第一篇：上海某地鐵車站工程二次大面積土方滑坡事故案例分析

上海某地鐵車站工程二次大面積土方滑坡事故案例分析

http://004km.cn 2011-01-24 16:04:42 互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：

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案例內(nèi)容

一、事故概況：

2001年8月20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地鐵車站工程工地上(監(jiān)理單位為某工程咨詢公司)，正在進(jìn)行深基坑土方挖掘施工作業(yè)。下午18點(diǎn)30分，土方分包項(xiàng)目經(jīng)理陳某將11名普工交予領(lǐng)班褚某，19點(diǎn)左右，褚某向11名工人交代了生產(chǎn)任務(wù)，11人就下基坑開始在14軸至15軸處平臺上施工(褚某未下去，電工賀某后上基坑未下去)。大約20點(diǎn)左右，16軸處土方突然開始發(fā)生滑坡，當(dāng)即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃離至基坑上?，F(xiàn)場項(xiàng)目部接到報(bào)告后，立即準(zhǔn)備組織搶險(xiǎn)營救。20時10分，16軸至18軸處，發(fā)生第二次大面積土方滑坡。滑坡土方由18軸開始沖至12軸，將另外2人也掩沒，并沖斷了基坑內(nèi)鋼支撐16根。事故發(fā)生后，雖經(jīng)項(xiàng)目部極力搶救，但被土方掩埋的四人終因窒息時間過長而死亡。(最專業(yè)的安全生產(chǎn)管理-風(fēng)險(xiǎn)世界網(wǎng))

案例分析

二、事故原因分析：

1、直接原因該工程所處地基軟弱，開挖范圍內(nèi)基本上均為淤泥質(zhì)土，其中淤泥質(zhì)粘土平均厚度達(dá)9.65米，土體坑剪強(qiáng)度低，靈敏度高達(dá)5.9這種飽和軟土受擾動后，極易發(fā)生觸變現(xiàn)象。且施工期間遭百年一遇特大暴雨影響，造成長達(dá)171米基坑縱向留坡困難。而在執(zhí)行小坡處置方案時未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，造成小坡坡度過陡，是造成本次事故的直接原因。

2、間接原因目前，在狹長形地鐵車站深基坑施工中，對縱向挖土和邊坡留置的動態(tài)控制過程，尚無比較成熟的量化控制標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計(jì)、施工單位對復(fù)雜地質(zhì)地層情況和類似基坑情況估計(jì)不足，對地鐵施工的風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)和施工經(jīng)驗(yàn)不足，尤其對采用縱向開挖橫向支撐的施工方法，縱向留坡與支撐安裝到位之間合理匹配的重要性認(rèn)識不足。該工程分包土方施工的項(xiàng)目部技術(shù)管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分層開挖橫向支撐及時安裝到位的同時，對處置縱向小坡的留設(shè)方法和措施不力。監(jiān)理單位、土建施工單位上海五建對基坑施工中的動態(tài)管理不嚴(yán)，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的間接原因，3、主要原因地基軟弱，開挖范圍內(nèi)淤泥質(zhì)粘土平均厚度厚，土體坑剪強(qiáng)度低，靈敏度高受擾動后，極易發(fā)生觸變。施工期間遭百年一遇特大暴雨，造成長達(dá)171米基坑縱向留坡困難。未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，造成小坡坡度過陡，是造成本次事故的主要原因。

三、事故預(yù)防及控制措施：

土方施工單位

l、在公司范圍內(nèi)，進(jìn)一步健全完善各部門安全生產(chǎn)管理制度，開展一次安全生產(chǎn)制度執(zhí)行情況的大檢查，在內(nèi)容上重點(diǎn)突出各生產(chǎn)安全責(zé)任制到人、權(quán)限和獎懲分明，在范圍上重點(diǎn)為工程一部、工程二部和各項(xiàng)目部。

2、建立完善縱向到底、橫向到邊的安全生產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)。公司安全設(shè)備部要增設(shè)施工安全主管崗位，選配懂建筑施工的，具有工程師職稱和項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。

3、加強(qiáng)技術(shù)和施工管理人員的培訓(xùn)。通過規(guī)范的培訓(xùn)和進(jìn)修，獲取施工員、項(xiàng)目經(jīng)理等各種施工管理上崗資格。并加大引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才的力度。

4、嚴(yán)格每月一次的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組例會制度，部門和員工的考核、評優(yōu)、續(xù)約、獎勵等均嚴(yán)格實(shí)行安全生產(chǎn)一票否決制。

5、由公司施工安全負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，細(xì)化項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度，重點(diǎn)彌補(bǔ)過去制度中在安全交底、民工安全教育、與甲方及各施工單位協(xié)調(diào)配合等方面存在的不足。

6、結(jié)合公司ISO9000貫標(biāo)工作，嚴(yán)格規(guī)范公司項(xiàng)目管理、工藝技術(shù)管理、安全生產(chǎn)管理、用工管理等工作。

7、在全公司上下，特別是公司領(lǐng)導(dǎo)班子和中層以上干部中，開展一次安全生產(chǎn)的大教育，重點(diǎn)解決如下認(rèn)識問題：安全生產(chǎn)與企業(yè)生存的關(guān)系;安全投入與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系;安全生產(chǎn)的原則與實(shí)際施工中和甲方可能發(fā)生的碰撞等，做到把思想統(tǒng)一到三個代表的高度上來，把認(rèn)識統(tǒng)一到企業(yè)的生死存亡的實(shí)際上來，以利于舉一反三，將整改措施真正落實(shí)到位，警鐘長鳴。

監(jiān)理單位

1、吸取此次基坑塌方事故的深刻教訓(xùn)，“安全第一、預(yù)防為主”的方針必須貫穿在監(jiān)理工作的全過程中。切實(shí)加強(qiáng)對施工方的監(jiān)控力度，尤其要強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時簽發(fā)書面監(jiān)理通知，責(zé)令施工方整改，做到防微杜漸，確保安全生產(chǎn)。

2、強(qiáng)化各項(xiàng)管理制度的落買，一切按規(guī)章制度辦事，監(jiān)理內(nèi)業(yè)資料與施工同步進(jìn)行，包括做好書面安全技術(shù)交底，確保每一項(xiàng)工作均處于可控和可追溯狀態(tài)，確保每位監(jiān)理人員的工作均有效可靠。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)對工地安全監(jiān)理工作的檢查，定期和不定期對監(jiān)理人員進(jìn)行安全監(jiān)理工作教育。組織進(jìn)行安全監(jiān)理工作的心得交流，不斷提高每位監(jiān)理人員的技術(shù)和監(jiān)控水平及早發(fā)現(xiàn)存在的不安全因素，防止各類事故發(fā)生。

土建主承包單位

1、積極配合各方查找分析事故原因，并開展全面安全檢查，對公司在安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，進(jìn)一步加強(qiáng)安全防范措施。

2、全面建立安保體系，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制;通過對各施工現(xiàn)場全面進(jìn)行安全保證體系貫標(biāo)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，促進(jìn)施工現(xiàn)場文明施工;進(jìn)一步突出了以項(xiàng)目經(jīng)理為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的新的安全管理模式;明確安全生產(chǎn)人人有責(zé)，各崗位管理人員真正知道自己在安全管理上應(yīng)該做什么，怎么做的要求;建立起安全生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)事事有人管，處處有人抓，促使安全生產(chǎn)真正有保證;改變安全管理靠突擊應(yīng)付的短期行為，做到持之以恒;通過11個要素，實(shí)現(xiàn)了對安全目標(biāo)實(shí)施過程的有效控制;扭轉(zhuǎn)施工組織設(shè)計(jì)中安全措施無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的弊病，強(qiáng)調(diào)安全策劃的針對性和可操作性，特別是規(guī)范和完善專業(yè)性較強(qiáng)、施工危險(xiǎn)性較大項(xiàng)目的施工組織設(shè)計(jì)中安全措施的編制。

3、加強(qiáng)深基坑施工的管理。為確保深基坑施工安全，公司就地鐵車站基坑事故后的狀況，技術(shù)部門在現(xiàn)場修改西部基坑的施工方案，且通過有關(guān)專家委員會的技術(shù)方案評審，并嚴(yán)格按照評審后的方案執(zhí)行施工，同時對我公司目前施工的深基坑工程，安全部門及技術(shù)部門從方案到具體施工都加強(qiáng)了審查力度，建立深基坑工程跟蹤監(jiān)控制度，加強(qiáng)了現(xiàn)場的監(jiān)控頻率。基坑支護(hù)設(shè)計(jì)方案嚴(yán)格執(zhí)行上海市建設(shè)委員會關(guān)于《上海市深基礎(chǔ)工程管理暫行規(guī)定》的通知。

4、強(qiáng)化方案審批與執(zhí)行的管理力度，強(qiáng)調(diào)無施工方案不施工，施工方案審批手續(xù)不全不施工，有方案沒交底不施工。當(dāng)實(shí)際施工情況與施工方案有變化時，應(yīng)及時做好對原施工方案的變更手續(xù)，待手續(xù)完善后方可開工。

5、突出安全交底的必要性和技術(shù)性。技術(shù)部門必須將編制的質(zhì)量計(jì)劃(施工方案)向施工負(fù)責(zé)人進(jìn)行書面安全技術(shù)交底;分包隊(duì)伍進(jìn)場，施工負(fù)責(zé)人必須根據(jù)本工程特點(diǎn)，向分包單位進(jìn)場進(jìn)行書面安全總交底。對每個職工進(jìn)行工種安全技術(shù)操作規(guī)程交底及企業(yè)安全規(guī)章制度交底，并進(jìn)行書面確認(rèn)簽字手續(xù);分包單位在上崗前必須對施工人員進(jìn)行安全交底，并在上崗記錄上填寫清楚，使安全交底縱向到底橫向到邊;同時，加強(qiáng)我們總包對分包隊(duì)伍的施工安全、施工技術(shù)交底的監(jiān)督。

6、加強(qiáng)對分包隊(duì)伍的管理，把好分包單位資質(zhì)關(guān)，使分包資質(zhì)與所分包的項(xiàng)目匹配。施工人員須經(jīng)安全教育培訓(xùn)后持有效證件方可上崗。特別加強(qiáng)對專業(yè)分包隊(duì)伍的安全管理。

7、加強(qiáng)管理人員對安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，對在崗人員通過自辦、外送形式來提高管理崗位人員的安全技術(shù)知識，突出對項(xiàng)目經(jīng)理、施工員及技術(shù)員的安全培訓(xùn)教育。提高全員安全防范意識，擺正安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。

設(shè)計(jì)單位地鐵車站基坑發(fā)生縱向滑坡事故后，我院院長、總工等行政、技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)親自帶領(lǐng)、組織有關(guān)設(shè)計(jì)人員主動配合搶險(xiǎn)工作，并對圍護(hù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)進(jìn)行了復(fù)核和事故原因的分析研討。通過事故，設(shè)計(jì)人員深切感到基坑工程安全責(zé)任重大，設(shè)計(jì)單位在配合施工過程中，除技術(shù)交底、施組審查等技術(shù)性會議中對基坑工程技術(shù)要求進(jìn)行認(rèn)真交底、對基坑安全進(jìn)行強(qiáng)調(diào)外，可利用工程例會、下現(xiàn)場等場合，對安全問題進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)，提高施工等有關(guān)方對深基坑工程風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識。必要時采取書面形式發(fā)聯(lián)系單給建設(shè)、施工、監(jiān)理、監(jiān)測等有關(guān)單位，以期引起重視，避免災(zāi)害事故的發(fā)生。設(shè)計(jì)單位應(yīng)利用事故案例反復(fù)、持續(xù)地在廣大設(shè)計(jì)人員中開展剖析與教育，提高對深基坑程安全問題的認(rèn)識，從設(shè)計(jì)與施工配合方面把設(shè)計(jì)單位的工作至做得更好。

建設(shè)單位

1、實(shí)行專項(xiàng)整治檢查，加強(qiáng)監(jiān)控力度。公司組織力量，由三位副總經(jīng)理帶隊(duì)分成三組對在建的地鐵車站工程、高架工程、輕軌工程的施工現(xiàn)場進(jìn)行為期4大的安全專項(xiàng)整治檢查。通過檢查初步扭轉(zhuǎn)了部分施工單位現(xiàn)場管理不力、有章不循的不良傾向，嚴(yán)格了總包對分包隊(duì)伍的管理，消除了不少安全隱患。公司并且對在檢查中發(fā)現(xiàn)的個別監(jiān)理單位的實(shí)際工作與投標(biāo)時及合同承諾不符，監(jiān)理人員對現(xiàn)場監(jiān)控嚴(yán)重不到位的監(jiān)理單位終止其監(jiān)理任務(wù)，清退出場。

2、進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，認(rèn)識工程風(fēng)險(xiǎn)。地鐵工程建設(shè)的安全風(fēng)險(xiǎn)很大，如何正確地認(rèn)識，才能行之有效地避免風(fēng)險(xiǎn)杜絕事故。為此公司利用兩個雙休日，舉辦深基坑業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。由技術(shù)權(quán)威劉院士、公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理總工程師、同濟(jì)大學(xué)劉教授，為公司的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、主任工程師、相關(guān)的技術(shù)管理人員以及監(jiān)理單位的現(xiàn)場監(jiān)理工程師，專題講解地下車站的安全風(fēng)險(xiǎn)、職責(zé)要求。深基坑開挖、支撐、放基坡、墊層、圍護(hù)、加固、降水、險(xiǎn)情征兆、搶險(xiǎn)措施等內(nèi)容。通過專業(yè)學(xué)習(xí)使各級管理人員正確地認(rèn)識工程的安全風(fēng)險(xiǎn)，掌握有關(guān)的知識，為杜絕類似事故的發(fā)生打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3、落實(shí)整改措施，消除安全隱患。公司職能部門對安全專項(xiàng)檢查中暴露出的不足，進(jìn)行銷項(xiàng)回訪驗(yàn)證。在安全檢查中共查出各類問題438個。針對這些不足，我們逐條進(jìn)行銷項(xiàng)驗(yàn)證，消除了這些不安全因素，確保了施工現(xiàn)場的安全。

4、充實(shí)管理力量，完善監(jiān)控機(jī)制。為加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的管理力度，公司充實(shí)了各項(xiàng)管部的管理力量，各項(xiàng)管部都設(shè)立了專職安全管理人員。地鐵車站項(xiàng)管部還專門成立了總監(jiān)組，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的日常巡查，還對施工單位和監(jiān)理單位提出相應(yīng)的安全管理要求。雙管齊下，完善工程建設(shè)的監(jiān)控機(jī)制，為工程建設(shè)的順利進(jìn)展提供有力的保證。

