第一篇：電子病歷試點工作方案

電子病歷試點工作方案

為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，推進電子病歷試點工作順利實施，結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷發(fā)展實際情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

開展電子病歷試點，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。電子病歷試點工作堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，在“十二五”衛(wèi)生信息化統(tǒng)一規(guī)劃框架內(nèi)，通過電子病歷應(yīng)用試點，在醫(yī)院建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，與居民電子健康檔案有效銜接，促進區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享，提高醫(yī)療機構(gòu)信息化管理水平，有效利用醫(yī)療資源，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，促進社會和諧。

二、工作目標(biāo)

利用1年左右的時間，通過在部分醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點工作，探索建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)；建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系；探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法，建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心；逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷信息管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)；對已發(fā)布實施的電子病歷相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。

三、組織管理

衛(wèi)生部醫(yī)政司負(fù)責(zé)組織和管理電子病歷試點工作，包括確定試點方案并組織實施，確定試點醫(yī)院和試點區(qū)域，并組織對試點工作開展情況進行指導(dǎo)、評估和監(jiān)督。

衛(wèi)生部電子病歷試點工作辦公室具體負(fù)責(zé)制訂試點相關(guān)技術(shù)文件，對各試點醫(yī)院工作進行專業(yè)指導(dǎo)，收集、分析試點醫(yī)院試點工作相關(guān)信息，制訂綜合監(jiān)測和試點效果評估工作方案并組織實施。試點工作辦公室設(shè)在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所。

各試點省份和試點區(qū)域衛(wèi)生行政部門成立本級電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)試點醫(yī)院開展試點工作，對各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行指導(dǎo)、評估和監(jiān)督，并積極開展醫(yī)院信息化管理相關(guān)研究工作，定期向衛(wèi)生部醫(yī)政司報告本轄區(qū)試點工作開展情況相關(guān)信息等。各試點醫(yī)院成立電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)務(wù)管理、信息管理、護理管理、藥學(xué)管理、病案管理、經(jīng)濟管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本院實際情況，制訂本院具體試點工作目標(biāo)和實施方案并組織實施，研究制訂試點工作相關(guān)管理制度，完善試點工作機制，組織對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點工作開展，組織本院電子病歷實施效果的評估與分析，定期向本省電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報告試點工作開展情況相關(guān)信息等。

四、試點范圍

在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點醫(yī)院和3個試點區(qū)域，承擔(dān)電子病歷試點工作。

（一）試點醫(yī)院和試點區(qū)域的遴選辦法和遴選原則。

根據(jù)公立醫(yī)院改革試點工作要求，按照統(tǒng)籌兼顧東、中、西部地區(qū)分布的原則，結(jié)合試點醫(yī)院所在地區(qū)對試點工作的重視程度和積極性，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院前期基于電子病歷的醫(yī)院信息化管理工作開展情況，選取北京市、河北省、遼寧省、黑龍江省、上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山東省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、四川省、貴州省、云南省、陜西省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)22個省（自治區(qū)、直轄市）作為指定試點省份，并指定了29家醫(yī)院和3個區(qū)域作為衛(wèi)生部電子病歷試點單位和試點區(qū)域（見附件2）。原則上各指定試點省份省級衛(wèi)生行政部門在我部指定的試點醫(yī)院之外，結(jié)合醫(yī)院主動申報的情況，再遴選本轄區(qū)部分三級醫(yī)院（有條件的省份可遴選1-2家縣級醫(yī)院）作為衛(wèi)生部電子病歷試點醫(yī)院，報衛(wèi)生部審定（試點醫(yī)院名額分配詳見附件3）。本方案分配的試點醫(yī)院名額為最低限額，各指定試點省份可結(jié)合本轄區(qū)實際情況適當(dāng)增加試點醫(yī)院數(shù)量。

（二）試點醫(yī)院和試點區(qū)域遴選條件。1.試點醫(yī)院應(yīng)具備以下條件：

（1）試點三級醫(yī)院應(yīng)為設(shè)區(qū)的市級及以上三級醫(yī)院；有條件的省份可遴選1-2家縣級醫(yī)院；

（2）對于開展電子病歷試點工作有較高積極性；（3）有較好的信息化管理基礎(chǔ)，有電子病歷實施經(jīng)驗；（4）醫(yī)院管理水平較高，在當(dāng)?shù)鼐C合實力較強且具有代表性；（5）滿足承擔(dān)試點工作所需的其他條件。2.試點區(qū)域應(yīng)具備以下條件：

（1）試點區(qū)域應(yīng)為設(shè)區(qū)的市級及以上地區(qū)，轄區(qū)內(nèi)至少有3家已實施電子病歷的三級醫(yī)院；（2）對于開展電子病歷區(qū)域交換與共享試點工作有較高積極性；（3）衛(wèi)生行政部門管理水平較高，區(qū)域綜合實力較強；（4）滿足承擔(dān)試點工作所需的其他條件。

