第一篇：阜平縣醫(yī)院2014年醫(yī)療質(zhì)量季度檢查情況通報

阜平縣醫(yī)院

2014年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

根據(jù)第一季度每月醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果，現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題通報如下，請各科室認(rèn)真討論，并將整改措施報醫(yī)務(wù)科。

一、全院各臨床科室普遍存在的問題

1.危重病人床頭交接班制度落實的不到位，交接班較簡單，有的接班醫(yī)師未簽字。

2.麻醉科相關(guān)資料缺如：a.麻醉同意書家屬簽字，但缺少“患者委托書”,b.手術(shù)核查記錄及手術(shù)風(fēng)險評估記錄不太規(guī)范。

3、醫(yī)患溝通記錄未及時填寫，填寫后字跡潦草，有的字不能認(rèn)識，項目不全。

4、醫(yī)師交班本填寫項目不全，內(nèi)容較空洞。

5、首次病程記錄缺乏鑒別診斷內(nèi)容。

6、個別死亡病例無死亡討論及搶救記錄。

7、三級醫(yī)師查房制度落實的不好，部分科室缺少科主任查房和上級醫(yī)師查房。

8、單病種臨床路徑工作開展的不太規(guī)范。

9、抗生素臨床應(yīng)用中存在越級、聯(lián)合用藥、超常用藥等現(xiàn)象。

10、病歷不能及時完成及打印，住院病歷書寫不太規(guī)范，二、問題分析

1、醫(yī)務(wù)人員對落實核心醫(yī)療制度認(rèn)識還不到位。

2、部分醫(yī)師缺乏自律。

3、醫(yī)師缺乏責(zé)任心，三基掌握的不扎實。

三、整改措施

1、要求各科室對照上述問題，進行認(rèn)真檢查、糾正，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度，在今后的工作中避免出現(xiàn)類似問題。

2、危重病人床頭交接班內(nèi)容應(yīng)該有病情變化、治療措施、措施完成情況及交接注意事項等；

3.對照等級醫(yī)院評審要求，進一步做好各項醫(yī)療工作。

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醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀(jì)要

（2014年第一季度）

時間：2014年3月18日 14:30 地點：四樓小會議室

參加人員：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體成員 主持人：楊素芬副院長 主要內(nèi)容：

一、各位委員會成員簡要匯報第一季度的科室工作，針對科室在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面存在的問題和整改措施，作一個交流性發(fā)言。

二、醫(yī)務(wù)科科長張穎作第一季度醫(yī)療質(zhì)量管理工作的總結(jié)，主要從核心制度落實情況、病歷與處方質(zhì)量管理、抗生素合理應(yīng)用、投訴處理等方面進行總結(jié)，提出具體的整改意見及建議，布置下季度工作。

三、兩位主管副院長分別發(fā)言。

1、楊素芬副院長：

剛才，各位委員對本科室第二季度的醫(yī)療工作作了很好的發(fā)言，張科長對本季度醫(yī)務(wù)工作做了總結(jié)，工作情況總體良好，通過加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和內(nèi)部管理，注重細節(jié)化管理，在大家的共同努力下，我們今年的醫(yī)療質(zhì)量有所提高，醫(yī)療安全方面也做得較好，至今沒有較大的糾紛，這些成績和大家的努力是分不開的。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)院管理的永恒主題，今年，我們在醫(yī)療質(zhì)量常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級醫(yī)院的評審，加強了病歷點評制度，強化了“三基”培訓(xùn)與考核，注重有技術(shù)含量的醫(yī)療技術(shù)的開展，加大了抗菌藥物專項整治的力度，進一步加強醫(yī)患溝通和投訴接待工作，同時也加快了人才引進、培養(yǎng)和重點?？平ㄔO(shè)的步伐。

2、王照國副院長：

醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是管好科室的出發(fā)點和歸宿。根據(jù)這些年的工作經(jīng)驗，我覺得科主任應(yīng)該高度重視以下幾項管理重點：（1）加強質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量（咬住病歷不放松）；（2）規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格實施臨床路徑；（3）實現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險的防范；（4）注意對年輕人的培養(yǎng)，營造科室團隊合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。

四、劉華龍院長作總結(jié)性發(fā)言：

當(dāng)前，醫(yī)療安全依然是醫(yī)院管理的重中之重，我們必須高度重視。2011年高考期間，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波因上饒醫(yī)鬧事件有感而發(fā)，在微博上感慨道：“今是高考，唯告學(xué)子，要有尊嚴(yán)，別學(xué)醫(yī)。”一石激起千層浪，這段話在社會上引起了巨大的反響。對我們來說，這個事件，也提醒我們必須高度重視醫(yī)療安全管理。其實我們都很清楚，除去社會因素、患者的因素，導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的原因很多，既有醫(yī)療水平問題，也有醫(yī)療服務(wù)問題，還有醫(yī)療安全管理和責(zé)任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識，忽視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓操作規(guī)范的落實；二是醫(yī)療服務(wù)不夠細致，醫(yī)患溝通不到位，所以要嚴(yán)格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；三是重點科室、重點環(huán)節(jié)管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產(chǎn)

科、兒科等）都要認(rèn)真分析、總結(jié)，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理，在交接班時一定要實現(xiàn)無縫對接，科主任對科內(nèi)的每一個重危病人都要做到心中有數(shù)，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；四是對事件反應(yīng)不敏感，應(yīng)對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態(tài)激化。

醫(yī)療安全貫穿在我們整個的醫(yī)療工作之中，衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”的主題就是“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”，科主任要進一步提升自己的醫(yī)療質(zhì)量意識和風(fēng)險防范意識，承擔(dān)起管理的職責(zé)，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風(fēng)險防范能力?？剖夜芾聿荒苁谴址判偷模毣芾?。作為科主任，對科內(nèi)哪些病人會有風(fēng)險要做到心中有數(shù)，對危重病人、有基礎(chǔ)性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預(yù)警機制，對存在的問題要敏感，發(fā)現(xiàn)問題必須及時報告，決不可隱瞞。結(jié)合本次抗菌藥物專項整治活動，進一步加強合理用藥的管理，把“三合理”落到實處。

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手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備工作執(zhí)行情況督查總結(jié)

（2014年第一季度）

2014年03月28號我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對手術(shù)科室患者術(shù)前準(zhǔn)備工作情況進行抽查，先將抽查情況公布如下：

一、病歷抽查方法

本次病歷抽查主要對外科系統(tǒng)手術(shù)患者病案抽查，總共抽取10份現(xiàn)病案，原則上抽取手術(shù)患者病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)參照《圍手術(shù)期管理制度》執(zhí)行。

二、抽查情況

共抽查手術(shù)患者現(xiàn)病案10份，其中外科3份，骨科3份，婦產(chǎn)科3份，五官科1份。

三、抽查結(jié)果及存在問題

本次檢查結(jié)果比較理想，各類手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前相關(guān)檢查、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、麻醉前訪視、術(shù)前討論等術(shù)前相關(guān)醫(yī)療文書均齊全。但仍有不足，主要表現(xiàn)在術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論內(nèi)容簡單，書寫欠規(guī)范，部分病例缺少授權(quán)委托書，上級醫(yī)師簽名不及時等方面。

四、整改措施

1、要充分認(rèn)識圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的重要性。為獲得良好手術(shù)效果,除手術(shù)操作必須正確外,手術(shù)前、中、后三個階段都應(yīng)該有完善的處理。從總體重要性來講,完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要。而術(shù)前準(zhǔn)備是圍手術(shù)期處理的前提，只有完善的術(shù)前準(zhǔn)備及對患者的正確評估才能確保手術(shù)的成功,否則,很可能出現(xiàn)手術(shù)成功而效果欠佳乃至治療失敗的結(jié)局。越來越多的臨床實踐證明,合理的圍手術(shù)期術(shù)前處理,是保證手術(shù)成功的一項重要環(huán)節(jié)。

2、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)制度?？剖乙M織醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及《圍手術(shù)期管理制度》。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。

3、嚴(yán)格規(guī)范完善術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)前相關(guān)醫(yī)療文書的書寫。病歷應(yīng)保持內(nèi)容充實。上級醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)對醫(yī)療文書進行審核并簽字。凡是在病歷中簽字的家屬，除病人本人外，一定要有授權(quán)委托書。

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2014年第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

根據(jù)第二季度每月醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果，現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題通報如下，請各科室認(rèn)真討論，并將整改措施報醫(yī)務(wù)科。

一、第二季度醫(yī)療質(zhì)量分析

1、醫(yī)療指標(biāo)情況

我院第二季度門急診人次、出院人次、病床使用率、手術(shù)臺次、治愈好轉(zhuǎn)率等主要質(zhì)量指標(biāo)較去年同期增加，平均住院日較去年同期減少0.6天、病床使用率較去年同期增加4.21%，藥占比較去年減少10%，次均費用較去年同期降低300-500元。

二、存在問題及分析

1、病歷質(zhì)量：本季度共檢查運行病歷320份、歸檔病歷341份，病歷甲級率96.25%，無丙級病歷。全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量較去年有所提高，仍存在不少問題，突出表現(xiàn)在：運行病歷病程記錄、手術(shù)記錄未及時完成；患者年齡不一致；復(fù)制粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，各級醫(yī)師簽名不及時； CT報告醫(yī)師模仿簽名；X線報告內(nèi)容左右寫錯；首頁中“入院病情”欄空缺，特殊檢查、輸血等特殊治療病程中無分析記錄；上級醫(yī)師查房對疾病診斷、鑒別診斷、治療方案分析不到位。

2、臨床用藥：本季度共抽查門診處方300張，合格率85%，門診抗菌藥物使用率22.3%；檢查運行病歷320份，抽查歸檔病歷341份，住院抗菌藥物使用率76.5%；I類清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率100%；藥占比55.57%。這些指標(biāo)均高于標(biāo)準(zhǔn)要求，反映出部分科室對臨床用藥監(jiān)控重視不夠，措施不力，不能嚴(yán)格落實《臨床合理用藥暫行規(guī)定》及“抗菌藥物專項整治”等規(guī)章制度，無指征用藥、重復(fù)用藥、超時限用藥等不合理用藥時有發(fā)生，藥占比居高不下，甚至有增無減。如頭孢硫脒不能透過血腦屏障，還用其預(yù)防顱內(nèi)感染；慢阻肺、冠心病患者，無指征使用奧美拉唑天；頻繁更換抗菌藥物病程中無分析，無依據(jù)；無菌性股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換，預(yù)防性使用二代頭孢菌素長達10天；經(jīng)驗性使用抗菌藥物，無菌檢結(jié)果支持、依據(jù)不足；有些科室把復(fù)方氨基酸作為營養(yǎng)藥使用等。不合理用藥的原因，除了與醫(yī)生的認(rèn)知水平有關(guān)外，更重要的可能還是經(jīng)濟利益驅(qū)動。

3、核心制度、診療規(guī)范執(zhí)行：本季度醫(yī)務(wù)科下科室檢查3個輪次，參加晨會3次。大部分科室都能嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制、會診制度、危重患者搶救制度等核心制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。仍有少數(shù)人員以科室沒床為借口，推

諉危重病人；急診檢查部分醫(yī)技科室不能在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告，報告內(nèi)容缺項，描述不規(guī)范。這些問題反映出我們部分人員對核心制度內(nèi)容不熟悉，責(zé)任心不強，專業(yè)知識欠缺。

4、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理：本季度臨床路徑實施科室、入徑病種、成功例數(shù)均較去年有所減少，部分科室不重視此項工作，實施臨床路徑工作積極性不高，有符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例怕麻煩不進入路徑管理，以致實施病種的入徑率、入徑后完成率下降。

三、整改措施

1、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)水平。很多醫(yī)療糾紛都是由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好、進而激化了矛盾所引發(fā)的。因此，必須進一步強化服務(wù)意識，改善醫(yī)療服務(wù)水平，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首要位置。

2、強化規(guī)范意識，提高技術(shù)水平。發(fā)生醫(yī)療糾紛，或多或少都存在著醫(yī)療差錯，這與規(guī)范意識差、診療水平低有直接關(guān)系。因此，必須加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核，醫(yī)院每月組織對青年醫(yī)師進行基本技能培訓(xùn)。

3、規(guī)范醫(yī)療文書書寫。醫(yī)療文書是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療過程記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療文書將成為最重要的法律依據(jù)。臨床科室要進一步加強病歷質(zhì)量控制?？浦魅螢獒t(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，要組織質(zhì)控小組成員加強對病歷質(zhì)量控制，每周組織科室質(zhì)控人員重點檢查運行病歷、死亡病歷，保障病歷書寫的規(guī)范性、及時性和內(nèi)涵質(zhì)量，確保不出現(xiàn)丙級病歷。醫(yī)院定期對運行病歷、歸檔病歷質(zhì)量檢查情況進行公示，并予相應(yīng)的獎懲

