第一篇：醫(yī)療缺陷管理辦法

醫(yī)療缺陷管理辦法

第一部分：醫(yī)療缺陷管理

第一條：醫(yī)療缺陷的分類和程度區(qū)分

一、醫(yī)療缺陷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護(hù)理過失的行為，是由醫(yī)療過失造成的一切不良后果，包括醫(yī)療缺點(diǎn)、差錯(cuò)、事故的總稱。臨床上的任何醫(yī)療不安全因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療過失，造成醫(yī)療缺陷，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，事故。

醫(yī)療缺陷管理廣義上包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療技術(shù)損害管理。

從醫(yī)療行為對(duì)患者有無人身損害的角度對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行區(qū)分，其中未對(duì)患者造成人身損害的為非事故性醫(yī)療缺陷，對(duì)患者造成人身損害的為醫(yī)療事故。

二、醫(yī)療缺陷的分類：據(jù)臨床工作的特定階段和特點(diǎn)，分為診斷，治療，手術(shù)麻醉，護(hù)理，藥學(xué)，搶救及病歷書寫等其他方面的缺陷。

三、非事故性醫(yī)療缺陷的程度區(qū)分：根據(jù)其對(duì)患者或醫(yī)療工作的影響程度，可分為重、中、輕三度。

1，重度缺陷：影響療效，延長療程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患。

2，中度缺陷：影響療效，延長療程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，或構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響。

3，輕度缺陷：對(duì)患者或醫(yī)療工作不造成影響，或有輕微影響而無不良后果。

四、醫(yī)療事故的定義：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

五、醫(yī)療事故的程度區(qū)分：根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：

1，一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

2，二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

3，三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

4，四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。第二條：醫(yī)療缺陷管理的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立由院、科兩級(jí)組成的醫(yī)療缺陷管理體系（附件3），由醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理小組負(fù)責(zé)（附件4）全面管理，醫(yī)務(wù)部，護(hù)理部，門診辦，感染辦，藥學(xué)部，設(shè)備科等相關(guān)部門主任為部門第一責(zé)任人。

一、醫(yī)療缺陷信息來源

1、責(zé)任人或責(zé)任科室的報(bào)告；

2、各級(jí)各類查房或檢查：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長查房、每月專項(xiàng)檢查或季度檢查等；

3、職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；

4、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；

5、衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；

6、患方反映、投訴、舉報(bào)；

7、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等；

二、醫(yī)療缺陷管理小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院專家委員會(huì)對(duì)較為嚴(yán)重的醫(yī)療缺陷進(jìn)行界定；對(duì)重度缺陷，督促所涉及部門、科室的相關(guān)人員進(jìn)行事實(shí)調(diào)查，督促科室擬定并落實(shí)整改措施；必要時(shí)及時(shí)會(huì)同相關(guān)科主任、主治崗位人員或醫(yī)技科室專業(yè)組組長擬定處理方案，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

2、組織有關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)院涉及醫(yī)療缺陷預(yù)防，處理等各項(xiàng)規(guī)章制度提出制訂和修改建議。

3、參與院內(nèi)醫(yī)療缺陷質(zhì)詢會(huì)，醫(yī)療糾紛聽證會(huì)。

4、發(fā)布醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警并督促整改。

5、組織重大醫(yī)療技術(shù)損害的處理。

三、各相關(guān)部門職責(zé)：

1、全面負(fù)責(zé)本部門管轄范圍內(nèi)的醫(yī)療缺陷管理工作，制定本部門預(yù)防、處理醫(yī)療缺陷的具體措施。

2、接受科室工作人員的匯報(bào)或其他部門的通報(bào)，主持本部門相關(guān)醫(yī)療缺陷的初步界定和處理工作，協(xié)助全院醫(yī)療缺陷的管理工作。

3、負(fù)責(zé)總結(jié)、歸納、分析本部門相關(guān)醫(yī)療不良事件，向醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)提供相關(guān)報(bào)表，提出處理方案及改進(jìn)措施、并督促落實(shí)。

四、科室管理機(jī)構(gòu)職責(zé)

1、科主任：為科室醫(yī)療缺陷管理負(fù)責(zé)人，主持制定及落實(shí)本科室預(yù)防、處理醫(yī)療缺陷的具體措施，在接到相關(guān)報(bào)告后，應(yīng)視問題的性質(zhì)及時(shí)作出積極反應(yīng)。若屬于程度較輕的醫(yī)療過失，未對(duì)患者或醫(yī)院造成傷害或形成安全隱患的，應(yīng)立即整改并記錄在案，及時(shí)上報(bào)；若屬較為嚴(yán)重的醫(yī)療過失，可能或已經(jīng)導(dǎo)致不良后果時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)損害處理流程，協(xié)助相關(guān)部門對(duì)涉及本學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療行為的醫(yī)療缺陷的程度做出初步判斷。

2、主治崗位人員或相應(yīng)崗位人員：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任、相關(guān)職能部門實(shí)施醫(yī)療缺陷管理。第三條：醫(yī)療缺陷的處理程序

醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人進(jìn)行診療操作時(shí)，如發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即采取積極措施，以免對(duì)病人造成進(jìn)一步傷害并防止不良后果的擴(kuò)大，并立即逐級(jí)上報(bào)。

一、立案

在醫(yī)療缺陷立案的同時(shí)，啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，立案人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)所報(bào)告的醫(yī)療缺陷的風(fēng)險(xiǎn)程度作出相應(yīng)的反應(yīng)，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)損害處理流程。

1、自查立案 各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷項(xiàng)目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)報(bào)告相關(guān)部門，提請(qǐng)立案。

2、投訴立案 職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系醫(yī)療缺陷項(xiàng)目內(nèi)容時(shí)，應(yīng)立即立案。

3、各職能部門須建立有關(guān)登記及檔案管理制度，并將相關(guān)資料分類備案，定期匯總，一般與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)同步。

二、調(diào)查核實(shí)

1、科主任在接到醫(yī)療缺陷相關(guān)信息后，立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，將事實(shí)經(jīng)過及科室的初步處理意見，整改措施反饋給相關(guān)職能部門，涉及較為嚴(yán)重的醫(yī)療過失要有書面意見。

2、對(duì)于情況復(fù)雜，涉及到多學(xué)科的醫(yī)療缺陷案例，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部組織多科合議，必要時(shí)應(yīng)組織相關(guān)專家討論、以擬定解決方案，主治崗位人員或相應(yīng)崗位人員、當(dāng)事人及相關(guān)科主任必須參加討論，特殊情況下，科主任無法到場的，應(yīng)指定具有副高以上職稱的醫(yī)師代理，并預(yù)告告知醫(yī)務(wù)部。

三、性質(zhì)與程度的界定

1、非事故性醫(yī)療缺陷的界定

（1）界定范圍：不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為。

（2）界定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療護(hù)理缺陷的界定標(biāo)準(zhǔn)（附件1）、醫(yī)技工作缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)（附件2）。

（3）界定主體：一般情況下，較為嚴(yán)重的醫(yī)療過失須交由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論進(jìn)行界定；程度較輕的醫(yī)療過失可由相關(guān)職能部門及醫(yī)療缺陷管理小組界定。

2、醫(yī)療事故的鑒定

（1）界定范圍：已構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為。（2）界定標(biāo)準(zhǔn)：見“醫(yī)療事故的程度區(qū)分”，涉及法律訴訟的，以醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。

（3）界定主體：不涉及法律訴訟的，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行界定。

第四條：醫(yī)療缺陷的處理

一、處理原則：醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，以追求“零缺陷”的方針為主導(dǎo)，積極防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，公開公平公正處理醫(yī)療缺陷。

1、一旦發(fā)生醫(yī)療不良事件，堅(jiān)持以教育為主，處罰為輔的原則。

2、區(qū)別醫(yī)療缺陷中涉及人員所負(fù)直接責(zé)任、間接責(zé)任，給予相應(yīng)處罰，并與個(gè)人及科室的績效掛鉤。

3、對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，積極設(shè)法補(bǔ)救并及時(shí)上報(bào)的個(gè)人和科室，視缺陷程度適當(dāng)減輕處罰或不予追究。若其積極處理為醫(yī)院改進(jìn)相關(guān)工作作出貢獻(xiàn)的，視具體情況給予表揚(yáng)或一定的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)隱瞞不報(bào)者加重處罰。

4、對(duì)造成醫(yī)療糾紛的醫(yī)療不良事件，應(yīng)組織醫(yī)療糾紛聽證會(huì)；對(duì)可能構(gòu)成醫(yī)療事故者，應(yīng)組織醫(yī)療缺陷質(zhì)詢會(huì)；對(duì)發(fā)生問題較集中的科室應(yīng)在召集科室人員召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)有典型意義的可能存在醫(yī)療缺陷的案例，應(yīng)在全院范圍組織醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能在醫(yī)療缺陷的分析，處理中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

5、屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄，屬于投訴立案的，直接在受理投訴后48小時(shí)內(nèi)通知被投訴單位并限期整改。二、一般處理

1、醫(yī)療事故或非事故性重度缺陷：責(zé)任科室應(yīng)組織案例討論分析，從不同的層面查找原因，指出危害，擬出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，填寫好《醫(yī)療缺陷整改通知書》在一周內(nèi)交回相關(guān)部門。

2、輕度到中度缺陷，科室應(yīng)立即現(xiàn)場糾正，由科室在日常工作中發(fā)現(xiàn)、糾正并報(bào)告的，一般不作處理，由其他渠道發(fā)現(xiàn)的，則由相關(guān)職能部門在接到報(bào)告后，及時(shí)向責(zé)任科室發(fā)出通知，科室應(yīng)根

據(jù)醫(yī)院的要求，作出相應(yīng)的反饋。一般輕度缺陷，可以口頭、網(wǎng)絡(luò)、或書面形式通知科主任及責(zé)任人；中度缺陷，則以《醫(yī)療缺陷整改通知書》的形式發(fā)到科室，科室在接到通知后，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織討論、查找原因、擬出整改措施，填寫好《醫(yī)療缺陷整改通知書》在一周內(nèi)交回相關(guān)部門。

3、涉及醫(yī)療賠償和欠費(fèi)的按湖南省中醫(yī)院相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

三、處罰措施

1、一級(jí)醫(yī)療事故（1）全院通報(bào)批評(píng)。

（2）當(dāng)事科室降為C級(jí)：如當(dāng)事科室為C級(jí)科室，則扣除10%獎(jiǎng)金；科主任改聘為負(fù)責(zé)人；處理時(shí)限：1-3年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定。

（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期參加職稱晉升，處理時(shí)限：1-3年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。

（4）扣發(fā)當(dāng)事科室當(dāng)月全部獎(jiǎng)金，扣發(fā)科室主任（含大科主任）當(dāng)月崗位津貼，扣發(fā)直接當(dāng)事人三個(gè)月全部獎(jiǎng)金。

2、二級(jí)醫(yī)療事故（1）全院通報(bào)批評(píng)；

（2）當(dāng)事科室降為C級(jí)，如當(dāng)事科室為C級(jí)科室的，扣除10%獎(jiǎng)金，科室主任改聘為負(fù)責(zé)人，處理時(shí)限：1-2年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定。

（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期參加職稱晉升；處理時(shí)限：1-2年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。

（4）扣發(fā)當(dāng)事科室當(dāng)月獎(jiǎng)金50%，扣發(fā)科室主任（含大科主任）當(dāng)月崗位津貼，扣發(fā)直接當(dāng)事人兩個(gè)月全部獎(jiǎng)金。

3、三/四級(jí)醫(yī)療事故（1）全院通報(bào)批評(píng)。

（2）當(dāng)事科室降為C級(jí)；如當(dāng)事科室為C級(jí)科室的，扣除10%獎(jiǎng)金，科室主任改聘為負(fù)責(zé)人，處理時(shí)限：半年-1年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定。

（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期參加職稱晉升；處理時(shí)限：半年-1年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。

（4）扣發(fā)當(dāng)事科室當(dāng)月獎(jiǎng)金10%，扣發(fā)科室主任（含大科主任）當(dāng)月崗位津貼，扣發(fā)直接當(dāng)事人當(dāng)月全部獎(jiǎng)金。

4、重度缺陷（1）全院通報(bào)批評(píng)。

（2）每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，或其他重度缺陷一項(xiàng)并導(dǎo)致不良后果（如糾紛賠償金額≥10萬），當(dāng)事科室降為C級(jí)；如當(dāng)事科室為C級(jí)科室的，扣除10%獎(jiǎng)金，科室主任改聘為負(fù)責(zé)人，處理時(shí)限：半年-1年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定。

（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期

參加職稱晉升；處理時(shí)限：半年-1年，根據(jù)醫(yī)療過失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。

（4）扣發(fā)當(dāng)事科室當(dāng)月獎(jiǎng)金5%，扣發(fā)科室主任（含大科主任）當(dāng)月崗位津貼的50%，扣發(fā)直接當(dāng)事人當(dāng)月全部獎(jiǎng)金50%。

