第一篇：闌尾切除術(shù)、剖腹探查術(shù)教案

科目：外科手術(shù)學(xué)

任課 老師：雷三林

授課對(duì)象： 2006 級(jí)臨床八年制

授課章節(jié)、內(nèi)容：闌尾切除術(shù)、剖腹探查術(shù) 教學(xué)目的與要求

一、掌握闌尾的體表投影和闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證；

二、熟悉闌尾切除術(shù)的步驟；

三、了解剖腹探查術(shù)的臨床意義；

四、掌握剖腹探查術(shù)的適應(yīng)證及探查的順序。

講授重點(diǎn)：闌尾切除術(shù)、剖腹探查的適應(yīng)證。

教學(xué)難點(diǎn)：熟悉闌尾切除術(shù)的步驟；剖腹探查術(shù)中所見及臨床意義。

授課方式：課堂講授、輔以啟發(fā)提問、配以多媒體投影。

教具：多媒體

授課提要與時(shí)間安排

一、闌尾切除術(shù)（45 分鐘）

（一）闌尾的解剖特點(diǎn)（10 分鐘）；

（二）手術(shù)適應(yīng)證（5分鐘）；

（三）手術(shù)步驟（20 分鐘）；

（四）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理（10 分鐘）。

二、剖腹探查術(shù)（45 分鐘）

（一）手術(shù)適應(yīng)證（10 分鐘）；

（二）術(shù)前準(zhǔn)備（5 分鐘）；

（三）手術(shù)步驟（20 分鐘）；

（四）術(shù)后處理（10 分鐘）。

闌 尾 切 除 術(shù)

一、概述

闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病，闌尾切除術(shù)是外科最古老和最常見的手術(shù)。1886年Regineld Fitz提出闌尾切除術(shù)作為治療闌尾炎的方法已有百年之余

方法并不復(fù)雜，但有時(shí)在闌尾位置異常、周圍粘連情況下，闌尾的尋找、分離和切除均會(huì)有一定的困難。

二、解剖

長(zhǎng)度：一般為5~7cm,外徑為0.5~0.7cm,內(nèi)徑為0.2~0.3cm.體表投影：McBurney’s point—臍與右髂前上棘連線的中、外1/3 蘭氏點(diǎn)—兩髂前上棘連線的中、右1/3 闌尾與盲腸的關(guān)系： ? 回盲后位4.4% ? 回盲前位7.4% ? 盲腸后位29.4% ? 盆腔位或降位41.3%

三、手術(shù)指征

1.多數(shù)急性單純性闌尾炎(acute simple appendicitis)非手術(shù)治療無效者。

2.化膿性(suppurative)闌尾炎或壞疽性(gangrenous)闌尾炎。

3.兒童、老年或孕婦急性闌尾炎。

4．慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎.5．闌尾蛔蟲癥等

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.年輕女性行盆腔超聲檢查有助于闌尾炎的鑒別診斷。2.糾正水和電解質(zhì)紊亂。3.術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

4.若有腸梗阻存在，應(yīng)行胃腸減壓。

5.妊娠期闌尾炎應(yīng)肌注黃體酮，減少子宮收縮，防止流產(chǎn)或早產(chǎn)。

五、麻醉與體位

局麻或硬膜外麻。小兒用全麻。仰臥位，右臀部稍墊高。

六、手術(shù)

手術(shù)方式：全切除術(shù)、次全切除術(shù)

手術(shù)方法：次全切除術(shù)有兩種方法

順行法—先分離結(jié)扎系膜及血管，再切除闌尾

逆行法---先切斷闌尾根部，再分離結(jié)扎系膜及血管 1.切口

McBurney切口，平均長(zhǎng)度6~8cm 2.游離闌尾

濕紗布?jí)|保護(hù)，提起盲腸前壁顯露闌尾。若尋找闌尾困難，可沿結(jié)腸帶向其尾端尋找。3．處理闌尾系膜 分次切斷并用絲線結(jié)扎，直至闌尾系膜根部全部游離。4.切除闌尾

闌尾根部 盲腸壁上作荷包縫合。移去闌尾，收緊荷包縫線。

注意要點(diǎn)：

1.麥?zhǔn)锨锌谑亲畛Ｓ玫那锌凇?.術(shù)中病人由于闌尾系膜的牽拉，常感惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。3.闌尾位置的異常。漿膜下、腹膜后、左髂窩內(nèi)等。

4.術(shù)中與術(shù)前診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腹腔探查。①如腹腔內(nèi)有氣體、食物殘?jiān)?、膽汁等，?yīng)探查胃、十二指腸及膽囊。②女性病人如腹腔內(nèi)有血性滲出液，應(yīng)探查卵巢及輸卵管。③如闌尾與腹膜均正常，應(yīng)探查距回盲部100cm范圍內(nèi)的回腸。

失誤與危險(xiǎn)

1.鈍性解剖分離時(shí)，因操作不慎導(dǎo)致已有炎癥的盲腸損傷甚至撕裂。2.2.闌尾系膜血管處理不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后大出血。

術(shù)后處理：

1.宜早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。2.腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)。

