第一篇：CCU疾病案例(PBL)

PBL教學(xué)方案

與死神擦肩

教案摘要：

一位60歲的男性，因“情緒激動(dòng)引發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴右上肢抽搐，大汗淋漓，黑曚，心前區(qū)疼痛”救護(hù)車(chē)急診來(lái)院，醫(yī)生初步診斷為急性下壁心肌梗死。經(jīng)過(guò)急診介入手術(shù)及其他配套治療后，病情得到控制，并收入CCU繼續(xù)治療?；颊咴谧≡浩陂g非?？謶智覊毫Υ?，術(shù)后主訴仍存在心前區(qū)疼痛，氣急等癥狀。進(jìn)病房5小時(shí)左右發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)過(guò)再次CPR、電除顫后恢復(fù)竇性心律。術(shù)后第二晚出現(xiàn)心率加快，血壓下降，疑似介入術(shù)后急性心包填塞，經(jīng)床邊心超得以確診，遂予以一系列急救對(duì)癥治療。住院一周后患者病情緩解，轉(zhuǎn)危為安，但仍有擦澡、如廁等日常生活難以完全自理的現(xiàn)象。加之由于多日臥床，患者不習(xí)慣于床上解便，出現(xiàn)便秘。床位護(hù)士在充分了解患者病情及診治計(jì)劃的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行了針對(duì)性的護(hù)理及健康教育。通過(guò)本教案，學(xué)生可以學(xué)習(xí)急性心肌梗死的概念、誘因、搶救配合、診療方案、護(hù)理、并發(fā)癥及心?；颊呓】到逃葍?nèi)容。

學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1.掌握急性心梗的概念、搶救配合、護(hù)理、并發(fā)癥 2.熟悉急性心梗的誘因、診療方案 3.掌握急性心梗的健康教育

與死神擦肩

第一幕

王先生，60歲，2011年10月在原公司財(cái)務(wù)總監(jiān)的位置上退休后仍返聘于公司財(cái)務(wù)崗位。平時(shí)工作非常繁忙，經(jīng)常加班加點(diǎn)，甚至帶工作回家完成。某雙休日晨，王先生接到公司老總電話，稱(chēng)有一筆上百萬(wàn)財(cái)務(wù)支出存在問(wèn)題。王先生當(dāng)時(shí)情緒非常緊張，在電話中激動(dòng)地和老總爭(zhēng)論。談話進(jìn)行到十分鐘左右，其愛(ài)人看見(jiàn)王先生突然倒在沙發(fā)上，右手開(kāi)始抽搐，呼之不應(yīng)，大汗淋漓。立即將其平放在地上，拼命搖晃其身體且大聲呼救。約1分鐘后王先生蘇醒，呼吸急促并訴心前區(qū)悶痛，王太太立即呼叫120急救電話將患者送至醫(yī)院急診。到了醫(yī)院醫(yī)生立刻簡(jiǎn)要詢問(wèn)了病史，并做了心電圖檢查，提示為竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，余導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯，擬診“急性下壁心?！焙蠹聪箩t(yī)囑：予硝酸甘油靜脈滴注，速碧林皮下注射，拜阿司匹林及波立維嚼服并通知心內(nèi)科會(huì)診擬行急診介入手術(shù)。醫(yī)生和護(hù)士都在盡力地?fù)尵韧跸壬?/p>

教師注意事項(xiàng)：

本幕主要描述了急性心梗的發(fā)作表現(xiàn)，急性心梗是心內(nèi)科急危重癥，目前死亡率排名所有疾病第一。若不及時(shí)治療處理，會(huì)導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)死亡，強(qiáng)調(diào)護(hù)理?yè)尵扰浜系闹匾浴Ｖ饕獙W(xué)習(xí)要點(diǎn)：

急性心肌梗死的誘因、概念 急性心肌梗死的搶救配合 提示用問(wèn)題：

1.根據(jù)你的知識(shí)判斷，王先生得了什么急癥？是什么原因可能導(dǎo)致了王先生此次發(fā)病？ 2.在醫(yī)生進(jìn)行診療過(guò)程中，作為護(hù)士應(yīng)該怎樣去配合搶救病人？ 3.搶救過(guò)程中要注意觀察哪些？

第二幕

經(jīng)過(guò)一系列的治療及搶救措施后，王先生的癥狀得到了控制，但仍存在明顯心前區(qū)疼痛。此時(shí)心內(nèi)科醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷決定為王先生實(shí)施介入治療，開(kāi)通梗死血管，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注。30分鐘后患者在DSA機(jī)房通過(guò)右手橈動(dòng)脈穿刺接受了CAG+PCI術(shù)。造影提示王先生左前降支中段80-90%左右狹窄；右冠開(kāi)口處90%以上狹窄；右冠近段第一轉(zhuǎn)角70-80%狹窄。遂在右冠開(kāi)口及近端各植入藥物涂層支架一枚。術(shù)中患者出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降，經(jīng)藥物及擴(kuò)容治療后恢復(fù)。手術(shù)結(jié)束王先生被收治入冠心病監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)接受治療。

教師注意事項(xiàng)：

本幕主要講述了急性心梗診斷黃金指標(biāo)：介入診斷。以及目前急性心梗最直接、有效的治療方法—介入治療。術(shù)中出現(xiàn)的血壓下降為之后的心梗并發(fā)癥的出現(xiàn)做了鋪陳。主要學(xué)習(xí)要點(diǎn)：