2、中度缺陷

（1）每月醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)公布及辦公會(huì)醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)分享；（2）每項(xiàng)扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金500-2000元（根據(jù)三級(jí)相關(guān)人員責(zé)任按比例分?jǐn)偅豢哿P科主任崗位津貼300元，大科主任崗位津貼100元。

3、輕度缺陷

（1）每月醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)公布；

（2）每項(xiàng)扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金200~1000元（根據(jù)三級(jí)相關(guān)人員責(zé)任按比例分?jǐn)偅?；扣罰科主任崗位津貼100元，大科主任崗位津貼50元。

4、特殊時(shí)間段發(fā)生醫(yī)療缺陷的扣罰：特殊時(shí)間段指節(jié)假日、交接班時(shí)段，此時(shí)段發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷經(jīng)濟(jì)處罰加倍。

5、一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩次以上醫(yī)療事故或重度缺陷的從重處理。

6、醫(yī)療安全的十條紅線：因以下十種情況導(dǎo)致發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故的，除按上述二級(jí)以上醫(yī)療事故處理辦法外，將由專家委員會(huì)討論決定是否提請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門吊銷當(dāng)事人的執(zhí)業(yè)資格證。

（1）發(fā)錯(cuò)藥；（2）打錯(cuò)針；

（3）輸錯(cuò)血；（4）拍錯(cuò)片；

（5）錯(cuò)報(bào)或漏報(bào)輔檢結(jié)果；（6）開錯(cuò)手術(shù)部位；

（7）將手術(shù)器械或紗布等遺留在患者體內(nèi)；（8）擅離職守；

（9）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程；

（10）12個(gè)月內(nèi)發(fā)生2起以上責(zé)任程度為主要責(zé)任以上的過失。

7、病歷書寫缺陷中的扣罰，單項(xiàng)等同于輕度缺陷，乙級(jí)相當(dāng)于中度缺陷，丙級(jí)病歷相當(dāng)于重度缺陷，醫(yī)技人員與臨床人員的處理相對(duì)應(yīng)。

第二部分：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

第五條：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的基本原則

一、范圍：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素、不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。

二、原則：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”服務(wù)宗旨、以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、護(hù)理常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，從而達(dá)到及時(shí)消除隱患并警示責(zé)任人，確保醫(yī)療安全的目的。

三、要求：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。第六條：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)

根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。一、一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目

指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引發(fā)醫(yī)療不良事件，構(gòu)成不同程度的非事故性醫(yī)療缺陷，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴，其中輕度及中度缺陷為普通一級(jí)預(yù)警、重度缺陷為嚴(yán)重一級(jí)預(yù)警。輕度缺陷項(xiàng)目每累計(jì)三項(xiàng)或中度缺陷項(xiàng)目一項(xiàng)作為一次普通一級(jí)預(yù)警，重度缺陷項(xiàng)目每一項(xiàng)為一次嚴(yán)重一級(jí)預(yù)警。二、二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目

1、因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；

2、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生普通一級(jí)預(yù)警五次或五次以上，或嚴(yán)重一級(jí)預(yù)警兩次或兩次以上； 三、三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目

1、一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩次以上二級(jí)預(yù)警；

2、由于責(zé)任者的過失，造成醫(yī)療事故或所導(dǎo)致的醫(yī)療不良事件給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過5萬元人民幣（含欠費(fèi)及補(bǔ)償金）；

3、出現(xiàn)醫(yī)療不良事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但已構(gòu)成重度缺陷，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；

4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較壞的社會(huì)影響。

第七條：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的處理

一、立案同醫(yī)療缺陷管理

二、處理

1、經(jīng)醫(yī)院相關(guān)程序評(píng)定的醫(yī)療缺陷或依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療缺陷處理相關(guān)規(guī)定處理。

2、每年對(duì)全院所有臨床和非臨床科室的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警狀況進(jìn)行匯總、公布。相關(guān)科室根據(jù)預(yù)警情況擬出整改方案及臺(tái)賬。

3、一次二級(jí)預(yù)警（醫(yī)療事故除外）：按三級(jí)醫(yī)療事故處理。

4、一次三級(jí)預(yù)警（醫(yī)療事故除外）：按二級(jí)醫(yī)療事故處理。

第三部分：醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

第八條：醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

一、立即消除致害因素，技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。

二、迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。

三、盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療技術(shù)主管部門。技術(shù)損害一旦發(fā)生、都必須立即如實(shí)報(bào)告，首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告相關(guān)職能部門、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長，任何人不得隱瞞或瞞報(bào)。

四、組織會(huì)診協(xié)同搶救。

1、患者損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果時(shí)，立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)組織院內(nèi)專家會(huì)診，妥善處理（由科主任或主治崗位醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。

2、患者損害較重，已經(jīng)或可能造成嚴(yán)重后果時(shí)，在立即報(bào)告的同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。

科主任或醫(yī)療技術(shù)主管部門接到報(bào)告后在十五分鐘內(nèi)組織相關(guān)技術(shù)專家會(huì)診討論，研究進(jìn)一步的補(bǔ)救處理對(duì)策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作、醫(yī)院和科室選派技術(shù)骨干根據(jù)補(bǔ)救對(duì)策及時(shí)處理患者，操作中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥，操作后，必須嚴(yán)密觀察 13

患者病情，防止發(fā)生其他意外情況，及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本報(bào)業(yè)務(wù)院長和相關(guān)職能部門。

3、患者當(dāng)時(shí)有生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主，在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和院醫(yī)療技術(shù)主管部門及業(yè)務(wù)院長，科室上級(jí)醫(yī)師、技師或院醫(yī)療技術(shù)主管部門及業(yè)務(wù)院長接到報(bào)告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，同時(shí)討論和采取補(bǔ)救處理對(duì)策；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部邀請(qǐng)外院專家會(huì)診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)部或主管院長主持）。

待患者生命危險(xiǎn)解除后，應(yīng)組織進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對(duì)策、補(bǔ)救對(duì)策應(yīng)防止發(fā)生患者的進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況，及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本報(bào)業(yè)務(wù)院長及院醫(yī)療技術(shù)主管部門。

五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。

六、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。

七、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。

八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制度改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。

九、如屬醫(yī)療過失，按照醫(yī)療缺陷管理辦法及醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理。

十、隨時(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。

十一、因醫(yī)療技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定程度進(jìn)行處理，患方以不正當(dāng)手段過度維權(quán)，聚眾滋事，擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，公安部門報(bào)告和報(bào)警的同時(shí)，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。

十二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)。暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對(duì)其認(rèn)真進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)視行政部門。

本管理辦法由醫(yī)療缺陷管理小組負(fù)責(zé)有關(guān)款的解釋，修訂及補(bǔ)充。

醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷缺陷

重度缺陷

（1）主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療；

（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器；（4）未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷；

（5）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)；（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報(bào)；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療；（4）因?qū)嵤┰\斷措施不恰當(dāng)或失誤造成患者痛苦或損害；（5）主要疾病診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不明確；

（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療；（2）遺漏次要診斷或合并癥，未影響治療；（3）過度使用不必要的輔助檢查；

（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

2、治療缺陷

重度缺陷

（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤導(dǎo)致不良后果；（2）違反診療常規(guī)和操作規(guī)程，處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重?fù)p害；

（3）重癥患者診斷清楚而未及時(shí)采取相應(yīng)治療措施；（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果；

（5）對(duì)有明確的禁忌癥患者進(jìn)行錯(cuò)誤治療；

（6）因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器主要部件損壞不能使用而影響診療；

（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）因違反診療常規(guī)和操作規(guī)程，用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成患者中度損害；

（2）非重癥患者明確診斷后未及時(shí)采取相應(yīng)治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備不到位而延長療程；

（4）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，但未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）（有審批要求的）治療措施正確、但未按規(guī)范程序?qū)徟?；?）違反診療常規(guī)和操作規(guī)程，未造成不良后果；

（6）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

3、搶救缺陷

重度缺陷

（1）搶救不及時(shí)、延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重不良后果；

（2）錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作，導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良后果；

（3）需多科協(xié)作搶救時(shí)科室間配合不力，導(dǎo)致?lián)尵炔怀晒?；?）搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致?lián)尵炔怀晒Γ唬?）搶救過程中操作不當(dāng)，導(dǎo)致患者重要臟器嚴(yán)重?fù)p害；（6）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）搶救不及時(shí)或措施不力，但未造成嚴(yán)重不良后果；（2）設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救，但未造成嚴(yán)重不良后果；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力，但未造成嚴(yán)重不良后果；（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷，但未造成嚴(yán)重不良后果；（5）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）搶救病例無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；

（3）搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果；（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

4、手術(shù)缺陷

重度缺陷

（1）手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇不恰當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)失敗；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成過量失血、引起失血性休克；

（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留治療性異物；

（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，難于自己處理，因未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理的；

（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患者或家屬履行告知簽字手續(xù)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生糾紛；

（8）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起失血性休克；（3）操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響切開愈合；

（4）違反手術(shù)分級(jí)管理或手術(shù)準(zhǔn)入核定的越級(jí)手術(shù)；（5）無正當(dāng)理由導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過五個(gè)工作日；

（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）切口遺留異物而影響愈合；（2）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；

（3）術(shù)后因傷口處理不當(dāng)影響切口如期愈合；

（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

5、醫(yī)院感染控制及傳染病疫情報(bào)告缺陷

重度缺陷

（1）因消毒隔離措施不當(dāng)造成患者住院期間（非潛伏期）或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生法定傳染病院內(nèi)感染及食物中毒；

（2）一月內(nèi)發(fā)生清潔手術(shù)切口感染，感染率≥0.5%；（3）一周內(nèi)發(fā)生≥3例同種同源醫(yī)院感染爆發(fā)（含法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒）；

（4）因違反醫(yī)療操作常規(guī)輸血，輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝、和梅毒等血源性感染；

（5）門診病人或住院病人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病或按甲類傳染病管理的三種乙類傳染病不報(bào)告；

（6）發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件不報(bào)告。（突發(fā)公共衛(wèi)生事件一般指重大傳染病、群發(fā)不明原因疾病、群發(fā)食物中毒、群發(fā)職業(yè)中毒等，群發(fā)多指5人以上）；

（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）法定傳染病患者和特殊耐藥菌患者未進(jìn)行隔離消毒，但尚未交叉感染；

（2）不合理使用抗菌藥引起二重感染；

（3）因動(dòng)靜脈置管（輸血、輸液、介入、血透、監(jiān)測等）、留置導(dǎo)管、使用呼吸機(jī)（氣管切開、插管）、穿刺引流等侵入性操作未遵循無菌操作管理要求而造成的相關(guān)感染；

（4）因與無菌物品消毒效果監(jiān)測不達(dá)標(biāo)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（空氣、物表、手等）監(jiān)測不達(dá)標(biāo)明顯相關(guān)而發(fā)生感染；

（5）傳染?。ǔ卮髠魅静⊥猓┞﹫?bào)或造成傳染病漏報(bào)；（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）未及時(shí)報(bào)告（漏報(bào)或遲報(bào)）醫(yī)院感染病例；

（2）診療操作過程未按標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)要求，但未發(fā)生交叉感染；（3）一次性醫(yī)療用品和無菌物品管理未按管理制度要求管理（發(fā)現(xiàn)無菌包過期、霉變、潮濕、穿孔等），但尚未引起感染；

（4）未按要求對(duì)消毒液、滅菌液進(jìn)行濃度監(jiān)測及登記、未按要求對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，但尚未引起感染；

（5）無菌物品消毒效果監(jiān)測不達(dá)標(biāo)以及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（空氣、物表、手等）監(jiān)測不達(dá)標(biāo)，尚未引起感染；

（6）醫(yī)療廢物未按要求管理（含標(biāo)志、分類收集、存放、運(yùn)送程序和交接等）；

（7）中央空調(diào)及層流設(shè)備未定期進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測、保養(yǎng)和清洗消毒并記錄；

（8）傳染病報(bào)告中嚴(yán)重的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)和資料不全；

（9）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

6、護(hù)理缺陷

重度缺陷

（1）擅離職守而延誤診斷治療護(hù)理，造成嚴(yán)重后果；（2）輸錯(cuò)血（血型、病人）；（3）護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的三度壓瘡；

（4）病人自殺或嚴(yán)重的意外事件，當(dāng)班護(hù)士因失職未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或采取積極措施；

（5）無詢問過敏史、直接為病人使用未經(jīng)皮試藥物致過敏性休克，經(jīng)搶救無生命危險(xiǎn)；

（6）錯(cuò)用、漏用化療藥、脫水藥、降壓藥、胰島素等，造成直接影響和不良后果；

（7）由于以下原因違反操作規(guī)程、造成病人皮膚、組織損傷、1%＜體表面積＜2%；

①使用各種儀器不當(dāng)；②藥物濃度錯(cuò)誤；③錯(cuò)用外用藥；④未按規(guī)范使用熱水袋；⑤使用化療藥、脫水藥、降壓藥、胰島素等，未按護(hù)理常規(guī)致藥物外滲，引起局部壞死；

（8）病情發(fā)生重要變化，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，護(hù)理監(jiān)控失誤，延誤病人診治；