3.闌尾穿孔腹膜炎時(shí)，按腹膜炎進(jìn)行處理。半臥位、禁食、胃腸減壓，全身使用抗生素及靜脈輸液。為防治厭氧菌感染，可應(yīng)用甲硝唑。4.妊娠闌尾炎術(shù)后給予鎮(zhèn)靜，繼續(xù)使用黃體酮。

5.放置引流者，根據(jù)膿液多少，手術(shù)后24~72小時(shí)逐漸拔除。

七、術(shù)后并發(fā)癥

1.出血 1~2天，休克，腹穿有血；常因闌尾系膜結(jié)扎線脫落。

2.切口感染 3~4天，發(fā)熱，切口脹痛；常見于闌尾有化膿、壞疽或穿孔者。3.闌尾殘株炎

闌尾殘端保留過長(zhǎng)超過1cm.4.腸梗阻

麻痹性，粘連性；多發(fā)生于闌尾穿孔腹膜炎。5.糞瘺 多發(fā)生壞疽性闌尾炎。4~8周可自愈 6.腹腔膿腫，腹壁瘺道

八、腹腔鏡闌尾切除：

1.1983年Semm報(bào)告了首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2.腹腔鏡具有安全、效好，減少術(shù)后疼痛，功能恢復(fù)快及術(shù)后腸粘連少等優(yōu)越性;尤其是術(shù)中能全面觀察腹腔，徹底沖洗腹腔，減少漏診率和腹腔感染的可能。3.一般認(rèn)為：對(duì)于肥胖者、孕婦以及不明原因的腹痛其意義較大。

剖 腹 探 查

一、概述

腹部外科的疾患、創(chuàng)傷、腫瘤等，如通過必要的臨床診斷技術(shù)仍難確定疾病的性質(zhì)、部位，又不能排除某種嚴(yán)重的情況存在時(shí)，進(jìn)行剖腹探查術(shù)是必要的。

剖腹探查即可明確診斷，又可達(dá)到治療的效果。

二、指征

腹部損傷

Abdominal Injury 1.腹腔穿刺抽出胃內(nèi)容物或X線檢查有氣腹者。2.休克，腹穿不凝血液者。

3.腹壁損傷清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)已達(dá)腹腔者

4.腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或膽汁流出者。急性彌漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）

1.診斷不明而無局限傾向者。

2.腹膜刺激征明顯。

3.病情嚴(yán)重者：病情末見好轉(zhuǎn)；體溫逐漸上升；白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞不斷增高等。消化道出血（Acute Hemorrhage of Upper Digestive Tract）

1.非手術(shù)治療病情加重或效果不穩(wěn)定.2.經(jīng)三腔二囊管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管后又有出血者.3.潰瘍病出血伴有其他并發(fā)癥。4.過去有多次類似出血史者。腹部腫塊（Abdominal mass）

1.檢查未能判明腫塊性質(zhì),懷疑腫瘤者.2.腹內(nèi)臟器惡性腫瘤晚期不能明確手術(shù)方式時(shí).急性腸梗阻

1.有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。

2.經(jīng)非手術(shù)治療后病情未見好轉(zhuǎn)，甚至有所加重者。3.經(jīng)非手術(shù)治療時(shí)好時(shí)壞。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

禁食：術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，晚上12點(diǎn)鐘后不能進(jìn)任何東西

糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂

插胃管進(jìn)行胃腸減壓

術(shù)前注射抗菌素

四、麻醉與體位

病情穩(wěn)定---連續(xù)硬膜外麻醉 情況較差---可用全麻

五、手術(shù)步驟

1．體位：平臥位。

2．切口選擇：一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。探查順序：從上而下，由淺入深、先止血、后修補(bǔ) 3．切開腹膜時(shí)應(yīng)注意：

腹腔內(nèi)出血時(shí)腹膜呈藍(lán)色。有無氣體逸出；腹腔內(nèi)有無積液，積液的顏色、氣味和性質(zhì)。取部分液體作涂片、培養(yǎng)+藥敏。

4．探查：探查一般先正常區(qū)，后病變區(qū)。但注意探查容易忽略的部位：胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及結(jié)腸的腹膜后位。一般腹腔探查次序如下：肝臟－食管裂孔－脾區(qū)－胃及十二指腸－膽道、胰腺－小腸－闌尾、結(jié)腸及大網(wǎng)膜－膀胱、子宮及附件。特殊的情況：

有無血性液體：脾 → 肝→ 腸系膜→盆腔臟器→ 胰腺→后腹膜

有無游離氣體：胃→十二指腸→空腸 →回腸→ 結(jié)腸→直腸

腹內(nèi)腫瘤的探查：正常→ 病變

腸梗阻： 空癟腸段與膨脹腸段交界處 5．處理病變

腹部損傷時(shí)：

肝破裂—縫合修補(bǔ)、楔形切除或半肝切除。紗布填塞肝動(dòng)脈結(jié)扎

脾破裂—脾切除或縫合修補(bǔ)。

小腸破裂—單純修補(bǔ)或切除吻合。

結(jié)腸破裂—修補(bǔ)或腸外置術(shù)。腹膜炎病人：消除炎癥來源。

上消化道出血：根據(jù)出血的原因，進(jìn)行縫扎或切除。

腸梗阻病人：根據(jù)病因作相應(yīng)處理：如粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、引起梗阻的腫瘤切除或壞死腸段切除。

