第一篇：心肌梗塞常見并發(fā)癥治療與預(yù)防課稿

心肌梗死并發(fā)癥

一、心力衰竭

急性心肌梗死時(shí)的心力衰竭主要與大量心肌壞死、心室重構(gòu)和心臟擴(kuò)大有關(guān)，也可繼發(fā)于心律失?；驒C(jī)械并發(fā)癥。心肌缺血壞死面積是決定心功能狀態(tài)的重要因素，梗死面積占左心室的20%時(shí)即可引起心力衰竭，梗死面積超過40%則將導(dǎo)致心源性休克。STEMI急性期的心力衰竭往往預(yù)示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后不良。心力衰竭的臨床特點(diǎn)包括呼吸困難、竇性心動(dòng)過速、第三心音和肺內(nèi)羅音。

（一）治療

急性心肌梗死伴心力衰竭的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來選擇。1.輕度心力衰竭（killipⅡ級(jí)）（1）吸氧，監(jiān)測(cè)氧飽和度。

（2）利尿藥：速尿20-40mg，必要時(shí)間隔1-4小時(shí)可重復(fù)使用。大多數(shù)心力衰竭患者對(duì)利尿藥反應(yīng)良好，用藥后可降低肺小動(dòng)脈嵌入壓，減輕呼吸困難，降低左心室舒張期容量和心肌耗氧量。增高的左心室舒張末壓的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤血的減輕又使氧合效果增加，使心臟收縮力、射血分?jǐn)?shù)、每搏量和心排血量增加。但應(yīng)避免過度利尿?qū)е碌牡脱萘?、電解質(zhì)紊亂。

（3）硝酸甘油：以擴(kuò)張容量血管為主，可降低前負(fù)荷、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌耗氧量。硝酸甘油應(yīng)從10ug/min的小劑量開始，每5-10min增加5-20ug，并根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整劑量，一般可加至上限200ug/min。應(yīng)注意低血壓和長時(shí)間連續(xù)應(yīng)用的耐藥性。合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。

（4）無低血壓、低血容量或明顯腎功能不全者可給予ACEI，不能耐受者給予ARB。2.嚴(yán)重心力衰竭和休克（killip Ⅲ-Ⅳ級(jí)）（1）吸氧，持續(xù)正壓給養(yǎng)、無創(chuàng)或機(jī)械通氣。

（2）無低血壓可給予硝酸甘油，逐漸加量至收縮壓下降＞30mmHg，或收縮壓低于90mmHg。（3）低血壓者可用正性肌力藥物。多巴胺5-15ug/（kg.min），有腎臟低灌注者多巴胺＜3ug/（kg.min）；治療不滿意者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。心肌梗死急性期，尤其是第一個(gè)24h內(nèi)禁用洋地黃類正性肌力藥物，以免造成心臟破裂、梗死面積擴(kuò)大及惡性心律失常。

（4）心源性休克者應(yīng)給予多巴胺和多巴酚丁胺、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）或左心輔助裝置，盡早行血管重建術(shù)。

二、心律失常

見于75%-95%的AMI患者，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。由于再灌注治療和β受體阻斷藥的廣泛應(yīng)用，心肌梗死后48h內(nèi)室性心律失常的發(fā)生率明顯降低。低血鉀、低血鎂等電解質(zhì)紊亂是室性心律失常的重要誘發(fā)因素。

1.室性心律失常

室性心律失常常多見于前壁心肌梗死患者，可表現(xiàn)為室性期前收縮，也可能發(fā)生室性心動(dòng)過速和心室纖顫。藥物治療包括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可減少室性心律失常的發(fā)生，但可能增加病死率（可能與心動(dòng)過緩和停博有關(guān)），主要用于猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者。

（1）室性期前收縮：急性心肌梗死偶發(fā)室性期前收縮對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，一般不需治療。頻發(fā)、多源性或舒張?jiān)缙诘氖倚云谇笆湛s易促發(fā)室性心動(dòng)過速或室顫，應(yīng)給予抗心律失常藥物治療。β受體阻斷藥治療室性期前收縮和預(yù)防室顫十分有效，無禁忌癥的患者應(yīng)早期應(yīng)用。

（2）室性心動(dòng)過速和室顫：室性心動(dòng)過速（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速）和室顫是急性心肌梗死患者入院前和住院期間死亡的主要原因。心肌缺血所致的原發(fā)性室速或室顫可增加住院期間病死率，但如果能給予及時(shí)有效的治療，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響。繼發(fā)于充血性心力衰竭、休克、束支傳導(dǎo)阻滯或室壁瘤的繼發(fā)性室性心律失?；虬l(fā)病48小時(shí)以后發(fā)生的室性心律失常，住院期間病死率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差。室性心動(dòng)過速和室顫發(fā)作前可無任何先兆癥狀。

室顫的治療首選非同步電復(fù)律（200-360J）。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速可給予抗心律失常藥物治療，常用的藥物包括①利多卡因：先給予1.0-1.5mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以20-50ug/kg持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。②胺碘酮：負(fù)荷量75-150mg，維持量0.5-1.0mg/min，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。胺碘酮不僅有較強(qiáng)的抗心律失常作用，而且可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，是治療急性心肌梗死伴室性心律失常的常用藥物。也可選用索他洛爾。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物治療無效的室性心動(dòng)過速應(yīng)盡早行電轉(zhuǎn)復(fù)。

加速性室性自主心律（心率＜120/min）和非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間＜30s）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，大多為良性過程，一般不需特殊治療。

2.室上性心律失常

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)是急性心肌梗死時(shí)較為常見的室上性心律失常，常繼發(fā)于心力衰竭或心房梗死及心電不穩(wěn)定。伴發(fā)心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治療為主，無心力衰竭的房撲或房顫患者可給予β受體阻斷藥或鈣離子拮抗藥（維拉帕米或合心爽）等控制過快的心室率，也可給予胺碘酮。如藥物治療效果不佳，心室率超過120/min，或引起心力衰竭、休克或缺血加重等嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)予同步電復(fù)律。此外，心房纖顫者應(yīng)加用肝素或低分子肝素抗凝。

3.緩慢性心律失常

包括竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)于急性下壁心肌梗死，常常為一過性，可伴迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。前壁心肌梗死伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯提示梗死面積大，預(yù)后不良。（1）竇性心動(dòng)過緩：伴血流動(dòng)力學(xué)影響的心動(dòng)過緩可靜脈給予阿托品，心室率低于40/min者應(yīng)行心臟臨時(shí)起搏治療。

（2）房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：靜脈給予阿托品，傳導(dǎo)阻滯致心動(dòng)過緩伴血流動(dòng)力學(xué)異常者可置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管。

三、低血壓和休克

急性心肌梗死再灌注治療可明顯改善患者預(yù)后，心源性休克的發(fā)生率已從20%降至7%左右，而其中90%以上發(fā)生在住院期間。高齡、左心功能減退、糖尿病及再發(fā)心肌梗死和前壁大面積心肌梗死的患者易發(fā)生心源性休克，休克可單獨(dú)出現(xiàn)或與心力衰竭合并發(fā)生。

（一）臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的低血壓，心排血量明顯減低（CI＜1.8L/min/㎡）和左室舒張末壓增高（PWP＞18-20mmHg）為主要表現(xiàn)。患者可出現(xiàn)低血壓和周圍循環(huán)衰竭，如煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少，甚至?xí)炟省?/p>

低血壓狀態(tài)不應(yīng)混同于心源性休克。部分患者因劇烈疼痛、迷走神經(jīng)反射、藥物影響或伴有右心室心肌梗死可出現(xiàn)一過性低血壓，但不伴有周圍循環(huán)衰竭，左心室充盈壓不高，對(duì)癥治療后血壓可很快恢復(fù)正常。

（二）心源性休克的治療

（1）持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血壓、PWP和心排血量。（2）血管活性藥物：可選用多巴胺、多巴酚丁胺。（3）（4）（5）血管擴(kuò)張藥：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮IABP：可改善大部分心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)作為心源性休克患者進(jìn)行外科冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)：成功的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)可使心源性休克患者的病死率降至以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，可在使用多巴胺同時(shí)試用血管擴(kuò)張藥并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。