急性心梗的介入治療（手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合）提示用問(wèn)題：

通過(guò)這一幕的訊息，你是否對(duì)急性心梗介入治療有了初步的概念？

第三幕

王先生住進(jìn)CCU后，雙手緊握床欄，面色凝重，精神非常緊張，且一直主訴有心前區(qū)疼痛和呼吸困難。其家屬也在短時(shí)間內(nèi)從各處聚集到病房，表現(xiàn)出相當(dāng)緊張忙碌的樣子。對(duì)橈動(dòng)脈穿刺處壓迫點(diǎn)的種種細(xì)微變化相當(dāng)關(guān)注，直接造成王先生的心理壓力。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)AMI規(guī)范化臨床路徑治療及王先生的實(shí)際情況進(jìn)行了治療和護(hù)理，同時(shí)勸解家屬，減少陪護(hù)，為患者營(yíng)造安靜的治療護(hù)理環(huán)境。

教師注意事項(xiàng)：

作為臨床工作的老師，在這幕可以通過(guò)自身工作中經(jīng)歷的實(shí)例告知學(xué)生CCU病房管理的重要性。要為急性心?；颊邉?chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，利于其改善癥狀，緩解心肌缺血缺氧。教師可以教導(dǎo)學(xué)生如何與緊張狀態(tài)下的患者和家屬交談，從什么角度切入進(jìn)行家屬疏導(dǎo)和疏散，怎樣切實(shí)站在病人和家屬的角度考慮問(wèn)題。總之，要教會(huì)學(xué)生用有效的溝通方法實(shí)現(xiàn)護(hù)理的目的。主要學(xué)習(xí)要點(diǎn)：

急性心梗介入術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)、關(guān)鍵點(diǎn) 提示用問(wèn)題：

1.如果你是王先生的床位護(hù)士，你如何來(lái)勸解其家屬減少陪護(hù)？ 2.結(jié)合書(shū)本知識(shí)回答，如何對(duì)王先生實(shí)施個(gè)性化護(hù)理？

第四幕

進(jìn)病房5小時(shí)左右，監(jiān)護(hù)總臺(tái)護(hù)士發(fā)現(xiàn)王先生心電監(jiān)護(hù)提示為室性心動(dòng)過(guò)速，即以最快速度沖進(jìn)病房，發(fā)現(xiàn)王先生已經(jīng)神志不清，立即予以心前區(qū)叩擊，向外心臟按壓，呼救，電除顫，2分鐘左右患者恢復(fù)竇性心律。此后對(duì)患者進(jìn)行特別護(hù)理，護(hù)士在床邊進(jìn)行監(jiān)護(hù)，此后未再發(fā)室速。術(shù)后第二晚，王先生再次出現(xiàn)危急重癥：心率加快，血壓下降。當(dāng)班醫(yī)師疑似介入術(shù)后急性心包填塞，床邊心超得以確診。王先生被再次送往DSA機(jī)房接受心包穿刺術(shù)，經(jīng)過(guò)一系列急救對(duì)癥治療轉(zhuǎn)危為安，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。教師注意事項(xiàng)：

本木主要描述了急性心梗及術(shù)后并發(fā)癥。Tutor在這幕可以突出護(hù)士在危急重癥搶救中的重要作用。教導(dǎo)學(xué)生要通過(guò)密切的觀察及扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及早發(fā)現(xiàn)各種危重并發(fā)癥，并且在平時(shí)一定要苦練基本功，切實(shí)掌握急救技巧，提高患者急救成功率。主要學(xué)習(xí)要點(diǎn)：

1.急性心肌梗死后并發(fā)癥

2.急性心梗介入治療后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 3.CPR、電除顫護(hù)理配合要點(diǎn) 提示用問(wèn)題：

1.如果你是當(dāng)時(shí)那位總臺(tái)護(hù)士，發(fā)現(xiàn)王先生出現(xiàn)室速，你會(huì)如何處理？ 2.急性心肌梗死并發(fā)癥有哪些？

3.為什么在介入治療手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)心包填塞？

第五幕

王先生在住院一周后心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，病情基本穩(wěn)定。開(kāi)始嘗試擦澡、如廁等日常生活自行完成，但往往只在進(jìn)行一半時(shí)因體力不支無(wú)法進(jìn)行到結(jié)束。另外，由于多日臥床，患者不習(xí)慣于床上解便，出現(xiàn)便秘。然而，出于羞澀王先生又不愿在床邊坐便椅上解便，強(qiáng)行要求到病室外公廁解決。住院后期，家屬開(kāi)始為王先生準(zhǔn)備鴿子湯、黑魚(yú)湯、豬蹄湯等食物，認(rèn)為患者在經(jīng)歷了大風(fēng)大浪后消耗了大量體力應(yīng)該好好為之補(bǔ)補(bǔ)。同時(shí)，床位護(hù)士發(fā)現(xiàn)王先生心里還是牽掛著公司賬務(wù)之事，開(kāi)始瞞著家屬偷偷和同事聯(lián)系，并時(shí)不時(shí)表現(xiàn)出焦慮和不安。