6.清理腹腔：盡量將腹腔內(nèi)積血、腸液、糞便、組織碎塊、異物清除干凈，然后用等滲鹽水沖洗腹腔。腹腔內(nèi)是否應(yīng)用抗生素，根據(jù)具體情況而定。

7.引流腹腔:下列情況須放置引流

腹部外傷：①肝臟損傷。②脾切除術(shù)后。③膽道損傷。④空腔臟器損傷，尤其是腹膜外空腔臟器破裂。⑤傷處滲血不止。⑥縫合處可能愈合不良，或有可能形成瘺者。

腹膜炎病人：①無法切除的炎癥性病灶。②病灶雖已切除，但因周圍組織有明顯炎癥改變，縫合不牢，可能漏液者。③腹膜后有感染者。④腹腔內(nèi)已有限局性膿腫形成。⑤胃腸道吻合口，凝有滲漏可能。

腹部腫塊：較大而與周圍有粘連時(shí)，應(yīng)放置引流為妥。

六、手術(shù)中注意

1． 腹部外傷：疑大出血時(shí)，應(yīng)立即剖腹探查，控制主要出血部位是關(guān)鍵。顯露很重要，必要時(shí)擴(kuò)大切口。外傷性空腔臟器穿孔時(shí)，要仔細(xì)全面，切勿遺漏。

2．急性腹膜炎：切口選擇要恰當(dāng)，否則造成探查困難。盡量吸盡膿液，以避免腹腔殘余膿腫，影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)及術(shù)后粘連。

3． 上消化道出血：探查要做到有序、仔細(xì)和耐心。若發(fā)現(xiàn)病變而未見出血時(shí)，可輕輕撥除凝血塊，觀察出血情況。如全部探查均為陰性，不要立即結(jié)束手術(shù)，應(yīng)迅速提高血壓，以觀察血壓提高后是否重見出血。

4． 腹部腫塊：分離前要估計(jì)腫塊能否切除，腹腔內(nèi)有無廣泛轉(zhuǎn)移。分離塊時(shí)，宜先外側(cè)，后內(nèi)側(cè)，先易后難，在適當(dāng)?shù)拈g隙內(nèi)進(jìn)行。不要損傷重要的組織。

七、手術(shù)后處理 1．體位：硬膜外麻醉病人平臥6小時(shí)，全麻病人清醒、血壓平穩(wěn)后 改半坐位。①盆腔腹膜吸收能力較上腹部差，可減輕中毒反應(yīng)。②一旦形成盆腔膿腫，便于切開引流.③半坐位也能減輕腹脹對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。

2.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克。

3.禁食、胃腸減壓，記出入水量。腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可進(jìn)食流質(zhì)，逐漸改半流質(zhì)和普食。

4.盡早解除腹脹。

5.根據(jù)藥敏使用抗生素。

第二篇：闌尾切除術(shù)術(shù)前討論

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

術(shù)前討論

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

討論日期：[XXXX]年[X]月[X]日 地點(diǎn)：XXX科醫(yī)生辦公室

主管醫(yī)師：XXX（姓名+職稱）主持醫(yī)師： XXX（姓名+行政職務(wù)+職稱）

參加人員：（要求科內(nèi)所有醫(yī)師均參加，其中手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士必須參加，參加人員按職稱從高到低依次列出，但外出學(xué)習(xí)、開會(huì)或下鄉(xiāng)者不得列出）

XXX主任醫(yī)師，XXX主任醫(yī)師，XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師、XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師，XXX護(hù)士長(zhǎng)及XXX責(zé)任護(hù)士，住培醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師。

主管醫(yī)師（[XX]副主任醫(yī)師）匯報(bào)患者病情摘要：

病情摘要：

術(shù)前診斷：腹痛查因：急性闌尾炎

術(shù)前準(zhǔn)備情況：合并其他疾病處理：高血壓、冠心病情況經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后建議圍手術(shù)期密切注意生命體征變化，如有異常及時(shí)處理。

手術(shù)方案：擬全麻下行闌尾切除術(shù)（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）。

討論目的：討論手術(shù)方案可行性、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。討論意見（按職稱從低到高的順序記錄）：

XXX副主任醫(yī)師：（手術(shù)指證）1.主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛[X]天/小時(shí)；2.查體：右下腹痛壓痛、反跳痛，伴肌緊張；3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞百分比明顯升高，腹部CT提示闌尾腫大增粗，周圍脂肪間隙模糊，盆腔少量積液。結(jié)合患者病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，考慮診斷：急性闌尾炎。手術(shù)指征明確，無明確手術(shù)禁忌征，可行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，該術(shù)式手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快。合并疾病[XX]已初步糾正改善/對(duì)手術(shù)影響可控。/并發(fā)癥較重，但手術(shù)無法拖延，且家屬充分了解風(fēng)險(xiǎn)并要求手術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)過心內(nèi)科/呼吸科、麻醉科會(huì)診并指導(dǎo)治療，同時(shí)至醫(yī)務(wù)處糾紛辦公室備案。

XXX副主任醫(yī)師：（合并癥處理）

XXX主任醫(yī)師：（術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后處理）

XXX主任醫(yī)師：（風(fēng)險(xiǎn)告知及患者溝通）（1）腹腔鏡手術(shù)操作要求較高，術(shù)中充分游離鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