或血管介入治療術(shù)的輔助和支持治療方法。單純使用IABP并不能降低心源性休克患者的總體死亡率。40%-50%。血運(yùn)重建術(shù)應(yīng)根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及是否合并室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥來選擇冠狀動(dòng)脈介入治療抑或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。

四、心臟破裂

心臟破裂是急性心肌梗死的主要死亡原因之一，占急性心肌梗死死亡的10%-15%。臨床特征取決于受累的部位，心臟游離壁破裂較為常見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，約占STEMI患者院內(nèi)死亡原因的10%；其次為室間隔穿孔。成功的直接冠狀動(dòng)脈介入治療和早期溶栓治療可以降低心臟破裂的發(fā)生率，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，而晚期的溶栓治療則可能增加心臟破裂的發(fā)生。

（一）心臟游離壁破裂

心臟游離壁破裂是急性心肌梗死最致命的并發(fā)癥，在所有STEMI入院患者中占1%-6%，臨床救治困難。心臟破裂有兩個(gè)高發(fā)期，即心肌梗死后24h以內(nèi)，或心肌梗死后3-5d。

1.心臟游離壁破裂的臨床特點(diǎn)

①高齡患者多發(fā)，女性患者發(fā)生率更高，為男性患者的4-5倍；②高血壓者更常見；③多為初次心肌梗死，既往無心絞痛或心肌缺血證據(jù)；④大面積STEMI較易發(fā)生，尤其是梗死面積累及20%以上心肌的大面積心肌梗死；⑤心臟游離壁破裂多發(fā)生在前降支供血區(qū)域的前壁或前側(cè)壁、梗死心肌與正常組織的交界部位；⑥左心室破裂多于右心室，心房破裂發(fā)生率很低；⑦室壁肥厚或有較好側(cè)枝循環(huán)的部位較少發(fā)生；⑧常伴隨心肌梗死的延展；早期的心臟破裂更多發(fā)生在前壁心肌梗死，而與是否接受了再灌注治療無關(guān)。晚期的心臟破裂則主要與梗死延展有關(guān)，與梗死的部位無關(guān)，而成功再灌注的患者較少發(fā)生；⑨接受溶栓治療心臟破裂發(fā)生率高于接受成功的PCI治療者。但如果介入治療失敗或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的無復(fù)流或慢血流將增加心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)；⑩應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥易發(fā)生心臟破裂?？鼓委煵辉黾有呐K破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

心臟游離壁破裂前患者常反復(fù)發(fā)生程度劇烈的心絞痛，藥物治療效果不佳。左室游離壁破裂的典型表現(xiàn)包括胸痛、心電圖ST-T改變，同時(shí)伴有迅速發(fā)展的血流動(dòng)力學(xué)衰竭，或突發(fā)心臟壓塞和電機(jī)械分離。

心臟破裂發(fā)生時(shí)患者病情驟變，因心包積血和急性心臟壓塞對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇無反應(yīng)，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)致死。但如果破裂口較小，患者可呈現(xiàn)亞急性過程，出現(xiàn)惡心、低血壓或心包炎相似的表現(xiàn)，也可發(fā)生心臟壓塞。存活率取決于破裂口的大小，發(fā)生的速度，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性等。

超聲心動(dòng)圖檢查是心臟機(jī)械性并發(fā)癥診斷的有效手段，游離壁破裂時(shí)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，有時(shí)可探及破裂口和分流，并可確定心包積液程度。但病情危急的患者往往來不及進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

2.心臟破裂的預(yù)防

①早期成功再灌注和開放側(cè)枝循環(huán)；②已經(jīng)接受再灌注治療的患者反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的胸痛，在警惕血管再閉塞的同時(shí)也要想到心臟破裂的可能；而未接受再灌注治療的患者在積極治療心肌缺血的過程中癥狀難以控制者也要提高警惕，密切觀察；③識(shí)別和控制危險(xiǎn)因素，如積極降壓、控制心力衰竭，鎮(zhèn)靜等。

3.治療

多數(shù)心臟破裂的患者來不及救治。反復(fù)發(fā)生梗死后心絞痛者應(yīng)警惕心臟破裂，給予硝酸酯類藥物、嗎啡、靜脈β受體阻斷藥等，令患者絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜，控制血壓。發(fā)生心臟破裂時(shí)可行心包穿刺引流、IABP、快速補(bǔ)液，部分患者病情可能暫時(shí)穩(wěn)定，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。急診手術(shù)不必等待冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。手術(shù)治療急性心臟破裂的成功率極低。

懷疑亞急性心臟游離壁破裂、心臟壓塞時(shí)可行心包穿刺引流術(shù)，有助于診斷和緩解癥狀。如果患者近期未行冠狀動(dòng)脈造影，則應(yīng)在病情允許時(shí)盡早完成冠脈造影，以決定進(jìn)一步的血運(yùn)重建和外科修補(bǔ)手術(shù)。

左心室破裂口也可被血栓、血腫和心包壁層粘連而發(fā)生心臟不完全破裂，血栓機(jī)化并與心包一起形成假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤大小不一，與左心室間通常有一個(gè)較窄的交通，可造成血液分流和動(dòng)脈栓塞，瘤體不含心肌組織成分。假性動(dòng)脈瘤診斷主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖和心室造影。

美國ACC/AHA對(duì)左室游離壁破裂的治療建議如下：①游離壁破裂的患者應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修復(fù)，除非患者不同意或存在外科手術(shù)的禁忌癥，預(yù)期進(jìn)一步的支持治療無效（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別B）；②修補(bǔ)游離壁的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行CABG（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別C）。

（二）室間隔破裂穿孔

室間隔破裂穿孔是急性心肌梗死少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占心臟破裂的10%，心肌梗死總病死率的5%。室間隔穿孔大多發(fā)生在心肌梗死后3-5d，也可在發(fā)病24h內(nèi)或2周后。在溶栓前年代室間隔穿孔通常發(fā)生在心肌梗死后1周，發(fā)生率為2%；再灌注治療使其發(fā)生率下降至0.2%，但發(fā)生時(shí)間前移，病理變化加重。室間隔破裂穿孔的自然病程兇險(xiǎn)，迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克，病死率高。內(nèi)科保守治療效果差，手術(shù)治療有時(shí)可能挽救生命。

室間隔穿孔多發(fā)生在首次STEMI、多支病變、尤其是左前降支病變（前壁心梗）的患者。缺乏側(cè)枝循環(huán)、高齡、高血壓、溶栓治療可能也與其發(fā)生有關(guān)。

室間隔穿孔多發(fā)生在壞死心肌的邊緣處，多為單一破裂口，1cm至數(shù)厘米大小，可以是明確相通的孔洞，也可以是不規(guī)則或潛行的穿孔。前壁心肌梗死引起的室間隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起的室間隔穿孔則在室間隔的基底部。

1.臨床表現(xiàn)

大部分患者室間隔穿孔時(shí)表現(xiàn)為胸痛加重。血流動(dòng)力學(xué)異常與穿孔的面積、速度有關(guān)，患者可在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克、嚴(yán)重的左右心力衰竭（右心力衰竭明顯）和新出現(xiàn)的雜音，雜音位于胸骨左緣3-4肋間或心尖內(nèi)側(cè)，為粗糙、響亮的全收縮期雜音，50%的患者可觸到收縮期震顫，部分可聽到心包摩擦音，約20%患者可出現(xiàn)急性二尖瓣關(guān)閉不全的體征。

二維超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒成像技術(shù)是診斷室間隔穿孔簡便易行且較為準(zhǔn)確的診斷方法。冠脈造影和左心室造影可進(jìn)一步明確診斷并為治療選擇提供準(zhǔn)確資料。