4、嚴(yán)格落實核心制度、診療規(guī)范。要進一步加強“三級醫(yī)師查房制度”、“首診負責(zé)制度”、“查對制度”等核心制度，以及醫(yī)院制定《危重病人管理有關(guān)規(guī)定》、《圍手術(shù)期管理辦法》等規(guī)章制度和各種疾病診療規(guī)范的落實。各項規(guī)章制度和規(guī)范的落實，是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的制度措施，必須嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，切不可流于形勢。

5、加強臨床合理用藥監(jiān)管。舉辦臨床合理用藥的有關(guān)知識培訓(xùn)，按照抗菌藥物專項整治活動要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理使用制度，及時上報藥物不良反應(yīng)。

6、切實履行告知義務(wù)，不要故意夸大醫(yī)療效果。在治療過程中，尤其是手術(shù)治療時，一定要切實地履行告知義務(wù)，規(guī)避自己的風(fēng)險，保護自己。在與患者簽訂手術(shù)知情同意書時，無論病人有多信任或是多么熟悉，都要認(rèn)真填寫，不能因為熟人或是患者表現(xiàn)出無所謂而馬虎這一環(huán)節(jié)。手術(shù)知情同意書應(yīng)盡量將可能出現(xiàn)的情況包含到里面。此外，切忌夸大療效，這樣的教訓(xùn)舉不勝舉。

阜平縣醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀(jì)要

（2014年第二季度）

時間：2014年7月3日 14:30 地點：四樓小會議室

參加人員：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體成員 主持人：楊素芬副院長 主要內(nèi)容：

一、醫(yī)務(wù)科科長張穎作第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理工作的總結(jié)，主要從病歷質(zhì)量、臨床用藥、核心制度落實情況、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理等方面進行總結(jié)，提出具體的整改意見及建議，并布置下季度工作。

二、各位委員會成員簡要匯報第二季度的本科室工作，針對科室在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面存在的問題和整改措施，作一個交流性發(fā)言。

三、兩位主管副院長分別發(fā)言。

1、王照國副院長：

（1）加強質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量。（2）規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格實施臨床路徑。（3）實現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險的防范；

2、楊素芬副院長：

（1）強化“三基”培訓(xùn)與考核。

（2）加大了抗菌藥物專項整治的力度。（3）加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。

（4）加快人才引進、培養(yǎng)和重點?？平ㄔO(shè)的步伐。（5）結(jié)合二甲評審，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理。

我們在醫(yī)療質(zhì)量常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級醫(yī)院的評審，加強了病歷點評制度，強化了“三基”培訓(xùn)與考核，注重有技術(shù)含量的醫(yī)療技術(shù)的開展，進一步加強醫(yī)患溝通和投訴接待工作，同時也加快了人才引進、培養(yǎng)和重點?？平ㄔO(shè)的步伐。

四、劉華龍院長作總結(jié)性發(fā)言：

（1）要高度重視醫(yī)療安全管理，實現(xiàn)患者安全目標(biāo)。（2）嚴(yán)格核心制度的落實，做好風(fēng)險防范。（3）加強臨床合理用藥監(jiān)管。

阜平縣醫(yī)院

2014年第三季度醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量與患者的生命和健康息息相關(guān)，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，是社會對醫(yī)院的要求，也是醫(yī)院自身發(fā)展的需要，因此是醫(yī)院各項工作的立足點和出發(fā)點。我院歷來重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，采取多種措施加強管理，其中病歷質(zhì)量檢查評比、醫(yī)療核心制度檢查就是一重要手段，也是我們常規(guī)管理的抓手。今年第三季度我們主要檢查臨床科室的醫(yī)療制度執(zhí)行情況，特別是三級查房等核心制度，以及運行病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦分別于9月19日下午和9月26日下午，對9月份運行病歷和第三季度臨床科室核心制度執(zhí)行情況進行了隨機抽查，經(jīng)歸納整理后簡要通報如下：

一、病歷抽查及獎懲情況：共檢查運行病歷60份，涉及6個臨床科室，根據(jù)我院病歷檢查及評比標(biāo)準(zhǔn)，急診科及婦產(chǎn)科運行病歷書寫較其他科室規(guī)范，病歷不及時打印為其他科室共性。根據(jù)我院有關(guān)規(guī)定，對急診科及婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)師給予每人獎勵100元，對存在差錯病歷的醫(yī)師每人扣罰獎金100元，對病歷不及時打印的科室扣罰當(dāng)月績效10%，并分別給予通報表彰和通報批評，以鼓勵先進，鞭策后進，達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的目的。

二、核心制度檢查情況及處理意見：在第三季度醫(yī)療核心制度檢查中，發(fā)現(xiàn)外科和內(nèi)科執(zhí)行交接班制度較好，內(nèi)科和婦產(chǎn)科病例討論制度落實較完善，值得其他臨床科室學(xué)習(xí)，醫(yī)院予以通報表彰。對落實病歷書寫制度、三級查房制度、交接班制度、會診制度等醫(yī)療核心制度不力的少數(shù)醫(yī)師及負有管理責(zé)任的主治醫(yī)師、科主任給予扣罰當(dāng)月績效和通報批評等不同程度的處理，并限期整改不足，杜絕類似情況的再次發(fā)生。

通過本次的病歷檢查和醫(yī)療核心制度檢查，發(fā)現(xiàn)了我院醫(yī)療質(zhì)量上還存在很多的不足，反映了醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫等核心制度及自身的學(xué)習(xí)重視不夠，態(tài)度不端正，上級醫(yī)師和科主任對下級醫(yī)師指導(dǎo)不嚴(yán)格，因此我們要總結(jié)經(jīng)驗，繼續(xù)發(fā)揚優(yōu)點，積極整改不足，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，為我院醫(yī)療質(zhì)量再上新臺階和成功創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院而努力。

阜平縣醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀(jì)要

（2014年第三季度）

時間：2014年10月10日 14:30 地點：四樓小會議室

參加人員：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體成員 主持人：楊素芬副院長 主要內(nèi)容：

一、醫(yī)務(wù)科科長張穎作第三季度醫(yī)療質(zhì)量管理工作的總結(jié)： 今年第三季度我們主要檢查臨床科室的醫(yī)療制度執(zhí)行情況，特別 是三級查房等核心制度，以及運行病歷質(zhì)量，檢查結(jié)果并不理想，反映了醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫等核心制度及自身的學(xué)習(xí)重視不夠，態(tài)度不端正。

二、兩位主管副院長發(fā)言。

1、王照國副院長：

根據(jù)這些年的工作經(jīng)驗，我覺得科主任應(yīng)該高度重視以下幾項管理重點：（1）加強質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量（2）規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格實施臨床路徑；（3）實現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險的防范；（4）注意對年輕人的培養(yǎng)，營造科室團隊合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。

2、楊素芬副院長：

醫(yī)療安全貫穿在我們整個的醫(yī)療工作之中，衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”的主題就是“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”，科主任要進一步提升自己的醫(yī)療質(zhì)量意識和風(fēng)險防范意識，承擔(dān)起管理的職責(zé)，從管理的概念上來提高我們的管理水平和風(fēng)險防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精細化管理。作為科主任，對科內(nèi)哪些病人會有風(fēng)險

要做到心中有數(shù)，對危重病人、有基礎(chǔ)性疾病的病人、老幼病人、有過敏史的病人等要加倍警惕。要健全預(yù)警機制，對存在的問題要敏感，發(fā)現(xiàn)問題必須及時報告，決不可隱瞞。結(jié)合本次抗菌藥物專項整治活動，進一步加強合理用藥的管理，把“三合理”落到實處。

三、劉華龍院長作總結(jié)性發(fā)言：

1、缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識，忽視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓操作規(guī)范的落實；

2、醫(yī)療服務(wù)不夠細致，醫(yī)患溝通不到位，所以要嚴(yán)格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；

3、重點科室、重點環(huán)節(jié)管理不夠，所以我們各個科室（特別是急診科、婦產(chǎn)科、兒科等）都要認(rèn)真分析、總結(jié)，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理，在交接班時一定要實現(xiàn)無縫對接，科主任對科內(nèi)的每一個重危病人都要做到心中有數(shù)，都要親自參與搶救，對重危病人搶救時人員、措施一定要及時跟進；

4、是對事件反應(yīng)不敏感，應(yīng)對不及時，所以我們要提高警惕，保持警覺，對一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好補救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態(tài)激化。

第二篇：醫(yī)院保健質(zhì)量季度通報

2017年第三季度 婦幼保健質(zhì)量管理季度通報

2017年第三季度婦幼保健質(zhì)量管理檢查情況：

一、孕產(chǎn)保健部保健質(zhì)量

每月下鄉(xiāng)參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼工作例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集。健康教育宣傳資料和轄區(qū)大型健康教育活動有待完善中。2017年1月評審孕產(chǎn)婦死亡病例1例，5月份評審孕產(chǎn)婦死亡病例一例，利用12格表進行分析，改進措施上報及時，并對產(chǎn)科質(zhì)量進行了檢查整改。截止2017年第三季度高危產(chǎn)婦數(shù) 560例，全市產(chǎn)婦數(shù)3114例，篩選率17.98%，重點孕產(chǎn)婦追訪560例，追訪率100%，針對轄區(qū)適宜新技術(shù)的推廣未制定培訓(xùn)計劃并實施。2017年第三季度非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)數(shù)？例，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診？例.二、婦女保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控，宮頸癌項目工作已制定方案，截止2017年第三季度宮頸癌篩查TCT陽性轉(zhuǎn)診322例，確診宮頸癌病例3例，本季度本院分娩產(chǎn)婦數(shù)1617人，產(chǎn)后42天檢查人數(shù)986人，產(chǎn)后42天檢查率60.98%，檢查結(jié)果及時反饋率100%，抽查轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診率100%，盆底篩查陽性病例41人，?？齐S訪人數(shù)41人，隨訪率100%，婦女保健部已經(jīng)制定適宜技術(shù)推廣計劃，未實施培訓(xùn)。

三、兒童保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控,新生兒疾病篩查MSMS采血率未達上級要求60%指標(biāo)，血片有不合格現(xiàn)象，5月份進行新生兒死亡評審2例。高危兒管理？例，早產(chǎn)兒管理？例，高危兒管理未規(guī)范。管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術(shù)的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務(wù)部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)計生人員的工作狀況，根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發(fā)放，已制定專線工作計劃，對專線工作數(shù)據(jù)進行收集進行質(zhì)控,計生信息上報及時準(zhǔn)確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標(biāo)準(zhǔn)整改；跟蹤檢查，持續(xù)改進。

保健部 2017年10月6日

2017年第四季度 婦幼保健質(zhì)量管理季度通報

2017年第四季度婦幼保健質(zhì)量管理檢查情況：

一、孕產(chǎn)保健部保健質(zhì)量

每月下鄉(xiāng)參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼工作例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集。健康教育宣傳資料和轄區(qū)大型健康教育活動有待完善中。孕產(chǎn)婦健康管理檔案錄入不規(guī)范，2017年10月評審孕產(chǎn)婦死亡病例2例，（1例為戶籍本轄區(qū)，非本地死亡）利用12格表進行分析，改進措施上報及時，并對產(chǎn)科質(zhì)量進行了檢查整改，截止2017年第四季度高危產(chǎn)婦數(shù) 581例，全市產(chǎn)婦數(shù)3263例，篩選率17.81%，重點孕產(chǎn)婦追訪581例，追訪率100%，針對轄區(qū)適宜新技術(shù)的推廣未制定培訓(xùn)計劃并實施。2017年第四季度非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)數(shù)？例，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診？例.二、婦女保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控，宮頸癌項目工作已制定方案，截止2017年第四季度宮頸癌篩查TCT陽性病例轉(zhuǎn)診79例，本季度本院分娩產(chǎn)婦數(shù)1719人，產(chǎn)后42天檢查人數(shù)499人，產(chǎn)后42天檢查率29.03%，檢查31人，?？齐S訪人數(shù)31人，隨訪率100%，婦女保健部已經(jīng)制定適宜技術(shù)推廣計劃，未實施培訓(xùn)。

三、兒童保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控,新生兒疾病篩查MSMS采血率未達上級要求60%指標(biāo)，血片有不合格現(xiàn)象，10月份進行新生兒死亡評審3例，評審及時。高危兒管理？例，早產(chǎn)兒管理？例，高危兒管理未規(guī)范。管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術(shù)的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務(wù)部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)計生人員的工作狀況，根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發(fā)放，已制定專線工作計劃，對專線工作數(shù)據(jù)進行收集進行質(zhì)控,計生信息上報及時準(zhǔn)確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標(biāo)準(zhǔn)整改；跟蹤檢查，持續(xù)改進。