（9）遺失手術(shù)病理標(biāo)本，延誤診斷治療；（10）供應(yīng)室錯(cuò)發(fā)未經(jīng)滅菌的物品；

（11）接錯(cuò)管道，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加重病情造成不良后果；（12）護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒而造成不良后果；

（13）因交接班不認(rèn)真而延誤診治，護(hù)理工作，造成不良后果；

（14）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）抽錯(cuò)血交叉標(biāo)本，無導(dǎo)致輸錯(cuò)血；

（2）漏執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，或術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)，延誤手術(shù)按期進(jìn)行；（3）錯(cuò)誤執(zhí)行或漏執(zhí)行注射、治療醫(yī)囑，未造成不良后果；（4）對(duì)年老體弱，嬰幼兒、意識(shí)障礙、煩躁、術(shù)后麻醉未醒等特殊病人，未采取安全措施及安全教育，發(fā)生墜床、跌倒意外，局部組織損傷；

（5）由于以下原因違反操作規(guī)程，造成病人皮膚、組織損傷、體表面積＜1%；

①藥物濃度錯(cuò)誤；②使用各種儀器不當(dāng)；③錯(cuò)用外用藥；④未按規(guī)范使用熱水袋；⑤使用化療藥、脫水藥、降壓藥、胰島素等。未按護(hù)理常規(guī)致藥物外滲，引起局部壞死；

（6）抽錯(cuò)血、漏抽血、漏送血，遺失、損壞或未及時(shí)送檢重要標(biāo)本，造成延誤診斷治療；

（7）各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療；（8）違章操作而增加患者痛苦；

（9）錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇或特殊藥，未造成嚴(yán)重不良后果；

（10）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）護(hù)士使用熱水袋造成病人1度-淺2度燙傷；

（2）漏做過敏試驗(yàn)或未及時(shí)觀察結(jié)果，能及時(shí)補(bǔ)做，未造成不良后果；

（3）未按規(guī)定時(shí)間送病人檢查，以致重新預(yù)約，導(dǎo)致延誤治療；

（4）接錯(cuò)術(shù)后各種引流管道，未造成不良后果；（5）錯(cuò)發(fā)，漏發(fā)一般口服藥；（6）過錯(cuò)醫(yī)囑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未執(zhí)行；

（7）多收費(fèi)，漏收費(fèi)，引起投訴，能及時(shí)糾正；（8）有時(shí)間限制的用藥提前或推后執(zhí)行；（9）各種記錄不準(zhǔn)確，但未影響診斷治療；（10）無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染；（11）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形；

7、麻醉缺陷

重度缺陷

（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救；

（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停；（3）因麻醉穿刺或中心靜脈置管違反常規(guī)操作造成氣胸；（4）麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留；（5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行，引發(fā)不良后果；

（6）麻醉手術(shù)中未準(zhǔn)備供氧和人工呼吸設(shè)備，導(dǎo)致發(fā)生缺氧和器官損害；

（7）椎管內(nèi)麻醉違反違反常規(guī)導(dǎo)致神經(jīng)損傷或椎管內(nèi)感染；（8）麻醉前未認(rèn)真了解病情、匆忙實(shí)施麻醉導(dǎo)致危害病人安全的事件發(fā)生；

（9）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）麻醉不全又不積極完善而嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行；（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜；（3）氣管插管未按常規(guī)進(jìn)行，在不存在困難插管情況下致患者牙齒脫落及咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；

（4）椎管內(nèi)麻醉違反常規(guī)導(dǎo)致平面過高和呼吸抑制，但未造成不良后果；

（5）麻醉單填寫不認(rèn)真，出現(xiàn)明顯的錯(cuò)誤，導(dǎo)致對(duì)術(shù)中麻醉問題分析困難，或重要項(xiàng)目缺陷而影響病歷質(zhì)量；

（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)未做好麻醉準(zhǔn)備；

（2）非硬膜外鎮(zhèn)痛病人硬膜外麻醉后忘記拔除麻醉導(dǎo)管并帶回病房；

（3）術(shù)前或術(shù)后訪視病人不夠認(rèn)真并引起病人不滿；

（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

8、手術(shù)室缺陷

重度缺陷

（1）手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品；

（2）手術(shù)室接送患者過程中發(fā)生墜車、墜床或?qū)⒉∪怂湾e(cuò)手術(shù)間并造成嚴(yán)重不良后果；

（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時(shí)間30分鐘以上；

（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品、設(shè)備準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行；

（3）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）手術(shù)患者因提問固定、擺放及保護(hù)不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡；

（2）因熱水袋或電極等設(shè)備使用不當(dāng)造成患者輕度灼傷；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

9、病歷書寫缺陷

重度缺陷（丙級(jí)病歷）

（1）主訴、現(xiàn)病史，體格檢查有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療，搶救；

（2）手術(shù)患者無麻醉同意書簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄；（3）殘廢手術(shù)，首次開展的重大手術(shù)，無患者家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者；

（4）主要疾病漏診；

（5）由于醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不足，造成病歷內(nèi)容嚴(yán)重缺陷，影像診療方案的準(zhǔn)確性；

（6）缺主要項(xiàng)目（如入院記錄、病情記錄、檢查報(bào)告等）造成病歷不完整；

（7）病歷質(zhì)控評(píng)分＜75分；

（8）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷（乙級(jí)病歷）

（1）住院48小時(shí)內(nèi)或手術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房意見；（2）?？苹颊卟v無?？魄闆r記錄，缺必要的專科或重大檢查，體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；

（3）缺特殊治療／檢查記錄；

（4）首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計(jì)劃；（5）轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科記錄；

（6）搶救病歷缺搶救記錄，或無指征書寫搶救記錄；（7）會(huì)診單或主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單有缺失；（8）死亡病歷無死亡搶救記錄，或死亡病例討論記錄等；（9）首次缺項(xiàng)超過3項(xiàng)（自然缺項(xiàng)除外）；（10）擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；

（11）病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄；

（12）中醫(yī)理法方藥不一致，無充分依據(jù)一方到底；（13）中醫(yī)診斷不完善，缺主要中醫(yī)診斷；

（14）病歷內(nèi)容不真實(shí)／粘貼造成病歷內(nèi)容原則性錯(cuò)誤；（15）危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄，或病危／病重患者缺病危／病重通知單；

（16）首次主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房未對(duì)診療方案提出具體意見，該確診的未確診，該補(bǔ)充或修正診斷的未體現(xiàn)；危急重、疑難病歷，上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用；

（17）缺手術(shù)安全檢查表；

（18）手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成或術(shù)后三天病情記錄不及時(shí)；

（19）缺特殊檢查／治療知情同意書或手術(shù)知情同意書，或死亡患者缺尸體解剖同意書，或知情同意書缺患方／醫(yī)方的有效簽名；

（20）在病歷中模仿他人簽字或代簽名；

（21）診療措施（包括檢查、用藥、治療）不合理；（22）病歷質(zhì)控評(píng)分75-89分；

（23）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形。

輕度缺陷（單項(xiàng)扣罰）

（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全；（2）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（3）粘貼導(dǎo)致病情記錄不合理；

（4）調(diào)整中醫(yī)治法、方藥未記錄相應(yīng)依據(jù)；

（5）西醫(yī)診斷依據(jù)不簡練，隨意粘貼入院情況，或中醫(yī)診斷依據(jù)缺四診摘要；

（6）重要檢查不記錄指征或不抄錄結(jié)果；

（7）重要內(nèi)容（如較為復(fù)雜的手術(shù)的手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等）過于簡單，未能充分反映真實(shí)情況；

（8）重要病情變化，處理及效果不及時(shí)記錄；（9）住院30天以上無階段小結(jié)，缺交接班記錄；（10）中醫(yī)診斷不完善，缺一般診斷；（11）缺醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)生簽名；（12）缺麻醉術(shù)前／術(shù)后訪視記錄；（13）打印不清；

（14）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。

醫(yī)技工作缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

1、放射科

重度缺陷

（1）因錯(cuò)照患者部位，而導(dǎo)致診斷治療錯(cuò)誤；

（2）因?qū)C(jī)械設(shè)備管理，使用不當(dāng)，造成主要部件損壞，嚴(yán)重影響工作者；

（3）不按操作流程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），嚴(yán)重影響診療或引發(fā)不良后果；

（4）X光片有主要征象顯示而未作出診斷，導(dǎo)致延誤診斷；（5）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其他情形。

中度缺陷

（1）錯(cuò)照患者部位，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需重新檢查；

（2）X光片歸檔錯(cuò)誤，致使在保存期內(nèi)無法查找或丟失X光片或原始資料；

（3）因技術(shù)原因或違規(guī)操作致使重要特殊檢查失??；（4）診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、部位，已發(fā)出；

（5）X光機(jī)有明顯 顯示而未作出診斷，未造成不良后果；（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形。

輕度缺陷

（1）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者（疑難病例除外）；（2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢；

（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治者（機(jī)械故障或其他客觀原因造成的除外）；

（4）因操作技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷；

（5）錯(cuò)照患者或部位，錯(cuò)排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需要重新檢查，未造成不良影響；

（6）X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料，未造成不良影響；

（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。

2、檢驗(yàn)科

重度缺陷

（1）非客觀原因，所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，及時(shí)性以致延誤診斷，治療；

（2）因工作疏忽，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)或遺失結(jié)果，影響診斷及治療；（3）因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本；

（4）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)，保管不夠，導(dǎo)致部件損壞，延誤了結(jié)果報(bào)告時(shí)間而影響了診斷及治療?；蛟斐舍t(yī)院較大經(jīng)濟(jì)損失；

（5）急診檢驗(yàn)無故未按時(shí)報(bào)告，影響診療；

（6）綠色通道檢查和危急值報(bào)告不及時(shí)以致延誤診療；（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其他情形。

中度缺陷

（1）因人為因素丟失或損壞一般標(biāo)本導(dǎo)致不能堅(jiān)持；（2）標(biāo)本張冠李戴且已處理不能復(fù)查；

（3）檢查項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合，報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤；

（4）使用質(zhì)量不及格的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確；

（5）非客觀原因所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性但未造成明顯不良后果；

（6）因工作粗疏、錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，未造成明顯不良后果；

（7）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形；

輕度缺陷

（1）普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告；（2）檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范；

（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。

3、輸血科（血庫）缺陷

重度缺陷

（1）血交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤或發(fā)錯(cuò)血型報(bào)告；（2）發(fā)錯(cuò)血；

（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）收到危重、搶救患者的輸血申請(qǐng)單后無故未及時(shí)配血供血而影響搶救；

（2）因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報(bào)廢造成血液浪費(fèi)每年達(dá)2%以上；

（3）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作 一定影響的其他情形。

輕度缺陷

（1）因人為因素?fù)p失血標(biāo)本需重新抽血；

（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，輸血科（血庫）人員損壞包裝造成血液消費(fèi)大于2單位血液制品；

（3）血樣（袋）上標(biāo)簽填寫錯(cuò)誤（姓名、血型）或貼錯(cuò)標(biāo)簽，已發(fā)出但未使用；

（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響無不良后果的其它情形。

4、病理科

重度缺陷

（1）因標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)亂、組織污染、損壞而影響診斷；（2）主要病理診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致臨床診斷延誤；

（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，不能及時(shí)提供診斷依據(jù)，影響診斷治療；

（4）由于違規(guī)操作造成嚴(yán)重不良后果；（5）病理報(bào)告報(bào)錯(cuò)病理部位，誤導(dǎo)診斷與治療；（6）手術(shù)標(biāo)本丟失或干腐，以下診療；

（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）疑難病例診斷不明而不組織會(huì)診；

（2）病理標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)誤或錯(cuò)寫姓名，并已發(fā)出報(bào)告，造成后果；

（3）收到體液標(biāo)本未及時(shí)固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷；（4）標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對(duì)尸體外形未很好整理；

（5）其它違反常規(guī)操作延期報(bào)告的，未致明顯不良后果；（6）切片或染色不良造成無法診斷；

（7）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）非疑難病例未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告，或疑難病例未及時(shí)告知主管醫(yī)生；

（2）病理報(bào)告不詳細(xì)，分析、描述、診斷欠規(guī)范，影響診斷；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

5、藥劑科

重度缺陷

（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療；

（2）毒、麻、精神 因管理不善、丟失或發(fā)錯(cuò)并已用于患；（3）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑量、劑型、過期）已用于患者，造成嚴(yán)重不良后果；

（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符；

（2）處方出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤時(shí)，把關(guān)不嚴(yán)已發(fā)出藥品，造成中度不良影響；

（3）非不可抗力因素造成臨床供藥不及時(shí)而 診斷治療造成不良后果；

（4）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）并已用于患者，造成不良后果；

（5）擅自改動(dòng)制劑產(chǎn)品處方；

（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）膏、粉、片劑藥物制作不符合相關(guān)工藝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的要求，或藥物發(fā)霉變質(zhì)；

（2）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，患者雖已服用但對(duì)患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無不良后果；

（3）因管理不當(dāng)，發(fā)出過期藥品，造成輕度不良影響；（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。

