第一篇：過度醫(yī)療行為研究述評(píng)上

過度醫(yī)療行為研究述評(píng)（上）

? 2013-04-11 14:30:29

來源：《社會(huì)保障研究》2013年第1期

摘 要：因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)等投機(jī)行為普遍存在于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，所以過度醫(yī)療問題基本是保險(xiǎn)市場(chǎng)的一個(gè)頑疾，也是相關(guān)學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。在梳理對(duì)過度醫(yī)療行為概念界定的基礎(chǔ)上，從醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性、制度設(shè)計(jì)、防御治療行為等角度解釋了過度醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因，并對(duì)現(xiàn)有抑制過度醫(yī)療行為的對(duì)策進(jìn)行梳理，提出更為綜合的過度醫(yī)療解決框架。最后，對(duì)過度醫(yī)療行為的研究文獻(xiàn)進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：過度醫(yī)療，概念界定，原因研究，解決對(duì)策，研究評(píng)述

醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期剛性增長(zhǎng)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不容忽視的問題之一。據(jù)《2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)從1990年到2009年，衛(wèi)生總費(fèi)用由747.39億元增長(zhǎng)到17204.81億元。醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)已嚴(yán)重威脅到我國(guó)醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。醫(yī)療費(fèi)用的不斷升高有很大一部分是過度醫(yī)療導(dǎo)致，因此了解過度醫(yī)療的各方面有助于我們抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

一、過度醫(yī)療的概念界定及相關(guān)研究

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)過度醫(yī)療概念的界定難以達(dá)成一致，各學(xué)者僅從自己學(xué)科的角度闡述過度醫(yī)療的定義。Vincent（1963）從社會(huì)學(xué)的角度定義過度醫(yī)療，即人們的健康選擇越來越多地受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)控制，而且傾向于依賴社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)而引起的醫(yī)療。過度依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)對(duì)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生影響，同時(shí)也不利于人們健康狀況的改善。Vincent側(cè)重認(rèn)為過度醫(yī)療是由外部機(jī)構(gòu)和制度所導(dǎo)致的醫(yī)療行為。Leape（1989）補(bǔ)充指出，過度醫(yī)療對(duì)病人的健康沒有任何幫助，它是一種無效的醫(yī)療行為。張魯忠（2003）指出“過度醫(yī)療是由多種因素引起的，超出疾病診療需求的過程?！崩渍裰?003）補(bǔ)充認(rèn)為過度醫(yī)療是指在醫(yī)療過程中所采用的診斷、治療措施超越疾病本身的需要，造成醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)，甚至有害于身體的醫(yī)療行為。杜治政（2005）從醫(yī)療實(shí)踐的角度出發(fā)，認(rèn)為過度醫(yī)療是超過疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程，并指出部分過度的醫(yī)療行為對(duì)疾病的治愈沒有明顯的作用，甚至?xí)深A(yù)疾病的治療。簡(jiǎn)單來講，過度醫(yī)療指的是與適度醫(yī)療相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為。它主要包含兩個(gè)要素：醫(yī)療行為的無效性和醫(yī)療消費(fèi)的過度性。

盡管學(xué)者們對(duì)過度醫(yī)療的科學(xué)性定義存在諸多爭(zhēng)議，但是仍有許多實(shí)證研究為過度醫(yī)療概念的準(zhǔn)確性定義提供了研究依據(jù)。在20世紀(jì)60年代，美國(guó)等西方國(guó)家就已大量出現(xiàn)醫(yī)院提供過度服務(wù)的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象不僅引起了學(xué)界的關(guān)注，而且很多學(xué)者進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。Robel（1974）對(duì)美國(guó)疾病狀況的研究，得出美國(guó)扁桃體切除手術(shù)中的16%、植入心臟起搏器手術(shù)的20%、切除子宮手術(shù)的27%、剖腹產(chǎn)手術(shù)的50%都是不必要的。Blaise F.D Bourgeois（2002）對(duì)癲癇病的研究得出，在治療癲癇病的過程中大多存在過度治療的情況，然而要想杜絕這樣的情況發(fā)生，就要投入更多的人力、物力、財(cái)力，以及更多的時(shí)間。Blaise指出減少過度治療有三個(gè)主要的挑戰(zhàn)：一是選擇應(yīng)該被省去的藥物；二是選擇一個(gè)適當(dāng)?shù)臏p少率；三是期待有明顯臨床療效。Jonathan（2002）等調(diào)查得出美國(guó)有1.3億人長(zhǎng)期服用各類藥物，購(gòu)買藥品的人均數(shù)量居世界第一，并且80%的生化檢查是不必要的、11%的其他檢查存在明顯的過度醫(yī)療。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉振紅（2012）等對(duì)腦梗死病例研究得出在137例患者中，醫(yī)生為62例患者請(qǐng)了其他?？频尼t(yī)師進(jìn)行會(huì)診112次，平均每例患者0.82次會(huì)診，其中有3例患者的會(huì)診多達(dá)5-6次。

二、過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因研究

（一）誘導(dǎo)需求

大多學(xué)者認(rèn)為誘導(dǎo)需求對(duì)過度醫(yī)療有重要影響。一方面，從患者醫(yī)療服務(wù)的接受方人手。Arrow（1963）在《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》中提出，患者在醫(yī)療信息市場(chǎng)的博弈中處于劣勢(shì)，增加了患者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。Fuchs（1978）進(jìn)一步研究得出誘導(dǎo)需求是醫(yī)生協(xié)調(diào)患者的醫(yī)療需求與自身利益而采取最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)方案的問題。患者在選擇醫(yī)療服務(wù)時(shí)常常會(huì)受到醫(yī)生的干預(yù)，從而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源過度需求。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性，以及醫(yī)患雙方獨(dú)特的代理關(guān)系造成醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中信息嚴(yán)重不對(duì)稱，也導(dǎo)致需求方很難改變自己的弱勢(shì)地位。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)家保羅·薩繆爾森（1948）在研究中證實(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)、患和第三方供給者之間的信息不對(duì)稱狀態(tài)，使購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。Moy（1998）等在研究的過程中發(fā)現(xiàn)，患者為了減少在就醫(yī)過程中的難題，傾向于更為穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，不會(huì)輕易地更改醫(yī)療服務(wù)的提供者。普通患者不具備完全的醫(yī)療服務(wù)信息，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、種類、價(jià)格等缺乏了解，很難做出正確的判斷和理性的選擇。因此，當(dāng)患者確定自己的治療醫(yī)生后，自身的被動(dòng)地位就已確立，醫(yī)生自然會(huì)利用患者的就醫(yī)心理誘導(dǎo)患者接受更多不必要的治療；另一方面，從醫(yī)療服務(wù)的提供方入手。Evans（1974）利用供給者誘導(dǎo)需求（supplier-introduced demand）解釋過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因。他認(rèn)為醫(yī)生為了獲取自身的最大利益，濫用與患者之間的委托代理關(guān)系，誘導(dǎo)患者過度需求醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療資源配置效率。在醫(yī)生的收入和醫(yī)療費(fèi)用相掛鉤的制度下，醫(yī)生為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益的提高，通常會(huì)向消費(fèi)者推薦額外的醫(yī)療服務(wù)，造成不必要的檢查、開大處方等，因此過度的供給導(dǎo)致消費(fèi)者的過度需求。David H，menway（1998）利用實(shí)證研究的方法，較為準(zhǔn)確的推測(cè)出醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，并測(cè)算出醫(yī)生實(shí)施過度醫(yī)療的概率。很多學(xué)者都在研究供給者誘導(dǎo)對(duì)過度醫(yī)療的影響，但是目前沒有研究度量出供給者在醫(yī)療服務(wù)中提供過度服務(wù)的程度。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性很大程度上影響了醫(yī)療消費(fèi)的適度性。仇雨臨（2008）指出“醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性在很大程度上影響了醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其他省際行業(yè)服務(wù)相比存在著顯著差異，具有不可選擇性、不可逆轉(zhuǎn)性和信息不對(duì)稱，而且醫(yī)療消費(fèi)具有或然性，這些差異性和特殊性導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者具有壟斷性。”McGuire（2000）把醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)看作是一個(gè)典型的壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，從醫(yī)生與患者之間的委托代理關(guān)系出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)生的敗德行為是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升的主要原因。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，由于受到政策等多因素的影響，原先已具有行醫(yī)資格的醫(yī)院利用自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)壟斷醫(yī)療市場(chǎng)。許多民間資本難以進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，無法對(duì)固有的醫(yī)療提供者形成競(jìng)爭(zhēng)，更進(jìn)一步限制醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的充分發(fā)展。而且，在一定的區(qū)域范圍內(nèi)，政府的規(guī)劃大大限制了醫(yī)院的發(fā)展?；颊咧荒苓x擇較近的醫(yī)院，或者是自己更為信任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種區(qū)域限制造成許多醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差、效率低下的醫(yī)院得以長(zhǎng)久生存。杜世林（2007）認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)僅僅限于買方和賣方之間的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果必然會(huì)形成賣方壟斷市場(chǎng)和價(jià)格畸高。醫(yī)療壟斷理論認(rèn)為，該壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)具體體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，醫(yī)療服務(wù)提供者市場(chǎng)具有壟斷競(jìng)爭(zhēng)性；第二，醫(yī)療服務(wù)的不可轉(zhuǎn)售性。Farley（1986）指出醫(yī)療服務(wù)（如處方、診斷等）的不可連續(xù)性導(dǎo)致其無法在患者之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移，另外醫(yī)療服務(wù)的不可轉(zhuǎn)售性使該服務(wù)的提供者在出售服務(wù)時(shí)根據(jù)消費(fèi)者購(gòu)買能力的不同索要不同的價(jià)格。Newhouse（1970）則認(rèn)為非營(yíng)利醫(yī)院最重要的目標(biāo)是保證醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的最大數(shù)量和質(zhì)量，他進(jìn)一步利用非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)邊際成本的缺失，重點(diǎn)分析了非營(yíng)利醫(yī)院的質(zhì)量與數(shù)量生產(chǎn)可能性邊界，指出其會(huì)超出患者的實(shí)際需要值。

（三）防御性醫(yī)療行為

醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為會(huì)影響過度醫(yī)療。Tancredi（1978）等較早提出防御性醫(yī)療行為，他們認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避責(zé)任、減少風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)患者實(shí)施超出規(guī)范化診療，以及規(guī)避高危患者或高危診療程序的醫(yī)療行為即防御性醫(yī)療行為。醫(yī)生采取的防御性醫(yī)療不僅增加了患者的醫(yī)療消費(fèi)成本，也助長(zhǎng)了過度醫(yī)療消費(fèi)。另有學(xué)者從患者的角度出發(fā)研究醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者在過度醫(yī)療消費(fèi)中所起到的作用。Grossman（1972）首先研究了人們對(duì)健康的需求和對(duì)健康的投資，他認(rèn)為健康投資中的很大一部分是醫(yī)療方面的支出，維持健康的邊際成本取決于醫(yī)療消費(fèi)的價(jià)格?；颊邔?duì)健康的過度追求促使其盲目的接受醫(yī)療服務(wù)，但是其中一部分對(duì)病人疾病的治愈沒有明顯作用。醫(yī)生為了減少醫(yī)療事故的發(fā)生，違背了其原先的準(zhǔn)則，破壞了醫(yī)患之間固有的信任關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，并常有許多暴力事件發(fā)生，影響了醫(yī)患雙方的共贏。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)

醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展在一定程度上誘導(dǎo)了個(gè)人過度醫(yī)療需求的產(chǎn)生，但是同時(shí)也促使患者合理醫(yī)療需求的釋放。Cauley（1987）指出醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善將增加消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)的需求量，隨之會(huì)產(chǎn)生個(gè)人對(duì)醫(yī)療的過度需求，從而會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。陳凱等（2007）認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付的多源性改變了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的消費(fèi)行為，以及醫(yī)療服務(wù)提供者的供給行為，最終帶來的是醫(yī)療服務(wù)需求數(shù)量、質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用等方面的變化。醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展大大減少了患者支付醫(yī)療費(fèi)用的壓力，費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制在一定程度上釋放了過去被壓制的醫(yī)療需求。在醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)下，容易誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。Smith（1937）較早關(guān)注道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的影響，在其《國(guó)富論》中提出“管理人在管理他人財(cái)產(chǎn)的過程中會(huì)因?yàn)槭韬龊屠速M(fèi)容易發(fā)生利己行為?！彪S之道德風(fēng)險(xiǎn)的研究熱潮在20世紀(jì)七八十年代展開。Ross（1973）分析了道德風(fēng)險(xiǎn)條件下最優(yōu)化合同的性質(zhì)，F(xiàn)eldstein（1973）估計(jì)了不同參數(shù)下過度醫(yī)療保險(xiǎn)所引起的福利損失與收益，20世紀(jì)70年代，美國(guó)蘭德（RAND）公司的大規(guī)模醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)表明醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)促進(jìn)人們獲得更多的醫(yī)療服務(wù)。Carrol（1992）經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施可以降低個(gè)人面臨不確定醫(yī)療消費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，但是卻會(huì)影響個(gè)人對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的選擇。患者在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的情況下更趨向于比未投保條件下更貴的藥物和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，過度醫(yī)療行為不可避免。王錦錦、李珍（2007）將道德風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)的分為需求方道德風(fēng)險(xiǎn)和供給方道德風(fēng)險(xiǎn)，并提出道德風(fēng)險(xiǎn)的存在不僅加劇了醫(yī)療價(jià)格的上升和醫(yī)療費(fèi)用的激增，破壞了稀缺性醫(yī)療資源的合理配置，而且對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和穩(wěn)定造成了巨大沖擊。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息的不透明和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的不完善，會(huì)提高道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。道德風(fēng)險(xiǎn)不僅導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格和患者醫(yī)療費(fèi)用的提高，而且，影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性和穩(wěn)健性。

（五）制度設(shè)計(jì)

美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家E.O.Teisberg（2003）在以往的基礎(chǔ)上補(bǔ)充認(rèn)為，不合理的制度設(shè)計(jì)會(huì)增加了過度醫(yī)療的可能性。當(dāng)醫(yī)生和醫(yī)院的器械設(shè)備有某種利益上的關(guān)系時(shí)，醫(yī)生為病人多安排化驗(yàn)和治療的動(dòng)機(jī)就會(huì)非常強(qiáng)烈。在政府投入資金不夠的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生結(jié)為利益聯(lián)盟，因此醫(yī)院的各項(xiàng)措施將會(huì)體現(xiàn)該內(nèi)部人員的利益。由于醫(yī)院方面對(duì)醫(yī)生增加患者的醫(yī)療成本采取默許態(tài)度，甚至有些醫(yī)院下達(dá)醫(yī)生今年的業(yè)務(wù)指標(biāo)迫使醫(yī)生進(jìn)行權(quán)力尋租，過度醫(yī)療消費(fèi)的狀況不可避免。Ryan（1993）等補(bǔ)充指出在醫(yī)生薪資采用費(fèi)用提成（Physician Payment Fee）制度下，醫(yī)生將產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)以使自己利益最大化，但是不合理的醫(yī)療行為對(duì)患者疾病的治愈未必有效，有可能會(huì)遭到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)懲罰而削減支付的費(fèi)用，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入減少，與醫(yī)生間產(chǎn)生代理問題。就國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)而言，醫(yī)生的收入與患者所接受的治療相聯(lián)系，過度醫(yī)療的發(fā)生不可避免。

三、過度醫(yī)療解決對(duì)策研究

針對(duì)過度醫(yī)療的解決方法，不同學(xué)者從各自的角度提出了積極的對(duì)策。Feldstein（1973）認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品是公共產(chǎn)品，只有當(dāng)政府介入發(fā)揮監(jiān)管的功能才會(huì)限制醫(yī)療的過度消費(fèi)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品具有準(zhǔn)公共物品屬性，無法按“受益者分擔(dān)”的原則進(jìn)行補(bǔ)償。Reinhardt（1989）也持相同觀點(diǎn)，指出在消費(fèi)者需求很大程度受供給者影響的前提下，市場(chǎng)力量不足以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)配置。Kessel（1958）補(bǔ)充提出醫(yī)療提供方隨意改變商品或服務(wù)的價(jià)格是一種集體壟斷行為，其目的是獲取最大利潤(rùn)，只有依靠政府的力量才能維護(hù)患者的利益。

從解決醫(yī)療系統(tǒng)和患者的委托代理關(guān)系出發(fā)。Weiner（1990）等指出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可采用雙方簽訂合同的方式，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供人之間的競(jìng)爭(zhēng)。Smith（1997）等認(rèn)為將應(yīng)用管理式醫(yī)療系統(tǒng)（Managed Care System）和臨床路徑（Clinical Pathway）共同運(yùn)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上有助于減少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生間的代理問題。為了降低因信息不對(duì)稱帶來的過度醫(yī)療需求，各國(guó)政府已全面介入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。例如德國(guó)實(shí)施的藥品價(jià)格控制政策以及英美等國(guó)公布醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息供醫(yī)療需求者參考選擇；日本在制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)各種收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都有明確的規(guī)定，以醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的資格為籌碼強(qiáng)制醫(yī)院接受。日本政府的做法雖然在價(jià)格上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所限制，但是卻忽視了醫(yī)院會(huì)增加診斷和治療的次數(shù)提高收益；1996年法國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)容包括，提高病人的住院費(fèi)用，將原來的每天住院費(fèi)用從55法郎改到70法郎。這項(xiàng)措施有效地控制了住院費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。陳曉陽（2003）、干春暉（2007）等對(duì)我國(guó)過度醫(yī)療問題的解決提出相關(guān)對(duì)策，主要包括：對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德教育、改變醫(yī)生收入與服務(wù)相掛鉤的制度、改革服務(wù)收費(fèi)方式等，對(duì)于患者而言應(yīng)建立一個(gè)健康的就醫(yī)觀念，同時(shí)避免發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，另外政府應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)管作用。Wang Zhigang（2010）在此基礎(chǔ)上提出減少過度醫(yī)療消費(fèi)行為行之有效的方法是公開醫(yī)療信息。他認(rèn)為在信息暢通的醫(yī)療市場(chǎng)中病人會(huì)選擇較低水平的醫(yī)療支出，以此將病人自身的收益最大化。Pemcca等（2002）針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象提出必須切斷醫(yī)生收入與其處方量之間的關(guān)系。

從減少道德風(fēng)險(xiǎn)從而降低醫(yī)療費(fèi)用的角度考慮。Feldstein（1973）在1969年美國(guó)私營(yíng)醫(yī)院支出額為126億美元的水平上，通過極大似然值估計(jì)（MLVE）對(duì)減少的福利進(jìn)行研究，盡管個(gè)人減少了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買，但是在參數(shù)保守估計(jì)的情況下，也接近20億美元-30億美元。鄭榮鳴（2004）強(qiáng)調(diào)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控，將醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)方的控制范圍內(nèi)，弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的關(guān)系，從而降低道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。

四、過度醫(yī)療解決框架

（一）解決誘導(dǎo)需求

第一，通過加強(qiáng)醫(yī)德教育提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)。在醫(yī)療過程中，醫(yī)生為了自身利益的最大化，濫用醫(yī)患委托關(guān)系，利用信息優(yōu)勢(shì)擅自替病人做決定，使病人不能自主的選擇接受或不接受這種診療。在對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)讓醫(yī)生樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得經(jīng)濟(jì)效益的想法。

第二，加強(qiáng)全民健康衛(wèi)生教育。政府應(yīng)借助媒體宣傳醫(yī)療健康知識(shí)，在日常生活中向居民滲透醫(yī)療知識(shí)，避免患者盲目接受醫(yī)療服務(wù)，從而減少醫(yī)療費(fèi)用支出。與此同時(shí)，也能遏制醫(yī)生過度提供治療的行為。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性

第一，打破醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷性。充分的競(jìng)爭(zhēng)可以使消費(fèi)者獲得更大的選擇權(quán)，同時(shí)也是限制權(quán)力的重要措施。由于政策等導(dǎo)致醫(yī)院地點(diǎn)的局限、進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)障礙等，造成醫(yī)療服務(wù)提供者不能自由進(jìn)入市場(chǎng)，在很大程度上限制了“無形的手”在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮作用。政府應(yīng)該放寬醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)入限制，強(qiáng)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

第二，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格加大監(jiān)督，允許非政府組織介入。由于政府自身的缺陷，很難全面把握醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)的問題。而非政府組織運(yùn)作效率較高，能廣泛的收集民意。這樣，更能督促政府改革相關(guān)政策。

第三，不定期對(duì)醫(yī)生的服務(wù)和醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行檢查。政府可以建立對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行公正評(píng)估的專業(yè)機(jī)構(gòu)，也可以與衛(wèi)生局等相關(guān)單位聯(lián)手組成檢查小組，著重處理部分醫(yī)生不合理服務(wù)的行為。

（作者：華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院 高敏 趙英麗 李延字 北京大學(xué)光華管理學(xué)院 胡宏偉）

第二篇：治理過度醫(yī)療行為

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院治理過度醫(yī)療行為

匯報(bào)材料

為貫徹落實(shí)上級(jí)部門文件關(guān)于治理過度醫(yī)療行為的文件精神，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，解決老百姓關(guān)注的看病貴問題，切實(shí)維護(hù)人民群眾的利益，經(jīng)院務(wù)會(huì)研究決定，在我院開展過度醫(yī)療行為治理活動(dòng)?，F(xiàn)將全年來的一些具體做法匯報(bào)如下：

一、成立領(lǐng)導(dǎo)小組

成立了以韓院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、宋院長(zhǎng)、張?jiān)洪L(zhǎng)、蔡院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科及各科室主任為成員的治理過度醫(yī)療行為工作領(lǐng)導(dǎo)小組。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)治理過度醫(yī)療行為的日常工作。

二、工作目標(biāo)及任務(wù)

確定了治理過度醫(yī)療行為工作目標(biāo)及工作任務(wù)。即通過這項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施，有效遏制我院各臨床科室過度用藥、過度檢查、違規(guī)收費(fèi)等過度醫(yī)療行為，減輕廣大人民群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。力爭(zhēng)使各項(xiàng)工作指標(biāo)控制在縣衛(wèi)生局所要求的范圍之內(nèi)。

三、具體做法：

（一）按照市縣衛(wèi)生局的要求，嚴(yán)格實(shí)行了首診負(fù)責(zé)制。要求各臨床一線醫(yī)師科學(xué)合理判斷病情，嚴(yán)格掌握住院指征，屬于普通門診治療的病人禁止安排住院治療，杜絕小病大治、住院檢查及掛床等違紀(jì)違規(guī)問題發(fā)生，切實(shí)控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（二）充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步加強(qiáng)了中醫(yī)藥工作，推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢(shì)病種和優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)上簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的獨(dú)特作用，各臨床科室均成立了中醫(yī)綜合 治療室，對(duì)中藥開方醫(yī)師每付藥補(bǔ)償一元，提高了中醫(yī)治療率，特別是適宜技術(shù)應(yīng)用率，有效解決了患者看病貴的問題。

（三）將治理過度醫(yī)療行為納入院長(zhǎng)行政查房工作，建立并實(shí)施了院長(zhǎng)值周工作制度，通過院長(zhǎng)行政查房及值周工作，加強(qiáng)了對(duì)運(yùn)行病歷中濫用抗生素，不合理用藥、重復(fù)用藥，重復(fù)檢查、過度檢查、過度治療等行為的檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并將檢查結(jié)果納入科室月考核工作，與獎(jiǎng)金發(fā)放進(jìn)行掛鉤，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）將治理過度醫(yī)療行為納入月質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)，作為月質(zhì)量分析評(píng)議的重要內(nèi)容，通過定期不定期檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，分析查找過度醫(yī)療的原因及癥結(jié)，有針對(duì)性地制定了一系列管理制度及措施，處罰了一些科室及臨床醫(yī)師，并將治理過度醫(yī)療工作納入科主任管理及考核指標(biāo)之一。