5、運(yùn)用激勵機(jī)制，開展百日競賽。為更好地推動工程建設(shè)的安全生產(chǎn)，公司分別在三個項(xiàng)管部所屬工地開展“安全生產(chǎn)百日無事故競賽”活動，對在“安全生產(chǎn)百日無事故競賽”活動中的優(yōu)秀單位進(jìn)行物質(zhì)獎勵，運(yùn)用激勵機(jī)制來調(diào)動施工單位的安全生產(chǎn)積極性，取得了較好的效果。

四、事故處理結(jié)果：

1、本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為140萬元。

2、事故發(fā)生后，總、分包單位根據(jù)事故調(diào)查小組的意見，對本次事故負(fù)有一定責(zé)任者進(jìn)行了相應(yīng)的處理：

(1)土方單位現(xiàn)場項(xiàng)目部領(lǐng)班褚某，在小坡施工中未能嚴(yán)格執(zhí)行施工方案，造成小坡坡度過陡引發(fā)事故，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任，決定對其作留廠察看一年處分。

(2)土方單位現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理陳某，未能根據(jù)工況實(shí)際對領(lǐng)班和操作人員作針對性的安全技術(shù)交底，同時也未能認(rèn)真執(zhí)行放坡規(guī)定，對本次事故負(fù)有直接管理責(zé)任，決定撤消其三級項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)，并給予行政記大過處分。

(3)土方單位總經(jīng)理周某，對職工的日常安全教育和培訓(xùn)不夠，對項(xiàng)目部及管理人員監(jiān)管不力，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定給予行政警告處分。上海市建設(shè)和建筑管理委員會決定對土方單位暫扣資質(zhì)證書六個月。

(4)監(jiān)理單位現(xiàn)場總監(jiān)張某、監(jiān)理馬某對施工單位施工過程中的關(guān)鍵點(diǎn)、危險(xiǎn)點(diǎn)未能以書面形式下達(dá)，對施工動態(tài)監(jiān)控、管理不嚴(yán)，對本次事故均負(fù)有一定責(zé)任，決定撤銷張某擔(dān)任的地鐵車站監(jiān)理組總監(jiān)職務(wù)，決定給予馬某行政記過處分并調(diào)離地鐵車站工作。上海市建設(shè)和建筑管理委員會決定對監(jiān)理單位暫扣資質(zhì)證書六個月。

(5)總承包項(xiàng)目部副經(jīng)理朱某，對分包隊(duì)伍日常施工過程中的動態(tài)管理與安全技術(shù)交底的執(zhí)行情況檢查、督促不力，對本次事故負(fù)有管理責(zé)任，決定對其給予行政記大過處分。

(6)總承包項(xiàng)經(jīng)部經(jīng)理魯某，對項(xiàng)目部及管理人員的日常監(jiān)管不嚴(yán)，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定給予行政記過處分。上海市建設(shè)和管理委員會決定對總包單位暫扣企業(yè)資質(zhì)證書六個月。

第二篇：工程事故案例分析[范文]

新世界酒店倒塌事故

事故發(fā)生

1986年3月15日，位于新加坡實(shí)龍崗路305號的新世界酒店在一分鐘內(nèi)變成一片廢墟，事故造成33人死亡、104人受傷，17人獲救。新世界酒店處在一座六層高的名為聯(lián)益大廈（Lian Yak Building）的樓房里，聯(lián)益大廈的一樓是一家銀行和一個10車位的停車場，二樓是一家夜總會，三樓至六樓是擁有67間房的新世界酒店（Hotel New World）。

對于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故調(diào)查委員會，查找事故發(fā)生的原因，并在此基礎(chǔ)上提出預(yù)防類似事故的建議。調(diào)查委員的報(bào)告顯示，15年前大樓的設(shè)計(jì)規(guī)劃時就已經(jīng)種下禍根。該次調(diào)查也改變了一系列的法律、規(guī)范。

事故種子

1966年戴利東、黃鴻林和羅亞秋三人作為信托人替聯(lián)益地產(chǎn)私人有限公司買下這塊1179㎡的土地。黃是聯(lián)益地產(chǎn)的董事經(jīng)理，其余二人是聯(lián)益地產(chǎn)的董事。買下地皮后雇建筑師派斯坦納（F.J.Pestana）向主管當(dāng)局遞交發(fā)展規(guī)劃申請，經(jīng)申請者兩次撤回申請修改后，主管當(dāng)局于1967年3月20日批準(zhǔn)了申請。批文規(guī)定：（1）地下室為21車位停車場；(2)一樓為兩個商店店鋪和10車位停車場；（3）二樓為餐館；（4）3樓到6樓為每層16房間的餐館；（5）平屋頂，上建一電機(jī)房。

派斯坦納的一個制圖員名叫梁瑞龍，盡管自1953年就在派斯坦納的公司做制圖員，梁實(shí)際上并未經(jīng)歷過正規(guī)訓(xùn)練，僅上過理工學(xué)院的制圖課程，并且還沒有完成。就是這個連制圖員資格都不具備的人后來成為了聯(lián)益大廈實(shí)際的建筑師。當(dāng)時，派斯坦納因公司效益不佳轉(zhuǎn)到了馬來西亞的柔佛新山，梁離開派斯坦納的公司做制圖的散工，大概就在這時候梁與黃認(rèn)識了，黃讓梁給他幫忙。同時，黃雇傭了萊克西馬南接替派斯坦納作為大樓的設(shè)計(jì)，萊克西馬南是位1956年注冊的土木工程師，此后由梁做的規(guī)劃和設(shè)計(jì)由萊克西馬南簽字蓋章，進(jìn)行修改設(shè)計(jì)上報(bào)市政當(dāng)局審批。

同建筑設(shè)計(jì)一樣，聯(lián)益大廈的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)也是由一位沒有專業(yè)資格的制圖員實(shí)際進(jìn)行的。向崇興（人名）是萊克西馬南的制圖員，盡管上交的文件上是萊克西馬南簽字，實(shí)際的鋼筋混凝土設(shè)計(jì)計(jì)算書和圖紙全是由向做的。而相關(guān)調(diào)查顯示，設(shè)計(jì)計(jì)算書有漏算、錯算等大量錯誤，且許多地方與設(shè)計(jì)圖紙不符。

1968年11月，因?yàn)樵馊送对V與無資格人員共享職業(yè)服務(wù)收費(fèi)，萊克西馬南被剝奪了職業(yè)資格，因此，他再也不能用自己的名義向市政當(dāng)局遞交專業(yè)設(shè)計(jì)文件。黃因此找到了建筑師易宏坤9人名）替代萊克西馬南。黃、易和梁約定由黃和梁分享建筑設(shè)計(jì)費(fèi)，而梁負(fù)責(zé)制作、修改設(shè)計(jì)圖紙和工地檢查。

大樓施工由Hong Eng Construction Company承擔(dān)，公司的唯一所有人是洪阿盛（音譯人名），他是黃的姻親。而洪作證時透露黃不過出借了他的名字而已，公司實(shí)際所有人是黃自己。整個施工過程中萊克西馬南和易都沒有對工程進(jìn)行監(jiān)督，工地上也沒有管理。向或萊克西馬南僅在結(jié)構(gòu)上有問題時到工地上去一下，多數(shù)時候是向自己去的，萊克西馬南只去過一兩次。工地上基本是由梁和黃實(shí)際監(jiān)管的。鑒于黃本人也于此次事故中遇難，他本人在事故中的作用已無從得知。

1970年6月，大樓還在建造中，以易的名義向市政當(dāng)局申請了一系列修改。其中地下室的九根內(nèi)柱包上磚；一樓的一間商鋪建了一間密室。1971年中又申請將一間商鋪改為銀行。1971年11月底又申請將原設(shè)計(jì)的兩間商鋪均轉(zhuǎn)為銀行，而這些修改中最不尋常的是為什么要在柱外包上磚，事故后現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)外包層內(nèi)還埋上了鋼軌，而且有些柱是有混凝土而不是磚包起來的。鋼軌由樁臺一直延伸到一樓樓板，頂部還有墊板和螺釘與樓板連接成一個整體。顯然這是施工階段就有的，并且是為承力而設(shè)計(jì)的。然而卻沒有任何設(shè)計(jì)書或施工圖說明他們的作用，原設(shè)計(jì)中屋頂沒有水箱，修改后的設(shè)計(jì)在屋頂安裝了一個小水箱。而實(shí)際安裝的是一個3.7m*2.4m*2.4m的大水箱。

1972年9月22日大樓取得主管當(dāng)局合格證，準(zhǔn)予入住。

除了主管當(dāng)局保存的設(shè)計(jì)計(jì)算書和圖紙外，聯(lián)益大廈的歷史細(xì)節(jié)很難完整。幾個主要當(dāng)事人中，派斯坦納、萊克西馬南和易都已經(jīng)過世，黃本人也在事故中遇難。對現(xiàn)存的資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

（1）有地下室墻的結(jié)構(gòu)施工圖，但沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)計(jì)算書；

（2）僅有229mm+457mm和229mm*610mm兩種柱的設(shè)計(jì)計(jì)算，實(shí)際還有其他尺寸的柱子；（3）只有229mm*610mm一個尺寸梁的計(jì)算，實(shí)際有其他尺寸的梁；

（4）設(shè)計(jì)書只有9樁樁臺的設(shè)計(jì)，實(shí)際還有2樁、3樁、4樁和6樁等多種樁臺，樁臺設(shè)計(jì)沒有進(jìn)行鋼筋錨固長度、抗彎、抗剪和抗沖切計(jì)算；（5）設(shè)計(jì)屋面板有114mm/127mm和152mm等多種板厚，實(shí)際圖紙只有100mm一種板厚；（6）計(jì)算書和施工圖還有多處出入，小尺寸的梁、板施工圖的配筋少于計(jì)算書給出的配筋。

因此，除了交給市政當(dāng)局的計(jì)算書外，應(yīng)該還有一套計(jì)算書存在。除計(jì)算書與施工圖紙不符合外，施工圖本身也不清楚、遺漏或矛盾。

樁基礎(chǔ)施工結(jié)束后沒有進(jìn)行樁壓測試。事故后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25號承臺明顯是兩次不同施工澆筑的，兩次澆筑間還有粘土和木渣,較大的一部分承臺是斜的，外層混凝土內(nèi)埋有鋼軌，柱腳與柱群不同心，承臺下有11根樁而不是設(shè)計(jì)的9根樁。據(jù)此可以判斷，多余的樁，承臺和外包鋼軌是因?yàn)槟撤N原因在施工階段后期加上去的。檢查其他三個承臺也有同樣的問題，只是沒有25號承臺偏心那么嚴(yán)重。對14、24、25和26號承臺的檢查發(fā)現(xiàn)，承臺的施工與圖紙不符，尺寸不對,配筋少了25%，柱腳偏心，施工質(zhì)量差，有的地方有進(jìn)行二次澆筑的痕跡。

1974年5月公用局在檢查防火設(shè)施時發(fā)現(xiàn)屋頂搭建了一個設(shè)計(jì)中沒有的職工餐廳，并行文要求拆除。雖然有文件顯示已經(jīng)拆除，但有證據(jù)顯示這個違章搭建實(shí)際上直到房子倒塌時都還存在。1976年5月，屋頂安裝了兩個熱水器儲水桶。1978年8、9月房頂了一個空調(diào)用冷卻塔。1982年3月公用局發(fā)現(xiàn)聯(lián)益大廈外表過于破舊，發(fā)文要求其粉刷外墻。而聯(lián)益則給外墻貼上了瓷磚，據(jù)相關(guān)估算貼瓷磚給建筑物額外增加總重為50噸。1984年10月，給房子做保溫裝修，將普通玻璃換為茶色玻璃，并給一些窗戶安裝石棉板。除此之外，聯(lián)益大廈還經(jīng)歷了一些重要的一些修繕，如裂縫修繕等。然而，由于缺乏記錄，并且主要當(dāng)事人黃和主要分包商蘇清唐均在這次事故中遇難。許多事實(shí)都無從得知了。

早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就發(fā)現(xiàn)酒店三樓有些房間墻上出現(xiàn)裂縫。這些裂縫有的1.5m~2m長，有的達(dá)2cm寬黃的到報(bào)告后僅簡單的用水泥將裂縫補(bǔ)上。但六個月之后裂縫又出現(xiàn)了，1976~1979年，二樓也發(fā)現(xiàn)裂縫，有的寬達(dá)2cm，這些都簡單的補(bǔ)上了。以為給酒店做裝修的承包商說他多次告訴黃，228,、328和428有雨水從外墻滲漏進(jìn)來，黃也沒有做任何補(bǔ)救。1980年，一位給二樓夜總會做裝修的承包商發(fā)現(xiàn)二樓至少五根柱上有不同寬度的裂縫，有的柱子表面的抹灰脫落。還有的柱子外面包有磚層。當(dāng)他告訴黃時，黃要他只管裝修，不用管這些，所以他把膠合板釘?shù)街由虾笥盟芰腺N面做表面裝飾。1985年該承包商再給這家夜總會貼墻紙時發(fā)現(xiàn)三根柱的膠合板張開了，并有些漲曲。他沒有修補(bǔ)這些裂縫，只是簡單地將貼面釘上，貼上墻紙。該承包商還發(fā)現(xiàn)天花板上漏水，舞臺背后墻上有垂直裂縫。他還幫忙修過幾次通往后面車庫的門，門框總是彎曲變形。面對這些問題完全沒有采取任何措施。1983年夜總會的看門人報(bào)告發(fā)現(xiàn)銀行門口路上一道寬達(dá)25cm的裂縫，結(jié)果他挨了一頓批，這道裂縫也一直留在那里沒有做任何處理。19886年三月14日下午五點(diǎn)半夜總會的媽咪來到夜總會，有人告訴她祈禱房內(nèi)傳出開裂的聲音，柱子外包的模板裂開了。7點(diǎn)30分她發(fā)現(xiàn)裂縫更寬了。她告訴夜總會經(jīng)理，經(jīng)理又告訴黃，黃說沒事，是新安裝的空調(diào)冷卻塔造成的。當(dāng)天下午六點(diǎn)夜總會歌手從化妝室出來時也聽到了26號柱傳來開裂聲。7點(diǎn)15分她返回化妝室時發(fā)現(xiàn)門被卡住打不開了，只能叫經(jīng)理幫忙。7點(diǎn)30分另一個歌手在化妝時安裝在32號柱上的鏡子突然破裂。其他人也反映這整個夜晚都能聽到26號柱上傳來的開裂聲。當(dāng)晚11點(diǎn)45分外面有人聽到樓上有窗戶玻璃掉落的聲音。

被告知26號柱和32號柱的開裂聲后，黃當(dāng)晚九點(diǎn)來到現(xiàn)場。他找人用木條支撐著兩根柱。支撐的一端在地板上，另一端頂在天花板上斜撐著。

