

局部敷料不適，局部有滲出。中醫(yī)特色康復(fù)和健康指導(dǎo)落實不到位。

內(nèi)二科：15床、18床雜物多，衛(wèi)生間不潔。23床被動鍛煉不到位。24床翻身形式

化，依賴于家屬。當班護士袖口不整。內(nèi)三科：19床衛(wèi)生間欠整潔。高濃度藥物未定基數(shù)。

外

科：22-23床、28床等衛(wèi)生間不潔。健康宣教落實不到位。

骨

科：17床術(shù)后病人，醫(yī)囑二級護理，巡視記錄刻板式。17床床尾脫落。15床

床頭柜已壞。

感染科：1-2床、3-4床病人出院終末處理欠到位。14床患者中單與患者皮膚直接

接觸，中醫(yī)特色健康指導(dǎo)欠到位。急診科：當班護士儀表欠規(guī)范，一次性手套用后有亂放現(xiàn)象。

7、護理服務(wù)

肛腸科：99062入院宣教不到位，患者不知曉管床護士。98979手術(shù)后病人未作飲

食指導(dǎo)。98953衛(wèi)生間地面潮濕，病房內(nèi)陪客多。99127胡須長，指甲有

污垢。

婦產(chǎn)科：18--21病房骨有異味，未能做到及時開窗通風(fēng)，病房內(nèi)有陪護椅亂放，母乳喂養(yǎng)知識缺乏。10床術(shù)后6小時未協(xié)助患者抬高床頭，33床床單上

