第一篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理總結(jié)

盱城鎮(zhèn)新灣村衛(wèi)生室2013年慢病管理工作總結(jié)

盱城鎮(zhèn)新灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的慢病管理工作在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持于幫助下，在社區(qū)居委會(huì)的積極配合及全站醫(yī)護(hù)人員的共同努力下開展了大量的工作，并取得一定的成績(jī)?，F(xiàn)將慢病管理工作總結(jié)如下：

(一)、居民健康檔案工作

根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項(xiàng)目工作方案》要求，在鎮(zhèn)醫(yī)院統(tǒng) 一部署領(lǐng)導(dǎo)下建立居民健康檔案工作。

一是爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實(shí)建檔工作，我們積極與村委協(xié) 調(diào)與溝通，得到大力支持，使村委會(huì)對(duì)居民健康檔案工作十分重視，每個(gè)轄區(qū)都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。

二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動(dòng)建檔意識(shí)。為提高我轄區(qū)居民主動(dòng)參與建 檔意識(shí)，大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓居民了解居民健康檔案，積極主動(dòng)配合居民 建檔工作。

本村總?cè)丝谑?783人，截止目前，建立更新居民健康檔案4529人/份，累建檔率95%。其中65以上老年人367人/份，高血壓病人506人/份，建檔率11%，2型糖尿病人95人/份，建檔率2%。(二)、老年人健康管理工作

根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案》及鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。結(jié)合建立居民健康檔案對(duì)我轄區(qū) 60歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，2013年為我社區(qū)60歲以上老人開展了免費(fèi)體檢，共體檢 367人，體檢率90%，建檔367人。

(三)、慢性病管理工作

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們對(duì)我轄區(qū)居民的高血壓、2 型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2 型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作。

1、高血壓患者管理

通過(guò)開展 35 歲及以上居民門診測(cè)血壓;居民診療過(guò)程測(cè)血壓;健康體檢測(cè) 血壓;和健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。門診測(cè)血壓1841人，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者335人，累計(jì)管理高血壓病人506人，隨訪2783人/次。

2、糖尿病患者管理

結(jié)合建立居民健康檔案工作，對(duì)社區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人進(jìn)行規(guī)范管理，并進(jìn)行隨訪工作，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患48人，累計(jì)管理95人，隨訪332人/次。

3、腫瘤患者管理

新發(fā)現(xiàn)腫瘤患者13人，累計(jì)管理22人，隨訪77人/次。

（四）、重性精神病管理

對(duì)社區(qū)29名重性精神病病人建立了重點(diǎn)人群檔案，并登記管理，隨訪106人/次。

（五）死因監(jiān)測(cè)

按照上級(jí)要求開展居民死因調(diào)查工作，全年共上報(bào)居民死亡醫(yī)學(xué)證明報(bào)告書28人/份，其中因腫瘤死亡8人。

在盱城鎮(zhèn)衛(wèi)生院和防保所的大力支持下，社區(qū)的慢病管理工作將得到更快速的發(fā)展，社區(qū)居民將享受到更全面，更安全和更便捷的衛(wèi)生服務(wù)，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的形象將更加完美，使社區(qū)居民對(duì)我們?nèi)踞t(yī)務(wù)人員的工作更加滿意。

盱城鎮(zhèn)新灣村衛(wèi)生室 二〇一三年十二月二十日

第二篇：水電社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理總結(jié)

水電社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理總結(jié)

2011年在政府的大力號(hào)召下，我站全體醫(yī)護(hù)人員的參與下，公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)認(rèn)真的規(guī)范管理了我社區(qū)的慢性病人。

一． 建立高血壓基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內(nèi)269名高血壓患者，對(duì)低危人群每季度一次的訪視和評(píng)估；對(duì)高危人群每月一次督查，對(duì)首次病例進(jìn)行建檔和管理。

二． 建立糖尿病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內(nèi)103名糖尿病患者，對(duì)糖尿病患者每季度一次的訪視和評(píng)估，嚴(yán)格督查其服藥及其血糖情況。我站也為糖尿病患者每季度一次的免費(fèi)測(cè)血糖。