15日，住三樓的一位房客清晨五點(diǎn)聽到一聲很大的聲音，上午11點(diǎn)左右房間的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土從天花板上落下，9點(diǎn)30分兩名負(fù)責(zé)4、5、6樓房間的工人發(fā)現(xiàn)他們做完408和510房間衛(wèi)生后房間的門關(guān)不上了，408房間墻上也出現(xiàn)了以前沒有的斜裂紋。在三樓的酒店前臺說上午10點(diǎn)45分聽到一聲巨響，在一樓的銀行職員在十點(diǎn)左右聽到遠(yuǎn)處傳來悶響，感到了一些震動。另一位職員聽說后面 停車場有柱子的抹灰落下來，他趕緊出去將自己的車停到地下車庫。在外面他看到黃正指揮人用木條支撐30號柱。當(dāng)他在11:45左右返回銀行是，銀行天花板突然打開，整個向下塌下來。

上午9:45酒店一名服務(wù)生正在同大樓保安講話時聽到一聲巨響，檢查之下發(fā)現(xiàn)一樓車庫的30號柱頂部四面都裂開了，混凝土渣下落，鋼筋都能看見了。黃讓他和保安的兒子到旁邊一個工地搬幾根木頭來頂，他們搬了一根4~5m長的方木過來頂上，黃要他們再去搬，黃自己則回酒店內(nèi)同應(yīng)招前來的承包商談話。他們搬了另一根方木回來的路上聽到一聲雷鳴般的巨響，整個大樓倒塌了。

事件結(jié)論及后續(xù)發(fā)展

相關(guān)調(diào)查表明，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)強(qiáng)度不足；施工質(zhì)量差，多出與施工圖紙嚴(yán)重不符；使用過程中施加了額外荷載；在使用過程中多次出現(xiàn)破壞跡象時沒采取任何補(bǔ)救措施，最終導(dǎo)致大樓倒塌的慘劇。15年時間證明了一系列的嚴(yán)重錯誤。

根據(jù)現(xiàn)有資料按英國相關(guān)規(guī)范CP110分析，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度嚴(yán)重不足，有些柱的安全系數(shù)低于1.在荷載方面，約22噸的屋頂水箱，22噸的銀行密室和53噸的外墻貼面和保溫裝修是原設(shè)計(jì)中沒有的。對于常設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)來講，這些額外荷載并不算大，面對一個強(qiáng)度嚴(yán)重不足的 結(jié)構(gòu)，這就無疑是百上加斤了。那么，聯(lián)益大廈為什么能存在15年？這可能由于這樣幾個原因：

（1）CP110取混凝土抗壓強(qiáng)度為立方強(qiáng)度的0.67倍，而實(shí)際上這個值會高一些；（2）框架間的填充墻能夠幫助承擔(dān)一些荷載；

（3）鋼筋的設(shè)計(jì)強(qiáng)度為250N/mm2，而實(shí)際強(qiáng)度會高一些；（4）設(shè)計(jì)荷載并不是長期作用在結(jié)構(gòu)上的。盡管有這么多的因素，15年后房子還是倒塌了。

調(diào)查委員會認(rèn)為該大樓的設(shè)計(jì)，承包商的選擇、結(jié)構(gòu)的施工和結(jié)構(gòu)的使用維護(hù)等四個

方面都存在嚴(yán)重不足。而且這些方面不僅對于本案例，而且對于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安全具有普遍意義。因此，今后應(yīng)該從這四個方面加強(qiáng)監(jiān)管，以避免類似慘案的發(fā)生。調(diào)查委員會的建議主要包括：

（1）在設(shè)計(jì)階段，所有的設(shè)計(jì)方案和計(jì)算必須經(jīng)當(dāng)局指派的獨(dú)立注冊工程師審核；（2）設(shè)立施工公司評級制度，某一級別公司不能承建超出其級別允許的工程；（3）加強(qiáng)施工過程的監(jiān)控，重要工程必須有全日的監(jiān)理工程師，一般工程必須有工地建工。要有完整的施工、檢驗(yàn)、試驗(yàn)記錄，關(guān)鍵項(xiàng)目埋封48小時前需通知當(dāng)局派人驗(yàn)查，實(shí)行重要項(xiàng)目臨時抽檢制度等；（4）除了強(qiáng)化已有的改變用途、裝修、改建等的報(bào)批審核制度外，一個重大的變化是建筑的周期性檢查制度。所有建筑物，除了純粹用于居住的私人住宅外，每五年要進(jìn)行一次強(qiáng)制性的結(jié)構(gòu)檢驗(yàn) 1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委員會大部分的建議。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

正如事故調(diào)查委員會所指出的，對于大型工程項(xiàng)目，因?yàn)樨?zé)任重大、后果嚴(yán)重，類似的錯誤和疏忽發(fā)生的幾率可能要低得多。因?yàn)轫?xiàng)目小，建筑物的所有者往往在整個建造過程中能起到?jīng)Q定性的作用。而建筑物所有者的經(jīng)濟(jì)利益常常會與公眾的安全利益相沖突，這就使得政府監(jiān)管和工程師嚴(yán)守職業(yè)道德變得格外重要。類似的建設(shè)事故相信沒少在我們周圍發(fā)生，而且有許多正在發(fā)生。一個能站立15年的建筑物也不一定是一個安全的建筑物。對于廣大土木工程專業(yè)的學(xué)生乃至工程師來說，這是一個需要我們謹(jǐn)記深思的案例。這個事件是新加坡土木工程史上的一個標(biāo)志性事件，以該事件為契機(jī)，一系列的法規(guī)制度、培訓(xùn)改革被引入或加強(qiáng)，使得新加坡土木工程的監(jiān)管和實(shí)踐水平上一個新臺階。

第三篇：典型地鐵事故案例

I

II

序

言

安全是地鐵科學(xué)發(fā)展之本，是地鐵和諧發(fā)展之基，是地鐵運(yùn)營效益之道，是地鐵員工幸福之源，是地鐵的生命線，是我們永恒的主題。

認(rèn)真總結(jié)研究地鐵典型事故案例，是預(yù)防發(fā)生類似事故的重要措施，從中可以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)人深思、令人警醒，進(jìn)一步提升安全技術(shù)和管理水平，營造地鐵安全發(fā)展的環(huán)境和氛圍。

本次地鐵事故匯報(bào)收集了地鐵運(yùn)營發(fā)生的14起典型事故案例。每個案例都詳細(xì)記載了事故的經(jīng)過、事故原因、事故處理和整改措施4個方面的內(nèi)容，內(nèi)容具體，資料翔實(shí)，能夠客觀全面反映事故發(fā)生的整個過程。特別是事故的原因分析和整改措施，能夠讓全體員工結(jié)合身邊發(fā)生的具體案例，掌握相關(guān)的安全知識和操作規(guī)程，在日常工作中高度重視，遵章守紀(jì)，不要存在僥幸心理，避免類似事故再發(fā)生。

這些事故都是發(fā)生在我們身邊人和事，事故的責(zé)任者、受害者、當(dāng)事者往往僅僅是因?yàn)橐淮涡⌒〉氖韬?、一個簡單的錯誤、一處不當(dāng)?shù)男袨?，就釀成一起事故，而每一起事故都有可能造成人員的傷亡，設(shè)備的損壞，或者不同程度的傷害，教訓(xùn)之深刻，后果之慘重，令人久久難以釋懷。

希望全體員工在閱讀和學(xué)習(xí)典型地鐵事故案例匯編的每一個事故案例，不僅要搞清每一起事故的來龍去脈，還要將自己置身于事故的背景之中，換位思考：當(dāng)處在當(dāng)事者的情形下，會怎么做，是否會

I 犯同樣的錯誤。要努力從每一起事故中吸取教訓(xùn)，糾正自己的一些不良工作行為或習(xí)慣，使自己在今后的工作中自覺地遵章守紀(jì)，并且主動關(guān)心他人的安全，形成安全、和諧的工作環(huán)境和氛圍，為建設(shè)“平安型地鐵”努力奮斗，為暢通北京提速。

II

目錄

一、運(yùn)營事故案例

案例一：“9.22”西單電梯事故 案例二：“1.17”5號線列車救援 案例三：“1.18”1號線列車救援 案例四：“2.3”機(jī)場線列車救援 案例五：“2.17”房山線列車救援 案例六：“3.5”5號線列車救援 案例七：“3.15”1號線列車救援 案例八：“5.18”公主墳道岔故障

二、火災(zāi)事故案例

案例九：“2.29”知春路站電梯冒煙事故 案例十：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件

三、工傷事故案例

案例十一“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10號線接觸軌斷電事故 案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故 案例十四：“4.8” 蘋果園站列車剮蹭光纜事故

III

IV

一、運(yùn)營事故案例

案例一：“9.22”西單電梯事故

發(fā)生時間：2011年9月22日18時11分 發(fā)生地點(diǎn)：三西單站站臺3號電梯 事故類型：違章違紀(jì)

事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷

一、事故經(jīng)過

2011年9月22日11時55分，西單站帶班值班站長在站臺巡視時發(fā)現(xiàn)西單站站臺3號電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時報(bào)機(jī)電人員維修，寫報(bào)修記錄。12時00分機(jī)電第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于12時20分到達(dá)西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。此時機(jī)電工作人員在未打開該電梯上方護(hù)欄門的情況下，打開了該電梯下方的護(hù)欄門，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。

二、事故原因分析

經(jīng)過對現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：

（一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。

（二）間接原因：機(jī)電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。

三、整改措施

1.進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。

2.加強(qiáng)運(yùn)營分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練，優(yōu)化并做好應(yīng)急處臵工作，提高現(xiàn)場應(yīng)急處臵水平。

3.立即對各線扶梯進(jìn)出口護(hù)攔進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)匯總單向門位臵數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進(jìn)行整改。

4.將所有運(yùn)行扶梯護(hù)攔門臵于開啟狀態(tài)，進(jìn)行臨時邦固。5.將此次事件制作成案例，對全員進(jìn)行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動。案例二：“1.17”5號線列車救援

發(fā)生時間：2013年1月17日7時53分 發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過1列，加開臨客1列，調(diào)表43個。

一、事故經(jīng)過

2013年1月17日，2033次TP401車擔(dān)當(dāng)運(yùn)營任務(wù)。列車運(yùn)行至北苑路北站TMS顯示時間7時53分，距離停車標(biāo)約30厘米時，起緊急制動。司機(jī)試驗(yàn)RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動不緩解。斷開ATP保險(xiǎn)1、2，ATO保險(xiǎn)5秒后閉合。再次試驗(yàn)RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動不緩解。

7時54分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時打開車門讓乘客乘降。

7時55分，司機(jī)接行調(diào)預(yù)清人命令。接到預(yù)令后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動控制保險(xiǎn)斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗(yàn)，仍顯示EB緊急制動不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動不緩解保險(xiǎn)、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。

7時58分TP401車2033次司機(jī)接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機(jī)向行調(diào)請求救援。清人完畢后司機(jī)關(guān)閉車門，8時將頭尾開關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車牽引制動試驗(yàn)，尾車試驗(yàn)正常。

8時11分，2034次司機(jī)使用電臺聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打電話，接調(diào)度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701。復(fù)誦調(diào)度命令無誤后2034次司機(jī)向乘客做好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立RM模式，以3km/h速度進(jìn)行連掛并進(jìn)行了試?yán)?。同時，2033次司機(jī)返回頭車，與救援列車司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動閉塞，對標(biāo)停車后清人。救援車司機(jī)聽從被救援車司機(jī)指揮按信號、線路情況走車。8時20分，連掛列車憑出站信號機(jī)閃動綠色燈光發(fā)車。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線已斷裂。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對5號線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車輛故障的應(yīng)急處臵措施；三是部分維修人員對提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的認(rèn)識不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。

三、事故處理 事故發(fā)生后，本著“四不放過”的原則，依據(jù)《績效管理實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)條款對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

5號線檢修中心共考核40439.89元，責(zé)任人安某考核14228.29元，班長菅某某考核2044.28元。

5號線檢修中心科級扣減月崗位工資的17.12%。責(zé)任單位員工共擔(dān)額按責(zé)任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核9788.33元。其它部室和單位科級共25329.68元，除5號線檢修中心外其他單位員工共擔(dān)70169元，考核共計(jì)145726.92元。

四、整改措施

1.完善5號線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測試等工作；

2.完善相關(guān)車輛故障應(yīng)急處臵辦法； 3.結(jié)合1月其他事故開展安全大討論。案例三：“1.18”1號線列車救援

發(fā)生時間：2013年1月18日10時50分 發(fā)生地點(diǎn)：萬壽路站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調(diào)表36個。

一、事故經(jīng)過

10時50分，司機(jī)楊某、副司機(jī)柳某駕駛G446車在萬壽路站，進(jìn)行正常作業(yè)后列車不啟動。司機(jī)檢查各開關(guān)位臵、保險(xiǎn)無異常，短接SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無效，到尾車更換操縱臺進(jìn)行試驗(yàn)，列車能夠緩解但仍然全列牽引無流。10時55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11時02分救援列車連掛完畢，11時05分從萬壽路站開出。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：一是331d#號線在布線時因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長，線纜在司機(jī)臺內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運(yùn)行中不斷擺動并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標(biāo)準(zhǔn)對線纜進(jìn)行綁扎，錯誤采用臨時布線的方 式連接331d#號線。

（二）間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實(shí)管理中存在漏洞，對職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車在運(yùn)營中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識淡薄。古城檢修中心在40萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過長的問題。充分說明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。此次事故的發(fā)生從一個側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運(yùn)行。

三、事故處理

一是G446車331d#線在運(yùn)營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運(yùn)營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對此次事故負(fù)全部責(zé)任。二是對古城檢修中心按照B類一般事故進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.進(jìn)一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識。2.要求各檢修中心立即對車輛重點(diǎn)部位進(jìn)行普查，認(rèn)真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。

3.各檢修中心、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。

4.各乘務(wù)中心繼續(xù)加強(qiáng)對乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對車輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車輛故障對運(yùn)營線的影響。

5.針對此次事故對全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識，增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。各單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營秩序穩(wěn)定。案例四：“2.3”機(jī)場線線列車救援

發(fā)生時間：2013年2月3日20時29分 發(fā)生地點(diǎn)：東直門至三元橋區(qū)間 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上2列，調(diào)表6個。