教師注意事項(xiàng)：

Tutor在這幕可以引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)告知患者避免急性心梗的誘因來(lái)達(dá)到健康教育的目的，同時(shí)也要做好患者的心理疏導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。同時(shí)告誡學(xué)生護(hù)士既是護(hù)理者，又是教育者，健康教育在護(hù)理工作中有著不可或缺的地位。此時(shí)同學(xué)也可以試著站在病人的立場(chǎng)，思考病人迫切希望得到哪些資訊，以及可能面臨的難題。主要學(xué)習(xí)要點(diǎn)：

急性心?；颊叩慕】到逃?提示用問(wèn)題：

1.如果你是王先生的床位護(hù)士，你如何來(lái)做好健康宣教？ 2.以你的觀點(diǎn)，王先生能否繼續(xù)工作？

第二篇：PBL案例

第一幕 門(mén)診來(lái)了新病人

姚女士，48歲，身高160cm，體重63kg。在一家大型外企從事人事管理工作，平時(shí)工作強(qiáng)度大，經(jīng)常加班加點(diǎn)，還經(jīng)常出差，同事私下里都稱(chēng)她為女強(qiáng)人。近一年多來(lái)經(jīng)常會(huì)感到乳房脹痛，但由于太忙了，而且這種疼痛挺一挺一兩天也就自行緩解了，她也就沒(méi)在意。前段時(shí)間洗澡擦身時(shí)無(wú)意中碰觸乳房，又有疼痛，隨即用手仔細(xì)摸了摸，感覺(jué)乳房里面怎么有一粒一粒的東西，一點(diǎn)都不光滑，右側(cè)乳房有的地方好像還比較硬，這是怎么回事？她忽然想起有一次在茶水間聽(tīng)說(shuō)其他部門(mén)的一位同事，去年因乳腺疾病行手術(shù)治療。她開(kāi)始變得憂心忡忡，工作中有時(shí)也心不在焉，經(jīng)常發(fā)脾氣。一直拖了兩個(gè)月后她才單獨(dú)前來(lái)醫(yī)院就診……

關(guān)鍵詞：乳房脹痛；憂心忡忡 學(xué)習(xí)目標(biāo)：

乳腺常見(jiàn)疾病的區(qū)別 討論要點(diǎn)：

1.根據(jù)該病例信息，你認(rèn)為可能的疾病是什么？（至少列出四種可能）

2.如要明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查或病史采集？為什么？有何特異性？

3.姚女士為什么很久才來(lái)醫(yī)院就診，最擔(dān)心什么？

第三篇：pbL教學(xué)案例

小雯懷孕了

小雯,女,33歲,國(guó)家公務(wù)員，28歲結(jié)婚；丈夫，35歲，國(guó)家公務(wù)員，家中獨(dú)子。小雯這次懷孕8+月，發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)3月余入院，小雯因?yàn)樵l(fā)性不孕在外院行胚胎移植，移植后每日肌注黃體酮治療至懷孕3月，移植后2周測(cè)血HCG陽(yáng)性，預(yù)產(chǎn)期：2015.9.17。懷孕1+月行超檢查提示宮內(nèi)早孕。家庭及本人對(duì)此次妊娠異常重視。

小雯3月余在醫(yī)院行彩超檢查示：中孕、臍帶繞頸一周、胎盤(pán)下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，大夫囑其臥床休息至今。1月前于某省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所行盆腔MRI示：符合完全性前置胎盤(pán)MR表現(xiàn)；胎盤(pán)與子宮后下壁界限模糊，胎盤(pán)植入不能除外。為求待產(chǎn)于2015.8.21門(mén)診以36(+3)周妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入？收入院，入院查體：宮高30cm，腹圍103cm，頭位，胎心136次/分，因?yàn)楸Ｌノ葱嘘幍罊z查，入院后醫(yī)護(hù)人員給于抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟及營(yíng)養(yǎng)支持治療，密切關(guān)注病情變化。入院后小雯情緒低落，一直郁郁寡歡，對(duì)病情及胎兒非常擔(dān)心，保胎4天后，于2015.8.25凌晨出現(xiàn)大量陰道流血，色鮮紅，孕婦及家屬商議后決定剖宮產(chǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)小雯一直追問(wèn)“這時(shí)候剖出來(lái)孩子沒(méi)事嗎？我的子宮可以保住嗎？”接往手術(shù)室時(shí)小雯臉色蒼白，家屬們都表情凝重的去了手術(shù)室。

小雯生了

小雯急癥手術(shù)了，剖出了一男嬰，1分鐘評(píng)10分，體重3000g，男孩特別可愛(ài)，粉色的小臉胖嘟嘟，術(shù)中經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員共同努力，胎盤(pán)胎膜娩出完整，給與雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，檢查無(wú)出血，手術(shù)順利，術(shù)中出血400ml，術(shù)后安返病房，護(hù)士讓母親小雯與新生兒與早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶，把寶寶抱給小雯時(shí)，全家人的眼睛濕潤(rùn)了，拉著醫(yī)護(hù)人員的手一遍遍說(shuō)著感謝。小雯看著懷里的寶寶開(kāi)心的笑了。

第四篇：水腫PBL案例

問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)

Problem-Based Learning(PBL)

上海中醫(yī)藥大學(xué)PBL教案

課程名稱(chēng)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（水腫的中醫(yī)經(jīng)典）案例名稱(chēng)：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

