第一篇：ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風(fēng)險管理

ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風(fēng)險管理

摘要：目的：探討ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風(fēng)險管理。方法：回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月—2014年12月期間住院患者非計劃性導(dǎo)管拔除的發(fā)生率，分析可能存在的原因。結(jié)果：ICU內(nèi)非計劃性拔除各種導(dǎo)管的比例為2%，其中氧氣鼻導(dǎo)管、尿管、胃管的比例最高，分別為27%、27%、16%，其次為氣管插管、氣管切開導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，均為10%。結(jié)論：ICU內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率較高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視，采取針對性措施如加強(qiáng)固定，有效約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)觀察與巡視，加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)格遵照護(hù)理操作規(guī)范，注重護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力等，降低非計劃拔管事故的發(fā)生。

關(guān)鍵詞

非計劃性拔管

危險因素

風(fēng)險管理

非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脫落,又稱意外拔管,是ICU病房的常見問題之一。[1]實際上，UEX即指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除。在ICU有著很高的發(fā)生率，涉及到的導(dǎo)管有：胃管、氣管插管、氣管切開套管、頭部引流管、氧氣鼻導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、外周靜脈導(dǎo)管、鼻空腸管少見。非計劃性拔管容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，可造成病情加重,如果處理不當(dāng)會給患者帶來非常嚴(yán)重的后果,甚至威脅患者的生命。使病死率增加。1.臨床資料

回顧2014年1月—2014年12月，我院ICU共收治留置管路患者453例，男 性387例，女性66例，平均年齡51.5歲，留置尿管453例，胃管55例，氣管插管26例，氣管切開34例，中心靜脈置管18例，氧氣鼻導(dǎo)管453例，發(fā)生非計劃性拔管事件11例。其中，留置尿管2例，胃管3例，氣管插管1例，氣管切開1例，中心靜脈導(dǎo)管1例，氧氣鼻導(dǎo)管5例。具體發(fā)生非計劃性拔管管道類型及數(shù)量見下表。

ICU患者發(fā)生非計劃性拔管管道類型 管道類型

置管數(shù)

發(fā)生非計劃性拔管例次

發(fā)生率（%）

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留置尿管

453

胃管

27 氣管插管 26

氣管切開 34

中心靜脈置管氧氣鼻導(dǎo)管

453 合計

453

2.危險因素 2.1導(dǎo)管方面

2.1.1作為一種植入物，不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性、對組織的化學(xué)刺激性等。

2.1.2導(dǎo)管的置入位置 有些導(dǎo)管置入是可以選擇不同位置的，其UEX發(fā)生率也不同，相關(guān)研究顯示深靜脈導(dǎo)管股靜脈置入比頸內(nèi)靜脈置入UEX的發(fā)生率要低。經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。這與不同位置導(dǎo)管與患者機(jī)體的互相影響程度不同有關(guān)[2]。

2.1.3 導(dǎo)管置入和固定方法 置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積，氣管插管氣囊壓力過大會加重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過小則固定的可靠性差，縫合固定的縫線老化時間及自然脫落時間也是在置管時應(yīng)該考慮到的，過淺縫合的縫線會過早脫落?？p線針眼處感染使皮膚破壞和修復(fù)導(dǎo)致縫線脫落，日常消毒時用碘酒等對縫線腐蝕性強(qiáng)的消毒液會加速縫線的老化，固定方法也會不同程度影響患者的活動并增加患者的不適感。此外，導(dǎo)管的標(biāo)記亦有可能成為UEX醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管置入時間標(biāo)記和導(dǎo)管類別標(biāo)記不明確也可導(dǎo)致醫(yī)源性意外拔管事件的發(fā)生[3]。2.2患者方面

2.2.1 意識狀態(tài) 因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至心肺復(fù)蘇后腦組織缺血缺氧損傷以及ICU環(huán)境應(yīng)激均可引起患者出現(xiàn)不同程度的精神或意識障礙，如躁狂、胡言亂語、攻擊行為和癡呆等，不能配合治療與護(hù)理，極易發(fā)生拔管事件。本組中有1例患者在意識恍惚中將胃管拔除。

2.2.2 患者舒適度的改變

外傷、手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛，留置管路的增加，必然會限制患者的活動度，例如經(jīng)口氣管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒適程度，迫使患者長時間采取被動體位，不同程度地增加了患者的痛苦。本組2例為留置導(dǎo)尿的患者，患者不能忍受尿管對尿道的刺激引起疼痛煩躁而拔除尿管。

[鍵入文字]

2.2.3 神經(jīng)支配因素

夜間植物神經(jīng)不穩(wěn)定，高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺血、缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生一過性的認(rèn)識混亂，有些患者由此原因自行拔管，此類患者往往不是故意拔管，但對自己的拔管行為說不清楚[4]。本組有1例患者夜間睡眠時不自主將胃管拔除。2.3 醫(yī)護(hù)人員方面

2.3.1 臨床工作經(jīng)驗不足，對拔管高危人群評估不足，缺乏足夠的警惕性，工作流程不夠熟悉，缺乏對患者非計劃性拔管的警惕性，所以在對患者的口腔清理、整理導(dǎo)線或者翻身以及搬運患者的時候未能妥善的安置導(dǎo)管，使得導(dǎo)管受到過度的牽拉而發(fā)生意外脫管。意外拔管常常發(fā)生在護(hù)士的知識、經(jīng)驗不足，巡視不及時，主要因值班護(hù)士執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。由于護(hù)士沒有及時意識到發(fā)生意外的可能性，因而未采取預(yù)防措施。本組有2例鼻導(dǎo)管脫落。

2.3.2 管道固定不當(dāng)，主要是因為固定方法不妥當(dāng)，不牢靠。例如固定胃管的膠布是紙膠膏，加上患者面部有汗?jié)n，油性分泌物多，膠布松散，未及時更換，而導(dǎo)致脫落。頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管脫管是因為固定導(dǎo)管的縫線松開、脫落，護(hù)士在更換敷料時未及時發(fā)現(xiàn)，再加上頸部活動度大，固定導(dǎo)管的敷貼松散，而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。ICU經(jīng)口氣管插管的患者躁動掙扎，如果固定不牢，患者用牙齒將牙墊向外推，氣囊漏氣，固定帶固定不牢固，使導(dǎo)管向外脫出。本組有1例鼻導(dǎo)管及1例胃管由于固定不妥而拔除。