三． 建立冠心病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內(nèi)98名冠心病患者，對(duì)其進(jìn)行規(guī)范管理，每季度一次的訪視和評(píng)估。

四． 對(duì)轄區(qū)內(nèi)3名腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范管理，每季度一次的訪視和評(píng)估。

五． 對(duì)慢性病患者開展了，糖尿病防治、高血壓的防治和心腦血管疾病的防治。三次健康知識(shí)講座，發(fā)放慢性病的防治及健康生活方式的資料三千余份。

由于宣傳力度不夠，有少部分的患者不能理解我們的管理。我們將在下一年里對(duì)慢病患者制作相應(yīng)的管理卡如：糖尿病患者信息卡、高血壓信息卡，讓患者能夠清楚的了解自己的情況，從而更好的控制好自己的血壓和血糖，也更有利于我們的管理。希望在下一年共同努力取得更好成績(jī)。

水電社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2011.10.25

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理

花溪區(qū)溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性病管理工作交流材料

各位領(lǐng)導(dǎo)：

按照會(huì)議安排，我就溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理工作開展情況作簡(jiǎn)要發(fā)言。

一、溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理基本情況溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)前服務(wù)溪北社區(qū)服務(wù)中心和明珠社區(qū)服務(wù)中心，轄區(qū)人口54000余人，其中包含在校大學(xué)生25000余人。根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求》，中心今年轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改變服務(wù)模式，組建由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組成的3人責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，積極開展“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，徹底的改變過(guò)去以坐堂為主的模式。以團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭開展服務(wù)主動(dòng)上門服務(wù)和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下到社區(qū)和村，主動(dòng)上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務(wù)。針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素，開展健康知識(shí)宣傳、健康知識(shí)講座，針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的危險(xiǎn)因素，制定慢病干預(yù)措施，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式開展指導(dǎo)，通過(guò)改變不健康的生活、行為方式積極開展預(yù)防工作，同時(shí)督促慢病患者進(jìn)行每年一次肝腎功能、心電圖、血糖及必要的體格檢查。

截止到2012年6月，共建立健康檔案30000余份，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理，今年來(lái)中心通過(guò)開展門診35歲以上患者

首診測(cè)血壓制度（今年1-6月份門診共測(cè)血壓700人次）健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進(jìn)行慢病登記87人，目前共建立慢病健康檔案1600余份，并進(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理，其中高血壓管理1150人，管理率達(dá)100%，規(guī)范管理人數(shù)888人，規(guī)范管理率80%，血壓控制率54%。糖尿病管理人數(shù)450人，管理率達(dá)100%，規(guī)范管理人數(shù)204人，規(guī)范管理率91%，血糖控制率60%，同時(shí)進(jìn)行個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，開展生活、心理、用藥指導(dǎo)服務(wù)，通過(guò)門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進(jìn)行規(guī)范化管理。通過(guò)對(duì)慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復(fù)發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)的服務(wù)模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價(jià)”的服務(wù)，贏得了人民群眾的高度贊譽(yù)。

二、主要措施及做法

為了加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的管理，中心嚴(yán)格按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011版）要求，制定《溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理實(shí)施方案》，明確專職人員具體負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，先是將管理流程量化，把慢病管理的“數(shù)量”抓起來(lái)，對(duì)慢病的發(fā)現(xiàn)率、管理率、隨訪次數(shù)等數(shù)量指標(biāo)適度提高考核權(quán)重。

1、健全網(wǎng)絡(luò)

合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，積極組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全科醫(yī)生培訓(xùn)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室為支點(diǎn)，組建責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)有一名全科醫(yī)生、全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，并公示到社區(qū)、行政村。

2、建立健康檔案，加強(qiáng)對(duì)慢性病高危人群的管理 為了加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病人的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓及糖尿病患者，中心為村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備血糖儀、血壓計(jì)和聽(tīng)診器，建立門診測(cè)血壓制度，對(duì)35歲以上初診病人進(jìn)行首診測(cè)量血壓，篩出慢性病高危人群。對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人體驗(yàn)逐步形成常規(guī)化工作，通過(guò)健康檔案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、強(qiáng)化對(duì)慢性病管理