保健部 2018年1月6日

2018年第一季度 婦幼保健質(zhì)量管理季度通報

2018年第一季度婦幼保健質(zhì)量管理檢查情況：

一、孕產(chǎn)保健部保健質(zhì)量

每月下鄉(xiāng)參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼工作例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集。2018年未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，2018年第一季度高危產(chǎn)婦數(shù) 984例，全市產(chǎn)婦數(shù)2776例，篩選率達35.45%，大于35%，重點孕產(chǎn)婦追訪984例，追訪率100%，孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)診針對轄區(qū)適宜新技術(shù)的推廣未制定培訓(xùn)計劃并實施。2018年第一季度非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)數(shù)？例，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診？例.二、婦女保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控，宮頸癌項目工作已制定方案，2018年宮頸癌篩查尚未啟動，婦女病檢查TCT陽性病人3例，本季度本院分娩產(chǎn)婦數(shù)1401人，產(chǎn)后42天檢查人數(shù)560人，產(chǎn)后42天檢查率39.97%，檢查結(jié)果及時反饋率100%，抽查轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診率100%，盆底篩查陽性病例33人，專科隨訪人數(shù)33人，隨訪率100%，婦女保健部已經(jīng)制定適宜技術(shù)推廣計劃，未實施培訓(xùn)。

三、兒童保健部保健質(zhì)量 每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控,2018年第一季度新生兒死亡4例，定于5月份進行新生兒死亡評審，高危兒管理？例，早產(chǎn)兒管理？例，管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術(shù)的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務(wù)部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)計生人員的工作狀況，根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發(fā)放，已制定專線工作計劃，對專線工作數(shù)據(jù)進行收集進行質(zhì)控,計生信息上報及時準(zhǔn)確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標(biāo)準(zhǔn)整改；跟蹤檢查，持續(xù)改進。

保健部 2018年4月10日

第三篇：季度質(zhì)量通報

護理部二0一二年第一季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容:重危病人護理；基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；科室管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核。

三、主要存在問題：

1、重危病人護理：

?部分護理人員對病人病情“十知道”了解不夠全面

?部分生活護理工作有依賴病人家屬完成 ?手術(shù)后病人導(dǎo)管標(biāo)識無留置時間及長度記錄

2、基礎(chǔ)護理：

兩個病區(qū)都存在著不到位情況，床單元不整潔，床頭柜上雜物過多，有生活護理依賴家屬現(xiàn)象

3、消毒隔離

?部分科室紫外線燈管有灰塵；消毒登記不全

?抽查消毒包發(fā)現(xiàn)有的沒放化學(xué)指揮示卡；有的包內(nèi)器械清洗不干凈，有血跡、銹跡；還有的科室浸泡物品的消毒液面不夠

?少數(shù)科室有時醫(yī)療垃圾分類放置做的不好，拖把分類標(biāo)志不清

4、護理文件書寫

?交班報告楣欄項目填寫不全；交班內(nèi)容過于簡單

?有的體溫單的記錄項目不夠真實，甚至有少數(shù)護士不測量就記

錄，有的記錄不準(zhǔn)確

5、急救物品

?部分科室急救物品自查不認(rèn)真，有的不能處于備用狀態(tài)，如：氧氣包無連接導(dǎo)管；吸引器負壓上不來

?有的科室氧氣流量表裝置部件破損，使用不方便 ?有的科室毒、麻藥品雖然上鎖但沒有交接記錄

6、病區(qū)管理及護士長工作質(zhì)量

?有的科室臺帳完成不及時，記錄過于簡單，月報資料不及時或填寫不全

?少數(shù)病人輸液未建巡視卡，或記錄不規(guī)范

?少數(shù)科室工作區(qū)有私人生活用品

?護士長對科室質(zhì)量自查、護士考核不嚴(yán)格，對年輕護士帶教不夠

7、健康教育

?部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指導(dǎo)做的不到位。如：有的病人自己調(diào)整輸液速度；有的病人不了解自己用藥情況；對疾病飲食注意什么不了解等

?健康教育內(nèi)容針對性不強，缺乏個性化指導(dǎo)

8、護理“三基”考核：

護理操作考核時發(fā)現(xiàn)少數(shù)護士基礎(chǔ)較差，基本功太差，對操作流程不夠熟悉

9、護理缺陷（差錯）護理安全

?未執(zhí)行“三查七對”有換錯輸液情況

?個別輸液未結(jié)束就拔針，有的口服藥不及時發(fā)放

?不按照規(guī)定測量T、P、R ?不查對抄錯治療單

?沒有做到每個月進行護理安全隱患排查

四、原因分析

上述存在問題主要原因有：

?科室護士長工作管理缺乏力度，質(zhì)量控制措施流予形式對下屬管理不嚴(yán)格，帶教不得力，忙予日常工作時間較多，抓質(zhì)量管理時間不足

?少數(shù)護理人員工作責(zé)任心不強，缺乏安全意識；操作未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，和操作規(guī)程

?部分護理人員無菌觀念不強，不能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

?醫(yī)院護理人員配備不足，人員構(gòu)成比例不夠合理，年輕護士多，缺乏工作經(jīng)驗，對本專業(yè)的理論知識掌握不牢固，缺乏刻苦學(xué)習(xí)精神

四、整改措施

?護理部、護士長認(rèn)真履行管理職能，勤檢查、督促，對差錯早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕

?護士長要合理調(diào)配護理人員，分工明確，責(zé)任到人，充分發(fā)揮科室質(zhì)量管理小組的作用

?強化安全管理的意識，落實各項護理工作制度，建立護理安全隱患排查和護理缺陷分析討論機制，護理部進一步健全護理工作核心制度，各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)

?護理人員各項操作要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，和無菌操作

原則

?護士長對本科室“重點人員” “重點環(huán)節(jié)”加強管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決

?各科室充分發(fā)揮高年資護士的作用，為年輕護士把好關(guān)，做好傳、幫、帶，工作安排新老搭配，以老帶新

?各種急救物品做到定點放置，班班交接，做好記錄，保持性能良好

?繼續(xù)對年輕護士進行“三基”訓(xùn)練，進一步提高護理業(yè)務(wù)水平

2012年4月5日

護理部二0一二年第二季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核；病員滿意度測評；手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）晨晚間護理、生活護理不到位，有依賴家屬完成的情況。（2）外科病區(qū)病室比較凌亂，不夠整潔。

2、消毒隔離：

（1）護理人員診間洗手做得不夠。（2）有些科室醫(yī)療、生活垃圾分類不清。

（3）部分科室消毒液沒有注明更換日期；有的時候用后未及時蓋上有的消毒器械浸泡液面不夠。

（4）少數(shù)護理人員對職業(yè)防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

（5）部分無菌消毒包內(nèi)器械清洗不干凈，有銹跡；有的包裝不規(guī)范。（6）少數(shù)護理人員操作時不戴口罩，指甲過長。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品缺沒有及時補充，氧氣袋空；急救藥品檢查核對不到位。

（3）手術(shù)室麻醉藥品管理不到位，無藥品基數(shù)及交接記錄

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）辦公區(qū)有生活用品，物品擺放凌亂。（3）病區(qū)報刊架上報紙和宣傳資料不及時補充。（4）病區(qū)無病員管理制度。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度了解不夠全面，對過敏性休克的處理程序了解不夠。

（2）病區(qū)衛(wèi)生間冷熱水管道無標(biāo)識。

（3）五月份前高危藥品與普通藥品未分開放置，無標(biāo)識。（4）外科病區(qū)毒、麻藥品管理不到位，兩種藥物同放在一個盒中，交班本未隨藥品存放，少于基數(shù)的藥品未注明原因。

（5）少數(shù)護士抽藥不干凈，達不到規(guī)定劑量。（6）輸液巡視卡記錄滴速與實際滴速相差過大。

6、健康教育：

外科病區(qū)健康教育不到位，流于形式。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）少數(shù)護士長臺帳記錄項目不全，記錄不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴(yán)格，對本病區(qū)護理工作自查不到位，細節(jié)管理做的不夠。

8、護理缺陷：

（1）個別護士對化療藥物知識了解不夠，造成藥物外滲處紅、腫、熱、痛增加病人痛苦。

（2）有的護理記錄未及時填寫。

（3）有的輸液遺漏加藥。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）供應(yīng)室物品分類管理不夠，工作流程中有逆反現(xiàn)象。（2）下收下送物品車污、潔未分開使用和及時消毒。（3）對各科室送消毒包未盡到認(rèn)真檢查責(zé)任，有的包過松；有的標(biāo)簽不規(guī)范；有的器械清洗不干凈。

11、護理工作滿意調(diào)查：總體是好的，但是有的項目沒有達到最佳，部分病人不知道責(zé)任護士姓名，不知道護士長姓名。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質(zhì)參差不齊，人員性流動較大，新人多帶教比較困難。

（2）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，工作不按操作規(guī)程進行，無菌操作觀念較差。

（3）護理人員平時自我學(xué)習(xí)做的不夠，對有些知識掌握不夠牢固。護理部業(yè)務(wù)培訓(xùn)后抓考核做的不夠。

（4）護士長管理缺乏力度，平時由于忙于日常工作，對年輕護士帶教不夠,對科室細節(jié)管理做的不夠。

（5）有的工作因條件限制需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)。

五、整改措施：

（1）加強護士長管理能力的培訓(xùn)，可以通過外出學(xué)習(xí)，院內(nèi)培訓(xùn)的方法，提高護士長的管理能力。

（2）向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議，適當(dāng)提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍。適當(dāng)增加護理人員編制。

（3）繼續(xù)加強護理人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進行考核鞏固學(xué)習(xí)效果。（4）繼續(xù)加強安全意識教育，護理安全工作要警鐘長鳴，科室個人要經(jīng)常進行安全隱患排查，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和消毒隔離制度?？剖易o士長要檢查督促，護理部平時要深入科室檢查督促，并及時解決問題。

（6）本部門不能解決的問題，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議（7）繼續(xù)加強供應(yīng)室、手術(shù)室的管理。

護

理

部2012、7、2

護理部二0一二年第三季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）床單元不整潔，每天只做一次床鋪整理

（2）病人“三短六潔”沒有做好，有點病人指甲比較長。

2、消毒隔離：，（1）因為裝修工作環(huán)境灰塵較多。有的科室紫外線燈管有?；覊m（2）門診輸液室治療盤不夠清潔，止血帶未執(zhí)行一人一帶。（3）少數(shù)護理人員對職業(yè)防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品周檢查未執(zhí)行雙簽名，氧氣袋氧氣不足；吸引器沒有周檢查記錄。搶救車上無接線板。（3）有的科室濕化瓶、引流瓶未干燥保存。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）處置室有生活用品，物品擺放凌亂。（3）床頭鈴應(yīng)答速度慢。（4）部分護士操作不夠規(guī)范。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度、交班內(nèi)容、分級護理了解不夠全面。

（2）外科病區(qū)管理不到位，內(nèi)、外藥物混放，（5）新護士較多，護理防范措施落實不到位時有差錯發(fā)生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理鹽水瓶中，標(biāo)志不明顯。

6、健康教育：

健康教育不到位，病人不了解使用藥物的副作用及注意事項。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）少數(shù)護士長臺帳記錄項目不全，月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴(yán)格，對本病區(qū)護理工作自查不到位，有的月工作不能及時完成。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”有加錯藥，換錯水，打錯針現(xiàn)象。有的治療護士給病人治療時看錯部位，增加病人痛苦。

（2）有的護士配錯消毒液，有的護士手術(shù)配合中誤傷病人包皮。（3）有的輸液巡視不夠到位，造成病人自己拔針。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）供應(yīng)室工作人員上班有時不戴工作帽。（2）下收下送物品車不清潔。

11、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意19份，比較滿意1份。外科反映衛(wèi)生員打掃衛(wèi)生時間太早；開水瓶不夠使用。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格

線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質(zhì)不高，人員性流動較大，新畢業(yè)護士較多缺乏臨床經(jīng)驗。

（2）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，操作不執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。

（3）有的護理人員知識面不廣，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理工作不到位，有怕得罪人的現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。

五、整改措施：

（1）抓好重點科室、重點人的管理，特別要加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（2）繼續(xù)加強安全意識教育，護理安全工作不能放松，科室個人要經(jīng)常進行安全隱患排查，制定防范措施。

（3）認(rèn)真學(xué)習(xí)護理核心制度，并嚴(yán)格執(zhí)行?？剖易o士長要經(jīng)常檢查督促，護理部要深入科室指導(dǎo)工作，并及時解決問題。