2.3.3 缺乏有效肢體約束和鎮(zhèn)靜，對于意識不清的患者如果沒有進(jìn)行有效的約束和鎮(zhèn)靜的話就很容易導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生。躁動患者常因肢體約束不當(dāng)掙脫約束帶拔除插管、引流管等。對于清醒的患者我們往往存在僥幸的心理，未及時予以肢體約束或者鎮(zhèn)靜而出現(xiàn)拔管現(xiàn)象。本組有1例中心靜脈導(dǎo)管是由此原因。

2.3.4 違反醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，藥液滴注完畢后未按要求沖管造成深靜脈置管血栓形成而堵塞；留置胃管和鼻腸管的患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后未及時沖管等原因造成管道堵塞；如果患者呼吸道分泌物增加，未及時予以吸痰等處理，造成氣切套管或氣管插管由于痰痂形成而堵管等，致使不得不拔除或更換導(dǎo)管，屬于醫(yī)源性非計劃性拔管。

2.3.5 臨床護(hù)理人員編制不足，缺乏護(hù)理人員，按照標(biāo)準(zhǔn)，ICU的床護(hù)比應(yīng)該要達(dá)到1:3，但是由于護(hù)理人員的缺乏，大多數(shù)醫(yī)院未能達(dá)到這個要求，使得ICU護(hù)理人員的工作量加大，壓力大，負(fù)荷重導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的大幅度下降，而增加了非計劃性拔管的發(fā)生率。3.風(fēng)險管理

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3.1 科學(xué)選擇和適當(dāng)固定導(dǎo)管

3.1.1在滿足臨床工作需要的情況下，多于院方供應(yīng)科溝通，及時反映各種導(dǎo)管的臨床使用情況，盡量采購對患者傷害最小的導(dǎo)管材質(zhì)。

3.1.2 滿足臨床治療的情況下，和醫(yī)生溝通，根據(jù)病情合理選擇導(dǎo)管位置，避免非計劃性拔管的發(fā)生。

3.1.3 科學(xué)有效的固定導(dǎo)管，在防范UEX的環(huán)節(jié)中，護(hù)理人員須熟練掌握不同管道、敷料及固定方式并對其加強(qiáng)管理。有文獻(xiàn)結(jié)果顯示，即使是同一種導(dǎo)管，在選擇敷料時也要綜合考慮到置管種類、置管部位及患者本身的出汗程度、配合程度等，個體化的科學(xué)固定。

3.2 加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，做好心理護(hù)理 向患者及其家屬講解各種管路的目的、方法和作用，說明插管后可能產(chǎn)生的不適，告知患者拔管的時機(jī)，以消除其緊張恐懼心理。護(hù)士可采用非語言性交流，通過手勢、圖片、文字、點頭、眨眼等方式與患者交流，充分了解患者所需，并滿足其合理需求，并將特殊信息和觀察結(jié)果記錄在重癥護(hù)理記錄單中，嚴(yán)格交接班。多與家屬交流，了解患者的生活習(xí)慣，做好全方位的護(hù)理。

3.3 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 有些患者需要長期留置導(dǎo)管，可根據(jù)病情及醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜（如芬太尼、咪達(dá)唑侖）以減少患者不適，提高耐受力，使患者安靜，減少脫管發(fā)生。

3.4 適當(dāng)有效的肢體約束 護(hù)士應(yīng)充分評估患者的意識狀態(tài)、耐受程度及配合程度，對有拔管傾向的患者給予有效的肢體約束，清醒患者使用約束帶之前應(yīng)向患者說明目的，取得配合，防止在患者不適的基礎(chǔ)上更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理。有效的肢體約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少２０ｃｍ，但肢體約束往往會帶來患者的不適，增加患者的抵抗情緒，要在充分的解釋和評估后使用，同時應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜[5]。對使用約束帶的病人要每２ｈ放松約束帶１５分鐘，并協(xié)助被動活動肢體，使病人身體處于舒適位置，并做好約束觀察記錄。因此，采用藥物鎮(zhèn)靜后配合應(yīng)用肢體約束才能真正起到防止意外拔管的目的[6]。3.5 適時的拔管。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚、無心肺等重要臟器并發(fā)癥時，應(yīng)根據(jù)病情與醫(yī)生溝通，對有拔管指征的患者及時拔管，可有效的降低非計劃性拔管的發(fā)生率。

3.6 認(rèn)真交接班及各項護(hù)理操作，護(hù)士要嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格按照規(guī)定操作，不可忽視操作前認(rèn)真評估患者病情，操作后及時有效地妥善固定，并采取相應(yīng)的安全護(hù)理措施。加強(qiáng)巡視，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情，分級護(hù)理進(jìn)行巡視，嚴(yán)密觀察患者的情況，并在巡視過程中，認(rèn)真檢查導(dǎo)管情況與各種安全措施落實情況及有無異常，及時處理。

3.7 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)是有效降低UEX方法之[鍵入文字]

一。ICU工作的護(hù)士都應(yīng)進(jìn)行?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，參加質(zhì)控中心舉辦的ICU資質(zhì)認(rèn)證，持證上崗。無論是低年資護(hù)士，進(jìn)修老師還是高年資主管護(hù)師，都要進(jìn)行一對一的帶教，進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，規(guī)范操作，掌握UEX風(fēng)險評估技巧。工作經(jīng)驗低于3年的護(hù)士負(fù)責(zé)的患者發(fā)生UEX的比例占66.6%[7]。在對低年資護(hù)士培訓(xùn)時要強(qiáng)調(diào)遵守流程的重要性，提高護(hù)理人員對UEX的防范意識和能力，在排班時應(yīng)注意新老護(hù)士搭配。組織全體護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管意外拔除相關(guān)知識的培訓(xùn)，以有效降低非計劃性拔管發(fā)生率[8]。3.8 管理問題的改善