五、實施步驟

試點工作自2010年10月開始，至2011年10月結(jié)束。具體實施步驟如下：

（一）試點啟動階段（2010年10-12月）。1.印發(fā)試點工作方案。

2.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)試點醫(yī)院和試點區(qū)域名單報衛(wèi)生部審定。3.衛(wèi)生部召開電子病歷試點工作會議和培訓(xùn)會。

4.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門、試點區(qū)域和試點醫(yī)院制訂具體試點實施方案。

（二）組織實施階段（2011年1月-2011年10月）。

1.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門、試點區(qū)域和試點醫(yī)院開展試點工作：

（1）試點醫(yī)院：按照《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號）和《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)規(guī)范（試行）》等文件要求，建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系；建立健全基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理模式；探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法；提高醫(yī)療機構(gòu)信息化管理水平。

（2）試點區(qū)域：加強區(qū)域內(nèi)試點醫(yī)院信息化建設(shè)；逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷數(shù)據(jù)中心和信息管理體系。

2.各試點醫(yī)院、試點區(qū)域每季度組織對本院、本區(qū)域電子病歷試點工作開展情況進行分析評估。

3.各試點省級衛(wèi)生行政部門每季度對轄區(qū)內(nèi)各試點醫(yī)院、試點區(qū)域試點工作開展情況進行分析評估，并向衛(wèi)生部提交試點工作季度報告；定期召開本?。▍^(qū)、市）電子病歷試點工作會，就試點工作開展情況進行研討，交流經(jīng)驗。

4.衛(wèi)生部適時組織召開電子病歷試點現(xiàn)場工作會議及培訓(xùn)會議，推廣試點工作經(jīng)驗；不定期對各地試點工作開展情況進行抽查，每半年組織對各試點醫(yī)院上報的試點工作開展情況等相關(guān)信息進行分析評估。

（三）實施中期評估（2011年5月-6月）。

1.各試點醫(yī)院、試點區(qū)域?qū)Ρ踞t(yī)院、區(qū)域電子病歷試點工作開展情況進行中期總結(jié)，并于2011年6月中旬將總結(jié)材料報省級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。2.各試點省級衛(wèi)生行政部門召開本?。▍^(qū)、市）電子病歷試點工作中期總結(jié)會，對本省（區(qū)、市）試點工作開展情況進行中期總結(jié)評估，并于2011年6月底前將中期總結(jié)評估材料報衛(wèi)生部。

3.衛(wèi)生部組織對各試點?。▍^(qū)、市）、各區(qū)域及各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行中期督導(dǎo)檢查和評估。

（四）試點工作評估總結(jié)（2011年11月-12月）。

2011年12月31日前，衛(wèi)生部對各試點單位電子病歷工作開展情況進行綜合分析評估和總結(jié)，形成總結(jié)評估報告；組織召開電子病歷試點工作經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究部署下一步電子病歷相關(guān)工作。

六、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。

電子病歷試點工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息化管理的基礎(chǔ)，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的有效探索和有益實踐。各試點省級衛(wèi)生行政部門、試點區(qū)域和試點醫(yī)院要充分認(rèn)識開展試點工作的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實施，確保試點工作的順利開展。

（二）精心組織，務(wù)求實效。

各試點省級衛(wèi)生行政部門要積極協(xié)助轄區(qū)內(nèi)試點區(qū)域、試點醫(yī)院開展本次試點工作。各試點區(qū)域、試點醫(yī)院要緊密結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療實際情況，認(rèn)真組織調(diào)查研究，制定詳細(xì)的試點方案，確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，切實落實責(zé)任，確保措施到位。認(rèn)真組織開展對試點工作開展情況和效果的檢查和評估工作，保證試點工作順利開展，務(wù)求試點工作取得實效。各試點省級衛(wèi)生行政部門要定期對轄區(qū)內(nèi)各試點區(qū)域、試點醫(yī)院試點工作開展情況進行評估和督導(dǎo)檢查，衛(wèi)生部醫(yī)政司將適時組織對試點工作開展情況進行評估和督導(dǎo)檢查。

（三）積極探索，總結(jié)提高。

各試點區(qū)域、試點醫(yī)院要在試點工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)，深入研究，加強交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時研究解決試點工作中遇到的困難和問題，為研究建立我國醫(yī)院以電子病歷為核心的信息化管理系統(tǒng)積累寶貴經(jīng)驗。（來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站）

附件：

1.電子病歷試點工作推薦試點醫(yī)院名單

第二篇：上海市電子病歷試點工作方案

上海市電子病歷試點工作方案

為貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知》（附件1）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)電子病歷試點工作試點城市和試點醫(yī)院名單的通知》等文件和全國以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點工作現(xiàn)場會的精神，推動本市電子病歷試點工作順利實施，結(jié)合本市醫(yī)療機構(gòu)電子病歷發(fā)展的現(xiàn)況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本的服務(wù)理念和把人民群眾的身體健康、生命安全放在首位的宗旨，以建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、提高人民群眾健康水平為目標(biāo)。作為公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務(wù)之一，實施電子病歷、建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對于促進醫(yī)療服務(wù)均等化，推進醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展，提高醫(yī)療工作效率，發(fā)揮有限醫(yī)療資源效益，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，完善醫(yī)院管理具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、工作目標(biāo)