撰寫(xiě)人：須冰 黃芳 張熙 審定人：陳咸川

上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院

編制：2013年2月3日 上海中醫(yī)藥大學(xué)PBL教案

課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

課程名稱(chēng)及編號(hào)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 課程類(lèi)別及教學(xué)對(duì)象

學(xué)生應(yīng)具備的背景知識(shí)

中醫(yī)診斷學(xué) 中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 《內(nèi)經(jīng)》 《金匱要略》

學(xué)習(xí)目標(biāo)

案例簡(jiǎn)介

時(shí)間安排

第一次討論課程：** 學(xué)時(shí)

主題：如第1幕案例呈現(xiàn)，頭腦激蕩, ** 分鐘 主題：如第2幕案例呈現(xiàn)，頭腦激蕩，**分鐘 主題：如歸納小結(jié)，**分鐘 第二次討論課程：** 學(xué)時(shí) 主題：如匯總查詢資料，**分鐘 主題：如深度討論，** 分鐘

主題：如第3幕案例呈現(xiàn)，討論，**分鐘 主題：如歸納，**分鐘

第N 次討論課程：** 學(xué)時(shí)

主題：如討論、反思，**分鐘 主題：如評(píng)價(jià)，**分鐘

主題：如回饋（教案設(shè)計(jì)人參與），**分鐘 主題：如延伸討論，**分鐘

本教案僅供上海中醫(yī)藥大學(xué)PBL教學(xué)使用，請(qǐng)勿盜用 上海中醫(yī)藥大學(xué)PBL教案

課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

導(dǎo)

學(xué)

實(shí)施日期______

課時(shí)數(shù)______學(xué)時(shí)

Tutor _______

學(xué)習(xí)目標(biāo)及學(xué)習(xí)方法（分鐘）PBL學(xué)習(xí)簡(jiǎn)介；

本案例學(xué)習(xí)目標(biāo)和要求，學(xué)習(xí)方法，學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)方式； Tutor自我簡(jiǎn)介。

分組（分鐘）

簡(jiǎn)述分組形式，組織分組；

小組成員自我介紹，相互認(rèn)識(shí)，記錄聯(lián)系方式，推薦小組長(zhǎng)和記錄員。協(xié)商和約定本小組學(xué)習(xí)行為規(guī)則。

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課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

第一次討論課程

實(shí)施日期______

課時(shí)數(shù)______學(xué)時(shí)

Tutor _______

?

第一幕

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小鮑是同濟(jì)大學(xué)三年級(jí)的學(xué)生，廢寢忘食，復(fù)習(xí)迎考，終于結(jié)束了最后一門(mén)課程的期終考試，一身輕松，值周末，與同學(xué)相約去了嘉年華痛痛快快玩了一天。沒(méi)想晚上回家突然下了場(chǎng)大雨，小鮑沒(méi)帶傘，下了地鐵打不到車(chē)，只能淋著雨一路小跑沖回了家。第二天下午開(kāi)始感覺(jué)渾身沒(méi)力氣，有些怕冷，喉嚨有些干痛，頭脹，心跳也有些快，測(cè)了測(cè)體溫，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里備用的克感敏和清開(kāi)靈膠囊吃了。次日早上起床上廁所，發(fā)現(xiàn)解出來(lái)的小便顏色特別深，嚇了一跳，趕緊跑去醫(yī)院看病了。

在護(hù)士站測(cè)了體溫，還是有38.9℃。

診室里，輪到小鮑看病了，醫(yī)生看了他一眼，說(shuō)：“你的眼睛有點(diǎn)腫嘛，怎么不舒服了？”醫(yī)生不說(shuō)還沒(méi)感覺(jué)，說(shuō)了小鮑才感覺(jué)今天的確感覺(jué)眼皮有些脹脹的，臉也有些緊繃感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便顏色突然象濃茶葉水一樣等等一股腦都和醫(yī)生說(shuō)了，醫(yī)生給他測(cè)了一下血壓，140/90mmHg，以前小鮑的血壓可是都正常的，醫(yī)生又按了按小鮑的兩側(cè)踝關(guān)節(jié)，居然一按一個(gè)小坑，“腿也有些腫”，醫(yī)生一邊說(shuō)一邊開(kāi)始開(kāi)具化驗(yàn)單。小鮑心里嘀咕了，怎么越看病越多了？

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關(guān)鍵詞：

淋雨 怕冷 發(fā)熱 尿色深 浮腫 高血壓 學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

水腫的臨床癥候特點(diǎn)

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課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

水腫的鑒別診斷 水腫的病因病機(jī)

了解《金匱要略》水氣病的論述要點(diǎn)及水腫病中醫(yī)典籍中的淵源

提示問(wèn)題：

你能根據(jù)小鮑的發(fā)病情況，總結(jié)一下小鮑的病的癥候特點(diǎn)嗎？ 你能給出小鮑的中西醫(yī)診斷嗎？還需要哪些檢查和信息？ 從現(xiàn)階段來(lái)看，你認(rèn)為小鮑的病在何臟，其病因病機(jī)如何？

小鮑的病在《金匱要略》中屬于什么??？《金匱要略》對(duì)該病有哪些論述？ 根據(jù)小鮑現(xiàn)階段的情況，中醫(yī)的治則是什么？中醫(yī)典籍中對(duì)該證的治療有何論述？