3.8.1 合理安排護(hù)理人員，每班安排一位護(hù)理組長或高年資護(hù)師負(fù)責(zé)管理，尤其是夜班的安排，應(yīng)保證護(hù)理人員相對充足，爭取床護(hù)比例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，在每個班內(nèi)要求護(hù)理組長正確評估患者拔管高危因素，合理安排分組，以保證患者的安全和護(hù)理工作質(zhì)量。

3.8.2 制定相關(guān)操作流程 制定ICU相關(guān)操作流程及注意事項，在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。并且制定具體的防止UEX的應(yīng)急預(yù)案以及差錯事故上報制度。同時通過與績效考核掛鉤，獎罰分明，可有效地規(guī)范護(hù)士的行為，督促其自覺履行崗位職責(zé)與核心制度。

3.8.3提高護(hù)士防范及風(fēng)險評估能力 ICU的護(hù)士應(yīng)掌握非計劃性拔管的概念、常見因素、危害性，使其在思想上加以重視。對發(fā)生的非計劃性拔管事件，應(yīng)及時分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施，減少類似事件的發(fā)生[9]。4.小結(jié)

ICU患者病情危重，各種管道在治療中起著重要的作用，維護(hù)各種管道的有效直接影響到患者的生命安全。所以非計劃性拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的問題，直接關(guān)系到患者的安全和有效治療。因此，要求護(hù)理人員必須規(guī)范操作，充分認(rèn)識非計劃性拔管的危險因素，采取有效的護(hù)理對策和風(fēng)險管理，以降低非計劃性拔管的發(fā)生，保證患者的安全。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：非計劃性拔管題

一：選擇題：

1.最容易發(fā)生非計劃性拔管的管道：（A）A胃 B尿 C PICC D 氣管導(dǎo)管

2.UEX發(fā)生密度率=(B)A UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100% B UEX病人總數(shù)/機(jī)械通氣天數(shù)×100% C UEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100% D UEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100% 3.ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀,也是UEX發(fā)生的主要原因是（C）A煩躁 B焦慮 C疼痛 D緊張

4.不是造成患者過度煩躁后發(fā)生自行拔管的因素（D）A 未及時吸痰 B 未有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

C 夜間人員相對較少，巡視不及時 D械通氣模式合理

5.可能是發(fā)生UEX的原因（C）A 按需吸痰，保持痰液引流通暢 B 每日評估拔管指征，減少不必要的拔管 C 醫(yī)生未及時拔管 D 有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

6.在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機(jī)可以：（D）A 增加機(jī)械通氣時間 B 增加住院花費 C增加患者痛苦 D減少UEX發(fā)生

7.易發(fā)生非計劃性拔管的時段(B)A 白天 B 夜間 C 上午 D 下午

8.（Unplanned Extubation UEX）非計劃性拔管說法錯誤的是：（D）A指導(dǎo)管意外脫落

B未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除 C醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管

D根據(jù)病情不需留置，卻因某種因素不得不拔除的事件 9.屬于供給性I類管道的是：（B）A給氧管 B 氣管導(dǎo)管 C動脈置管 D 造影用的導(dǎo)管

10.不是非計劃性拔管危害(A)A早日出院

B會造成組織粘膜再損傷 C增加院內(nèi)感染機(jī)會

D延長總置管時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 11.不易發(fā)生非計劃性拔管的情況（D）A低年資護(hù)士當(dāng)班 B 患者煩躁 C未鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 D 減輕不舒適感

12.哪些情況會給醫(yī)務(wù)人員帶來虛假的安全感(C)A 患者煩躁不配合 B 患者焦慮 C 盲目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 D患者緊張

13.不屬于防人工氣道脫出的措施（B）A運用膠布/系帶固定氣管插管 B不應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑/肌松劑

C必要時運用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管 D必要時約束上肢 14.應(yīng)每（C）小時更換氣管插管的膠布/系帶，同時觀察皮膚和口腔黏膜，并將氣管插管移至口腔另一邊 A 2小時 B10小時 C 24小時 D36小時

15.哪些措施不能減少牽扯及移動氣管插管（D）A運用可移動的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方 B為患者翻身、吸痰、脫開或鏈接呼吸機(jī)時妥善固定呼吸機(jī)管路 C專人負(fù)責(zé)管道

D管道置于患者隨手可及的地方 16.管道安全評估時間不包括（D）A新入院時 B 轉(zhuǎn)科時

C患者意識或病情病情變化時 D 患者拔除管道時 二：判斷題：

1.非計劃性拔管是護(hù)理不良事件的一種（√）

2.患者出現(xiàn)躁動、意識不清、譫妄是發(fā)生UEX的主要原因，緊張，舒適改變，是發(fā)生UEX的另一原因(×)3.研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的危險因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估患者的情況（√）三：填空題

1..UEX發(fā)生率=（UEX病人總數(shù)）/氣管插管病人總數(shù)×100% 2.經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受（經(jīng)口氣管插管）

四：案例分析題：（沒得明確答案，給出幾點給幾分）

案例1.ICU患者秦某，因躁動夜間一直給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。管床醫(yī)生在晨間查房時要求停用鎮(zhèn)靜藥物，停藥后患者意識未恢復(fù)，手腳及軀體活動頻繁。經(jīng)家屬簽訂保護(hù)性約束同意書后，夜間護(hù)士小王對患者實行了保護(hù)性約束，但未注意到手的約束不當(dāng)致使患者將尿管拔出。請結(jié)合案例，分析非計劃性拔管的原因。

答：（1）患者方面：新安置尿管有疼痛不適；意識未恢復(fù)，手腳及軀體活動頻繁；對管道的重要性及必要性認(rèn)識不足；意識恢復(fù)后適應(yīng)能力及控制能力低