利用1年左右的時間，在本市原有的醫(yī)院信息化建設(shè)的工作基礎(chǔ)上，達到衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷試點工作的各項具體要求，并建立適合本市實情的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)；探索建立本市電子病歷應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系；試點建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心，進一步完善市級電子病歷信息平臺建設(shè)，試點推進區(qū)縣電子病歷信息平臺建設(shè)。

三、組織管理

上海市衛(wèi)生局成立上海市電子病歷應(yīng)用試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組（名單見附件2），負(fù)責(zé)組織本市的電子病歷應(yīng)用試點工作，包括確定試點方案并組織實施，對試點工作開展情況進行指導(dǎo)、評估和監(jiān)督，并積極開展醫(yī)院信息化管理相關(guān)研究工作，定期向衛(wèi)生部報告本市試點工作開展情況相關(guān)信息等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)上海市電子病歷試點工作辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處，負(fù)責(zé)具體實施電子病歷應(yīng)用試點推進工作。

各試點區(qū)成立本區(qū)電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本區(qū)實際情況，制定本區(qū)具體試點工作目標(biāo)和實施方案并組織實施，研究制定試點工作相關(guān)管理制度，完善試點工作機制，組織對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點工作開展，定期向市電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報告本區(qū)試點工作開展情況相關(guān)信息等。各試點醫(yī)院成立電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長、分管院長任副組長，醫(yī)務(wù)管理、信息管理、護理管理、藥學(xué)管理、病案管理、經(jīng)濟管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本院實際情況，制定本院具體試點工作目標(biāo)和實施方案并組織實施，研究制定試點工作相關(guān)管理制度，完善試點工作機制，組織對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點工作開展，組織本院電子病歷實施效果的評估與分析，定期向市電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組報告試點工作開展情況相關(guān)信息等。

四、試點工作范圍

(一)本市所有設(shè)置床位的三級醫(yī)療機構(gòu)（包括部隊醫(yī)療機構(gòu)）；(二)長寧區(qū)、閔行區(qū)、閘北區(qū)三個試點區(qū)及區(qū)內(nèi)二級甲等綜合醫(yī)院；(三)非試點區(qū)縣的二級甲等綜合醫(yī)院具備以下條件者可主動申報參加試點：

1、對于開展電子病歷試點工作有較高積極性；

2、已有較好的信息化管理基礎(chǔ)，有電子病歷實施經(jīng)驗；

3、醫(yī)院管理水平較高，綜合實力較強。

五、試點工作步驟

試點工作自2011年1月開始，至2011年12月結(jié)束。具體實施步驟如下：

(四)第一階段（2011年1月至4月）

1、印發(fā)《上海市電子病歷試點工作方案》；

2、調(diào)研本市電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀，形成《上海市電子病歷應(yīng)用技術(shù)功能規(guī)范》（2011版）；

3、按照《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號）、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》和《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)規(guī)范（試行）》等文件要求，各試點醫(yī)院繼續(xù)深化、完善現(xiàn)有電子病歷信息系統(tǒng)；

4、探索建立市級和試點區(qū)的區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)信息共享平臺。(五)第二階段（2011年5月至10月）

根據(jù)《上海市電子病歷應(yīng)用技術(shù)功能規(guī)范》（2011版），全面推進試點醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)和試點區(qū)的區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心建設(shè)。

1、各試點醫(yī)院建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系；建立完善基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理模式；提高醫(yī)療機構(gòu)信息化管理水平。

2、各試點區(qū)逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷數(shù)據(jù)中心和信息管理系統(tǒng)。3、6月上旬，各試點醫(yī)院和試點區(qū)對試點工作開展情況進行中期評估，于2011年6月上旬將總結(jié)材料報市電子病歷試點工作辦公室，由市電子病歷試點工作辦公室匯總形成中期評估報告報衛(wèi)生部。(六)第三階段（2011年11月至12月）

總結(jié)本市電子病歷試點工作，召開電子病歷試點工作總結(jié)會，形成總結(jié)評估報告，迎接衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查。

六、其他事項

（一）試點工作經(jīng)費

1、工作經(jīng)費以各單位自籌為主，市衛(wèi)生局協(xié)調(diào)部分專項經(jīng)費支持三級醫(yī)院電子病歷試點工作。

2、試點區(qū)（長寧區(qū)、閔行區(qū)、閘北區(qū)）的電子病歷試點工作由市衛(wèi)生局下?lián)苄l(wèi)生部專項經(jīng)費予以支持，缺口部分在各區(qū)預(yù)算內(nèi)解決。

3、其他單位的試點工作經(jīng)費自籌。

（二）有關(guān)電子病歷應(yīng)用試點工作考核結(jié)果將列入“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和醫(yī)院等級評審的考核范圍。