一、事故經(jīng)過

2013年2月3日，機(jī)場線車務(wù)中心乙3組司機(jī)楊某、鄭某，副司機(jī)徐某某擔(dān)當(dāng)107車1090次運(yùn)營任務(wù)，20:29分東直門站發(fā)車，以A1車為頭，司機(jī)發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流，重新建立模式后故障消失。運(yùn)行至百米標(biāo)003處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)007處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)012處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，20：41分接行調(diào)命令，107車原地等待救援不許動車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫線，導(dǎo)致機(jī)場線運(yùn)營一度中斷。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動PWM值無輸出，造成列車無牽引無制動。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對機(jī)場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。二是對機(jī)場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對提高車輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識不足，導(dǎo)致主觀能動性發(fā)揮不夠。

三、事故處理

（一）機(jī)場線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。按照績效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對機(jī)場線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核；

（二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門對此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)同等管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長及相關(guān)管理人員進(jìn)行考核；

（三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認(rèn)真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計(jì)劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實(shí)。

2.完善機(jī)場線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加 強(qiáng)日常檢查、測試等工作。

3．加快完成直線電機(jī)、APU防雨雪措施的落實(shí)工作。4．以此次事故為案例開展安全大討論。各級管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅(jiān)持深入基層、真抓實(shí)干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動，努力提高員工安全意識、質(zhì)量意識、責(zé)任意識，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運(yùn)營。案例五：“2.17”房山線列車救援

發(fā)生時間：2013年2月17日19時15分 發(fā)生地點(diǎn)：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上7列，通過1列，中途清人折返4列，加開救援2列，調(diào)表11個。

一、事故經(jīng)過

2013年2月17日19時15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學(xué)城北站發(fā)車時，司機(jī)操作1號車門選向開關(guān)過程中，此開關(guān)旋鈕脫落。當(dāng)時司機(jī)誤認(rèn)為門選向開關(guān)在“0”位，多次進(jìn)行安裝無法恢復(fù)，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺到尾車進(jìn)行開關(guān)車門作業(yè)。

19時19分，列車到達(dá)廣陽城站，司機(jī)按原計(jì)劃到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián)動問題，全列屏蔽門未打開。司機(jī)使用AM 自動駕駛模式維持列車運(yùn)行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，由站臺人員配合操縱屏蔽門開關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。

19時28分，F(xiàn)S015車晚點(diǎn)3分到達(dá)長陽站，司機(jī)按原故障處理方法進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)。當(dāng)回到1號車完成更換操縱臺作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機(jī)將激活鑰匙回零客室車門關(guān)閉，再次處于激活 狀態(tài)時，列車車門再次打開。司機(jī)聯(lián)系行調(diào)分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門關(guān)好旁路，使用緊急牽引進(jìn)行試驗(yàn)，故障無法排除。19時32分，司機(jī)依據(jù)行調(diào)命令清人，19時36分清人完畢。19時38分司機(jī)向行調(diào)請求救援。19時48分FS017車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)與被救援列車連掛完畢，19時50分2701次救援列車由長陽站發(fā)車。20時25分，經(jīng)稻田庫線折返回閻村車輛段。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：由于1#司機(jī)臺門選向開關(guān)旋鈕脫落，門選向開關(guān)處于“L”位不能搬動，司機(jī)未能及時采取正確處理措施，造成列車在運(yùn)營線救援。

（二）間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車輛故障后，未能嚴(yán)格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴(kuò)大，造成列車在運(yùn)營線救援。二是乘務(wù)員未能嚴(yán)格執(zhí)行單司機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨(dú)自處理的車輛故障時，未按照單司機(jī)制《暫行規(guī)定》的要求，及時聯(lián)系站臺人員協(xié)助進(jìn)行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時發(fā)現(xiàn)屏蔽門不與車門聯(lián)動的問題，擴(kuò)大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構(gòu)成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)動控制原理，造成對故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。

其次，房山線檢修中心對車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對前一時期發(fā)生的門選向開關(guān)旋鈕脫落問題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進(jìn)行徹底 改造，但對于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒能提高對該部位的檢修及工藝檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，致使列車在運(yùn)行中發(fā)生故障。

第三，“站車一體化”聯(lián)動工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是單司機(jī)制條件下，面對一名乘務(wù)員不能處理的故障，站臺人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對其作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)控。對于發(fā)現(xiàn)的危機(jī)行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務(wù)員進(jìn)行處理，成為造成事故影響擴(kuò)大的另一個側(cè)面因素。

第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時。檢修中心對于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應(yīng)急處臵預(yù)案，沒有及時通知乘務(wù)中心強(qiáng)化對乘務(wù)員進(jìn)行教育。發(fā)生車輛故障后乘務(wù)員與站臺人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準(zhǔn)確、不及時，致使相關(guān)單位沒能提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致車輛故障影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。

三、事故處理

FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工趙某某，在故障處理中未嚴(yán)格執(zhí)行《北京地鐵房山線電動列車臨時操作規(guī)定》第186條（全列無法正常開關(guān)門，經(jīng)處理無法恢復(fù)時）的規(guī)定，對發(fā)生的車輛故障進(jìn)行立即清人掉線處理，致使故障影響擴(kuò)大。房山線乘務(wù)中心職工趙某某擔(dān)負(fù)此次事故的主要責(zé)任，按A類一般事故的60%進(jìn)行考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重視，對隱患部位進(jìn)行檢查時重點(diǎn)不突出，沒能防止車輛故障隱患對運(yùn)營線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔(dān)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，按A類一般事故的40%進(jìn)行考核。

房山線乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的60%進(jìn)行考核。房山線檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的40%進(jìn)行考核。

四、整改措施

1．房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強(qiáng)對操規(guī)的培訓(xùn)；針對單司機(jī)制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦法進(jìn)行演練；強(qiáng)化車輛基本控制原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實(shí)戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴(kuò)大。

2．房山線檢修中心要加強(qiáng)對門選向開關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項(xiàng)防范措施及應(yīng)急處臵預(yù)案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。

3．運(yùn)二公司安質(zhì)部對門選向開關(guān)的脫落原因進(jìn)行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。

3．各檢修中心對車輛隱患進(jìn)行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處臵方案，并及時通報(bào)乘務(wù)中心。

4．組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對不同線路的特點(diǎn)和需求，進(jìn)行站車聯(lián)動演練，提高“站車一體化”工作效果，減少車輛故障對運(yùn)營線的影響。

5．將此事故制作成案例教育全體職工，深入進(jìn)行技術(shù)理論知識學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處臵能力。案例六：“3.5”5號線列車救援

發(fā)生時間：2013年3月5日5時38分 發(fā)生地點(diǎn)：立水橋南站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個。

一、事故經(jīng)過

2013年3月5日，D18組司機(jī)李某某擔(dān)當(dāng)1007次TP419運(yùn)營任務(wù)，1#車操縱。5時38分列車運(yùn)行至立水橋南站。開關(guān)門作業(yè)完畢準(zhǔn)備發(fā)車，列車TMS顯示全列BC壓力、級位EB。故障提示制動on，全列緊急不緩解。司機(jī)檢查各儀表顯示并進(jìn)行故障排查，分別短接ATP相關(guān)保險(xiǎn)、關(guān)門旁路后進(jìn)行緩解試驗(yàn)，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，得到許可后進(jìn)行EUM位試驗(yàn)，故障仍不消失。

司機(jī)前往尾車6#車進(jìn)行換頭試驗(yàn)，全列緊急制動經(jīng)試驗(yàn)仍不緩解，向行調(diào)申請救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419車截?cái)嗳糠阑y塞門后推進(jìn)回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運(yùn)營25分鐘。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因： 6#車制動控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、287號接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。

（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實(shí)不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。

三、事故處理

5號線檢修中心承擔(dān)全部責(zé)任，對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.要針對此次救援事故，結(jié)合本單位工作實(shí)際開展安全大討論，對日常工作中可能存在的安全隱患進(jìn)行排查并制定出可行措施。

2.各檢修中心要進(jìn)一步梳理各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，要落實(shí)各項(xiàng)既有標(biāo)準(zhǔn)和流程，開展全面的車輛普查，重點(diǎn)關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。

3.各檢修中心要加大檢修力度，及時對車下密封圈破損的部位進(jìn)行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì)量。

4.各單位要針對此次救援事故繼續(xù)加強(qiáng)對員工的教育，強(qiáng)化責(zé)任意識，認(rèn)真開展各項(xiàng)演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對，將故障對運(yùn)營的影響控制在最小限度。案例七：“3.15”1號線列車救援

發(fā)生時間：2013年3月15日8時00分 發(fā)生地點(diǎn)：木樨地站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個。

一、事故經(jīng)過

2013年3月15日8時00分，G454車在木樨地上行站臺發(fā)車時，司機(jī)張某將司機(jī)控制器手柄拉至牽引位，列車TMS顯示全部動車VVVF同時報(bào)FAIL故障。司機(jī)進(jìn)行處理后故障無法排除。副司機(jī)到尾車進(jìn)行推進(jìn)試驗(yàn)，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運(yùn)營。司機(jī)隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請列車救援處理。8時11分列車連掛完成后，司機(jī)操縱列車復(fù)位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令，8時46分開行2701次運(yùn)行至四惠車輛段。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：列車運(yùn)行中發(fā)生三個VVVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機(jī)、副司機(jī)未執(zhí)行公司下發(fā)的《關(guān)于SFM04A型車輛全列VVVF故障臨時應(yīng)急處理辦法》，發(fā)生車輛故障后，未按規(guī)定 按壓司機(jī)臺上的【復(fù)位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴(kuò)大，最終造成列車在運(yùn)營線救援的事故。

（二）間接原因：一是乘務(wù)中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進(jìn)行應(yīng)急處臵過程中違反操作要求，不能把正確的處臵程序應(yīng)用到實(shí)際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。

二是乘務(wù)中心的培訓(xùn)工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度不夠，同時培訓(xùn)過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務(wù)員對規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識的綜合應(yīng)用能力。

三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進(jìn)一步提高，對已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點(diǎn)控制方面欠缺具體、細(xì)致、到位的管理。公司前期已經(jīng)針對相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務(wù)員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防范措施的落實(shí)方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細(xì)化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實(shí)施相關(guān)措施，在處理故障時產(chǎn)生偏差。

四是檢修中心對車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對SFM04A型車的浪涌吸收器接線進(jìn)行普查及整改工作，檢修中心針對未改造的車輛，主動維修工作意識不強(qiáng)，落實(shí)監(jiān)管監(jiān)控責(zé)任不到位，對整改工作的細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查及整改工作未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。

五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓(xùn)。進(jìn)入2013年以來運(yùn)二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓(xùn)，對照隱患管理“三個逐一”的要求，認(rèn)真 分析查找問題，嚴(yán)格履行管理工作職能，組織開展針對性的、有效的隱患排查治理工作。

三、事故處理

依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B類一般事故。對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.運(yùn)二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細(xì)化完善隱患整改管理流程，對隱患整改全過程進(jìn)行監(jiān)管，及時掌握整改信息，制定專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實(shí)到位。

2.針對此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認(rèn)識不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫中，檢修中心要再次對運(yùn)營車輛進(jìn)行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對車輛故障及整改進(jìn)度的實(shí)時監(jiān)控。

3.針對SFM04A型車三個VVVF故障的處理辦法，再次對1號線乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，確保全員掌握相關(guān)的故障處理方法，同時在所有SFM04A型車司機(jī)室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務(wù)員此故障現(xiàn)象及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。

4.加大乘務(wù)員培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)效果。主要是更新培訓(xùn)教育方法，擴(kuò)展培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度，依據(jù)培訓(xùn)效果，不斷修正培訓(xùn)工作的思路，注重對基層培訓(xùn)人員的教育，提高培訓(xùn)工作的效果，不斷強(qiáng)化乘務(wù)員故障處理實(shí)戰(zhàn)能力。

5.對車輛故障情況進(jìn)行總結(jié)，教育乘務(wù)員更加全面的掌握列車可 能發(fā)生的各種故障，掌握相應(yīng)的故障處理方法。

6.將冬運(yùn)以來發(fā)生的救援事故制作成案例開展安全大討論活動，要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全運(yùn)營無小事觀念，增強(qiáng)居安思危意識，對職工進(jìn)行教育，使職工充分認(rèn)識自身崗位的重要性，提高職工的崗位責(zé)任意識，同時加大日常工作中對于關(guān)鍵點(diǎn)的把控，防止各類事故的發(fā)生，確保運(yùn)營安全穩(wěn)定。案例八：“5.18”公主墳道岔事故

發(fā)生時間：2013年5月18日3時46分 發(fā)生地點(diǎn)：公主墳站 事故類型：道岔故障 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加開臨客1列，加開回空1列，調(diào)表13個。

五、事故經(jīng)過

2013年4月8日3時46分公主墳站行車值班員發(fā)現(xiàn)公主墳站5號道岔無法反位，立即通知通號分公司木樨地站值班人員。3時48分通號分公司維修人員接到通知后，馬上準(zhǔn)備工具、儀表，聯(lián)系木樨地站綜控員開門。4時15分聯(lián)系公主墳站開門進(jìn)站。

4時18分維修人員進(jìn)入公主墳站信號機(jī)房檢查室內(nèi)設(shè)備情況，4時22分維修人員進(jìn)入綜控室登記后，要求單操試驗(yàn)5號道岔。觀察5號道岔電流表有動作，但反位沒有位臵表示。維修人員進(jìn)入?yún)^(qū)間調(diào)整，在調(diào)整5#道岔反位時，由于技術(shù)能力有限，將定位密貼及表示調(diào)亂，致使道岔失去定位表示，維修人員多次反復(fù)調(diào)整該道岔，仍未能將道岔調(diào)整恢復(fù)。公司搶修人員到位后，為盡快恢復(fù)正線運(yùn)營，決定先調(diào)整5號道岔定位密貼。5時39分重新調(diào)整5號道岔定位密貼后，通知行車部門讓列車先通過，再調(diào)整道岔表示。

5時54分列車通過后，再次要點(diǎn)下洞調(diào)整5號道岔定位表示。5時56分恢復(fù)定位表示后，行調(diào)通知值班員道岔鉤鎖，恢復(fù)運(yùn)營。此時道岔反位未再進(jìn)行調(diào)整，待夜間停運(yùn)后進(jìn)行恢復(fù)。

5月18日晚，通號分公司組織相關(guān)人員對公主墳5號道岔進(jìn)行調(diào)整恢復(fù)。

六、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：5號道岔表示缺口卡口，5號道岔反位沒有位臵表示。

（二）間接原因：一是是維修人員技術(shù)能力有限、沒有及時判斷出道岔表示故障，對道岔的密貼、表示調(diào)整不當(dāng)，導(dǎo)致影響擴(kuò)大。

二是項(xiàng)目部執(zhí)行相應(yīng)應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案不到位。

4時11分項(xiàng)目部調(diào)度員接到通號公司調(diào)度通知后，沒有及時通知項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)、安質(zhì)室信號專業(yè)技術(shù)主管，在長達(dá)66分鐘時間內(nèi)沒有及時了解現(xiàn)場情況并啟動應(yīng)急預(yù)案，失去了最佳故障搶險(xiǎn)時機(jī)。