（2）醫(yī)務(wù)人員方面：夜間工作人員較白班少；夜間時間長，工作量大；工作經(jīng)驗不足，預(yù)見能力不足

（3）材料方面：尿管大小不適合；管道粗細(xì)軟硬不適合，管道固定不牢固

（4）制度：培訓(xùn)制度不健全；無特殊的探視制度；ICU病室的特殊性；無有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)；無規(guī)范的保護(hù)性約束流程及標(biāo)準(zhǔn) 案例２.某病人神志清楚、配合治療護(hù)理，半臥位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，氣管插管或氣管套管1條，如何預(yù)防非計劃性拔管。答：常規(guī)管道護(hù)理：(1)妥善固定各種管道；(2)加強(qiáng)巡視；做好交接班等；(3)心理護(hù)理；(4)保護(hù)性約束；(5)有效鎮(zhèn)靜；(6)健康教育；

(7)每班評估管道脫落風(fēng)險；(8)保持管道通暢

案例３.患者因突然病情加重，非常煩躁，抓扯無創(chuàng)呼吸機(jī)管道及胃管、尿管、靜脈留置針等，為防計劃性拔管，管床護(hù)士小胡該如何實施保護(hù)性約束。

答：（1）：告知管床醫(yī)生患者情況，評估是否約束

（2）：通知家屬，告知家屬患者情況及保護(hù)性約束知情同意書，家屬簽字同意

（3）：醫(yī)生下保護(hù)性約束醫(yī)囑

（4）：告知患者約束目的

（5）：行四肢保護(hù)性約束，扣結(jié)處以通過二個手指為宜，保護(hù)帶的結(jié)頭必須遠(yuǎn)離病人的手或頭部可及之處。

（6）：約束中要經(jīng)常觀察病人冷暖，大小便情況，被約束部位的血液循環(huán)情況，及時補(bǔ)充水分，切實做好晨晚間護(hù)理及防壓力性損傷的護(hù)理。（7）：做好登記、交班，并注明保護(hù)約束的起始時間。

第三篇：ICU患者預(yù)防非計劃性拔管集束化護(hù)理研究[推薦]

ICU患者預(yù)防非計劃性拔管集束化護(hù)理研究

10月本院收治的ICU患者360例，按照入院順序分為觀察組和對照組各180例。對照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組患者采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。對所有患者的非計劃性拔管事件進(jìn)行記錄，并對非計劃性拔管導(dǎo)致的并發(fā)癥或者死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計。通過問卷調(diào)查的方式對兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，兩組患者的責(zé)任護(hù)士分別進(jìn)行自我評價。結(jié)果：觀察組患者的非計劃性拔管率（2.22%）顯著低于對照組（6.70%），比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者因非計劃性拔管導(dǎo)致1例并發(fā)癥，對照組有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例死亡，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的滿意度（97.22%）顯著高于對照組（88.33%）；觀察組責(zé)任護(hù)士對工作的自我滿意度評分（96.25±3.8）分及專業(yè)知識掌握程度評分（95.86±3.6）分均顯著高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對ICU患者實施斧正編輯1366273999集束化護(hù)理，有效降低了非計劃性拔管事件的發(fā)生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

Research of ICU Patients’ Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping，CHEN Wen-yang，WU Ping-mei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092 【Abstract】 Objective： To study ICU patients’ unplanned extubation cluster nursing.Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group（each group contained 180 cases）according to the order of admission.The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions.All the patients’ unplanned extubation events and complications or deaths were recorded.Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires，and the self-evaluation of the two groups’ duty nurses as well.Result： The patients’ unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%，which was significantly lower than 6.70% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.1 patient in the observation group resulted complications due to unplanned extubation，while in the control group，6 patients had the same problem and 2 cases died.There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.Patient satisfaction of the observation group was 97.22%，which was obviously higher than 88.33% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The self-satisfaction on jobs of nurses of the observation group scored（96.25±3.8）points，as well as the mastery of professional knowledge scored（95.86±3.6）points，which was obviously higher than that of the control group，the difference was statistically significant.Conclusion： The implementation of cluster bundled nursing on ICU patients effectively reduces the incidence of unplanned extubation event，brings good effect and worthy of widely used.【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing

First-author’s address： The Central People’s Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026 非計劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）也稱意外拔管，主要表現(xiàn)為患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意而拔出導(dǎo)管或?qū)Ч艹霈F(xiàn)意外的滑落，導(dǎo)致導(dǎo)管的脫出與醫(yī)護(hù)人員的不當(dāng)操作有一定關(guān)聯(lián)[1]。如果發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，有可能會延長患者的住院時間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至成為患者的致死原因，引發(fā)醫(yī)療糾紛。傳統(tǒng)預(yù)防非計劃性拔管的方法主要是針對患者情況及發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的被動預(yù)防措施，使導(dǎo)管護(hù)理缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化及全面性，不能有效避免非計劃性拔管和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。集束化（Bundle）護(hù)理方案是指運用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置。集束化護(hù)理作為主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防相比，具有更強(qiáng)的針對性和目的性。臨床研究表明，共同實施每個護(hù)理措施比單獨實施更為有效[2]。本院ICU對患者非計劃性拔管進(jìn)行的集束化護(hù)理研究取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者身上至少存在1根導(dǎo)管，如導(dǎo)尿管、引流管、胃管或者靜脈留置針等；（2）患者入住ICU的時間超過1 d。整個研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)實施。按照入院順序?qū)⑺谢颊叻譃橛^察組和對照組各180例。兩組患者年齡、性別、主要疾病、插管類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。1.2 方法 對照組實施常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施，觀察組采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。在實施集束化護(hù)理措施前，指定專業(yè)人士對護(hù)理人員開展培訓(xùn)工作，對ICU的全體護(hù)理人員采取統(tǒng)一措施及標(biāo)準(zhǔn)要求。將導(dǎo)管拔脫的相關(guān)危險因素設(shè)為評估表中的項目，通過制定風(fēng)險評估表全面評估非計劃性拔管的危險度，對危險度不同的患者采取相應(yīng)的針對性護(hù)理安全防范措施，包括入室前訪視、床頭懸掛“防脫管等級”標(biāo)志、妥善固定導(dǎo)管、合適體位、適當(dāng)約束、合理使用鎮(zhèn)靜藥物、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、加強(qiáng)巡視及查房、觀察藥物副作用、告知患者及家屬管道留置的必要性及用途、心理護(hù)理等。具體表現(xiàn)在：（1）由于不同ICU患者關(guān)于非計劃性拔管存在的危險因素不盡相同，當(dāng)班的護(hù)理人員需要依據(jù)患者的舒適程度、意識狀態(tài)、年齡、配合程度、導(dǎo)管數(shù)目以及可能存在的高危拔管時段進(jìn)行有效的評估。特別是對于中夜班的護(hù)士而言，應(yīng)該對患者可能存在的拔管風(fēng)險具備預(yù)見性，做好相應(yīng)的防護(hù)用品準(zhǔn)備。（2）由于ICU患者均隨身伴有較多的導(dǎo)管，嚴(yán)重的病情加之較差的身體舒適度，可能會引起患者的不配合。為此，當(dāng)患者處于清楚意識狀態(tài)時，當(dāng)班護(hù)士需要做好相應(yīng)的解釋溝通，應(yīng)向患者介紹清楚關(guān)于每根導(dǎo)管的作用、需要注意的事項以及非計劃拔管會帶來的后果，力爭取得患者的配合，在可能的情況下也可以請求家屬的協(xié)助。而針對意識狀態(tài)不清晰的患者，不但要做好約束護(hù)理工作，還需要及時與家屬取得聯(lián)系，進(jìn)行溝通，向家屬講解約束的重要性、方法、患者的配合程度、危險因素以及當(dāng)前存在的管道防護(hù)困難等，盡可能得到家屬的理解，一旦有非計劃拔管事件的發(fā)生，由于已經(jīng)事先告知了家屬，便能使其理解ICU中存在的護(hù)理難題，對護(hù)理工作給予諒解。（3）在管道安全護(hù)理工作中除了責(zé)任心，還需要相應(yīng)的技術(shù)作為支撐，為此需要加強(qiáng)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)，使其具備預(yù)見性的護(hù)理意識。（4）雖然ICU患者的護(hù)理均屬于特級，但護(hù)士責(zé)任心的差異在巡視與防護(hù)的環(huán)節(jié)中也導(dǎo)致了不同的執(zhí)行力。為此有必要加大懲罰與教育力度，進(jìn)而引導(dǎo)護(hù)士思想覺悟性的提高，令護(hù)士意識到重視患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技術(shù)對患者的導(dǎo)管進(jìn)行固定時，還應(yīng)當(dāng)考慮固定后是否有利于患者翻身、坐起等活動，為此需要對導(dǎo)管進(jìn)行妥善的固定。（6）對患者的約束，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的病情做出相應(yīng)的調(diào)整，保持合理有效的約束，避免過度約束。由于ICU患者的意識處于模糊的狀態(tài)，難以聯(lián)想到躁動患者在掙脫和自解約束帶的能力，雖然對過度約束進(jìn)行了排除，但還是需要勤檢查、勤巡視、勤調(diào)整來保證有效的約束。（7）非計劃性拔管一般的發(fā)生時段在中夜班或者人力缺乏時，為此護(hù)士長需要針對患者的病情與護(hù)士的護(hù)理能力水平，做出合理的調(diào)班，保持護(hù)士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護(hù)士長需向低年資護(hù)理人員說明本班的重點防范對象、事項以及解決途徑，必要時增加人力。（8）在經(jīng)過所有宣教、約束之后，若患者依然處于躁動狀態(tài)，則需要采取鎮(zhèn)靜措施，但要避免過度鎮(zhèn)靜，僅僅使患者保持安靜，達(dá)到服從指令、易于喚醒的目的即可。

1.3 觀察指標(biāo)及評價 對所有患者非計劃性拔管事件進(jìn)行記錄，出現(xiàn)1次非計劃性拔管事件算作1例，統(tǒng)計兩組患者的非計劃性拔管例數(shù)。對非計劃性拔管而導(dǎo)致的并發(fā)癥或者死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計。通過問卷調(diào)查的方式，對兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個等級。采用百分制，對兩組患者中的護(hù)士進(jìn)行自我評價，包括對工作的自我滿意度以及專業(yè)知識的掌握，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)士自我評價度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用 字2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）進(jìn)行，當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果

2.1 兩組患者非計劃性拔管情況、并發(fā)癥和死亡情況比較 觀察組患者自行拔管3例，意外脫落1例，其中1例出現(xiàn)并發(fā)癥，無患者死亡，非計劃性拔管率2.22%；對照組自行拔管7例，意外脫落5例，其中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，并且4例死亡，非計劃性拔管率6.67%。兩組患者非計劃性拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者滿意度評價 觀察組患者滿意96例，較滿意61例，較不滿意18例，不滿意5例，滿意度97.22%；對照組滿意49例，較滿意76例，較不滿意34例，不滿意21例，滿意度88.33%。觀察組滿意度顯著高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的護(hù)士自我評價 觀察組的護(hù)士對工作的自我滿意度評分為（96.25±3.8）分，專業(yè)知識掌握程度評分（95.86±3.6）分；對照組分別為（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3 討論

非計劃性拔管是當(dāng)前ICU治療中護(hù)士所面臨的一大難題，對ICU的醫(yī)療護(hù)理存在嚴(yán)重的威脅。近幾年來有關(guān)文獻(xiàn)報道，非計劃性拔管事件的發(fā)生率為10.3%[3]?；颊叱霈F(xiàn)非計劃性拔管后，在ICU停留時間、住院時間以及機(jī)械通氣時間會有所延長，加大拔管和再置管的難度，對局部造成再次損傷，增加患者痛苦，加大感染的可能性，給患者的生命安全帶來巨大的威脅[4]。針對這種情況，有學(xué)者提出了一系列的改進(jìn)措施，比如實施“根因分析法”來對此事件進(jìn)行防范，以及制定集束化護(hù)理措施[5]。本研究針對ICU患者非計劃性拔管采取了集束化護(hù)理措施，在防范患者非計劃性拔管事件上具有一定的優(yōu)越性。