（三）為進一步調(diào)研本市電子病歷現(xiàn)狀，請本市所有三級醫(yī)院和二級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門配合信息部門填寫《上海市電子病歷功能規(guī)范調(diào)查表》（附件3），并于2月20日前以電子郵件形式報我局醫(yī)政管理處和信息中心?！吧虾Ｐl(wèi)生”網(wǎng)站可下載電子版《上海市電子病歷功能規(guī)范調(diào)查表》。

（四）各試點醫(yī)院確定一名試點工作聯(lián)絡(luò)員，填寫聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)（附件4）于2月20日前以電子郵件形式報我局。

市衛(wèi)生局醫(yī)政處聯(lián)系人： 馮琴 22121560 電子郵箱：shwsjyzc@sina.com 市衛(wèi)生局信息中心聯(lián)系人：曹劍峰 22121892 電子郵箱：caojianfeng@smhb.gov.cn

附件：

1、衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知（略）

2、上海市電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作組名單

3、上海市電子病歷功能規(guī)范調(diào)查表

4、上海市電子病歷試點醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)

5、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知（略）附件2 上海市電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組名單

一、上海市電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長： 徐建光 上海市衛(wèi)生局局長 副組長： 瞿介明 上海市衛(wèi)生局副局長

沈遠(yuǎn)東 上海市衛(wèi)生局副局長 肖澤萍 上海市衛(wèi)生局副局長 高解春 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任

成 員： 張 煒 上海市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處處長 瞿 剛 上海市衛(wèi)生局辦公室副主任 王林初 上海市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處處長 晏 波 上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長

李善國 上海市衛(wèi)生局疾病預(yù)防控制與婦幼保健處處長 劉紅煒 上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長 賈 楊 上海市衛(wèi)生局中醫(yī)監(jiān)管處副處長 謝 樺 上海市衛(wèi)生局信息中心副主任

辦公室主任： 張 煒（兼）副主任： 朱勤忠

二、上海市電子病歷試點工作專家工作組

組 長： 范啟勇 上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 組 員： 張平長寧區(qū)衛(wèi)生局局長

許 速 閔行區(qū)衛(wèi)生局局長 王光榮 閘北區(qū)衛(wèi)生局局長

謝 維 上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 于廣軍 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任 夏景林 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)管處處長

張澄宇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)管處處長

黃平上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)管處處長

許勁松 第二軍醫(yī)大學(xué)臨管處處長

于德華 同濟大學(xué)醫(yī)管處處長

譚申生 上海市病歷質(zhì)量控制中心主任

陰憶青 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)中心主任

鄭西川 上海市第六人民醫(yī)院計算機中心主任

索仲良 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院信息中心主任

成福春 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

信息管理科常務(wù)副主任

張 淵 長寧區(qū)中心醫(yī)院信息科科長

第三篇：電子病歷管理制度

安定區(qū)第二人民醫(yī)院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實施步驟)

本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運用電子病歷進行的各類醫(yī)療活動。

第三條(主管部門及其職責(zé))安定區(qū)衛(wèi)生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責(zé)是：

(一)制訂并實施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃;

(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)實施電子病歷的審批工作;

(三)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實施;

(四)監(jiān)督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。

第四條(醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé))

(一)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度;

(三)保證電子病歷的安全運作;

(四)負(fù)責(zé)對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第六條(實施原則)

參與電子病歷活動的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

第二章 電子病歷實施的基本要求

第七條(醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向安定區(qū)衛(wèi)生局提出申請，經(jīng)審批后實施。

(二)醫(yī)療機構(gòu)申請實施電子病歷時應(yīng)具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實施的技術(shù)設(shè)施。

2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。

4.專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

第八條(醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù))

實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)：

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。

(二)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益。

(三)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統(tǒng)運行要求)

(一)電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。

(二)用于電子病歷的計算機系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。

(三)電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。

(四)電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

(五)電子病歷系統(tǒng)運行時間必須準(zhǔn)確，時間記錄必須完整。

第十條(認(rèn)證制度)

本院電子病歷活動的身份有效證明實行數(shù)字認(rèn)證制度。凡參與電子病歷活動的醫(yī)療機構(gòu)、電子病歷備份站點應(yīng)當(dāng)?shù)絿遗鷾?zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數(shù)字證書管理機構(gòu)(CA)提供的簽字服務(wù)，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)。

(三)簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下，應(yīng)及時通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機構(gòu)。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認(rèn)使用自動電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進入自動電子簽字系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進行。

(四)建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。

(五)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性。

第十三條(書寫要求)

醫(yī)療機構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整。

(二)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用手工簽字進行確認(rèn)。(二)實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權(quán)限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。

(二)醫(yī)務(wù)人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內(nèi)容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。

(三)電子病歷修改時必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經(jīng)修改者電子簽字后方可生效。

(二)對電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。

第五章 電子病歷存儲與保管

第十九條(電子病歷存儲要求)

(一)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。

(二)電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構(gòu)備份三種形式。

(三)醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應(yīng)及時在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構(gòu)備份。