6、核醫(yī)學(xué)科

重度缺陷

（1）錯(cuò)發(fā)報(bào)告結(jié)果或報(bào)告結(jié)果與描述不符，致使延誤診療；（2）因不按操作常規(guī)或工作粗疏，造成放射污染短期內(nèi)難以清除；

（3）錯(cuò)查、漏查項(xiàng)目及部位，致延誤診療、造成不良影響；

（4）因工作不慎，造成儀器主要部位損壞；

（5）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）錯(cuò)報(bào)檢查結(jié)果，姓名，科級(jí)或報(bào)告單填寫錯(cuò)誤，已發(fā)出；（2）丟失標(biāo)本圖像、報(bào)告或原始資料；

（3）用錯(cuò)儀器、配錯(cuò)藥液、算錯(cuò)藥量而需要再次檢查；（4）對(duì)需檢查的患者，發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針；

（5）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形；

輕度缺陷

（1）無故延誤患者的診療時(shí)間；（2）因設(shè)備保養(yǎng)不當(dāng)而造成停診；

（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。

7、功能檢查診斷科（心功能、電生物、內(nèi)窺鏡、B超等）重度缺陷

（1）錯(cuò)發(fā)（包括如功能檢查作為主要診斷依據(jù)時(shí)，因不按規(guī)范操作，導(dǎo)致重大典型病例漏診、誤診）、丟失報(bào)告影響診斷、治療或搶救；

（2）因不按規(guī)范操作，損壞主要儀器部位者，延誤患者的診斷，造成嚴(yán)重不良后果；

（3）重大典型病例診斷與手術(shù)證實(shí)不一致（排除該項(xiàng)檢查局限性所致），且有重大出入或遺漏；

（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。

中度缺陷

（1）因工作粗疏、致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告；

（2）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)、遺漏檢查部位，已發(fā)出報(bào)告；（3）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響患者診斷；

（4）當(dāng)以功能檢查作為主要診斷依據(jù)時(shí)、因不按規(guī)范操作，導(dǎo)致典型病例漏診、誤診、已發(fā)出報(bào)告；

（5）因不按規(guī)范操作導(dǎo)致儀器主要部位受損、影響儀器正常使用，造成不良影響；

（6）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響患者診療；

（7）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。

輕度缺陷

（1）因違反操作常規(guī)，造成局限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，但未造成或不良后果；

（2）非儀器故障原因造成保管不善，丟失和損壞原始資料；（3）因不按規(guī)范操作損壞儀器部位，未造成不良影響；（4）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)、遺漏檢查部位，錯(cuò)發(fā)、丟失報(bào)告，未造成不良影響；

（5）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響無不良后果的其它情形。

8、疼痛理療科

重度缺陷

（1）針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴(yán)重后果；（2）有明確禁忌癥的病人進(jìn)行錯(cuò)誤治療；

（3）因保管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴(yán)重后果；

中度缺陷

（1）治療時(shí)錯(cuò)臵電極、部位或漏電，造成后果；

（2）未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過 2cm 2 以上或 6 個(gè)生物劑量，造成后果；

（3）因查對(duì)不嚴(yán)，用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、電極極性錯(cuò)誤，造成后果；

（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。輕度缺陷

針灸遺漏、配錯(cuò)穴位，無后果者。

九、其他未列出的專業(yè)和科室比照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

醫(yī)療缺陷管理機(jī)構(gòu)示圖

院級(jí)： 醫(yī)療缺陷管理小組

↓

職能部門、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)

↓

科級(jí): 大科／大專科

↓ ?？?↓ 科室

醫(yī)療缺陷管理小組組成

組 長： 副組長： 成 員： 秘 書： 40

第二篇：醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法

洪江市第一中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法

醫(yī)療糾紛大多因醫(yī)療缺陷引起。因此加強(qiáng)醫(yī)療缺陷的管理就顯得尤為重要。根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法。

一、醫(yī)療缺陷的概念和分類

（一）醫(yī)療缺陷主要是指醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)及管理過程中的不完善而形成的質(zhì)量不足或服務(wù)不滿意。

（二）醫(yī)療缺陷的分類：根據(jù)判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。

1、自查缺陷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)認(rèn)定的未引起醫(yī)療糾紛的缺陷。

2、投訴缺陷是指患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意而向醫(yī)院投訴并反映情況，形成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院根據(jù)患方投訴核查確認(rèn)的缺陷。

3、鑒定缺陷是指由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的鑒定部門按照規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)及構(gòu)成要件認(rèn)定的醫(yī)療缺陷。醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者死亡或人身損害的事故。

（三）醫(yī)療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據(jù)缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故、三級(jí)醫(yī)療事故、四級(jí)醫(yī)療事故。

1、輕度缺陷：指對(duì)病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。

2、中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規(guī)程，但未造成不良后果的缺陷。

3、重度缺陷：指嚴(yán)重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后果的缺陷。

4、一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

5、二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

6、三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

7、四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

二、醫(yī)療缺陷的預(yù)防及報(bào)告

醫(yī)院及科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)的教育與培訓(xùn)；在醫(yī)療活動(dòng)中遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德；堅(jiān)持以病人為中心，努力提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平；制定防范、處理醫(yī)療缺陷的規(guī)定與預(yù)案，加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量；對(duì)重度醫(yī)療缺陷、重大醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》，逐級(jí)進(jìn)行報(bào)告；院、科定期進(jìn)行醫(yī)療缺陷匯總、分析，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

三、醫(yī)療缺陷的發(fā)現(xiàn)及判定：

（一）內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)（自查）。由科室、醫(yī)院職能部門根據(jù)《醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行定期和不定期檢查，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)療缺陷進(jìn)行判定甄別，及時(shí)總結(jié)反饋、通報(bào)檢查結(jié)果，有關(guān)科室負(fù)責(zé)人及缺陷病例的責(zé)任人應(yīng)立即組織力量，積極采取得力措施，針對(duì)存在問題制定整改措施，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

（二）內(nèi)部認(rèn)定（投訴后確認(rèn)）。醫(yī)院成立院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)引起醫(yī)療糾紛需做協(xié)商處理的投訴缺陷、重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議事件按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定工作，作為醫(yī)療事故爭議協(xié)商處理的依據(jù)。

（三）社會(huì)鑒定。由于醫(yī)療事故爭議需要由市、省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的醫(yī)療缺陷，由鑒定部門按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、程序及構(gòu)成要件進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。被認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療缺陷作為協(xié)商處理、行政調(diào)解、法律裁定等處理途徑的依據(jù)，并作為醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)處罰、行政及紀(jì)律處分的依據(jù)；未被認(rèn)定為醫(yī)療事故的爭議事件由醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)部門進(jìn)行缺陷的判定，判定結(jié)果作為內(nèi)部處理的依據(jù)。

四、醫(yī)療缺陷管理

1、登記報(bào)告制度

（1）各科室建立醫(yī)療缺陷登記報(bào)告制度，設(shè)立醫(yī)療缺陷登記本，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療缺陷如實(shí)登記，按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。

（2）輕、中度缺陷由科室登記，定期討論，每月至少進(jìn)行1次并有記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，引以為鑒。中度缺陷各科室報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。

（3）重度醫(yī)療缺陷除科室登記外，必須按照“醫(yī)療爭議預(yù)防和處臵預(yù)案”規(guī)定處理。并采取相應(yīng)緊急補(bǔ)救措施，盡可能地消除或縮小缺陷或失誤造成的危害。醫(yī)務(wù)部接到報(bào)告后組織全科及相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷討論，并提出初步定性和處理意見，制定相應(yīng)的防范措施，之后報(bào)院級(jí)考核認(rèn)定組作最后的定性認(rèn)定。

（4）對(duì)于未納入的某些醫(yī)療缺陷，則另行討論認(rèn)定。

2、醫(yī)療缺陷考核管理制度

1.1考核管理組織分三個(gè)級(jí)別設(shè)臵

1.1.1院級(jí)考核認(rèn)定組：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)成員組成。

1.1.2職能科室醫(yī)療缺陷考核認(rèn)定組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，門診部負(fù)責(zé)人及有關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成。

1.1.3臨床醫(yī)技科室醫(yī)療缺陷考核認(rèn)定組，由科主任、醫(yī)療責(zé)任組長、護(hù)士長及高級(jí)職稱人員組成。

1.2考核認(rèn)定時(shí)限：院級(jí)機(jī)構(gòu)不定期討論，職能科室隨時(shí)討論，每次都必須詳細(xì)登記在“醫(yī)療缺陷登記薄”。1.3分級(jí)認(rèn)定責(zé)任：

1.3.1重度缺陷的認(rèn)定，由院長主持下的院級(jí)核認(rèn)組進(jìn)行專題會(huì)議研究審定，經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分由院領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議決定，并以通報(bào)或會(huì)議紀(jì)要的形式在適當(dāng)范圍內(nèi)公布。以達(dá)到懲前毖后，警示全院，進(jìn)一步搞好醫(yī)療安全的目的。

1.3.2中度缺陷既可由臨床醫(yī)技科室認(rèn)定、處理，也可由職能科室認(rèn)定處理。處理結(jié)果上報(bào)院長。1.3.3輕度缺陷一般由科室自行認(rèn)定與落實(shí)、處理。

1.4缺陷處理：按照“醫(yī)院缺陷管理辦法（試行）”獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

附件：

醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

一、病歷書寫缺陷 1.重度缺陷 1.1首頁空白； 1.2缺入院記錄； 1.3缺手術(shù)記錄； 1.4缺麻醉記錄； 1.5缺出院（死亡）記錄； 1.6具有三條中度缺陷者。2 中度缺陷 2.1 出院診斷錯(cuò)誤；

2.2 由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫首次病程； 2.3 首次病程記錄缺診斷依據(jù)和鑒別診斷；

2.4 病危、病重病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄； 2.5 病?；颊?，病情變化未按要求隨時(shí)記錄。每天至少一次（時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）；

2.6 缺法定傳染病的疫情報(bào)告記錄； 2.7 搶救病人缺搶救記錄；

2.8 搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時(shí)間及措施）或缺參加搶救醫(yī)務(wù)人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱； 2.9 缺死亡討論綜合意見記錄； 2.10 缺交接班記錄； 2.11 缺轉(zhuǎn)科或接收記錄；

2.12 缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）； 2.13 自動(dòng)出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；

2.14 死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字； 2.15 缺手術(shù)同意書或患者及法定代理人簽名； 2.16 缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名；

2.17 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺少由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師審簽； 2.18入院48小時(shí)內(nèi)或手術(shù)病人術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房意見；缺手術(shù)醫(yī)師查看患者記錄；

2.19對(duì)診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫(yī)師或科主任的查房記錄；

2.20 住院未超過24小時(shí)，缺入出院記錄或死亡記錄； 2.21產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??； 2.22缺對(duì)診斷治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告；

2.23對(duì)治療使用抗菌藥物，有采集條件，但未做病原菌標(biāo)本送檢； 2.24凡作病理檢查者，缺病理報(bào)告； 2.25在病歷中模仿或代替他人簽名；

2.26病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫(yī)囑有涂改； 2.27缺整頁病歷記錄，造成病案不完整； 2.28住院30天以上無階段性小結(jié)。3 輕度缺陷

3.1首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全； 3.2整份病歷無上級(jí)醫(yī)師簽名； 3.3連續(xù)三天以上無病程記錄； 3.4醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤； 3.5病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范；

3.6除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范（如輔助檢查申請(qǐng)?zhí)顖?bào)不全）。

二、診斷缺陷 1.重度缺陷

1.1 主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；

1.2 疑難急重癥未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療者； 1.3 因診斷失誤而損傷重要臟器者。2 中度缺陷

2.1 非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報(bào)上級(jí)醫(yī)師； 2.2 主要疾病缺乏主要的診斷依據(jù)； 2.3 病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者。3 輕度缺陷

3.1 疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者； 3.2 次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

3.3 應(yīng)邀會(huì)診科室接到會(huì)診通知單未按規(guī)定時(shí)間，急診會(huì)診20分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者；

3.4 申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者。

三、治療缺陷 1 重度缺陷

1.1治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤； 1.2處臵失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重?fù)p害者。2 中度缺陷

2.1用藥不當(dāng)或處臵失誤而影響療效，造成損害者； 2.2非重癥病人明確診斷后未及時(shí)采取治療措施； 2.3特殊治療如化療，未按規(guī)范實(shí)施；

2.4未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過敏藥物； 2.5對(duì)急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，或?qū)ξＶ夭∪穗S意轉(zhuǎn)送而延誤診治者；

2.6用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時(shí)停用者。3輕度缺陷

3.1濫用不必要的藥物或治療手段；

3.2傷口、體腔內(nèi)留臵引流條（管）未適時(shí)取出者； 3.3錯(cuò)下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行，未造成不良后果。

四、搶救缺陷 1重度缺陷

1.1搶救不及時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害或死亡； 1.2搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害；

1.3住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果。

2中度缺陷

2.1需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果； 2.2搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救； 2.3搶救病人沒有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。