患者出現(xiàn)非計劃性拔管與患者的自身因素有一定的關(guān)聯(lián)，大部分出現(xiàn)自行拔管的患者屬于高齡階段。由于老年人情緒相對容易變化、性格較為固執(zhí)，且對于置管缺乏適應(yīng)，再加之侵入性置管會給老年患者的心靈以及軀體帶來創(chuàng)傷性的打擊，容易導(dǎo)致非計劃性拔管事件的發(fā)生[6]。ICU患者也可能會由于意識障礙，在煩躁不安的情況下出現(xiàn)四肢或者軀干的過度活動而造成無意識性拔管?；颊咭归g中樞神經(jīng)敏感性降低，容易發(fā)生神志恍惚，進(jìn)而導(dǎo)致拔管行為出現(xiàn)。也有研究者認(rèn)為這是由于患者的身體遭受約束之后容易出現(xiàn)身心疲憊，易怒、氣惱的情緒容易爆發(fā)，患者的行為會失去理智，使ICU患者的躁動增加進(jìn)而導(dǎo)致非計劃性拔管事件的出現(xiàn)[7-8]。導(dǎo)管本身會對非計劃性拔管有一定的影響，患者會因各類插管的束縛出現(xiàn)不適，比如氣管插管者會出現(xiàn)咽痛、鼻、口的不適應(yīng)，感覺有異物或者堵塞的存在；留置尿管會使患者出現(xiàn)尿痛、尿急的不適應(yīng)感；胃管容易出現(xiàn)咽部惡心、腫痛[9-10]。相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理措施能夠有效地與患者進(jìn)行溝通，合理化排班制，加強(qiáng)了在巡視過程中的防護(hù)，對患者進(jìn)行合理有效的約束，降低了患者自行拔管的概率，進(jìn)而也會對患者由于非計劃性拔管而導(dǎo)致并發(fā)癥與死亡率有所降低[11-12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，在對患者的約束中，依據(jù)患者的病情做出相應(yīng)的調(diào)整，保持合理有效的約束，避免過度約束，可明顯降低自行拔管的幾率，最終只有1例患者有并發(fā)癥的出現(xiàn)。這也可能是因為集束化護(hù)理措施實施之后，安全教育和防范方面也隨之加強(qiáng)，同時護(hù)士長針對患者的病情與護(hù)士的護(hù)理能力水平，進(jìn)行了合理的排班，保持護(hù)士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護(hù)士長對低年資護(hù)理人員就本班的重點防范對象和注意事項以及解決途徑進(jìn)行解釋說明，在必要的情況下增加了一定的人力。在此過程中，期刊編輯993383282當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有非計劃性拔管事件的發(fā)生，也能夠相應(yīng)的及時采取措施，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生和患者死亡率。

非計劃性拔管也可能是滑落所致，經(jīng)口氣管、胃管的固定膠布或者固定貼，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，進(jìn)而不能較好的固定；也可能由于氣管插管充氣不足、氣囊漏氣、在放氣時出現(xiàn)因外力作用而導(dǎo)致的脫落。一些深靜脈置管的敷料或者縫線脫落后，若未采取相應(yīng)措施進(jìn)行重新固定，也易致管的脫落[13-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在集束化護(hù)理過程中，利用改良技術(shù)對患者的導(dǎo)管進(jìn)行固定后，出現(xiàn)意外脫落的患者僅為1例。

相關(guān)研究顯示，護(hù)士的專業(yè)知識水平、臨床經(jīng)驗以及對ICU患者非計劃性拔管的重視度都會對該事件產(chǎn)生影響[15]。為提高ICU護(hù)士在防范非計劃性拔管中的主動性，在實施集束化護(hù)理過程中，本院對護(hù)士開展了相關(guān)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，制定出了規(guī)范性的技術(shù)培訓(xùn)方案。本研究表明實施集束化護(hù)理有利于提高護(hù)士的責(zé)任心，盡可能控制了非計劃性拔管不良事件的發(fā)生。同時，集束化護(hù)理措施的實施，將ICU患者非計劃性拔管率降低至最低限度，患者對護(hù)理的滿意度、護(hù)士對工作的自我滿意度以及專業(yè)知識的掌握均有顯著提高。

綜上所述，通過對ICU患者實施集束化護(hù)理，能有效降低非計劃性拔管事件的發(fā)生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

第四篇：ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析與護(hù)理對策

ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析與護(hù)理對策

劉翠華

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

天津

300162

【摘要】目的：探索ICU患者氣管插管非計劃性的拔管的原因及護(hù)理措施。方法：對我科12例非計劃性拔管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：非計劃性的拔管主要與患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采取有效的肢體約束及護(hù)理治療中操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。結(jié)論：加強(qiáng)有效的護(hù)理干預(yù)措施可以降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管率。【關(guān)鍵詞】氣管插管 非計劃性的拔管 護(hù)理

氣管插管非計劃性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其它原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率5.4%~15.5%。意外拔管可造成氣道損傷，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此研究氣管插管的原因及護(hù)理對策有非常重要的臨床意義。本文對我科ICU非計劃性拔管患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析,并提出預(yù)防對策,報道如下。

1、臨床資料

2006年12月至2011年12月我科共有12例經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生UEX,其中男10例,女2例。年齡23～90歲,平均62歲。意識清醒9例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用無創(chuàng)呼吸機(jī)2例,其余2例給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧,無須機(jī)械通氣。由于發(fā)現(xiàn)及時,經(jīng)嚴(yán)密觀察治療,無一例死亡。

2、原因分析

2.1 患者因素：

1、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者都是危重癥病人，他們的意識常常處于淺昏迷、模糊狀態(tài)或者是手術(shù)麻醉期，常常會出現(xiàn)不同程度的躁動，對異常的刺激敏感性增強(qiáng)，加上置管后鼻腔或口腔有異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。

2、ICU是特殊的醫(yī)療環(huán)境、探視制度的限制，都可能造成患者緊張、躁動等情緒而導(dǎo)致不予配合治療和護(hù)理，造成非計劃性拔管的發(fā)生。

3、意識清醒的患者，由于長期插管，一時不能脫機(jī)而對治療失去信心或是經(jīng)濟(jì)困難擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等造成非計劃性拔管的發(fā)生。