(四)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)必須建立異地備份機制。

(五)作為電子病歷的存儲機構(gòu)，必須獲得本市區(qū)電子病歷的主管部門的認(rèn)可和授權(quán)，以取得電子病歷存儲機構(gòu)的資質(zhì)。

(六)負(fù)責(zé)存儲電子病歷的存儲機構(gòu)必須對電子病歷進行災(zāi)難備份。

(七)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當(dāng)將存儲于電子病歷存儲機構(gòu)數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印，在電子病歷當(dāng)事人在場的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)電子病歷的保存與管理工作。

(二)實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)和電子病歷存儲機構(gòu)應(yīng)當(dāng)電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機構(gòu)主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據(jù)留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調(diào)取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發(fā)送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時間信息完整。

第六章 電子病歷調(diào)用與交換

第二十二條(調(diào)用申請人)

調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編保護;《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護。調(diào)用申請人包括下列人員或機構(gòu)：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險機構(gòu)。

(四)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機關(guān)。

(五)其他法律許可的個人或組織。

第二十三條(調(diào)用申請人合法性審核)

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)電子病歷的調(diào)用。調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(五)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

(六)公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫(yī)療機構(gòu)、科研機構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動，不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護的規(guī)定。

電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。

(二)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進行。

第二十五條(知識產(chǎn)權(quán)保護)

實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護自己和他人的知識產(chǎn)權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責(zé)任

第二十六條(法律義務(wù))

電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民合法權(quán)益的活動，不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。

第二十七條(法律責(zé)任)

(一)凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。

(二)泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

(三)侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。

第二十八條(有關(guān)法律糾紛的解決)

電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對其合法權(quán)益造成侵害，有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術(shù)語的含義：

電子病歷，系指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。

電子病歷當(dāng)事人，系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu)以及電子病歷系統(tǒng)運作服務(wù)商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)，它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和表明此人認(rèn)可數(shù)據(jù)病歷所含信息。數(shù)字證書，系指為了證明電子簽名的真實性而簽發(fā)的、用來確認(rèn)某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實施)

在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以使用電子病歷率先實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書必須按照規(guī)定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當(dāng)條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

2009年7月1日

第四篇：電子病歷個人信息安全

電子病歷個人信息安全管理制度

為加強本院電子病歷管理，保障電子病歷信息安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障患者隱私，制定本規(guī)定。

一、電子病歷各用戶應(yīng)遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和口令，并定期更換口令。如因用戶泄密原因引起電子病歷糾紛的，按計算機記錄的結(jié)果追究法律責(zé)任。

二、電子病歷工作站為專機專用，不得接入光驅(qū)、軟驅(qū)、U盤，嚴(yán)禁擅自安裝任何軟件。未經(jīng)許可，不得隨意更改工作站系統(tǒng)參數(shù)和軟件配置。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作，一經(jīng)確認(rèn)，根據(jù)情節(jié)和造成后果輕重，追究當(dāng)事人的經(jīng)濟和法律責(zé)任。

三、保證紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容一致，封存后的病歷不允許再修改。封存的電子病歷僅供病歷瀏覽，不允許打印。

四、病人信息只允許放在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，不得把病人信息放在因特網(wǎng)上。

五、員工未經(jīng)醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)不得以任何形式泄密病人病歷。

六、任何人員不得使用他人的用戶名和密碼，也不得將工作范圍內(nèi)可接觸到的病人信息告訴其他任何未經(jīng)授權(quán)人員，同時離開終端時及時關(guān)閉自己電子病歷賬號。

七、信息科操作人員對電子病歷進行日常維護，做好病毒防范措施，保證電子病歷系統(tǒng)的安全性及穩(wěn)定性。

第五篇：電子病歷臨床信息系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)解決方案

1.1 建設(shè)目標(biāo)

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，建設(shè)以電子病歷系統(tǒng)為核心的數(shù)字化醫(yī)院，旨在改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)和管理水平。推進醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實現(xiàn)未來的醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

(1)建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等。(2)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)和管理水平。推進醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實現(xiàn)醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

1.2 建設(shè)意義

建設(shè)一個符合當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院，以信息系統(tǒng)整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質(zhì)量為主題”進行設(shè)計，以電子病歷為中心，業(yè)務(wù)支持為核心，醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管為目標(biāo)，為醫(yī)院管理提供可持續(xù)更新的管理支撐體系，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的形象和競爭力。重大意義主要體現(xiàn)在以下三個方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關(guān)注病人的診療安全和就診體驗，保障病人隱私，增強患者服務(wù)意識，建立患者服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供更細(xì)致、高效的服務(wù)。提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和競爭力，改善患者就診的效果。

2、面向醫(yī)療

以臨床為重點，通過專業(yè)知識庫和輔助治療，為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療安全和質(zhì)量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術(shù)、護理、感染、服務(wù)”等各個關(guān)鍵點提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫(yī)生、護士以及醫(yī)院的管理層更好的開展工作，建立風(fēng)險和危機管理機制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