術(shù)前討論

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

闌尾或鏡下結(jié)扎闌尾殘端困難可能性大，告知患者家屬必要時(shí)存在中轉(zhuǎn)開腹可能；（2）患者合并癥多，圍手術(shù)期出現(xiàn)心腦血管意外及肺部并發(fā)癥的可能性明顯增加，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命，甚至必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)[重大手術(shù)報(bào)告]，并請(qǐng)醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員協(xié)助與患者家屬進(jìn)行溝通，以盡可能取得患者家屬的理解及對(duì)治療的配合。

綜合性意見：

（姓名+職稱）XXX主任醫(yī)師：患者目前診斷明確，術(shù)前檢查提示患者可耐受手術(shù)，手術(shù)指征明確，未見明顯手術(shù)禁忌癥，可于明日行闌尾切除術(shù)（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）。手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況主要是對(duì)于充分游離闌尾并結(jié)扎闌尾殘端，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)患者合并癥多，一定要加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，密切注意生命體征、意識(shí)及引流情況，如有異常及時(shí)處理。應(yīng)積極做好與患者及其家屬溝通的工作，將手術(shù)方式、手術(shù)效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施詳細(xì)告知家屬，充分做好與患者家屬的溝通工作，以取得患者及其家屬對(duì)治療的配合。

記錄者簽名：[XXX]主治醫(yī)師 主管醫(yī)師簽名：[XXX] 副主任醫(yī)師 主持人簽名：XXX主任醫(yī)師

附：

一：常見合并癥及處理

（1）患者合并高血壓、冠心病史多年，圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察心率、血壓等生命體征的變化，同時(shí)保持與心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及麻醉科的密切聯(lián)系，保證圍手術(shù)期患者的安全；

（2）患者既往血糖控制欠佳，術(shù)后應(yīng)密切注意血糖變化情況，并及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量，同時(shí)考慮到糖尿病患者術(shù)后發(fā)生切口感染及闌尾殘端瘺的機(jī)率明顯增加，可加強(qiáng)抗生素應(yīng)用及適當(dāng)延長(zhǎng)患者進(jìn)食時(shí)間，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

二：常見術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后處理

1）可能出現(xiàn)的意外情況：患者闌尾腫大、增粗明顯，周圍脂肪間隙模糊，術(shù)中可能粘連較重，腹腔鏡下分離困難，則可能中轉(zhuǎn)開腹，若闌尾殘端穿孔，鏡下結(jié)扎闌尾殘端困難，則鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

術(shù)前討論

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

可能中轉(zhuǎn)開腹，且術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的可能性較大；患者合并癥多，圍手術(shù)期出現(xiàn)心腦血管意外、腹腔感染及吻合口瘺的可能性明顯增加。

（2）預(yù)防措施：患者術(shù)前腹痛時(shí)間較長(zhǎng)，腹部CT提示闌尾腫大增粗明顯，且闌尾根部糞石堵塞，闌尾化膿穿孔可能性大，周圍小腸、大網(wǎng)膜粘連較重，術(shù)中分離闌尾時(shí)注意周圍臟器保護(hù)，游離殘端后仔細(xì)辨認(rèn)闌尾根部情況，若使用Hemo-lock夾夾閉欠滿意或不能夾閉，必要時(shí)可行絲線縫合并包埋，避免術(shù)后闌尾殘端瘺。仔細(xì)探查盆腔、右側(cè)結(jié)腸旁溝、肝下緣，充分抽吸腹盆腔各處積液，必要時(shí)術(shù)后放置引流管，術(shù)后注意觀察引流液變化，若引流液呈膿性，且引流量較多，可延長(zhǎng)或升級(jí)抗生素應(yīng)用。

本治療組已完成大量闌尾切除術(shù)（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)），目前手術(shù)人員配備整齊，手術(shù)器械完整，具有手術(shù)資格及處理緊急情況的能力。圍手術(shù)期管理上，一方面與相關(guān)科室保持密切聯(lián)系，另一方面積極與家屬溝通以取得患者及其家屬的理解及配合，盡可能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。

第三篇：腎上腺腫瘤剖腹探查

1.麻醉意外（見麻醉協(xié)議書）。

2.術(shù)中大出血，危及生命。圍手術(shù)期血壓變化劇烈，引起心腦及其他臟器功能損傷，后果嚴(yán)重。術(shù)

后應(yīng)激性潰瘍等原因，繼發(fā)出血，必要時(shí)需要手術(shù)止血。

3.根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式：腎上腺腫瘤切除；腫塊侵犯腎臟，可能需要切除同側(cè)腎臟；手術(shù)有

開胸的可能性，侵犯十二指腸、胰腺，可能行胰十二指腸切除術(shù)；侵犯膽總管，可能行膽腸吻合或外引流；根據(jù)腫塊浸潤(rùn)情況可能行擴(kuò)大切除或聯(lián)合臟器切除的可能；腫瘤侵犯下腔靜脈，需要切除并修補(bǔ)血管；腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)固定無法切除，僅行單純探查或姑息性手術(shù)。

