第一篇：關(guān)于申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病(大病評(píng)審鑒重點(diǎn)

關(guān)于申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病（大?。┰u(píng)審鑒定的通知

根據(jù)保定市醫(yī)療保險(xiǎn)中心的要求，我校組織參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)生申請(qǐng)保定市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病（大?。┰u(píng)審鑒定，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、申請(qǐng)學(xué)生范圍： 持有醫(yī)療保險(xiǎn)卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證的每年正常繳費(fèi)的在校學(xué)生。

二、申請(qǐng)病種

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種范圍包括阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管后遺癥、結(jié)核病、冠心病、慢性肝炎活動(dòng)期、肝硬化、中期以上糖尿病、消化系統(tǒng)潰瘍、高血壓Ⅲ期、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神分裂癥。

城鎮(zhèn)居民門診大病包括以下疾?。簮盒阅[瘤放化療、重病尿毒癥的血液透析治療、臟器移植抗排異治療、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

三、待遇水平

鑒定通過(guò)的門診慢性疾病患者，自鑒定通過(guò)次年1月1日起享受待遇。大學(xué)生起付標(biāo)準(zhǔn)為每年500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；饒?bào)銷比例為甲類藥品費(fèi)用60%，乙類藥品費(fèi)用55%，門診慢性病病種年度報(bào)銷限額為1000元。

鑒定通過(guò)的門診大病患者自評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的下月起享受待遇。大學(xué)生起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金按70%的比例支付。參保居民使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“藥品目錄”中“乙類”藥品和診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，參保居民先自付5%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

四、申報(bào)流程

1、填寫《保定市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、大病鑒定表》一式三份，并按要求提供與申報(bào)病種相關(guān)的診斷依據(jù)（如住院病案、各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查報(bào)告、圖片等足以證明本病種病情程度的原始資料）。（鑒定表請(qǐng)到學(xué)工樓207領(lǐng)?。?/p>

2、10月25日前將鑒定表交學(xué)生處（學(xué)工樓207）。

3、學(xué)校匯總審核后上報(bào)保定市醫(yī)保中心鑒定委員會(huì)辦公室。

4、鑒定委員會(huì)審核后，統(tǒng)一組織體檢，根據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)審鑒定，鑒定通過(guò)者方可享受上述待遇。

學(xué)生處學(xué)生資助中心

2010年10月12日

第二篇：濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

關(guān)于印發(fā)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診大病管理辦法》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)保障辦公室，高新區(qū)、北海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨群工作部，各醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位：

為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，制定了《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

濱州市人力資源和社會(huì)保障局 二〇一一年十一月十一日

濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診大病管理辦法

第一條 為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病包括34種：

惡性腫瘤；白血??；尿毒癥透析治療；器官移植；高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥；糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)病變；再生障礙性貧血；原發(fā)性神經(jīng)性肌萎縮；結(jié)核??；股骨頭缺血性壞死；精神??；重癥肝炎、肝硬化；腦卒中后遺癥；心肌梗塞后合并癥；肺心病；哮喘；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦垂體瘤；真性紅細(xì)胞增多癥；指端壞疽；心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療；骨髓異常增生綜合癥；永久性甲狀腺功能退減；帕金森氏??；重癥肌無(wú)力；血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）；過(guò)敏性紫癜并腎病；心肌病合并心衰；先天性心臟病心功能Ⅳ級(jí)；風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級(jí)；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。

第三條 門診大病的申請(qǐng)：

1、填寫《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》；

2、提交近兩年的住院病歷等有關(guān)材料，隨同《審批表》

報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。沒(méi)有經(jīng)過(guò)住院治療的，原則上不予受理；

第四條 門診大病的審批：

1、各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將受理的申請(qǐng)材料，按要求整理、單獨(dú)建檔，于每年1月、7月的5號(hào)前將花名冊(cè)及申請(qǐng)材料報(bào)市醫(yī)保處審核；