（4）繼續(xù)加強護理文件書寫質(zhì)量管理，定期檢查通報存在的問題，并及時改正不足。

（5）考核工作與個人績效掛鉤。

（6）滿意度調(diào)查情況和相關(guān)科室溝通，需要解決問題向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

護

理

部2012、10、8

護理部二0一二年第四季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）床單元、床頭柜上不整潔（2）部分生活護理不到位。

2、消毒隔離：，（1）處置室有生活用品

（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數(shù)護理人員操作不戴口罩。

（4）少數(shù)科室消毒液無標(biāo)識，用后沒有及時加瓶蓋

3、急救物品：

（1）內(nèi)科吸引器負壓上不來

(2)手術(shù)室急救藥品酚妥拉明過期，濕化瓶未干燥保存（3外科開口器、拉舌鉗未消毒過期。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)新畢業(yè)護士管理不夠嚴(yán)格。

（2）護士長未能按照要求嚴(yán)格考核護士。

5、護理安全：

（1）護士巡視病房不到位

（2）部分護士三查七對執(zhí)行不好，有小差錯發(fā)生

6、健康教育：

護士對健康教育知識掌握不夠，對疾病檢查目的、藥物副作用、出院等情況了解不夠

7、護士長工作質(zhì)量：（1）少數(shù)護士長月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴(yán)格，對本病區(qū)護士遷就，門診輸液室護士長管理不到位，造成病人網(wǎng)上投訴。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”有錯輸液體情況。有的護士病人還有水就拔針。

（2）有的輸液巡視不夠到位，造成液體外漏。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名。（2）有部分體溫單項目填寫不全。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）工作區(qū)有生活用品。

（2）工作人員對意外事件應(yīng)急狀態(tài)時護理程序不夠了解。

11、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意16份，比較滿意4份。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數(shù)護士考試不遵守紀(jì)律。

四、原因分析：

（1）新進人員多，缺乏臨床工作經(jīng)驗。

（2）部分護理人員工作缺乏一定的責(zé)任心，操作時不能執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。

（3）中專學(xué)歷護士掌握的知識面不全面，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理不夠嚴(yán)格，有遷就現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。（6）護理部檢查督促不夠，處罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，重點是科室要實行傳、幫、帶。護理部加強培訓(xùn)，特別是技能操作。

（2）繼續(xù)加強安全意識教育，制定防范措施，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎(chǔ)護理工作并檢查督促。

（4）繼續(xù)加強護理文件書寫質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人（5）嚴(yán)格考核工作，加大處罰力

護

理

部

護理部二0一三年第一季度

護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）生活護理主動性差，部分住院病人指甲較長。（2）床單位欠清潔，電視柜上有餐具。

2、消毒隔離：，（1）少部分科室無菌物品未注明開啟時間，還有少部分無菌物品過期。（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數(shù)紫外線導(dǎo)管有灰塵，無清潔記錄。

（4）部分科室治療車，操作臺不夠清潔；處置室里有生活用品。（5）少數(shù)進入手術(shù)室人員衣著不規(guī)范，觀看手術(shù)時沒有帶好口罩。

（6）有時部分科室治療廢物分類不清，生活垃圾袋中混有棉簽；拖把無標(biāo)識。

3、急救物品：

（1）抽查部分新來院護士對急救藥品知識掌握了解不夠。

(2)有的科室急救藥品物品每周檢查無雙簽名，近期藥品無標(biāo)識 維修保養(yǎng)不到位。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)有的病房陪客多，部分不夠整潔，衛(wèi)生間不夠整潔。（2）個別病床沒有床頭卡。

5、護理安全：

（1）缺護理安全管理小組，護理安全隱患排查不及時。（2）部分新護士對職業(yè)防范知識了解不夠。

（3）少部分輸液巡視卡輸液不規(guī)范，實際滴速與記錄滴速有誤差，6、健康教育：

少數(shù)護士對健康教育知識缺乏，所以指導(dǎo)病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。科內(nèi)健康教育記錄不全。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）個別護士長月報告不及時完成，管理不到位臺賬完成不及時，記錄不全面。

(2)對科室的環(huán)境、細節(jié)管理不到位。

（3）對科室人員管理不夠嚴(yán)格，考核不到位。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”輸液未結(jié)束就拔針。（2）實習(xí)護士管理不到位，換水不小心打碎輸液瓶。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名和核對不及時。

（2）個別病歷無住院號，體溫單上記錄不全，點線不清。（3）個別病區(qū)日報經(jīng)常發(fā)生差錯。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）工作人員上班不戴工作帽。

（2）新進工作人員不熟悉程序，未能嚴(yán)格工作流程路線。（3）送物車無標(biāo)志，未及時清洗消毒。

11、手術(shù)室工作質(zhì)量：

（1）手術(shù)室對進出人員管理嚴(yán)格把關(guān)不夠，無菌觀念不強，通道門未隨手關(guān)閉。

（2）人流室護士無菌操作觀念不強；發(fā)現(xiàn)一只過期包。

12、門診工作質(zhì)量：

（1）輸液室不夠整潔，治療車上有灰塵，紫外線導(dǎo)管有灰塵。（2）護士的核心制度了解不夠全面，健康教育內(nèi)容掌握不夠全面。（3）輸液巡視卡記錄不規(guī)范。

13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查70份，滿意66份，比較滿意4份。

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試67人，10人

達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數(shù)護士考試不遵守考場紀(jì)律，帶小紙條被沒收。

四、原因分析：

（1）新進人員多，培訓(xùn)不到位，對許多知識掌握不夠。所以工作中發(fā)生這樣那樣的問題。

（2）部分護理人員工作責(zé)任心不強，操作時不能遵守“三查七對”的制度，所以發(fā)生造成差錯。

（3）護士長管理不夠嚴(yán)格，有遷就現(xiàn)象，造成存在問題整改不到位。（4）護理部檢查督促不到位，處罰力度不夠。

（5）部分人員無菌觀念不強，工作不按照流程執(zhí)行。（6）科室護理質(zhì)量控制小組沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高素質(zhì)。4月份進行一次全院新進人員培訓(xùn)。

（2）繼續(xù)加強護理安全意識教育，重點排查安全隱患，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎(chǔ)護理工作，特別要注重細節(jié)管理。

（4）繼續(xù)加強護理文件質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人，定期檢查。（5）嚴(yán)格加強績效考核工作，做到賞罰分明。

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部

2013年4月5日

護理部二0一三年第二季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執(zhí)行生活護理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責(zé)任護士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護士。

（3）責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴(yán)格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。

（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護內(nèi)容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準(zhǔn)確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴(yán)重違法職業(yè)道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認(rèn)。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質(zhì)量：

（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。

13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。

（2）護理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴(yán)格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護士長缺乏管理工作經(jīng)驗。

（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水平。

（5）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導(dǎo)。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護

理

部

2013年7月4日

護理部二0一三年第二季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執(zhí)行生活護理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責(zé)任護士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護士。

（3）責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴(yán)格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。

（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護內(nèi)容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準(zhǔn)確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴(yán)重違法職業(yè)道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認(rèn)。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質(zhì)量：

（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。

13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。

（2）護理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴(yán)格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護士長缺乏管理工作經(jīng)驗。

（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水平。

（5）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導(dǎo)。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護

理

部

2013年7月4日

護理部二0一三年第三季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物專項；病室管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室獎勵資金使用管理；科室備用藥品的存放及保養(yǎng)；護理文件書寫；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）部分護士在護理部抽考中，不了解分級護理的內(nèi)容及護理措施。責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

（2）晨、晚間護理工作不到位；病員管理不到位，有少數(shù)病員在病房抽煙，陪客睡病床現(xiàn)象。

（3）生活護理主動性差。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包發(fā)現(xiàn)消毒指示卡書寫不規(guī)范時間有更改，有的無責(zé)任人簽名。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）有的醫(yī)療廢物接受人未及時簽字。

3、急救物品：

(1)有的科室近效期藥品標(biāo)識不全；喉鏡燈不亮；個別科室插線板孔燒糊

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。

（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。有的科室紫外線燈擦拭登記不及時。

4、科室備用藥品存放和保管：

(1)個別科室高危藥品中混放普通藥品。少部分不同的藥品放在同一藥盒中（2）個別科室近效期藥品無警示標(biāo)識。（3）少部分藥品。

（4）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)腎上腺素過期。

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認(rèn)。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。

（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養(yǎng)

部分儀器保養(yǎng)沒有到位，有灰塵，保養(yǎng)記錄不及時。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面。

(2)細節(jié)管理需要加強。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)需要加強。

8、護理差錯：

第三季度發(fā)生差錯6例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

第三季度共檢查歸檔病歷18份，均為甲級。

存在問題：體溫單點線繪制有不規(guī)范，特別護理記錄單病情記錄不夠詳細。

10、科室獎勵基金使用情況：

大部分科室有收支記錄，管理人員賬目與現(xiàn)金人員分開，使用基本合理，但是婦科執(zhí)行不好，每月都又分配到人，每月按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

11、護理安全：

1、各科室有護理安全小組，但是每月安全隱患排查不到位，沒能參會者人人發(fā)言。

2、特殊病人沒有統(tǒng)一使用識別腕帶和警示標(biāo)識。

3、抽查護士對核心制度掌握不夠，對職業(yè)防護知識缺乏

12、護士長工作(臺賬)管理：

1、及時性、規(guī)范性不夠。

2、個人學(xué)習(xí)筆記欠缺，有的人筆記沒有記錄。

13、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）消毒包標(biāo)簽填寫不規(guī)范。

（2）和臨床科室協(xié)調(diào)不夠。

14、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）有過期藥品及消毒液更換不及時情況。（2）有的部位不夠清潔，有灰塵。（3）科室人員協(xié)調(diào)不夠好。

15、門診工作質(zhì)量：

護士應(yīng)急能力不強，搶救流程不夠熟練。健康教育做得不夠。

16、護理工作滿意度調(diào)查：共調(diào)查88份，滿意78份，比較滿意9份。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度掌握不牢固，所以部分護士工作中容易出現(xiàn)這樣那樣的問題。（2）平時護理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心

（4）護士流動性較大，加上新進人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗，給護理管理帶來難度。

（5）有的科室工作協(xié)調(diào)性差，護士長管理不夠嚴(yán)格，造成有的問題反復(fù)出現(xiàn)。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護理人員待遇。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴(yán)格落實護理查對制度。（3）加強科室之間工作協(xié)調(diào)。

（4）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強督促考核力度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。

護

理

部

2013年10月4日

護理部二0一三年第四季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：10月份總公司醫(yī)療質(zhì)量督查；11月份綜合質(zhì)量考核；12月份護理專項檢查。

四、考核結(jié)果：考核結(jié)果分析、反饋、整改措施詳情見檢查通報

另附： 1、10月份護理質(zhì)量檢查記錄 2、11月份護理質(zhì)量檢查記錄 3、12月份護理專項檢查記錄

護理部二0一四年第一季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質(zhì)量委員會月終考核

3、護理質(zhì)量專項檢查

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、護理安全：

（1）部分新入職護士對護理核心制度、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護的內(nèi)容掌握不夠全面（2）少數(shù)高危藥品無警示標(biāo)識

（3）個別科室護理安全隱患排查不夠認(rèn)真深入

2、消毒隔離：，（1）少數(shù)無菌溶液使用未標(biāo)明開啟時間

（2）有的科室紫外線燈管清潔無記錄或時間統(tǒng)計錯誤（3）有時治療車、操作臺、部分儀器不清潔，有灰塵

（4）個別科室處置室有生活用品，醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用

3、急救物品：

(1)少部分新護士對急救藥品、器械性能等知識不夠熟悉。(2)急救車上發(fā)現(xiàn)過期一次性用品

4、科室備用藥品存放和保管：(1)個別科室高危藥品無警示標(biāo)識（2）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)有過期藥品

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認(rèn)。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養(yǎng)

部分儀器保養(yǎng)沒有到位，不常用的物品上有灰塵，保養(yǎng)記錄不及時。

7、護士長工作(臺賬)管理：

（1）少數(shù)護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面

(2)部分科室護士長對科室人員管理、培訓(xùn)不到位（3）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核不及時

8、護理差錯：

第三季度發(fā)生小缺陷差錯20例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文書項目填寫不全，有涂改，簽名不規(guī)范(2)體溫單點線繪制有不規(guī)范(3)交班報告內(nèi)容不夠全面

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）科室質(zhì)控分析會不夠深入，對存在問題分析簡單

（2）護士有時上班不戴工作帽，工作場所有生活用品

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）未能根據(jù)需求排班，對護士要求不夠嚴(yán)格（2）人流室管理薄弱（3）發(fā)現(xiàn)過期藥品及物品