4.若行腸道手術(shù)，可能使用多個(gè)國產(chǎn)或進(jìn)口一次性吻合器或/及鈦吻釘，價(jià)格昂貴。

5.術(shù)后切口感染、切口裂開、脂肪液化，致愈合延遲。術(shù)后胸腹腔積液、感染、肺不張、血胸、氣

胸、胰瘺、膽瘺、淋巴瘺。術(shù)后內(nèi)分泌紊亂（腎上腺皮質(zhì)功能紊亂等）。

6.術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后胃腸功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后長(zhǎng)期營養(yǎng)不良。若行胃腸手術(shù)，可能

出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄及吻合口出血及頑固性返流性食管炎或吻合口炎等可能。

7.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后墜積性肺炎、泌尿系感染。

8.術(shù)中、術(shù)后原有疾病有不見好轉(zhuǎn)或加重或有多臟器功能衰竭的可能，危及生命。

9.若為腫瘤，可能出現(xiàn)術(shù)后腫瘤的近、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的可能。

10.術(shù)后因?yàn)橛衅渌课坏氖茹t細(xì)胞瘤等原因，血壓仍舊高。

11.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法預(yù)料的其它意外情況的發(fā)生。

第四篇：闌尾切除術(shù)引起醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定1例

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎；手術(shù)；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】13919．4；r656．8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27歲。2002年8月9日因腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

就診，以“急性闌尾炎”收入院。住院病歷記錄：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查體：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，頭

頸、心肺檢查陰性，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓

痛、反跳痛及肌緊張，以下腹明顯，移動(dòng)性濁音陽性，腸

鳴音3次份，腹穿抽出2ml膿性液體。輔助檢查：血常

規(guī)wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔積液。入院

診斷：急性壞疽性闌尾炎穿孔，全腹膜炎。急診行剖腹

探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大網(wǎng)膜充血下移，腸管充血，中下腹

腸管漿膜面散在膿苔附著，腹腔內(nèi)稀薄膿汁約500 ml，闌尾盆位，長(zhǎng)8 cm，中段壞疽、穿孔，內(nèi)有一黃豆大小糞

石。手術(shù)中順利找到闌尾系膜，雙重結(jié)扎并切除闌尾，根部貫穿縫扎，置腹腔引流條。術(shù)后診斷：壞疽性闌尾

炎，全腹膜炎。未見病理檢驗(yàn)報(bào)告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一醫(yī)

院。病歷記錄：主訴“上腹劇痛伴嘔吐、肛門停止排氣

1天”。入院查體：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脫水貌，腹膨隆，可見

· 168 ·

腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛及肌緊張，無反跳痛，叩診呈濁

音，腸鳴音亢進(jìn)，有金屬聲。腹部x 線片見多個(gè)液平

面。予“腸粘連松解術(shù)”，從原切口偏左進(jìn)腹見原切口下

粘連腸管與腹壁有3針7號(hào)絲線，縫合腸管2／5部分，分離后全腸管充血擴(kuò)張，進(jìn)腹后分離成角粘連l7處，回

盲部l0處，在回盲部左后見闌尾充血水腫，長(zhǎng)3 cm，有

0．3 cm 直徑糞石，切除闌尾，并照相。術(shù)后診斷：粘連

性腸梗阻，慢性闌尾炎急發(fā)。

2003年9月19 13法醫(yī)臨床學(xué)檢查，患者訴右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查體見中下腹正中線右側(cè)

3cm處有一9 cm×0．8 cm縱行增生性手術(shù)切口瘢痕，上

段增生明顯，腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，無反跳痛，肌衛(wèi)(一)，移濁(一)，余無異常。

討 論

在活體損傷鑒定中，臨床病歷資料是不可缺少的重

要內(nèi)容。臨床病歷材料中的部分內(nèi)容為診治醫(yī)師的主

觀判斷，帶有一定的主觀性。而發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患

雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)也往往匯聚到醫(yī)療材料中主觀性較強(qiáng)的部分。因此，增強(qiáng)病歷記錄的客觀性、真實(shí)性，在當(dāng)前

醫(yī)療糾紛13益增多的狀況下顯得格外重要。為了保證

鑒定結(jié)果的客觀、公正，法醫(yī)工作者在引用這些書證時(shí)

需注意與客觀的證據(jù)材料進(jìn)行比對(duì)、分析，且有必要對(duì)

送檢資料的可信度進(jìn)行評(píng)估。

在由手術(shù)引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，醫(yī)患雙方

爭(zhēng)論的焦點(diǎn)常常集中在發(fā)生的不良后果是由疾病本身的并發(fā)癥、后遺癥引起，還是由手術(shù)操作不當(dāng)引起。而

在大多數(shù)情況下，再次手術(shù)探查，明確事實(shí)真相并不現(xiàn)

實(shí)。此時(shí)由醫(yī)方提供的臨床資料尤其是手術(shù)記錄常是

法醫(yī)臨床鑒定的主要依據(jù)。手術(shù)記錄的專業(yè)性強(qiáng)，難以

核實(shí)其正確性、真實(shí)性。故在實(shí)際操作中，有相配套的醫(yī)療程序進(jìn)行佐證和充實(shí)，手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢驗(yàn)

就是最為可靠、有效的措施。本案例中患者的兩次手術(shù)

記錄相互矛盾，首次手術(shù)記錄描述盆位闌尾中段穿孔壞

疽，順利找到闌尾系膜，雙重結(jié)扎并切除闌尾，行根部貫

穿縫扎，卻缺乏相應(yīng)的手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查證據(jù)