參考資料：

本教案僅供上海中醫(yī)藥大學(xué)PBL教學(xué)使用，請(qǐng)勿盜用 上海中醫(yī)藥大學(xué)PBL教案

課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

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第二幕

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小鮑拿著化驗(yàn)單去查了小便，驗(yàn)了血，等化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，他又回到了診室。化驗(yàn)單上寫(xiě)著：尿蛋白（++），紅細(xì)胞鏡檢40-50/HP，白細(xì)胞鏡檢2-3/HP，隱血（+++）；血白細(xì)胞4.7X109／L，紅細(xì)胞5.4x1012／L，血紅蛋白136g/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；鉀4.2mmol/L，鈉142 mmol/L。

醫(yī)生看了看，說(shuō)：“你還發(fā)著熱，這樣吧，我先給你開(kāi)些藥，等感冒好了，熱退了，過(guò)個(gè)一兩天你再查個(gè)小便看看吧。這幾天飲食吃得淡些，注意休息。”

沒(méi)幾天，小鮑的感冒就好了，小便也跟以前一樣是淡黃色的了，只是小完便后馬桶里總有一層泡沫。感覺(jué)自己的眼瞼和臉也不緊繃了，他學(xué)著醫(yī)生的樣檢查了一下自己的腿，也沒(méi)有一壓一個(gè)坑了，心里美滋滋的，想著病已經(jīng)好了，偷個(gè)懶就不去醫(yī)院了吧，暑假里還約了同學(xué)一起玩兒呢。

一周后，小鮑和同學(xué)打完乒乓，又去K歌，玩了一個(gè)通宵。清晨回家感覺(jué)頭脹脹的，脖子也有些不舒服，到了家到頭就睡，醒來(lái)已經(jīng)下午三點(diǎn)了。睡醒后還是頭脹，下意識(shí)地又去檢查了一下自己的小腿，發(fā)現(xiàn)腿又腫了，似乎比感冒的時(shí)候還要重些，心想： “糟了，肯定是原來(lái)的病沒(méi)有好透，這幾天又好了傷疤忘了疼，沒(méi)有好好休息……”接下來(lái)的幾天，小鮑可老實(shí)了，天天早睡晚起，盡量休息?？墒?，情況并沒(méi)他想象的這么好，他的腿還是腫，而且越來(lái)越?jīng)]力氣了，懶得動(dòng)，胃口也不好，肚子有點(diǎn)脹，好像小便也少了。這下，小鮑沉不住氣了，趕緊又跑去了醫(yī)院。

巧的是接診的還是前次看病的醫(yī)生。小鮑把情況說(shuō)了一遍，醫(yī)生斜了他一眼，說(shuō)：“我讓你熱退了來(lái)復(fù)查的，你怎么沒(méi)來(lái)？看看你，臉色這么差，舌頭給我看看，這么白，早上喝過(guò)牛奶了？”小鮑被數(shù)落了一頓，心里嘀咕著： “還喝啥牛奶呀，一點(diǎn)胃口都沒(méi)有……” 他灰溜溜地拿著化驗(yàn)單去做檢查。這次他有經(jīng)驗(yàn)了，拿到化驗(yàn)單自己先看了看，“尿蛋白（++++），紅細(xì)胞鏡檢（++），白細(xì)胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便顏色很正常啊”小鮑犯著嘀咕回到了診室，才做檢查這么點(diǎn)折騰，小鮑已經(jīng)有些氣喘吁吁了。醫(yī)生讓他坐著休息了會(huì)兒，又給他測(cè)了血壓，140/100mmHg。“你需要再做些進(jìn)一步的檢查，最關(guān)鍵的是你可能需要接受腎活檢，住院吧”醫(yī)生說(shuō)。

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課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

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關(guān)鍵詞：

乏力 腹脹 納呆 少尿 氣促

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

水腫的病機(jī)轉(zhuǎn)化

水腫的辨證要點(diǎn)及鑒別要點(diǎn) 水腫的治療原則

中醫(yī)典籍中對(duì)水腫治療原則的論述 腎活檢的指征及意義

提示問(wèn)題：

為什么醫(yī)生要等熱退了以后再?gòu)?fù)查？

小鮑的水腫出現(xiàn)反復(fù)，此階段小鮑病在何臟，其病機(jī)如何？中醫(yī)典籍中對(duì)該證的病因病機(jī)論述如何？

結(jié)合中醫(yī)典籍，根據(jù)小鮑目前疾病的癥候特點(diǎn)，相應(yīng)的治療原則及方藥如何選擇？

中醫(yī)典籍中治療該病常用的方法有哪些，其理論依據(jù)是什么？ 為什么醫(yī)生要收小鮑住院做腎活檢？

參考資料：

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課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

第二次討論課程

實(shí)施日期 ______

課時(shí)數(shù)______學(xué)時(shí)

導(dǎo)師__________ Tutor _________ ?

