第一篇：過度醫(yī)療行為研究述評上

過度醫(yī)療行為研究述評（上）

? 2013-04-11 14:30:29

來源：《社會保障研究》2013年第1期

摘 要：因為道德風險等投機行為普遍存在于醫(yī)療保險與醫(yī)療服務市場，所以過度醫(yī)療問題基本是保險市場的一個頑疾，也是相關學術界關注的焦點。在梳理對過度醫(yī)療行為概念界定的基礎上，從醫(yī)療市場的特殊性、制度設計、防御治療行為等角度解釋了過度醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因，并對現(xiàn)有抑制過度醫(yī)療行為的對策進行梳理，提出更為綜合的過度醫(yī)療解決框架。最后，對過度醫(yī)療行為的研究文獻進行了客觀評價。

關鍵詞：過度醫(yī)療，概念界定，原因研究，解決對策，研究評述

醫(yī)療費用長期剛性增長是醫(yī)療保險制度改革不容忽視的問題之一。據(jù)《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國從1990年到2009年，衛(wèi)生總費用由747.39億元增長到17204.81億元。醫(yī)療費用的過快增長已嚴重威脅到我國醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行。醫(yī)療費用的不斷升高有很大一部分是過度醫(yī)療導致，因此了解過度醫(yī)療的各方面有助于我們抑制醫(yī)療費用的過快增長。

一、過度醫(yī)療的概念界定及相關研究

目前國內外學者對過度醫(yī)療概念的界定難以達成一致，各學者僅從自己學科的角度闡述過度醫(yī)療的定義。Vincent（1963）從社會學的角度定義過度醫(yī)療，即人們的健康選擇越來越多地受醫(yī)療衛(wèi)生機構控制，而且傾向于依賴社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等醫(yī)療保險而引起的醫(yī)療。過度依賴醫(yī)療機構和醫(yī)療保險將會對醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生影響，同時也不利于人們健康狀況的改善。Vincent側重認為過度醫(yī)療是由外部機構和制度所導致的醫(yī)療行為。Leape（1989）補充指出，過度醫(yī)療對病人的健康沒有任何幫助，它是一種無效的醫(yī)療行為。張魯忠（2003）指出“過度醫(yī)療是由多種因素引起的，超出疾病診療需求的過程?！崩渍裰?003）補充認為過度醫(yī)療是指在醫(yī)療過程中所采用的診斷、治療措施超越疾病本身的需要，造成醫(yī)療資源和費用的浪費，甚至有害于身體的醫(yī)療行為。杜治政（2005）從醫(yī)療實踐的角度出發(fā)，認為過度醫(yī)療是超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程，并指出部分過度的醫(yī)療行為對疾病的治愈沒有明顯的作用，甚至會干預疾病的治療。簡單來講，過度醫(yī)療指的是與適度醫(yī)療相對應的醫(yī)療行為。它主要包含兩個要素：醫(yī)療行為的無效性和醫(yī)療消費的過度性。

盡管學者們對過度醫(yī)療的科學性定義存在諸多爭議，但是仍有許多實證研究為過度醫(yī)療概念的準確性定義提供了研究依據(jù)。在20世紀60年代，美國等西方國家就已大量出現(xiàn)醫(yī)院提供過度服務的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象不僅引起了學界的關注，而且很多學者進入醫(yī)院進行實地調查。Robel（1974）對美國疾病狀況的研究，得出美國扁桃體切除手術中的16%、植入心臟起搏器手術的20%、切除子宮手術的27%、剖腹產(chǎn)手術的50%都是不必要的。Blaise F.D Bourgeois（2002）對癲癇病的研究得出，在治療癲癇病的過程中大多存在過度治療的情況，然而要想杜絕這樣的情況發(fā)生，就要投入更多的人力、物力、財力，以及更多的時間。Blaise指出減少過度治療有三個主要的挑戰(zhàn)：一是選擇應該被省去的藥物；二是選擇一個適當?shù)臏p少率；三是期待有明顯臨床療效。Jonathan（2002）等調查得出美國有1.3億人長期服用各類藥物，購買藥品的人均數(shù)量居世界第一，并且80%的生化檢查是不必要的、11%的其他檢查存在明顯的過度醫(yī)療。國內學者劉振紅（2012）等對腦梗死病例研究得出在137例患者中，醫(yī)生為62例患者請了其他?？频尼t(yī)師進行會診112次，平均每例患者0.82次會診，其中有3例患者的會診多達5-6次。