進(jìn)行佐證。第二次手術(shù)中卻再次在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)闌尾，長(zhǎng)cm，予切除并進(jìn)行照相記錄(從照片上看闌尾盲端完

整，未見手術(shù)縫線，似全闌尾)。一般闌尾術(shù)式是在闌尾

根部結(jié)扎，然后在距闌尾根部約0．5 cm處切除，并將闌

尾殘端包埋于盲腸內(nèi)。術(shù)者在第一次手術(shù)記錄中描述

已于根部切除闌尾，則不可能遺留長(zhǎng)達(dá)3cm 的闌尾殘

端，說明首次手術(shù)記錄的準(zhǔn)確性值得懷疑。此時(shí)較為符

合的情況是首次闌尾切除手術(shù)操作有誤，殘根保留過

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第3期)

長(zhǎng)。闌尾切除術(shù)后殘留過長(zhǎng)繼發(fā)慢性炎癥發(fā)生率在0．

5％左右，在行麥?zhǔn)锨锌?小切口)、闌尾位置較深、根部

與盲腸粘連緊密等情形下易于發(fā)生。_l 本例在做剖腹探

查切口情況下，仍然并發(fā)殘留闌尾炎，或多或少證明首

次

手術(shù)操作有失誤。同時(shí)，兩次手術(shù)記錄對(duì)比，其自相

矛盾性讓患方對(duì)首次病歷的真實(shí)性提出懷疑，由于手術(shù)

操作的特殊性，整個(gè)操作過程完全由醫(yī)生進(jìn)行，患方不

可能全面地獲得詳盡信息，在此種情況下，舉證責(zé)任應(yīng)

由醫(yī)方承擔(dān)。而醫(yī)方除了前后明顯矛盾的二次手術(shù)記

錄外，還缺乏病理檢查等有效的證據(jù)為自己舉證，不能

證

明首次手術(shù)已經(jīng)完全切除闌尾。另一方面，第一次手

術(shù)中確實(shí)存在操作不當(dāng)，將腸管與腹壁縫合，二者同是

患者術(shù)后并發(fā)腹膜炎和粘連性腸梗阻的重要原因，為患

者造成一定的身體損害，醫(yī)方的診治行為存在過錯(cuò)。

本案反映出在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，對(duì)病歷資料可信性

進(jìn)行評(píng)估的重要性。在以往報(bào)道的臨床醫(yī)療糾紛案件

中，的確存在虛假病歷記錄的情況，如李雷波等 j曾報(bào)

道l例做闌尾切除術(shù)而死亡，病歷中記錄已將闌尾切

除，經(jīng)尸體解剖卻發(fā)現(xiàn)闌尾尚未切除，從而證明臨床病

歷的虛假性。與之不同的是，本案例發(fā)生在臨床法醫(yī)學(xué)的活體鑒定中，臨床病歷是主要的鑒定依據(jù)，雖然不能

像尸體解剖一樣獲得直觀的證據(jù)，但正是兩次手術(shù)記錄的前后矛盾和相關(guān)病理證據(jù)的缺乏，足以質(zhì)疑首次手術(shù)

記錄的真實(shí)性?？偨Y(jié)本案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，客觀記錄病歷

資料實(shí)屬必要；而有效合理地保存相關(guān)標(biāo)本，證實(shí)醫(yī)療

行為的合理性也顯得非常重要。醫(yī)療單位或者從業(yè)人

員應(yīng)該真實(shí)、客觀地記錄病情，盡量避免主觀的判斷，更

不應(yīng)為了逃避責(zé)任或其他目的編造病歷。對(duì)于手術(shù)中

切除的標(biāo)本，應(yīng)該按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的病理檢驗(yàn)，對(duì)手術(shù)中的肉眼判斷進(jìn)行佐證；并通過組織學(xué)技術(shù)保存

手術(shù)切除標(biāo)本，為今后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供證據(jù)。

而法醫(yī)工作者在進(jìn)行活體鑒定時(shí)，既要考慮到有由于患

者故意夸大或隱瞞傷情造成病歷記錄及臨床診療出現(xiàn)

偏差的情況，也應(yīng)對(duì)醫(yī)方提供的書證仔細(xì)評(píng)估，因?yàn)橛?/p>

于醫(yī)務(wù)人員的診療失誤或者技術(shù)水平所限等因素造成病歷不能真實(shí)地反映傷情或病情的情況亦不少見，由此

導(dǎo)致鑒定出現(xiàn)偏差的情況亦因引起注意。

參考文獻(xiàn)

[1] 王吉甫主編．胃腸外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，劉敏，黃培軍，等．尸解證明虛假臨床病歷1例．

法律與醫(yī)學(xué)雜志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第五篇：腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展(楊歡)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展

楊歡 綜述 譚云波 審校

摘要：本文介紹一期在腹腔鏡監(jiān)控下膽總管縫合術(shù)的適應(yīng)證、縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，以及膽總管切開與縫合技巧。