3.治療

急性心肌梗死合并室間隔穿孔的治療十分棘手，預(yù)后不良。要根據(jù)穿孔的大小、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、患者的伴隨情況、醫(yī)院的治療水平等因素決定治療方式。包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療（室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)+CABG）、經(jīng)皮室間隔破裂口封堵術(shù)及PCI。

（1）內(nèi)科治療：如果室間隔穿孔較小，分流量不大，患者的血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，可以在密切觀察病情變化的情況下采用內(nèi)科保守治療。包括利尿藥、血管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物以及IABP輔助支持。藥物治療穩(wěn)定病情僅僅是暫時(shí)的，大部分患者病情迅速惡化。IABP支持下，使用多巴胺和多巴酚丁胺等藥物可使部分患者血流動(dòng)力學(xué)有一定改善，為手術(shù)或?qū)嵤┙槿胫委焺?chuàng)造時(shí)機(jī)和條件。

（2）外科手術(shù)治療：手術(shù)修補(bǔ)室間隔破裂口仍是目前最有效的治療手段，可改善室間隔穿孔患者預(yù)后，明顯提高存活率。手術(shù)療效與手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前是否合并心源性休克、梗死及室間隔穿孔的部位等因素有關(guān)。近年來隨著心外科手術(shù)水平、麻醉及圍術(shù)期處理水平的顯著提高，多數(shù)專家認(rèn)為只要診斷明確，尤其是穿孔較大者，無論是否合并心源性休克均應(yīng)急診手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)先行內(nèi)科治療，3-6周后再手術(shù)。一般主張?jiān)谛惺议g隔修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。如果冠脈病變較為簡單，也可采取冠脈介入治療+外科室間隔修補(bǔ)術(shù)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥。術(shù)后有20%-25%的患者可能發(fā)生補(bǔ)片邊緣撕裂或（和）新發(fā)室間隔穿孔。

（3）介入治療：隨著介入技術(shù)和器械的日漸發(fā)展，近幾年采用經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管置入Amplatzer室間隔封堵器治療急性心肌梗死后室間隔穿孔已有報(bào)道，但國內(nèi)完成的例數(shù)均很少，尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)。完成室間隔封堵的同時(shí)酌情行PCI治療。

（三）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

急性心肌梗死早期，10%-50%的患者發(fā)生乳頭肌功能不全，心間區(qū)可聞及收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，雜音較少超過3-4級(jí)，第一心音可不減弱或增強(qiáng)。臨床癥狀不多，缺血緩解后可消失。

少數(shù)患者（3%-4%）可發(fā)生乳頭肌斷裂，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全及左心功能衰竭、急性肺水腫或心源性休克。下壁心肌梗死引起的后中乳頭肌斷裂較為多見。乳頭肌斷裂是急性心肌梗死后少見但致命性的并發(fā)癥，常發(fā)生于急性心肌梗死后1周內(nèi)，部分?jǐn)嗔芽裳舆t至3個(gè)月內(nèi)。病情進(jìn)展迅速，內(nèi)科療效差，病死率高，如無外科手術(shù)治療，90%的患者在1周內(nèi)死亡。

超聲心動(dòng)圖是主要的無創(chuàng)檢查手段，有助于診斷和鑒別診斷。

乳頭肌功能不全的治療應(yīng)以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血為首選，藥物治療包括硝酸酯類藥物和耐受劑量的β受體阻斷藥，并在病情允許的情況下行冠脈造影，酌情行PCI或CABG治療。乳頭肌斷裂的患者應(yīng)盡早使用血管擴(kuò)張藥，降低體循環(huán)阻力，必要時(shí)置入IABP。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可先行內(nèi)科治療，擇期手術(shù)；病情不穩(wěn)定或惡化者則應(yīng)盡快行外科手術(shù)，包括瓣膜置換（成形）術(shù)和CABG。

五、心室膨脹瘤

心室膨脹瘤或稱室壁瘤，發(fā)生率5%-10%，室壁瘤多見于首次發(fā)作、前降支完全閉塞且無側(cè)枝循環(huán)形成的前壁大面積心肌梗死患者，好發(fā)于前壁和心間處。易合并充血性心力衰竭、動(dòng)脈栓塞及嚴(yán)重的心律失常，病死率較無室壁瘤者高5-6倍。也有人將室壁瘤稱為真性室壁瘤，以別于心室游離壁破裂形成的假性室壁瘤，二者的治療和預(yù)后迥異。

臨床表現(xiàn)包括心絞痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常。體健可見心界向左側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)較彌散，第一心音減弱，第三心音奔馬律，少數(shù)患者心尖部可聞及收縮期雜音。心電圖所見為梗死相關(guān)部位ST段持續(xù)抬高，一般認(rèn)為ST段抬高超過4-8周或以上即應(yīng)考慮室壁瘤形成。超聲心動(dòng)圖、放射性核素心血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出或有反常搏動(dòng)。

急性心肌梗死早期成功的再灌注治療可減小梗死面積，限制梗死延展，有助于減少室壁瘤形成。較小的室壁瘤對(duì)心功能影響不大，不需特殊處理，但應(yīng)給予ACEI類藥物和抗血小板治療，限制左室重構(gòu)，防止血栓性并發(fā)癥。室壁瘤較大者可使心排血量減少，影響患者的心功能并易造成血栓栓塞，必要時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。美國ACC/AHA急性心肌梗死治療指南的建議為：STEMI患者出現(xiàn)室壁瘤，如果伴有頑固性室性心動(dòng)過速和（或）對(duì)藥物治療和導(dǎo)管治療無反應(yīng)的泵衰竭，可考慮行左室室壁瘤切除和冠脈搭橋術(shù)（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別B）。

六、心肌梗死后心包炎及梗死后綜合征

急性STEMI患者常?？砂l(fā)生急性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心包摩擦音，可發(fā)生于心肌梗死后的24h內(nèi)至6周。早期心包炎主要為梗死延展到心外膜導(dǎo)致的局部急性纖維素性炎癥。而梗死后綜合征大多發(fā)生于心肌梗死后數(shù)日至6周內(nèi)，為壞死物質(zhì)所致的自身免疫性心包炎、胸膜炎和（或）肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜-心包積液伴胸痛。

（一）心肌梗死后心包炎

心包炎的典型癥狀為胸痛，發(fā)生率達(dá)90%以上，易于梗死后心絞痛或再梗死混淆。但心包炎的疼痛持續(xù)時(shí)間更長，可向頸背部放射，與呼吸和體位變化有關(guān)。70%左右的心包炎患者可在心肌梗死后2-3d出現(xiàn)心包摩擦音，但由于摩擦音持續(xù)時(shí)間較短暫，臨床上易被漏診。

心包炎典型的心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，但常常被心肌梗死本身的心電圖變化所掩蓋或被忽略。鑒別的要點(diǎn)是心包炎往往缺乏定位性。

治療主要是對(duì)癥止痛，重癥患者可給予阿司匹林2-3g/d，分次口服。不主張用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素。目前尚無證據(jù)表明心肌梗死后心包炎需要停用抗凝、抗血小板藥物，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及心包積液的變化。美國ACC/AHA指南建議：①阿司匹林用于STEMI后心包炎治療劑量為每4-6h口服650mg(腸溶制劑)（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別B）；②如果有心包滲出或積液，應(yīng)即刻停止抗凝治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別C）；③對(duì)阿司匹林不能完全控制的梗死后心包炎，最好采用以下一種或多種藥物：每12h口服一次0.6mg秋水仙堿（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別B）或每6h口服500mg對(duì)乙酰氨基酚（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別C）；④非甾體抗炎藥可用于緩解疼痛，但可影響血小板功能，有增加心肌瘢痕變薄的危險(xiǎn)和梗死延展（Ⅱb類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別B），不能長期應(yīng)用。布洛芬可阻斷阿司匹林的抗血小板作用，導(dǎo)致心肌變薄和梗死延展，不適于急性心肌梗死的患者。

心包炎本身不是心肌梗死病死率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但它的出現(xiàn)提示梗死面積較大，預(yù)后不良。