3、面向管理

以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為重點，醫(yī)療行為監(jiān)控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應(yīng)用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應(yīng)用系統(tǒng)的運行流程，為管理層提供及時準(zhǔn)確的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進行決策。

簡而言之可歸納為以下幾點： ? 深化應(yīng)用，提高臨床醫(yī)療水平； ? 全面覆蓋，內(nèi)部管理精細(xì)化； ? 科學(xué)決策，解決信息盲區(qū)； ? 加強溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設(shè)思路

以方便病人為目的、以臨床應(yīng)用為核心、以管理和決策支持為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)，將醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)融為一體，實現(xiàn)對病人、物資、財務(wù)、醫(yī)療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。

1、以服務(wù)病人為中心

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫(yī)院信息化的首要目標(biāo)，充分體現(xiàn)以病人為中心的設(shè)計指導(dǎo)思想。

? 利用現(xiàn)代計算機技術(shù)，簡化病人就醫(yī)流程，實現(xiàn)電子病歷臨床信息系統(tǒng)等的完整集成。

? 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供功能完善的醫(yī)療保險和各種社會保險接口，通過醫(yī)療中心、保險中心計算機系統(tǒng)自身的聯(lián)網(wǎng)以及與銀行、保險網(wǎng)絡(luò)的對接，為病人提供全方位、便捷的醫(yī)療支付。

? 利用多媒體觸摸技術(shù)，方便病人自助查詢相關(guān)信息，實現(xiàn)醫(yī)院病人費用透明化，加強醫(yī)院的監(jiān)督機制和透明機制，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫(yī)院就醫(yī)過程中的全部診斷、治療、預(yù)防、保健等信息，包

電子病歷系統(tǒng)解決方案

括病人基本信息、醫(yī)生與護士所撰寫的各種醫(yī)療文書記錄、用藥信息、檢驗數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)，以及今后在手術(shù)、麻醉、監(jiān)護、檢查過程中從監(jiān)護儀、呼吸機、麻醉機等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫(yī)生對病人病情變化進行全面的了解與分析，為醫(yī)生全面、客觀、及時、準(zhǔn)確地作出診療決策提供科學(xué)依據(jù)。

2、以臨床應(yīng)用為核心

建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強醫(yī)療質(zhì)量、提供醫(yī)療決策、方便臨床研究、降低醫(yī)療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫(yī)生可以及時準(zhǔn)確地得到病人的各種檢驗檢查報告結(jié)果、生命體征指標(biāo)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動費用信息，并為教學(xué)和科研服務(wù)，形成以醫(yī)、教、研為核心的臨床信息系統(tǒng)。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗檢查結(jié)果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構(gòu)成病人的病案信息。為患者再次就醫(yī)提供參考數(shù)據(jù)，也為醫(yī)生從事醫(yī)學(xué)研究和對其他患者進行診斷提供大量參考依據(jù)。

3、以管理和決策支持為導(dǎo)向

建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)院各類信息的全面共享，消除醫(yī)院信息孤獨，提升醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的決策支持能力。

? 采用CA認(rèn)證技術(shù)，建立符合國家衛(wèi)生部的醫(yī)院內(nèi)部CA 認(rèn)證體系，嚴(yán)格控制用戶身份的合法性和各類醫(yī)療信息（如各項診療報告，各類醫(yī)院文件等）的合法性。

? 采用商業(yè)智能技術(shù)（BI），實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的深層次的挖掘和分析，方便醫(yī)院管理職能部門實時掌控整個醫(yī)院或相關(guān)部門的醫(yī)療動態(tài)情況，查詢醫(yī)院各項經(jīng)濟指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)量指標(biāo)及管理指標(biāo)，使醫(yī)院管理從醫(yī)療終末管理深入到醫(yī)療過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理過程中各環(huán)節(jié)的問題，及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

電子病歷系統(tǒng)解決方案

管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，保障醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和集成，為實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診打下基礎(chǔ)。

第2章 系統(tǒng)功能

2.1 住院醫(yī)生

住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區(qū)各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫(yī)生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗檢查管理

? 檢驗申請單 ? 檢查申請單

? 檢驗、檢查報告查詢

2.1.3 手術(shù)資料

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療中一項十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術(shù)資料的書寫和保存對醫(yī)生的工作、科研非常有用。系統(tǒng)提供的 4

電子病歷系統(tǒng)解決方案

功能包括：手術(shù)相關(guān)知情同意書、手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等，由臨床醫(yī)生在病人手術(shù)前后進行填寫和保存或查閱。所有手術(shù)資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護理資料查閱

醫(yī)生可以根據(jù)需要隨時查閱病人的各種醫(yī)療護理資料，包括三測表、一般護理記錄、危重患者護理記錄、觀察項目記錄、手術(shù)護理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫(yī)生無權(quán)進行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對已經(jīng)完成的病歷進行歸檔，使病歷可以進行打包并通過網(wǎng)絡(luò)借閱。而待歸檔的病歷則可以進行修改，也可把錯誤歸檔的病歷再轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。