項(xiàng)目部調(diào)度員沒有按照搶修流程和預(yù)案要求在接到故障通知后10分鐘內(nèi)向通號公司調(diào)度反饋現(xiàn)場處臵情況。

三是員工對“運(yùn)營第一”認(rèn)識不到位，對應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案執(zhí)行不到位。維修人員沒有意識到此次故障對運(yùn)營造成嚴(yán)重的影響，預(yù)案中規(guī)定“道岔故障維修人員到達(dá)現(xiàn)場15分鐘未能處理完好時，應(yīng)立即請求支援”，現(xiàn)場維修人員直到5:15分通知項(xiàng)目部調(diào)度室請求支援。四是故障處理過程中反映出員工技術(shù)水平低，對故障判斷有誤且處理時間過長。

七、事故處理

依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為A類一般事故。對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

八、整改措施

1.召開現(xiàn)場分析會。要求事故單位認(rèn)真分析查找故障處理各環(huán)節(jié)存在的問題，針對存在的問題及時修改、補(bǔ)充、完善故障搶修預(yù)案和流程。針對修改后的搶修預(yù)案進(jìn)行演練，提高員工處理故障能力。

2.加強(qiáng)項(xiàng)目部對調(diào)度員的管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化項(xiàng)目部調(diào)度員對應(yīng)急搶險(xiǎn)流程的執(zhí)行，及時追蹤并向上級管理部門匯報(bào)故障處理情況等信息。對于維修人員一時不能處理的故障，按照預(yù)案及時通知搶險(xiǎn)人員搶險(xiǎn)并請求通號公司搶險(xiǎn)人員支援。

3.汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，再次排查存在的隱患，制定整改措施進(jìn)行整改；結(jié)合此次事故案例組織全員學(xué)習(xí)案例，開展安全大討論活動。

4.針對道岔調(diào)整及故障處理存在的問題，項(xiàng)目部在6月30日之前，分三批次完成信號專業(yè)全體人員進(jìn)行技術(shù)和實(shí)際操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考試。

二、火災(zāi)事故案例

案例九：“2.29”知春路電梯冒煙事故

發(fā)生時間：2011年2月29日6時34分 發(fā)生地點(diǎn)：知春路 事故類型：電梯冒煙 事故定性：險(xiǎn)性事故

事故影響：換乘通道封閉，電梯部分設(shè)備燒毀。

一、事故經(jīng)過

2011年2月29日6:34分，地鐵10號線知春路站換成13號線通道內(nèi)2號自動扶梯故障停梯，7:02分換乘通道內(nèi)FAS火災(zāi)報(bào)警探測器報(bào)警，車站綜控員報(bào)告值班站長到現(xiàn)場確認(rèn)。值班站長、綜控員、票務(wù)員立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行處臵。在13號線南站廳處發(fā)現(xiàn)10號線換乘13號線自動扶梯上頭部蓋板下往外冒煙，車站工作人員立即啟動預(yù)案，使用滅火器對準(zhǔn)電梯頭部進(jìn)行噴撲。同時行調(diào)下令知春路車站封閉換乘通道，啟動地面換乘預(yù)案。車站工作人員立即組織地面換乘，并派人留守?fù)Q乘通道，監(jiān)視電梯情況，迎接專業(yè)搶修人員。7:31分13號線知春路站將南展廳出入口封閉，7:25分機(jī)電公司人員到達(dá)現(xiàn)場后，打開自動扶梯井蓋，進(jìn)入自動扶梯基坑檢查通道進(jìn)行滅火處理，煙霧逐步消散。7:45分對自動扶梯故障處臵完畢，車站立即對地面進(jìn)行清掃保潔。8：25分知春路站恢復(fù)換乘。此次事故沒有造成人員傷亡。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：梯級間隙照明燈具及線路短路導(dǎo)致扶梯主空氣開關(guān)保護(hù)動作跳閘，同時短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。

（二）間接原因：一是機(jī)電公司電梯維護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場較晚，沒能第一時間有效處臵火情是造成事故影響擴(kuò)大；二是機(jī)電公司電梯維保人員對設(shè)備沒有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，存在嚴(yán)重違章違紀(jì)、漏檢漏修、弄虛作假現(xiàn)象，致使電梯欠修，電梯桁架、梯路沒有得到及時清理毛絮、油污積存是造成此次事故的深層次原因。

三、事故處理

根據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司運(yùn)營事故處理規(guī)則》第15條33款“運(yùn)營線上發(fā)生冒煙、明火”規(guī)定，該事故定性為險(xiǎn)性事故。

知春路站換乘通道自動扶梯冒煙是由于機(jī)電公司沒有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，電梯梯級間隙照明燈具及線路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此機(jī)電公司對此次事故負(fù)全部責(zé)任。

四、整改措施

1.機(jī)電公司立即對扶梯設(shè)備開展專項(xiàng)整治，對梯級間隙照明全面檢查，對電梯油污進(jìn)行徹底清理，消除火險(xiǎn)隱患。

2.機(jī)電公司進(jìn)一步加強(qiáng)電梯設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)管理工作，嚴(yán)查漏檢、漏修問題；加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)質(zhì)量的監(jiān)管工作，確保維修工作質(zhì)量，使設(shè)備處在良好的運(yùn)行狀態(tài)。

3.機(jī)電公司聯(lián)合運(yùn)營分公司進(jìn)一步完善電梯設(shè)備故障情況下的應(yīng)急處臵預(yù)案，加強(qiáng)員工現(xiàn)場應(yīng)急處臵能力培訓(xùn)，以做到及時發(fā)現(xiàn)故 障、及時處臵，盡量減少對安全運(yùn)營的影響。

4.知春路車站工作人員在事故搶險(xiǎn)過程中有效地組織了乘客地面換乘，未進(jìn)一步擴(kuò)大事故影響，但在前期沒能及時發(fā)現(xiàn)電梯故障，錯失了處臵的最佳時機(jī)。運(yùn)營三分公司將情況調(diào)查清楚，對責(zé)任人進(jìn)行處理。

5.各運(yùn)營分公司開展一次對全體綜控員的綜控設(shè)備操作培訓(xùn)，要求必須掌握相關(guān)設(shè)備的操作要求和故障報(bào)警處理。同時各運(yùn)營分公司加大對綜控員值崗作業(yè)的監(jiān)督檢查。

6.各單位、各部門要汲取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)舉一反落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施：

一是組織開展隱患大排查活動，重點(diǎn)排查人員隱患，深入檢查各級領(lǐng)導(dǎo)和各崗位職工規(guī)章和安全措施的執(zhí)行情況和落實(shí)程度；

二是嚴(yán)格落實(shí)“四個安全責(zé)任”，進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)部位設(shè)備維修實(shí)名制，真正落實(shí)計(jì)表維修計(jì)劃；

三是以此次事故為案例組織組織一次安全大討論，繼續(xù)深入開展“向違章違紀(jì)和維修不到位宣戰(zhàn)”和“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”活動；

四是組織開展一次消防安全應(yīng)急演練，切實(shí)提高一線值崗人員的應(yīng)急反應(yīng)處臵能力。案例十：“10.14” 四惠站線路管理用房起火事件

發(fā)生時間：2012年10月14日17時30分 發(fā)生地點(diǎn)：四惠站

事故類型：設(shè)備管理用房起火 事故定性：A類一般火災(zāi)事故

事故影響：1個空調(diào)室內(nèi)機(jī)和部分床上用品損壞。

一、事故經(jīng)過

2012年10月14日17時23分左右，四惠車站夜班代理值班站長李某某在巡視車站中發(fā)現(xiàn)四惠東廳南通道內(nèi)線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長。行車值班員謝某、孫某某在17:25分左右到達(dá)現(xiàn)場，用錘子將房間門砸開，由于室內(nèi)煙太大，無法進(jìn)入，值班員尹某某、保安員茍某從通道另一窗戶到達(dá)該房間朝東的窗戶外，砸開窗戶，使用滅火器向屋內(nèi)噴射。四惠站區(qū)副站區(qū)長張某于17:29分趕赴現(xiàn)場，參與指揮滅火，同時站區(qū)長李某某向生產(chǎn)調(diào)度報(bào)告房間冒煙事故。值班員于17:33分左右向行調(diào)匯報(bào)。乘客報(bào)火警，17點(diǎn)35分左右消防隊(duì)趕到現(xiàn)場，出動了4輛救火車，使用車站消火栓經(jīng)過了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對相關(guān)現(xiàn)場進(jìn)行隔離保護(hù)。

經(jīng)現(xiàn)場觀察，室內(nèi)無易燃易爆危險(xiǎn)品，空調(diào)室內(nèi)機(jī)插頭未與墻壁插座相連，線無燒蝕。房間北墻東側(cè)邊緣距地面1米多處，有１根 電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設(shè)，此線已燒蝕。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員張某某違規(guī)私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過熱造成絕緣損壞產(chǎn)生短路引燃了床上用品。

（二）間接原因：一是該房間為線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員及第六維修部人員休息用房，房屋管理單位是綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部。第六維修部主任吳某某對四惠房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。第四維修部主任杜某某對巡檢人員張某某教育和管理不到位。二是綜合維修一項(xiàng)目部對駐站房間檢查工作不細(xì)致，人員要求不嚴(yán)格，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，對違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位。

三、事故處理

根據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》第20條A4款“發(fā)生起火冒煙，致使消防車出動火警”規(guī)定，該事故定性為A類一般火災(zāi)事故一起。責(zé)任單位為線路分公司綜合維修一項(xiàng)目部。經(jīng)線路公司經(jīng)理辦公會研究決定，對有關(guān)人員做出如下處理：

1．綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員張某某私接電源線為手電充電，接線過程采用隱蔽手法，存在主觀故意，屬于個人嚴(yán)重違章違紀(jì)行為，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，扣除績效工資24個月。

2．綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室綜合安全管理崗高某某，為駐

站房間管理人員，對四惠站駐站房間檢查不到位，管理不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資2個月。

3．綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部主任吳某某，屬地房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資2個月。

4．綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部主任杜某某對當(dāng)事人教育和管理不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資2個月。

5．綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室主任王某對駐站房間管理工作未做好檢查、監(jiān)督職責(zé)，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資1個月。

6．綜合維修一項(xiàng)目部主管安全副經(jīng)理孟某某，人員要求不嚴(yán)格，對違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資1個月。

7．綜合維修一項(xiàng)目部副經(jīng)理李某某，安全檢查、監(jiān)督不到位，對此次事故負(fù)有一定管理責(zé)任，扣除績效工資1000元。

8．綜合維修一項(xiàng)目部經(jīng)理蘇某某、支部書記何某某，對駐站房間管理工作不細(xì)致，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，監(jiān)督管理不到位。對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，每人扣除績效工資3000元。

9．綜合維修一項(xiàng)目部依據(jù)公司績效考核規(guī)定對其他相關(guān)責(zé)任者和員工進(jìn)行績效連鎖考核。

10．根據(jù)公司“安全風(fēng)險(xiǎn)獎勵基金”規(guī)定，免除綜合維修一項(xiàng)目

部全體人員安全風(fēng)險(xiǎn)獎勵基金25 %。

11．對公司機(jī)關(guān)全體管理人員，按照績效考核有關(guān)規(guī)定進(jìn)行連鎖考核。

四、整改措施

1．線路分公司向各項(xiàng)目部、各部室全體員工通報(bào)“10.14”事故處理決定。各項(xiàng)目部加強(qiáng)對所轄駐站房間、辦公區(qū)域、料庫的檢查，檢查內(nèi)容包括：有無違規(guī)使用電器、有無私搭亂接電線現(xiàn)象、電源插頭是否全部拔掉、有無違規(guī)存放易燃易爆物品等，做好每項(xiàng)檢查記錄。

2．線路公司在前期與全體員工簽訂《安全運(yùn)營保障責(zé)任書》、《消防安全責(zé)任書》、《內(nèi)部治安保衛(wèi)責(zé)任書》、《交通安全責(zé)任書》的基礎(chǔ)上，對全員進(jìn)行再教育，教育員工深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，查找身邊的違章違紀(jì)行為和管理上的漏洞。

3．開展安全大討論。各項(xiàng)目部、各部室制定安全大討論計(jì)劃，圍繞事故案例，討論如何將安全規(guī)章制度真正落實(shí)到作業(yè)的每一個環(huán)節(jié)。項(xiàng)目部、部室領(lǐng)導(dǎo)組織并參加所屬單位的安全大討論，并提出有針對性的具體要求，進(jìn)一步強(qiáng)化安全意識，落實(shí)安全責(zé)任。

4．各級管理人員從“人、機(jī)、環(huán)、管”方面分析，作業(yè)存在哪些安全隱患，查找安全檢查環(huán)節(jié)存在哪些不到位，檢查《線路維修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序》和《探傷作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序》執(zhí)行情況、現(xiàn)場管理是否到位。針對存在問題制定切實(shí)可行的安全措施，防止事故的發(fā)生。

5．結(jié)合冬季特點(diǎn)，確定本單位近期安全隱患排查重點(diǎn)。教育員工遵章守紀(jì)，遵守安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

6．嚴(yán)格執(zhí)行線路公司《駐站房間安全用電規(guī)定》。項(xiàng)目部要組織員工學(xué)習(xí)《駐站房間安全用電規(guī)定》，每名員工都要知道規(guī)定的具體內(nèi)容，學(xué)習(xí)要做好記錄?！恶v站房間安全用電規(guī)定》要上墻。

7．各項(xiàng)目部加強(qiáng)駐站房間管理和檢查。明確各管理人員和作業(yè)人員職責(zé)，確定員工離開駐站房間時間、人員離站時必須拔掉所有電源。作業(yè)負(fù)責(zé)人每日離開前對房屋進(jìn)行一次全面徹底檢查，將檢查內(nèi)容全部填入記錄本。項(xiàng)目部對駐站房間的檢查堅(jiān)持有人、無人相結(jié)合進(jìn)行，對檢查出的違反規(guī)定問題，對當(dāng)事人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

8．線路分公司機(jī)關(guān)各部室加強(qiáng)抽查，對各項(xiàng)目部及維修部安全用電、安全管理進(jìn)行抽查，對違章違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)一起處理一起，提高全體員工遵章守紀(jì)的自覺性和主動性。

三、工傷事故案例35

案例十一：“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故

發(fā)生時間：2010年6月23日10時17分 發(fā)生地點(diǎn)：四惠站車輛段 事故類型：工傷事故 事故定性：重大事故 事故影響：一人死亡。

一、事故經(jīng)過

2010年6月23日上午10時17分，1號線乘務(wù)中心丙班30組司機(jī)黃某某、副司機(jī)張某（男，23歲）按60#表駕駛415車回四惠車輛段，進(jìn)2#聯(lián)絡(luò)線，準(zhǔn)備入洗刷庫，執(zhí)行洗刷作業(yè)。