第三幕

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一番糾結(jié)之后，小鮑還是在父母的陪同下住了院。入院后小鮑接受了全面的檢查，24h尿蛋白定量2.16g；肝腎功能都正常；血漿白蛋白36g/L；甘油三酯1.89mmol/L；膽固醇6.2mmol/L；補(bǔ)體正常；血IgA3.22g/L；乙肝三對(duì)半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HBeAg(+)，HBeAg(-)；ENA、ANA、ds-DNA、ANCA均為陰性。超聲檢查提示雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界清晰。

小鮑服用了降壓藥物，血壓控制在120/70mmHg，然后接受了腎活檢。三天后，腎活檢的報(bào)告出來(lái)了。

免疫熒光：

全片見(jiàn)5個(gè)小球。

腎小球：IgA沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強(qiáng)度（+）；C3沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強(qiáng)度（+）；IgG沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強(qiáng)度（++）；IgM和C4沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強(qiáng)度（±）；C1q陰性。小管間質(zhì)：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q陰性。小血管：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q陰性。光鏡所見(jiàn)：

取材較好，1條腎皮質(zhì)組織，共23個(gè)小球，其中8個(gè)小球全球硬化，2個(gè)小球節(jié)段硬化。其余小球體積稍大，細(xì)胞數(shù)約80-100個(gè)/小球，系膜細(xì)胞2-3個(gè)/系膜區(qū)，系膜基質(zhì)輕度增生。毛細(xì)血管袢開(kāi)放可，基底膜不厚。部分小球輕微球囊粘連。Masson染色陰性。小管間質(zhì)病變較輕，小管結(jié)構(gòu)清晰，部分腎小管上皮細(xì)胞腫脹變性，少數(shù)小管擴(kuò)張，可見(jiàn)蛋白管型；間質(zhì)區(qū)可見(jiàn)灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

小動(dòng)脈壁輕度增厚，動(dòng)脈壁可見(jiàn)透明樣變性，血管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓形成，管壁未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

病理診斷：局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎（FSGS）（非特指型）

明確了病理診斷之后，醫(yī)生為小鮑制定了治療方案。小鮑帶著一大堆藥物離開(kāi)了醫(yī)院，哎，這個(gè)暑假過(guò)得可真是。。。

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關(guān)鍵詞：

腎活檢

局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎

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課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

病理診斷

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

慢性腎小球腎炎的鑒別診斷

局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎的病理特點(diǎn) 局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎治療方案 局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎預(yù)后

提示問(wèn)題：

小鮑在接受腎活檢之前所做的相關(guān)檢查其目的意義是什么？ 小鮑在接受腎活檢之前的治療方案如何制定？

腎活檢結(jié)論出來(lái)后應(yīng)該如何調(diào)整治療方案？依據(jù)是什么？ 小鮑的病能治愈嗎？

參考資料：

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課程名稱(chēng)：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

?

第四幕

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兩周以后，小鮑再次來(lái)到醫(yī)院復(fù)診，中藥加上一大把西藥，已經(jīng)讓他苦不堪言了，治療的效果也沒(méi)他想象的那么好，服用了些利尿的藥物，小便雖說(shuō)多了一些，但腳還是腫，肚子還是有些脹，胃口一般，關(guān)鍵是每次觀察自己的小便，仍然有一層厚厚的泡沫。

小鮑從醫(yī)生那里拿了尿檢化驗(yàn)單去查了小便，驗(yàn)了血，等化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，他又回到了診室?；?yàn)單上寫(xiě)著：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞鏡檢10-20/HP，白細(xì)胞鏡檢2-3/HP，隱血（+++）；血白細(xì)胞4.7X109／L，紅細(xì)胞5.4x1012／L，血紅蛋白136g/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；血漿總蛋白53g/L，白蛋白23g/L。

醫(yī)生看了看，說(shuō)： “激素沒(méi)有那么快的效果的，而且還有一部分人可能對(duì)激素不敏感或激素?zé)o效，你耐心一些。中藥要調(diào)整一下了，讓我看看舌頭，嗯，舌頭有點(diǎn)暗啊，舌苔還是有些白膩的，來(lái)，伸出手來(lái)讓我搭一下脈，脈還是有點(diǎn)滑的，偏沉細(xì)。你腎活檢手術(shù)已經(jīng)過(guò)去三個(gè)星期了，用些活血藥應(yīng)該是安全的了。我調(diào)整一下處方，再看看效果吧。”

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關(guān)鍵詞：

仍有浮腫 舌質(zhì)暗 活血藥物

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

掌握水腫尤其疾病后期與瘀的關(guān)系。熟悉水腫與五臟功能的關(guān)系。掌握活血化瘀法在水腫治療中的運(yùn)用。

提示問(wèn)題：

為何水腫日久會(huì)引起血瘀，兩者有何相互關(guān)系？本案例中血瘀還可能與什么有關(guān)？

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案例題目：時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的水腫

水腫除了與肺、脾、腎關(guān)系密切外，結(jié)合血瘀還與哪些臟腑有關(guān)，作用機(jī)理如何？

如由你處方時(shí)，考慮可使用何方化裁，或加用哪些中藥？ 你覺(jué)得此類(lèi)情況可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)哪些病理機(jī)理相聯(lián)系？

參考資料：

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第五篇：中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

病例1 [現(xiàn)病史] 患者王××，男性，60歲。因四肢不自主抖動(dòng)伴運(yùn)動(dòng)不靈活7年入院。該患者于7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢疼痛及輕微震顫。2年后左下肢亦出現(xiàn)震顫，特別是在靜止時(shí)明顯，伴有左膝關(guān)節(jié)疼痛，左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活，動(dòng)作遲緩。入院前3年患者右側(cè)上、下肢亦相繼出現(xiàn)震顫，并逐漸加重，以致終日震顫不止，情緒緊張時(shí)加劇，入睡后消失。與此同時(shí)，患者感到四肢僵硬，步距小而蹣跚，生活不能自理。