2、市醫(yī)保處以縣區(qū)為單位，組織體檢。申請(qǐng)人按要求參加體檢；不參加體檢的，視為放棄申請(qǐng)；體檢費(fèi)用自理。

3、市醫(yī)保處組織醫(yī)療專家鑒定，經(jīng)專家組鑒定符合條件的，予以公布。

4、申請(qǐng)人（或代辦人）持申請(qǐng)人身份證、社?？ā⒔诿夤谝淮绮收盏奖究h區(qū)申領(lǐng)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。

5、下列病種可以即時(shí)辦理：惡性腫瘤；白血病；尿毒癥；臟器官移植；心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療。

申請(qǐng)人按要求提供材料，經(jīng)認(rèn)定合格，10個(gè)工作日內(nèi)予以辦理《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。

第五條 參保人員患門診大病、經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡、《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》在我市各特殊疾病門診定點(diǎn)就醫(yī)，未在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不予支付其相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，但以下情形除外：

（一）發(fā)生急診搶救的、并在3日內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的；

（二）經(jīng)審批，到手術(shù)醫(yī)院復(fù)查的；

（三）經(jīng)審批，慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要門診血液透析的。

第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第七條 參保人員門診大病用藥僅限所認(rèn)定病種，一次限購(gòu)一個(gè)月的用量。

有并發(fā)癥的，可按認(rèn)定的并發(fā)癥購(gòu)藥。合并用藥的，一般不超過(guò)6種藥品。

第八條 參保人員就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)使用的《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》要妥善保管。更換時(shí)應(yīng)提供舊證備查；遺失的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡和身份證到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦（領(lǐng)）。涂改、損毀門診大病診療記錄的，暫停其門診大病醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人賬戶支付；

第十條 參保人員被認(rèn)定患門診大病，享受本辦法所規(guī)定的門診大病待遇的有效期為兩年。

第十一條 門診大病兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，注銷認(rèn)定。

如所患疾病需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個(gè)月內(nèi)重新辦理認(rèn)定手續(xù)。

第十二條 門診大病患者6個(gè)月未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，其門診大病資格自動(dòng)終止。

第十三條 門診大病認(rèn)定不合格的，本不得再次申請(qǐng)；認(rèn)定過(guò)程中，弄虛作假的，其所做的認(rèn)定無(wú)效，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。

第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫(yī)師開(kāi)具。凡參保人員持原治療醫(yī)院的處方購(gòu)藥的，原治療醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師要遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

（1）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予警告。（2）對(duì)于超范圍開(kāi)藥、開(kāi)大處方，存在超量開(kāi)藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用并存在過(guò)度醫(yī)療的行為，給予警告。

（3）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，給予警告。

（4）對(duì)于協(xié)同參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，相關(guān)費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，性質(zhì)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)

（5）連續(xù)兩次受到警告的，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師資格六個(gè)月；取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師資格。

第十五條 弄虛作假、串換藥品等違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定

行為的，取消門診大病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

暫停過(guò)門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消其門診大病待遇，兩年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

第十六條 本辦法自2011年12月1日起實(shí)行。

二〇一一年十一月十一日

第三篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)表

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)表 姓名 性別 年齡 照片 聯(lián)系電話 身份證號(hào)碼 醫(yī)療保障IC卡號(hào)碼（社會(huì)保障卡號(hào)碼）申請(qǐng)慢性病病種：

本人簽字：

年 月 日 病情摘要：

需提供申報(bào)材料 1、身份證復(fù)印件（）3、檢查報(bào)告及相關(guān)檢查（）2、診斷證明書（）4、近期住院病歷復(fù)印件（）因病情無(wú)法認(rèn)定需做檢查項(xiàng)目 主任醫(yī)師簽字：

