第一篇：三甲醫(yī)院評審臨床及醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查可能抽考的問題

三甲醫(yī)院評審臨床及醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查可能抽考的問題

備注：由于時間有限，項(xiàng)目梳理可能會有不全面之處，請各科室在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對照指標(biāo)體系仔細(xì)研究、完善，組織工作人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，務(wù)必掌握！

醫(yī)院三甲創(chuàng)建辦2013.10.6

第二篇：三甲醫(yī)院評審臨床科室檢查重點(diǎn)范文

臨床科室檢查重點(diǎn)

一、評審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責(zé)知曉及落實(shí)情況。

三、病歷書寫質(zhì)量。

四、不良事件范圍及報(bào)告流程。

五、手術(shù)科室：非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告及科內(nèi)處理流程、手術(shù)部位標(biāo)識及安全核查（Time--out）流程。

六、對住院超過30天患者的管理與評價。

七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）

二、人員訪談：

1.科主任、護(hù)士長：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點(diǎn)、崗位職責(zé)、核心制度落實(shí)、重點(diǎn)病人管理。

2.醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任護(hù)士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各1—2人。詢問崗位職責(zé)、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識等內(nèi)容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢問是否知曉自己的主管大夫、護(hù)士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。

三、資料審查： 1.科室建檔情況

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動記錄本（1號本）

3.交接班記錄本 4.疑難病例討論記錄本 5.死亡病例討論記錄本 6.術(shù)前病例討論記錄本 7.危急值登記本 8.臨床路徑病例記錄本 9.不良事件上報(bào)表 10.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

12.住院超過30天患者及醫(yī)療糾紛預(yù)警登記上報(bào)表 13.重大手術(shù)審批表

14.非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表及科內(nèi)評價分析

以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）。

四、現(xiàn)場查看：

1.急救設(shè)備管理：查看儀器設(shè)備掛牌標(biāo)示、定期維護(hù)保養(yǎng)、有無專人管理、有無操作說明、科室醫(yī)護(hù)人員操作情況。

2.病歷質(zhì)量：按照臨床科室績效考核方案（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）進(jìn)行。

五、運(yùn)用追蹤檢查法進(jìn)行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有

無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時間超過30天管理：從住院時間超過30天上報(bào)表中抽取一例病人

→ 調(diào)閱病歷→ 核查是否有大查房記錄 → 詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度要求。

5.追蹤檢查：非計(jì)劃二次手術(shù)：從非計(jì)劃二次手術(shù)中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上報(bào)→ 詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度規(guī)定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書→ 輸血前是否有相關(guān)檢查→輸血后是否有評價→輸血單填寫是否合理、輸血是否經(jīng)2人核對 →輸血時間與醫(yī)囑時間→追至輸血科輸血申請單是否合理→申請者是否符合資質(zhì)及分級要求。

7.追蹤檢查：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度、手術(shù)標(biāo)識制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表的填寫、主刀醫(yī)師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

第三篇：臨床、醫(yī)技科室試題(三甲部頒標(biāo)準(zhǔn))

“三甲”評審標(biāo)準(zhǔn)考試試題（臨床、醫(yī)技試卷）

科室 姓名 分?jǐn)?shù)

一、填空題（每空1.5分，共30分）。

1.新一輪醫(yī)院評審的指導(dǎo)思想是“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”。其中“三個轉(zhuǎn)變”是指:在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型 ；在管理模式上，從 粗放的行政化管理 轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

2．醫(yī)院評審的評審原則是 政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正；評審方針是以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。.設(shè)置級別發(fā)生變更的醫(yī)院，首次評審應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請。4.醫(yī)院等級評審分為周期性評審、不定期重點(diǎn)檢查。

5.追蹤評價方法學(xué)是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。

6.醫(yī)院評審的追蹤評價方法包括個體追蹤 和系統(tǒng)追蹤 ；其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

7．按照部頒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)地評審的重點(diǎn)是考查醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療與護(hù)理、公立醫(yī)院改革等方面工作情況

8.住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員 統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。9.患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 等情況的重要指標(biāo)。

10．醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）。

1.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）共設(shè)置7章 節(jié) 條標(biāo)準(zhǔn)，其中第七章共6節(jié) 條監(jiān)測指標(biāo)。(B)A.67/342/48 B.73/378/36 C.67/378/48 D.73/342/36 2.關(guān)于“部頒標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士配備的要求”以下描述不正確的是：（D）