二、過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因研究

（一）誘導需求

大多學者認為誘導需求對過度醫(yī)療有重要影響。一方面，從患者醫(yī)療服務的接受方人手。Arrow（1963）在《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》中提出，患者在醫(yī)療信息市場的博弈中處于劣勢，增加了患者消費醫(yī)療服務時的風險和不確定性。Fuchs（1978）進一步研究得出誘導需求是醫(yī)生協(xié)調患者的醫(yī)療需求與自身利益而采取最優(yōu)醫(yī)療服務方案的問題?；颊咴谶x擇醫(yī)療服務時常常會受到醫(yī)生的干預，從而對醫(yī)療衛(wèi)生資源過度需求。醫(yī)療服務的專業(yè)性、技術性，以及醫(yī)患雙方獨特的代理關系造成醫(yī)療服務市場中信息嚴重不對稱，也導致需求方很難改變自己的弱勢地位。諾貝爾經(jīng)濟學家保羅·薩繆爾森（1948）在研究中證實，醫(yī)療市場中醫(yī)、患和第三方供給者之間的信息不對稱狀態(tài)，使購買醫(yī)療服務出現(xiàn)很大的風險和不確定性。Moy（1998）等在研究的過程中發(fā)現(xiàn)，患者為了減少在就醫(yī)過程中的難題，傾向于更為穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，不會輕易地更改醫(yī)療服務的提供者。普通患者不具備完全的醫(yī)療服務信息，對醫(yī)療服務的質量、數(shù)量、種類、價格等缺乏了解，很難做出正確的判斷和理性的選擇。因此，當患者確定自己的治療醫(yī)生后，自身的被動地位就已確立，醫(yī)生自然會利用患者的就醫(yī)心理誘導患者接受更多不必要的治療；另一方面，從醫(yī)療服務的提供方入手。Evans（1974）利用供給者誘導需求（supplier-introduced demand）解釋過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因。他認為醫(yī)生為了獲取自身的最大利益，濫用與患者之間的委托代理關系，誘導患者過度需求醫(yī)療服務，降低醫(yī)療資源配置效率。在醫(yī)生的收入和醫(yī)療費用相掛鉤的制度下，醫(yī)生為了追求自身經(jīng)濟效益的提高，通常會向消費者推薦額外的醫(yī)療服務，造成不必要的檢查、開大處方等，因此過度的供給導致消費者的過度需求。David H，menway（1998）利用實證研究的方法，較為準確的推測出醫(yī)生誘導需求的動機，并測算出醫(yī)生實施過度醫(yī)療的概率。很多學者都在研究供給者誘導對過度醫(yī)療的影響，但是目前沒有研究度量出供給者在醫(yī)療服務中提供過度服務的程度。