3輕度缺陷:搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善。

五、手術(shù)缺陷 1重度缺陷

1.1手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者的生理功能； 1.2術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物，造成嚴(yán)重后果；

1.3術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理造成不良后果；

1.4術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴(yán)重后果。

1.5未嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)核查制度”，造成手術(shù)錯(cuò)誤。2中度缺陷

2.1 術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物，造成后果； 2.2 違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)；

2.3 無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過5個(gè)工作日； 2.4 對(duì)術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率地實(shí)施手術(shù)； 2.5 術(shù)后出血較多，需經(jīng)二次手術(shù)止血者；

2.6 因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織的傷者； 2.7 基牙預(yù)備中磨錯(cuò)牙或過多切割牙體組織者；

2.8 在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機(jī)械損害者；

2.9 根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者；

2.10 用腐蝕藥物治療（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴(yán)重潰爛者。

2.11 中度以上手術(shù)未執(zhí)行術(shù)前討論。3輕度缺陷

3.1切口遺留異物而影響愈合者；

3.2 洞去腐和制洞時(shí)造成Ⅰ0—Ⅱ0齲齒意外穿髓者；

3.3 應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時(shí)間，造成延誤復(fù)診者； 3.4 修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者；

3.5 因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者；

3.6 拔牙時(shí)遺留殘根未加記錄，或錯(cuò)戴假牙者； 3.7 需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

1.1麻醉科醫(yī)師臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者； 1.2麻醉科醫(yī)生術(shù)中違反《臨床技術(shù)操作規(guī)范》致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停；

1.3因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴(yán)重后果； 1.4麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，造成嚴(yán)重后果； 1.5麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷

2.1低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，發(fā)生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房； 2.3 因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷； 2.4 麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，造成后果。3輕度缺陷

3.1麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行；

3.2急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備；

3.3麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，未造成后果。

七、輸血科（檢驗(yàn)科）缺陷 1重度缺陷

1.1血型檢查錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果； 1.2發(fā)錯(cuò)血并已輸入病人，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷

2.1發(fā)錯(cuò)血輸入病人體內(nèi)，造成后果；

2.2收到危重、搶救病人的輸血申請(qǐng)單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；

2.3因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上。

3輕度缺陷

3.1損失血標(biāo)本需重新抽血；

3.2因損壞包裝，造成血液浪費(fèi)少于100毫升； 3.3發(fā)錯(cuò)血及時(shí)糾正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

1.1因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果； 1.2 違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備保管不當(dāng)，造成設(shè)備損壞，有嚴(yán)重后果； 1.3 不按操作規(guī)程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴(yán)重后果；

1.4 違反造影劑使用常規(guī)，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷

2.1錯(cuò)照病人或部位、錯(cuò)排或漏排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，造成后果； 2.2 X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料； 2.3診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、部位，造成后果。3輕度缺陷

3.1未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者（疑難病例除外）； 3.2未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢；

3.3各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治； 3.4錯(cuò)配顯影、定影液，尚未使用； 3.5顯影不清影響診斷。

十、檢驗(yàn)科 1重度缺陷

1.1所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療，造成嚴(yán)重后果；

1.2因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療，造成嚴(yán)重后果；

1.3因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本，造成嚴(yán)重后果；

1.4貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，部件損壞，造成嚴(yán)重后果；

1.5 急診檢驗(yàn)無故未按時(shí)報(bào)告，影響診斷治療，造成嚴(yán)重后果； 1.6 因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷

2.1丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)查，造成后果；

2.2錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果，搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查，造成后果；

2.3使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，造成后果；

2.4未開展室內(nèi)質(zhì)控，導(dǎo)致檢查結(jié)果超過允許誤差范圍，造成后果。3輕度缺陷

3.1普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范； 3.2使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

十一、病理科 1重度缺陷

1.1因標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)亂、組織污染、損壞而延誤診斷； 1.2主要診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致臨床診治錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果；

1.3快速冰凍切片提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，不能及時(shí)提供診斷依據(jù)，造成嚴(yán)重后果。

2中度缺陷

2.1疑難病例診斷不明而不組織會(huì)診；

2.2病理標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)誤或錯(cuò)寫姓名，并已發(fā)出報(bào)告，造成后果； 2.3收到體液標(biāo)本未及時(shí)固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷； 2.4標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對(duì)尸體外形未很好整理。3輕度缺陷

3.1切片或染色不良造成無法診斷；

3.2排泄物類標(biāo)本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標(biāo)本。

十二、藥劑科 1重度缺陷

1.1急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療； 1.2自制制劑含有雜質(zhì)，致病人使用后有嚴(yán)重后果；

1.3毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)發(fā)，造成嚴(yán)重后果； 1.4因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，超過國家規(guī)定的比例；

1.5投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷

2.1毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符；

2.2藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯(cuò)瓶簽，造成后果； 2.3因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，造成后果；

2.4處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品，造成后果； 2.5供藥不及時(shí)，影響臨床診斷治療，造成后果。3輕度缺陷:院內(nèi)制劑不符合要求，未引起后果。

十三、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）1重度缺陷

1.1錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救，造成嚴(yán)重后果； 1.2因工作粗疏，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件，造成嚴(yán)重后果； 1.3診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷

2.1檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)，遺漏檢查部位，造成后果；

2.2未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響病人診治，造成后果。3輕度缺陷

3.1不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(fèi)； 3.2因保管不善，丟失和損壞原始資料。

十四、理療科 1重度缺陷

1.1針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴(yán)重后果； 1.2有明確禁忌癥的病人進(jìn)行錯(cuò)誤治療；

1.3因保管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴(yán)重后果；

2中度缺陷

2.1治療時(shí)錯(cuò)臵電極、部位或漏電，造成后果；

2.2未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個(gè)生物劑量，造成后果；

2.3因查對(duì)不嚴(yán)，用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、電極極性錯(cuò)誤，造成后果； 2.4針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。3輕度缺陷:針灸遺漏、配錯(cuò)穴位，無后果者。

十五、其他未列出的專業(yè)和科室比照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷管理辦法

為強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，營造講規(guī)范、重質(zhì)量、比服務(wù)的良好工作氛圍，杜絕醫(yī)療行為中的隨意性，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《江蘇省綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及相關(guān)的法律和規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際制定本辦法，本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

一、文明用語、優(yōu)質(zhì)服務(wù) 第一條 文明用語

1、接聽電話時(shí)必須說：您好，自報(bào)科室，對(duì)咨詢的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。

2、醫(yī)療服務(wù)中做到接待三聲（來有迎聲、問有答聲、去有送聲）、熱情三到（眼到、口到、手到或行動(dòng)到）、文明十字用語（您好、請(qǐng)、謝謝、對(duì)不起、再見）。

3、接待病人和家屬時(shí)做到態(tài)度和藹、語言親切得體。禁止用床號(hào)代替病人的稱呼，盡量使用與服務(wù)對(duì)象社會(huì)角色相應(yīng)的稱呼或姓名，如某科長、某書記、張某某等。

不得使用任何傷害病人、刺激病人和有損醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院形象的語言。經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門考核，對(duì)違反上述文明用語規(guī)定的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效獎(jiǎng)金50—200元。若在一年內(nèi)發(fā)生第二次違規(guī)行為，除按上述規(guī)定處理外，同時(shí)給予到門診相關(guān)服務(wù)崗位上學(xué)習(xí)一周的處理。第二條 優(yōu)質(zhì)服務(wù)

1、著裝整潔、舉止端莊、佩證上崗、不許穿拖鞋。

2、實(shí)行首問負(fù)責(zé)制。本院職工對(duì)患者和親屬的問話有義務(wù)熱情耐心回答，若遇上老人或殘疾人有義務(wù)和責(zé)任給予進(jìn)一步幫助。

3、以人為本，主動(dòng)關(guān)心病人。工作場所禁止大聲喧嘩，避免或消除門、窗、推車等發(fā)出的噪聲，為病人營造一個(gè)舒適、安寧的治療環(huán)境。

4、入院接待。病人到病區(qū)，護(hù)理人員要起身迎接，護(hù)送病人至床旁，介紹同室的病人、病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、注意事項(xiàng)等，并教會(huì)病人使用床旁設(shè)施。主管醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)向病人及家屬作自我介紹，并及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行處臵。

5、病人入院三日內(nèi)，主管醫(yī)務(wù)人員應(yīng)就病人的病情與患者及親屬進(jìn)行一次不少于10分鐘的溝通，并在病歷中作好記錄。

6、病區(qū)護(hù)士要按常規(guī)巡視病房，病人呼叫及時(shí)應(yīng)答，不能在辦公室閑談。作治療護(hù)理時(shí)，按操作規(guī)程進(jìn)行。若操作失敗，主動(dòng)對(duì)病人說“對(duì)不起”，必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生護(hù)士操作。

7、科主任、護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人作自我介紹。醫(yī)務(wù)人員要深入病房了解病人的需要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭，盡早解決醫(yī)患矛盾。若發(fā)生醫(yī)療糾紛，原則上先科室解決，及時(shí)向院方匯報(bào)。若解決有困難，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)院有關(guān)職能部門解決。

8、患者在門診就診或在住院部上午查房時(shí)，醫(yī)務(wù)人員與每位病人及家屬交流時(shí)間不得少于3分鐘。出院時(shí)，護(hù)士長或當(dāng)班護(hù)士為病人提供出院指導(dǎo)，并送病人至病區(qū)門口，送上祝福的話語，給予繼續(xù)為其服務(wù)的承諾，并留下科室和經(jīng)治醫(yī)生的電話號(hào)碼。

9、非主管醫(yī)務(wù)人員不得（不得跨科）對(duì)病人的診斷、治療及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作解釋，不得當(dāng)著病人的面評(píng)價(jià)其他醫(yī)務(wù)人員的診療過錯(cuò)。

10、嚴(yán)禁在病房及診療活動(dòng)中吸煙，嚴(yán)禁在診療活動(dòng)中使用手機(jī)，嚴(yán)禁在診療活動(dòng)中與旁人談?wù)撆c診療無關(guān)的話題，嚴(yán)禁酒后上班。凡違反上述規(guī)定，或病人投訴服務(wù)態(tài)度生、冷、硬、頂者，經(jīng)查證屬實(shí)，視其情節(jié)輕重扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效獎(jiǎng)金50---200元；一年內(nèi)被投訴第二次的個(gè)人，給予全院通報(bào)批評(píng)，按上述標(biāo)準(zhǔn)的2倍扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效獎(jiǎng)金，在門診服務(wù)崗位學(xué)習(xí)不少于一個(gè)月的處理。若因態(tài)度惡劣、擅自評(píng)價(jià)其他醫(yī)護(hù)人員的診療過錯(cuò)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，除扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效獎(jiǎng)金外，同時(shí)給予暫停診療權(quán)3-6個(gè)月，醫(yī)療糾紛發(fā)生的費(fèi)用由當(dāng)事人承擔(dān)的處理。

二、勞動(dòng)紀(jì)律

第三條 按時(shí)上下班，不無故缺勤。不遲到、不早退，曠工按相關(guān)人事制度處理。第四條 積極參加各種會(huì)議，不得無故缺席(中層干部無故缺席會(huì)議，每缺一次扣100元)。確屬有事的，必須履行請(qǐng)假手續(xù)（請(qǐng)假必須有假條，說明請(qǐng)假理由），特殊情況可電話請(qǐng)假、事后補(bǔ)假條，否則，視為無故缺席。

第五條 請(qǐng)假制度。為加強(qiáng)科室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，各科人員離開本區(qū)必須向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告；若請(qǐng)（休）假需獲得科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后辦理相關(guān)手續(xù)。各科負(fù)責(zé)人離開醫(yī)院必須留有確切行蹤，并保持通訊暢通；臨床、醫(yī)技、門診科室負(fù)責(zé)人請(qǐng)（休）假或因事外出離開本區(qū)，必須報(bào)分管院長同意。離開本區(qū)不報(bào)告或不留行蹤，每次扣發(fā)當(dāng)事人績效獎(jiǎng)50-200元；再次發(fā)生者，予暫停診療權(quán)1-3個(gè)月；科室負(fù)責(zé)人離開本區(qū)不報(bào)告，予以扣發(fā)當(dāng)月管理津貼20%；未報(bào)告并影響工作、造成后果的予以解除中層干部職務(wù)，屬聘用人員的予以解聘。

第六條 禁止在工作區(qū)內(nèi)做私事、娛樂賭博和進(jìn)行與工作無關(guān)的活動(dòng)。在上班時(shí)間不得做與工作無關(guān)的事，不得進(jìn)行任何形式的娛樂活動(dòng)（如打牌、下棋、玩電腦游戲等），若違反規(guī)定，一經(jīng)查實(shí)，給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)，并扣發(fā)參與人員 100-200元績效獎(jiǎng)金。

第七條 通訊管理。全院中層干部必須保證通訊通暢，以保證重大事件時(shí)能及時(shí)聯(lián)系，否則根據(jù)對(duì)工作影響程度，每次扣發(fā)管理津貼50—200元。

三、依法執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)