（五）加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng)工作，每月獎(jiǎng)金發(fā)放前，由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作，通過處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的大處方、重復(fù)用藥處方，搭車處方，濫用及不合理使用抗生素處方進(jìn)行匯總通報(bào)，并直接處罰到開方醫(yī)師，提高了對(duì)藥品使用的監(jiān)管力度，有效地遏制了過度醫(yī)療行為。

（六）落實(shí)公立醫(yī)院改革的有關(guān)措施，嚴(yán)格抗菌素使用品種數(shù)量，使其不超過35種。打擊藥商促銷藥品行為。一旦發(fā)現(xiàn)藥品促銷線索，立即停藥。加大高值耗材采購(gòu)使用監(jiān)管力度，杜絕虛假回扣行為。對(duì)于違規(guī)使用高值耗材料的有關(guān)醫(yī)師及科室從嚴(yán)進(jìn)行了處理。

（七）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個(gè)排隊(duì)”、醫(yī)務(wù)人員“八個(gè)排 隊(duì)”工作制度，并將排隊(duì)結(jié)果進(jìn)行公示，在院務(wù)會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，對(duì)相關(guān)醫(yī)師加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，成效明顯。

（八）執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，互認(rèn)內(nèi)容包括：對(duì)一級(jí)醫(yī)院（包括未評(píng)定等級(jí)）常規(guī)檢查，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果認(rèn)可，避免了重復(fù)檢查，有效減輕了患者的負(fù)擔(dān)。通過監(jiān)管，提高了我院大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率，CT、超聲、核磁等大型功能檢查陽性率大于75%，生化檢查陽性率大于80%。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省市醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，禁止分解收費(fèi)、比照收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行公示，對(duì)違反規(guī)定亂收費(fèi)、私收費(fèi)的有關(guān)科室及人員按我院管理制度進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

通過以上做法和措施，使我院治理過度醫(yī)療行為工作取得了良好的效果。治理過度醫(yī)療行為過程中發(fā)現(xiàn)難度較大，新矛盾、新問題層出不窮，在今后工作中，我們一定會(huì)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、繼續(xù)加大檢查、管理及處罰力度，全年累計(jì)處罰金額1萬元以上，同時(shí)進(jìn)行正面引導(dǎo)，擴(kuò)大宣傳，使得我院的治理過度醫(yī)療行為工作成績(jī)得到鞏固和進(jìn)一步提高。

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2017年12月20日

第三篇：淺談過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

中共遼寧省委黨校

在職研究生畢業(yè)論文

題 目： 淺談過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

作

者： 年級(jí)、專業(yè)： 學(xué)

號(hào)： 班

級(jí)： 指導(dǎo)老師：

完成時(shí)間：

論文寫作承諾書

作為中共遼寧省委黨校2012級(jí)在職研究生，本人在此鄭重承諾，嚴(yán)格按照省委黨校研究生部相關(guān)規(guī)定與要求進(jìn)行畢業(yè)論文寫作，保證做到：

1.主動(dòng)接受指導(dǎo)教師的全過程指導(dǎo)，對(duì)畢業(yè)論文的寫作要求、寫作內(nèi)容、寫作格式及印制要求等相關(guān)信息有全面、清晰的了解，嚴(yán)格按規(guī)范和程序操作。

2.寫作過程真實(shí)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是自己的勞動(dòng)成果，不請(qǐng)人代筆。3.對(duì)前人和他人的研究成果進(jìn)行必要利用時(shí)，清楚注明出處或來歷，不抄襲或剽竊。

如未能履行自己的責(zé)任、踐行自己的承諾，我愿意承擔(dān)由此引起的一切后果。

論文作者（簽名）：

****年**月**日

前 言

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。關(guān)于對(duì)過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制，我國(guó)目前尚無系統(tǒng)、完善的法律以為公民維護(hù)醫(yī)療就診時(shí)自身合法權(quán)益提供有力保障。本文旨在通過對(duì)過度醫(yī)療的一般涵義進(jìn)行基本闡述，以分析過度醫(yī)療在我國(guó)產(chǎn)生的原因及其對(duì)患者與醫(yī)生權(quán)利、衛(wèi)生資源、醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展所造成的危害為研究基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制從立法與司法規(guī)制、非訴訟規(guī)制、醫(yī)療管理體制、其它管理等四個(gè)方面的完善提出自己的建議或意見。

目 錄

一、過度醫(yī)療一般涵義..........................................5

（一）過度醫(yī)療的定義與分類...................................5 1.過度醫(yī)療的定義..........................................5 2.過度醫(yī)療的分類..........................................6

（二）過度醫(yī)療的構(gòu)成要件.....................................7 1.加害行為................................................7 2.損害事實(shí)................................................8 3.因果關(guān)系................................................8 4.過錯(cuò)....................................................9

二、過度醫(yī)療的成因及危害.......................................10

(一)過度醫(yī)療的成因..........................................10 1.立法與司法因素.........................................10 2.行政管理因素...........................................12 3.其它因素...............................................13

（二）過度醫(yī)療的危害........................................13 1.對(duì)患者權(quán)利與醫(yī)務(wù)人員權(quán)利的影響.........................13 2.醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi).................................14 3.不利于醫(yī)學(xué)學(xué)科的良性發(fā)展...............................15

三、過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制.....................................16

（一）過度醫(yī)療行為的立法規(guī)制與司法規(guī)制......................16

（二）過度醫(yī)療行為的非訴訟規(guī)制..............................17

（三）醫(yī)療管理體制的完善....................................18

（四）其它方面...........................................19 參考文獻(xiàn).......................................................21

淺談過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

改革開放30年來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)是有目共睹：遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步建立，居民醫(yī)療保障制度不斷完善，一批危害人民健康的傳染病被控制或消滅，公共衛(wèi)生服務(wù)和保障能力得到提供。成績(jī)的取得令我們欣喜，但同時(shí)我們也要看到不足——過度醫(yī)療，近些年來它已逐漸成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，甚至是一個(gè)困擾全世界的社會(huì)問題。

一、過度醫(yī)療一般涵義

（一）過度醫(yī)療的定義與分類 1.過度醫(yī)療的定義

過度醫(yī)療，顧名思義應(yīng)屬于醫(yī)療的范疇，它是一種超過了一定限度、范圍的醫(yī)療，但到目前為止,過度醫(yī)療仍無一個(gè)被大眾共同認(rèn)可的定義。在這里我們引用馬亦龍教授曾在名為《綜合治理公立醫(yī)院的過度醫(yī)療》的提案中一段話詮釋過度醫(yī)療：過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。或者說，在治療過程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離患者病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為。它是與道德相違背的，是被法律以及相關(guān)制度所被禁止的。

過度醫(yī)療不僅定義不明確，在現(xiàn)實(shí)中它同保護(hù)性醫(yī)療、防御性醫(yī)療行為也是非常難以界定的。因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，每個(gè)患者的情況也不盡相同，即使是同一種疾病也會(huì)有不同臨床表現(xiàn)，同一種疾病的不同時(shí)期其治療方法也會(huì)不同。譬如說感冒，如果做CT就是過度醫(yī)療，若做常規(guī)的血標(biāo)本檢查就不一定是。有時(shí)很多相似的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生必需依靠檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，需要采取全面、有效的檢查，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多

余的，則完全由醫(yī)生根據(jù)自己的診療水平與臨床經(jīng)驗(yàn)而定。因此，對(duì)過度醫(yī)療的判斷也就無法確定一個(gè)具體的量化指標(biāo)。此外，在不同經(jīng)濟(jì)、文化背景下，人們對(duì)過度醫(yī)療的認(rèn)識(shí)也不盡相同。

2.過度醫(yī)療的分類

一是過度用藥。目前，過度用藥在臨床治療中是種極為普遍的現(xiàn)象，尤其是抗生素的濫用。據(jù)WHO調(diào)查暗顯示住院患者使用抗生素的比例約占30%；而我國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是近70%的住院患者使用抗生素，并且大多是二、三種抗生素聯(lián)合使用。臨床醫(yī)師通常憑治療經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，缺乏病原學(xué)診斷。無指征或指征不明顯、預(yù)防性、大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用為其特點(diǎn)，寧新勿舊、寧聯(lián)合勿單一的用藥方法已逐漸成為其用藥準(zhǔn)則。我們把這種不符合臨床用藥原則、超出患者實(shí)際病情需要的用藥方式稱為過度用藥。

二是過度檢查。在疾病的診治中需依靠醫(yī)生的“望、聞、問、切”進(jìn)行體格檢查，同時(shí)還要借助醫(yī)療設(shè)備輔助檢查，旨為明確患者的病因以便選擇不同的治療方案。醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的日新月異使醫(yī)療設(shè)備得到大量更新，先進(jìn)的設(shè)備、檢查項(xiàng)目層出不窮，有效提高了醫(yī)生對(duì)疾病的診斷水平。但隨之而來的是大批高檔檢查設(shè)備的應(yīng)用，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備的依賴性與日劇增，過度檢查的醫(yī)療行為也隨之出現(xiàn)。如臨床診療過程中，醫(yī)院硬性規(guī)定的住院全套常規(guī)檢查項(xiàng)目；對(duì)外院檢查結(jié)果的不認(rèn)同；普通設(shè)備檢查能明確診斷的卻必須再使用高檔設(shè)備進(jìn)一步佐證，以及重復(fù)檢查等等，這些行為都屬于過度檢查。

三是過度手術(shù)。隨著近代西方醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)的傳入，將先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)學(xué)教育思想和方法引入中國(guó)，許多傳統(tǒng)的中醫(yī)理念、療法都得到了不同程度的革新。手術(shù)治療作為一種新的療法，在臨床實(shí)踐中大量的

運(yùn)用后逐漸被國(guó)人所接受。無疑，手術(shù)對(duì)外傷、臟器急性炎癥、骨折、部分心腦血管等許多疾病的早期治療有其獨(dú)到療效，有效減輕了此類疾病的致死率、致殘率。但手術(shù)只是疾病眾多治療方法中的一種，而且其治療有非常嚴(yán)格的適用范圍與禁忌。舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子：產(chǎn)婦分娩是一個(gè)非常正常的生理過程。而如今，正常的分娩卻被過度醫(yī)療化，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，以手術(shù)的方式結(jié)束妊娠。上世紀(jì)50～60年代各個(gè)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率都在5%以下，自上世紀(jì)70年代以來國(guó)外剖宮產(chǎn)率迅速上升，上世紀(jì)80年代開始逐步下降，目前在美國(guó)及大多數(shù)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率已達(dá)15%～20%。而我國(guó)的剖宮產(chǎn)率與國(guó)外相比有滯后現(xiàn)象。上世紀(jì)80年代開始明顯上升，上世紀(jì)90年代快速上升，且已影響到農(nóng)村地區(qū)。近10年來我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已由32.7%上升到51.3%，有些醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)60%至80%。像這樣，沒有嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)癥相關(guān)要求，而是出于其他目的，對(duì)某些可以采取非手術(shù)療法治療的病癥而采取手術(shù)（含微創(chuàng)、介入等）方式治療，我們稱之為過度手術(shù)。

（二）過度醫(yī)療的構(gòu)成要件

侵權(quán)責(zé)任以侵權(quán)行為的存在為前提，同時(shí)要看行為人實(shí)施的具體侵權(quán)行為是否符合法律規(guī)定的責(zé)任條件。當(dāng)前我國(guó)的通說認(rèn)為，侵權(quán)行為應(yīng)當(dāng)采取“四要件說”，即侵權(quán)行為的構(gòu)成要包括加害行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和過錯(cuò)。所以，過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任行為的構(gòu)成如下：