（二）醫(yī)療服務市場的特殊性

醫(yī)療服務市場的特殊性很大程度上影響了醫(yī)療消費的適度性。仇雨臨（2008）指出“醫(yī)療服務市場的特殊性在很大程度上影響了醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生服務與其他省際行業(yè)服務相比存在著顯著差異，具有不可選擇性、不可逆轉性和信息不對稱，而且醫(yī)療消費具有或然性，這些差異性和特殊性導致醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者具有壟斷性。”McGuire（2000）把醫(yī)療服務市場看作是一個典型的壟斷競爭市場，從醫(yī)生與患者之間的委托代理關系出發(fā)，認為醫(yī)生的敗德行為是導致醫(yī)療費用上升的主要原因。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，由于受到政策等多因素的影響，原先已具有行醫(yī)資格的醫(yī)院利用自己的獨特優(yōu)勢壟斷醫(yī)療市場。許多民間資本難以進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，無法對固有的醫(yī)療提供者形成競爭，更進一步限制醫(yī)療衛(wèi)生領域的充分發(fā)展。而且，在一定的區(qū)域范圍內，政府的規(guī)劃大大限制了醫(yī)院的發(fā)展?；颊咧荒苓x擇較近的醫(yī)院，或者是自己更為信任的醫(yī)療機構，這種區(qū)域限制造成許多醫(yī)療服務質量較差、效率低下的醫(yī)院得以長久生存。杜世林（2007）認為，醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的競爭僅僅限于買方和賣方之間的競爭結果必然會形成賣方壟斷市場和價格畸高。醫(yī)療壟斷理論認為，該壟斷競爭市場具體體現(xiàn)在兩個方面：第一，醫(yī)療服務提供者市場具有壟斷競爭性；第二，醫(yī)療服務的不可轉售性。Farley（1986）指出醫(yī)療服務（如處方、診斷等）的不可連續(xù)性導致其無法在患者之間進行轉移，另外醫(yī)療服務的不可轉售性使該服務的提供者在出售服務時根據(jù)消費者購買能力的不同索要不同的價格。Newhouse（1970）則認為非營利醫(yī)院最重要的目標是保證醫(yī)療服務供應的最大數(shù)量和質量，他進一步利用非營利醫(yī)療機構邊際成本的缺失，重點分析了非營利醫(yī)院的質量與數(shù)量生產(chǎn)可能性邊界，指出其會超出患者的實際需要值。

（三）防御性醫(yī)療行為

醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為會影響過度醫(yī)療。Tancredi（1978）等較早提出防御性醫(yī)療行為，他們認為醫(yī)務人員為規(guī)避責任、減少風險而對患者實施超出規(guī)范化診療，以及規(guī)避高?；颊呋蚋呶Ｔ\療程序的醫(yī)療行為即防御性醫(yī)療行為。醫(yī)生采取的防御性醫(yī)療不僅增加了患者的醫(yī)療消費成本，也助長了過度醫(yī)療消費。另有學者從患者的角度出發(fā)研究醫(yī)療服務消費者在過度醫(yī)療消費中所起到的作用。Grossman（1972）首先研究了人們對健康的需求和對健康的投資，他認為健康投資中的很大一部分是醫(yī)療方面的支出，維持健康的邊際成本取決于醫(yī)療消費的價格?；颊邔】档倪^度追求促使其盲目的接受醫(yī)療服務，但是其中一部分對病人疾病的治愈沒有明顯作用。醫(yī)生為了減少醫(yī)療事故的發(fā)生，違背了其原先的準則，破壞了醫(yī)患之間固有的信任關系，導致醫(yī)患關系緊張，并常有許多暴力事件發(fā)生，影響了醫(yī)患雙方的共贏。

（四）醫(yī)療保險事業(yè)

醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展在一定程度上誘導了個人過度醫(yī)療需求的產(chǎn)生，但是同時也促使患者合理醫(yī)療需求的釋放。Cauley（1987）指出醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善將增加消費者醫(yī)療服務的需求量，隨之會產(chǎn)生個人對醫(yī)療的過度需求，從而會影響醫(yī)療保險制度的發(fā)展。陳凱等（2007）認為，醫(yī)療服務費用支付的多源性改變了醫(yī)療服務消費者的消費行為，以及醫(yī)療服務提供者的供給行為，最終帶來的是醫(yī)療服務需求數(shù)量、質量和醫(yī)療費用等方面的變化。醫(yī)療保險的發(fā)展大大減少了患者支付醫(yī)療費用的壓力，費用分擔機制在一定程度上釋放了過去被壓制的醫(yī)療需求。在醫(yī)療保險的責任分擔下，容易誘發(fā)投保人的道德風險。Smith（1937）較早關注道德風險對經(jīng)濟活動的影響，在其《國富論》中提出“管理人在管理他人財產(chǎn)的過程中會因為疏忽和浪費容易發(fā)生利己行為?！彪S之道德風險的研究熱潮在20世紀七八十年代展開。Ross（1973）分析了道德風險條件下最優(yōu)化合同的性質，F(xiàn)eldstein（1973）估計了不同參數(shù)下過度醫(yī)療保險所引起的福利損失與收益，20世紀70年代，美國蘭德（RAND）公司的大規(guī)模醫(yī)療保險實驗表明醫(yī)療保險會促進人們獲得更多的醫(yī)療服務。Carrol（1992）經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)：社會醫(yī)療保險的實施可以降低個人面臨不確定醫(yī)療消費的風險，但是卻會影響個人對醫(yī)療消費的選擇。患者在風險分擔的情況下更趨向于比未投保條件下更貴的藥物和更優(yōu)質的服務，過度醫(yī)療行為不可避免。王錦錦、李珍（2007）將道德風險系統(tǒng)的分為需求方道德風險和供給方道德風險，并提出道德風險的存在不僅加劇了醫(yī)療價格的上升和醫(yī)療費用的激增，破壞了稀缺性醫(yī)療資源的合理配置，而且對社會醫(yī)療保險基金的安全和穩(wěn)定造成了巨大沖擊。醫(yī)療服務市場信息的不透明和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的不完善，會提高道德風險發(fā)生的可能性。道德風險不僅導致醫(yī)療價格和患者醫(yī)療費用的提高，而且，影響到醫(yī)療保險基金的安全性和穩(wěn)健性。