(4)手術(shù)時手術(shù)間的門未關(guān)閉，不符合管理要求

四、以上存在問題原因分析：

（1）年輕護士對護理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出現(xiàn)問題。（2）護理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有缺陷差錯的發(fā)生。（3）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心或認(rèn)真態(tài)度

（4）護士不穩(wěn)定，流動性較大，新進人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗（5）有的科室護士長管理不到位，同志之間工作協(xié)調(diào)性差。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動，向院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護理人員待遇。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴(yán)格落實護理查對制度。

（3）護士長自身提高素質(zhì)，有機會向領(lǐng)導(dǎo)建議，未取得護士長崗位培訓(xùn)證書的護士長，分期分批送出去培訓(xùn)。

（4）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常深入進行安全隱患排查，減少缺陷差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強督促考核力度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。

護理部二0一四年第二季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質(zhì)量委員會月終考核

3、護理質(zhì)量專項檢查

4、總公司督查

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核；5月份總公司醫(yī)療質(zhì)量檢查等。

三、主要不足： 1、5月份總公司督查情況：

存在問題：

（1）.缺護理文書標(biāo)準(zhǔn)冊（有文字書寫標(biāo)準(zhǔn)，缺各種單的標(biāo)準(zhǔn)樣本）（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內(nèi)物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術(shù)室管理:①門診病人入手術(shù)室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設(shè)備

（6）輸液室、治療室區(qū)域劃分欠妥

（7）供應(yīng)室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區(qū)以前沒有要求（護理文書標(biāo)準(zhǔn)樣本、搶救車內(nèi)高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數(shù)科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標(biāo)準(zhǔn)冊的制定（3）全院根據(jù)搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區(qū)做個模板。（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經(jīng)通知總務(wù)科裝鎖（5）手術(shù)室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識及水平。（7）供應(yīng)室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監(jiān)測

2、護理綜合質(zhì)量考核 存在問題：

（1）三病區(qū)、手術(shù)室護士長臺賬完成不及時（2）病區(qū)管理不到位，陪客多，物品多

（3）科室人員管理不到位，有的護士上班衣帽不整，主動服務(wù)不到位

（4）手術(shù)室備用藥品、物品管理不到位，存儲量大，冰箱內(nèi)有冰棍

（5）手術(shù)室戊二醛浸泡液面過低，器械在消毒液以上；二病區(qū)免洗消毒液過期；處置室有生活用品；部分科室氧氣濕化瓶無消毒日期，無菌液體無開啟時間。

（6）供應(yīng)室工作人員上班未戴工作帽，無菌包封口膠帶不規(guī)范，打包間無消毒登記

（7）抽查護士對護理分級管理、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護的內(nèi)容了解不全面；部分護士對搶救藥品的劑量、作用、副作用了解不夠全面

（8）體溫單項目填寫不全，部分臨時醫(yī)囑執(zhí)行未記錄時間，交班報告書寫不規(guī)范，個別護士簽名潦草

原因分析：

（1）部分護士長因為忙不能按時完成工作任務(wù)；護士長對科室工作，人員管理不到位，手術(shù)室消毒隔離管理缺位

（2）病房管理不到位，客觀原因病人及陪客比較多，另一方面護士宣教管理也不到位，所以病室物品較多，有陪客睡床，衣服亂掛

（3）消毒隔離，無菌物品管理不到位

（4）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)不認(rèn)真，所以對相關(guān)制度、預(yù)案了解不夠全面（5）護理文書書寫不規(guī)范主要是部分護士工作不認(rèn)真

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求和護理部標(biāo)準(zhǔn)冊執(zhí)行

（3）護士長加強管理工作，按時保質(zhì)保量完成各項任務(wù)，包括病房管理（4）加強護士培訓(xùn)，提高責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平

（5）手術(shù)室人員加強無菌觀念，提高消毒隔離管理水平

3、護理缺陷（差錯）情況

原因分析：

本季度全院發(fā)生護理缺陷共20例，雖然沒有發(fā)生什么嚴(yán)重后果，但是有的給病人增加了痛苦，如提前拔針，女病人導(dǎo)尿插錯部位。這些問題存在安全隱患，必須引以為戒。為確保護理工作的安全，我們必須規(guī)定重視，護理部就這些存在問題進行匯總分析：（1）護理文書書寫不規(guī)范6例：主要問題包括體溫單項目填寫不全；輸液巡視卡填寫簽名不規(guī)范；輸血不及時填寫輸血記錄單；加藥漏簽名分析原因主要是護士責(zé)任心不強，對護理文書書寫的重要性認(rèn)識不足。

（2）無菌物品過期3例；主要發(fā)生在手術(shù)室，而且都是由護理部查房考核時發(fā)現(xiàn)，說明科室本身自查管理不到位。消毒隔離執(zhí)行不到位。

（3）漏發(fā)口服藥2例；漏做治療1例：

三、四病區(qū)、婦科各1例，雖然及時補救到位，都是及時性沒有做到，主要原因是工作責(zé)任心不全，沒能做好查對工作。

（4）處理執(zhí)行醫(yī)囑缺陷2例：

二、三病區(qū)各1例，臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到長期醫(yī)囑執(zhí)行單上；執(zhí)行醫(yī)囑遺漏1例；都及時發(fā)現(xiàn)補救未發(fā)生不良后果。主要原因工作缺乏責(zé)任心，查對核對不到位。（5）輸液未完提前拔針1例：婦科門診1例，由于拔針前未認(rèn)真核對，第四瓶水未掛就拔針，雖然補掛，病人多掛了1針。

（6）擺藥未核對或不全2例：門診、二病區(qū)各1例，靜脈輸液擺藥未能認(rèn)真核對醫(yī)囑，少擺藥和擺錯藥，但是治療前核對時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，無不良后果。

（7）測血搞錯病人1例：四病區(qū)1例，由于測血糖前沒有核對床號張冠李戴搞錯病人，當(dāng)時就及時糾正。

（8）治療操作不當(dāng)2例：二病區(qū)1例，婦科1例，二病區(qū)為病人導(dǎo)尿誤將導(dǎo)尿管插入陰道；婦科插導(dǎo)尿管時由于操作

動作粗魯損傷尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟練，另一方面是操作手法不當(dāng)，此外工作責(zé)任心比較差。

整改措施：

上述缺陷大多數(shù)及時發(fā)現(xiàn)立即糾正補救到位，但是各科室仍不可以掉以輕心，應(yīng)引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）繼續(xù)強化護理核心制度的學(xué)習(xí)和考核，特別是查對制度的學(xué)習(xí)。（2）加強工作責(zé)任心教育。

（3）加強護理操作訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技能。（4）手術(shù)室要加強無菌物品的管理。

護理部二0一四年第三季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質(zhì)量委員會月終考核

3、護理質(zhì)量專項檢查

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核；

三、護理質(zhì)量考核分析整改情況

存在問題：（七月份考核）

1.泌尿科缺少感染小組活動記錄；門診氧氣濕化瓶無消毒日期；除婦科外的科室氧氣管接頭無清潔保護裝置；

二、四病區(qū)、手術(shù)室冰箱有食物。

2.69根紫外線導(dǎo)管，19根不清潔有灰塵；消毒登記無記錄或記錄不全，四病區(qū)醫(yī)療廢物登記不及時。

3.輸液巡視卡有的護士簽名無法辨認(rèn)；部分滴速記錄和實際滴速相差較多，有一部分是護士調(diào)節(jié)好后病人自行調(diào)節(jié)。手術(shù)室送到病區(qū)的沒有輸液巡視卡記錄；四病區(qū)部 病區(qū)部分第二瓶輸液不能現(xiàn)配現(xiàn)用，加藥過早；婦科、人流室部分加藥沒簽名及時間；各科室密封瓶抽藥有少量殘留。

4.少數(shù)部分護士著裝不規(guī)范，有未掛牌、未戴頭花、未戴工作帽現(xiàn)象。

5.部分科室儀器未掛牌或人員調(diào)整后未及時換牌；儀器保養(yǎng)清潔不到位，部分儀器有灰塵。主要原因是責(zé)任人工作不負責(zé)，平時沒能按照規(guī)定保養(yǎng)儀器。

6.護士長月報二、三病區(qū)及時性執(zhí)行欠缺；部分科室未能按照規(guī)定要求及格式完成；抽檢部分人員學(xué)習(xí)筆記病區(qū)學(xué)習(xí)記錄不全。

7.交班報告內(nèi)容簡單，部分字跡不夠清楚，交班報告日期填寫不全或?qū)戝e日期有涂改；有大小夜班同一人簽名情況；體溫單上血壓記錄不全，大便記錄漏；住院號填寫不 號填寫不全；頭孢他啶無皮試記錄；

二、三病區(qū)醫(yī)囑醫(yī)護聯(lián)系本未使用不全，四病區(qū)醫(yī)生下午醫(yī)囑不寫到聯(lián)系本上；沒有執(zhí)業(yè)資格的業(yè)資格醫(yī)生醫(yī)囑沒有雙簽名；泌尿科 婦 泌尿科、婦科儀器治療巡視卡已經(jīng)使用，但是書寫不規(guī)范。其中有的簽名無法辨認(rèn)。

原因分析：

1.消毒隔離的意識不強；護士長管理不到

2.儀器保養(yǎng)分管責(zé)任人工作責(zé)任心不強，沒能按照要求定期對儀器保養(yǎng)清潔。

3.輸液巡視不到位，病人自行調(diào)節(jié)是因為宣教不到位。

4.護理文書書寫不規(guī)范主要是部分護士工作不認(rèn)真重視程度不夠；部分醫(yī)護人員法律意識不強。

整改措施：

1.不清潔燈管及時用酒精紗布清潔，各種記錄及時登記。具體責(zé)任人加強工作責(zé)任心。

2.輸液前對病人做好解釋工作，不能自行調(diào)節(jié)，滴速加強輸液巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題；每個病人根據(jù)藥物、年齡等調(diào)節(jié)滴速；藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽藥盡量干凈；簽名不規(guī)范的護士限期整改到位，科室批評教育，加強工作責(zé)任心。

3.新進的儀器護士長2天內(nèi)掛上牌，護理部協(xié)助督查。

4.護士長對存在問題及時整改到位，不足之處及時補救；護士積極參加科內(nèi)和護理部組織的學(xué)習(xí)，做好筆記，護理部定期督查。

5.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)書寫規(guī)范；護士加強法律意識及工作責(zé)任心；醫(yī)生醫(yī)囑方面的問題向朱院長反饋，為保證醫(yī)療安全繼續(xù)使用醫(yī)囑聯(lián)系本；護理部繼續(xù)加強檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

存在問題：（八月份考核）

1、護士長工作質(zhì)量存在問題：（1）護士長臺賬完成存在問題：三病區(qū)缺少工休座談會記錄2個月；二病區(qū)八月份工休座談會、質(zhì)控小組活動無記錄；門診護士長臺賬能按時完成，但有的記錄太簡單，健康教育全是剪貼小報；婦科八月份質(zhì)控小組活動無記錄，各種會議記錄參加人員簽字不全；手術(shù)室急救車管理不到位，檢查護士提前2天記錄，護士長督查提前1天記錄，手術(shù)間手術(shù)時不關(guān)門、無菌物品存儲室門不能隨手關(guān)門。（2）科室考核不能正常開展或考核不嚴(yán)格有走過場現(xiàn)象：三病區(qū)部分考核未能按照護理部要求完成（急救藥品器械）（3）科室人員管理不到位：各科室均有護士長指甲或涂指甲；個別護士不在崗位（人流室王婕瑩護理部考核時找不到人）。

2、手術(shù)室工作質(zhì)量存在問題：（1）護士辦公室有吃剩的食物，冰箱有食物（2）藥品管理不到位，部分近效期藥品無警示標(biāo)識，使用后的空安瓿未及時清理。手術(shù)室急救車個別藥品放置位置錯誤，存在安全隱患。（3）環(huán)境管理不到位：如手術(shù)間工作狀態(tài)不能做到隨手關(guān)門，整潔度不夠。

3、供應(yīng)室工作質(zhì)量存在問題：（1）部分包內(nèi)無器械核對卡（2）清洗間水池不清潔（3）收下送工作中，核對工作不到位有消毒包送錯科室的現(xiàn)象。

4、消毒隔離存在問題：（1）部分科室治療臺面不整潔，治療車有灰塵：婦科，泌尿科治療臺面不整潔，四病區(qū)治療車下層有灰塵（2）部分紫外線燈管不清潔：二病區(qū)、四病區(qū)各1根（3）四病區(qū)存放消毒紗布過期1天（4）部分氧氣濕化瓶無消毒標(biāo)識：二、三、四病區(qū)，門診吸氧管連接處無清潔保護裝置