關(guān)鍵詞：膽總管縫合術(shù)；特點(diǎn)；技巧

膽總管結(jié)石的治療方法多種多樣，治療方式逐漸從創(chuàng)傷性治療到微創(chuàng)治療過度與發(fā)展，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡設(shè)備以及技術(shù)的不斷研發(fā)更新，微創(chuàng)治療正逐漸替代開腹治療成為膽總管結(jié)石的主導(dǎo)治療方式。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為較成熟的外科技術(shù)。LCBDE具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、胃腸功能干擾少、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療膽石癥的主要方法。美國一項(xiàng)調(diào)查研究表明：大約45%的普通外科醫(yī)生在膽總管結(jié)石的手術(shù)治療上采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療。由于存在留置T管的相關(guān)并發(fā)癥的可能，許多學(xué)者開始探索能否于術(shù)后免除留置T管引流行一期縫合，近些年來取得可觀的進(jìn)步，本文就LCBDE一期縫合的研究進(jìn)展展開綜述。一期縫合術(shù)的適應(yīng)證

膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)式的應(yīng)用目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著目前微創(chuàng)技術(shù)的越來越成熟，越來越多的學(xué)者在條件適宜的情況下選擇一期縫合。國內(nèi)學(xué)者田剛等[4]選擇的適應(yīng)證為：①具有腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)指征；②膽總管直徑一般應(yīng)≥8mm；③膽管結(jié)石主要位于肝外膽管，若同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)限于一、二級(jí)膽管內(nèi)數(shù)量少，無膽管狹窄者；④膽總管下端Oddi擴(kuò)約肌開合良好，通暢；⑤沒有急性胰腺炎、急性膽管炎或黃疸，即使有也應(yīng)相對(duì)較輕，或處于恢復(fù)期；⑥能夠保證膽管結(jié)石的全部取凈。雖然標(biāo)準(zhǔn)尚有細(xì)微差別，但是膽總管結(jié)石取凈是重要的前提，同時(shí)為了避免因縫合膽總管時(shí)反復(fù)穿刺膽管壁，導(dǎo)致縫針處發(fā)生膽漏，要求在縫合是精確掌握好針距和邊距，需要術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)。一期縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)

術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，保證結(jié)石取凈、膽總管下 端通暢，不致于影響一期縫合后膽總管的通暢，是保證手術(shù)安全的必要條件，因此在以上條件下膽道探查術(shù)后可直接一期縫合膽總管。但是為了擴(kuò)展并且豐富膽管探查的價(jià)值，同時(shí)解決膽總管下段的狹窄，進(jìn)一步保證一期縫合的安全，目前腹腔鏡膽道探查一期縫合的新術(shù)式有：①術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流，術(shù)中膽總管切開一期縫合術(shù)；②腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)，其中分為膽道支架內(nèi)引流管引流及定期自行脫落J型膽道支架引流；③負(fù)壓閉式引流，膽總管探查一期縫合術(shù)。以下對(duì)幾種術(shù)式進(jìn)行分述。

2.1術(shù)前鼻膽管引流膽總管切開一期縫合術(shù)

術(shù)式要點(diǎn)：術(shù)前一天行ERCP加ENBD術(shù)。應(yīng)用十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭選擇性插管行膽道造影，證實(shí)結(jié)石無法取出或無法完全取出時(shí)，置入鼻膽管于右或左肝管，拔出內(nèi)鏡再次經(jīng)鼻膽管造影檢查引流管的位置。次日手術(shù)打開膽總管前壁，并結(jié)合術(shù)中膽道鏡盡可能完全取出結(jié)石后，將鼻膽管位置調(diào)整好后，直接采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。

術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①鼻膽管具有引流、支撐、降低膽道壓力的作用，并可彌補(bǔ)直接一期縫合的不足；②保留了Oddi括約肌的功能；③材料可靠并且容易獲得，技術(shù)要求不高；④可顯著拓寬膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證。膽總管放置鼻膽管后，由于對(duì)Oddi括約肌的支撐作用，部分膽汁進(jìn)入十二指腸，具有內(nèi)引流的作用，減少了膽汁丟失所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后還可經(jīng)鼻膽管行膽道造影，查看有無膽漏、殘余結(jié)石，根據(jù)病情拔除鼻膽管，無需行胃鏡拔除，住院時(shí)間縮短，痛苦較小。缺點(diǎn)：①進(jìn)行ERCP和留置鼻膽管的費(fèi)用較高；②鼻膽管的摩擦導(dǎo)致術(shù)后十二指腸乳頭水腫消失相對(duì)較慢，進(jìn)食后，膽汁分泌增加，膽管壓力升高，膽汁排泄相對(duì)受阻，造成腹部不適。③鼻膽管較細(xì)，容易折疊，或被泥沙樣結(jié)石堵塞，術(shù)后應(yīng)妥善護(hù)理、固定及沖洗；④鼻膽管缺乏可靠的固定性，易發(fā)生移位和滑脫，不但會(huì)失去膽道減壓功能，還可能成為膽道異物而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.2.1 腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：常規(guī)四孔法進(jìn)腹后，解剖出膽囊管、膽總管及二者匯合部，夾閉膽囊管。經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)后打開膽總管。膽總管內(nèi)結(jié)石可經(jīng)擠、沖、鉗，或經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，所有結(jié)石均全部取出。取石結(jié)束，經(jīng)膽道鏡探查明確無殘留結(jié)石后，用膽道支架輸 2 送器將膽道支架從膽總管切口置入膽總管下端，確認(rèn)通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸后予以釋放。4-0 Prolene線I期全層縫合膽總管切口后，常規(guī)切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①膽道支架內(nèi)引流管能有效的引流膽汁以及降低膽道壓力；②代替膽總管T管引流，保持了膽道的完整性，更加符合人體正常的生理功能；③防止T管引流帶來的電解質(zhì)喪失，同時(shí)避免了膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥。④內(nèi)引流管可自行脫落，無需術(shù)后借助十二指腸鏡取出，釋放過程不需要導(dǎo)絲參與，有效防止腸道損傷。

