第一篇：31病理科質(zhì)控小組及其職能（xiexiebang推薦）

病理科質(zhì)控小組及其職能

一.病理科質(zhì)控小組的組成：由科主任、技術(shù)組長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干組成。二.質(zhì)量與安全管理小組的職能：

1．定期檢查（每月）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每月）快速、常規(guī)切片診斷的符合率。3．定期檢查（每月）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的符合率。4．定期檢查（每月）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

5．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（常規(guī)切片、快速切片、細(xì)胞學(xué)等）。6．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。

7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。負(fù)責(zé)檔案的管理和指導(dǎo)工作。8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。10．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。11．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。12．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

13．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。14．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

15．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室、病人的醫(yī)療糾紛的溝通。16．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備論證、購(gòu)置、安裝和驗(yàn)收。17．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。18．負(fù)責(zé)病理科工作人員的繼續(xù)教育工作。19．負(fù)責(zé)對(duì)病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核。20．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。21．負(fù)責(zé)科室年度學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。

第二篇：病理科質(zhì)控制度

病理科質(zhì)控制度

一、質(zhì)量控制與管理制度總則

全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。

（一）建立質(zhì)量控制管理組織

建立質(zhì)量控制管理組織是開(kāi)展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實(shí)際情況，組建了由質(zhì)控科指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規(guī)范化制度

標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見(jiàn)，進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制訂病理科切實(shí)可行、行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并可組織編印成冊(cè)，下發(fā)各科室，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。

（三）開(kāi)展質(zhì)量教育活動(dòng)，樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)

質(zhì)量教育的深入與否對(duì)質(zhì)量意識(shí)的樹(shù)立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來(lái)執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識(shí)，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識(shí)教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動(dòng)全面質(zhì)控管工作的開(kāi)展。

（四）堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理

室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級(jí)醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評(píng)估，從而達(dá)到及時(shí)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、克服缺點(diǎn)、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標(biāo)和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實(shí)處。

（五）搞好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，推動(dòng)全面質(zhì)控工作的開(kāi)展

室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)是各級(jí)醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評(píng)比和交流，是推動(dòng)我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠(chéng)交流的原則積極參加室間評(píng)價(jià)活動(dòng)并形成制度。采用自查、互查及組織專家實(shí)地考查等多種形式對(duì)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題，要及時(shí)進(jìn)行分析研究，及時(shí)進(jìn)行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。

二、質(zhì)量管理小組的組成和職能

（一）病理科質(zhì)量管理組的組成：趙超，李海博。

（二）質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率、小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

2．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間及抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

5．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

7．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。8．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。9．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。10．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)臵和論證及安裝和驗(yàn)收。11．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。12．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。13．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

三、質(zhì)量控制與管理會(huì)議制度

（一）規(guī)范科室管理制度

根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實(shí)際情況，逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實(shí)到實(shí)際工作中。

（二）開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)

我科嚴(yán)把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行基本技能的培訓(xùn)和外派進(jìn)修學(xué)習(xí)，要求掌握各種器官、組織的大標(biāo)本的取材方法，能夠準(zhǔn)確地描述病變，對(duì)常見(jiàn)疾病能夠作出準(zhǔn)確的病理診斷。要求經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實(shí)的外科病理理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的動(dòng)手能力，以及解決實(shí)際問(wèn)題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。

（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作

按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行了工作。

1.開(kāi)展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作

質(zhì)控抽查對(duì)于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督；對(duì)于復(fù)驗(yàn)醫(yī)師是一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；對(duì)科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問(wèn)題。

2.繼續(xù)做好科室疑難病例會(huì)診工作

定期或不定期的進(jìn)行疑難病理會(huì)診?？剖乙呻y病例會(huì)診不僅解決了疑難病例的病理診斷問(wèn)題，同時(shí)對(duì)于每一位外科病理醫(yī)師也是一個(gè)很好的教學(xué)活動(dòng)。對(duì)疑難病例會(huì)診要有記錄，并對(duì)各級(jí)醫(yī)師參加會(huì)診的情況進(jìn)行考核。