5、護理安全存在問題：（1）核心制度熟悉程度不夠：抽查當(dāng)班護士對醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容掌握不全（2）手術(shù)室安全隱患排查不夠深入，未能做到人人參加發(fā)言；四病區(qū)記錄無日期（3）安全措施落實不到位，三病區(qū)部分臨時醫(yī)囑核對者簽名不及時（4）藥品管理不夠到位，婦科輸液室藥品裸放、混放、無標(biāo)識。（5）少部分人員對自我防護知識掌握不夠，不熟悉銳器傷處理流程。

6、急救藥品及物品存在問題：（1）管理不足：二病區(qū)數(shù)量品種與記錄不符；三病區(qū)護士長1周檢查不到位；婦科警示標(biāo)識使用不準(zhǔn)確，檢查者簽名潦草；泌尿科氧氣總閥門未關(guān)；手術(shù)室檢查流于形式，檢查日期記錄提前一天，護士長檢查日期記錄提前一天，部分近效期無警示標(biāo)識，急救藥品放錯定點位置。（2）四病區(qū)急救車外觀不清潔（3）手術(shù)室急救車未備接線板。

7、護理文書質(zhì)量存在問題（1）交班報告書寫質(zhì)量較上個月有所提高，不足的仍有涂改的地方，三病區(qū)個別病人藥物反映未作交代（2）

二、四病區(qū)體溫單中血壓記錄不及時，三病區(qū)臨時醫(yī)囑核對簽名不及時。

原因分析：

1、護士長工作管理不到位、對護理部的管理規(guī)定執(zhí)行力不夠?？剖夜芾聿粔驀?yán)格。

2、消毒隔離意識不強，無菌物品檢查落實不到位。

3、護理安全意識不強，查對制度落實不到位，藥品安全管理措施不得力，部分護理人員職業(yè)防護知識不了解。

4、急救車管理執(zhí)行“四定”不到位，部分科室人員責(zé)任心不強。

5、部分科室人員對交班報告書寫要求掌握不夠。

整改措施：

1、各科護士長臺賬存在的問題要求一周整改到位，護理部跟蹤落實情況

2、手術(shù)室科室加強管理，做到隨手關(guān)門

3、科室要加強自我考核，特別是對科室人員管理落實到位。各科護士長對全科人員的指甲檢查一遍不留長指甲涂有色指甲油。

4、護士長加強手術(shù)室管理，對存在問題近期整改到位，護理部跟蹤考核

5、加強急救藥品管理，確保用藥安全。急救車管理責(zé)任落實到人。

6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證打包、送包準(zhǔn)確無誤。

7、平時加強工作臺、治療車、紫外線燈管清潔處理，做好清潔交接工作

8、加強無菌物品管理，每天檢查到位

9、加強用氧的消毒隔離管理，增加氧氣濕化瓶

10、加強核心制度學(xué)習(xí)和考核

11、婦科加強藥品管理，及時整改到位。

12、手術(shù)室加強護理安全隱患排查，做到人人參與，個個排查

13、感染科繼續(xù)加強自我防護培訓(xùn)

存在問題：（九月份考核）

1.消毒隔離質(zhì)量管理：手術(shù)室有一只消毒包包布破損

2.搶救器械完備狀態(tài)：四病區(qū)、人流室吸引器有灰塵；開口器及拉舌鉗過期（責(zé)任人：曹冬芹 王婕瑩）3.紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理：檢驗科、放射科紫外線導(dǎo)管不清潔；手術(shù)室（人流室）放射科、肛腸科換藥室、手術(shù)室紫外線消毒登記無記錄或記錄不全；手術(shù)室醫(yī)療廢物分類不清，外包裝放在黃色袋中 4.護士在崗在位履行職責(zé)情況：泌尿科1名、手術(shù)室2名有護士指甲過長或涂指甲；人流室2名護士上班衣帽不整，操作不戴口罩。

5.各種治療儀器設(shè)備保養(yǎng)情況:：手術(shù)室掛牌責(zé)任人不符；二、三、四病區(qū)手術(shù)室缺少護士長2周檢查記錄；除門診、婦科外，泌尿科治療儀有灰塵，急救車有灰塵

6.輸液及加藥品情況：16個病人輸液滴速調(diào)節(jié)，符合正負滴速5的達到50%，最大誤差26滴；部分人員簽名不規(guī)范部分密封瓶藥物抽吸不干凈。人流室各項 均不符合要求

7.護士長工作（臺賬）管理：護士長臺賬大多數(shù)執(zhí)行還是比較好的，主要存在問題是記錄參加者簽名不全，記錄內(nèi)容簡單，部分人員學(xué)習(xí)筆記不全。

8.護理文件書寫質(zhì)量：三個病區(qū)醫(yī)療文書較前有所提高，但是仍有執(zhí)行不到位的情況，如醫(yī)囑執(zhí)行單簽名不及時，婦科治療室治療巡視卡沒能按照要求使用

9.責(zé)任護士工作質(zhì)量：從檢查情況來看，護士及護士長主動向病人介紹做的不夠到位，入院宣教做到不夠到位

10.護理安全管理總體還可以，但各科室仍有護理小差錯發(fā)生，個別科室安全隱患排查不深入

11.科室獎勵基金使用情況：獎勵基金沒能用與獎勵，大多數(shù)是用于科室聚餐。另外開支項目沒有明細賬，和科室護士簽名

原因分析：

1、手術(shù)室打包者沒按照消毒包包布要求執(zhí)行，護士長沒能認(rèn)真檢查

2、部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，做操作治療沒能按照規(guī)定要求認(rèn)真查對

3、部分科室對紫外線消毒及醫(yī)療廢物分類認(rèn)識不足，科室負責(zé)人監(jiān)管不到位

4、手術(shù)室、人流室護士長對護士管理缺位，所以科室發(fā)生不少問題

5、護理人員安全意識及責(zé)任心不強，輸液調(diào)節(jié)的重要性認(rèn)識不足

整改措施：

1.手術(shù)室立即更換破損包布，手術(shù)室并對所有消毒包布認(rèn)真檢查一遍。以后不得再使用有破損的包布。如果包布不夠，可向醫(yī)院申請?zhí)碇?/p>

2.加強工作責(zé)任心，對急救物品要嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度

3.不清潔導(dǎo)管當(dāng)時就擦拭干凈，并同時將記錄補整齊；對存在問題科室，科室負責(zé)人要承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任，感染科平時多檢查督促。

4.加強輸液的管理。對輸液滴速調(diào)節(jié)管理要加強，希望所有護理人員均要提高認(rèn)識，認(rèn)真執(zhí)行輸液加藥規(guī)范。

.5.護士長加強臺賬的管理，能夠完善的及時完善

6.加強護理文書書寫質(zhì)量管理，護理部定期檢查 7.加強責(zé)任護士的責(zé)任心，主動與患者溝通

8.加強安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。

四、護理缺陷（差錯）情況

1、護理缺陷（差錯）發(fā)生經(jīng)過：詳見（7、8、9月份）護理缺陷登記表

2、原因分析：按照護理部下發(fā)的護理缺陷評價標(biāo)準(zhǔn)，各科室嚴(yán)格排查，鼓勵上報，全院共發(fā)生護理缺陷共29例，雖然未發(fā)生什么嚴(yán)重后果，但是存在著安全隱患，各科室必須高度重視，對有的科室反復(fù)發(fā)生的缺陷，必須認(rèn)真分析整改。護理部就這些存在問題進行匯總分析：

（1）肌肉注射發(fā)生差錯2例：發(fā)生科室門診，主要是沒有認(rèn)真核對發(fā)藥單，造成多注射或少注射（2）溝通服務(wù)不到位投訴1例：發(fā)生科室泌尿科。護士講話不注意方法和方式，導(dǎo)致病人家屬的不滿意

（3）輸液、治療時巡視不到位2例：泌尿科、婦科各1例，治療巡視卡不按實際情況填寫。

（4）代書寫交班報告1例：發(fā)生科室三病區(qū)，大、小夜班護士一人書寫交班報告，違反護理文書書寫要求

（5）無菌物品過期或使用不規(guī)范5例：發(fā)生科室手術(shù)室4例，婦科1例，手術(shù)室對無菌物品管理很不到位，沒能做到天天查對

（6）漏發(fā)口服藥1例：發(fā)生科室二病區(qū)1例，由于未認(rèn)真核對醫(yī)囑造成口服中藥未及時發(fā)給病人（7）處理醫(yī)囑缺陷4例：發(fā)生科室二病區(qū)2例，三病區(qū)1例，四病區(qū)1例，主要原因是工作責(zé)任心不強，造成醫(yī)囑處理轉(zhuǎn)抄錯誤或者未能及時核對發(fā)現(xiàn)

（8）抽血搞錯試管1例：發(fā)生三病區(qū)，由于護士工作責(zé)任心不強，沒有認(rèn)真核對拿錯試管，造成病人重新抽血

（9）配錯液體或輸錯液體4例：發(fā)生科室門診1例，三、四病區(qū)各1例，主要原因是操作前沒有能夠認(rèn)真執(zhí)行查對制度，或核對不到位

（10）皮試結(jié)果未標(biāo)明或錯誤2例：發(fā)生科室婦科、三病區(qū)各1例，主要原因是護士工作不認(rèn)真，看完皮試不及時填寫

(11)日報表填寫錯誤3例：發(fā)生科室三病區(qū)2例、四病區(qū)1例，主要原因是當(dāng)班護士責(zé)任心不夠，造成填報不及時或填報不準(zhǔn)確

(12)器械包少放器械1例：發(fā)生科室1例供應(yīng)室，主要原因打包時未執(zhí)行查對制度

（13）消毒液濃度配制不合要求1例：發(fā)生科室四病區(qū)1例，工作責(zé)任心不強，對消毒液濃度配置不熟悉，配置后未進行監(jiān)測

3、整改措施：

上述缺陷大多數(shù)都及時發(fā)現(xiàn)，立即補救到位，但是有的問題在有關(guān)科室仍反復(fù)存在，應(yīng)引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）各科室每個月要進行安全隱患排查，每個人都要從自身角度排查，對發(fā)生的問題要進行原因分析，對當(dāng)事人除批評教育外，并與績效掛鉤

（2）繼續(xù)強化護理核心制度的學(xué)習(xí)和考核，加強工作責(zé)任心教育。（3）加強護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，提高書寫質(zhì)量。

（4）手術(shù)室特別要加強無菌物品的管理意識，對存在問題要充分認(rèn)識，整改及時。

2014年10月8日

5月份總公司醫(yī)療質(zhì)量督查情況

一、護理及院感存在問題：

（1）.缺護理文書標(biāo)準(zhǔn)冊（有文字書寫標(biāo)準(zhǔn)，缺各種單的標(biāo)準(zhǔn)樣本）

（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內(nèi)物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術(shù)室管理:①門診病人入手術(shù)室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設(shè)備

（6）輸液室、治療室區(qū)域劃分欠妥

（7）供應(yīng)室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

二、原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區(qū)以前沒有要求（護理文書標(biāo)準(zhǔn)樣本、搶救車內(nèi)高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數(shù)科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

三、整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標(biāo)準(zhǔn)冊的制定（3）全院根據(jù)搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區(qū)做個模板。

（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經(jīng)通知總務(wù)科裝鎖（5）手術(shù)室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識及水平。（7）供應(yīng)室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監(jiān)測

第四篇：關(guān)于對全市醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查情況的通報

關(guān)于對全市醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查情況的通報

各區(qū)縣衛(wèi)生局、高新區(qū)衛(wèi)生處，市屬醫(yī)療單位、市管醫(yī)院，各有關(guān)醫(yī)療單位：

為認(rèn)真貫徹全國、全省醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量管理效益年會議精神，落實2006年全市醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理效益年活動方案，進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民群眾就醫(yī)安全，7月18日—8月9日，市衛(wèi)生局抽調(diào)醫(yī)療、護理、感染、藥劑、檢驗、管理等專業(yè)專家60余名，分七個組，采取聽匯報、實地查看和現(xiàn)場反饋等辦法，對全市85處區(qū)縣以上醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院進行了檢查?，F(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、基本情況

今年全國、全省醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量管理效益年活動會議召開后，各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療單位重視，在總結(jié)近幾年開展醫(yī)療質(zhì)量管理效益年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認(rèn)真分析存在的問題和不足，研究制訂了2006年醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量管理效益年活動方案，進一步突出重點，強化措施，落實任務(wù)，取得了階段性成效。