（五）制度設計

美國衛(wèi)生經(jīng)濟學家E.O.Teisberg（2003）在以往的基礎上補充認為，不合理的制度設計會增加了過度醫(yī)療的可能性。當醫(yī)生和醫(yī)院的器械設備有某種利益上的關系時，醫(yī)生為病人多安排化驗和治療的動機就會非常強烈。在政府投入資金不夠的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生結為利益聯(lián)盟，因此醫(yī)院的各項措施將會體現(xiàn)該內部人員的利益。由于醫(yī)院方面對醫(yī)生增加患者的醫(yī)療成本采取默許態(tài)度，甚至有些醫(yī)院下達醫(yī)生今年的業(yè)務指標迫使醫(yī)生進行權力尋租，過度醫(yī)療消費的狀況不可避免。Ryan（1993）等補充指出在醫(yī)生薪資采用費用提成（Physician Payment Fee）制度下，醫(yī)生將產(chǎn)生道德風險以使自己利益最大化，但是不合理的醫(yī)療行為對患者疾病的治愈未必有效，有可能會遭到保險機構懲罰而削減支付的費用，使得醫(yī)療機構的收入減少，與醫(yī)生間產(chǎn)生代理問題。就國內醫(yī)療行業(yè)而言，醫(yī)生的收入與患者所接受的治療相聯(lián)系，過度醫(yī)療的發(fā)生不可避免。

三、過度醫(yī)療解決對策研究

針對過度醫(yī)療的解決方法，不同學者從各自的角度提出了積極的對策。Feldstein（1973）認為醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)品是公共產(chǎn)品，只有當政府介入發(fā)揮監(jiān)管的功能才會限制醫(yī)療的過度消費。醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)品具有準公共物品屬性，無法按“受益者分擔”的原則進行補償。Reinhardt（1989）也持相同觀點，指出在消費者需求很大程度受供給者影響的前提下，市場力量不足以實現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)配置。Kessel（1958）補充提出醫(yī)療提供方隨意改變商品或服務的價格是一種集體壟斷行為，其目的是獲取最大利潤，只有依靠政府的力量才能維護患者的利益。