A．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4:1 B．新生兒病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1 C．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1 D．臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥85% E．手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1 3．以下哪項(xiàng)不屬于衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進(jìn)行周期性評審的內(nèi)容（B）。A.書面評價 B.政府評價 C.現(xiàn)場評價 D.社會評價 E.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價

4．依據(jù)新版部頒三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，若要達(dá)三級甲等醫(yī)院，至少需____款達(dá)C級、至少需____款達(dá)B級、至少需____款達(dá)A級。（D）

A．553382108 B．573362128 C．583342128 D． 573382128 5．醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于(D)個月的自評工作。

A.2 B.3 C.5 D.6 E.10 6．下列不屬于“加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者”條款的是（D）。

A.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。B．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。C．落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。D．有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實(shí)施的程序與措施。

E.急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。7.下列不屬于患者安全（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款的是（D）。

A．在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

B．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。C．嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。

D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

E．有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。8.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章）共有（D）款核心條款。

A．24 B．25 C．26 D．27 E．28 9.以下哪項(xiàng)不屬于“危急值報(bào)告制度與流程”的是(C)。

A.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時、有效。

B．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。C．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄危急值內(nèi)容，及時向科主任報(bào)告。

D.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。

10.下列不屬于“對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款的是(D)A．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

B.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。

C.有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。

D.加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵與硬件建設(shè)，縮短患者平均住院日。E．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

三、多項(xiàng)選擇題（每題2.5分，共50分）。1.三級醫(yī)院的主要功能包括：（A B C D E）

A.提供?？频尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥；

B.接受二級轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才；

C.完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上科研項(xiàng)目的任務(wù)； D.參與和指導(dǎo)一、二級預(yù)防工作；

E.具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心。2．下列說法符合部頒評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求的是（A C D E）

A.突出質(zhì)量安全，突出持續(xù)改進(jìn) B.體現(xiàn)以病人為中心 體現(xiàn)規(guī)?；ㄔO(shè) C.體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學(xué)決策

D.突出改革要求，突出依法執(zhí)業(yè) E.體現(xiàn)以評促建，體現(xiàn)內(nèi)涵建設(shè)

3.《評審標(biāo)準(zhǔn)》運(yùn)用PDCA進(jìn)行判斷，表達(dá)評審結(jié)果的方式包括(A B C D E)。

A.優(yōu)秀 B.良好 C.合格 D.不合格 E.不適用 4．醫(yī)院在向衛(wèi)生行政部門提出評審申請的材料包括(A B C D E)。

A.醫(yī)院評審申請書。

B.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況。C.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

D.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。E.醫(yī)院自評報(bào)告。

5.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價的主要內(nèi)容包括（A B C E）

A．各出院患者病案首頁等診療信息；

B．醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

C．利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； D．地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果 E．省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。6.有關(guān)DRG統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，下列說法正確的是（B C E）

A．DRG數(shù)量表示該醫(yī)院收治病歷的技術(shù)難度 B．總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”

C．時間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的時間長短 D．病例組合指數(shù)表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍 E．低風(fēng)險(xiǎn)組、中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率 7.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括（A B C D E）。

A．醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 B．各質(zhì)量相關(guān)委員會 C．質(zhì)量管理部門 D．各職能部門 E．科室質(zhì)量與安全管理小組。

8.下列關(guān)于三級醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)說法正確的是（A C D）。

A．衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15 ∶1 B．衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥65% C．護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50% D．病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4 ∶1 E．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于1.15:1 9.“公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)”（第一章第三節(jié)）至少包括（A B C D E）。

A．將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

B．醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年。C．承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

D．建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

E．在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程統(tǒng)計(jì)工作。10.下列屬于“應(yīng)急管理”（第一章第四節(jié)）款中核心條款的有（A C E）。

A．開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。

B．遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

C．建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

D．制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。

E．編制各類應(yīng)急預(yù)案。

11.醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)包括(A B C D E)。

A．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

B．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。C．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。D．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。E．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

12.“妥善處理醫(yī)療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。B．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。C．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

D．以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

E．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13． 以下屬于“患者安全”（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款的是（A B C E）。

A．在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作

B．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程 C．嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程

D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

E．有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程

14．以下屬于“主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”C級條款是（A B C E）

A．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。B．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。C．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。D．每百張床位年報(bào)告≥15件。