3.科室醫(yī)療缺陷登記、總結(jié)和分析

對(duì)日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進(jìn)行登記，并及時(shí)地在一定范圍內(nèi)進(jìn)行討論和分析，提請(qǐng)有關(guān)人員注意。年終進(jìn)行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計(jì)、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免今后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量。為患者提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)自己。

（四）定期召開(kāi)醫(yī)療工作會(huì)議

每月召開(kāi)一次科室醫(yī)療工作會(huì)議。會(huì)議主要內(nèi)容有： 1.每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報(bào)及討論； 2.當(dāng)前醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題及討論； 3.醫(yī)師—技術(shù)室—資料室溝通和意見(jiàn)反饋； 4.信息通報(bào)和交流；

5.定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報(bào)和分析。

通過(guò)科室醫(yī)療工作會(huì)議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論，并對(duì)在科室醫(yī)療工作會(huì)議上達(dá)成共識(shí)的意見(jiàn)或事情進(jìn)行匯總，以一定的形式進(jìn)行通報(bào)。

第三篇：病理科質(zhì)控制度

病理科質(zhì)控制度

一、質(zhì)量控制與管理制度總則

全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。

（一）建立質(zhì)量控制管理組織

建立質(zhì)量控制管理組織是開(kāi)展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實(shí)際情況，組建了由質(zhì)控科指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規(guī)范化制度

標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見(jiàn)，進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制訂病理科切實(shí)可行、行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并可組織編印成冊(cè)，下發(fā)各科室，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。

（三）開(kāi)展質(zhì)量教育活動(dòng)，樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)

質(zhì)量教育的深入與否對(duì)質(zhì)量意識(shí)的樹(shù)立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來(lái)執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識(shí)，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識(shí)教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動(dòng)全面質(zhì)控管工作的開(kāi)展。

（四）堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理

室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級(jí)醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評(píng)估，從而達(dá)到及時(shí)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、克服缺點(diǎn)、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標(biāo)和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實(shí)處。

（五）搞好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，推動(dòng)全面質(zhì)控工作的開(kāi)展

室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)是各級(jí)醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評(píng)比和交流，是推動(dòng)我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠(chéng)交流的原則積極參加室間評(píng)價(jià)活動(dòng)并形成制度。采用自查、互查及組織專家實(shí)地考查等多種形式對(duì)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題，要及時(shí)進(jìn)行分析研究，及時(shí)進(jìn)行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。

二、質(zhì)量管理小組職能

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率、小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

2．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間及抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

5．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

7．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。8．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。9．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。10．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)臵和論證及安裝和驗(yàn)收。11．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。12．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。13．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

三、質(zhì)量控制與管理會(huì)議制度

（一）規(guī)范科室管理制度

根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實(shí)際情況，逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實(shí)到實(shí)際工作中。

（二）開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)

我科嚴(yán)把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行基本技能的培訓(xùn)和外派進(jìn)修學(xué)習(xí)，要求掌握各種器官、組織的大標(biāo)本的取材方法，能夠準(zhǔn)確地描述病變，對(duì)常見(jiàn)疾病能夠作出準(zhǔn)確的病理診斷。要求經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實(shí)的外科病理理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的動(dòng)手能力，以及解決實(shí)際問(wèn)題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。

（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作

按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行了工作。

1.開(kāi)展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作

質(zhì)控抽查對(duì)于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督；對(duì)于復(fù)驗(yàn)醫(yī)師是一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；對(duì)科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問(wèn)題。