1.加害行為

加害行為即存在違法過度醫(yī)療行為。過度醫(yī)療中的加害行為是對(duì)他人合法權(quán)益的侵害，只有存在造成他人合法權(quán)益被侵害的加害行為的前提下，才可能追究加害行為人的侵權(quán)責(zé)任。這是過度醫(yī)療本質(zhì)特征，也是該侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中的核心要件。如廣州5歲女童“誤吞彎針”事件，在醫(yī)院診治過程中，檢查項(xiàng)目多達(dá)217項(xiàng)，其中包括艾滋、梅毒、類風(fēng)濕等。兩天后，女孩通過大便自行將彎針排出，但醫(yī)療費(fèi)卻高達(dá)3366元。在實(shí)踐中，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否實(shí)施了過度醫(yī)療行為，主要在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否提供了超出患者實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療行為超出了治療疾病的基本需要，且對(duì)疾病的治療起不到任何的積極效果。此外，患者必須保留醫(yī)院開具的藥價(jià)清單，查看收費(fèi)項(xiàng)目是否合理?？傊灰t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了不必要的檢查、手術(shù)等醫(yī)療診斷行為，就可以認(rèn)定其存在過度醫(yī)療。

2.損害事實(shí)

過度醫(yī)療行為造成患者明顯醫(yī)療損害，這是構(gòu)成過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的結(jié)果要件。王利明先生給醫(yī)療損害作出了明確的定義：醫(yī)療損害指的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)務(wù)人員）在從事其目的的事業(yè)（診療、護(hù)理）行為時(shí)，因過錯(cuò)造成的對(duì)患者方的損害[1]。損害事實(shí)是由兩個(gè)要素構(gòu)成的，一是權(quán)利被損害，二是權(quán)利被侵害而造成的利益受到損害的客觀結(jié)果。具體而言，損害事實(shí)包括財(cái)產(chǎn)損害事實(shí)、人身?yè)p害事實(shí)和精神損害事實(shí)。過度醫(yī)療行為所造成患者的財(cái)產(chǎn)損害方法，包括過度醫(yī)療行為所造成的患者的財(cái)產(chǎn)損失，分為直接和間接：即患者為此支付的醫(yī)療費(fèi)用超過其疾病治療實(shí)際所需的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也應(yīng)包括因患者由此遭受明顯人身?yè)p害所導(dǎo)致的間接經(jīng)濟(jì)損失。過度的診療措施勢(shì)必會(huì)對(duì)患者生命健康權(quán)益造成損害，即患者的人身?yè)p害。同時(shí)，患者進(jìn)行了不必要的檢查和手術(shù)，精神上也受到嚴(yán)重折磨，遭受至精神損害。因此，過度醫(yī)療侵權(quán)行為造成患者醫(yī)療損害應(yīng)作廣義理解，即包括患者的人身?yè)p害和財(cái)產(chǎn)直接、間接損害以及精神損害。

3.因果關(guān)系

臺(tái)灣王澤鑒先生認(rèn)為：所謂侵權(quán)行為法上的因果關(guān)系，是指致害行為或

物體與損害事實(shí)之間的客觀聯(lián)系，是歸責(zé)的客觀基礎(chǔ)。[2]醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中的因果關(guān)系是指醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的客觀必然聯(lián)系。在過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中則是指過度醫(yī)療行為與患者損害之間存在引起與被引起的關(guān)系，即患者所遭受的醫(yī)療損害是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施過度醫(yī)療行為造成的。筆者認(rèn)為，過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中的因果關(guān)系具有明顯的“兩因一果性”特征：即患者所遭受的醫(yī)療損害是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員同時(shí)實(shí)施了過度醫(yī)療行為與違法履行告知義務(wù)所引起的。因此，在對(duì)過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系的認(rèn)定中，只能夠證明過度醫(yī)療行為存在或者因醫(yī)師違法履行告知義務(wù)造成了患者醫(yī)療損害，就應(yīng)認(rèn)定兩者之間存在因果關(guān)系。

4.過錯(cuò)

過錯(cuò)是侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的要件之一，表現(xiàn)為故意和過失兩種形勢(shì)，對(duì)過錯(cuò)的理解應(yīng)從主、客觀兩方面考慮。過錯(cuò)不僅僅是一種主觀的心理狀態(tài)，也是一種客觀的行為活動(dòng)。過錯(cuò)是行為人進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)自身的心理狀態(tài)通過其具體的行為表現(xiàn)出來，不是只要具有某種心理狀態(tài)就可以判定該行為人具有過錯(cuò)。醫(yī)療侵權(quán)行為中的過錯(cuò)屬于過錯(cuò)的一種，它是指醫(yī)方在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，由于故意或者過失，違反診療規(guī)范或醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，實(shí)施了造成患者人身、健康、財(cái)產(chǎn)或者精神損害的行為。醫(yī)療過錯(cuò)行為人的主觀心態(tài)為故意或過失，客觀上由于醫(yī)方的行為造成了患方人身、健康、財(cái)產(chǎn)或精神上的實(shí)際損害。滿足主、客觀兩方面的條件才可認(rèn)定醫(yī)方的行為屬醫(yī)療過錯(cuò)。判定是否屬于醫(yī)療過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是“醫(yī)療水準(zhǔn)”來衡量醫(yī)方有無。醫(yī)療水準(zhǔn)即，醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，其學(xué)識(shí)、注意程度，技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方擁有選擇診療方法的權(quán)利，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)肩負(fù)避免不利于患者之結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。

二、過度醫(yī)療的成因及危害(一)過度醫(yī)療的成因

世界各國(guó)都存在不同程度的過度醫(yī)療現(xiàn)象，即使是醫(yī)療保險(xiǎn)體制較為發(fā)達(dá)的美國(guó)、瑞典等國(guó)家也不例外。過度醫(yī)療行為由來已久且產(chǎn)生原因盡不同，在我國(guó)的成因主要有以下幾點(diǎn)。

1.立法與司法因素

我國(guó)先后出臺(tái)、修訂了一系列法律、法規(guī)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等等，通過這些法律、法規(guī)的實(shí)施進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有效保護(hù)了患者就醫(yī)的合法權(quán)益，改善日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。但不可否認(rèn)的是，現(xiàn)有的這些法律與司法解釋在實(shí)際運(yùn)用中也存在一些問題，亟待解決與完善。簡(jiǎn)單舉例說：

首先《藥品管理法》。2001年修訂之時(shí)，恰逢藥品購(gòu)銷或使用過程中的 “回扣或其他利益”出現(xiàn)的比較頻繁，成為了社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，引起立法者的注意。因此，在新修訂的《藥品管理法》第九章第九十條明確規(guī)定“藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購(gòu)銷中暗中給予、收受回扣或者其他利益的，藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其代理人給予使用其藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購(gòu)人員、醫(yī)師等有關(guān)人員以財(cái)物或者其他利益的，由工商行政管理部門處一萬元以上二十萬元以下的罰款，有違法所得的，予以沒收；情節(jié)嚴(yán)重的，由工商行政管理部門吊銷藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并通知藥品監(jiān)督管理部門，由藥品監(jiān)督管理部門吊銷其《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。按條款規(guī)定，我們可看出藥品購(gòu)銷或使用過程中出現(xiàn)的“回扣或其他利益”是非

法的，是為法律所否定，對(duì)此類違法行為也必將是要追究其法律責(zé)任的。此立法原意是可靠的，然而我們也不難發(fā)現(xiàn)：工商行政管理部門對(duì)藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)有行政上的管理職能，但是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員來說工商行政管理部門的管理職能要如何去實(shí)現(xiàn)，他的管理力度、限制權(quán)限又有多大，這就需要法律進(jìn)一步的給予完善。

其次，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，對(duì)由醫(yī)療行為引起的醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有證明醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)療行為與對(duì)患者的傷害沒有因果關(guān)系才能免責(zé)。舉證責(zé)任倒置的確有助于保護(hù)患方，患方不具備醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，在醫(yī)生面前對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議處于被動(dòng)地位，如果由患方舉證證明醫(yī)方過錯(cuò)，是十分困難的。但是，舉證責(zé)任倒置逼迫醫(yī)生在醫(yī)療行為中為了保護(hù)自己，避免在醫(yī)患糾紛中輸官司，開大量檢查，為不輸?shù)艄偎径ば谋Ａ艉酶鞣N證據(jù)，為提高安全系數(shù)而不積極施治,把風(fēng)險(xiǎn)留給患者，帶來了諸多問題，最明顯的就是過度檢查。為此，在2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》中，在對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行歸責(zé)時(shí)，立法者確立了以過錯(cuò)責(zé)任原則為主的歸責(zé)體系，力求改變“醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟適用舉證責(zé)任倒置”的現(xiàn)狀。但事實(shí)上，仍存在著一定的問題。從立法上說，《侵權(quán)責(zé)任法》作為全國(guó)人大常委會(huì)制定的一部法律，其條文不能對(duì)早先出臺(tái)的司法解釋直接進(jìn)行修改或廢止，由此《侵權(quán)責(zé)任法》的頒行并不影響最高人民法院《證據(jù)規(guī)定》的施行與效力。因此，《證據(jù)規(guī)定》中第四條關(guān)于舉證倒置的規(guī)定，依然是司法審判實(shí)踐中法官分配醫(yī)患雙方雙方舉證責(zé)任時(shí)所要援引的重要法律依據(jù)。那么，患方在醫(yī)療訴訟中的舉證責(zé)任壓力未得到緩解，醫(yī)務(wù)人員在工作中為避免被患者訴諸法院勢(shì)必仍會(huì)把自己的舉證責(zé)任放在首位。

2.行政管理因素

首先，在我國(guó)醫(yī)院是非盈利性機(jī)構(gòu)，“救死扶傷、治病救人”是醫(yī)者神圣職責(zé)。但隨著改革開放的逐漸深入，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)結(jié)構(gòu)的重組使得原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了深刻的變化：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)家強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生事業(yè)的公益性和福利性，而在改革開放后國(guó)家既強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生事業(yè)的公益性與福利性，又承認(rèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有部分企業(yè)性質(zhì)，相對(duì)應(yīng)的國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療單位實(shí)行的拔款就從全額補(bǔ)貼變成了財(cái)政差額補(bǔ)貼。國(guó)家對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼嚴(yán)重不足［3］，根本無法維持醫(yī)院的生存，更談不上支助醫(yī)院的發(fā)展。因此，衛(wèi)生部曾出臺(tái)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策，允許醫(yī)院對(duì)西藥加價(jià)15%，中藥加價(jià)30%出售。這本是權(quán)宜之計(jì)。但因衛(wèi)生改革的滯后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格卻沒有體現(xiàn)出其實(shí)際價(jià)值。“以藥補(bǔ)醫(yī)”逐漸演變成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種政府補(bǔ)貼有限的情況下，醫(yī)生在醫(yī)療過程中，只能是從眾多診斷和治療中去選擇為提供相對(duì)復(fù)雜、利益大的治療方案，于是產(chǎn)生了過度用藥、過度治療、過度手術(shù)等一系列情況，以此來獲得額外的收入，彌補(bǔ)國(guó)家財(cái)政經(jīng)費(fèi)的不足。

其次，現(xiàn)行行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定也存在一定不足。迄今為止，因醫(yī)療專業(yè)自身的特殊性，我國(guó)還從未建有系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)院管理行政法規(guī)。1994年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l件》是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療工作管理的行政法規(guī)；2010年衛(wèi)生部制訂了《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的日常工作、行為規(guī)范有較為詳細(xì)的規(guī)定，等等?？梢哉f，我國(guó)當(dāng)前涉及到醫(yī)療行為的法規(guī)較多，這些行政法規(guī)的出臺(tái)對(duì)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀具有較強(qiáng)的適宜性，對(duì)過度醫(yī)療現(xiàn)象也有較強(qiáng)的針對(duì)性，但是不系統(tǒng)、不規(guī)范，這也使得患者、醫(yī)生及司法人員在面對(duì)醫(yī)療事件，無法清晰、明確地界定合法、非法行為以及侵權(quán)行為對(duì)應(yīng)的處罰條款。現(xiàn)實(shí)中，同樣的醫(yī)療糾紛可因