10時23分，列車運(yùn)行入洗刷庫停車庫。洗刷作業(yè)過程中，司機(jī)黃某某在前部司機(jī)室駕駛列車，副司機(jī)張某在尾部司機(jī)室監(jiān)護(hù)作業(yè)。

洗刷作業(yè)完畢，與信號樓聯(lián)系確認(rèn)后，司機(jī)黃某某駕駛列車出庫。10時32分至10時35分，運(yùn)行至四惠段東牽線，在規(guī)定位臵停車后，黃某某更換操縱臺，步行至尾部司機(jī)室，準(zhǔn)備折返回停車列檢庫。此時發(fā)現(xiàn)副司機(jī)張某不在司機(jī)室內(nèi)。

因調(diào)車信號已開放，黃某某確認(rèn)列車兩側(cè)無人后，獨(dú)自駕駛列車回庫。入庫停車后，黃某某去運(yùn)轉(zhuǎn)室詢問張某是否退勤，經(jīng)值班員任某某確認(rèn)，張某沒有退勤。

10時36分，運(yùn)轉(zhuǎn)室甲班值班員任某某向運(yùn)轉(zhuǎn)室值班班長汪某某報(bào)

告，丙班30組副司機(jī)張某不知去向。汪某某立即趕到值班室和黃某某一起去洗刷庫尋找張某，途經(jīng)中平交道北門時遇到了丙班24組副司機(jī)呼某三人一同去了洗刷庫，經(jīng)詢問，洗刷庫管理員稱415車副司機(jī)出庫時在尾部司機(jī)室內(nèi)。三人隨即出庫，沿出庫線路尋找。

10時55分，至距東平交道口東側(cè)67米處，發(fā)現(xiàn)張某頭部朝西腳朝東，蜷臥于道床南側(cè)。當(dāng)時張某頭部有血跡，口鼻涌血，呼喚沒有反應(yīng)。

11時02分，呼某打120叫急救車，汪某某向乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。隨后，呼某背著張某，由黃某某和汪某某協(xié)助，將張某移到東平交道口處。

11時18分，急救車到達(dá)現(xiàn)場后醫(yī)務(wù)人員立即對張某進(jìn)行搶救，最終因搶救無效死亡。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：電客副司機(jī)張某違章作業(yè)。

（二）間接原因：一是運(yùn)營二分公司安全管理有缺陷：缺少嚴(yán)格的安全檢查監(jiān)督機(jī)制，致使存在職工違章現(xiàn)象；安全規(guī)章制度落實(shí)不到位，個別職工安全意識淡薄。二是責(zé)任范圍內(nèi)所屬設(shè)備管理不清：運(yùn)營二分公司對四惠車輛段所管轄的設(shè)備管理不善，未制定通風(fēng)系統(tǒng)動力控制箱按鈕箱安全操作規(guī)程，未指定設(shè)備負(fù)責(zé)人，未制定該設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)制度。運(yùn)營二分公司對所管轄的設(shè)備隱患排查不徹底，四惠車輛段通風(fēng)系統(tǒng)2004年安裝完畢后長期處于無人維護(hù)、管理的狀態(tài)。三是照明問題：四惠車輛段車場作業(yè)環(huán)境照明不足，東平交道口距事發(fā)地點(diǎn)有五盞燈不亮，事故地點(diǎn)照明度不足。

三、事故處理

1．事故定性：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令），該起事故定性為:生產(chǎn)安全一般事故。

地鐵公司《運(yùn)營事故處理規(guī)則》第13條第一款，該起事故定性為：重大事故。

2．給予運(yùn)營二分公司黨政主要領(lǐng)導(dǎo)行政警告處分；給予運(yùn)營二分公司分管運(yùn)營安全工作領(lǐng)導(dǎo)、分管四惠車輛段設(shè)備維修工作領(lǐng)導(dǎo)行政記過處分。

3．運(yùn)營二分公司對相關(guān)責(zé)任人提出處理意見，并上報(bào)公司。

四、整改措施

1．開展安全教育，落實(shí)規(guī)章制度，強(qiáng)化安全意識，提高執(zhí)崗能力（1）全公司范圍內(nèi)開展安全大討論，繼續(xù)開展向“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”活動，克服僥幸心理和習(xí)慣性規(guī)章行為，強(qiáng)化員工遵章守紀(jì)的自覺性，保證各項(xiàng)規(guī)章制度逐級落實(shí)。

（2）各單位組織2005年以后進(jìn)入地鐵的員工參觀《再讓過去告訴未來》大型安全展覽，進(jìn)行事故案例安全教育，參觀人員每人寫一篇觀后感。各單位進(jìn)行總結(jié)、評比。

（3）深入開展規(guī)章制度落實(shí)執(zhí)行情況的專項(xiàng)整治活動，梳理、細(xì)化各級員工的崗位安全職責(zé)和安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)落實(shí)重點(diǎn)崗位“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的安全操作規(guī)程。

（4）強(qiáng)化對新員工崗位安全操作規(guī)程的檢查和考核，班組長和新員工“導(dǎo)師”要履行職責(zé)，做好新員工入職上崗的安全監(jiān)護(hù)員，做到安全

作業(yè)“三不傷害”。

（5）針對作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)，編制關(guān)鍵崗位員工安全手冊暨“三法三卡”管理系統(tǒng)；編制各種安全培訓(xùn)教材和安全操作說明，組織現(xiàn)場學(xué)習(xí)和技術(shù)比賽，提高員工安全操作技能。

2．加強(qiáng)隱患排查，嚴(yán)格檢查力度，落實(shí)安全責(zé)任，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）嚴(yán)格按照“人、機(jī)、環(huán)、管”四大要素和“治、控、救”三道防線組成的矩陣式安全控制體系及“三個逐一”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隱患排查、治理、監(jiān)控工作。針對排查出的問題，進(jìn)行歸類分析，主要分析隱患類別、影響程度、產(chǎn)生原因。

（2）各單位加強(qiáng)作業(yè)場所的安全檢查力度。嚴(yán)格執(zhí)行檢查、巡查制度；落實(shí)單位主體責(zé)任、單位屬地責(zé)任、專業(yè)監(jiān)管責(zé)任和綜合監(jiān)管責(zé)任。

（3）再次梳理安全責(zé)任體系。深入開展規(guī)章制度落實(shí)執(zhí)行情況的專項(xiàng)整治活動，層層分解，分工明確，重點(diǎn)突出，將安全責(zé)任、整改措施落實(shí)到具體崗位、具體責(zé)任人。

（4）汲取事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提前歸納新線試運(yùn)行和試運(yùn)營階段常見的安全隱患點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)源，排查新線接收可能遇到的問題，及時協(xié)調(diào)解決。

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10號線接觸軌斷電事故

發(fā)生時間：2012年2月27日10時17分 發(fā)生地點(diǎn)：三元橋至太陽宮上行區(qū)間 事故類型： 接觸軌跳閘 事故定性：A類一般事故 事故影響： 中斷運(yùn)營26分鐘

一、事故經(jīng)過

2012年2月27日18時11分至18時37分，地鐵10號線三元橋至太陽宮上行區(qū)間，發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導(dǎo)致運(yùn)營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。

2011年11月7日線路公司在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)三元橋站至太陽宮上行K14+860至K15+400區(qū)間鋼軌側(cè)磨值為10.85mm，臨近輕傷標(biāo)準(zhǔn)（12mm）。11月14日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為12.65mm，已超過鋼軌磨耗輕傷標(biāo)準(zhǔn)（12mm）；2012年2月1日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為14.85mm，已臨近鋼軌磨耗重傷標(biāo)準(zhǔn)（15mm），線路公司依據(jù)維修規(guī)程進(jìn)行維修施工作業(yè)。

2012年2月27日凌晨，線路公司依據(jù)施工組織方案，將40塊魚尾板分散存放于K14+860至K15+400區(qū)間兩側(cè)的接觸軌防護(hù)板后，均未采取任何臨時加固和防范措施。

2012年2月27日6時08分，第一輛列車經(jīng)過K14+860至K15+400區(qū)間，隨著列車運(yùn)行產(chǎn)生振動，造成魚尾板移動發(fā)生位移。18時05分，41 魚尾板經(jīng)過列車一天運(yùn)行所造成的振動位移，最終與接觸軌搭接，造成三元橋至太陽宮上行區(qū)間發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導(dǎo)致運(yùn)營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：臨時存放的魚尾板不穩(wěn)固，受列車運(yùn)行震動影響，產(chǎn)生位移，與接觸軌搭接，造成接觸軌跳閘。

（二）間接原因：安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。一是對采用新工藝帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未能認(rèn)識到施工過程中可能存在的隱患，在施工組織方案中沒有明確指出可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)。二是對新設(shè)備、新技術(shù)的維修維護(hù)缺乏針對性，沿襲既有規(guī)章制度，沒有針對鋼彈簧浮臵板道床大修作業(yè)特性制定專項(xiàng)安全措施。三是新工藝、新設(shè)備、新技術(shù)等的培訓(xùn)有薄弱點(diǎn)，沒有針對鋼彈簧浮臵板道床檢修維修進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。

三、事故處理

（一）事故定性

依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》第19條第1款規(guī)定：“A1.中斷正常運(yùn)營20分鐘；”，此事故定性為A類一般事故。

（二）績效考核

一是對地鐵公司所屬線路公司在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評。二是按照《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》第65條第1款規(guī)定：“

1、在公司下達(dá)的折算A類一般事故控制指標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生的事故，每起折算A類一般事故扣減責(zé)任單位當(dāng)月安全風(fēng)險(xiǎn)工資總額的15%”，對線路公司進(jìn)行績效考核，扣減安全風(fēng)險(xiǎn)工資40萬元。

三是責(zé)成線路公司對相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定進(jìn)行績效考核。

四、整改措施

針對暴露出的對新工藝、新設(shè)備、新材料等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足的問題，制定整改措施如下：

一是立即停止在區(qū)間隧道存放物料，即刻對軌行區(qū)范圍內(nèi)料具進(jìn)行清理，排查整改類似安全隱患。并組織梳理、修訂相關(guān)施工作業(yè)管理制度，制定區(qū)間隧道內(nèi)施工作業(yè)所需物料存放管理規(guī)定，防止類似事故再次發(fā)生。

二是組織技術(shù)人員針對新工藝、具有新特性的設(shè)備設(shè)施的維修維保進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)鋼彈簧浮臵板道床工藝、特性、檢修維修等技術(shù)知識。

三是加大對施工現(xiàn)場的檢查力度和監(jiān)督，對在施工程的前期準(zhǔn)備工作加強(qiáng)檢查和控制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)施工作業(yè)“精、細(xì)、實(shí)”的工作原則。

四是進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場值守力量，公司兩級機(jī)關(guān)人員早晚高峰期間到車站值守，確保突發(fā)事件及時、有效上報(bào)及處臵。

案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故

發(fā)生時間：2013年1月4日4時14分 發(fā)生地點(diǎn)：郭公莊站 事故類型： 地線未拆除 事故定性：險(xiǎn)性事故

事故影響：造成軋道車在大葆臺中途折。

一、事故經(jīng)過

2013年1月4日4時14分郭公莊上行站線至郭公莊上行庫線無法送電。4時20分線路公司接調(diào)度指揮中心通知：房山線郭公莊站盡頭線（庫線）接觸軌不能供電，線路公司生產(chǎn)調(diào)度室立即命令綜合維修七項(xiàng)目部去現(xiàn)場查看。4時45分綜合維修七項(xiàng)目部搶險(xiǎn)人員趕到現(xiàn)場，查明不能供電原因?yàn)楣f上行進(jìn)站K23+500處一條線路公司接觸軌接地線未拆除，經(jīng)拆除接地線后，5:05接觸軌正常送電。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：員工唐某作為當(dāng)日維修部主任指定的接地線安裝、拆除責(zé)任人，作業(yè)結(jié)束后未做拆除接觸軌接地線工作，當(dāng)副主任索某追問接地線是否拆除時，唐某主觀臆測索某和金某拆除了接地線，回答“已拆除”。

（二）間接原因：一是唐某未執(zhí)行主任馬某安排與金某2人共同負(fù)責(zé)接地線裝、拆工作的任務(wù)，未將裝、拆接地線工作轉(zhuǎn)告另一指定

第四篇：國內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２０；國內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施；代寶乾汪彤；（北京市勞動保護(hù)科學(xué)研究所；【摘要】地鐵安全問題是目前國內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之；【關(guān)鍵詞】；１引言；地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速；２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn)；２．１疏散難度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途徑少；（３）營救路線單一；２．２撲救難度大

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

國內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施

代寶乾汪彤

（北京市勞動保護(hù)科學(xué)研究所

【摘要】地鐵安全問題是目前國內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之一，地鐵事故的發(fā)生不但會造成大量的人員傷亡，而且還會造成城市的大面積交通堵塞，因此，地鐵安全管理有著重要的現(xiàn)實(shí)意義．本文分析了地鐵典型事故的特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分析了國內(nèi)外所發(fā)生的主要地鐵事敵情況，對事故原因進(jìn)行了分析，并給出了對策措施建議和較為先進(jìn)的地鐵安全管理方法。

【關(guān)鍵詞】

１引言

地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速、止點(diǎn)、低能耗、少污染、乘坐舒適方便的優(yōu)點(diǎn)。常被稱為“綠色交通”。世界范圍內(nèi)人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出現(xiàn)人口密集、交通堵塞、環(huán)境污染嚴(yán)重以及能源匱乏等問題。地鐵經(jīng)過１５０年的發(fā)展機(jī)車車輛、自動控制、通信信號等技術(shù)方面有了很大的進(jìn)步。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明．地鐵、輕軌是解決大中城市公共交通運(yùn)輸?shù)母就緩?。對城市?shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有非常重要的意義。典型地鐵事故；地鐵系統(tǒng)；預(yù)防措施

２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn) ２．１疏散難度大

ｒｌＪ垂直高度深。如果僅考慮到地鐵商業(yè)運(yùn)營的特點(diǎn)，地鐵一般建于地下１５ｍ左右，如上海地鐵一號線的垂直深度為地Ｆ７—２５ｍ；如果考慮商業(yè)和戰(zhàn)備兼顧的地鐵，則一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本東京都營大江戶地鐵線，其中六本木車站共七層，深入地下達(dá)４２．３ｍ，僅臺階就多達(dá)２００級。一旦突發(fā)火災(zāi)事故后．乘客從站臺或站廳僅憑自身體力往地面逃生，外加對地鐵環(huán)境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。