第八條 依法行醫(yī)，廉潔行醫(yī)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁在醫(yī)療服務(wù)過程中利用職務(wù)之便，收受患者財(cái)物或索取其它不正當(dāng)利益。認(rèn)真執(zhí)行“八項(xiàng)行業(yè)紀(jì)律”，杜絕任何以醫(yī)謀私的行為。對(duì)患者及家屬主動(dòng)送予的紅包及其它貴重財(cái)物，醫(yī)務(wù)人員要予以勸說、當(dāng)面拒絕，并及時(shí)主動(dòng)退還本人。如實(shí)在無法退還本人的，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)交由醫(yī)院理辦公室處理。凡索取病人財(cái)物或通過其它形式收受回扣、提成的，按實(shí)際金額10倍扣發(fā)當(dāng)月績效獎(jiǎng)金，并全院通報(bào)批評(píng)。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重、給醫(yī)院造成惡劣社會(huì)影響的，給予待崗3-12個(gè)月或解聘處理，觸犯法律的移交司法部門處理。

第九條 嚴(yán)禁開“搭車藥”、“搭車檢查”。醫(yī)務(wù)人員不得借患者之名為自己或他人開“搭車藥”、“搭車檢查”。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在知情的情況下使用病人的非真實(shí)姓名，為病人進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。違反上述規(guī)定一經(jīng)查實(shí)，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員必須如數(shù)退還藥品或交納費(fèi)用，并向有關(guān)單位及個(gè)人道歉，同時(shí)給予通報(bào)批評(píng)、扣發(fā)當(dāng)事人3-6個(gè)月績效獎(jiǎng)金，情節(jié)嚴(yán)重的，給予待崗或停診療權(quán)3-6個(gè)月的處理。第十條 合理收費(fèi)。嚴(yán)格遵守國家物價(jià)政策、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)項(xiàng)目，禁止任何形式的亂收費(fèi)。違反上述規(guī)定而造成的后果由所在部門負(fù)責(zé)。嚴(yán)禁任何形式的不收費(fèi)或少收費(fèi)，科室、部門無權(quán)以任何理由減免醫(yī)療費(fèi)用。

任何科室或個(gè)人在醫(yī)療活動(dòng)中不得以任何形式私自收取病人現(xiàn)金，不得以少記或不記診療檢查費(fèi)與病人進(jìn)行現(xiàn)金交易。違反上述規(guī)定，一經(jīng)查實(shí)，給予當(dāng)事 科室或個(gè)人違紀(jì)金額10倍的處理。

第十一條 醫(yī)療器械及醫(yī)用消耗材料使用的管理。各種醫(yī)療器械及醫(yī)療用品的使用一律由設(shè)備科或有關(guān)職能科室統(tǒng)一購進(jìn)后科室領(lǐng)用，醫(yī)務(wù)人員不得介紹病人直接向商家、廠家購買。新購進(jìn)的消毒劑、消毒設(shè)備、一次性物品等必須經(jīng)醫(yī)院感染管理科監(jiān)測合格，各種醫(yī)療器械及醫(yī)療設(shè)備的試用必須向設(shè)備科申請(qǐng)，附相關(guān)資料和有關(guān)部門檢測報(bào)告并在設(shè)備科備案同意后方可使用。

違反上述規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員介紹病人直接向商家購買醫(yī)療用品的或私自試用器械設(shè)備的，醫(yī)院對(duì)病人產(chǎn)生的費(fèi)用不提供報(bào)銷證明，若因此發(fā)生糾紛造成的損失全部由當(dāng)事人或當(dāng)事科室承擔(dān)，并給予當(dāng)事人通報(bào)批評(píng)、警告并扣發(fā)2個(gè)月績效獎(jiǎng)金的處理。若因此造成醫(yī)院感染或重大醫(yī)療缺陷的，對(duì)所在科室負(fù)責(zé)人予以扣發(fā)3個(gè)月管理津貼，對(duì)當(dāng)事人予以待崗或停診療權(quán)6-12月或解聘處理。第十三條 藥品采購使用管理。遵守《中華人民共和國藥品管理法》和政府的有關(guān)藥品的采購管理規(guī)定，在院藥事管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，所有藥品一律由藥劑科管理、配藥、發(fā)藥，其它科室及個(gè)人不得私自使用非我院藥劑科調(diào)配、發(fā)出的藥品，更不得私自向病人出售藥品及保健品等。違反上述規(guī)定的，第一次給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)、警告并扣發(fā)2個(gè)月績效獎(jiǎng)金；再次發(fā)生的給予待崗或停診療權(quán)1年，若因此引發(fā)糾紛造成的費(fèi)用由當(dāng)事人承擔(dān)，觸犯法律的移交司法部門處理。

第十二條 規(guī)范出具醫(yī)療證明，嚴(yán)禁弄虛作假。醫(yī)生需親自診查后方能出具診斷證明書或有關(guān)出生、死亡證明書。補(bǔ)開各種醫(yī)學(xué)證明必須經(jīng)分管院長同意后由經(jīng)治醫(yī)生出具，任何人不得代開。各醫(yī)技科室必須如實(shí)出具醫(yī)學(xué)證明有關(guān)檢查報(bào)告。醫(yī)務(wù)人員不得跨專業(yè)出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī) 學(xué)證明。

違反上述規(guī)定，一經(jīng)查實(shí)，給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)1個(gè)月績效獎(jiǎng)金。情節(jié)嚴(yán)重的，同時(shí)停診療權(quán)1-6個(gè)月，因此而造成的經(jīng)濟(jì)損失由個(gè)人負(fù)責(zé)，觸犯法律者移交司法部門處理。

四、醫(yī)療制度、醫(yī)療常規(guī)

第十三條 首診負(fù)責(zé)制。醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真對(duì)待每一位患者，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制的原則，及時(shí)認(rèn)真地診治病員。如屬危重?fù)尵炔∪耍蛴猩鐣?huì)影響事件的病人，必須無條件地積極搶救。在搶救病人的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告（必要時(shí)向總值班，院長報(bào)告）。凡沒有陪伴、病情危重、可能出現(xiàn)病情反復(fù)的患者，首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)其在院內(nèi)的檢查、入院等過程進(jìn)行全程陪護(hù)，并告知其他醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)頂替該崗位。醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕診治和收治病人。違反上述規(guī)定或不向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)并扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效獎(jiǎng)金。情節(jié)嚴(yán)重的，予以待崗或暫停處方權(quán)1-6月的處理。

第十四條 門診、急診病歷的管理。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真及時(shí)書寫門診、急診病歷，對(duì)不書寫門診、急診病歷者（患者拒絕購買門診病歷，并在門診登記本中注明、簽字除外），一經(jīng)查實(shí)，每次扣當(dāng)事人50元。對(duì)不檢查病人，偽造門診、急診病歷者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)事人1個(gè)月績效獎(jiǎng)金，并通報(bào)批評(píng)。情節(jié)嚴(yán)重并造成嚴(yán)重后果的，予以待崗或暫停處方權(quán)1--3個(gè)月處理。

第十五條 加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制。各級(jí)各類醫(yī)人員應(yīng)加強(qiáng)院感的自我防護(hù)意識(shí)，對(duì)“艾滋病”等疾病患者不得歧視，但必須同時(shí)做好個(gè)人及交叉感染的防護(hù)。醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)為高危崗位醫(yī)務(wù)人員配備防護(hù)用具，并定期體檢。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)由科室立即向院感、院辦報(bào)告，職能部門應(yīng)根據(jù)預(yù) 定方案立即采取應(yīng)急措施。

各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，避免醫(yī)院交叉感染或院感暴發(fā)事件的發(fā)生。應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門、部位提供定期消毒、清洗、更換部件，對(duì)空氣過濾裝臵、通風(fēng)裝臵、設(shè)備定期檢查、更換。在使用一次性材料進(jìn)行的侵襲性操作前，應(yīng)對(duì)患者按輸血前檢查內(nèi)容進(jìn)行常規(guī)檢查并保存資料。

第十六條 手術(shù)回避制度。原則上嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員管理系本人直系親屬的患者。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任本人直系親屬患者的手術(shù)主刀或助手。嚴(yán)禁本院職工參觀為自己的親屬或朋友實(shí)施的手術(shù)。嚴(yán)禁其他專業(yè)人員或外院人員未經(jīng)院辦、護(hù)理部同意參觀手術(shù)、檢查。違反上述規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予待崗3-6個(gè)月或解聘處理，對(duì)未進(jìn)行阻止的現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員給予待崗1-3個(gè)月或解聘處理。

第十七條 處方制度。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)書寫處方。一般處方用藥開具3天，慢性病用藥開具7天。住院病人醫(yī)囑、處方必須由主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師開出，醫(yī)師在開醫(yī)囑、處方前必須親自診查病人，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑并在病程記錄中予以記錄。嚴(yán)禁開大處方，切實(shí)做到合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《抗菌素使用指南》，使用貴重、自費(fèi)藥品必須經(jīng)過患者同意簽字后使用。嚴(yán)格遵照抗菌素分級(jí)管理的要求，嚴(yán)格把關(guān)，杜絕抗菌素濫用現(xiàn)象。加大抽查力度，由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和藥事管理委員會(huì)對(duì)過度治療和不合理用藥進(jìn)行認(rèn)定并進(jìn)行公示。

違反上述規(guī)定給予責(zé)任醫(yī)師全院通報(bào)批評(píng)，并扣科室質(zhì)量分，1年內(nèi)被2次通報(bào)批評(píng)的給予暫停處方權(quán)1個(gè)月，造成醫(yī)療后果或社會(huì)影響的按有關(guān)規(guī)定處理。第十八條 急診留察制度。嚴(yán)格貫徹“誰留察，誰負(fù)責(zé)”的原則，急診醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握留察指征，不得拒絕符合指征的病人進(jìn)行留察或住院。留察病人負(fù)責(zé) 醫(yī)師應(yīng)密切觀察病情變化，定期巡查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)、正確處理，同時(shí)寫好留察病程記錄。留察病人的負(fù)責(zé)醫(yī)師，每日必須巡查病人2次以上，并作好記錄，視病人的病情變化修改醫(yī)囑，急診留察室只執(zhí)行當(dāng)日的有關(guān)醫(yī)囑。留觀病人原則上不超過48小時(shí)，特殊情況應(yīng)由醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告并申請(qǐng)。違反上述規(guī)定，一經(jīng)查實(shí)，給予責(zé)任醫(yī)師點(diǎn)名批評(píng)，并扣發(fā)責(zé)任醫(yī)師1月績效獎(jiǎng)金，造成醫(yī)療缺陷者，按有關(guān)規(guī)定處理。

第十九條 值班制度。值班醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交接班，副班醫(yī)師必須待值班醫(yī)師接班后方能離開崗位。值班醫(yī)師接班前要做好值班準(zhǔn)備，并對(duì)病情危重和新收住院患者進(jìn)行床旁交接班，接班后不得離開崗位（包括用餐等）。因院內(nèi)醫(yī)療工作需要，離開時(shí)必須留有確切行蹤，對(duì)既不在病房、又無確切行蹤者以脫崗論處。值班時(shí)不得隨意串科或帶家人、朋友上班。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組，定期或不定期對(duì)各科值班情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有脫崗等違反上述規(guī)定情況，除按規(guī)定扣除科室考核分外，對(duì)脫崗者，視其情節(jié)輕重給予扣發(fā)1-6個(gè)月的績效獎(jiǎng)金。造成嚴(yán)重后果者，同時(shí)按有關(guān)規(guī)定處理。第二十條 危重病人搶救制度。危重病人的搶救，必須及時(shí)報(bào)告總值積極組織搶救。原因不明的猝死、意外、危重病人的搶救以及群死、群傷必須要有分管院長或者高年資醫(yī)師人員在場，并負(fù)責(zé)制定搶救方案和實(shí)施搶救。特殊、重大情況應(yīng)立即時(shí)向院長報(bào)告。

凡屬疑難病例、重大搶救不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師而延誤搶救者，給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)并扣發(fā)1個(gè)月績效獎(jiǎng)金；給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響者，扣發(fā)責(zé)任人3個(gè)月績效獎(jiǎng)金；給患者造成嚴(yán)重后果者，給予待崗或暫停診療權(quán)3-12個(gè)月，或低聘專業(yè)技術(shù)職稱1-2年。第二十一條 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度是保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量的核心，應(yīng)予嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。并作好查房記錄外，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)檢查、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的診療工作。下級(jí)醫(yī)師遇疑難病例或危重病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取匯報(bào)并親自查看病人，及時(shí)確定診療方案。對(duì)72小時(shí)內(nèi)不能確定診斷的疑難病例，或二次門診尚不能取得明顯療效的門診病例，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，及時(shí)地組織科室討論或提交全院討論。每周二次主治醫(yī)師查房。入院后48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療查房（以上查房制度以病歷記錄為據(jù)）。經(jīng)治醫(yī)師每日下班前必須巡視所管病人。作好書面交班和床旁交班。

凡違反上述規(guī)定按醫(yī)療質(zhì)量考核扣分，造成嚴(yán)重醫(yī)療缺陷者按有關(guān)規(guī)定處理，并扣發(fā)罰科室負(fù)責(zé)人管理津貼1-3個(gè)月。