（一）嚴(yán)格準(zhǔn)入，醫(yī)療行為不斷規(guī)范。各醫(yī)療單位認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護士管理辦法》等衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)、能力可及的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護人員持證上崗，依法執(zhí)業(yè)，積極開展法律法規(guī)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，落實崗位培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。市第四人民醫(yī)院每月組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室每兩周組織一次專題講座，每年進行兩次考核，并將考核成績記入個人檔案，強化了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和依法執(zhí)業(yè)意識。

（二）加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。各醫(yī)療單位認(rèn)真執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格落實首診醫(yī)師負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、疑難、危重、死亡病人討論制、術(shù)前討論制、知情同意制、病歷書寫制、醫(yī)師會診制等各項醫(yī)療規(guī)章制度。市中心醫(yī)院細化醫(yī)師會診制度，分別制定了《上級來院會診制度》、《本院醫(yī)師外出會診制度》、《本院科室之間會診制度》。市婦幼保健院編寫了《病歷書寫指導(dǎo)手冊》、《醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)師必讀》，人手一冊。淄礦集團中心醫(yī)院嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度，嚴(yán)肅追究責(zé)任人責(zé)任，上半年醫(yī)院共接待病人來信來訪20起，處理醫(yī)患糾紛7起，全院有33人被處罰，1人免職，3人高職低聘，1人辭退，共罰款42850元。許多醫(yī)院把醫(yī)療文書當(dāng)作提高醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)患糾紛的重要內(nèi)容來抓，普遍實行了組、科、院三級質(zhì)控，積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控。二級以上醫(yī)療單位普遍開展臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和實驗室室間質(zhì)量評價工作，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，臨床用血科學(xué)合理。院感質(zhì)控措施到位，消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物處置基本符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

（三）加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。各醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。臨淄區(qū)人民醫(yī)院充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，實行病人入院后談話和病歷中現(xiàn)病史部分病人印證簽字制度。市中心醫(yī)院結(jié)合工作實際制定了26種知情同意書和醫(yī)療糾紛三級預(yù)警方案，對加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛起到了良好作用?；概_縣人民醫(yī)院牢固樹立“為醫(yī)先做人，誠信是根本”的服務(wù)理念，實施了末位淘汰制和末位告誡制，每季度開展一次住院、門診病人滿意度調(diào)查。各醫(yī)療單位普遍建立了投訴處理機制，公布投訴電話，實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和首問、首診負責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，讓病人在就診過程中，遇事有人問，事事有人管。

（四）簡化服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)。各醫(yī)療單位調(diào)整科室布局，簡化或合并劃價、收費、取藥、檢查等環(huán)節(jié)，增加服務(wù)窗口，開展就診流程指導(dǎo)，增加專家門診數(shù)量，縮短病人等候時間?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，門診大廳普遍設(shè)立了顯示屏和導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施，及時為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)。市第一醫(yī)院為方便病人就醫(yī)實行了“一卡通”，由原先的掛號、劃價、交費、取藥四個環(huán)節(jié)變?yōu)椤百徔?、取藥”兩個環(huán)節(jié)，深受群眾歡迎。

（五）麻醉藥品和精神藥品管理趨于規(guī)范化。各醫(yī)療單位認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，成立藥事管理委員會，定期研究分析臨床用藥情況，指導(dǎo)臨床科學(xué)用藥，基本做到了合理用藥、規(guī)范用藥、合法用藥。麻醉藥品實行“五?！惫芾恚鞣N帳冊登記項目齊全，帳物相符，記錄完整認(rèn)真，保證了麻醉藥品和精神藥品的管理使用安全。

二、存在的主要問題

（一）醫(yī)療管理方面：

1、少數(shù)醫(yī)療單位醫(yī)療規(guī)章制度不夠健全，部分規(guī)章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)修定和完善，特別是醫(yī)師外出會診制度、患者入院知情同意制度、醫(yī)學(xué)診斷證明書出具管理規(guī)定等存在不簽署、手續(xù)不完備、登記不全現(xiàn)象。

2、醫(yī)師交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，個別醫(yī)療單位無醫(yī)師交接班本或交接班記錄不及時。疑難、危重、死亡病例討論制度堅持不夠好，有的未經(jīng)討論或經(jīng)討論但無記錄。

3、部分醫(yī)療單位診療科目設(shè)置不規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)意識淡薄，超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)及聘任非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)等現(xiàn)象仍然存在。

（二）醫(yī)療文書方面：

1、部分醫(yī)療單位病歷中缺入院知情同意書。對死亡患者，多數(shù)醫(yī)院缺少尸解或拒絕尸解知情同意書，未履行告知義務(wù)。

2、三級醫(yī)師查房記錄不完整，個別醫(yī)療單位三級醫(yī)師查房制度落實不到位，病人入院到出院由一名醫(yī)師全程負責(zé)。

3、少數(shù)病歷存在手術(shù)記錄人非手術(shù)者，或第一助手書寫后手術(shù)者不簽名等現(xiàn)象。

（三）麻醉藥品管理使用方面：

1、部分醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品管理不到位，對各病房（區(qū)）存儲麻醉藥品數(shù)量未建立帳目。

2、采購藥品規(guī)格不全，如杜冷丁只購100mg/支，無50mg/支劑型，不便于病人使用和藥品管理。

3、個別醫(yī)院麻醉藥品處方超極量，處方書寫及設(shè)置不規(guī)范，無診斷及下劃線。

（四）醫(yī)院感染方面：

1、醫(yī)院感染管理組織不健全，專職人員未按規(guī)定配備，工作落實不到位。

2、個別醫(yī)院胃鏡室、口腔科布局不合理，診室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不規(guī)范，內(nèi)鏡清洗設(shè)備配置不全。

3、一次性無菌用品管理不規(guī)范，缺少有效監(jiān)督登記制度。

4、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，制度不健全，標(biāo)示不清，登記不全。

（五）臨床實驗室管理方面：

1、部分醫(yī)院實驗室分散設(shè)置，不符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的規(guī)定。

2、實驗室專業(yè)操作欠規(guī)范，有待進一步系統(tǒng)化、規(guī)范化。

3、實驗室登記記錄不全，部分醫(yī)院無質(zhì)量控制措施，室內(nèi)質(zhì)控未開展。

三、下一步工作要求

（一）各醫(yī)療單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹全國、全省醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量管理效益年活動會議精神，進一步突出重點，強化措施，落實各項活動任務(wù)。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護士管理辦法》的規(guī)定和要求，規(guī)范診療科目名稱，按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核及護士執(zhí)業(yè)注冊等工作，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動，確保醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)規(guī)范，合法有效。

（二）加強醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。各醫(yī)療單位要認(rèn)真貫徹《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，認(rèn)真執(zhí)行診療護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格落實首診醫(yī)師負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、術(shù)前及死亡、疑難危重病例討論制、知情同意制等醫(yī)院管理核心制度。加強醫(yī)師外出會診、醫(yī)學(xué)診斷證明出具的管理，建立相應(yīng)的規(guī)章制度及審查登記制度。嚴(yán)格病人外出管理，取消病人外出請假制度，實行入院告知。加強住院病歷的管理和質(zhì)量控制，進一步健全和完善知情同意制度，積極履行診療告知義務(wù)，對死亡病例要簽署尸解或拒絕尸解知情同意書。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對重點病人和有醫(yī)患糾紛苗頭的病例要采取醫(yī)師、科室、醫(yī)院三級預(yù)警制度，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

（三）加強麻醉藥品和精神藥品的管理使用和醫(yī)院感染控制工作。各醫(yī)療單位要從麻醉藥品和精神藥品的采購—驗收—儲存—發(fā)放—調(diào)配—使用等各個環(huán)節(jié)，進一步加強管理，建立專用帳冊和登記簿，認(rèn)真做好麻醉藥品和精神藥品的使用、回收及銷毀登記記錄，嚴(yán)控藥品流失，保證藥品質(zhì)量和使用安全。嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，配備專兼職人員，認(rèn)真做好醫(yī)院感染控制工作。認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，實驗室要集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，積極開展實驗室質(zhì)控及崗位人員培訓(xùn)工作，提高臨床檢驗技術(shù)水平。

（四）各級衛(wèi)生行政部門，要進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，定期不定期的組織專家對各醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，制發(fā)督辦單，限期進行整改。要嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的審核和準(zhǔn)入，嚴(yán)厲打擊無證行醫(yī)、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)、聘任非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和人民群眾就醫(yī)安全。

二00六年八月二十八日

關(guān)于對全市醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

檢查情況的通報

各區(qū)縣衛(wèi)生局、高新區(qū)地事局，市屬醫(yī)療單位、市管醫(yī)院，各有關(guān)醫(yī)療單位：

為認(rèn)真落實全國、全省醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量管理效益年等工作任務(wù)，進一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民就醫(yī)安全，7月14日—8月21日，市衛(wèi)生局抽調(diào)醫(yī)療、護理、感染、藥劑、血液、管理、放射防護等專業(yè)專家，依據(jù)《2009年全市醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療機構(gòu)校驗檢查考核實施細則》要求，采取聽匯報、跟隨交接班、查閱資料、實地查看、現(xiàn)場考核等辦法，對全市75處（其中省廳注冊8處、市局注冊67處）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了督導(dǎo)檢查。現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、基本情況

各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療單位按照省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，將醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范整頓與繼續(xù)開展醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量管理效益年活動有機地結(jié)合起來，將“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動與深入開展“兩好一滿意”活動有機結(jié)合起來，在總結(jié)近幾年開展醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量管理效益年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認(rèn)真分析存在的問題和不足，突出重點，強化措施，落實任務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)療護理質(zhì)量和技術(shù)水平，醫(yī)院管理工作取得了明顯成效。

（一）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療行為逐步規(guī)范。各醫(yī)療單位認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護士條例》等衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動，醫(yī)護人員持證上崗，依法執(zhí)業(yè)，無對外出租、承包科室及聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)等違法違規(guī)行為。各醫(yī)療單位加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，積極開展法律法規(guī)學(xué)習(xí)活動，落實崗位培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院分別請北京大學(xué)著名法學(xué)專家孫東東教授對全院職工進行《醫(yī)療糾紛的防范與處理》專題講座，并在全院范圍內(nèi)召開醫(yī)患糾紛原因分析會，討論各科室管理中存在的問題與隱患，制定整改措施，增強了醫(yī)院依法辦院和職工依法行醫(yī)的責(zé)任意識和主動意識。

（二）加強醫(yī)院管理，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。各醫(yī)療單位嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進，普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，院級質(zhì)控組織定期進行督導(dǎo)檢查，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患，并通過當(dāng)面指出和質(zhì)量簡報的形式進行反饋及整改。多數(shù)醫(yī)院把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)來抓，積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)每月出版一期醫(yī)療質(zhì)量《簡報》，對各科室質(zhì)量管理和運行情況進行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)。市婦幼保健院印發(fā)了《全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案》，制定了《危、急重癥病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手術(shù)病人管理流程》等，使各項醫(yī)療工作制度化、規(guī)范化。

（三）強化“三基”訓(xùn)練，業(yè)務(wù)水平不斷提升。今年我局會同市總工會、團市委在全市范圍內(nèi)開展了醫(yī)療急救技能大賽活動，通過崗位練兵和比武競賽，全面提高了廣大醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)理論水平和技術(shù)操作能力。各醫(yī)療單位以強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為突破口，以提高醫(yī)療質(zhì)量為重點，以提升診療水平讓群眾滿意為目標(biāo)，積極開展崗位練兵比武活動，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，夯實醫(yī)務(wù)人員基本功底，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和診療技術(shù)水平。多數(shù)醫(yī)療單位制定了詳細的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，通過業(yè)務(wù)專題講座、技能操作考核、急救技術(shù)比武、理論知識競賽等有效手段，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)積極性，營造了學(xué)知識、學(xué)技術(shù)、練本領(lǐng)的濃厚學(xué)習(xí)氛圍，規(guī)范了各項醫(yī)療操作規(guī)程，提升了診療技術(shù)水平。市婦幼保健院組織全院300余名醫(yī)務(wù)人員到山東萬杰醫(yī)學(xué)院進行“三基”考核，取得了滿意效果，并得到考核專家組一致好評。

（四）創(chuàng)建示范科室，責(zé)任意識日益增強。按照醫(yī)院管理年和“兩好一滿意”活動有關(guān)要求，各醫(yī)療機構(gòu)積極開展“醫(yī)療質(zhì)量示范科室”創(chuàng)建活動，認(rèn)真落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范質(zhì)量管理關(guān)鍵流程，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實行質(zhì)量責(zé)任追究制度，科主任、護士長作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，質(zhì)量安全意識、科學(xué)管理意識和工作責(zé)任意識逐漸增強，在規(guī)章制度落實、工作流程規(guī)范等方面發(fā)揮了十分重要的作用。淄博市中心醫(yī)院在重點落實14項核心醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，又制定了危急值報告制度、醫(yī)療糾紛通報制度、不良行為記錄制度等，對職工不良行為記錄在案，與職稱晉升、選拔提干、評優(yōu)樹先等掛鉤，對醫(yī)療糾紛及投訴情況每月通報一次，公布責(zé)任科室和當(dāng)事人，起到了良好的教育和警示作用。