2.2操作因素 護(hù)士在搬運患者、為患者吸痰、翻身、整理床單位、整理心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、為患者做口護(hù)等都有可能將導(dǎo)管牽拉出來。本文有2例發(fā)生。其中1例是護(hù)士為患者做口腔護(hù)[2]

[3]

[1]理時刮胡須將氣囊刮破。另1例是為患者翻身時導(dǎo)管滑出。同時UEX夜間的發(fā)生率比日間高，有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間，77%的發(fā)生在護(hù)士不在床旁的時間。2.3導(dǎo)管因素

2.3.1氣管插管的方式分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。

2.3.2導(dǎo)管固定方式欠妥:目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時間過長，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脫后未及時發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動時在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長度，過于固定易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道脫出。

2.3.3導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂

3、護(hù)理對策

3.1當(dāng)發(fā)生了UEX護(hù)士在通知醫(yī)生的同時應(yīng)立即到床旁，給患者吸痰保持呼吸道通暢，給氧療必要時給予簡易呼吸器輔助呼吸，備好搶救車、氣管插管箱、床頭放低頭偏向一側(cè)、胃腸減壓、觀察心電監(jiān)護(hù)上的生命體征特別是血氧飽和度的變化、撤除床檔，配合醫(yī)生再次插管，根據(jù)病情應(yīng)用藥物，認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，半小時后采集血氣分析，繼續(xù)密切觀察病情變化。如果患者給氧治療后生命體征平穩(wěn)，血氧飽合度在95%以上可以不必再次插管，密切觀察半小時后采集血氣分析，繼續(xù)密切觀察病情變化。事后當(dāng)班人員主動向護(hù)士長、主任匯報，認(rèn)真分析發(fā)生UEX的原因，做好妥善的護(hù)理對策，避免再次脫管的發(fā)生。

[4]3.2心理護(hù)理 分析患者插管的感受，關(guān)注他們的情感和體驗，對于經(jīng)口插管、聽力障礙的患者，護(hù)士通過點頭、寫字等肢體語言進(jìn)行溝通。還可添加非語言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢等與患者交流情感，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感和需求。此外，向清醒的患者解釋插管使用呼吸機(jī)的目的、作用、意義、及必要性取得配合。關(guān)注和分析患者對置管的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳的護(hù)理，減少不必要的插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。

3.3規(guī)范護(hù)理操作 嚴(yán)格遵守醫(yī)療及護(hù)理操作規(guī)程，制訂導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)氣道管理。為氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動性一致，更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。

3.4 嚴(yán)格交接班,加強(qiáng)管道護(hù)理 做好班班交接，各班護(hù)士交接班時均要評估插管位置、外露刻度、固定情況并記錄在護(hù)理記錄單上。尤其要加強(qiáng)高齡病人、神志模糊病人的評估。氣管插管更換膠布時應(yīng)兩人協(xié)作,注意導(dǎo)管外露刻度,防止插管插入過深或脫出。

3.5 妥善固定導(dǎo)管 采取氣囊、膠布、寸帶的三點固定法。氣囊應(yīng)每兩小時監(jiān)測一次，氣囊壓力維持在22-27mmHg之間。每天由兩名責(zé)任護(hù)士做口腔護(hù)理重新更換膠布。更換的方法：首先選擇黏性和韌性較好的兩條40cm長、2cm寬的膠布將插管與牙墊作交叉固定，下唇與插管接觸處墊小紗布，然后取一條60cm左右長的寸帶從患者的頸部向上在下唇紗布處交叉打結(jié)，兩端繞在外露的插管與牙墊上，寸帶松緊度以一橫指為宜，寸帶兩側(cè)墊紗布以防勒傷。

3.6合理使用鎮(zhèn)靜劑 對需長時間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺氣腫患者，盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)口氣管插管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管內(nèi)有高度活動性，使患者感覺不適;而經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對咽喉部的刺激小，患者易于接受。

3.7 準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束

評估患者的耐受程度，對有拔管傾向或已有拔管行為的患者給予及早實施保護(hù)性約束，約束時要注意與家屬溝通，既要達(dá)到約束的目的又要保護(hù)好皮膚，也可采用多頭約束帶約束。同時加強(qiáng)與患者的心理護(hù)理，取得理解和配合。

總結(jié) 對于ICU患者，有效的干預(yù)機(jī)械通氣患者UEX的發(fā)生可以降低重置管率、治療天數(shù)和死亡率。為防止UEX的發(fā)生，護(hù)士在護(hù)理工作操作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，切實做好氣管插管患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，充分認(rèn)識到UEX的危險性，并能預(yù)見性的采取預(yù)防措施，確保患者的生命安全，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛提高護(hù)理質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】：

[1]沈犁 氣管插管患者非計劃性拔管的研究進(jìn)展.[J]中華護(hù)理雜志,2006,41(1):68-71.[2]王紅艷,郭秀如.ICU氣管插管病人發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究.國外醫(yī)學(xué),護(hù)理分冊,1999,18(10):457-458.[3]陳愛萍,袁虹.ICU患者非計劃性的拔管及相關(guān)研究進(jìn)展.[J]中華護(hù)理雜志, 2007,42(10):934-937.[4] 林蕾蕾,顏美舒.氣管插管患者非計劃性拔管的護(hù)理進(jìn)展.[J]上海護(hù)理,2008,8(5):69-71.