第二十二條 病人診治方案的確定。急診病人由值班醫(yī)師確定；病重、病危及急診手術(shù)病人由高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員確定；平診病人先由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師作出初步處理方案，主治醫(yī)生或主治醫(yī)生以上醫(yī)師查房后確定診療方案。違反規(guī)定的科室，扣科室負(fù)責(zé)人1-2個(gè)月管理津貼，并全院通報(bào)。危及患者安全或造成患者損害的按相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理。

第二十三條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療常規(guī)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。任何個(gè)人、科室不得擅自為外院病人或未履行正常就診手續(xù)的患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、手術(shù)、注射、輸液等一系列醫(yī)療活動(dòng)。凡不遵守和執(zhí)行醫(yī)療操作常規(guī)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)確認(rèn)為違反診療常規(guī)者，視其情節(jié)輕重，予以扣發(fā)績效獎(jiǎng)金1-3個(gè)月。

第二十四條 病歷管理。病歷記錄既是醫(yī)療文書，也是法律文書，同時(shí)也是反映 醫(yī)療水平的客觀依據(jù)，必須及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確書寫，病歷書寫應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)要求和醫(yī)院有關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)審要求書寫，并作如下強(qiáng)調(diào)：

1．各科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，必須熟記標(biāo)準(zhǔn)中的單項(xiàng)否決條款。

2．有實(shí)習(xí)醫(yī)師的科室，管床醫(yī)師每周至少親筆書寫一次病程記錄。住院記錄、首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師親筆書寫。

3．對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病程記錄，帶教老師應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)審查、修改并簽字。4．手術(shù)審批書應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆填寫，科主任簽字，實(shí)習(xí)生不得填寫手術(shù)審批書。手術(shù)記錄一般僅限于主刀醫(yī)師書寫，特殊情況由第一助手書寫時(shí)，主刀醫(yī)師必須簽字。

5．若出現(xiàn)丙級(jí)病歷，除按有關(guān)規(guī)定扣科室質(zhì)量分外，對(duì)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員全院通報(bào)批評(píng)，醫(yī)務(wù)人員一年內(nèi)出現(xiàn)2次丙級(jí)病歷者，予以暫停診療權(quán)3個(gè)月。6．各級(jí)醫(yī)師在書寫病歷前，必須認(rèn)真詢問病史，親自檢查病人，不得作虛假記錄，偽造病史。住院病歷書寫完畢后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)請(qǐng)患者或委托人進(jìn)行簽字確認(rèn)是否屬實(shí)。

違反規(guī)定，并發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療缺陷，經(jīng)查實(shí)，給予責(zé)任人點(diǎn)名批評(píng)，并暫停診療權(quán)3-6個(gè)月。第二十五條 會(huì)診制度

院內(nèi)急診會(huì)診應(yīng)在接到電話通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)邀請(qǐng)科室。急診會(huì)診允許電話通知，由值班醫(yī)生承擔(dān)會(huì)診工作；低年資會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診中應(yīng)隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，所有急會(huì)診應(yīng)在請(qǐng)和被邀請(qǐng)科室的次日交班會(huì)上進(jìn)行報(bào)告。平會(huì)診必須在24小時(shí)內(nèi)完成。若遇緊急情況，任何醫(yī)務(wù)人員不得以有無會(huì)診資格等理由拒 絕會(huì)診，可由下級(jí)醫(yī)師先會(huì)診，但負(fù)責(zé)會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)復(fù)查病人，認(rèn)可會(huì)診記錄并簽名。會(huì)診結(jié)束后，根據(jù)會(huì)診醫(yī)師的意見，完成相關(guān)的診療措施。不及時(shí)完成會(huì)診或不按要求會(huì)診，經(jīng)查實(shí)后，第一次發(fā)生給予點(diǎn)名批評(píng)。再次發(fā)生扣發(fā)當(dāng)事人1個(gè)月績效獎(jiǎng)金并給予警告。

第二十六條 手術(shù)分級(jí)管理制度。住院病人各類手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論并做好記錄，手術(shù)中不得隨意更改術(shù)前討論和上級(jí)醫(yī)師決定的手術(shù)方案。手術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)事件或與術(shù)前估計(jì)不符而需改變手術(shù)方案者，尤其涉及病人臟器的部分或全部切除、手術(shù)可能影響器官或系統(tǒng)功能、甚至致殘時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師制定新的手術(shù)方案，并向病人家屬重新交待病情，征得同意并簽字后方可執(zhí)行新的手術(shù)方案?？赡苤職埣捌鞴偾谐忍厥馇闆r應(yīng)同時(shí)報(bào)請(qǐng)?jiān)嘿|(zhì)量管理小組備案。進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)診療操作和確定最終診療方案。

違反上述規(guī)定，給予責(zé)任醫(yī)師通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者暫停診療權(quán)1-3個(gè)月，造成醫(yī)療缺陷者按有關(guān)規(guī)定處理。

第二七條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。為了確保病人的安全，各科應(yīng)該嚴(yán)格加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的管理。醫(yī)院己經(jīng)開展的檢查、治療項(xiàng)目，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員不得擅自介紹病人到院外進(jìn)行檢查、治療；醫(yī)院沒有開展的檢查治療項(xiàng)目，需要到院外進(jìn)行檢查或治療者，須經(jīng)分管院長同意。轉(zhuǎn)院前應(yīng)征得患者本人或其監(jiān)護(hù)人的同意，并將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)入的醫(yī)院等情況如實(shí)告訴患者或監(jiān)護(hù)人。轉(zhuǎn)院時(shí)必要時(shí)派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，務(wù)人員應(yīng)正確應(yīng)答患者及家屬的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。

第二十八條 病情知情權(quán)及簽字制度。病人及家屬有權(quán)知道自己的病情和診療方 案，醫(yī)院將逐步推行由患者參與治療方案的遴選工作。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)向病人和家屬交待病人的病情、診療方案和有關(guān)注意事項(xiàng)。更換或使用重要藥物，如抗生素、激素等，或?qū)颊呱眢w有可能出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)的藥物，如抗癌藥物以及患者懷孕時(shí)需要使用藥物、特殊檢查等，應(yīng)履行告知義務(wù)，并請(qǐng)患者或家屬予以簽字確認(rèn)。對(duì)患者進(jìn)行的會(huì)診、討論，其結(jié)果應(yīng)在當(dāng)日完成告知；在患者處借閱的重要檢查結(jié)果，X片等影像資料應(yīng)及時(shí)歸還患者及家屬。手術(shù)和有創(chuàng)治療、檢查，各種穿刺、門診手術(shù)等，主刀醫(yī)師術(shù)前應(yīng)與病人及其家屬談話，將其病情、診療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后等情況交待清楚，并須征得病人及家屬的同意和簽字。麻醉科必須術(shù)前訪視病人，作出評(píng)估并做好應(yīng)急準(zhǔn)備，與病人及家屬談話并完成有關(guān)簽字手續(xù)。麻醉師術(shù)前和術(shù)后查看病人要做病程記錄。逐步推行手術(shù)團(tuán)隊(duì)集體告知和簽字的辦法。

患者的簽字應(yīng)由病人或入院時(shí)專門授權(quán)委托的家屬簽字（以入院委托書為準(zhǔn)），任何人不得代簽字；緊急情況時(shí)患者家屬不在現(xiàn)場應(yīng)報(bào)請(qǐng)總值班同意，并由總值班代為簽字后方可進(jìn)行相關(guān)治療。

未履行告知義務(wù)的扣科室質(zhì)量考核分，予以全院通報(bào)批評(píng)，未履行簽字手續(xù)扣當(dāng)事人1個(gè)月績效，嚴(yán)重情況或引發(fā)糾紛按有關(guān)規(guī)定處理外同時(shí)予停止診療權(quán)6-12個(gè)月。

第二十九條 指令性任務(wù)、公益性活動(dòng)。根據(jù)醫(yī)院工作及其它臨時(shí)性指令任務(wù)或者公益性活動(dòng)的需要，院總值班、質(zhì)量管理小組，護(hù)理部有權(quán)調(diào)動(dòng)臨床、醫(yī)技各科人員和設(shè)備，各科不得以任何理由拒絕。

違反本規(guī)定，給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)，若因此影響任務(wù)的完成，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人和科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。造成嚴(yán)重后果者，給予科主任或護(hù)士長免職 處理。

第三十條 醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)管理，即醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)控小組、醫(yī)務(wù)人員自我管理。

1、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行法律、法規(guī)及醫(yī)療制度。

2．各科室應(yīng)成立以科主任為組長的質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)本科室執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的檢查評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)，包括醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，輔助科室檢查結(jié)果的評(píng)價(jià)、反饋、上報(bào)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)等質(zhì)量的檢查和控制。

3．院質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)每月對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋各科室，并提出整改要求、督促整改和整改后再評(píng)價(jià)，并與績效獎(jiǎng)金掛勾。

五、醫(yī)療糾紛處理

第三十一條 醫(yī)患糾紛的處理

1．各科應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“重大事件報(bào)告制度”。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)或醫(yī)療損害事件時(shí)，科主任或護(hù)士長在了解詳細(xì)情況后應(yīng)立即報(bào)告質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并采取積極的態(tài)度與患者溝通，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施；對(duì)重大問題要立即報(bào)告院長，任何個(gè)人和科室不得隱瞞或者采取不正當(dāng)?shù)姆椒ㄗ孕薪鉀Q，不得修改醫(yī)學(xué)資料，一經(jīng)查出將依法依規(guī)處理。

2、對(duì)于科室難以自行解決的醫(yī)療糾紛，科主任、護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極協(xié)助醫(yī)院相關(guān)職能科室解決。不配合者，暫停科主任、護(hù)士長職務(wù)，其他人員給予待崗或暫停診療權(quán)至事件處理結(jié)束。第三十二條 醫(yī)療糾紛的賠償

1、醫(yī)療糾紛經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)認(rèn)定為技術(shù)責(zé)任或技術(shù)責(zé)任為主的過錯(cuò)而造成的賠 償，由醫(yī)院承擔(dān)全額賠償金；認(rèn)定為責(zé)任因素或責(zé)任為主的過錯(cuò)造成的賠償當(dāng)事人承擔(dān)不少于科室金額的50%；因服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引起的賠償由當(dāng)事人承擔(dān)不少于科室金額的80%。

2、中層干部承擔(dān)管理責(zé)任。凡認(rèn)定為責(zé)任因素或責(zé)任為主的過錯(cuò)造成的賠償，扣科主任、護(hù)士長當(dāng)月管理津貼；并承擔(dān)賠償金額的10%。

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及醫(yī)療缺陷管理辦法

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及醫(yī)療缺陷管理辦法

一、總則(一)目的

為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，特制定本辦法。

(二)范圍

全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“醫(yī)療行為不規(guī)范"或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故出現(xiàn)或可能導(dǎo)致醫(yī)院(經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)等)受到損害的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警及缺陷管理范圍。

(三)原則

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。

(四)要求

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作分院、科兩級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司 其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療缺陷的概念

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：是指存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的、可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定事件。

（二）醫(yī)療缺陷：是指醫(yī)院在醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)及管理過程中的不完善，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不足或患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿意。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)

根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目分為四級(jí)。除《醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)》所述情況外，應(yīng)酌情根據(jù)總原則對(duì)事件進(jìn)行分級(jí)。

(一)一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目

一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目主要是指科室及各部門自身發(fā)現(xiàn)的違反各項(xiàng)規(guī)范要求(主要指醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)的輕、中度缺陷，未達(dá)到缺陷上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn))，尚未造成患者向院方投訴或?qū)е箩t(yī)院（經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)等）受到損害等不良后果的行為。

(二)二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目

1、各行政職能科室對(duì)臨床各科室和部門檢查中發(fā)現(xiàn)的違反各項(xiàng)規(guī)范要求，尚未造成患者向院方投訴或?qū)е箩t(yī)院（經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)等）受到損害等不良后果的行為。

2、各科室或部門在醫(yī)療活動(dòng)的過程中經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)的違反各項(xiàng)規(guī)范要求，按照醫(yī)療缺陷的級(jí)別劃分為重度的醫(yī)療缺陷，尚未造成患者向院方投訴或?qū)е箩t(yī)院（經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)等）受到損害等不良后果的行為。

3、各科室或部門在醫(yī)療活動(dòng)的過程中將日常工作中存在的不足上報(bào)各相關(guān)行政職能部門的情況。

(三)三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目

1、科室及各部門違反各項(xiàng)規(guī)范要求，引起患者向院方投訴。

2、嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

3、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)感染、收治多名傳染病病人、多起因藥品引起不良反應(yīng)等群發(fā)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。

（四）四級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目

重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛或其他重大安全事故，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院利益、醫(yī)院無法解決，須交上級(jí)主管部門、法院鑒定和仲裁。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

（一）一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

各科室和部門自查存在的一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目，由各科室和部門在《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）登記本》上進(jìn)行如實(shí)登記，在每月科室質(zhì)量小組會(huì)議上進(jìn)行討論、總結(jié)分析、提出整改措施并負(fù)責(zé)處理和落實(shí)，每季度填寫“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）季報(bào)表”上報(bào)各相關(guān)職能科室。