E．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。15．下列屬于手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的是（A B C D E）。

A．住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。B．手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

C．手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。D．圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。E．單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

16．關(guān)于各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定說法正確的有（A B C D E）。

A．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。

B．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。C．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。D.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。E.“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。

17．臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程包括（A B C D E）

A.醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。

B.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。C.制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。D.輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。E.輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。

18.下列哪些屬于“實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度”的是（A B C D E）

A．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。B．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。

C．指定專門的儲存地點(diǎn)，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄。D．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。E．相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。

19．醫(yī)院護(hù)理管理工作不屬于三級護(hù)理管理組織體系的內(nèi)容包括（A C D）

A．半垂直管理體系 B．垂直管理體系 C．機(jī)動護(hù)士管理體系 D．平級管理體系 20．下列屬于三級護(hù)士的工作職責(zé)的是（A B C D E）。

A.護(hù)士長指導(dǎo)下，完成臨床護(hù)理工作 B.協(xié)助護(hù)士長做好病房管理，指導(dǎo)下級護(hù)理人員 C.全面了解患者病情，隨時調(diào)整護(hù)理計(jì)劃 D.負(fù)責(zé)危重患者護(hù)理 E.協(xié)助帶教完成帶教任務(wù)。

第四篇：三甲評審分解(臨床科室)

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）

總體說明：

一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。

三、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第三章臨床科室建設(shè)（160分）

第七章文化建設(shè)（60分）

第二部分綜合服務(wù)能力（350分）

第二章患者安全（30分）

第三章醫(yī)療質(zhì)量（190分）

四、其他科室質(zhì)量管理（95分）

（一）手術(shù)治療管理（15分）

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

第五篇：三甲醫(yī)院評審科室目標(biāo)管理責(zé)任狀

醫(yī) 院 等 級 評 審

目

標(biāo)

管

理

責(zé)

任

狀

二0一三年四月

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審實(shí)

施細(xì)則（2011年版）》，全面啟動新一輪等級醫(yī)院評審。為保證我院順利

通過本輪次醫(yī)院等級評審，保住“三甲醫(yī)院”品牌，豐富“三甲醫(yī)院”內(nèi)

涵，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、切實(shí)保障醫(yī)療安全、提升整體服務(wù)水平，現(xiàn)根據(jù)

我院《迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作方案》特制定本責(zé)任狀。

第一條醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級評審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐

條落實(shí)到科室。各部門、科室要組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對照所分解的任務(wù)，逐一加以落實(shí)；要按照醫(yī)院評審工作的會議要求、決議，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)

措施，并認(rèn)真組織實(shí)施；要確保《三級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則（2011年

版）》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯項(xiàng)目。

第二條各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級綜合醫(yī)院

評審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》其它條款目標(biāo)的落實(shí)。牽涉到各個科室（部

門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項(xiàng)評審指標(biāo)達(dá)標(biāo)工

作。

第三條各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點(diǎn)病歷歸檔要求認(rèn)

真梳理，杜絕Ⅳ、Ⅴ級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織“三基”訓(xùn)練，確?！叭笨荚囘_(dá)標(biāo)；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)

會”，確保評審過程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第四條凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

㈠科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院等級評審的科室第一責(zé)任人，對評審工作缺乏認(rèn)

識、消極應(yīng)付，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則要求的，不配合職

能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予

科室相應(yīng)處罰并扣科室負(fù)責(zé)人三個月崗位津貼；對三次以上督促、整改仍

不到位，影響整體工作進(jìn)度或造成不良后果者，就地免除科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。

㈡現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)

中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項(xiàng)目扣分但不影響等級評審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責(zé)任人三個月獎金。

㈢等級評審后，因主觀原因?qū)е聡?yán)重不良后果的科室負(fù)責(zé)人一律就地

免職；在職職工根據(jù)《職工獎懲條例》相關(guān)條款，進(jìn)行頂級處罰。

㈣責(zé)任追究處罰程序：

醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關(guān)部門、科室、個人的責(zé)任行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，提出初步意見，報(bào)醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)

導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第五條在等級評審準(zhǔn)備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動配合醫(yī)院評

審領(lǐng)導(dǎo)小組各項(xiàng)工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負(fù)責(zé)人予

以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提

拔和晉升聘用。

第六條本責(zé)任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日