? 監(jiān)護信息監(jiān)控（與危重監(jiān)護系統(tǒng)整合）

對于上有危重監(jiān)護系統(tǒng)的醫(yī)院并連接有監(jiān)護設(shè)備的病人，系統(tǒng)可以從監(jiān)護儀、呼吸機等設(shè)備采集病人的有關(guān)生命體征數(shù)據(jù)和波形圖像，使得醫(yī)生可以辦公室等地隨時監(jiān)控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫(yī)療儀器前，確保醫(yī)生能方便、及時地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據(jù)。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經(jīng)過治療出院后，往往還需要在一段時間進行跟蹤，了解病人出院后的康復(fù)情況，確保病人能得到最優(yōu)診療與服務(wù)。灝瀚科技全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)能對出院病人隨訪情況進行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會診信息處理

電子病歷系統(tǒng)解決方案

會診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會診資料包括臨床醫(yī)生填寫的會診申請和會診醫(yī)生填寫的會診意見。首先由臨床醫(yī)生填寫會診申請單，然后向相關(guān)科室發(fā)出申請。會診醫(yī)生檢查過病人之后，填寫好會診意見，再反饋回臨床醫(yī)生處，從而完成一次會診。

會診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、會診記錄預(yù)覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動短信功能將會診信息發(fā)給相關(guān)人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡單實用，并可進行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規(guī)定的時間內(nèi)容，凡經(jīng)臨床醫(yī)生本人簽名確認(rèn)的病歷，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級醫(yī)生修改。

? 智能數(shù)據(jù)引擎

智能數(shù)據(jù)引擎是灝瀚電子病歷產(chǎn)品一個非常有特色的功能。醫(yī)護人員可以根據(jù)需要預(yù)先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時自動根據(jù)定義生成一段相應(yīng)的文字，既可以實現(xiàn)部分病歷的自動生成，提高病歷資料輸入速度，同時又可以規(guī)范病歷資料的表達方式，使病歷書寫內(nèi)容依據(jù)患者的不同而不同，實現(xiàn)個性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時間]入院?！眲t在任一新病人添加首次病人記錄時，系統(tǒng)自動獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時間形成一段完整的記錄。

? 關(guān)鍵詞功能

關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞，比如輸入”意識”一詞，會自動調(diào)出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規(guī)范描述”意識” 6

電子病歷系統(tǒng)解決方案

程度的文字，當(dāng)選擇”清晰”時，系統(tǒng)自動將”意識清晰”寫入病歷中，這樣可以規(guī)范病歷書寫用語。

? 上下標(biāo)功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標(biāo)，滿足病歷書寫時的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號功能

可以方便定義特殊符號，比如：∝，方便醫(yī)生在病歷書寫時直接調(diào)入。? 檢驗結(jié)果提取功能

與醫(yī)院LIS系統(tǒng)集成后，可以將病人有關(guān)檢驗結(jié)果中的數(shù)據(jù)自動填入病歷的指定位置，方便醫(yī)生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報告提取功能

與醫(yī)院PACS、圖文工作站系統(tǒng)集成后，可以將病人最新檢查報告中的有關(guān)內(nèi)容自動填入病歷的指定位置，實現(xiàn)信息共享。

? 圖片編輯功能

系統(tǒng)提供八大系統(tǒng)圖及多個?？茍D片供臨床醫(yī)生導(dǎo)入系統(tǒng)，也可從指定圖片文件導(dǎo)入系統(tǒng)進行圖片編輯，還可以將影像系統(tǒng)的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標(biāo)注及文字標(biāo)注等。

? 病歷預(yù)覽、打印功能

系統(tǒng)中所有的病歷都支持打印預(yù)覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫(yī)院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統(tǒng)提供靈活方便的病歷續(xù)打功能，包括病歷的連續(xù)續(xù)打、區(qū)域續(xù)打。連續(xù)續(xù)打支持定義標(biāo)識后的病人病歷內(nèi)容的連續(xù)續(xù)打；區(qū)域續(xù)打支持用戶指定區(qū)域范圍的續(xù)打，用戶只需要拖動鼠標(biāo)便可定義打印范圍和區(qū)域，系統(tǒng)只打印指定區(qū)域內(nèi)的病歷內(nèi)容。

? 電子簽名和數(shù)字認(rèn)證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發(fā)布，一系列相關(guān)法規(guī)的出臺，為醫(yī)療文書電子化運作，尤其是數(shù)字證書的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。根據(jù)司法證據(jù)規(guī)則以及《電子簽名法》第二章數(shù)據(jù)電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫(yī)院電子病歷等診療信息數(shù)據(jù)必須具有唯一性且可驗證，也就是說醫(yī)院的電子數(shù)據(jù)生成時必須采取《國標(biāo)GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

電子病歷系統(tǒng)解決方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進行簽名，在電子病歷歸檔時則采取ES-A格式進行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數(shù)字證書和可信時間戳。

2.2 住院護士

協(xié)助護士核對并處理醫(yī)生下達的醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護理信息處理及病區(qū)床位管理等日常工作。提供護理記錄；護理計劃；護理評價單；護士排班；護理質(zhì)量控制等功能。支持對病區(qū)對一次性衛(wèi)生材料的申領(lǐng)、申請單打印，提供一次性衛(wèi)生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關(guān)項目。