第五篇：非計劃性拔管護(hù)理措施.doc

非計劃性拔管（UEX）是指病人在計劃性拔管之前病人自行拔管或醫(yī)務(wù)人員在處置病人操作過程中意外拔管[1].重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是救治各種危急重癥患者及多系統(tǒng)器官功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理單元，各種管道維系著患者的生命，相關(guān)護(hù)理與維護(hù)十分重要，而非計劃性拔管在ICU護(hù)理管理中是常見問題之一。特別是氣管插管的非計劃性拔出，更加不容忽視，給病人治療帶來困難，造成患者窒息、氣道損傷、增加感染的危險，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳驟停等嚴(yán)重后果，可造成患者ICU住院天數(shù)延長，增加費用，并帶來醫(yī)患糾紛的隱患。1.2 意外拔管的原因分析

患者方面：①患者意識不清、躁動明顯。科研結(jié)果表明，在發(fā)生UEX的時候，46%的患者是合作的，而61%是躁動不安的[2]。②意識清醒的患者：由于長期插管口腔及咽喉部刺激不適或帶機(jī)不順應(yīng)產(chǎn)生人機(jī)對抗，一時不能脫機(jī)而對治療失去信心?；蚴墙?jīng)濟(jì)困難擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等造成UEX的發(fā)生。③ICU特殊的醫(yī)療環(huán)境，探視制度的限制都可能造成患者緊張、躁動等情緒而導(dǎo)致其不予配合治療和護(hù)理，造成非計劃性拔管的發(fā)生。④UEX的發(fā)生在時間分布上也有一定規(guī)律。如夜班護(hù)理人員相對減少、搶救其它危重病人時UEX發(fā)生率增加。氣道問題：喉痙攣和痰痂阻塞是主要問題。

導(dǎo)管固定方式：導(dǎo)管固定不規(guī)范，牙墊位置放置不妥，未用扁絲帶進(jìn)行加固而導(dǎo)致脫管發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員方面：

①未采取適當(dāng)有效的肢體約束：因四肢未加約束、約束方法不當(dāng)或患者自行解開約束帶而自行拔管。意外拔管患者多為清醒或躁動患者。清醒患者拒絕手腳約束并向護(hù)士表示自己絕不會拔管，未予約束者?；杳栽陝印⒙樽砦辞逍?、瞻妄、言語表達(dá)不清的患者，未采取適當(dāng)有效的肢體約束者。部分患者和家屬對約束患者肢體有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束而引起患者自行拔管[3]。此外，約束帶綁的過松，位置過高，患者雙手未包裹，可以自行解開以及夜間護(hù)士忽視患者拔管的傾向而未加約束，導(dǎo)致患者自行拔管。

②醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽：對氣管插管評估不足，或是固定方法不當(dāng)，導(dǎo)致管路移位或扭曲。轉(zhuǎn)運或搬動患者過程中對病人看護(hù)不到位或由于操作者對簡易呼吸器的牽拽使導(dǎo)管脫出。呼吸機(jī)管路固定過緊，在翻身或吸痰過程中，管路牽拉致導(dǎo)管脫出[3]?；驒C(jī)械通氣患者使用通氣方式不合理，導(dǎo)致患者不適過度煩燥而造成拔管以及未及時觀察并處理氣管導(dǎo)管氣囊漏氣甚至破裂而導(dǎo)致UEX發(fā)生。

③未合理使用鎮(zhèn)靜劑 由于氣管插管改變了患者既往自主呼吸的生理模式，易發(fā)生與呼吸機(jī)抵抗，出現(xiàn)反常呼吸，加之插管帶來的各種模式，使患者難以接受和耐受插管，加重呼吸困難，煩躁。若未及時有效地使用鎮(zhèn)靜劑，可導(dǎo)致自行拔管

［4］

。④護(hù)患溝通及心理護(hù)理工作不到位：護(hù)士因插管患者病情較重而忽視了對患者的相關(guān)知識宣教導(dǎo)致患者對氣管插管導(dǎo)管的意義認(rèn)識不足，因而缺乏自我保護(hù)意識，常因感到不適不能耐受而自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。

⑤護(hù)士的知識、經(jīng)驗不足，尤其是低年資護(hù)士，意識不到發(fā)生意外的可能性，未予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束[5]。值班護(hù)士忙于搶救其他病人或是治療工作而主動巡視不夠?qū)е禄颊咭馔獍喂堋? 護(hù)理措施

2.1 組織全科室各級護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范意識和能力。并加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理及相關(guān)知識宣教，對于氣管插管不能開口說話的患者，可使用手勢、制作圖畫示意牌、畫板寫字等技巧，及時了解滿足患者心理及生理需要。

2.2 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，使病人處于淺睡眠狀態(tài)是防止UEX發(fā)生的重要手段之一。但要防止鎮(zhèn)靜劑使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和蘇醒延遲等并發(fā)癥，實行每日喚醒計劃以縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院時間。

2.3 對躁動患者及有拔管傾向患者應(yīng)派專人加強(qiáng)看護(hù)及巡視，并進(jìn)行適當(dāng)有效的肢體約束。約束帶需松緊度適宜，以能放進(jìn)1～2指為宜，以免影響血液循環(huán)，也防止因為約束帶過松脫開而導(dǎo)致UEX的發(fā)生，必要時可進(jìn)行肩部約束。2.4 對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指靈活度下降，聯(lián)合約束帶使用，不便于患者拔管，但需定時觀察患者手部血運情況。

2.5 改進(jìn)氣管插管導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，不宜自行脫出。用物：一條長約7cm寬約2.5cm膠布，2條長約35cm，寬約2.5cm的膠布，2cm寬扁紗帶60cm，紗布若干。具體方法如下：①先用7cm長膠布將口腔氣管插管及牙墊在門齒處固定穩(wěn)妥；②用35cm長的膠布自患者左臉頰開始順時針在原膠布固定處纏繞氣管插管及牙墊2圈，貼于對側(cè)臉頰；③再用另35cm長的膠布自患者右下頜部逆時針纏繞氣管插管及牙墊1～2圈，貼于對側(cè)下頜；④用扁紗帶雙套結(jié)系于口腔氣管插管牙墊膠布處，繞過頸后自一側(cè)臉頰打結(jié)；⑤耳廓及口唇予紗布保護(hù)防止損傷患者皮膚及粘膜。

2.6 及時清除患者口腔及氣道分泌物，做好口腔護(hù)理，防止刺激產(chǎn)生的不適。固定膠布及扁紗帯如被分泌物污染松動，應(yīng)及時更換加固，并做好氣囊壓力的管理工作，每天定期觀察氣囊壓力，防止氣管插管管道滑脫。

2.7 對由于護(hù)士工作失誤造成UEX的發(fā)生，組織全科護(hù)理人員討論分析，吸取教訓(xùn)，并提出有效護(hù)理措施進(jìn)行整改。