（二）心包積液

心肌梗死后心包積液的發(fā)生率接近50%，前壁、大面積心梗、合并心力衰竭者發(fā)生率較高。積液大多為少量，無臨床癥狀，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，一般不需要特殊處理。少數(shù)患者可發(fā)生大量心包積液或心臟游離壁破裂導(dǎo)致大量血性心包積液、心臟壓塞。應(yīng)迅速行心包穿刺引流。ACC/AHA指南建議如果有心包滲出或積液，應(yīng)即刻停止抗凝治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別C）。但如果患者有強(qiáng)烈的抗凝抗血小板治療指征，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用；如出現(xiàn)心臟壓塞立即停藥。

（四）心肌梗死后綜合征

也稱Dressler綜合征，與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。一般發(fā)生在心肌梗死后數(shù)周，表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作的心包炎、胸膜炎、肺炎，白細(xì)胞增高、血沉加快。胸痛的性質(zhì)與心包炎相似，受體位、呼吸等影響；心包積液的發(fā)生率達(dá)50%，以中大量心包積液多見，呈漿液性、漿液血性，少數(shù)可呈血性。胸膜炎或胸腔積液多為單側(cè)。部分患者伴有肺部斑片狀陰影。Dressler綜合征多為自限性，治療目的主要是止痛?？山o予阿司匹林650mg，每4-6h1次，必要時(shí)可用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素。但為防止梗死延展，此類藥物最好在心肌梗死4周后再用。抗凝藥可增加血性心包積液和心包壓塞的發(fā)生率。

七、附壁血栓形成和栓塞

（一）附壁血栓

在未行抗凝治療的急性心肌梗死患者中約20%發(fā)生心室內(nèi)附壁血栓，尤其是累及左心室心間部的大面積前壁心肌梗死更易發(fā)生。附壁血栓的形成與心肌梗死造成的心內(nèi)膜炎性反應(yīng)促進(jìn)血小板在梗死區(qū)的粘附聚集有關(guān)。室壁瘤的患者更易形成附壁血栓。

附壁血栓在臨床上無特殊臨床表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖是附壁血栓敏感而特異的檢查方法，檢出率與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和血栓的大小有關(guān)。心臟MRI和超高速CT也是診斷附壁血栓的有效方法。雖然在心室附壁血栓脫落可引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞，但心肌梗死合并附壁血栓患者的死因多為心衰、心源性休克、再梗死、心律失?；蛐呐K破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

文獻(xiàn)報(bào)告，20%的附壁血栓可自行消退。對(duì)于持續(xù)存在的附壁血栓既往曾用溶栓療法，大部分患者血栓可以消失，但也有少數(shù)患者發(fā)生血栓脫落和栓塞。目前推薦抗凝治療附壁血栓。建議給予抗凝治療的情況包括①已經(jīng)發(fā)生體循環(huán)栓塞；②大面積前壁心肌梗死；③其他部位心肌梗死伴有心房顫動(dòng)、心力衰竭、LVEF＜30%。在急性期給予低分子肝素，1-2周后血栓仍存在則給改為華法林口服，維持INR在2.0-3.0為宜。

（三）深靜脈血栓和肺栓塞

既往心肌梗死患者的治療強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的、較長時(shí)間的臥床休息，從而引發(fā)下肢靜脈血栓并進(jìn)而發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。近些年來，隨著積極的抗凝、抗血小板治療，心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)等治療策略的改變，下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率已明顯下降。

下肢靜脈血栓多為單側(cè)，可表現(xiàn)為患者腫脹、疼痛、皮溫增高，也可無任何異常發(fā)現(xiàn)，而是在發(fā)生急性肺栓塞后進(jìn)行輔助檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。輕度肺栓塞臨床癥狀不明顯，也無特異性，易與心肌梗死后心絞痛或心力衰竭相混淆。大面積肺栓塞時(shí)患者可突然發(fā)作胸悶、呼吸困難、胸痛、心律失常等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急劇的血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致心源性休克或猝死。

血?dú)夥治?、心電圖、胸X線片、超聲心動(dòng)圖對(duì)肺栓塞的診斷有一定價(jià)值，確定診斷需要行胸部CT或核素通氣/灌注掃描，但此類檢查均無法在床旁進(jìn)行，對(duì)病情不穩(wěn)定的患者可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和前述幾種檢查早期診斷，并給予積極的治療。如果病情危重，內(nèi)科保守治療效果不佳，需要經(jīng)導(dǎo)管溶栓或取栓，或需要外科手術(shù)則應(yīng)行肺動(dòng)脈造影。

對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)給予積極的抗凝抗血小板治療，減少血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)已發(fā)生此類并發(fā)癥者可行溶栓或抗凝治療，必要時(shí)采取介入或外科治療。美國ACC/AHA指南建議：①STEMI后深靜脈血栓和肺栓塞患者應(yīng)使用足量低分子肝素至少5d，直到患者使用華法林達(dá)到充分抗凝。開始使用華法林時(shí)應(yīng)合并使用低分子肝素，使INR值在2-3（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別A）。②STEMI后合并充血性心力衰竭患者，住院時(shí)間長或不能移動(dòng)且未接受抗凝治療的深靜脈血栓高?；颊撸瑧?yīng)給予小劑量肝素，最好是低分子肝素以預(yù)防血栓性并發(fā)癥（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級(jí)別A）。

華法林的使用時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者具體的危險(xiǎn)性而定。有肝素抗凝禁忌證的患者應(yīng)選擇其他治療方式，有些人可能需要植入下腔靜脈濾器?？梢詤⒖加嘘P(guān)靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學(xué)的指南。

第二篇：靜脈輸液治療常見并發(fā)癥及處理

靜脈輸液治療常見并發(fā)癥及處理

靜脈輸液是直接地、大量地將藥液輸入血管內(nèi)，所以對(duì)輸入藥液的質(zhì)量，所用器具以及輸液時(shí)的操作，都必須嚴(yán)格要求。如果輸入被細(xì)菌、致熱源、微粒污染的液體，其危害可立即顯現(xiàn)。常見的靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥有以下幾類。

靜脈炎是靜脈輸液治療最常見的并發(fā)癥之一。

1.靜脈炎的發(fā)生原因

（1）化學(xué)因素

藥液過酸或過堿

過高滲或過低滲

刺激性較大

人體對(duì)血管通路材料產(chǎn)生反應(yīng) 常用藥物的pH值：

氨芐青霉素 10.0

磺胺合劑

10.0

環(huán)丙沙星 3.3~4.6

地倫丁10~12

多巴酚丁臉2.5

多巴膠2.5~4.5

強(qiáng)力霉素1.8

嗎啡 2.0~6.0 非那根即異丙嗪4.0

鉀4.0

托普霉素3.0

萬古霉素 2.5~4.5（2）機(jī)械因素

短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺

靜脈留置針或靜脈導(dǎo)管過粗過硬

留置靜脈導(dǎo)管時(shí)操作粗魯

輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)）

（3）細(xì)菌因素

無菌操作不嚴(yán)格

微生物由穿刺點(diǎn)沿穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入

導(dǎo)管內(nèi)血液殘留 藥液污染、給藥裝置污染

病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管插管等 穿刺部位的微生物定植 2.靜脈炎的分級(jí)（INS）

0級(jí)：沒有癥狀

1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛

2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索祥物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞1英寸，有濃液滲出

對(duì)靜脈炎進(jìn)行分級(jí)，利于進(jìn)行區(qū)分、記錄、管理及追蹤。

3.臨床表現(xiàn)

按臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，包括：

紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。

硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。

壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。

閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機(jī)化。（血栓性靜脈炎）嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。

4.靜脈炎發(fā)生率的計(jì)算

靜脈炎的例數(shù)

靜脈炎發(fā)生率= × 100%

靜脈輸液的總數(shù)

靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5％或更低（INS標(biāo)準(zhǔn)），如果靜脈炎的發(fā)生率高于5％，應(yīng)尋找原因并予以排除。