原告所應(yīng)用的法規(guī)不同產(chǎn)生不同的判決結(jié)果。這有待我們國(guó)家行政法規(guī)的逐步完善與統(tǒng)一。

3.其它因素

一是部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德缺失。不可否認(rèn)，過度醫(yī)療的出現(xiàn)有其體制層面的原因，但部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的缺失也是過度醫(yī)療現(xiàn)象越演越烈的原因之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的世界觀呈現(xiàn)出多樣化的趨勢(shì)，新的事物誘惑了一部分醫(yī)務(wù)人員不再是以“救死扶傷、治病救人”為己任，而是以追求個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益為目標(biāo)，在為患者提供的診療工作中偏離了診療規(guī)范，選擇開具大處方、大檢查、回扣藥，乃至是實(shí)施無臨床意義的手術(shù)治療，從而加劇了過度醫(yī)療現(xiàn)象的蔓延。

二是患者自身的原因。首先，醫(yī)學(xué)專業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，無法避免醫(yī)療意外的發(fā)生，即使意外發(fā)生概率只為萬分之一，但如若“中標(biāo)”對(duì)個(gè)體而言則變成100%；其次，由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的高、精、深，很多理論知識(shí)是普通百姓不能熟知、無法掌握，他們?nèi)狈?duì)所患疾病的正確認(rèn)識(shí)，而對(duì)治療期望又高，也樂于通過接受大量、復(fù)雜、精確的檢查、用藥乃至手術(shù)以期取得較好的治療效果；最后，由于一些虛假醫(yī)藥廣告肆虐，使不少的民眾、患者形成了這樣的一些錯(cuò)誤的醫(yī)療觀念：價(jià)格越高、越貴的藥越是好藥；越是先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)就越利于疾病的診斷治療等等［4］。從這些角度而言，造成了患者治病不是以自身病情的實(shí)際需要為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行就醫(yī)選擇，逐漸形成有病就要去大醫(yī)院、看名專家、用高檔藥的這種大眾化的就醫(yī)心理趨向，由此也導(dǎo)致了過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）過度醫(yī)療的危害

1.對(duì)患者權(quán)利與醫(yī)務(wù)人員權(quán)利的影響

首先是對(duì)患者權(quán)利的影響。在過度醫(yī)療過程中，醫(yī)生對(duì)患者提供的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)超出其實(shí)際的需要，超出了合理的“度”的范圍。舉例來說，一名心肌梗塞的患者來到醫(yī)院進(jìn)行治療，常規(guī)的溶栓藥物就可治療疾病。在此種情況下，如若醫(yī)生出于別的某些目的無視臨床操作規(guī)范，或患者為確保自己的醫(yī)療安全追逐過度、不適宜但更為安全、快捷的治療方案——直接冠狀動(dòng)脈介入治療，這將會(huì)給患者的生理機(jī)能造成嚴(yán)重?fù)p害，侵害了患者的健康權(quán)；同時(shí)，此種治療方法的選擇，患者要為醫(yī)生的醫(yī)療行為付出更多的資金，使治療疾病的成本增多，侵害了患者的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。在此治療過程中，如若醫(yī)生未將患者疾病的真實(shí)情況全部如實(shí)的告知或是有選擇性、誘導(dǎo)性地告知，那么，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)缺乏的患者就無法對(duì)自身疾病選擇出最合適的治療方案，患者的知情同意權(quán)在不同程度的遭受到侵害的同時(shí)，自我決定權(quán)也受到侵害。

其次是對(duì)醫(yī)務(wù)人員權(quán)利的影響。現(xiàn)階段，醫(yī)患之間的信任危機(jī)造成患者看病要提防著醫(yī)生，醫(yī)生面對(duì)著頻繁的醫(yī)鬧和人身傷害，也要時(shí)刻提防患者。如何確保萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)自己有據(jù)可依？那就是多開檢查。哪怕只是頭痛發(fā)燒，它既可能是感冒、流感，也可能合并肺炎、腦炎等，就算概率很小，但有時(shí)候不做檢查就不能排除，每排查一個(gè)都要付出代價(jià)。如果患者一點(diǎn)誤診的概率都不能接受，醫(yī)生只能選擇把每一個(gè)可能性都進(jìn)行排查。而且，在治療時(shí)，醫(yī)生也會(huì)選擇短期效果更好的醫(yī)療措施。一個(gè)感染的孩子，如果發(fā)燒不退家長(zhǎng)就找醫(yī)生算賬，那么醫(yī)生為保證自己的人身安全就可能選擇見效更快的靜脈給藥，用更廣譜、更高級(jí)的抗生素。無疑，在這種情況下醫(yī)生選擇合理的診療方案的權(quán)利被剝奪。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)

國(guó)家發(fā)展改革委副主任朱之鑫于2009年曾公布說：“2009年我國(guó)醫(yī)療輸

液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平?！焙芏嗷颊哒J(rèn)為注射藥物要比口服藥物見效快，因此一感冒發(fā)燒就主動(dòng)要求靜脈點(diǎn)滴。其實(shí)，在口服、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴三種給藥途徑中，風(fēng)險(xiǎn)最大的就是靜脈點(diǎn)滴，過多注射會(huì)增加不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。由此可見，不分病情輕重的輸液是臨床中最常見的過度醫(yī)療。這僅是對(duì)臨床用藥一項(xiàng)治療的調(diào)查結(jié)果，過度檢查、過度手術(shù)在實(shí)際生活中也是比比皆是。而實(shí)際情況卻是，我國(guó)有13億人口，占世界人口的22%，衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界的2%，衛(wèi)生資源總體不足是不爭(zhēng)的事實(shí)。據(jù)有關(guān)資料顯示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)達(dá)20%～30%。過度醫(yī)療使相當(dāng)一部分衛(wèi)生資源用于無效的或效益很低的醫(yī)療，而使效益較高的公共衛(wèi)生保健上的衛(wèi)生資源大大削弱，傳染病、流行病等不能得到很好的預(yù)防和控制，嚴(yán)重背離了“預(yù)防為主”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針和政策［5］。衛(wèi)生資源的浪費(fèi)既消耗了國(guó)家有限的物質(zhì)資源,也增加了政府的負(fù)擔(dān),未能“物盡其用”。

3.不利于醫(yī)學(xué)學(xué)科的良性發(fā)展

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)生更多地是依賴各種檢查設(shè)備，血常規(guī)、CT、造影、核磁共振隨手就開，患者變成了被各種化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告單堆砌而成的“電子患者”，而對(duì)疾病診斷所應(yīng)遵循“望、觸、叩、聽”逐漸地被醫(yī)生束之高閣。醫(yī)生只是通過各類的報(bào)告單為患者診斷疾病、治療疾病，而不是通過“望、觸、叩、聽”的技術(shù)診斷。醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)生如果只是一味地借助儀器才能為患者進(jìn)行診斷治療，而不是憑借自己的動(dòng)腦、動(dòng)手能力為患者診治，醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)將如何積累，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)學(xué)發(fā)展前景又將在何方。醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要有醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新能力，而臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的基礎(chǔ)之基礎(chǔ)。而過度醫(yī)療勢(shì)必將會(huì)削弱部分醫(yī)生 的創(chuàng)新能力，從一定程序上阻滯了醫(yī)學(xué)學(xué)科的良性發(fā)展。

三、過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

審視“潛伏”在醫(yī)療領(lǐng)域之中的過度醫(yī)療行為，有學(xué)者甚至發(fā)出“過度醫(yī)療猛于虎”之感嘆［6］。顯然，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域正處于醫(yī)患矛盾激烈的特殊時(shí)期，過度醫(yī)療發(fā)生的原因極為復(fù)雜，對(duì)過度醫(yī)療的治理也必然是多方位的。在諸多治理方法中，法律規(guī)制是重中之重，運(yùn)用“法律之繩”才能最終束縛住這只被社會(huì)詬病為“頑疾”的 “猛虎”

（一）過度醫(yī)療行為的立法規(guī)制與司法規(guī)制

針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域中出現(xiàn)的侵犯公民合法權(quán)益的現(xiàn)實(shí)，我國(guó)先后修訂、出臺(tái)了一系列法律、法規(guī)，旨在緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。然而，這些法律法規(guī)的出臺(tái)并未能有效緩解醫(yī)患關(guān)系，反之呈愈演愈烈趨勢(shì)。近年來，一幕幕醫(yī)療暴力惡性事件在全國(guó)頻頻“上演”，成為了全社會(huì)共同來關(guān)注的一項(xiàng)嚴(yán)峻的課題。社會(huì)體制的快速發(fā)生，而醫(yī)療法律、法規(guī)的建立確不能滿足社會(huì)發(fā)展的需要，其固有的相對(duì)滯后性緣故，使得過度醫(yī)療發(fā)生后，至今仍沒有完善的法律為公民維護(hù)自身合法權(quán)益提供有力保障?，F(xiàn)行立法規(guī)制與司法規(guī)制完善。在這里，筆者有如下幾點(diǎn)建議。

一是作為一種特殊的侵權(quán)類型之一，《侵權(quán)責(zé)任法》第7章共11個(gè)條款對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為和醫(yī)療損害責(zé)任等問題進(jìn)行了專門性、原則性規(guī)定，這也是迄今我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律體系中對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)問題最為集中、位階最高的立法。其中第63條規(guī)定了 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！边@一立法對(duì)于過度醫(yī)療與防御性醫(yī)療進(jìn)行法律規(guī)制無疑具有進(jìn)步意義。然而，過度醫(yī)療的范圍不僅僅表現(xiàn)在“實(shí)施不必要的檢查”一個(gè)方面，它還表現(xiàn)在過度治療、過度用藥、過度保健等其他諸多環(huán)節(jié)，而發(fā)生

在醫(yī)療過程中這些環(huán)節(jié)的過度醫(yī)療行為，同樣會(huì)給患者人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益帶來?yè)p害進(jìn)而侵犯患者的合法權(quán)益，這無疑也是這一立法的局限所在。醫(yī)療行為包括檢查、診斷、治療方法選擇、治療措施執(zhí)行、病情發(fā)展過程追蹤以及術(shù)后護(hù)理等諸多方面，甚至可能發(fā)生在醫(yī)療過程之中。其中，檢查僅是醫(yī)療行為諸環(huán)節(jié)中的一個(gè)。因此，患者在理解和適用該法條的時(shí)候，必須注意該法條的適用范圍僅限于“檢查”環(huán)節(jié)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在患者入院后對(duì)病情進(jìn)行檢驗(yàn)篩查的過程，包括患者從入院到出院診療過程中的各種檢查項(xiàng)目。如果其他環(huán)節(jié)存在不必要的診療問題，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》目前的規(guī)定還不能得到救濟(jì)。由此可見，《侵權(quán)責(zé)任法》立法上將過度醫(yī)療的范圍僅局限在“實(shí)施不必要的檢查”上，對(duì)過度檢查、過度手術(shù)未在法律中得到規(guī)制，不足以充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，立法上應(yīng)進(jìn)一步做出擴(kuò)充解釋。

二是建立《醫(yī)事法》。醫(yī)事法是指在衛(wèi)生法中主要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的法律法規(guī)的總稱。它調(diào)整的對(duì)象應(yīng)包括醫(yī)事組織關(guān)系，即國(guó)家各級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門和醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的組織、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系；二是調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生管理、監(jiān)督關(guān)系；三是調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系?！夺t(yī)事法》的制定可使醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)得以明確的規(guī)定，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，使患者的合法權(quán)益得到保障，使醫(yī)患矛盾得到有效緩解，促進(jìn)社會(huì)秩序的和諧、穩(wěn)定。

（二）過度醫(yī)療行為的非訴訟規(guī)制

過度醫(yī)療侵權(quán)的法律救濟(jì)包括醫(yī)療侵權(quán)訴訟機(jī)制和非醫(yī)療侵權(quán)訴訟機(jī)制兩種方式。過度醫(yī)療侵權(quán)行為的非訴訟規(guī)制有兩層含義：

一是相對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟解決機(jī)制，所發(fā)生的過度醫(yī)療侵權(quán)糾紛在法律救濟(jì)中通過非訴訟機(jī)制解決。由于非訴訟糾紛解決方式（ADR）具有當(dāng)事人自主性、實(shí)體上的準(zhǔn)法律化與程序上的簡(jiǎn)易性、靈活性、快捷性等諸多優(yōu)