2.2.1 三測表

三測表記錄的內(nèi)容包括體溫、血壓、體重、大便次數(shù)、輸液量等。病人基本信息自動從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統(tǒng)提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據(jù)輸入的體溫數(shù)據(jù)自動畫圖并顯示。體溫單能夠?qū)崿F(xiàn)按記錄進行續(xù)打或按區(qū)域進行續(xù)打，非常方便日常醫(yī)療操作。

2.2.2 常規(guī)護理記錄

常規(guī)護理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.3 觀察項目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.4 危重、特護記錄

電子病歷系統(tǒng)解決方案

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.5 危重癥監(jiān)護中心特護記錄

系統(tǒng)能夠自動從監(jiān)護儀獲取病人最新的生命體征數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.6 手術(shù)護理記錄

術(shù)前護士檢查病人，記錄病人的入室時間、病人狀態(tài)、過敏史、手術(shù)體位等相關(guān)詳細(xì)資料，正規(guī)及詳盡。

2.2.7 用藥動態(tài)觀察記錄

能夠記錄病人用藥動態(tài)，支持整個病區(qū)錄入或單個病人錄入。系統(tǒng)提供按日期、類別自動匯總各項數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.8 微量血糖測試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測試記錄，支持整個病區(qū)病人的整體錄入或單個病人錄入。

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2.2.9 手術(shù)器械、敷料點數(shù)管理

病人手術(shù)過程中，護士需要對手術(shù)器械、敷料等進行點數(shù)操作，結(jié)果錄入系統(tǒng)中。確保手術(shù)器械等不會遺留在病人身體里，防止由此而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。

2.3 統(tǒng)計查詢報表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫(yī)囑、科室收入、病人費用、一次性衛(wèi)生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫(yī)療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫(yī)生的錄入工作； ? 醫(yī)生可直接查詢調(diào)閱檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監(jiān)護設(shè)備信息實時監(jiān)控功能；

? 病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》，支持雙劃線、修改留痕、上級醫(yī)生修改權(quán)限控制等；

? 支持入院病人評估、三測表及出入量等常規(guī)護理記錄功能； ? 支持危重、特護記錄、手術(shù)護理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認(rèn)證； ? 支持病歷的續(xù)打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和變化的需要。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.4 病歷質(zhì)量控制與評分系統(tǒng) 2.4.1 病歷完成情況提醒

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員登陸電子病歷臨床系統(tǒng)后，如果該登陸人有其他科室的會診邀請、醫(yī)院職能管理部門的相關(guān)通知、或者還有沒有按醫(yī)療操作規(guī)范完成的病歷書寫、查房等工作時，系統(tǒng)將會首先彈出一個窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關(guān)事宜。

2.4.2 病歷書寫環(huán)節(jié)控制

缺項控制：對病歷的主要病歷項進行監(jiān)督和控制。

缺陷控制：對主要病歷項的關(guān)鍵內(nèi)容進行監(jiān)督和控制，不同病種的病歷項的內(nèi)容可能有所不同。

2.4.3 三級查房控制

三級查房功能對上級醫(yī)生的查房情況進行管理，包括查房時間、查房記錄、查房質(zhì)量等情況進行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見。

2.4.4 終末質(zhì)量分析與評分

病歷檢查與評分功能提供對病歷資料的環(huán)節(jié)質(zhì)量進行質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價，評價的環(huán)節(jié)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑單及各種護理文書等，并可根據(jù)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行自動評分。

2.4.5 病歷評分統(tǒng)計

病歷評分統(tǒng)計功能提供對病區(qū)病歷書寫質(zhì)量進行統(tǒng)計，可按科室、病區(qū)、出

電子病歷系統(tǒng)解決方案

院時間等條件進行統(tǒng)計。

2.4.6 病歷質(zhì)控手機短信提示

病歷質(zhì)控手機短信提示包括病歷超時完成提醒和終末病歷質(zhì)量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統(tǒng)根據(jù)國際上所流行的對病例分析的分類規(guī)則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型四個類型，分別按病重程度對應(yīng)為A、B、C、D四級，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標(biāo)。

2.4.8 醫(yī)療質(zhì)量控制報表

可依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，結(jié)合電子病歷臨床系統(tǒng)的建設(shè)情況，提供相關(guān)質(zhì)量控制報表，包括急診病歷、門診病歷、病區(qū)病歷、住院病歷、住院病歷診療質(zhì)量、院內(nèi)感染管理環(huán)境監(jiān)測、門診處方質(zhì)控、萬元以上醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控檢查、院內(nèi)感染管理質(zhì)控、麻醉質(zhì)控、放射質(zhì)控、病理質(zhì)控、用血情況、手術(shù)質(zhì)控、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量保證方案考核成績評價、優(yōu)秀病歷評選、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、麻醉醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、急診危重病人搶救匯總等。