5.靜脈炎的預(yù)防

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；

選擇適合的靜脈導(dǎo)管及穿刺針；

穿刺后針頭要固定牢固，避免在關(guān)節(jié)或活動(dòng)度大的部位置針或置管；

對(duì)長期輸液者，應(yīng)有計(jì)劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導(dǎo)管（全麻術(shù)后24小時(shí)更換輸液部位）；

避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液；

盡量避免選擇下肢靜脈穿刺輸液；

適當(dāng)加人緩沖劑，使輸入液體的pH值盡量接近正常人體的pH值（7.4）；

嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度；

外周靜脈留置針留置時(shí)間一般不超過72小時(shí)；

使用高質(zhì)量的無菌透明敷料；

加強(qiáng)外周留置針留置期間的護(hù)理；

輸人刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)選用粗大的血管或留置深靜脈導(dǎo)管。

6.靜脈炎的處理

停止在患肢靜脈輸液；

將患肢抬高、制動(dòng)；

局部進(jìn)行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）； 搽喜療妥軟膏；

中草藥外敷；

必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療；

營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部抗炎能力。

藥物滲漏包括滲出和外滲。

滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。

外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。

1.滲漏發(fā)生原因

（1）靜脈針頭部分或全部脫出血管。

（2）針頭斜面穿透血管的后壁。（3）局部靜脈內(nèi)壓增高。

靜脈痙攣；

血管硬化：如老年人、糖尿病、動(dòng)脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等；

長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強(qiáng)的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏；

輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液。

（4）可致血管通透性增強(qiáng)加的藥物：

高滲性溶液：如50％葡萄糖液、甘露醇、腸外營養(yǎng)液等。

陽離子溶液：如氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等。

堿性溶液：如碳酸氫鈉、20％磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等?？s血管藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等。

化療藥物：發(fā)皰性藥物和刺激性藥物。

（5）發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死。

阿霉素

表阿霉素

柔紅霉素

氮芥

絲裂霉素

長春新堿

長春花堿酰胺

長春花堿

去甲長春花堿等

（6）刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。

卡氮芥

氮烯咪胺

足葉乙苷

鬼臼噻酚苷

鏈脲霉素等

2.滲漏的一般臨床表現(xiàn)

（1）輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加劇（2）患部腫脹，通常是沿著注射部位或針頭的周圍。

（3）靜脈推注時(shí)感覺有阻力。

（4）滴注過程中溶液的流速突然變慢。（5）浸潤部位周圍皮膚的溫度較低。

3.外滲的嚴(yán)重合并癥

發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死。

神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷。

骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥。晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等。

4.滲漏的預(yù)防

（1）提高穿刺技術(shù)。

（2）盡量避免使用靜脈鋼針。（3）需要中、長期靜脈輸液的病人，建議使用靜脈中長導(dǎo)管或行深靜脈插管。

（4）輸注易致滲漏損傷的藥物時(shí)，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。（5）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。

（6）穿刺前局部熱敷、輸注時(shí)以緩釋型硝酸甘油敷貼局部。（7）輸液過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。

（8）告知病人輸液滲漏的癥狀并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。（9）過度活動(dòng)的病人適當(dāng)固定，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（10）為不合作、意識(shí)混亂、定向力障礙的病人進(jìn)行靜脈輸液時(shí)要有人在旁協(xié)助。（11）避免在肢體屈曲的部位進(jìn)行注射。

（12）進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，協(xié)助病人下床及回到病床上。

5.滲漏的處理

發(fā)生滲漏時(shí)停止在原部位靜脈滴注，抬高患肢。如果滲出溶液刺激性不強(qiáng)時(shí)則予以熱敷患部。6.細(xì)胞毒藥物外滲的處理

（1）立即停止輸液。（2）以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。（3）局部封閉治療，生理鹽水5ml＋地塞米松2.5mg，需作多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域。

（4）使用拮抗劑。氮芥，絲裂霉素——5％－10％硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區(qū)域作皮下注射。

蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲——二甲亞砜涂于患處，每6小時(shí)一次共兩周。

柔紅霉素外滲——局部注射50～100mg氫化可的松或局部靜注8.4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合。

長春堿類藥物——局部封閉+磁療以緩解癥狀。

（5）局部冰敷。

滲出后局部冰敷6~12小時(shí)，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。

（6）水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；直徑大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號(hào)細(xì)針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮。

（7）磁療：減輕疼痛和腫脹。

（8）外科治療：保守治療后仍持續(xù)疼痛或發(fā)生潰瘍，早期手術(shù)切除可以加快愈合，避免長期疼痛。

（9）恢復(fù)期：鼓勵(lì)患者多做肢體活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)肢體功能。

1.發(fā)生原因

短時(shí)間內(nèi)在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺。

針頭對(duì)穿血管壁。

過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱。

拔針后按壓時(shí)間過短、按壓部位不準(zhǔn)確。

誤穿動(dòng)脈而未確切止血。

靜脈穿刺失敗后又立即在穿刺肢體的上方綁止血帶。2.臨床表現(xiàn)

局部腫脹、疼痛，局部皮膚呈青紫色

3.預(yù)防及處理

1加強(qiáng)培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)。2熟悉常用靜脈和動(dòng)脈間的解剖關(guān)系。3如一側(cè)肢體穿刺不成功，應(yīng)改為對(duì)側(cè)穿刺。4局部隆起疑有血腫立即停止穿刺并拔針進(jìn)行局部加壓止血。5拔針后正確按壓（按壓針進(jìn)血管處而不是針進(jìn)皮膚處）。6拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。

已形成血腫者：小血腫無需特殊處理。大血腫早期冷敷，48小時(shí)后再用熱敷促進(jìn)淤血吸收。

1.發(fā)生原因

使用夾板使外周淺表神經(jīng)受壓（尺神經(jīng)經(jīng)尺溝處、腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨小頭處）、靜脈針刺傷神經(jīng)或發(fā)皰性藥物滲漏損傷神經(jīng)。

2.癥狀

受損神經(jīng)支配部位的肢體出現(xiàn)麻木、無力、刺痛感，甚至功能障礙。3.預(yù)防及處理 避免局部神經(jīng)受壓。

熟悉神經(jīng)與血管的解剖結(jié)構(gòu)與走向，穿刺中病人出現(xiàn)劇痛或觸電感時(shí)，立刻拔針更換穿刺部位，并觀察患者的肢體有無疼痛、麻木和活動(dòng)功能。

發(fā)生神經(jīng)損傷后，患肢不宜過多活動(dòng)，可進(jìn)行理療或據(jù)醫(yī)囑使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.發(fā)生原因

病人對(duì)輸入的溶液或藥液產(chǎn)生過敏。2.臨床表現(xiàn)

輕者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、尋麻疹；

嚴(yán)重者病人突然感到胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、紫紺、頭暈、眼花、煩躁不安、抽搐、血壓下降、意識(shí)喪失、大小便失禁、重者喉頭水腫，病人呈瀕死狀態(tài)。3.預(yù)防和處理

1詢問過敏史。

按規(guī)定進(jìn)行過敏試驗(yàn)。2正確判斷陽性指征。3密切觀察病人用藥后的反應(yīng)。4按醫(yī)囑使用抗過敏藥物。

出現(xiàn)過敏性休克立即進(jìn)行搶救。1．熱原樣反應(yīng)的原因

（1）非代謝微粒：如橡膠屑、纖維、玻璃屑、藥物結(jié)晶等。

（2）某些藥物：如右旋糖酐中帶有大分子物質(zhì)、生物制品含有微量蛋白質(zhì)、還有類膽固醇類藥物等。

（3）某些機(jī)械刺激：如輸入靜脈的液體溫度與人體體溫差異過大，輸液速度太快，藥物濃度太高、刺激性過大，都會(huì)造成機(jī)體反射性的發(fā)冷發(fā)熱。

（4）溶液的質(zhì)量問題： 瓶蓋松動(dòng)、瓶身破裂，使瓶內(nèi)液體被污染。

（5）某些藥液本身就易致輸液反應(yīng)，如白蛋白、B-內(nèi)酰胺類藥物、細(xì)胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。