有血漬，產(chǎn)婦頭發(fā)凌亂，28床剖宮產(chǎn)術(shù)后飲食指導(dǎo)不到位，病房內(nèi)床單

元欠平整。內(nèi)一科：98955指甲長，藥物未做到現(xiàn)配現(xiàn)用。98965病房內(nèi)有陪護椅，地面有水

漬，98928床頭卡上無護理級別。一實習(xí)生無工作牌。

內(nèi)二科：病房內(nèi)有異味，地面有紙屑。98187未輸液，巡視卡已簽了執(zhí)行時間。

99111患者床頭有防墜床標識，便未給病人安置床檔。99026患者胡須

長，指甲臟。99691飲食及藥物指導(dǎo)患者不能復(fù)述。

內(nèi)三科：98661床頭柜上雜物多，提問當班護士回答九知道回答不全。99144下肢

水腫的患者未指導(dǎo)患者需抬高下肢。98920：保留導(dǎo)尿患者，無防止管

道扭曲的標識。99122用藥指導(dǎo)欠到位。外

科：98823胡須長。98691病室內(nèi)有異味，患者家屬在病房內(nèi)吸煙。98184輸

液病人未使用輸液巡視卡，99004術(shù)后飲食指導(dǎo)欠到位。

骨

科：99013入院宣教不到位。98795胡須長，床單欠平整。98336手術(shù)患者未

作術(shù)前指導(dǎo)。99561衛(wèi)生間地面有水漬。

感染科：99177入院宣教不到位，艾灸操作后未向患者交待注意事項。99024、99060病房內(nèi)有異味，物品擺放紊亂，衛(wèi)生間有異味。

手術(shù)室：手術(shù)時巡回護士離開手術(shù)次數(shù)多于2次，術(shù)前、術(shù)后訪視不到位，接待

病人自我介紹不到位。

8、消毒隔離

肛腸科：浸泡體溫表的含氯消毒液未用量杯測量。

婦產(chǎn)科：用后的輸液皮條、注射器未放入處置桶。進入產(chǎn)房未換鞋。內(nèi)一科：浸泡止血帶的含氯消毒液未用量杯測量。

內(nèi)二科：一護士治療時未戴口罩，使用后棉簽開口未封好。內(nèi)三科：個別護士操作的手衛(wèi)生依從性差。外

科：使用后棉簽開口未封好。骨

科：浸泡止血帶的含氯消毒液未用量杯測量。感染科：使用后棉簽開口未封好，病室床頭柜未每日擦拭。急診科：嬰兒輸液室陪客多，地面臟。

9、急救物品

肛腸科：急救車內(nèi)缺多用插座一根。婦產(chǎn)科：缺0.9%氯化鈉一瓶。

內(nèi)三科：護士長每月檢查一次后未簽名。感染科：急救藥品標識不清楚。

10、護理文件

肛腸科：99113醫(yī)囑處理不及時。99052體溫單連線不直一處。

婦產(chǎn)科：98793體溫單血壓填寫不規(guī)范，患者體溫高，護理記錄書寫不到位。

99055涂改一處。99129體溫單連線不直一處。

內(nèi)一科：98785、98962醫(yī)患合約無護士簽名。98706體溫單記錄體溫39℃三次，無護理記 錄。99000一級護理患者無入院評估。98962護理記錄無時

間。

內(nèi)二科：98909體溫單缺大便記錄一次。98993入院無血壓記錄。98996體溫

單連線不直一處。

內(nèi)三科：98735體溫單缺大便記錄一次。99135入院無生命體征記錄。99044體溫

單連線不直一處。

外

科：98917體溫升高脈搏記錄與實際不符。98707體溫單連線不直一處。骨

科：99028入院宣教不及時缺簽名，入院體溫脈搏未測量。98919患者由外科

轉(zhuǎn)入骨科無護理記錄。98943核對醫(yī)囑未簽名。感染科：98904體溫單連線不直。99024臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽名。11.護理安全

肛腸科：5-6床二患者氧甘換后未及時在巡視卡上記錄。4床患者無床頭牌。腕帶

使用落實欠到位。當班護士過敏性休克搶救預(yù)案回答不全。

婦產(chǎn)科：產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)急燈不亮，麻醉藥品交接班記錄欠妥。當班護士腎上腺素、西

地蘭劑量未掌握，過敏性休克搶救預(yù)案未掌握。

內(nèi)一科：42床床頭缺“青霉素過敏”警示標識。當班護士針刺傷應(yīng)激預(yù)案未掌握

內(nèi)二科：18床、19床、30床警示標識不全，當班護士腎上腺素、多巴胺劑量未掌

握。

內(nèi)三科：病員一覽表38、39床項目填寫不全。當班護士多巴胺劑量未掌握。36床

監(jiān)護儀血 壓袖帶、導(dǎo)聯(lián)線管理欠妥。

外

科：病員一覽表38、39床項目填寫不全。當班護士危重病人搶救流程未掌握

骨

科：22床警示標識不全。

感染科：病室內(nèi)患者使用電飯鍋、燒水壺。14床床頭警示標識與病情不符。急診科：2個患兒輸液滴速未看手表，隨便寫滴速。手術(shù)室：手術(shù)患者接送未能做到每個患者均接送。

12、技術(shù)操作

婦產(chǎn)科：當班護士會陰護理操作考核不合格。外科：當班護士靜脈輸液操作考核不合格。

13、重點科室

急診科：電鈑鍋煮甘露醇時水太滿，放置不規(guī)范，且插頭線老化。嬰兒輸液室陪

客多，地面臟。

婦產(chǎn)科：產(chǎn)房工作人員及產(chǎn)婦進入未換鞋。產(chǎn)包打包時不符合要求。手術(shù)室：地面有污漬。衣服包打包過大。

供應(yīng)室：酶洗消毒液用后未按時更換，滅菌效能監(jiān)測未使用生物監(jiān)測。

14、護士長管理

肛腸科：12月份工作計劃制定不全，12月份護理查房記錄不全。婦產(chǎn)科：麻醉藥品的登記薄登記欠規(guī)范。

內(nèi)一科：崗位職責(zé)考核記錄內(nèi)容不全，業(yè)務(wù)考核未記錄。內(nèi)二科：12月份病員座談會缺整改措施。

內(nèi)三科：2月份病員座談會缺整改措施，崗位職責(zé)考核記錄內(nèi)容不全，缺業(yè)務(wù)考

核情況。

外

科：護士崗位職責(zé)考核記錄不全。

骨

科：午后查房落實措施太簡單，12月份病員座談會缺整改措施。感染科：缺元月份護理工作計劃，護士崗位職責(zé)考核記錄扣分欠規(guī)范。急診科：缺元月份護理工作計劃，第四季度科室三基考試無成績記錄。手術(shù)室：第四季度科室三基考試無成績記錄，缺元月份護理工作計劃。原因分析：