2.繼續(xù)做好科室疑難病例會(huì)診工作

定期或不定期的進(jìn)行疑難病理會(huì)診?？剖乙呻y病例會(huì)診不僅解決了疑難病例的病理診斷問(wèn)題，同時(shí)對(duì)于每一位外科病理醫(yī)師也是一個(gè)很好的教學(xué)活動(dòng)。對(duì)疑難病例會(huì)診要有記錄，并對(duì)各級(jí)醫(yī)師參加會(huì)診的情況進(jìn)行考核。

3.科室醫(yī)療缺陷登記、總結(jié)和分析

對(duì)日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進(jìn)行登記，并及時(shí)地在一定范圍內(nèi)進(jìn)行討論和分析，提請(qǐng)有關(guān)人員注意。年終進(jìn)行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計(jì)、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免今后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量。為患者提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)自己。

（四）定期召開(kāi)醫(yī)療工作會(huì)議

每月召開(kāi)一次科室醫(yī)療工作會(huì)議。會(huì)議主要內(nèi)容有： 1.每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報(bào)及討論； 2.當(dāng)前醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題及討論； 3.醫(yī)師—技術(shù)室—資料室溝通和意見(jiàn)反饋； 4.信息通報(bào)和交流；

5.定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報(bào)和分析。

通過(guò)科室醫(yī)療工作會(huì)議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論，并對(duì)在科室醫(yī)療工作會(huì)議上達(dá)成共識(shí)的意見(jiàn)或事情進(jìn)行匯總，以一定的形式進(jìn)行通報(bào)。

第四篇：病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)

1、標(biāo)本接收必須登記、簽名、十三查十三對(duì)。

2、取材醫(yī)生在取材時(shí)應(yīng)與記錄員對(duì)每一個(gè)標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)，取材結(jié)束時(shí)還應(yīng)該核對(duì)取材數(shù)量。

3、包埋時(shí)取材醫(yī)生與技術(shù)員應(yīng)同時(shí)在場(chǎng)，確保包埋準(zhǔn)確無(wú)誤。

4、切片染色時(shí)每一批切片應(yīng)進(jìn)行鏡下評(píng)價(jià)，并定期結(jié)合染色劑及染色時(shí)間進(jìn)行分析、總結(jié)，最終找出原因。

5、制片完成后應(yīng)接受切片的醫(yī)生應(yīng)與制片技術(shù)員共同根據(jù)工作清單進(jìn)行切片的核對(duì)并簽名。

6、診斷醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)查對(duì)患者申請(qǐng)單 與切片信息是否一致，如果遇到鏡下診斷與臨床診斷不符的時(shí)候應(yīng)再次核對(duì)申請(qǐng)單與切片信息是否一致，如果有必要應(yīng)及時(shí)與臨床送檢醫(yī)生聯(lián)系。

7、診斷醫(yī)生鏡下判斷需要免疫組化進(jìn)一步診斷的病例，并告知技術(shù)員，診斷醫(yī)生找出相應(yīng)的蠟塊送達(dá)免疫組化室。

8、認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)報(bào)告制度：初診醫(yī)生可對(duì)典型、常見(jiàn)病例做出診斷；疑難或初診醫(yī)生有疑問(wèn)的應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生診斷；如果上級(jí)醫(yī)生也無(wú)法做出的診斷應(yīng)交由全科醫(yī)生會(huì)診（專家參與）。

9、報(bào)告發(fā)送時(shí)應(yīng)做好登記及簽收工作。

術(shù)中冰凍

1、手術(shù)室送達(dá)的標(biāo)本及申請(qǐng)單應(yīng)十三查、十三對(duì)。

2、收到標(biāo)本后要及時(shí)做好登記及接收簽名。

3、取材醫(yī)生在取材時(shí)應(yīng)與記錄員對(duì)標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)，查看送檢標(biāo)本與申請(qǐng)單注明的是否一致。

