第一篇：2017.12.06 “醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)”高峰論壇召開（范文）

“醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)”高峰論壇召開

11月24至25日，第二屆“醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)”高峰論壇在武漢舉行。

24日，在預(yù)備會議上，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)管中心向準(zhǔn)處長及主題發(fā)言嘉賓就我國醫(yī)療服務(wù)模式以及醫(yī)療質(zhì)量正面臨的挑戰(zhàn)與相應(yīng)的解決對策展開討論，并對發(fā)言的主要思想進(jìn)行交流，最終形成論壇共識的基本框架以及主要觀念。

25日，第二屆“醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)”高峰論壇在同濟(jì)醫(yī)學(xué)院2號樓4樓學(xué)術(shù)會議中心舉行，來自清華大學(xué)、北京大學(xué)、華中科技大學(xué)，以及北京中日友好醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、浙江臺州醫(yī)院、武漢總醫(yī)院等全國9個(gè)省市的高校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院管理咨詢企業(yè)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理者140余名代表參會，圍繞“醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)”議題開展研討。同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院院長馮占春教授、湖北省衛(wèi)生計(jì)生委省直醫(yī)院管理中心李濤主任和國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心向準(zhǔn)處長出席大會并致辭，本次論壇主席醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長陶紅兵教授主持開幕式。

論壇交流包括主題發(fā)言與專家對話兩個(gè)環(huán)節(jié)，主題發(fā)言環(huán)節(jié)分別由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院張亮教授、方鵬騫教授、張新平教授和項(xiàng)莉教授主持。國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心向準(zhǔn)處長、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問劉庭芳教授、同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長陶紅兵教授、華潤JCI醫(yī)院管理研究院執(zhí)行院長酈忠教授、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院馬謝民教授、北京中日友好醫(yī)院副院長彭明強(qiáng)教授、同濟(jì)醫(yī)院黨委副書記廖家智教授、浙江恩澤醫(yī)療集團(tuán)陳海嘯院長、九鼎醫(yī)院管理顧問機(jī)構(gòu)黃中總經(jīng)理等9位特邀嘉賓就“醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)”議題分別做了專題報(bào)告。各位嘉賓立足于各自的研究成果與工作實(shí)踐，圍繞新時(shí)期醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的方法與策略進(jìn)行了精彩報(bào)告，主題涉及移動互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、品管圈應(yīng)用、醫(yī)療效率評價(jià)、醫(yī)療信息化管理、臨床路徑實(shí)施、精益醫(yī)療管理、分級診療模式下的質(zhì)量改進(jìn)等，報(bào)告內(nèi)容豐富且具有研究和實(shí)踐推廣價(jià)值，受到與會代表一致好評。

兩場專家對話分別由醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長張翔副教授和胡銀環(huán)副教授主持。李濤主任、安長青院長、張亮教授、廖家智副書記、馬謝民教授、陳迎春教授、周雪芬副院長、張雪梅主任、樂虹教授、劉志勇副教授等專家學(xué)者和醫(yī)院管理者就“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)策略”進(jìn)行了互動交流，一致認(rèn)為在醫(yī)改背景下，醫(yī)院面臨著質(zhì)量與效率改進(jìn)以及成本控制的巨大壓力，需要將先進(jìn)的管理理論與研究方法應(yīng)用到實(shí)踐工作中，不斷加以完善和創(chuàng)新才是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必經(jīng)之路。

論壇最后由陶紅兵教授對論壇共識進(jìn)行了總結(jié)，論壇共識包括：一是新醫(yī)改背景下，醫(yī)療質(zhì)量和效率面臨新的挑戰(zhàn)，開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的研究具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義；二是醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新為中國新醫(yī)改的突破開創(chuàng)了“彎道超車”的機(jī)遇，但在醫(yī)療支付方式改革、取消藥品加成、分級診療制度、社會資本辦醫(yī)等新形勢的重壓之下，各級領(lǐng)導(dǎo)和研究者應(yīng)重點(diǎn)研究和探索新業(yè)態(tài)下醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和效率提升的方法和策略；三是醫(yī)療質(zhì)量和效率改進(jìn)方法需要不斷完善和創(chuàng)新，包括移動互聯(lián)網(wǎng)助力醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、品管圈的應(yīng)用推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)療質(zhì)量與效率的科學(xué)評價(jià)、醫(yī)療信息化管理、臨床路徑的實(shí)施、精益醫(yī)療管理、分級診療背景下的醫(yī)療資源整合等方法和策略值得各地借鑒與推廣；四是推進(jìn)多部門協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門和相關(guān)研究機(jī)構(gòu)的合作是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的有效途徑。

本屆論壇是醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院繼2015年第一屆“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率改進(jìn)”論壇后舉辦的第二屆以醫(yī)療質(zhì)量與效率為主題的論壇，該系列論壇致力于探討醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率提升，為該領(lǐng)域的研究者、實(shí)踐者以及衛(wèi)生行政人員提供共享研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的平臺。本屆論壇得到了國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)管中心、湖北省省直醫(yī)院管理中心以及部分知名高校、研究機(jī)構(gòu)、知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中國醫(yī)療管理科學(xué)雜志社等多個(gè)部門或機(jī)構(gòu)的大力支持和積極響應(yīng)。

第二篇：市五院召開醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)報(bào)告會

市五院召開“醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)”報(bào)告會

2013年等級醫(yī)院復(fù)評工作即將全面啟動。為迎接等級醫(yī)院評價(jià)評審，全面推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，1月20日上午，市五院召開“醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)”報(bào)告會，院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人共46人出席會議。