1.護士長管理未到位，從業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核護理質(zhì)控均未到位，對工友工作督促亦未消到位。

2.部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，缺乏主動學(xué)習(xí)精神。核心制度、預(yù)案仍未掌握到位。

3.工友工作不負責(zé)任，有偷懶現(xiàn)象。

4.護理人員中醫(yī)基礎(chǔ)知識掌握不夠，護士長對中醫(yī)護理重視、認識不到位。5.新的醫(yī)囑系統(tǒng)處于磨合階段有關(guān)。整改措施：

1.護士長加強管理，質(zhì)控考核落到實處，加強病區(qū)環(huán)境管理，對工友的督查，必要時扣款到位，護士長午后查房要能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改到位。2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房正常進行，注重中醫(yī)知識及?？浦R的培訓(xùn)。3.對個別護理人員學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，護士長加強教育，要注意方式方法。4.病歷文書方面與醫(yī)生及信息科多聯(lián)系、多溝通。

5.提高全體護理人員安全防范意識，輸液滴速巡視要到位，所有患者入院要全評估均要到位。

6.優(yōu)質(zhì)護理人員從抓基礎(chǔ)護理工作入手，首先基礎(chǔ)護理要到位，責(zé)護保證大部分時間在病房里面，直接與患者接觸。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)控檢查季度分析

2011年第三季度醫(yī)療質(zhì)控檢查記錄

內(nèi)科：

1、處方書寫不規(guī)范，劑量規(guī)格不清楚，涂改或修改未簽名。

2、病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草。

3、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時登記。外、骨科：

1、部分無醫(yī)生簽字。

2、處方不規(guī)范，劑量未寫。

3、門診病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草。

4、濫用抗生素。手外科：

1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。

2、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如，部分無醫(yī)生簽字。

3、檢驗申請單上填寫不全，未寫患者住院號、病房號信息。

4、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時登記。

5、門診病歷書寫欠規(guī)范，需做的檢查項目未記錄。婦科：

1、傳染病漏報1例。

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

2、門診病歷、處方書寫欠規(guī)范。

3、濫用抗生素。兒科：

1、門診日志傳染病欄項目缺如。

2、偶有輔助檢查單漏簽名。中醫(yī)科：

1、大于35歲首診病人無測血壓記錄。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。口腔科：

1、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。皮膚科：

1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。

2、門診日志職業(yè)、傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。疼痛科：

1、門診日志職業(yè)病、傳染病項目缺如，醫(yī)生簽字無。天堂：

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

2、自查記錄無，缺少家庭病床病程錄。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。

4、健康教育無。和平：

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如，部分醫(yī)生簽字缺。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。德東：

1、傳染病漏報1例。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。沁園：

1、傳染病漏報1例。

2、家庭病床病程記錄缺2次。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。新顏苑：

1、性病漏報2例。

2、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。農(nóng)都：

1、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如。

2、缺1次自查記錄。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范?？翟矗?/p>

1、傳染病漏報1例。

2、缺自查記錄，家庭病床缺病程記錄。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。樹園：

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如，無醫(yī)生簽字。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。

醫(yī)教科

2011年10月

2011年第三季度醫(yī)療質(zhì)控工作匯總

第三季度工作情況較好，醫(yī)務(wù)人員遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范，全院無嚴重差錯及事故發(fā)生，但有一般差錯1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺點四起：

1、西藥房將維生素C針劑誤發(fā)成病毒唑針，未用于病人，未造成不良后果；

2、輸液室未在輸液前的三查七對中將藥房發(fā)錯的藥液查對出來，后經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時更正，未用于病人，未造成不良后果；