經(jīng)鑒定確認(rèn)病種：

病種類別：

鑒定意見(jiàn)：

鑒定人：

年 月 日 醫(yī)保局意見(jiàn)：

簽字：

年 月 日 說(shuō)明：1、申請(qǐng)慢性病鑒定需提供的資料：①二級(jí)醫(yī)院的住院期歷資料復(fù)印件，②主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告。③本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡復(fù)印件。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病申報(bào)須知 一、目前可申報(bào)的慢性病病種 甲類：1、器官移植的排異治療 2、惡性腫瘤（包括白血?。┑姆呕煟?2種）3、血友病終末期腎病的透析治療 4、股骨頭壞死藥物治療 5、嚴(yán)重精神障礙門診治療 6、肝硬化 耐多藥結(jié)核 7、重癥肌無(wú)力 8、癲病肺動(dòng)脈高壓 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10、再生障礙性貧血 11、苯丙酮尿癥 12、肺動(dòng)脈高壓 乙類：1、阿爾海默茨?。ɡ夏臧V呆）2、白癜風(fēng)（15種）3、腎病綜合癥 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰島素治療 6、冠心病植入支架搭橋術(shù)后 7、帕金森氏癥 8、心腦血管病后遺癥 9、先天性心臟病 10、銀屑病 11、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 12、系統(tǒng)性硬化病 13、風(fēng)濕性心臟病 14、結(jié)核病活動(dòng)期 15、過(guò)敏性紫癜 丙類：1、高血壓Ⅰ期 2、慢性肺源性心臟?。?種）3、腦血管支架術(shù)后 4、糖尿病非胰島素治療 5、慢性阻塞性肺氣腫 6、甲亢（減）7、支氣管哮喘 8、慢性腎炎 定額付費(fèi)項(xiàng)目：

1、耐多藥肺結(jié)核 2、嚴(yán)重精神障礙住院治療 3、腎功能衰竭 4、布魯氏桿菌病 其他：大骨節(jié)病支付限額600元，符合規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按60%比例支付。

二、申報(bào)需攜帶的資料 1、二級(jí)醫(yī)院的住院病歷資料復(fù)印件。

2、主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告。

3、本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡復(fù)印件。

第四篇：玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（桂人社發(fā)〔2011〕143號(hào)）、《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕59號(hào)）和《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕54號(hào)）精神,為了方便參保人就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾?。?/p>

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿??；

（九）冠心??；

（十）精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；

（十一）結(jié)核病活動(dòng)期；

（十二）血友??；

（十三）銀屑病；

（十四）高血壓?。á蚱谝陨希?；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

第四條

申報(bào)及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫《玉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)審批表》，并附二級(jí)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書和近期個(gè)人病史資料及相關(guān)檢查報(bào)告單，交參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門。

（二）市人力資源和社會(huì)保障局建立由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師組成的門診慢性病評(píng)審專家?guī)欤鶕?jù)申報(bào)材料定期組織專家召開(kāi)評(píng)審會(huì)進(jìn)行評(píng)審，市人力資源和社會(huì)保障局設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于門診慢性病評(píng)審及相關(guān)工作的開(kāi)展，參保人個(gè)人不需繳納評(píng)審費(fèi)。

（三）評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的將確認(rèn)門診慢性病待遇，發(fā)放相應(yīng)門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長(zhǎng)期在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；材料不全者，補(bǔ)充所缺材料后轉(zhuǎn)下次評(píng)審。

第五條

待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，其發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次，支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付的，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付（含住院、門診慢性病）最高限額為上廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次。成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；未成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；在醫(yī)保內(nèi)門診治療所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌）為上玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報(bào)銷

（一）經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇的參保人，每次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）報(bào)銷程序：

1.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開(kāi)通前，個(gè)人先以現(xiàn)金支付，再憑發(fā)票（原件）、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

2.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開(kāi)通后，實(shí)行刷卡就診，醫(yī)保內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由個(gè)人按規(guī)定比例支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（三）參保人患門診慢性病經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后的次月1日起開(kāi)始享受待遇；門診慢性病就診證每?jī)赡觏毜絽⒈５蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核一次，審核后方能繼續(xù)享受待遇，審核時(shí)間為每年的第四季度。