（二）二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

1、行政職能部門均有權(quán)力和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，進(jìn)行處理或交由相關(guān)部門處理。由各行政職能部門進(jìn)行登記、處理、總結(jié)、反饋信息、提出整改措施并負(fù)責(zé)督促相關(guān)科室落實(shí)、整改。

2、各科室或部門在醫(yī)療活動(dòng)的過程中經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)的違反各項(xiàng)規(guī)范要求，按照醫(yī)療缺陷的級(jí)別劃分為重度的醫(yī)療缺陷，科室主任（或護(hù)士長）須在發(fā)生醫(yī)療缺陷后2個(gè)工作日填寫“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警個(gè)案上報(bào)表”上報(bào)相關(guān)職能部門，并由各科室和部門在《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）登記本》上進(jìn)行如實(shí)登記，進(jìn)行處理、總結(jié)、提出整改措施并負(fù)責(zé)落實(shí)，相關(guān)職能科室或部門負(fù)責(zé)督促。

3、各科室或部門在醫(yī)療活動(dòng)的過程中均有權(quán)力和義務(wù)將日常工作中存在的不足上報(bào)各相關(guān)行政職能部門，相關(guān)行政職能部門對(duì)反映的問題進(jìn)行調(diào)查，填寫“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）個(gè)案情況調(diào)查及處理意見書”，并將處理意見反饋給相關(guān)科室，提出整改措施并負(fù)責(zé)督促落實(shí)。

（三）三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

1、科室及各部門違反各項(xiàng)規(guī)范要求，引起患者向院方投訴，大致分為以下幾種情況：

（1）如為醫(yī)療投訴，醫(yī)務(wù)科向相關(guān)責(zé)任科室下達(dá)《醫(yī)療投訴受理通知單》，按照醫(yī)療投訴處理程序進(jìn)行處理。在調(diào)查和核實(shí)了相關(guān)情況并確認(rèn)存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目（醫(yī)療缺陷）后，向相關(guān)責(zé)任科室下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。醫(yī)務(wù)科接到其他類別的投訴，轉(zhuǎn)交和協(xié)助相關(guān)行政職能部門進(jìn)行處理。

（2）如為服務(wù)態(tài)度的投訴，由組織人事科負(fù)責(zé)處理。（3）如為物價(jià)投訴，由醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)處理。

2、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)感染、收治多名傳染病病人、多起因藥品引起不良反應(yīng)等群發(fā)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時(shí)，啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，積極進(jìn)行處理。

（四）四級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

出現(xiàn)四級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目，啟動(dòng)我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案，組織我院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警小組成員針對(duì)個(gè)案進(jìn)行總結(jié)、分析，提出處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的方案，盡最大努力減小損失的程度。

四、處罰原則與人員責(zé)任

（一）處罰原則

1、根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

2、區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。

3、對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。

（二）責(zé)任的劃分

1、直接責(zé)任人員：指責(zé)任人的行為與風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）或病員的不良后果之間有直接的因果關(guān)系，是對(duì)缺陷或不良后果起決定作用的人員。

2、間接責(zé)任人員：指責(zé)任人的行為與風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）或病員的不良后果之間有間接聯(lián)系，是造成缺陷或不良后果的條件而不是起決定作用的人員。

3、在由復(fù)雜原因造成的缺陷或后果中，分別根據(jù)他們在造成風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）或不良后果過程中所起的作用，確定其所負(fù)責(zé)任的大小。

4、具體實(shí)施人員的直接責(zé)任與指導(dǎo)人員的直接責(zé)任。如果是具體實(shí)施人員受命于指導(dǎo)人員實(shí)施的行為，或在實(shí)施中實(shí)施人員提出過糾正意見，未被指導(dǎo)人員采納而造成風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）或不良后果的，由指導(dǎo)人員負(fù)主要責(zé)任。如果實(shí)施人員未向指導(dǎo)人員如實(shí)反映病人情況或拒絕執(zhí)行指導(dǎo)人員的正確意見而造成風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）或不良后果的，實(shí)施人員應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

如果是具體實(shí)施人員提出了違反有關(guān)法規(guī)(含規(guī)章制度)的主張、做法，由于指導(dǎo)人員輕信并同意實(shí)施或具體實(shí)施人員明知受命于指導(dǎo)人員所實(shí)施的行為違反有關(guān)規(guī)章制度，但不向指導(dǎo)者反映，仍繼續(xù)實(shí)施而造成風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）或不良后果的，具體實(shí)施人員和指導(dǎo)者都要負(fù)直接責(zé)任。

5、責(zé)任范圍和直接責(zé)任的關(guān)系

如果風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）責(zé)任不屬于責(zé)任人法定職責(zé)或特定義務(wù)范圍，責(zé)任人對(duì)其不良后果不負(fù)直接責(zé)任。如果分工及職責(zé)不清，又無具體制度規(guī)定，則以其實(shí)際工作范圍和公認(rèn)的責(zé)任作為認(rèn)定責(zé)任的依據(jù)。如無特殊需要，責(zé)任人無故擅自超越職責(zé)范圍進(jìn)行 診療，造成事故的，也應(yīng)追究責(zé)任。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）的經(jīng)濟(jì)處罰

（一）對(duì)造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）的責(zé)任人、科室、科主任（或護(hù)士長）應(yīng)根據(jù)責(zé)任程度及造成的不良后果，給予一次性罰款處罰；如無主任或護(hù)士長的科室，則對(duì)科室進(jìn)行處罰。

（二）具體處罰為：

1、出現(xiàn)一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目和二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目中的科室自查上報(bào)的重度缺陷，由科室內(nèi)部進(jìn)行處理、總結(jié)、整改。

2、出現(xiàn)二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，如為輕度缺陷，對(duì)責(zé)任人作一次性處罰50元處理；如為中度缺陷，對(duì)責(zé)任人作一次性處罰200元處理；如為重度缺陷，對(duì)責(zé)任人作一次性處罰500元處理，同時(shí)對(duì)科主任或護(hù)士長作一次性處罰100元處理。

3、行政職能部門進(jìn)行的檢查中發(fā)現(xiàn)科室在自查中發(fā)現(xiàn)的重度醫(yī)療缺陷未及時(shí)上報(bào)的情況，對(duì)責(zé)任人作一次性處罰500元處理，同時(shí)對(duì)科主任或護(hù)士長作一次性處罰500元處理。

4、出現(xiàn)三級(jí)或四級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，如為輕度缺陷，對(duì)責(zé)任人作一次性處罰200元處理；如為中度缺陷，對(duì)責(zé)任人作一次性處罰500元處理，同時(shí)對(duì)科主任或護(hù)士長作一次性處罰100元處理；如為重度缺陷，對(duì)責(zé)任人作一次性處罰1000元處理，同時(shí)對(duì)科主任或護(hù)士長作一次性處罰300元處理。

(三)如發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目（缺陷）達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量考核扣款或扣分的標(biāo)準(zhǔn)，則按《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處罰。

（四）不認(rèn)真履行崗位職責(zé)，造成不良影響，情節(jié)嚴(yán)重或給病人造成嚴(yán)重后果者給予待崗、解聘等處理。

（五）引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故爭議，且需要協(xié)商解決的醫(yī)療缺陷或由醫(yī)療事故鑒定認(rèn)定的醫(yī)療事故，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的減、免或補(bǔ)（賠）償行為，除了給予相關(guān)責(zé)任人一次性罰款處罰外，再根據(jù)我院《關(guān)于醫(yī)療事故及醫(yī)療事故爭議的賠償辦法》，由個(gè)人、科室及醫(yī)院分擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。責(zé)任個(gè)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)部分，如果賠償數(shù)額巨大，個(gè)人一次性支付確有困難的，先由醫(yī)院墊付，再逐年還清。科室承擔(dān)的一次性罰款和分擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，在科室獎(jiǎng)金中扣除。

七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中存在缺陷的整改

（一）院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督和考核相關(guān)職能部門的工作。

（二）職能部門應(yīng)檢查、監(jiān)督責(zé)任部門(或人)對(duì)醫(yī)療缺陷的整改情況，對(duì)于完成情況予以驗(yàn)證并備案。如未按要求完成整改，則由原有預(yù)警級(jí)別升級(jí)加以處理，并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。

（三）院學(xué)術(shù)及醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)療過程中存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)、分析、提出整改措施，由相關(guān)科室和部門進(jìn)行整改和落實(shí)。

附件一：醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn) 附件二：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警個(gè)案上報(bào)表

附件三：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）個(gè)案情況調(diào)查及處理意見書 附件四：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）季報(bào)表

附件五：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）檢查、處理記錄表 附件六：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（缺陷）情況季度匯總表

第五篇：醫(yī)療缺陷管理制度

醫(yī)療缺陷管理制度

一、醫(yī)療缺陷的定義：

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、差錯(cuò)和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級(jí)查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1）患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄； 2）每周主任醫(yī)師查房少于1次；

3）病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；

2、首診負(fù)責(zé)制：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。

1）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄； 2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者； 3）對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；

3、會(huì)診制度：保證會(huì)診到達(dá)時(shí)限和會(huì)診質(zhì)量。1）“急會(huì)診”在接到通知后10分鐘內(nèi)未到達(dá)； 2）“需會(huì)診”在接到通知后24小時(shí)內(nèi)未到達(dá)； 3）會(huì)診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；

4、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。

1）死亡病例未討論； 2）討論時(shí)間超過規(guī)定期限； 3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。

1）7日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診； 2）病歷中缺會(huì)診討論記錄；

6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

1）危重患者未進(jìn)行書面交接班； 2）未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會(huì)診未告知值班護(hù)士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫(yī)囑制度：所有針對(duì)病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時(shí)歸入病歷。1）有醫(yī)囑而無檢查報(bào)告單； 2）有檢查報(bào)告單而無醫(yī)囑；

（二）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險(xiǎn)較大的的手術(shù)（包括一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)）、“二進(jìn)宮”手術(shù)，應(yīng)組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫《大手術(shù)審批報(bào)告單》。

1）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論； 2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；

3）上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)處； 4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時(shí)限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有1人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。

1）非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字；

2）未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式；

3、術(shù)中及術(shù)后管理制度

1）手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；

2）術(shù)后未及時(shí)隨訪，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無手術(shù)記錄； 3）術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；

（三）病歷質(zhì)量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級(jí)病歷，記各級(jí)醫(yī)生缺陷1次： 1)首頁醫(yī)療信息未填寫； 2）傳染病漏報(bào)；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計(jì)劃； 4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術(shù)、一級(jí)手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主（副主）任醫(yī)師簽名確認(rèn)；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； 7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名； 8）缺對(duì)診斷和治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單； 9）缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名； 10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名； 11）危重患者通知缺患者或授權(quán)人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級(jí)病歷，記錄各級(jí)醫(yī)生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實(shí)習(xí)生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；

3）手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術(shù)安全核查記錄或缺手術(shù)清點(diǎn)記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故；

（四）醫(yī)技質(zhì)量管理：標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)出報(bào)告，加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審核。

1、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)報(bào)告；

2、出現(xiàn)漏診或錯(cuò)誤報(bào)告；

3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報(bào)告而未及時(shí)處理。

三、醫(yī)療缺陷管理體系

（一）組織管理：

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、人事科、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。

2、各科室成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實(shí)施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。

3、建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個(gè)人醫(yī)療缺陷和獎(jiǎng)罰情況。

（二）管理模式：

1、制定標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，嚴(yán)格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)，以促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。

2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動(dòng)性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報(bào)、醫(yī)院抽查、專家核實(shí)制度，經(jīng)核實(shí)的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報(bào)，便于科室早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時(shí)也便于醫(yī)院能較好地做到一級(jí)反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20％，自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯(cuò)記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報(bào)給醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)科每月組織院病案管理委員會(huì)進(jìn)行運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15％），檢查結(jié)果登記記錄。

二是不定期檢查，針對(duì)科室上報(bào)的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時(shí)組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時(shí)采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對(duì)出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處組織檢查小組，對(duì)所有歸檔病歷、死亡病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理 在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。

1）對(duì)典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)科就案例組織醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專家討論和分析。

2）對(duì)重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家對(duì)案例進(jìn)行分析及判定。

5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)。

五、獎(jiǎng)懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評(píng)優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個(gè)人績效掛鉤。

1、個(gè)人績效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績效工資50元，年累計(jì)二次缺陷，扣除績效工資200元并全院通報(bào)。年累計(jì)第三次缺陷，扣除績效工資500元，全院通報(bào)。年累計(jì)超過三次以上缺陷，全院通報(bào)，暫停所有醫(yī)療活動(dòng)1個(gè)月，期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評(píng)為“醫(yī)療服務(wù)之星”并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

2、科室評(píng)優(yōu)和科主任考核

科室年累計(jì)超過3次缺陷，扣除科主任績效工資100元?？剖夷昀塾?jì)超過5次缺陷，扣除科主任績效工資300元。