3、中藥房洪月仙將丁香開胃貼誤發(fā)其它敷貼，及時發(fā)現(xiàn)后追回調(diào)換，未造成不良后果；

4、急診輸液室凌晨有病人在輸液，護士擅自離開，至病人輸液完畢后，找不到護士，后經(jīng)醫(yī)生拔除輸液針；以上差錯及缺點，當事科室事后及時對當事人進行了批評教育，重點開展了分析、討論活動，督促嚴格執(zhí)行各項查對制度，認真及時地登記，同時院部重點針對第一、二條缺點也專門組織了相關(guān)科室和人員進行了討論分析，當事人通過分析原因，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)；院領(lǐng)導(dǎo)再次強調(diào)了安全醫(yī)療監(jiān)控本使用的重要性以及科室間需要及時的溝通，當發(fā)現(xiàn)問題時，及時協(xié)調(diào)阻斷問題，杜絕差錯和事故的發(fā)生，以避免造成病人不必要的損失。

在院內(nèi)質(zhì)量自查時發(fā)現(xiàn)有些問題應(yīng)引起科組長的重視，如：處方書寫還不夠規(guī)范，涂改后有未簽名的、有劑量規(guī)格未寫的、有初步診斷未寫的等等；輔助檢查申請單上住院號張冠李戴的；門診病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草；門診日志缺項；有少數(shù)科室的差錯事故登記本、安全醫(yī)療監(jiān)控本記錄不及時；住院病歷中把病人間的化驗單相互貼錯；抽查器械消毒有不合格的現(xiàn)象等等這些問題都已在檢查時向當事科室和責(zé)任人指出，并責(zé)令及時整改，以杜絕差錯事故隱患,并且針對以上存在的問題，本月將組織進行一次安全醫(yī)療學(xué)習(xí)。

醫(yī)教科 2011年10月

第四篇：第二季度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全分析

**醫(yī)院第二季度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)分析點評

二季度,我院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全分析,在以下環(huán)節(jié)上依然存在一些薄弱的地方,以成為醫(yī)療安全隱患。主要有以下幾個方面:一是部分醫(yī)護的松懈現(xiàn)象存在。由于我院大部分病人都是老年人,病種多,病情重,病情復(fù)雜,不經(jīng)意間可能發(fā)生很大變化。對病人的評估不足，未能及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，對病人的診斷和檢查不到位，服務(wù)態(tài)度有待進一步提高，醫(yī)護間的相互協(xié)作以成為糾紛隱患，有待加強和整改。長期醫(yī)囑的更改不及時，使用電子病歷后病志未及時上病歷夾、更改不及時，病歷轉(zhuǎn)換照抄。由于醫(yī)務(wù)人員的松懈,可能不能及時作出反應(yīng),甚至延誤病人的救治,由此可能引發(fā)糾紛。二是我院病人,缺乏防護能力。一些病人患有心腦部疾病,自主意識差,反應(yīng)遲鈍,由于陪護人員照顧不到位,有時甚至出現(xiàn)意外損傷。三是醫(yī)務(wù)人員擅自換班,打疲勞戰(zhàn),不能及時響應(yīng)病人的需求,由此埋下糾紛隱患。四是工傷病人的藥比上升幅度過大，平均達到就55%，影響了我院的業(yè)務(wù)收入。針對以上的醫(yī)療安全隱患,我們進行了整改教育。一是嚴肅工作紀律,非特殊情況,醫(yī)務(wù)人員不得擅自更改原排班序次,不得長期連班;護士晚夜班不得睡覺,嚴格執(zhí)行坐班制。醫(yī)護人員不得擅自脫崗竄崗。加強三基學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。特別是一些基本的操作技能。二是加強病人的監(jiān)測工作和指導(dǎo)工作,醫(yī)務(wù)人員隨時進行病房巡查,及時發(fā)現(xiàn)和處理情

況。三是加強陪護人員的陪護指導(dǎo),提高其陪護技能和陪護責(zé)任意識。四是加強院領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督力度,不定期巡查。五是加強對工傷病人的管理，控制開藥的品種和數(shù)量。