點(diǎn)，20世紀(jì)60年代以來，因其在解決包括醫(yī)療侵權(quán)糾紛在內(nèi)的民事糾紛過程中表現(xiàn)出來的特殊價(jià)值與魅力，逐步受到人們的重視。當(dāng)代，運(yùn)用ADR解決的民事糾紛已經(jīng)成為各國(guó)的普遍趨勢(shì)。如目前美國(guó)85%的醫(yī)療糾紛都通過仲裁和調(diào)解的方式解決［7］。運(yùn)用非訴訟糾紛解決機(jī)制解決醫(yī)療侵權(quán)糾紛有諸多積極價(jià)值，如運(yùn)用醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制解決醫(yī)療侵權(quán)糾紛，可以為醫(yī)患雙方提供更多的法律救濟(jì)方式選擇，從而可以拓寬醫(yī)療侵權(quán)糾紛解決渠道。與以“對(duì)抗性”為特征的訴訟方式相比，非訴訟糾紛解決機(jī)制具有平和性，如由于選擇何種方式完全取決于當(dāng)事人的意志，這為醫(yī)療糾紛的“和諧”解決提供了主觀基礎(chǔ)，同時(shí)，非訴訟糾紛解決機(jī)制實(shí)體上的準(zhǔn)法律化，可以為當(dāng)事人提供較大的空間平衡自己的利益，這也為糾紛的和諧解決提供了實(shí)質(zhì)意義上的可能性。

二是立法者針對(duì)醫(yī)療侵權(quán)糾紛特點(diǎn)，建立和完善非訴訟糾紛解決機(jī)制，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)糾紛加以進(jìn)一步規(guī)范和調(diào)整。我國(guó)現(xiàn)行法律所限定的醫(yī)療糾紛解決方式僅限于協(xié)商、行政調(diào)節(jié)和訴訟三種，而非訴訟解決方式僅限于協(xié)商和行政調(diào)節(jié)兩種途徑。鑒于我國(guó)醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制單一以及功能弱化，應(yīng)在立法上進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)糾紛的協(xié)商、調(diào)節(jié)機(jī)制。尤為重要的是，我國(guó)現(xiàn)行《仲裁法》在立法上并未規(guī)定醫(yī)療糾紛屬于可仲裁范圍的現(xiàn)狀，應(yīng)加快醫(yī)事仲裁立法，在立法上對(duì)醫(yī)療糾紛仲裁條件、仲裁內(nèi)容、仲裁人員以及仲裁的效力加以明確規(guī)定，盡早建立醫(yī)事仲裁制度，以便對(duì)包括過度醫(yī)療侵權(quán)在內(nèi)的醫(yī)療糾紛進(jìn)行更加有效的法律規(guī)制。

（三）醫(yī)療管理體制的完善

首先，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，必須有足夠的收入來源作為其正常運(yùn)轉(zhuǎn)的有力保障。隨著醫(yī)療體制改革的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)

構(gòu)以往主要是依靠自給自足，國(guó)家在衛(wèi)生事業(yè)上的投入比重呈現(xiàn)減少的趨勢(shì)?！?013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重1990年為6.07%，2000年為4.47%，2010年為6.38%；政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重1990年為25.06%，2000年為15.47%，2010年為28.69%；隨著國(guó)家綜合實(shí)力的增強(qiáng)，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入在這個(gè)二十年間卻并未增多，醫(yī)院要生存、想發(fā)展，只能是從醫(yī)療和藥品收入上自己找辦法，這所有一切的結(jié)果最后都是由患者來承擔(dān)，過度醫(yī)療由此產(chǎn)生。因此，國(guó)家要加大政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，尤其是對(duì)公立醫(yī)院的投入。它包括基本建設(shè)的投入、大型儀器設(shè)備的投入、離退休人員資金的投入，以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損的補(bǔ)貼。政府加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入可心減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力，可以緩解人民群眾看病難、看病貴的問題。

其次，國(guó)家還應(yīng)理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格體系，要使醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格得到承認(rèn)，藥品和儀器設(shè)備價(jià)格有所降低，醫(yī)務(wù)人員多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。可實(shí)行薪金制 ,切斷醫(yī)生收入與服務(wù)提供量的直接關(guān)系。在國(guó)際上 ,最流行的做法是“醫(yī)藥分家”,切斷醫(yī)生與藥品銷售量之間的聯(lián)系。然而 ,這只能是一定程度的有效 ,因?yàn)獒t(yī)生的收入可能還和其提供的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量相關(guān)。而實(shí)行薪金制可切斷醫(yī)生收入與服務(wù)提供量的直接關(guān)系 ,把供方誘導(dǎo)性需求降低到了最低限度。若因此可能抑制醫(yī)生工作的積極性 ,則可把獎(jiǎng)勵(lì)津貼作為其收入的一部分。其獲得津貼的等級(jí)可由患者、社會(huì)中間機(jī)構(gòu)及醫(yī)院總的管理人員三方按各項(xiàng)工作指標(biāo)評(píng)議定級(jí) ,從而防止醫(yī)生提供過度醫(yī)療或開大處方、人情方等加大費(fèi)用和浪費(fèi)資源的行為。

（四）其它方面

一是加強(qiáng)醫(yī)德教育 ,提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

作為一名醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德首先就應(yīng)該樹立“救死扶傷、文明行醫(yī)”的職業(yè)風(fēng)尚，在醫(yī)療活動(dòng)中“患者第一、一切為患者著想”是其必須遵循的基本原則。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮的影響下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中只注重追求經(jīng)濟(jì)利益，其代價(jià)是損害了患者的經(jīng)濟(jì)利益 ,是違背醫(yī)學(xué)道德的。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)，全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。

二是規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的診療標(biāo)準(zhǔn)。

為保證醫(yī)療行業(yè)診療的規(guī)范性，作為該行業(yè)行政主管機(jī)關(guān)的衛(wèi)計(jì)委先后制定了多項(xiàng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《單病種質(zhì)量管理》、《臨床路徑管理》等等，這些規(guī)范的施行從一定程度上起到了規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的作用，尤其是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，它是在保證診療效果的基礎(chǔ)上以縮短平均住院日，降低患者住院費(fèi)用為特征，進(jìn)一步規(guī)范診療過程所應(yīng)常規(guī)進(jìn)行的診療操作，減少一些不必要、不合理的診療行為，降低過度醫(yī)療的發(fā)生。但并不是所有的患者都適合臨床路徑管理，這就有待相關(guān)部門根據(jù)臨床實(shí)際情況不斷梳理、完善診療標(biāo)準(zhǔn)的制定。

長(zhǎng)期以來，過度醫(yī)療問題被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)問題、道德問題。過度醫(yī)療行為是醫(yī)生違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病情實(shí)際需要，實(shí)施不恰當(dāng)、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為。國(guó)家積極地修正相關(guān)的法律、法規(guī)，以保障、維護(hù)人民群眾的合法權(quán)益。但過度醫(yī)療是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問題，并不是出臺(tái)了部門規(guī)章就能解決根本問題，它需要整個(gè)社會(huì)從多方面共同努力來打造一個(gè)規(guī)范、安全、和諧的就醫(yī)環(huán)境。

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第四篇：關(guān)于整治過度醫(yī)療行為的實(shí)施方案

治理過度醫(yī)療實(shí)施方案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)武漢市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)<武漢市治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)>的通知》文件精神，切實(shí)轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，解決群眾看病難看病貴問題，我院決定，在醫(yī)院各科室中開展治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)?，F(xiàn)提出如下實(shí)施方案：

一、目標(biāo)任務(wù)

通過開展 專項(xiàng)治理活動(dòng)查找過度醫(yī)療癥結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療

診治行為，堅(jiān)決糾正行業(yè)不正之風(fēng)，有效遏制不合理診治、過度用藥、過度檢查、違規(guī)收費(fèi)等過度醫(yī)療行為，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高群眾滿意率。

二、主要內(nèi)容

(一)治理不合理診治行為。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工診療管理規(guī)定，切實(shí)履行各自職責(zé)，努力提高服務(wù)質(zhì)量，合理分流患者，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，科學(xué)合理判斷病情，準(zhǔn)確掌握住院指征，堅(jiān)決杜絕小病大治等問題的發(fā)生，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

(二)治理過度用藥行為。醫(yī)院要充分發(fā)揮藥事委員會(huì)職責(zé)，嚴(yán)把采購(gòu)環(huán)節(jié)，堅(jiān)決遏制藥品采購(gòu)過程中的不正之風(fēng)?；舅幬锶繉?shí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)，非基本藥物嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一管理，并不得超過規(guī)定比例。高耗材由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，禁止科室和個(gè)人自行采購(gòu)。非基本藥物使用比例，不得超過15%。加強(qiáng)抗菌素管理，臨床使用品種不得超過20種。加強(qiáng)每月就開奶茶力度，嚴(yán)格杜絕大處方的發(fā)生。藥械科要逐步安裝并使用防統(tǒng)方和抗生素管理軟件，有效遏制藥品提成、回扣等不良行為的發(fā)生。建立醫(yī)生處方用藥預(yù)警和高值耗材使用通報(bào)機(jī)制，嚴(yán)格責(zé)任追究制度。

(三)治理過度檢查行為。臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握各種檢查的適應(yīng)癥和針對(duì)性，減少過度檢查，提高檢查準(zhǔn)確率。生化檢查陽性率不得低于80%。質(zhì)控科應(yīng)建立檢查結(jié)果分析通報(bào)制度，杜絕短時(shí)間內(nèi)無指征重復(fù)檢查、多項(xiàng)檢查和盲目檢查。認(rèn)真執(zhí)行下級(jí)對(duì)上級(jí)、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

(四)治理違規(guī)收費(fèi)行為。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，嚴(yán)禁在規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，禁止分解收費(fèi)、比照收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)，各科室收費(fèi)價(jià)格應(yīng)公示在科室最醒目位置。藥品價(jià)格實(shí)行電子滾動(dòng)屏公示。收費(fèi)室及時(shí)向病人提供醫(yī)療費(fèi)用清單，以提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格透明度，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。

(五)嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組每月進(jìn)行評(píng)估分析工作，嚴(yán)格懲戒措施。一是由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，由藥械科、質(zhì)控科、負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期分析評(píng)估，按照“四個(gè)合理”(合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥)原則科學(xué)評(píng)估(評(píng)估結(jié)果分為合理、基本合理、不合理三等)。二是要對(duì)評(píng)估結(jié)果每月進(jìn)行通報(bào)，并分別在當(dāng)月績(jī)效工資中給予經(jīng)濟(jì)處罰、暫停處方權(quán)，停止執(zhí)業(yè)等懲處(以半年為一個(gè)周期，每月排名單項(xiàng)第一或綜合排名第一，且綜合評(píng)估不合理的醫(yī)師，給予警告、通報(bào)批評(píng)；一個(gè)周期內(nèi)有二次月排名單項(xiàng)第一或一次綜合排名第一，且綜合評(píng)估不合理的醫(yī)生，扣除當(dāng)月績(jī)效工資，處以不合理用藥一倍的罰款，同時(shí)進(jìn)行處方監(jiān)管；一個(gè)周期內(nèi)有三次月排名單項(xiàng)第一或二次綜合排名第一，綜合評(píng)估不合理的醫(yī)生，扣除半年績(jī)效工資，處以不合理用藥二倍的罰款，考核直接定為不稱職，三是醫(yī)院將開展科室之間排隊(duì)橫向評(píng)估工作，實(shí)行獎(jiǎng)懲措施。

三、實(shí)施步驟

(一)自查自糾階段(2016年4月11日至2016年5月10日)。各科室成立自查小組，根據(jù)方案要求，圍繞診治、檢查、用藥、收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，全面開展自查自糾，深入查找問題，認(rèn)真進(jìn)行梳理分析。各科室于5月6日前將自查自糾情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

(二)整改落實(shí)階段(2016年5月10日至2016年6月10日)。醫(yī)務(wù)科將對(duì)存在的問題，制定切實(shí)可行的整改計(jì)劃，逐條進(jìn)行整改落實(shí)，進(jìn)一步完善相關(guān)管理制度，鞏固活動(dòng)的成效，形成治理過度醫(yī)療行為的長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)務(wù)科將整改落實(shí)情況上報(bào)衛(wèi)生局。