（２）逃生途徑少。地鐵運(yùn)營環(huán)境的特定性，決定了供乘客安全逃生途徑的的單一性．除安全疏散通道外，既沒有供乘客使用的垂直電梯（部分地鐵設(shè)計(jì)上僅考慮殘疾人專用電梯），也沒有緊急避難場所，突發(fā)火災(zāi)事故中，大量乘客同時涌向狹窄的通道和樓梯，可能嚴(yán)重影響乘客快速逃生。列車若在隧道內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，更加不具備大量乘客安全逃生的條件。

（３）營救路線單一。消防人員想要進(jìn)入地鐵站內(nèi)或隧道內(nèi)實(shí)施救援，無其它捷徑，只能從乘客逃生方向的通道逆向進(jìn)入。這樣消防人員勢必與逃生群體發(fā)生沖撞，人員救助的及時性和有效性就不能保證。

２．２撲救難度大（１）火情偵察困難，難以接近火點(diǎn)。（２）地鐵山入口少．通道狹窄．疏散距離長?地

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００５年９月西寧下空間有限，視線不清，通信中斷等原因，撲救進(jìn)攻和撤離困難。（３）大型滅火設(shè)備無法進(jìn)入現(xiàn)場，進(jìn)入人員因煙熱作用，不易接近起火部位，延眭撲救時間。（４）地鐵密閉條件好．火災(zāi)發(fā)生后，熱量不易散出，火勢猛烈階段．溫度可達(dá)１０００℃以上，有時會造成氣流方向的變化，對救援和逃生影響較大。（５）地鐵隧道出入口少，與外界相連的孔洞少。隧道火災(zāi)多半是缺氧燃燒，產(chǎn)生大量煙霧以及一氧化碳等有害氣體，煙氣的蔓延速度和范圍超過火勢的蔓延，疏散不及時，將導(dǎo)致中毒或窒息危險(xiǎn)。

２．３允許逃生時間短

針對她鐵火災(zāi)事故，日本消防部門曾做過試驗(yàn)，日本地鐵的車廂雖教確認(rèn)具有不易燃燒性，但起火后，快則１分鐘，慢則８分鐘之后就會出現(xiàn)對人體有害的氣體，２－５分鐘內(nèi)，車廂內(nèi)煙霧彌漫就無法看清逃生出口，相鄰的車廂在５－１０分鐘內(nèi)也會出現(xiàn)相同情形。試驗(yàn)證明，允許乘客逃生韻事件只有５分鐘左右，此外，車內(nèi)乘客的衣物一旦引燃，火勢可在短時間內(nèi)擴(kuò)大，允許逃生的時間則更短。

３國內(nèi)外地鐵火災(zāi)統(tǒng)計(jì)分析

世界地鐵發(fā)展已有百余年的歷史，我國的地鐵發(fā)展只有近四十年，因此，通過國內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故案例的統(tǒng)計(jì)分析，詳見表１，可以歸納總結(jié)出地鐵火災(zāi)的發(fā)生原因。

表ｌ國內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故情況一覽表

時間地點(diǎn)原因及事故類型后果

１９０３年８月法國巴黎車廂是用木質(zhì)材料進(jìn)行裝

修８４名乘客不幸在地鐵中喪生

１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利爾地鐵機(jī)車短路誘發(fā)火災(zāi)３６輛車被毀，司機(jī)死亡１９７３年３月法國巴黎第七節(jié)車廂人為縱火車輛被毀，２人死亡

１９７４年１月加拿大蒙特利爾車輛內(nèi)廢舊輪胎引起電線９輛車被毀，３００ｍ電纜燒斷

短路引起火災(zāi)

１９７４芷俄羅斯莫斯科車站平臺引發(fā)火災(zāi)中斷運(yùn)營，無傷亡１９７５年７月美國波士頓隧道照明線路被拉斷．引發(fā)

大火中斷運(yùn)營，無傷亡

１９７５年５月葡萄牙里斯本火車頭牽引失敗，引發(fā)火災(zāi)４輛車被毀

１９７６年ｌＯ月加拿大多倫多人為縱火４輛車被毀

１９７７年３月法國巴黎天花板墜落引發(fā)火災(zāi)無傷亡 １９７８年１０月德國科隆丟棄的未熄滅的煙頭引起

火災(zāi)傷８人

１９７９年１月美國舊金山電路短路引起火火災(zāi)死亡１人，傷５６人１９７９年３月法國巴黎乘客車廂電路短路引發(fā)大

火毀車１輛，傷２６人

１９７９年９月美國費(fèi)城丟棄的末熄滅煙頭引燃油

箱２輛車燃燒，４名乘客受傷

１９８０年４月德國漢堡車廂座位著火２輛車被毀，傷４人１９８０年６月英國倫敦丟棄的來熄滅的煙頭引起

火災(zāi)死亡１人

．１８４．

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新膏年科技論壇論文集

１９８１年６月

１９８１年９月

１９８２年３月

１９８２年６月

１９８２年８月俄羅斯莫斯科德國波恩美國紐約美國紐約英國倫敦２００６年９月西寧電路引起火災(zāi)人員操作失誤導(dǎo)致火災(zāi)傳動裝置故障引發(fā)火災(zāi)人為縱火電路短路引起火災(zāi)死亡７人車輛報(bào)廢，無人員傷亡傷８６人，１輛車報(bào)廢４輛車被毀傷１５人，１輛車被毀

大火燃燒了３個多小時，３名

消防隊(duì)員死亡，３名救援隊(duì)員 受傷。１９８３年８月日本名古屋地鐵站變電所起火

電路著火

列車座位著火１９８３年９月１９８４年９月

１９８４年１１月

１９８５年４月德國慕尼黑德國漢堡２輛車被毀，傷７人２輛車被毀，傷１人車站損失巨大傷６人英國倫敦法國巴黎

英國倫敦車站站臺引發(fā)大火垃圾引發(fā)大火地鐵站機(jī)房內(nèi)產(chǎn)生電火花，３２人喪生，１００多人受傷，地下二層的兩座自動扶梯和地下

一層的售票廳被燒毀。

重傷５８人１９８７年１１月引燃自動扶梯的潤滑油導(dǎo)致大火１９９１年４月

１９９１年６月瑞士蘇黎士德國柏林地鐵機(jī)車電線短路起火人為火災(zāi)

電動機(jī)車電路故障引起火

災(zāi)１８人送醫(yī)院急救死亡５５８人，傷２６９人１９９５年１０月

１９９９年５月

２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄羅斯奧地利薩爾茨堡

州地鐵車站人數(shù)過多意外列車上的電暖空調(diào)過熱，使保護(hù)裝置失靈引起火災(zāi)５４人被踩死死亡１５５人．受傷１８人

死亡１４０人，傷２８９人失蹤３１８

人２００３年２月

２００３年１月 ２００４年ｉ月韓國大邱英國倫敦香港人為縱火列車撞月臺引發(fā)大火人為縱火至少造成３２人受傷有１４人不適送院

說明：本表收集的數(shù)據(jù)為國內(nèi)外發(fā)生的給社會造成一定影響的事故．

圖１地鐵事故原因分析圖

．１８５－

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧４典型案例分析

４．１阿塞拜疆巴庫地鐵火災(zāi)

（１）事故基本情況：

１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴庫地鐵因機(jī)車電路故障，誘發(fā)火災(zāi)，殃及列車３、４節(jié)車廂著火．造成５５８人死亡，２６９人受傷。

（２）事故原因分析：

直接原因：機(jī)車電路故障。

間接原因：（１）司機(jī)缺乏經(jīng)驗(yàn)，緊急剎車把列車停在了隧道里；（２）車輛使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃燒時產(chǎn)生大量煙霧和有毒氣體。

４．２韓國大邱地鐵火災(zāi)事故

２００３年１８目上午９時５０分，在韓國大邱市的地鐵一號線上，１０７９號列車正朝著市中心的中央路站飛馳，當(dāng)?shù)罔F列車徐徐開進(jìn)中央路站的時候，２號車廂里有位身穿深藍(lán)色運(yùn)動裝的漢子突然從自己的背包里拿出一個像是牛奶罐的東西，可是，他不是在喝奶而是拿打火機(jī)在罐口上點(diǎn)火。坐在身邊的樸今泰等人以為他在玩打火機(jī)，于是勸他不要在車廂內(nèi)玩火。可是，“咔嚓”、“咔嚓”，這位玩火者的動作還在繼續(xù)。樸今泰等覺得這個人有點(diǎn)兒不對頭，趕緊沖上去和他展開搏斗。在搏斗過程中，滿罐的汽油灑在了這位“神秘”人身上和車廂座位上，打火機(jī)點(diǎn)燃了汽油，瞬間車廂變成了火?！ｍn國大邱地鐵縱火事件事件線分析如圖２所示。

大邱市地鐵的火災(zāi)雖然是有人故意縱火而造成的，但是出現(xiàn)如此大的傷亡卻是人們所沒有預(yù)料到的，因?yàn)閺氖鹿尸F(xiàn)場站臺到地鐵地面出口步行只需兩分鐘，之所以出現(xiàn)如此大的傷亡，分析有以下主要原因：

①大邱地鐵的車站內(nèi)雖然安裝了火災(zāi)自動報(bào)警裝置，自動淋水滅火裝置，除煙設(shè)備和緊急照明燈，但是這些安全裝置在對付嚴(yán)重火災(zāi)時仍明顯不足，尤其是自動淋水滅火

裝置，由于車廂上方是高壓線，為了防止觸電，車廂內(nèi)均沒有安裝這種裝置，因此，大邱市地鐵發(fā)生大火時，不可能盡早撲救，車站斷電后，車站一片漆黑，緊急照明幻?和出口引導(dǎo)幻?均沒有閃亮。

②車廂內(nèi)的座椅、地板和墻壁雖然都是耐燃材料，但經(jīng)受不住過于猛烈的火焰，玻璃纖維和硬化塑料在遇到火焰和高溫后起褶，而這些材料一旦燃燒起來，大多會釋放出有毒煙霧．這些煙霧在火災(zāi)之后幾分鐘內(nèi)，導(dǎo)致現(xiàn)場人員窒息和救援人員難以迅速接近現(xiàn)場。

⑨加重此次火災(zāi)傷亡的另外～點(diǎn)是：地下設(shè)施根本沒有發(fā)生火災(zāi)時強(qiáng)行抽出煙塵的空調(diào)?最施．以致事故發(fā)生后三、四個小時后，救援人員還只能束手無策，由于地鐵沒有排煙設(shè)備，現(xiàn)場彌漫著大量煙霧和有毒氣體，因此最初的救援行動嚴(yán)重受阻。

④在此次火災(zāi)事故中，由于地鐵公司消極應(yīng)對結(jié)果，在不知火災(zāi)事實(shí)的情況下，車站的中央控制室沒有及時阻止另一輛列車進(jìn)入車站，造成無辜的連累，導(dǎo)致傷亡人員增加。．１８６＿

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

上午９時５２分列車

１０７９發(fā)生縱火

列車駛?cè)胫薪?車站

中央電視監(jiān)控屏幕

顯示發(fā)生”火警”７Ｓ

地鐵站報(bào)告中江

１７ｓ路站發(fā)生火災(zāi)

火車１０８０由大邱

站駛往中江路站

列車】０８０駛達(dá)中

江路車站

由于火災(zāi)傳感器作用地

鐵商場被安全門關(guān)閉

指揮室向１０８０車

司機(jī)發(fā)出緊急通知

列車１０８０停，火由

１０７９傳播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的頂棚和座椅已經(jīng)燃燒

２．火勢迅速傳播

３．列車１０８０的１名司機(jī)取出控

制鑰匙

４．乘客由１號車廂逃出

５．４號車廂內(nèi)的乘客手動打開車 門火勢得到控制

６．許多乘客打不開車門被截留

在車廂內(nèi)

圖２２００３年２月１８日韓國大邱地鐵縱火事件線分析圖

．Ｉ８７．

第五篇：上海一幢13層樓倒塌工程事故案例分析范文

工程事故案例分析

上海一幢13層樓倒塌案例分析

一、工程概況：

1.1 項(xiàng)目概況

項(xiàng)目名稱： 上海市梅隴鎮(zhèn)26號地塊商品住宅項(xiàng)目（蓮花河畔景苑小區(qū)）

建設(shè)地點(diǎn)： 梅隴西路東,淀浦河南,蓮花路西

總投資： 18830 萬元

建設(shè)規(guī)模(建筑面積)：總建筑面積85227㎡，共由12棟樓及地下車庫等16個單位工程組成 發(fā)生事故項(xiàng)目：

蓮花河畔景苑7號樓位于在建車庫北側(cè)，臨淀浦河。平面尺寸為長46.4m，寬13.2m，建筑總面積為6451㎡，建筑總高度為43.9m，上部主體結(jié)構(gòu)高度為38.2m，共計(jì)13層，層高2.9m，結(jié)構(gòu)類型為樁基礎(chǔ)鋼筋混凝土框架剪力墻結(jié)構(gòu)?？拐鹪O(shè)防烈度為 7 度。

建設(shè)單位： 上海梅都房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

（三級房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)）

房地產(chǎn)三級資質(zhì)：

1．注冊資本不低于800萬元；

2．從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營2年以上；

3．房屋建筑面積累計(jì)竣工5萬平方米以上?！斗康禺a(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)管理》第十八條規(guī)定:二級資質(zhì)及二級資質(zhì)以下的房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)可以承擔(dān)建筑面積25萬平方米以下的開發(fā)建設(shè)項(xiàng)目,承擔(dān)業(yè)務(wù)的具體范圍由省、自治區(qū)、直轄市人民政府建設(shè)行政主管部門確定。

施工單位：上海眾欣建筑有限公司

（施工總承包 房屋建筑工程 三級

市政公用工程 三級

施工專業(yè)承包 建筑裝修裝飾工程 三級）

施工總承包三級企業(yè)承包的范圍

(1)14層及以下、單跨跨度24米及以下的房屋建筑工程;(2)高度70米及以下的構(gòu)筑物;

(3)建筑面積6萬平方米及以下的住宅小區(qū)或建筑群體。

監(jiān)理單位：上海光啟建設(shè)監(jiān)理有限公司

（房屋建筑工程 乙級

市政公用工程 丙級）

監(jiān)理范圍：

(1)可承擔(dān)一般房屋建筑工程：14-28層;24-36米跨度(輕鋼結(jié)構(gòu)除外);單項(xiàng)工程建筑面積10000-30000平方米;

(2)高度70-120米的高聳構(gòu)筑工程;