[既往史] 身體健康，無(wú)頭部外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏、煤氣中毒史，無(wú)結(jié)核、肝炎、腦炎及腦膜炎等病史。無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病者。

[神經(jīng)系統(tǒng)檢查] 神志清楚，面具臉，講話語(yǔ)音低微，吐字不清，口角時(shí)有流涎。腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，肌張力呈齒輪樣增高，深、淺反射及感覺(jué)系統(tǒng)正常，無(wú)病理反射。全身震顫，雙手呈搓丸樣動(dòng)作，病人保持頭部與軀干向前傾的特殊姿態(tài)。動(dòng)作遲緩，起步艱難，有典型的“慌張步態(tài)”。

[輔助檢查] 血常規(guī)檢查正常。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。肝功、血脂及血清銅、銅藍(lán)蛋白檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化檢查正常。CT掃描示腦室對(duì)稱(chēng)性輕度擴(kuò)大。

問(wèn)題：1.該病人患了什么??？

2.根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)，概括該病例的疾病特點(diǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

病例2 [現(xiàn)病史] 男性，62歲，大學(xué)畢業(yè)，醫(yī)生。記憶力下降5年，經(jīng)常“丟三拉四”，說(shuō)過(guò)的話就忘，放的東西找不到，前2年還能記住自己的生日和參加工作的時(shí)間、結(jié)婚的日子，現(xiàn)在都不記得了。吃飯、喝水時(shí)經(jīng)常碰倒水杯和碗。2年前有時(shí)外出后找不到家，現(xiàn)在在家里經(jīng)常找不到自己的房間和衛(wèi)生間。有時(shí)半夜起來(lái)東摸西摸，把桌椅搬來(lái)搬去。[既往史] 健康。

[查體] 內(nèi)科系統(tǒng)檢查正常。表情略顯呆滯，無(wú)明顯構(gòu)音障礙，語(yǔ)言尚流利，但明顯找詞困難，問(wèn)他怎么來(lái)醫(yī)院的，他回答“我是那個(gè)，用那個(gè)，有那個(gè)圓的什么的東西來(lái)的，對(duì)，是一個(gè)這樣的，箱子，箱子，大大的箱子”。有錯(cuò)語(yǔ)（把皮尺叫做“繃帶”）和新語(yǔ)（把叩診錘叫“打棒”）。計(jì)算力下降（100-7=？）。腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。四肢肌力正常，肌張力增高。掌頜反射陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陰性。

[輔助檢查] 腦電圖：慢波明顯增多。MRI：腦萎縮。腰穿檢查：腦脊液壓力、常規(guī)及生化正常。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分：13分。問(wèn)題：1.該病人患了什么??？

2.根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)，概括該病例的疾病特點(diǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

病例3 [現(xiàn)病史] 女，5歲。其父母代訴：出生至今患兒不會(huì)走路。發(fā)育遲緩，有行為異常，易怒。患兒為頭胎，出生體重7斤2兩，難產(chǎn)剖腹，產(chǎn)期有缺氧，胎兒窒息史。第7個(gè)月起癲癇樣發(fā)作，大小便至今還不能自理。無(wú)其他病史。[查體] 消瘦，表情呆滯，言語(yǔ)障礙，智力低下。腦神經(jīng)（-）。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，腱反射活躍，肌張力增高，扶立時(shí)呈剪刀步態(tài)，雙側(cè)病理反射。[輔助檢查] 腦電圖：顳后和頂區(qū)有癲癇波形。頭顱CT：額葉、枕葉腦組織萎縮。問(wèn)題：1.該病人患了什么??？

2.根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)，概括該病例的疾病特點(diǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

病例4 [現(xiàn)病史] 女，30歲。右手不知冷熱、不知疼痛5年，伴肌肉萎縮1年?；颊?年前發(fā)現(xiàn)右手對(duì)冷熱水溫度不敏感，有時(shí)被熱水或暖氣燙傷，或被菜刀割破時(shí)不感覺(jué)疼痛。近1年出現(xiàn)右手肌肉萎縮。

[查體] 腦神經(jīng)未見(jiàn)異常。右手骨間肌及大、小魚(yú)際肌明顯萎縮，握力差，右上肢腱反射弱。右側(cè)C5～T4痛覺(jué)消失，精細(xì)觸覺(jué)正常。其余肢體肌力、感覺(jué)正常。[輔助檢查] MRI：脊髓中央管附近出現(xiàn)低密度影。問(wèn)題：1.該病人患了什么病？

2.根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)，概括該病例的疾病特點(diǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

病例5 [現(xiàn)病史]患者男，79歲。于入院前6小時(shí)平靜坐著休息時(shí)，突覺(jué)左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無(wú)頭痛惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)四肢抽搐，我院急診，收治入院。

[既往史]患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。

[查體]神清，口齒欠清，對(duì)答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)偏身感覺(jué)減退,血壓160/90mmHg。[輔助檢查]頭顱CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯高或低密度影。問(wèn)題：1.該病人患了什么??？病變部位在哪里？ 2.根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)，概括該病例的疾病特點(diǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