(三)檢查驗(yàn)收階段(2016年6月10日至2016年7月10日)。各科室要對(duì)過度醫(yī)療行為專項(xiàng)治理情況進(jìn)行認(rèn)真小結(jié)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室活動(dòng)開展情況進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收，并進(jìn)行通報(bào)。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為了確保專項(xiàng)活動(dòng)取得實(shí)效，醫(yī)院成立了治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)安排、協(xié)調(diào)和督查工作。各科室要按照醫(yī)院統(tǒng)一安排，全面落實(shí)各項(xiàng)治理工作任務(wù)。

(二)強(qiáng)化宣傳教育。各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》、《中國(guó)醫(yī)師宣言》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等，進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)工作者自律意識(shí)，增強(qiáng)服務(wù)觀念，提升服務(wù)質(zhì)量，樹立良好的職業(yè)道德形象。同時(shí)要利用醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)、媒體宣傳治理工作動(dòng)態(tài)及成果，在門診大廳、病區(qū)等醒目位置懸掛治理過度醫(yī)療活動(dòng)的宣傳標(biāo)語、樹立典型，弘揚(yáng)正氣，營(yíng)造治理過度醫(yī)療行為的濃厚氛圍。

(三)強(qiáng)化督查檢查。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥械科要建立過度醫(yī)療行為通報(bào)制度，對(duì)診斷處置、臨床用藥、檢查、收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)每月進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，并通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)存在的問題，要采取有效措施強(qiáng)力整改。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在過度醫(yī)療行為的科室及個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并追究相關(guān)科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任?？h衛(wèi)生局、縣糾紛辦也將會(huì)采取明察暗訪和重點(diǎn)抽查等辦法對(duì)我院過度醫(yī)療行為專項(xiàng)工作進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。

附件：武漢東方陽光中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組名單

第五篇：論過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任

目錄 內(nèi)容摘要 2 關(guān)鍵詞 2 論過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任 3

一、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念及其性質(zhì) 3

（一）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念 3

（二）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的性質(zhì) 3

二、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件 3

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員在主觀上必須有過失 4

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員必須有違法違規(guī)行為 4

（三）必須有人身?yè)p害的事實(shí)發(fā)生，且該人身?yè)p害應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的損害程度 4

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失行為與人身?yè)p害后果必須有因果關(guān)系 4

三、《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療行為的界定 5

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療僅限過度檢查環(huán)節(jié) 5

（二）“過度檢查”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是診療規(guī)范 5

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權(quán) 5

（四）“過度檢查”責(zé)任的法律后果 6

四、醫(yī)療事故賠償與人身?yè)p害賠償?shù)膮^(qū)別 6

（一）在法律適用方面 6

（二）在醫(yī)療鑒定方面 6

（三）在損害賠償方面 6

五、醫(yī)療事故的舉證責(zé)任與賠償責(zé)任 7

（一）醫(yī)療事故的舉證責(zé)任 7

（二）關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任問題 8 參考文獻(xiàn) 10

內(nèi)容摘要：長(zhǎng)期以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度檢查”、“重復(fù)檢查”的問題，引起了廣大患者的不滿和社會(huì)的詬病?！斑^度檢查”、“重復(fù)檢查”有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是出于利益的考慮，有的是出于推卸責(zé)任的目的，尤其是《證據(jù)規(guī)則》出臺(tái)后，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有很高的舉證義務(wù)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者治療時(shí)進(jìn)行“全方位”檢查，造成患者不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

關(guān)鍵詞：過度醫(yī)療行為

過度檢查

重復(fù)檢查

舉證責(zé)任

賠償責(zé)任

論過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任

一、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念及其性質(zhì)

（一）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念

《侵權(quán)法》出臺(tái)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任發(fā)生變化，《侵權(quán)法》同時(shí)也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反這一規(guī)定對(duì)于患者進(jìn)行不必要的“過度檢查”、“重復(fù)檢查”，那醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，造成患者損害的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

過度診療是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出個(gè)體社會(huì)保健實(shí)踐需求的醫(yī)療服務(wù)［1］。即在疾病的診療過程中,所使用的診療方案超越了疾病本身的需要。這種行為的基本特征就是:診療手段使用超出診療的根本需求;采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段,患者承擔(dān)額外的風(fēng)險(xiǎn),遭受過度損害;超出當(dāng)時(shí)個(gè)人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)發(fā)展水平［2］.其在診斷方面表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范采取過度檢查，不需要檢查的，卻要求患者檢查，可以采用簡(jiǎn)單診療技術(shù)檢查，卻要求用復(fù)雜、成本高的診療技術(shù)檢查；在治療方面表現(xiàn)為不合理的高價(jià)用藥、手術(shù)過度耗材、不必要甚至重復(fù)檢查。

（二）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的性質(zhì)

關(guān)于過度診療行為的法律性質(zhì)，理論界有“醫(yī)療合同說”、“醫(yī)療消費(fèi)說”、“侵權(quán)責(zé)任說”幾種觀點(diǎn)?！搬t(yī)療合同說”認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是以合同為基礎(chǔ)的平等民事法律關(guān)系。[3]因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員以獲取超額經(jīng)濟(jì)利益為目的，利用患者治病心切的心態(tài)和對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏以及自己專業(yè)優(yōu)勢(shì)的強(qiáng)勢(shì)地位，惡意對(duì)患者進(jìn)行過度診療，給患者帶來財(cái)產(chǎn)上的損失或身體上的傷害，屬于民法中欺詐的民事行為?！搬t(yī)療消費(fèi)說”認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者過度診療行為是一種消費(fèi)上的欺詐行為。依據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》相關(guān)規(guī)定，患者可以主張雙倍退還診費(fèi)?！扒謾?quán)責(zé)任說”認(rèn)為過度診療是違反法律針對(duì)-般人規(guī)定的法定義務(wù)而實(shí)施的行為，而不是違反民事主體雙方自行約定的、針對(duì)特定人的合同義務(wù)，應(yīng)按照侵權(quán)法追究責(zé)任。

二、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

根據(jù)《醫(yī)療事故條例》為醫(yī)療事故所下的定義，以及按照中國(guó)民法學(xué)通常理論，作為一般侵權(quán)形式范圍，醫(yī)療事故賠償責(zé)任成立的構(gòu)成要件有：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員在主觀上必須有過失

從民法理論上，過失包括疏忽大意和過于自信。行為人對(duì)自己行為的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)預(yù)見或者能夠預(yù)見而沒有預(yù)見，為疏忽大意；行為人對(duì)自己行為的結(jié)果雖然預(yù)見了卻輕信可以避免，為過于自信。疏忽大意和過于自信，都是過失，就是行為人對(duì)應(yīng)負(fù)的注意義務(wù)的違反。因此民法上的過失，是指行為人對(duì)受害人應(yīng)負(fù)注意義務(wù)的疏忽大意和過于自信。在這里，過失就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者應(yīng)負(fù)注意義務(wù)的疏忽大意或過于自信。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員必須有違法違規(guī)行為

所謂違法違規(guī)行為是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)的行為。在這里，法律泛指憲法、法律、法規(guī)和其他規(guī)范性的法律文件；診療規(guī)范、常規(guī)不僅包括法律法規(guī)以及規(guī)章中規(guī)定的規(guī)范，也包括醫(yī)療單位內(nèi)部制定的具體操作規(guī)程。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為沒有違反法律、規(guī)章制度、操作規(guī)程、技術(shù)要求等，即使造成了事實(shí)上的損害結(jié)果，也無需承擔(dān)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任。

（三）必須有人身?yè)p害的事實(shí)發(fā)生，且該人身?yè)p害應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的損害程度

這里所說的損害事實(shí)，是指因醫(yī)方違反其注意義務(wù)的行為給患者造成人身?yè)p害后果。根據(jù)《條例》規(guī)定，并不是診療過程中造成的所有人身?yè)p害后果都屬于損害事實(shí)，而是必須符合以下?lián)p害后果的才屬于醫(yī)療事故的損害后果包括：

1、造成患者死亡、重度殘疾的；

2、造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

3、造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

4、造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的這幾種情況。同時(shí)第4條將其他損害后果限定在“明顯”的程度上，也就是說，除死亡、殘廢、功能障礙外的其他人身?yè)p害，必須達(dá)到明顯程度才構(gòu)成醫(yī)療事故，若損害不明顯則不構(gòu)成醫(yī)療事故。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失行為與人身?yè)p害后果必須有因果關(guān)系

因果關(guān)系原本是一個(gè)哲學(xué)概念。引起某一現(xiàn)象的現(xiàn)象，稱之為原因，而被某種現(xiàn)象所引起的現(xiàn)象，稱之為結(jié)果?？陀^現(xiàn)象之間這種引起和被引起的關(guān)系，就是事物的因果關(guān)系。侵權(quán)法中的因果關(guān)系，是指違法行為作為原因，損害事實(shí)作為結(jié)果，在它們之間存在的前者引起后者，后者被前者所引起的客觀聯(lián)系。在這里所說的因果關(guān)系是指法律上的因果關(guān)系，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)過失行為與患者人身?yè)p害結(jié)果之間的因果關(guān)系。也就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為是導(dǎo)致患者人身?yè)p害后果發(fā)生的原因。這種因果關(guān)系之所以成為確定法律責(zé)任的必要條件之一，是因?yàn)檫^失行為并不一定會(huì)引起人身?yè)p害后果的發(fā)生，同時(shí)人身?yè)p害在很多時(shí)候也不是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)極其醫(yī)務(wù)人員的過失行為一種原因引起，既有一因一果，也有多因一果的情況，因此因果關(guān)系的正確判斷，對(duì)正確確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任是十分重要的。

以上四個(gè)構(gòu)成要件是有機(jī)統(tǒng)一的，缺一不可，否則便不可能構(gòu)成醫(yī)療事故。但同時(shí)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于醫(yī)療事故的定義，還界定了醫(yī)療事故的行為主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)極其工作人員。條例所指的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指按照國(guó)務(wù)院1994年2月發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，即從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所說的醫(yī)務(wù)人員，是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)生、護(hù)士等，他們必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。因此根據(jù)該規(guī)定，必須是前述的行為主體實(shí)施的行為具備了醫(yī)療事故侵權(quán)行為的四個(gè)要件，才會(huì)構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)依法承擔(dān)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任。[4]

三、《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療行為的界定

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。該法首次從侵權(quán)責(zé)任角度對(duì)過度診療行為進(jìn)行規(guī)范，具有進(jìn)步意思。但在實(shí)踐中認(rèn)定過度診療行為應(yīng)把握以下幾個(gè)方面：

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療僅限過度檢查環(huán)節(jié)

醫(yī)療行為包括檢查、診斷、治療方法選擇、治療措施執(zhí)行、病情發(fā)展過程追蹤以及術(shù)后護(hù)理等諸多環(huán)節(jié)，而侵權(quán)責(zé)任法僅僅規(guī)定過度檢查環(huán)節(jié)，即患者從入院到出院診療過程中的檢查環(huán)節(jié)。

（二）“過度檢查”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是診療規(guī)范

對(duì)過度檢查行為的認(rèn)定，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、檢驗(yàn)篩查操作規(guī)程、常規(guī)等確立的診療規(guī)范，并通過醫(yī)療技術(shù)司法鑒定或醫(yī)療專家咨詢等方式確定?；颊卟荒芤阅臣裔t(yī)院的檢查范圍為標(biāo)準(zhǔn)，衡量其他醫(yī)院的檢查行為是否屬于過度檢查。