(3)建筑面積6-12萬平方米的住宅小區(qū)工程。

設(shè)計(jì)單位：浙江當(dāng)代建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司

（甲級資質(zhì)建筑設(shè)計(jì)院）

審圖單位：上海宏核建設(shè)工程咨詢有限公司

2001年獲得上海市建設(shè)和交通委員會頒發(fā)的上海市建設(shè)工程施工圖設(shè)計(jì)文件審查（一類含超限高層）機(jī)構(gòu)認(rèn)定書

勘察單位：上海協(xié)力巖土工程勘察有限公司

（工程勘察乙級資質(zhì)）

勘察范圍：20層以下的一般高層建筑，體型復(fù)雜的14層以下的高層建筑；單柱承受荷載4000kN以下的建筑及高度低于100m的高聳建筑物

1.2 事故發(fā)生前后情況

該樓于2008年底結(jié)構(gòu)封頂，同時期開始進(jìn)行12號樓的地下室開挖。根據(jù)甲方的要求，土方單位將挖出的土堆在5、6、7號樓與防汛墻之間，距防汛墻約10m，距離7號樓約20m，堆土高約3～4m。2009年6月1日，5、6、7號樓前的0號車庫土方開挖，表層1.5m深度范圍內(nèi)的土方外運(yùn)

6月20日開挖1.5m以下土方，根據(jù)甲方要求，繼續(xù)堆在5、6、7號樓和防汛墻之間，主要堆在第一次土方和6、7號樓之間20m的空地上，堆土高約8～9m。此時，尚有部分土方在此無法堆放，即堆在11號樓和防汛墻之間。

6月25日11號樓后防汛墻發(fā)生險(xiǎn)情，水務(wù)部門對防汛墻位置進(jìn)行搶險(xiǎn)，也卸掉部分防汛墻位置的堆土。

6月27日，清晨5時35分左右大樓開始整體由北向南傾倒，在半分鐘內(nèi)，就整體倒下，倒塌后，其整體結(jié)構(gòu)基本沒有遭到破壞，甚至其中玻璃都完好無損，大樓底部的樁基則基本完全斷裂。由于倒塌的高樓尚未竣工交付使用，所以，事故并沒有釀成特大居民傷亡事故。但是造成一名施工人員死亡。

倒塌的樓房（從北往南看）

倒塌的樓房（從南往北看）

基本保存完好的玻璃

暴露的地梁與PHC管樁

二 資料收集

2.1地質(zhì)資料

上海是一個沖積平原，土質(zhì)較軟，是典型的軟土，從地質(zhì)條件

說上海有三種類型土。

①平均每平方米最大承載力12噸，如蘇州河一帶

②平均每平方米最大承載力8噸，如浦東區(qū)一帶

③平均每平方米最大承載力5噸，就是事故發(fā)生的閔行區(qū)一帶

土層分層圖

地表2~11.2m是上海的典型軟土，軟土有流動性，建樓時必須考慮它的特殊性，尤其不宜快速堆土

蓮花河畔景苑在建7號樓位于古河道之中，在深度為3.5～11m的第③層和第④層淤泥質(zhì)土中，土體呈灰色、飽和、流塑狀，最大天然含水量67.9％、孔隙比1.90，地基土承載力特征值僅為50kPa，具有高壓縮性、高靈敏性、低強(qiáng)度和低滲透性的特點(diǎn)。

2.2 氣候資料

2009年6月20~27日上海閔行地區(qū)天氣多以雨天為主，降水量較大，氣溫集中在20℃ ~26℃。風(fēng)向多為南到東南風(fēng)1-2級轉(zhuǎn)4-5級，整點(diǎn)最大偏南風(fēng)9m/s。由于降水量較大，在雨水浸泡下土體由可塑狀態(tài)轉(zhuǎn)為流塑狀態(tài)，為后續(xù)事故埋下隱患。

三 事故調(diào)查取證

3.1 7號樓（倒塌樓房）周圍環(huán)境 蓮花河畔景苑商品房小區(qū)工地共有11幢在建13層樓房，在淀浦河（寬約40m）的南面，11幢在建樓房長度方向與淀浦河河岸基本平行，這些樓房北面邊界距淀浦河河岸距離在20~50m之間，其中倒塌樓房距防汛墻最近，據(jù)人目測僅有二三十米。

土方緊貼建筑物，堆積在7號樓（倒塌樓房）樓房北側(cè)，北面的空地上堆放7號樓南面基坑開挖的泥土有足球場那么大，堆土在6天內(nèi)即堆高 10m左右。邊挖邊堆，堆土速度很快。

3.2 淀浦河的防汛墻被堆土損壞

2009年6月26日，淀浦河河道南側(cè)83米長的防汛墻(高2米多)遭嚴(yán)重?fù)p壞,發(fā)生了滑動破壞，使在建的蓮花河畔景苑工地內(nèi)的防汛墻裂成了好幾段，墻體上現(xiàn)出了3個很大的缺口。中間較長的兩段墻體往外移位了4米多，外側(cè)河道中堆積的泥土已經(jīng)露出河面，形成一片類似灘涂的小塊陸地。這導(dǎo)致河道的航行安全受到影響。

而在防汛墻南面，一座由泥土堆成的小山丘矗立在建筑工地上，離防汛墻不過數(shù)米。防汛墻內(nèi)的地面也出現(xiàn)了開裂，最長的裂縫寬度在70厘米左右。

3.3 7號樓樁位圖

13層樓房基礎(chǔ)采用樁+條形承臺，樁型為PHC-AB400-33預(yù)應(yīng)力高強(qiáng)混凝土管樁，樁徑400mm，樁長33m，管樁共118根，樁端持力層為⑦1-2之層，雙向條形承臺的截面為600mm×700mm。

3.4 開挖地下車庫

蓮花河畔景苑的建設(shè)方在7號樓建好后，在它的南側(cè)離樓不到5米的地方，開挖一個深達(dá)4.6米，長80米，寬45米的基坑，用做地下車庫。

《建筑樁基礎(chǔ)建設(shè)規(guī)范》中明確規(guī)定，軟土場地已成樁條件下，開 挖基坑高度不應(yīng)超過1米。3.5 堆土過高

蓮花河畔景苑附近土的最大承載力為5噸，在沒有任何防護(hù)措施下，堆土不應(yīng)超過3米。而在既沒有打圍樁又沒有打基樁的情況下，7號樓的北側(cè)堆放了10米高、80米長、10米寬，大概7000方土。推算下來每平方米土承受壓力約為11噸，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這類土的最大承載力，從而引起地面下3~12米土的形變，形變的土擠向四周，從而對樁產(chǎn)生非常大的推力。

3.6 天氣原因

事故發(fā)生在雨季，上海的降水量大，北面土堆的重量大大增加，土層所受壓力增加，土對樁的推力就大大增加。同時，土的含水量增加，使顆粒與顆粒的摩擦力減小，土的流動性增加，進(jìn)一步加大了土對樁的推動力，使樁南面的支撐力也減小。

四

計(jì)算及事故分析

4.1 主動土壓力計(jì)算

經(jīng)調(diào)查，該小區(qū)軟土參數(shù)如下：

凝聚力 15 kPa 摩擦角＆ 28 度

填土重度 18 kN/m3 水平系數(shù) 0.5 ～ 1 南側(cè)開挖深度 4.6 m 北側(cè)堆土高度 8～10 m 東西方向樁間距 5 m 南北方向每排樁數(shù) 5-6 根

從土力學(xué)的角度分析, GB 5007-2002 《建筑地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范》規(guī)定邊坡工程主動土壓力應(yīng)按下式計(jì)算

?576?0.3610

?208KNm邊坡推土主動土壓力作用基坑垂直高度：

X=h /3=8/3≈2.67m

簡化為水平力和彎矩

C80混凝土管樁綜合模量（鋼筋和混凝土）

查資料得水平地基系數(shù)隨深度線性增長的比例系數(shù)為

慣性矩I

&Ea?0.5?r?H2?tan2(45o?)2Ea?0.5?18?82?0.3610

根據(jù)規(guī)范要求, 考慮樁周土空間受力的影響, 計(jì)算寬度為

Ho?Eabo?208?0.99?206KN

Mo?EaboX?206?2.67?550KN?m

根據(jù)無量鋼系數(shù)

C?M/HT?EbX/EbT?2.67/1.08?2.4700a0a0

.5KN?m Mmax?M0C?550?2.47?1358

已知該項(xiàng)目采用PHC-AB400-33預(yù)應(yīng)力高強(qiáng)混凝土管樁，混凝土強(qiáng)度為C80, 樁身豎向承載力設(shè)計(jì)值2000kN,抗裂彎矩52kNm, 極限彎矩77kNm。

所算的彎矩大于預(yù)應(yīng)力混凝土鋼管樁本身的極限彎矩77k¤m, 故導(dǎo)致該樁斷裂 4.2 從基坑開挖對鄰近建筑物影響的角度分析

3基礎(chǔ)底面以上土重度 rm?15.7KN/m

r?18KN/m3 基礎(chǔ)以下土重度

基礎(chǔ)底面寬 b=45m 基礎(chǔ)埋深 d=4.6m 在淤泥質(zhì)粘土地質(zhì)條件下，地基承載力特征值fak=160kpa 按框架剪力墻結(jié)構(gòu)，每層均布荷載18.75kpa/層

總荷載強(qiáng)度 p=18.75×13=243.8kpa

ηb---基礎(chǔ)寬度的地基承載力修正系數(shù)

根據(jù)《建筑地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50007~2002）在淤泥和淤泥質(zhì)土層中ηb為0.ηd---基礎(chǔ)埋深的地基承載力修正系數(shù) 在淤泥和淤泥質(zhì)土層中ηd為1.當(dāng)基底寬度大于3m或埋深大于0.5m時，承載力標(biāo)準(zhǔn)值應(yīng)按下式進(jìn)行計(jì)算

=160+0×18×（45-3）+1×1.57×（4.6-0.5）=160+64.37 =224.37kpa 因?yàn)榭偤奢d強(qiáng)度p=243.8kpa ＞fa=224.37kpa 所以承載力不滿足要求

五、事故原因

直接原因：

1、基坑開挖堆土產(chǎn)生的重壓

2、基坑開挖在樓的南面形成臨空面

緊貼7號樓北側(cè)，在短時間內(nèi)堆土過高，最高處達(dá)10米左右，產(chǎn)生側(cè)向推力；與此同時，緊鄰7號樓南側(cè)的地下車庫基坑正在開挖，開挖深度4.6米，開挖基坑出現(xiàn)凌空面，導(dǎo)致樓房產(chǎn)生位移，對PHC樁產(chǎn)生很大的偏心彎矩，破壞樁基;深坑，堆土，河道，構(gòu)成了由北向南的三點(diǎn)一線，直接改變了地基的受壓結(jié)構(gòu)，發(fā)生土體水平滑移，這三點(diǎn)一線的合力，終于扯斷了大樓賴以穩(wěn)定的樁基，最終導(dǎo)致房屋傾倒。

大樓兩側(cè)的壓力差使土體產(chǎn)生水平位移，過大的水平力超過了樁基的抗側(cè)能力，導(dǎo)致房屋傾倒。

間接原因：

1、土方堆放不當(dāng)。在未對天然地基進(jìn)行承載力計(jì)算的情況下，建設(shè)單位隨意指定將開挖土方短時間內(nèi)集中堆放于7號樓北側(cè)。

2、開挖基坑違反相關(guān)規(guī)定。土方開挖單位，在未經(jīng)監(jiān)理方同意、未進(jìn)行有效監(jiān)測，不具備相應(yīng)資質(zhì)的情況下，也沒有按照相關(guān)技術(shù)要求開挖基坑。

3、監(jiān)理不到位。監(jiān)理方對建設(shè)方、施工方的違法、違規(guī)行為未進(jìn)行有效處置，對施工現(xiàn)場的事故隱患未及時報(bào)告

4、管理不到位。建設(shè)單位管理混亂，違章指揮，壓縮施工工期；施工單位未予以及時制止。

5、安全措施不到位。施工方對基坑開挖及土方處置未采取專項(xiàng)防護(hù)措施。

6、圍護(hù)樁施工不規(guī)范。施工方未嚴(yán)格按照相關(guān)要求組織施工，施工速度快于規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

總結(jié)：此次事故不是由單一因素造成的，而是在多因素共同作用下造成樓的傾覆，具體來說：

由于基坑開挖堆土在樓的北面產(chǎn)生的重壓，基坑開挖在樓的南面形成臨空面，從而產(chǎn)生過大壓力差；事故發(fā)生時期該地區(qū)處于梅雨季節(jié)，雨水浸入土體使土體由可塑狀態(tài)轉(zhuǎn)為流塑狀態(tài)，顆粒與顆粒的摩擦力減小，土的流動性增加，造成土體失穩(wěn)。綜合作用下破壞了PHC樁。此外，監(jiān)理公司極度不負(fù)責(zé)，對施工方的違規(guī)行為未進(jìn)行糾正，也是造成本次事故的重要原因之一。

六 事故責(zé)任分析

通過調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，共對5家單位進(jìn)行處罰。

①建設(shè)單位梅都房地產(chǎn)公司、施工單位眾欣建筑公司，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

②土方開挖單位索途清運(yùn)公司，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

③基坑圍護(hù)及樁基工程施工單位勝騰基礎(chǔ)公司，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

④監(jiān)理單位光啟監(jiān)理公司，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

七 防范措施及建議

（一）施工單位必須建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備稱職的?°三類人員?±（施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員）；施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須建立健全各級領(lǐng)導(dǎo)、職能機(jī)構(gòu)、崗位人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí)到位。

（二）監(jiān)理單位應(yīng)依法進(jìn)行安全監(jiān)理。按照建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范（GB/T50319-2000）及《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》，工程監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格在施工準(zhǔn)備階段對工程總包單位、各分包單位的資質(zhì)審查并提出審查建議，根據(jù)《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》（建質(zhì)[2009]87號）中第三條、第八條規(guī)定，嚴(yán)格對各專項(xiàng)施工方案的審查和簽字驗(yàn)收；同時嚴(yán)格在施工階段的日常管理，對違反國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的不安全行為，及時制止并下達(dá)整改通知，通知無效的，要立即上報(bào)建設(shè)單位，建設(shè)單位不采納的，要勇敢地上報(bào)安全生產(chǎn)主管部門。

（三）政府監(jiān)管部門加強(qiáng)對建設(shè)工程的安全管理。政府監(jiān)管部門要加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目的安全檢查工作，不僅要對重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查、監(jiān)督，對于可能存在較大安全隱患的建設(shè)項(xiàng)目也要加強(qiáng)安全檢查

比如對建于河邊、地基很差的建設(shè)工程要給予一定的安全生產(chǎn)指導(dǎo)、監(jiān)督。同時，相關(guān)部門要加強(qiáng)對建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位等單位的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證等證照的審查。

報(bào)告完畢

請老師和同學(xué)批評指正