（6）輸液器具被污染：輸液器具包括輸液瓶、袋、管道及針頭等。

（7）聯(lián)合用藥：①加藥時(shí)被污染或藥品變質(zhì)。②有些液體在加入某種藥物后，可導(dǎo)致pH改變，或藥物相互作用發(fā)生分解、聚合、沉淀、產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致熱原反應(yīng)。

（8）護(hù)理操作過程不正規(guī)或環(huán)境的空氣造成溶液污染。

（9）病人機(jī)體自身因素：①機(jī)體處于興奮狀態(tài)時(shí)；②長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

2.處理

1）減慢輸液速度或停止輸液。2）對(duì)癥處理。3）藥物治療。

3.預(yù)防

1）輸液前應(yīng)注意檢查藥物。2）加強(qiáng)供應(yīng)室的管理和質(zhì)量的控制。3）輸液環(huán)境應(yīng)清潔衛(wèi)生。

4）減少聯(lián)合輸注、注意配伍。5）控制輸液速度、藥液溫度。6）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

七、靜脈輸液危象——?dú)馑ㄐ臀Ｏ?1.原因

較大量氣體隨液體進(jìn)入人體靜脈系統(tǒng)，大量雙氧水治療過程中也可發(fā)生。

2.機(jī)制

大量氣體隨靜脈進(jìn)入血循環(huán)至右心、阻塞右心室肺動(dòng)脈口，妨礙血流進(jìn)入肺內(nèi)，反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致急性心衰，嚴(yán)重缺氧可危及生命。

3.臨床表現(xiàn)

眩暈、皮膚蒼白、紫紺、呼吸困難、心動(dòng)過速、后背痛、伴有窒息感，呈瀕死狀。

4.預(yù)防處理

靜脈輸液時(shí)避免氣體隨液體進(jìn)入人體靜脈系統(tǒng)。

給氧，囑病人左側(cè)頭低腳高位臥位，避免氣體阻塞肺動(dòng)脈口。

八、靜脈輸液危象——負(fù)荷過重型危象

1.原因

輸液過多、過快，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重引起。

2.臨床表現(xiàn)

病人突然感到胸悶、呼吸困難、紫紺、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、煩躁不安、被迫坐位。聽診：肺部布滿濕啰音。

3.預(yù)防處理

控制輸液速度。

出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)立即停止輸液，使病人端坐，兩腿下垂，減少靜脈回流血量；35％酒精濕化加壓給氧使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強(qiáng)心劑等。

九、靜脈輸液危象——超高熱危象

1.原因

輸液過程中致熱原進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。

2.機(jī)制

通過體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起病理性體溫升高，并出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)。

3.臨床表現(xiàn)

病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、體溫高達(dá)40℃以上，神志不清，煩躁不安、脈搏快、血壓下降，如不及時(shí)搶救，可危及生命。4.預(yù)防處理

嚴(yán)格執(zhí)行操作前查對(duì)，如有效期、密封情況等。嚴(yán)格無菌操作，保持環(huán)境清潔。

高熱病人先降溫再進(jìn)行輸液。

輸液時(shí)，不能食用冰冷食物及冷水，減少因冷刺激引發(fā)過敏反應(yīng)。

輸液過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)要立即停止輸液，適當(dāng)保溫；病人高熱時(shí)，用藥物降溫；抽搐時(shí)用安定、地塞米松等藥物；物理降溫時(shí)可用酒精擦浴與溫水擦浴交替進(jìn)行。

十、靜脈輸液危象——暈厥型危象

1.原因

病人體質(zhì)弱、精神緊張、穿刺疼痛、環(huán)境不良等都可引起。2.機(jī)制

該反應(yīng)平均10分鐘可以自行緩解。反應(yīng)實(shí)質(zhì)是血管性暈厥：精神緊張可造成迷走神經(jīng)亢進(jìn)，內(nèi)臟血管擴(kuò)張。

3.臨床表現(xiàn)

突然暈倒、出汗、面色蒼白、口唇甲床發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓下降或測(cè)不到，呼吸加快，呈迷走神經(jīng)亢進(jìn)樣反應(yīng)。

4.預(yù)防處理

穿刺前做好解釋工作，細(xì)致觀察、體貼病人，消除其緊張焦慮情緒。

體質(zhì)虛弱者臥床。

發(fā)生暈厥反應(yīng)時(shí)立即將病人平臥床上，松解衣扣，約10分鐘不能自行緩解者，吸氧，必要時(shí)藥物治療。

第三篇：PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)。常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法如下：

（一）導(dǎo)管堵塞 1.原因

（1）未按時(shí)沖管或沖管方法不當(dāng)。（2）輸注特殊藥物如：乳劑、甘露醇、化療藥物、使用配伍禁忌藥物致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管。（3）采血后未及時(shí)沖管。

（4）輸液速度過慢、導(dǎo)管扭曲、打折、接頭松動(dòng)、脫落（5）患者血液呈高凝狀態(tài)。

2.預(yù)防

（1）保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折，穿刺及送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷血管壁，減少血栓形成。

（2）穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管妥善固定以“S”型，在置管后，記錄每個(gè)患者的導(dǎo)管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細(xì)觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。（3）正確的沖管方法是置管成功后立即用20ML注射器抽吸10ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管等，輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈。

（4）輸液完畢時(shí)應(yīng)及時(shí)封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，使用輸液接頭正壓封管。(使用中沖管3次／日 間歇期1次／周有特殊情況及時(shí)處理)3.處理方法

（1）先仔細(xì)檢查導(dǎo)管外露部分有無打折、扭曲及長度。

（2）若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可采用尿激酶溶栓治療：先抽回血，若遇有阻力不見回血，切不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管來清除凝塊，以免使導(dǎo)管損傷、破裂或造成栓塞，可用負(fù)壓方式進(jìn)行再通，反復(fù)數(shù)次，見回血后抽3~5ml血，使導(dǎo)管暢通。如三次溶栓不成功，可考慮拔管。

（二）靜脈炎，穿刺點(diǎn)感染 1.原因

以肘正中靜脈置管與頭靜脈置管出現(xiàn)靜脈炎最為明顯大多數(shù)患者在置管后2~3天內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎，少數(shù)患者在置管后l5天左右出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)主要是沿穿刺點(diǎn)向上出現(xiàn)局部紅腫。PICC 置管后靜脈炎與穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生可能與以下原因有關(guān)：(1)護(hù)理操作、病人體質(zhì)、免疫力等個(gè)體差異。

(2)對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)過敏，被穿刺靜脈小，導(dǎo)管型號(hào)大或材料過硬。

(3)置管初期術(shù)肢劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管與血管壁產(chǎn)生機(jī)械摩擦、感染等。(4)置管后血液流速減慢，血栓形成。

(5)導(dǎo)管、藥物在血管內(nèi)造成異物刺激，加之病人緊張致使血管收縮痙攣，造成上肢腫痛、疼痛而發(fā)生靜脈炎。

(6)敷料不透氣，穿刺部位皮膚潮濕。(7)病人機(jī)體抵抗力下降等。2．預(yù)防（1）置管前選擇粗直彈性好的血管和型號(hào)匹配的導(dǎo)管，首選肘正中靜脈，其次是貴要靜脈(靜脈瓣少，血管粗)。

（2）血管最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑較長、彎曲，插管時(shí)難度較大而且容易損傷血管

內(nèi)膜：導(dǎo)管的型號(hào)應(yīng)于血管的大小相適宜。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴(yán)格消毒局部皮膚，置管后定期換藥(4—7天1次)，及時(shí)檢查創(chuàng)口情況，保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔。穿刺時(shí)送管動(dòng)作輕柔、被穿刺肢體制動(dòng)，可減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激，以免損傷血管內(nèi)膜；穿刺完畢后以無菌透明貼固定，便于觀察穿刺點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎。