經(jīng)過以上努力,我院醫(yī)療安問題得到有效治理,安全形勢好轉(zhuǎn)。今后在工作中,尚須進一步規(guī)范管理,強化責(zé)任,貫徹落實各項作制度,建立和諧醫(yī)患關(guān)系,杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

**醫(yī)院

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量分析報告

武穴市第一人醫(yī)院

2010年醫(yī)療質(zhì)量分析報告

醫(yī)療質(zhì)量是我們衛(wèi)生工作的命脈，質(zhì)量是生命，質(zhì)量是源泉。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。特別是《侵權(quán)責(zé)任法》實施以來呈現(xiàn)出 “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難” 的特點，醫(yī)療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不容樂觀的是我們一些醫(yī)務(wù)人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務(wù)態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。我們醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視此項工作。下面就醫(yī)療質(zhì)量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、引起糾紛的多見原因

1、工作責(zé)任心不強，不認真

表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應(yīng)急能力不強等。

2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預(yù)后估計不充分

主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛

3、醫(yī)患認識上差異

主要表現(xiàn)在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務(wù)，而醫(yī)務(wù)人員認為疾病產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)

出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。

4、不認真執(zhí)行規(guī)章制度

表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負責(zé)制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結(jié)果

5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差

表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生冷以及索要“紅包”等現(xiàn)象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。

二.我院存在問題：

1、十三種核心制度落實不到位

醫(yī)院每周四及隨時的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。比如內(nèi)二科的檢查中發(fā)現(xiàn)危重患者比較多，而沒有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；門急診的極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉(zhuǎn)走；外二科極個別醫(yī)生違反病歷管理制度，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意私自將住院病歷部分內(nèi)容讓病人復(fù)印。

2、服務(wù)及工作態(tài)度問題

在例行檢查中發(fā)現(xiàn)外一科個別住院患者對主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿意，耳鼻喉科個別值班醫(yī)生工作態(tài)度不端正，部分輔助科室出報告的時間長等導(dǎo)致患者投訴問題

3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范

醫(yī)療文書是舉證倒臵的主要證據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)沒有嚴格按照《湖北省病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求認真完成病歷和書寫處方。下面進行點評：

病歷方面：抽查六月份出院的40份病歷，未發(fā)現(xiàn)不合格的。但共性的問題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認、術(shù)語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等等

處方情況：不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等

三.整改措施

1、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責(zé)制?？浦魅魏团R床質(zhì)控員切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級對一級負責(zé)。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗生素分級使用。

2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護意識.加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責(zé)，自己解決不了要請相關(guān)專家會診，專家解決不了要提請院內(nèi)會診，院內(nèi)會診仍然有困難請外院專家會診，最后全程陪同轉(zhuǎn)院。對于急診病人更是如此，嚴格執(zhí)行先搶救，后收費的原則。

3、要學(xué)會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務(wù)!什么是終極服務(wù)?就是首診負責(zé)到底的服務(wù)、朋友式的服務(wù)以及一站式滿意的服務(wù)和全面全程的服務(wù)。其核心就是觀念的轉(zhuǎn)變、首診醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和轉(zhuǎn)診制度的全面落實。因為任何一個醫(yī)生都不可能解決所有的專業(yè)問題，而任何一家醫(yī)療機構(gòu)亦不能解決所有的醫(yī)療問題。

4、高風(fēng)險的手術(shù)科室要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度,認真執(zhí)行大、中型手術(shù)前討論制度。重點是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫(yī)師的安排。臨床醫(yī)師不得干擾。婦產(chǎn)科要加強對孕產(chǎn)婦的管理，認真執(zhí)行湖北省衛(wèi)生行政部門對孕產(chǎn)婦管理的有關(guān)規(guī)定。

5、嚴格按照《湖北省病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。

醫(yī)療服務(wù)是一個高技術(shù)、高風(fēng)險，往往難于預(yù)測結(jié)果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒臵等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫(yī)務(wù)人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，其結(jié)果由醫(yī)院承擔。

二0一一年一月二十日