2.2.2 腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：按膽囊切除3孔法或者4孔法進(jìn)腹腔，于膽總管與膽囊管連接處縱行切開膽總管，經(jīng)劍突下10mm Trocar處置入膽道鏡，用取石籃取石。膽道鏡下明確結(jié)石已取凈后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲。由體外將支架的豬尾巴端套入導(dǎo)絲，用推送器向膽總管遠(yuǎn)端推送，直到支架豬尾端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲和推送器?？晌站€從J型支架末端的可吸收線環(huán)穿過并與膽總管切口下角縫合打結(jié)固定，用吸收線連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉膽總管切口。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①支架脫落時(shí)間比較固定，在保證膽總管縫合處基本愈合的情況下能盡早脫落排出體外，降低了支架在膽管內(nèi)留存時(shí)間過長(zhǎng)有致膽道感染及結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)；②定期自行脫落J型膽道支架采用軟質(zhì)富有彈性的醫(yī)用聚氨脂導(dǎo)管制成，組織相容性好且置入過程不會(huì)損傷膽道及腸管；③自行脫落J形導(dǎo)管可在X線及B超下顯影，利于術(shù)中或術(shù)后了解導(dǎo)管位置及是否脫落排出。

2.3 腹腔鏡膽總管探查負(fù)壓閉式引流一期縫合術(shù)

術(shù)式要點(diǎn)：同3孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，先行LC術(shù)，之后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實(shí)后切開膽總管，于膽總管切開處垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纖維膽道鏡由此孔進(jìn)入探查膽管，下段探至十二指腸，向上探查至肝內(nèi)膽管，結(jié)石用取石籃取出。少數(shù)過大或嵌頓于膽管內(nèi)較緊難于鏡下取出的結(jié)石，可降低腹壓，使膽總管盡量貼近腹壁，經(jīng)劍突下主操作孔用取石鉗或可旋性彎形鴨嘴鉗取石。取凈結(jié)石后利用膽道鏡沖洗膽道，觀察膽道有無狹窄及殘余結(jié)石、膽總管下段是否通暢。切開的膽總管用3-0無損傷縫線間斷縫合，針距2-3mm，術(shù)畢于Winslow孔處留置VSD。術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①引流管周圍為Vacuseal泡沫材料的包裹，擴(kuò)大了引流面積及范圍。引流物經(jīng)泡沫材料的分割和塑形以后 3 而被引出，不易堵塞引流管，同時(shí)因?yàn)椴捎糜操|(zhì)硅塑引流管，避免了高負(fù)壓吸引時(shí)導(dǎo)致引流管塌陷。②VSD為主動(dòng)引流，持續(xù)高負(fù)壓吸引為動(dòng)力，負(fù)壓根據(jù)引流部位和引流目的的不同維持在60-80kPa，不僅可以提高引流效率，而且能加速組織消腫，更能有效地消滅死腔。③由于薄膜粘貼密封，構(gòu)成了細(xì)菌入侵的屏障，避免逆行感染。膽總管切開與縫合技巧

膽總管探查一期縫合在對(duì)膽總管切口位置選擇及切口的縫合需要一定技巧。有研究資料統(tǒng)計(jì)，膽總管與膽囊管交界點(diǎn)上方約0.3cm、下方約0.8cm為無血管區(qū)，手術(shù)過程中盡量于此范圍內(nèi)切開膽總管，此法可減少出血，具體切開膽總管應(yīng)根據(jù)膽管粗細(xì)、結(jié)石數(shù)量與位置靈活掌握。膽總管的切開長(zhǎng)度約為1.0-1.5cm，平均切開長(zhǎng)度為1.2cm。在決定切開膽總管時(shí)，向下用腹腔鏡尖刀鉤挑或電鉤輕靠膽總管凝開膽總管前壁，此法可避免損傷對(duì)側(cè)膽管壁，切口不要過大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對(duì)狹窄。縫合膽總管采用4-0或5-0可吸收線，縫合膽總管壁時(shí)針距不應(yīng)超過2mm，邊距為1-2mm，這樣可以使縫合更確切。有文獻(xiàn)顯示，連續(xù)鎖邊縫合可使縫合更確切。間斷縫合肝十二指腸韌帶漿膜使膽管漿膜化，可降低縫線反應(yīng)導(dǎo)致的膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。全層縫合膽管壁并使其漿膜化，能較好的減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。結(jié)語

膽總管一期縫合術(shù)避免了留置T管的并發(fā)癥，同時(shí)保留了膽總管的完整性，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的真正意義與價(jià)值。為了能夠熟練、安全的完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)，必須要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)。參考文獻(xiàn)

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