（4）根據(jù)病人情況，及時(shí)更換敷貼，特別是當(dāng)病人出汗較多時(shí)，更換時(shí)采用適當(dāng)?shù)姆筚N，消毒范圍大于l2cm。透明貼不粘或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3.處理方法

靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后48～72小時(shí)，一但發(fā)生應(yīng)給予對(duì)癥處理。（1）局部用50％硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20min。（2）置管后如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、疼痛和(或)局部出現(xiàn)膿性分泌物，應(yīng)按傷口感染處理。（3）如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。應(yīng)考慮是否并發(fā)感染性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

（4）若為機(jī)械損傷、藥物刺激導(dǎo)致的靜脈炎，一般可通過熱敷、遠(yuǎn)紅外線照射(每日3次，每次30min)、抬高患側(cè)手臂、外用消炎止痛膏、限制患肢過多活動(dòng)及調(diào)整輸入液體的濃度等處理。

（5）若為血栓性靜脈炎，可給予熱敷或同血栓堵塞導(dǎo)管處理方法。

（6）情況嚴(yán)重者及時(shí)拔除PICC管。

（三）穿刺點(diǎn)滲血、水腫 1.原因

(1)穿刺針過粗而置入導(dǎo)管過細(xì)；(2)病人凝血功能異常；(3)局部反復(fù)穿刺。2.預(yù)防

（1）病人血管情況好，穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng)；劇烈頻繁咳嗽時(shí)可用手指按壓在穿刺點(diǎn)，防止因靜脈壓增高而滲血；置管前常規(guī)檢查凝血功能，穿刺后按壓穿刺點(diǎn)2～3min，凝血機(jī)制較差者按壓的時(shí)間應(yīng)增至5-lOmin，制動(dòng)30min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動(dòng)，或加壓敷料固定24h，必要時(shí)停服抗凝劑，給予止血?jiǎng)?.處理方法

(1)在穿刺點(diǎn)加蓋無菌紗布，再透明敷貼固定后指壓穿刺點(diǎn)5～lOmin或局部給予冰袋或沙袋壓迫止血，以促進(jìn)血液凝固。囑忠者在咳嗽、咯痰或入廁時(shí)按壓穿刺部位，防止壓力過大血液滲出。

(2)穿刺部位皮膚潮濕多汗，創(chuàng)口易于出現(xiàn)滲出物，可酌情增加換藥次數(shù)，能有效的抑制滲出物的出現(xiàn)。

（四）導(dǎo)管漂移或脫出 1.原因

（1）導(dǎo)管固定不牢固，更換貼膜時(shí)方法不正確。（2）過度牽拉導(dǎo)管，主要是由于病人肢體頻繁活動(dòng)。

（3）患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)。2.預(yù)防

（1）指導(dǎo)病人休息與活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)，妥善固定導(dǎo)管。

（2）定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。(3)更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。3.處理方法（1）導(dǎo)管漂移時(shí)，拍胸片找出漂移的位置，使導(dǎo)管移至正常位置，若無不適感可繼續(xù)使用。

（2）導(dǎo)管外脫時(shí)，嚴(yán)格無菌操作從里向外碘伏消毒脫出的導(dǎo)管，囑病人手臂外展900，然后將外脫的導(dǎo)管送到“0”點(diǎn)。

（五）靜脈血栓 1．原因

（1）導(dǎo)管因素：留置導(dǎo)管尖端對(duì)靜脈壁的刺激，導(dǎo)管直徑過粗，頭端置入位置過淺，留置時(shí)間過長。

（2）疾病和用藥因素：腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，化療藥物引起血管壁硬化和血管內(nèi)皮損傷。

（3）老年病人血細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性強(qiáng)，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。

2．預(yù)防

置管前測(cè)量臂圍，排除既往靜脈血栓史；盡可能選擇細(xì)的導(dǎo)管；避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，以免致血液緩流而發(fā)生靜脈血栓。3．處理方法

立即停止輸液，通過血管彩超確認(rèn)，根據(jù)血栓程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度決定處理措施。（1）拔管。

（2）急性期患者絕對(duì)臥床10-14天，抬高患肢20-300。（3）患肢制動(dòng)，避免按摩。

（4）觀察患肢腫脹情況，同時(shí)觀察皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。

（5）避免在患肢輸液和靜脈注射，嚴(yán)密觀察有無肺栓塞癥狀。

（6）抗凝、溶栓治療。

第四篇：靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

1、穿刺部位感染 在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，操作技術(shù)不熟練、未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)、病人機(jī)體抵抗力極度低下、留置時(shí)間過長等原因，容易引起穿刺部位感染。因此護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握靜脈留置針的操作技術(shù)，在進(jìn)行穿刺時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

2、皮下血腫 準(zhǔn)備進(jìn)行穿刺的血管選擇不當(dāng)、穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過急、動(dòng)作不穩(wěn)等，往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行操作前，應(yīng)認(rèn)真選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作，應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

3、液體滲漏 血管選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度過小、固定不牢、患者躁動(dòng)不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可引起組織壞死。為避免液體滲漏，護(hù)理人員除加強(qiáng)基本功訓(xùn)練外，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，囑患者避免留置針肢體過度活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體，同時(shí)注意穿刺部位上方衣物勿過緊，并加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理，對(duì)能下床活動(dòng)的患者，應(yīng)避免在下肢進(jìn)行穿刺。

4、導(dǎo)管堵塞 造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，患者的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，要根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。輸液過程中加強(qiáng)巡視，注意保護(hù)有留置針的肢體，盡量避免肢體下垂，以防導(dǎo)管堵塞。

5、靜脈炎 靜脈炎按原因不同分為化學(xué)性和感染性兩種，其常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。護(hù)理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；長期輸液病人，選擇靜脈盡量從血管遠(yuǎn)端開始，力爭一次穿刺成功，輸注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，點(diǎn)滴速度應(yīng)慢，前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生；同時(shí)要有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)血管。

6、靜脈血栓形成 靜脈血栓多見血流緩慢的靜脈內(nèi)。據(jù)報(bào)道，久病臥床患者發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈血栓多3倍。另外，反復(fù)多次在同一部位使用留置針進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。對(duì)長期臥床的患者，應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時(shí)間不能過長。

第五篇：靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

三、靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

（一）靜脈炎 1．預(yù)防措施

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則與操作規(guī)程，控制藥液濃度和速度；嚴(yán)禁在癱瘓肢體行靜脈穿刺和輸液；根據(jù)所用藥物特性合理安排輸液順序；成人不宜選擇下肢靜脈輸液；選擇上肢粗直彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)部位；有計(jì)劃地更換輸液部位，勿在同一部位反復(fù)穿刺；消毒液待干后在穿刺；敷料有卷曲或潮濕應(yīng)及時(shí)更換；提高穿刺成功率；選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)；嚴(yán)格執(zhí)行沖、封管操作規(guī)程；動(dòng)態(tài)評(píng)估穿刺部位。2．處理規(guī)范

（1）評(píng)估靜脈炎的級(jí)別并分析原因。（2）停止輸液，報(bào)告醫(yī)生。

（3）應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT。（4）提高患肢并制動(dòng)。（5）避免穿刺部位受壓。（6）局部濕熱敷或藥物治療。（7）超短波、紅外線理療。

二．急性肺水腫 1．預(yù)防措施

根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，老年人、兒童、心肺功能不全的患者輸液速度不宜過快、輸液量不宜過多；密切觀察病情、及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性肺水腫的先兆；加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育，不得隨意調(diào)節(jié)速度。2．處理規(guī)范

（1）立即中斷輸液，保留靜脈通路，同時(shí)通知醫(yī)生。（2）取端坐位，雙腿下垂，必要時(shí)四肢輪流扎止血帶。（3）高流量吸氧（20-30%的酒精濕化吸氧，6-8/min）。

（4）遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、鎮(zhèn)靜等藥物處理。（5）安慰患者，解除病人的緊張情緒。