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權(quán)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。因此，患者對(duì)自己的身體、財(cái)產(chǎn)享有決定權(quán)，既包括治療的自主權(quán)；又包括接受醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時(shí)對(duì)自己財(cái)產(chǎn)享有的自主權(quán)，如檢查、用藥等開支的知情權(quán)。[5]因此，如果醫(yī)務(wù)人員在診療過程中向患者明確說明擴(kuò)大檢查范圍，或采取特殊檢查的必要性及所必需花銷費(fèi)用，并經(jīng)患者書面同意，可排除過度檢查侵權(quán)。相反，如果醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大檢查范圍及項(xiàng)目非必要進(jìn)行，告知具有欺騙性，則無權(quán)以盡到告知義務(wù)排除過度檢查侵權(quán)。

（四）“過度檢查”責(zé)任的法律后果

“過度檢查”的法律后果應(yīng)區(qū)分兩種情況:一是過度檢查沒有造成患者新的人身?yè)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)賠償患者不必要的檢查費(fèi)用；二是過度檢查貽誤了正常診療機(jī)會(huì)或造成新的人身傷害，應(yīng)通過醫(yī)療技術(shù)司法鑒定，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要素即診療行為的過錯(cuò)、因果關(guān)系等因素合理確定患者的損失范圍，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者人身及精神損害損失。

四、醫(yī)療事故賠償與人身?yè)p害賠償?shù)膮^(qū)別

人身?yè)p害賠償“與”醫(yī)療事故損害賠償“，無論是法律適用、醫(yī)療鑒定，還是賠償項(xiàng)目、計(jì)算方法和賠償數(shù)額都具有很大不同。

（一）在法律適用方面

人身?yè)p害賠償案件要適用《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定；而醫(yī)療事故損害賠償案件則要適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套的的法規(guī)文件。

（二）在醫(yī)療鑒定方面

醫(yī)療事故損害賠償案件一律需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而人身?yè)p害賠償案件則可能需要司法鑒定。

（三）在損害賠償方面

人身?yè)p害賠償和醫(yī)療事故損害賠償?shù)淖铒@著區(qū)別就表現(xiàn)在賠償項(xiàng)目、賠償系數(shù)和賠償數(shù)額上的不同。

1，賠償項(xiàng)目。醫(yī)療事故損害賠償包括11項(xiàng)，而人身?yè)p害賠償包括12項(xiàng)，二者除了在項(xiàng)目計(jì)算上存在差異外，后者較前者還增加一項(xiàng)”死亡賠償金“。

2，賠償系數(shù)。醫(yī)療事故損害賠償要考慮責(zé)任程度、原發(fā)疾病、事故等級(jí)等因素，而人身?yè)p害賠償則要考慮過失參與度、責(zé)任程度、損害結(jié)果、因果關(guān)系、收入差異等因素。

3，賠償數(shù)額。如前所述的各種區(qū)別，直接結(jié)果就是造成賠償數(shù)額的差異。其中主要差別就在于”死亡賠償金“。

五、醫(yī)療事故的舉證責(zé)任與賠償責(zé)任

（一）醫(yī)療事故的舉證責(zé)任

舉證責(zé)任倒置是為了平衡當(dāng)事人利益、更好地保護(hù)受害人權(quán)益而設(shè)立的舉證制度。民事訴訟中推行”誰主張、誰主證“的證據(jù)制度，但由于醫(yī)療過程的高度技術(shù)性和信息的不公開性，對(duì)諸如病情診斷、手術(shù)記錄等證據(jù)材料，幾乎完全掌握在醫(yī)方手里，患者距離證據(jù)來源較遠(yuǎn)，取得證據(jù)可能性幾乎為零，如按照”誰主張、誰舉證“的原則，作為原告的患者、受害人，必然要承擔(dān)敗訴的后果?！度舾梢?guī)定》第四條第（八）款規(guī)定：”因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。“該規(guī)定從根本上改變了處于舉證劣勢(shì)的患者一方的地位，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)水平的改進(jìn)。但該”舉證責(zé)任倒置“的規(guī)定是否就意味著原告沒有舉證責(zé)任了呢？是否意味著患者只要發(fā)生了醫(yī)療糾紛打了官司、遞交了訴狀后就包贏不輸呢？[6]筆者認(rèn)為不然。舉證責(zé)任倒置不是舉證責(zé)任推卸：（1）作為患者的原告仍有提出證據(jù)的責(zé)任，即他必須先證明自己確實(shí)是在被告醫(yī)院接受診療以及受到侵害的事實(shí)，再者，如果患者隱瞞對(duì)已不利的證據(jù)，也將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)畢竟是掌握各種醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和技能以及各種診療、操作規(guī)程的主體，它在訴訟中證明自己沒有過錯(cuò)時(shí)，患者有必要聘請(qǐng)一至二名專業(yè)人員就被告作出的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，以及被告是否存在醫(yī)療過錯(cuò)與被告對(duì)質(zhì)，從而將結(jié)果引向于已有利的一方面。通過庭審中醫(yī)患雙方舉證、質(zhì)證和認(rèn)證的過程，最后，誰贏得了證據(jù)，誰就贏得了官司，并不是通常所說的舉證責(zé)任倒置就意味著原告沒有舉證責(zé)任和原告打官司的包贏不輸。

得注意的是，舉證責(zé)任倒置除《若干規(guī)定》中提到的以上二大情形外，筆者認(rèn)為在醫(yī)療事故損賠糾紛中訴訟時(shí)效的舉證方面和醫(yī)療鑒定的提出亦適用舉證責(zé)任倒置制度，道理同樣緣于醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療知識(shí)的掌握程度及對(duì)患者病情進(jìn)展的舉證能力上。

1、訴訟時(shí)效的舉證方面。一般來說，法官不得自動(dòng)援用時(shí)效的方法，即時(shí)效非經(jīng)當(dāng)事人援用，法院不得據(jù)為裁判。這一原則有利于保護(hù)受害人。時(shí)效是否屆滿應(yīng)由當(dāng)事人舉證。在醫(yī)患糾紛中，時(shí)效屆滿的舉證責(zé)任應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是加害人，其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有專業(yè)知識(shí)，它對(duì)患者病情的發(fā)生、發(fā)展及損害發(fā)生的時(shí)間的舉證能力上強(qiáng)于作為原告的患者，而患者一般難以確切得知損害發(fā)生的具體時(shí)間、原因，故從保護(hù)受害人的立場(chǎng)出發(fā)，法官應(yīng)將證明訴訟時(shí)效屆滿的舉證責(zé)任分配給加害人--醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、申請(qǐng)醫(yī)療鑒定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。申請(qǐng)鑒定屬于舉證責(zé)任的范疇，是履行證明自己訴訟主張的一項(xiàng)義務(wù)，對(duì)于醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害后果之間是否有因果關(guān)系，既然《若干規(guī)定》已明確屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證范圍，那么，醫(yī)療糾紛的鑒定申請(qǐng)理所當(dāng)然應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。如其不申請(qǐng)鑒定，或不交納費(fèi)用，或不提供材料，則屬于拒絕履行義務(wù)，是對(duì)自己舉證權(quán)利的放棄，則應(yīng)該承擔(dān)舉證不能的法律后果。

（二）關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任問題

醫(yī)療事故經(jīng)有關(guān)部門（首先是法學(xué)會(huì)）鑒定確定構(gòu)成醫(yī)療事故后，其損害賠償一般以過錯(cuò)責(zé)任為歸現(xiàn)原則，即毫無疑問由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)對(duì)患者的賠償責(zé)任，這在這國(guó)民法通則和《條例》中都有規(guī)定。醫(yī)患雙方不管是選擇自行協(xié)商解決，還是向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解，亦或直接向法院提起民事訴訟，一般情況下均適用過錯(cuò)責(zé)任原則。但是否所有的醫(yī)療糾紛均以過錯(cuò)責(zé)任原則處理？是否所有的醫(yī)療事故損賠案件醫(yī)療機(jī)構(gòu)均承擔(dān)全部賠償責(zé)任？[7]筆者認(rèn)為不盡然：

一、醫(yī)療損害責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除適用過錯(cuò)責(zé)任原則外，還可適用無過錯(cuò)責(zé)任原則；

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是完完全全地在所有事故賠償中都承擔(dān)賠償責(zé)任。

我們知道，患者到醫(yī)院就醫(yī)，從合同的角度上說，醫(yī)患雙方構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系（理論上多支持該觀點(diǎn)），只是該合同是特殊合同，醫(yī)生將做什么并未具體化、特定化，而只是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同義務(wù)）建立在法律對(duì)醫(yī)生所要求的技能掌握及注意義務(wù)上。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合同義務(wù)，就要承擔(dān)違約責(zé)任。而根據(jù)我國(guó)合同法的規(guī)定，違約的歸責(zé)原則適用無過錯(cuò)責(zé)任原則，只要有違約行為的存在，而不以違約人的過錯(cuò)為構(gòu)成要件。由此可見，醫(yī)療事故損害責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，審理中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損賠責(zé)任是適用過錯(cuò)責(zé)任原則還是無過錯(cuò)責(zé)任原則，取決于受害人--患者提起民事訴訟時(shí)，是選擇侵權(quán)之訴，還是違約之訴。前者適用過錯(cuò)責(zé)任原則，后者則適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。在審判實(shí)踐中，受害人更傾向于選擇侵權(quán)之訴提起訴訟，而選擇違約之訴主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任的案例較少，除非是侵權(quán)之訴超過了一年的訴訟時(shí)效，當(dāng)事人轉(zhuǎn)而選擇具有二年時(shí)效的違約之訴。

盡管醫(yī)療事故損賠案是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)或違約進(jìn)行賠償，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償有一定的限度?！稐l例》四十九條規(guī)定：”醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下例因素，確定具體賠償數(shù)額：

（一）醫(yī)療事故等級(jí)；

（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；

（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系?！斑@就要求醫(yī)療鑒定結(jié)論中，必須包括以上三項(xiàng)的內(nèi)容，特別是醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度及醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病的關(guān)系二項(xiàng)，法官由此判定醫(yī)患兩方的賠償責(zé)任分擔(dān)。若鑒定結(jié)論中無此幾方面的內(nèi)容，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)舉證責(zé)任倒置可申請(qǐng)補(bǔ)充鑒定，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)將以舉證不能承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

以上論述的是造成醫(yī)療事故時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的情況。有人提出：如患者延誤治療，或患者體質(zhì)特殊、病情異常，或患者隱瞞病史，或患者治療時(shí)無過錯(cuò)輸血感染等造成患者明顯人身?yè)p害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償責(zé)任？該類醫(yī)療糾紛訴至法院，法院又將如何處理？[7]筆者認(rèn)為這里涉及一個(gè)醫(yī)療事故的界定問題?！稐l例》第二條規(guī)定：”醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故?！袄^而第四條又規(guī)定了醫(yī)療事故的四個(gè)等級(jí)。由此可見，新《條例》比原來擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍，除包含過失造成患者致死、致殘及功能障礙外，還把造成患者明顯人身?yè)p害的情形也歸為醫(yī)療事故。以上提及的患者延誤治療或體質(zhì)特殊等造成明顯人身?yè)p害的，不歸類于醫(yī)療事故，《條例》第三十三條就規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的六種情況。對(duì)不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療賠償糾紛，筆者認(rèn)為可采取公平原則處理。我國(guó)《民法通則》第一百三十二條規(guī)定 ：”當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！岸稐l例》第四十九條第（二）款規(guī)定：”不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任"，筆者認(rèn)為該條文有悖于民法規(guī)定，同時(shí)不利于解決日益突出的醫(yī)患矛盾，建議修改（據(jù)調(diào)查，醫(yī)患雙方由于溝通少，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員的事件屢有發(fā)生）。筆者認(rèn)為，對(duì)起訴到法院的《條例》中列出的六種不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，可依民法的規(guī)定適用公平原則，處理時(shí)應(yīng)著重考慮受害人的損害程度及當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)狀況，合理分擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

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［4］ 陳文玲：《醫(yī)療體制改革的未來方向》，載《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2005年第10期

[5]王利明主編《中國(guó)民法案例與學(xué)理研究-侵權(quán)行為法》法律出版社1998年版，第63頁(yè)

[6]王利明主編《民法、侵權(quán)行為法》中國(guó)人民大學(xué)出版社1996年版，第284頁(yè)

[7]祝銘山《醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛》中國(guó)法制出版社，第188頁(yè)