病例6 [現(xiàn)病史] 趙××，女，26歲。因雙上肢抖動(dòng)、發(fā)音困難半年入院。

患者于半年前出現(xiàn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力和計(jì)算力下降，并逐漸出現(xiàn)雙上肢不自主抖動(dòng)，動(dòng)作笨拙不靈，寫(xiě)字時(shí)尤為明顯，字跡歪斜，愈寫(xiě)愈小；行走緩慢，步子小，雙上肢不擺動(dòng)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)說(shuō)話口齒不清，流涎，逐漸加重，漸至不語(yǔ)。曾按照“癔病性失語(yǔ)”治療無(wú)效，遂來(lái)本院就診。

[既往史] 2年前曾患“肝炎”，后因下肢浮腫又曾擬診“甲狀腺功能減退”。3年前無(wú)故停經(jīng)，結(jié)婚1年未孕。家族中無(wú)特殊病史。+ [查體] 生命體征正常，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肝肋下捫及，中等硬度。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，表情呆板，問(wèn)話不語(yǔ)，反應(yīng)遲鈍，有強(qiáng)哭強(qiáng)笑征。雙軟腭抬舉力弱，咽反射遲鈍。余腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。四肢肌力正常，肌張力增高，兩手輕微動(dòng)作性震顫，步態(tài)欠穩(wěn)，上肢無(wú)自然擺動(dòng)。四肢腱反射活躍，無(wú)病理征。感覺(jué)正常。

[輔助檢查]肝脾超聲波：肝前中段較密微小波，上界為第5肋，肋下未及，上下徑正常范圍，劍突下ll.5cm，厚1cm。肝掃描：肝顯影欠佳，上界于第4肋骨，肝影不大，放射性分布欠均勻，整個(gè)肝影有散在斑點(diǎn)及斑片狀稀疏影，提示肝彌漫性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能輕度異常，總蛋白減低，白、球蛋白比例倒置。血清蛋白電泳：γ-球蛋白高于正常。尿銅0．67μmol/L，血清銅5．2μmol/L（血清銅降低）。

問(wèn)題：1.該病人患了什么??？

2.根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)，概括該病例的疾病特點(diǎn)。

參考答案

病例1 [臨床診斷] 帕金森病。

[病例分析] 該患者為老年男性，主要表現(xiàn)為震顫、四肢強(qiáng)直，查體面具臉、雙手呈搓丸樣動(dòng)作，肌張力呈齒輪樣強(qiáng)直，走路慌張步態(tài)，為典型的帕金森病的表現(xiàn)。該病主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，自主神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙也是本病特點(diǎn)之一，可以表現(xiàn)為唾液腺和皮脂腺分泌增多，約1/3病人有肢體疼痛，患者常有不同程度的智能障礙，后期可呈嚴(yán)重癡呆。本病例也符合此特點(diǎn)，故考慮臨床診斷為帕金森病。

病例2 [臨床診斷] 阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆癥）。

[病例分析]表現(xiàn)為記憶減退，對(duì)近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對(duì)事件進(jìn)行分析、思考、判斷，難以處理復(fù)雜的問(wèn)題；盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對(duì)新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時(shí)間定向障礙，對(duì)所處的場(chǎng)所和人物能做出定向，對(duì)所處地理位置定向困難，復(fù)雜結(jié)構(gòu)的視空間能力差；言語(yǔ)詞匯少，命名困難。時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙；在處理問(wèn)題、辨別事物的相似點(diǎn)和差異點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害，可見(jiàn)失語(yǔ)、失用和失認(rèn)等全面認(rèn)知障礙。病例3 [臨床診斷] 腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱(chēng)：腦癱）。

[病例分析] 根據(jù)患兒產(chǎn)時(shí)窒息史，嬰兒期即出現(xiàn)中樞性癱瘓，并伴有智力低下、驚厥、行為異常，除外其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓，可診斷為腦性癱瘓。

病例4 [臨床診斷] 脊髓空洞癥。

[病例分析] 節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙（痛、溫度覺(jué)消失，觸覺(jué)存在），手部肌肉萎縮（脊髓前角損害）。病例5 [臨床診斷]腦梗塞(右側(cè)內(nèi)囊)。[病例分析]

(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發(fā)病以左側(cè)肢體乏力5小時(shí)，伴口齒不清為特點(diǎn)，起病于平靜狀態(tài)，發(fā)病較急，有惡心，嘔吐，無(wú)頭痛，無(wú)意識(shí)不清，這與腦梗塞起病特點(diǎn)相符合。

(2)體檢：口齒欠清，左側(cè)偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌力下降，左側(cè)偏身針刺覺(jué)下降，左側(cè)巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內(nèi)囊處梗塞癥狀相符合。

(3)頭顱CT未見(jiàn)明顯高或低密度影，由于患者行CT時(shí)僅發(fā)病6小時(shí)，而CT顯示梗塞灶以48-72小時(shí)最清楚，目前尚未表現(xiàn)出來(lái)，72小時(shí)后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進(jìn)一步定位診斷。

病例6 [臨床診斷] 肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

[病例分析] 該患者為年輕女性，緩慢起病，主要表現(xiàn)為雙手動(dòng)作性震顫、肌張力增高、步態(tài)欠穩(wěn)準(zhǔn)等錐體外系受損的表現(xiàn)及反應(yīng)遲鈍、問(wèn)話不語(yǔ)，有強(qiáng)哭強(qiáng)笑征等大腦皮質(zhì)及基底節(jié)受損的表現(xiàn)。輔助檢查：肝臟超聲波檢查及肝功改變提示肝臟同時(shí)受累。因此，肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷明確。