（三）發(fā)熱反應(yīng) 1．預(yù)防措施

靜脈輸液過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，輸液前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量及輸液器具，避免微粒進(jìn)入藥液，如橡膠塞、玻璃微粒等；注射器嚴(yán)格一人一針一管，不應(yīng)重復(fù)使用；提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，重復(fù)穿刺時(shí)更；超短波、紅外線理療。2．處理規(guī)范（1）酌情減慢輸液速度或停止輸液,更換藥液及輸液器.（2）保留剩余藥液和輸液器具進(jìn)行檢測(cè)。（3）報(bào)告醫(yī)師、遵守醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。

（4）觀察生命體征、特別注意體溫變化、高熱患者給予物理降溫。（5）上報(bào)有關(guān)部門。

（四）液體滲出 1．預(yù)防措施

選擇合適穿剌部位、血管、工具、避免創(chuàng)作性穿剌；提高穿剌成攻率、妥善固定；避免在同一部位反復(fù)穿剌；觀察輸液部位及關(guān)注患者感受、若出現(xiàn)局部疼痛、應(yīng)排除藥液滲出的可能；置管肢體避免過度活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)約束。2．處理規(guī)范

（1）評(píng)估滲出級(jí)別。

（2）立即停止輸液，更換穿刺部位。

（3）腐蝕性等刺激藥液外滲，應(yīng)立即中斷輸液，抽出殘余藥液后拔除導(dǎo)管，遵醫(yī)囑局部處理，滲出部位遠(yuǎn)端不宜留置導(dǎo)管。（4）抬高患肢，必要時(shí)制動(dòng)。

（5）觀察滲出部位，包括皮膚顏色、溫度、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)和肢端血運(yùn)情況等。（6）嚴(yán)重者上報(bào)有關(guān)部門。

（五）過敏性休克

1．預(yù)防措施

用藥前詢問患者有無過敏史，過敏反應(yīng)陽性者，應(yīng)在床頭卡、病歷、體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑中注明；輸入易致敏藥物，備好搶救藥物。2．處理規(guī)范

（1）立即停藥，保留通路，就地?fù)尵取?/p>

（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1.0ML,患兒酌減。如癥狀不緩解?？筛?0min皮下或者靜脈注射給藥0.5ml。（3）如發(fā)生心臟驟停立即行胸外按壓術(shù)。（4）給予氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)。（5）遵醫(yī)囑抗休克治療。（6）密切觀察患者生命體征。（7）準(zhǔn)備記錄出入量。

（8）告知患者勿再次使用致敏藥物。

（六）空氣栓塞的預(yù)防與處理 1．預(yù)防措施 確保輸液裝置緊密連接;加強(qiáng)觀察，避免空氣進(jìn)入輸液裝置;加壓輸液時(shí)應(yīng)有專人在旁看護(hù);指導(dǎo)中心靜脈置管患者在導(dǎo)管撥出體外瞬間屏氣，并按壓穿刺點(diǎn)。2．處理規(guī)范

（1）立即取左側(cè)臥位和頭低足高位。（2）立即高流量氧氣吸入。

（3）抽出中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)殘余空氣，夾閉、折疊和夾住現(xiàn)有導(dǎo)管。（4）嚴(yán)密觀察病情變化。

（七）出血/血腫 1．預(yù)防措施

評(píng)估患者出凝血時(shí)間、用藥史；提高穿刺成功率；選擇合適的導(dǎo)管；避免損傷動(dòng)脈；拔除導(dǎo)管后，按壓方法正確、時(shí)間充足；嚴(yán)格掌握肝素封管液的濃度及使用指征。2．處理規(guī)范（1）加壓止血。

（2）遵醫(yī)囑使用止血藥。

（3）48小時(shí)內(nèi)冷敷、制動(dòng)，48小時(shí)后熱敷。（4）動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。

（八）導(dǎo)管脫出 1．預(yù)防措施

妥善固定導(dǎo)管及輸液裝置；向心方向揭除敷料；指導(dǎo)患者置管肢體勿過度活動(dòng)，避免牽拉導(dǎo)管；觀察貼膜有無卷邊、松動(dòng)、必要時(shí)重新更換貼膜；合作能力欠佳者，應(yīng)適合約束。2．處理規(guī)范

（1）評(píng)估導(dǎo)管脫出狀態(tài)及導(dǎo)管完整性。

（2）完全脫出者，立即按壓穿刺點(diǎn)壓迫止血，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋敷料。（3）部分脫出者，酌情拔管或者重新消毒、妥善固定。（4）嚴(yán)禁將導(dǎo)管脫出部分重新送入體內(nèi)。（5）中心靜脈導(dǎo)管患者必要時(shí)重新X線定位。（6）嚴(yán)密觀察患者病情變化。

（九）導(dǎo)管堵塞 1．預(yù)防措施

合理選擇輸液工具的型號(hào)；注意藥物的配伍禁忌；輸注高濃度藥品、血液制品前后及采血后應(yīng)徹底沖管；中心靜脈導(dǎo)管無凝血功能障礙者應(yīng)用肝素鹽水正壓封管；輸液接頭等附加裝置有血凝塊時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；觀察輸液是否通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液報(bào)警；正確固定導(dǎo)管，避免扭曲、折疊導(dǎo)管；減少肢體受壓，避免回血因素 ；治療間歇定期導(dǎo)管維護(hù)。2．處理規(guī)范

（1）評(píng)估導(dǎo)管狀況，分析堵管原因。（2）根據(jù)情況選擇拔管或?qū)Ч茉偻夹g(shù)。（3）中心靜脈導(dǎo)管血液堵塞可遵醫(yī)囑溶栓。（4）切忌將導(dǎo)管內(nèi)血凝塊沖入血管內(nèi)，避免栓塞。

（十）感染 1．預(yù)防措施

嚴(yán)格無菌操作；正確沖、封管和更換敷料；定期和按要求更換輸液裝置；合理選擇導(dǎo)管。2．處理規(guī)范

（1）評(píng)估局部和全身感染征象，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）外周靜脈留置針應(yīng)拔除。

（3）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)和/或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)。（4）可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)和/或?qū)Ч芗馀囵B(yǎng)。（5）根據(jù)醫(yī)囑局部用藥或使用抗生素。（6）局部感染者，及時(shí)跟換敷料并加強(qiáng)觀察。

（十一）靜脈血栓 1．預(yù)防措施

評(píng)估患者血管情況，選擇粗直的血管；中心靜脈置管時(shí)評(píng)估靜脈血栓形成的高危因素；合理選擇輸液工具；熟練掌握靜脈輸液穿刺技術(shù)，減少反復(fù)穿刺，減少血管內(nèi)膜的損傷；成人避免下肢輸液；患者置管后，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)和飲水；評(píng)估導(dǎo)管功能，正確執(zhí)行沖、封管操作。2．處理規(guī)范

（1）評(píng)估導(dǎo)管功能和血栓征象、分析原因。（2）報(bào)告醫(yī)生。

（3）抬高患肢，制動(dòng)；禁止按摩和壓迫患肢。（4）停止在患肢輸液，酌情留置或拔除導(dǎo)管。（5）遵醫(yī)囑使用抗凝或溶栓治療。（6）嚴(yán)重者手術(shù)治療。

（十二）中心靜脈導(dǎo)管移位 1．預(yù)防措施

評(píng)估導(dǎo)管置入長度，確定導(dǎo)管尖端位置。；評(píng)估相關(guān)因素：胸內(nèi)壓增高（咳嗽、嘔吐）、充血性心衰、體位改變、正壓通氣、高壓注射、導(dǎo)管沖洗；正確固定導(dǎo)管，評(píng)估導(dǎo)管外露長度；更換敷料時(shí)，避免導(dǎo)管脫出；加強(qiáng)患者及家屬導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的健康教育。2．處理規(guī)范

（1）評(píng)估導(dǎo)管尖端位置和外露長度。（2）禁止將外露導(dǎo)管送入體內(nèi)。（3）根據(jù)導(dǎo)管尖端位置，酌情進(jìn)行調(diào)整。