（五）注重院感控制，醫(yī)療安全得以保障。各醫(yī)療單位嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，建立健全了院感質(zhì)控組織，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，實行了三級管理網(wǎng)絡(luò)，認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理制度、消毒技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集并進行交接記錄，有效預(yù)防和控制了院內(nèi)交叉感染。多數(shù)醫(yī)院結(jié)合本單位實際，制定了突發(fā)感染性事件、新發(fā)傳染病、意外事故等應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格落實院內(nèi)感染控制措施和工作流程，加強對供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒室、口腔科等重點科室、重點部位醫(yī)院感染控制，消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物處置基本符合標(biāo)準(zhǔn)要求。市第一醫(yī)院建立了1000余平方米的靜脈用藥調(diào)配中心，達到了三級凈化標(biāo)準(zhǔn)，全程信息化監(jiān)控，實現(xiàn)了醫(yī)院藥學(xué)由藥品供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變，避免了院內(nèi)交叉感染，減少了輸液反應(yīng)，保障了醫(yī)療安全。

（六）抓好重點環(huán)節(jié)，醫(yī)院工作齊頭并進。各醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，二級以上醫(yī)療單位均成立了輸血管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組，組建了輸血科（血庫），實行了專人管理，組織臨床相關(guān)人員進行合理用血、安全用血、規(guī)范用血培訓(xùn)，考試合格者以文件形式授予臨床輸血處方權(quán)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，管理組織健全，職責(zé)任務(wù)明確，麻醉藥品“五?！惫芾淼轿唬鞣N帳冊登記項目齊全，帳物相符，無過期藥品，記錄完整認(rèn)真，保證了麻醉藥品和精神藥品管理使用安全。加強放射工作管理，按照《放射診療管理規(guī)定》和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》等法律法規(guī)，健全完善加強放射工作管理制度及放射事件應(yīng)急預(yù)案，配備放射防護用品，工作場所各種警示標(biāo)志齊全，大型設(shè)備診斷操作人員參加上崗培訓(xùn)并持證上崗。各醫(yī)療單位高度重視手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成立醫(yī)療救治、疫情監(jiān)測等專家組，制定了應(yīng)急預(yù)案，專門設(shè)立了發(fā)熱門診、發(fā)熱皰疹門診和隔離留觀室，建立了預(yù)檢分診處，并對醫(yī)護人員進行全員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好醫(yī)療救治設(shè)備、藥品、消毒物資、防護用品等儲備，確保各項防控措施落實到位。

（七）落實幫扶任務(wù)，衛(wèi)生強基工程有序開展。各醫(yī)療單位針對接受幫扶單位的實際需求，制定了切實可行的幫扶計劃，簽訂了《對口幫扶協(xié)議書》，通過派出高年資醫(yī)師駐點服務(wù)、免費培訓(xùn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員、資金與設(shè)備的支持等，把幫扶措施落到實處，促進了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。市中心醫(yī)院依據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》（淄衛(wèi)字[2009]144號）精神要求，選派三名高級職稱醫(yī)師到高青縣人民醫(yī)院開展幫扶工作，在高青縣人民醫(yī)院開設(shè)了專家門診，幫助高青縣人民醫(yī)院的相關(guān)科室制定三年發(fā)展計劃，做到幫扶工作有計劃、有目標(biāo)，每月開展10余臺手術(shù)，尤其是實施了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和脊柱骨折、椎體滑脫手術(shù)，填補了高青縣人民醫(yī)院的空白，真正給高青人民帶來了實惠，得到了高青縣領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的肯定和贊揚，并在《高青工作》和《淄博晚報》作了相關(guān)報道。

二、存在的主要問題

（一）醫(yī)院管理方面。一是部分醫(yī)療單位規(guī)章制度雖健全，但落實不夠到位，有的規(guī)章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)修改完善。二是部分醫(yī)療單位診療科目設(shè)置命名不規(guī)范，個別臨床科室未經(jīng)登記注冊擅自設(shè)置。三是部分醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識淡薄，存在超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)等現(xiàn)象。四是個別醫(yī)療單位發(fā)熱（皰疹）門診設(shè)置不規(guī)范，預(yù)檢分診落實不夠到位，存在院內(nèi)交叉感染的隱患。

（二）醫(yī)療質(zhì)量方面。一是部分醫(yī)療單位科室質(zhì)管組織流于形式，質(zhì)控職責(zé)落實不夠到位，活動開展不及時，記錄不全，缺少持續(xù)改進措施。二是部分醫(yī)療單位交接班記錄書寫簡單、內(nèi)容空洞，不能反映出值班人員對病情的觀察、分析、判斷和處理的綜合水平。三是電子打印病歷出現(xiàn)的漏洞較多，復(fù)制黏貼造成的錯誤較突出，電子病歷不能實時打印簽字等，不符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求。四是部分醫(yī)療單位醫(yī)患溝通制度落實不夠到位，患者知情同意書特別是授權(quán)委托書簽署不及時、不規(guī)范。

（三）護理管理方面。一是護理人員配置不足，特別是二級以上綜合醫(yī)院，臨床護士與病床之比達不到0.4：1的最低配置標(biāo)準(zhǔn)。二是護理不良事件上報管理措施落實不夠到位，不能確保護理質(zhì)量的持續(xù)改進。三是搶救藥品用后未做到及補充，特殊藥品未做到單獨存放。四是床邊護理交接重點不突出，護理病情觀察記錄欠全面、及時，不能體現(xiàn)護理的內(nèi)涵。

（四）感染控制方面。一是部分醫(yī)療單位醫(yī)院感染知識培訓(xùn)措施落實不到位，手衛(wèi)生設(shè)施欠完善，清洗消毒不夠規(guī)范。二是部分醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)室、手術(shù)室、血液透析室、新生兒室布局不合理，分區(qū)不明確，流程不規(guī)范，院內(nèi)感染質(zhì)控措施及耐藥菌株監(jiān)測、生物監(jiān)測落實不到位。三是部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，標(biāo)示不清，登記不全。

（五）麻醉藥品管理。一是部分醫(yī)療單位麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查制度不完善，內(nèi)容陳舊，檢查流于形式，有的甚至沒有檢查記錄。二是個別醫(yī)療單位專用賬冊不健全，空安瓿不按有關(guān)規(guī)定進行登記，回收的麻醉藥品、第一類精神藥品未放入保險柜按照“五?！边M行管理。三是麻醉藥品、第一類精神藥品處方書寫不規(guī)范，存在個別醫(yī)師處方正文書寫涂改不簽字、臨床診斷書寫潦草及使用代號、醫(yī)師和藥劑人員簽字潦草等現(xiàn)象。

（六）血液管理方面。一是個別醫(yī)院輸血管理委員會成立不及時，管理制度不健全,無專人負責(zé)輸血，管理力度不夠。二是輸血指征把握不嚴(yán)，存在輸營養(yǎng)血漿、以漿代替白蛋白等現(xiàn)象。三是輸血科用房面積達不到標(biāo)準(zhǔn)要求，妨礙了科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，檢驗設(shè)備陳舊、更新不及時，不能保證臨床用血安全。

三、下一步工作要求

（一）各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療單位要認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士條例》等衛(wèi)生管理法律法規(guī)，以醫(yī)療機構(gòu)校驗為契機，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)名稱、類別、診療科目，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動，按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊和考核等工作，確保醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)規(guī)范，合法有效。

（二）各醫(yī)療單位要繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》，緊緊圍繞方案確定的十項工作重點，落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價、改進工作，進一步加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度,規(guī)范執(zhí)行診療護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，加強住院病歷的管理和質(zhì)量控制，健全完善醫(yī)療糾紛防范和處置機制，對重點病人和有醫(yī)患糾紛苗頭的病例要采取醫(yī)師、科室、醫(yī)院三級預(yù)警制度，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。同時,依據(jù)《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實施細則》，做好醫(yī)師定期考核和醫(yī)德考評工作，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),全面提升醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

（三）各醫(yī)療單位要加強醫(yī)院感染控制工作，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，配備專兼職人員負責(zé)院內(nèi)感染控制工作，加強醫(yī)務(wù)人員感染知識培訓(xùn)，健全完善手衛(wèi)生設(shè)施，落實各項醫(yī)院感染控制措施，杜絕院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。認(rèn)真貫徹《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，進一步加強麻醉藥品和第一類精神藥品的使用管理，健全完善臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件等監(jiān)測和報告，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為。

（四）各區(qū)縣衛(wèi)生局要進一步加大監(jiān)管力度，定期組織專家對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，責(zé)令限期整改，嚴(yán)厲打擊無證行醫(yī)、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)、聘任非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)、未經(jīng)審批擅自發(fā)布醫(yī)療廣告等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和人民群眾就醫(yī)安全。各醫(yī)療單位要按照《淄博市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全檢查督辦單》要求，舉一反三，認(rèn)真整改，并于9月30日前將整改情況書面報市衛(wèi)生局醫(yī)政科，我局將適時組織人員對各單位整改落實情況進行回查。

附：淄博市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全檢查督辦單

二〇〇九年八月二十三日

第五篇：12月份醫(yī)療檢查通報

內(nèi) 兒科

1、抗菌藥物使用住院超過63%；

2、環(huán)節(jié)病歷存在簽字不及時，護士執(zhí)行醫(yī)囑簽字不及時

3、晚間查房記錄不全；

4、核心制度執(zhí)行痕跡不明顯，未規(guī)范凝難、危重病歷討論，床頭交接班（醫(yī)生 護士）；

5、上級醫(yī)師查房不及時；

6、23號全院未大查房

7、一級護理病人，護士未按規(guī)范執(zhí)行，巡視病人次數(shù)太少

8、有做皮試未登記現(xiàn)象

9、輸液卡有未簽字的，簽字不規(guī)范現(xiàn)象

10、有個別病人無床頭卡現(xiàn)象

11、醫(yī)囑查對差錯，科室登記簿和護士長差錯登記無記錄

12、有個別護士未戴護士帽現(xiàn)象

13、無病人隨訪記錄

14、護士站有扎堆聊天現(xiàn)象，上班玩QQ15、問題環(huán)節(jié)病歷8份，廖益娟遲交終末病歷10份

16、滿意度調(diào)查：發(fā)16份問卷，滿意9票、基本滿意6票、不滿意1票，滿意度94%

外 科 月份醫(yī)療質(zhì)量通報

1、住院醫(yī)師查房不規(guī)范，個別醫(yī)護查房遲到；

2、交接班不規(guī)范，出現(xiàn)接班不及時、脫崗現(xiàn)象

3、環(huán)節(jié)問題病歷6份

4、核心制度執(zhí)行痕跡不明顯，未規(guī)范凝難、危重病歷討論、床頭交接班、臨床路徑和單病種質(zhì)控；

6、術(shù)前訪視，術(shù)后隨訪不及時，少數(shù)未落實；

7、無病人隨訪記錄

8、輸液卡有未簽字的，簽字不規(guī)范現(xiàn)象，有個別病人無床頭卡和輸液卡現(xiàn)象

9、滿意度調(diào)查：發(fā)6份問卷，滿意3票、基本滿意2票、不滿意1票，滿意度83%

婦產(chǎn)科

1、病歷書寫排版格式不規(guī)范

2、科室發(fā)放資料記錄不全

滿意度調(diào)查：發(fā)5份問卷，滿意3票、基本滿意2票、不滿意0票，滿意度100%

輔助檢查科室

1、科室衛(wèi)生要加強，影像科布局不規(guī)范，科室存放雜物太多

2、本月未做質(zhì)控，無與臨床討論記錄

3、病人登記不全面，不規(guī)范；

3、無自查記錄；

4、無與臨床討論記錄

門 診

1、門診病歷書寫不規(guī)范，部分患者無門診病歷；

2、門診輔檢申請單填寫不規(guī)范，個別未填寫；

3、門診處方欠規(guī)范

4、門診有空崗現(xiàn)象

藥劑科

1、抗菌藥物管理和處方管理不規(guī)范；

2、12月無處方點評

滿意度：全院共發(fā)放28份滿意度調(diào)查問卷，滿意17票、基本滿意10票、不滿意1票，滿意度96%

分管院長簽字：院長簽字：

羊尾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2013.12.31