經(jīng)評(píng)審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內(nèi)需住院治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)；出院時(shí)做好住院費(fèi)用記錄，以便準(zhǔn)確結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

（四）參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之間轉(zhuǎn)移的，可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將城鎮(zhèn)居民門診慢性病就診證和城鎮(zhèn)職工門診慢性病就診證相互轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)醫(yī)療報(bào)銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第八條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病探索實(shí)行按病種付費(fèi)的付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，具體方案由市人力資源和社會(huì)保障局制定。

第九條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議并報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門；人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的由市人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條

本辦法自發(fā)文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發(fā)布的《玉林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》（玉政發(fā)〔2003〕11號(hào)）同時(shí)廢止。

第五篇：百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）和《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（百政發(fā)〔2013〕9號(hào)）有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病經(jīng)辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病病種范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓?。↖I 期、III 期）、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管?。毙云凇⒒謴?fù)期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）、重性精神疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的管理

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病，統(tǒng)一使用以上規(guī)定的門診特定慢性病病種。

（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》（見(jiàn)附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄及診療項(xiàng)目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。

（三）門診特定慢性病實(shí)行“三定”管理，即限定病種申報(bào)數(shù)量、限定定點(diǎn)就診醫(yī)院、限定用藥范圍及診療項(xiàng)目，每個(gè)參保人員最多可申報(bào)3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院，用藥范圍按《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》的有關(guān)規(guī)定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計(jì)算，即每年1月到12月末為一個(gè)參保，實(shí)行一年一審制度。參保人（包括異地就醫(yī)人員）在審核時(shí)可更換定點(diǎn)就診醫(yī)院。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病資格申請(qǐng)程序

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員除外），填報(bào)《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病待遇申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，申請(qǐng)表可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。峁栋偕谢踞t(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗(yàn)報(bào)告和輔助檢查報(bào)告原件或復(fù)印件，以及醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡，向選定的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請(qǐng)，由醫(yī)保辦進(jìn)行資格初審，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補(bǔ)充相關(guān)材料，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請(qǐng)表》上填寫意見(jiàn)、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^(guò)的申請(qǐng)材料提交參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)復(fù)核符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實(shí)行按月評(píng)審，從受理之日起30天內(nèi)組織評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，從評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日起開(kāi)通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能。不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審未通過(guò)者，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知其領(lǐng)回申報(bào)材料，并說(shuō)明原因。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評(píng)審專家?guī)?。每月由?jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)審小組對(duì)門診特定慢性病申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審，原則上對(duì)經(jīng)復(fù)核達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)要求、材料真實(shí)齊全的，即確認(rèn)申請(qǐng)人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評(píng)審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學(xué)科的專家進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報(bào)門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時(shí)用社會(huì)保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個(gè)參保末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認(rèn)的參保人員，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能之日起，其在定點(diǎn)就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會(huì)保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過(guò)4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療與用藥嚴(yán)格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費(fèi)用外，一個(gè)參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。

3.結(jié)算和記賬辦法。參保人員在已安裝開(kāi)通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院門診就診時(shí)，如個(gè)人賬戶有余額的，先從個(gè)人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費(fèi)用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過(guò)社會(huì)保障卡記賬，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。在市外未安裝開(kāi)通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診醫(yī)療費(fèi)用清單或門診病歷，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)支付。

（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病實(shí)行內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。

2.支付比例。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。3.支付限額。一個(gè)參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額，與住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額合計(jì)不得超過(guò)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬(wàn)元。

4.結(jié)算辦法。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

五、違規(guī)行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開(kāi)人情方、大處方，不得過(guò)度醫(yī)療。對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評(píng)教育、暫停或取消其門診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴(yán)重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門、司法機(jī)關(guān)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、本辦法從2014年1月1日起實(shí)施。