由于慢性病人健康檔案使用率較高，中心配備一名專職慢性病管理人員，對(duì)慢性病人健康檔案進(jìn)行一人一檔管理模式，并將慢性病人健康檔案錄入微機(jī)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。每季度對(duì)慢性病管理病人進(jìn)行一次面對(duì)面或電話隨訪，加強(qiáng)對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等行為干預(yù)。

4、定期宣傳，培訓(xùn)慢病知識(shí)

我們通過(guò)圖片、多媒體、影像等多維方式加強(qiáng)慢性病管理健康宣教，針對(duì)不同階段的居民健康狀況，定期組織高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民宣傳高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，收集高血壓、糖尿病、濫用抗生

素危害等影像專題資料定期播放，一定程度上帶領(lǐng)居民對(duì)慢性病的管理和認(rèn)識(shí)走出“誤區(qū)”和“盲區(qū)”，給社區(qū)的預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)一定程度上的解決看病難和看病貴的問(wèn)題。

謝謝大家

二0一二年七月三十一日 溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第四篇：2013慢病管理總結(jié)

慢病管理總結(jié)

依照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理要求，我中心認(rèn)真落實(shí)公共衛(wèi)生管理服務(wù)，在大家的努力下，做了大量的工作，較好地完成了慢性病的管理工作。

轄區(qū)內(nèi)大于35歲常住居民中戶籍人口24624人。

應(yīng)有高血壓患者2842人，實(shí)有1187人，登記建檔率41.8%；健康檢查854人，健康檢查率71.9%；規(guī)范化管理1069人，規(guī)范化管理率90.1%；最后一次隨訪血壓正常605人，血壓控制率51%；大于35歲居民首診測(cè)血壓率96%。

應(yīng)有2型糖尿病患者786人，實(shí)有315人，登記建檔率40.1%；健康檢查221人，健康檢查率70.2%；規(guī)范化管理284人，規(guī)范化管理率90.2%；最后一次隨訪血糖正常170人，血糖控制率54%。

居民健康知識(shí)知曉率76%；慢性病患者健康知識(shí)知曉率85%。

2013年9月30日

第五篇：慢病管理

一、工作目標(biāo)

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。

二、主要措施

健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士、中醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過(guò)健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費(fèi)建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級(jí)分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險(xiǎn)人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時(shí)了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問(wèn)題，有針對(duì)性地開展健康教育，免費(fèi)提供常見(jiàn)慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)35歲以上人群實(shí)行首診測(cè)血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測(cè)定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動(dòng)態(tài)管理檔案，加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，提供體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對(duì)健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)與隨訪，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國(guó)家免疫規(guī)劃政策，加強(qiáng)對(duì)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時(shí)對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)?？圃\治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對(duì)癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測(cè)信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國(guó)家基本藥物儲(chǔ)備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要?jiǎng)?chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。

建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級(jí)管理機(jī)制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報(bào)告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。

健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動(dòng)。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L(zhǎng)效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)慢性病綜合防控工作。到2015年，全國(guó)所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級(jí)市均建有國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級(jí)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會(huì)的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動(dòng)的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺(tái)，加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動(dòng)的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個(gè)以上國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。通過(guò)政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場(chǎng)所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧?，培育健康人群?/p>

繼續(xù)推進(jìn)省級(jí)地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目，通過(guò)省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國(guó)際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測(cè)信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測(cè)與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險(xiǎn)因素、居民營(yíng)養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。

（七）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國(guó)際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對(duì)慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動(dòng)，與國(guó)際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國(guó)家的交流，建立合作共贏的國(guó)際合作機(jī)制。

建立健康檔案 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個(gè)人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險(xiǎn)因素。在完善健康檔案的同時(shí)，還應(yīng)包括服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。

2.3 進(jìn)行健康評(píng)估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對(duì)患者健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾病的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個(gè)人采取行動(dòng)，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的，即根據(jù)健康評(píng)估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評(píng)價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對(duì)不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃應(yīng)對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素做出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國(guó)慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對(duì)于慢性病患者，要調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其能夠自覺(jué)進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會(huì)其自我監(jiān)測(cè)，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭(zhēng)取取得較好的管理效果。