4、技術(shù)員應(yīng)該在15分鐘內(nèi)完成制片，送到診斷室。

5、診斷醫(yī)生應(yīng)查對(duì)申請(qǐng)單與切片是否一致。

6、15分鐘內(nèi)做出診斷并打印報(bào)告。

7、報(bào)告送達(dá)手術(shù)室時(shí)必須要有接收人簽字。

制片質(zhì)量

1、每天診斷醫(yī)生應(yīng)粗略的對(duì)制片質(zhì)量進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)并記錄。

2、每2個(gè)月科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)兩個(gè)月的切片進(jìn)行抽查按照制片評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判（百分制）。

3、技術(shù)組應(yīng)有人參加制片質(zhì)量評(píng)價(jià)。

術(shù)中冰凍中遇到與臨床不符時(shí)

1、檢查申請(qǐng)單與切片是否一致，如果一致應(yīng)看切片鏡下形態(tài)與臨床送檢標(biāo)本是否一致。

2、如果一致可請(qǐng)別的有資質(zhì)的醫(yī)生再次復(fù)查一遍。

3、如果還是一致，可發(fā)出病理報(bào)告并及時(shí)與臨床溝通。

術(shù)中冰凍與石蠟常規(guī)不符時(shí)

1、檢查申請(qǐng)單與切片是否一致，如果一致應(yīng)看切片鏡下形態(tài)與臨床送檢標(biāo)本是否一致。

2、如果一致可請(qǐng)別的有資質(zhì)的醫(yī)生再次復(fù)查一遍。

3、如果還是一致，應(yīng)該及時(shí)通知臨床醫(yī)生及時(shí)處理及選取最佳的補(bǔ)救措施。

4、報(bào)告危急值及不良事件。

5、科內(nèi)要召開(kāi)分析會(huì)議，具體分析發(fā)生的原因及在今后工作中如何避免再次發(fā)生。

免疫組化

1、每一批新進(jìn)的抗體應(yīng)進(jìn)行一次陰陽(yáng)性對(duì)照。

2、每一批免疫組化至少應(yīng)對(duì)重要抗體進(jìn)行一次陰陽(yáng)性對(duì)照。

3、定期與診斷醫(yī)生交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫組化制片過(guò)程中的問(wèn)題。

第五篇：質(zhì)控小組職責(zé)2015

藥械科科醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組職責(zé)

藥械科醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組由科主任負(fù)責(zé)，科主任為第一責(zé)任人?？剖以焊泄芾碣|(zhì)控小組由科主任、各藥房組長(zhǎng)組成，科主任為組長(zhǎng)。質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，主要職責(zé)是：

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2、研究并確定本科室的醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施。

3、組織本科室成員對(duì)預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)及考核。

4、科室質(zhì)控小組每季度召開(kāi)科室感染會(huì)議一次，總結(jié)科室各項(xiàng)感染工作落實(shí)情況、存在問(wèn)題并提出改進(jìn)措施，有會(huì)議記錄。

5、負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)助有關(guān)部門進(jìn)行處理。

6、負(fù)責(zé)組織科室人員每月進(jìn)行一次預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；按時(shí)完成《質(zhì)控手冊(cè)》中涉及的各項(xiàng)工作內(nèi)容，并做好記錄。

7、督促檢查本科室人員認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范等法規(guī)文件；熟練掌握醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等知識(shí)，并監(jiān)督指導(dǎo)科內(nèi)相關(guān)人員完成各項(xiàng)工作。

8、配合院感辦對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌劑、無(wú)菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。

9、努力提高本科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性≥90%，洗手正確率100%。

10、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

11、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

12、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

13、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)及院感辦交辦的其他工作。

藥械科感染管理組長(zhǎng)職責(zé)

1、在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。

2、負(fù)責(zé)組織本科藥學(xué)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)。

3、對(duì)本科醫(yī)院感染環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及院感辦匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。

5、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

6、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

7、加強(qiáng)和院感辦的溝通，對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提出合理化的建議。

8、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)及院感辦交辦的其他工作。

藥學(xué)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理用藥。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、積極參加預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷，遵循手衛(wèi)生管理。

6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。

7、認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。