會前，醫(yī)院要求各科室負(fù)責(zé)人依照下發(fā)的新版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)科室分工和特點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)真自查，為迎接等級醫(yī)院評審做好準(zhǔn)備工作。在自查中，要求各業(yè)務(wù)科室重視標(biāo)準(zhǔn)的傳達(dá)和落實(shí)，職能科室加強(qiáng)配合，注重細(xì)節(jié)，將工作落實(shí)到位。

會上，醫(yī)政科、護(hù)理部、院感科等職能科室負(fù)責(zé)人就新版評審標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)則進(jìn)行解讀，并分析了2013年重點(diǎn)工作。大內(nèi)科、外科、婦科等業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人與大家分享了2012年管理心得以及自查情況、下一步解決方案。

王志強(qiáng)院長指出：新的評審標(biāo)準(zhǔn)分分七章。堅(jiān)持醫(yī)院公益性；醫(yī)院服務(wù)；患者安全；醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)；護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院管理；監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。下一步醫(yī)院將組織各部門認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會評審標(biāo)準(zhǔn)要求，與實(shí)際工作結(jié)合逐項(xiàng)對照，認(rèn)真自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、改進(jìn)和完善。全院職工以本次評審活動為契機(jī)，繼續(xù)突出“以病人為中心”，注重服務(wù)、安全，堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

撰稿人：張曉梅審核人：周金元

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案

內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循臨床診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》。普通患者診療方案由主管醫(yī)師確定，疑難危重患者方案需經(jīng)中級職稱以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。

2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心醫(yī)療制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療及時(shí)、安全、有效。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守《病歷書寫規(guī)范》，病歷體現(xiàn)診斷正確、檢查合理、治療及時(shí)、恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行醫(yī)療核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督?？浦魅谓M織質(zhì)控組相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督，保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。明確各級醫(yī)師查房要求，確定各級醫(yī)師查房規(guī)范、時(shí)間、頻次、內(nèi)容。內(nèi)科病案質(zhì)控組定期、不定期對運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)，及時(shí)反饋到主管醫(yī)師，及時(shí)整改。

4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范內(nèi)科抗菌藥物的應(yīng)用，由內(nèi)科藥事管理小組制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改要求，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告與職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格遵守并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：制定內(nèi)科相關(guān)專業(yè)的危重病種搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥95%。規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。

6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：對我科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施：分別制定內(nèi)科亞專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作應(yīng)當(dāng)首先列為單病種質(zhì)控目錄。

內(nèi)科質(zhì)控小組 2015-01-16

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案

在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案指導(dǎo)下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，逐步建立我科室科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟(jì)效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案。

一、目標(biāo)

在科室質(zhì)量安全管理小組全程、全時(shí)監(jiān)控下，逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確、責(zé)任清晰、相互制約、協(xié)調(diào)促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，使我科室醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)法制化、科學(xué)化、規(guī)范化，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組

根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組，認(rèn)真履行質(zhì)量安全小組職責(zé)，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具體措施

（一）質(zhì)量繼續(xù)教育

1、配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓(xùn)、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴(yán)、應(yīng)急培訓(xùn)、演練等內(nèi)容。

2、科室不定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件的反應(yīng)能力和處理能力。

3、制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃，并按照計(jì)劃組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)?？剖抑付▽Ｈ藭鴮懣剖矣涗浺詡浯鏅n和未參加人員學(xué)習(xí)，同時(shí)科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步強(qiáng)化科室人員提高自身素質(zhì)的意識，科室定期組織相關(guān)知識的考試考核，全面提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

4、質(zhì)量意識教育：旨在提高科室人員質(zhì)量意識，樹立科學(xué)的質(zhì)量觀。

5、服務(wù)意識教育：積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識教育，并在日常工作中以事實(shí)為例不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對患者充滿愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心。

6、不定期進(jìn)行前沿性教育：旨在加強(qiáng)科室人員對前沿性醫(yī)學(xué)知識的了解、探討和應(yīng)用。

7、開展崗位練兵，在實(shí)踐中實(shí)行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護(hù)人員盡快成長。

8、按照科教科進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

9、積極參加院內(nèi)外組織的學(xué)術(shù)活動，以開拓視野，更新知識。

（二）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理

1、配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時(shí)組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)施

按照醫(yī)院科室質(zhì)量管理目標(biāo)，制定科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量督導(dǎo)，制定質(zhì)量管理小組工作計(jì)劃，每月組織活動1~2次，每月召開質(zhì)量安全管理會議一次。

3、專業(yè)技術(shù)監(jiān)控：以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項(xiàng)目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點(diǎn)人員（實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士及低年資醫(yī)師、護(hù)士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。

3、通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷的內(nèi)在質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控力度，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，使病歷書寫規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高甲級病案率，無丙級病歷。

4、全面督導(dǎo)檢查核心制度落實(shí)情況，特別是對三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制度、會診制度等實(shí)施全程、全時(shí)監(jiān)控，確保診斷明確，診療計(jì)劃科學(xué)，診療手段合理。

5、全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理：加強(qiáng)對門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生活優(yōu)質(zhì)服務(wù)等）、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對各種服務(wù)的需求。同時(shí)通過病人座談會的形式，及時(shí)聽取病人意見，不斷完善服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量。

四、效果評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)

實(shí)施全程、全時(shí)監(jiān)控，科室質(zhì)量安全管理小組隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，反饋全科人員，減少隱患因素，防止醫(yī)療糾紛缺陷，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步指導(dǎo)科室質(zhì)量管理工作。

五、科室獎懲

質(zhì)量安全與績效、獎金掛鉤。制定科室質(zhì)量安全獎罰方案，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全。對醫(yī)療質(zhì)量存在問題較多的個(gè)人，除在科早會上通報(bào)批評外，責(zé)任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進(jìn)行處罰。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的個(gè)人，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并追究第一責(zé)任人的責(zé)任。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動患者安全管理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。

6、有對病歷進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評估。③對實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）