從解決醫(yī)療系統(tǒng)和患者的委托代理關系出發(fā)。Weiner（1990）等指出醫(yī)療保險機構可采用雙方簽訂合同的方式，加強醫(yī)療服務提供人之間的競爭。Smith（1997）等認為將應用管理式醫(yī)療系統(tǒng)（Managed Care System）和臨床路徑（Clinical Pathway）共同運用在醫(yī)療機構管理上有助于減少保險機構、醫(yī)療機構以及醫(yī)療機構與醫(yī)生間的代理問題。為了降低因信息不對稱帶來的過度醫(yī)療需求，各國政府已全面介入醫(yī)療服務機構。例如德國實施的藥品價格控制政策以及英美等國公布醫(yī)療服務質量信息供醫(yī)療需求者參考選擇；日本在制定社會醫(yī)療保險時，對各種收費項目和收費標準都有明確的規(guī)定，以醫(yī)保定點醫(yī)院的資格為籌碼強制醫(yī)院接受。日本政府的做法雖然在價格上對醫(yī)療機構有所限制，但是卻忽視了醫(yī)院會增加診斷和治療的次數(shù)提高收益；1996年法國的社會醫(yī)療保險制度改革的內容包括，提高病人的住院費用，將原來的每天住院費用從55法郎改到70法郎。這項措施有效地控制了住院費用的過度增長。陳曉陽（2003）、干春暉（2007）等對我國過度醫(yī)療問題的解決提出相關對策，主要包括：對醫(yī)療服務的提供方應加強醫(yī)德教育、改變醫(yī)生收入與服務相掛鉤的制度、改革服務收費方式等，對于患者而言應建立一個健康的就醫(yī)觀念，同時避免發(fā)生道德風險的發(fā)生，另外政府應加強其監(jiān)管作用。Wang Zhigang（2010）在此基礎上提出減少過度醫(yī)療消費行為行之有效的方法是公開醫(yī)療信息。他認為在信息暢通的醫(yī)療市場中病人會選擇較低水平的醫(yī)療支出，以此將病人自身的收益最大化。Pemcca等（2002）針對醫(yī)療領域發(fā)生的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象提出必須切斷醫(yī)生收入與其處方量之間的關系。

從減少道德風險從而降低醫(yī)療費用的角度考慮。Feldstein（1973）在1969年美國私營醫(yī)院支出額為126億美元的水平上，通過極大似然值估計（MLVE）對減少的福利進行研究，盡管個人減少了對醫(yī)療保險的購買，但是在參數(shù)保守估計的情況下，也接近20億美元-30億美元。鄭榮鳴（2004）強調加大對醫(yī)療服務提供方的制約和調控，將醫(yī)療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍內，弱化醫(yī)療機構自身效用與醫(yī)療服務供給量之間的關系，從而降低道德風險對醫(yī)療費用的影響。

四、過度醫(yī)療解決框架

（一）解決誘導需求

第一，通過加強醫(yī)德教育提高醫(yī)務人員的職業(yè)素質。在醫(yī)療過程中，醫(yī)生為了自身利益的最大化，濫用醫(yī)患委托關系，利用信息優(yōu)勢擅自替病人做決定，使病人不能自主的選擇接受或不接受這種診療。在對醫(yī)生的職業(yè)道德培訓時，應讓醫(yī)生樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得經(jīng)濟效益的想法。

第二，加強全民健康衛(wèi)生教育。政府應借助媒體宣傳醫(yī)療健康知識，在日常生活中向居民滲透醫(yī)療知識，避免患者盲目接受醫(yī)療服務，從而減少醫(yī)療費用支出。與此同時，也能遏制醫(yī)生過度提供治療的行為。

（二）醫(yī)療服務市場的特殊性

第一，打破醫(yī)療市場的壟斷性。充分的競爭可以使消費者獲得更大的選擇權，同時也是限制權力的重要措施。由于政策等導致醫(yī)院地點的局限、進入醫(yī)療市場障礙等，造成醫(yī)療服務提供者不能自由進入市場，在很大程度上限制了“無形的手”在醫(yī)療領域發(fā)揮作用。政府應該放寬醫(yī)療市場進入限制，強化衛(wèi)生機構之間的競爭環(huán)境。

第二，對醫(yī)療行業(yè)的服務質量和價格加大監(jiān)督，允許非政府組織介入。由于政府自身的缺陷，很難全面把握醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)的問題。而非政府組織運作效率較高，能廣泛的收集民意。這樣，更能督促政府改革相關政策。

第三，不定期對醫(yī)生的服務和醫(yī)療行業(yè)進行檢查。政府可以建立對醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行公正評估的專業(yè)機構，也可以與衛(wèi)生局等相關單位聯(lián)手組成檢查小組，著重處理部分醫(yī)生不合理服務的行為。

（作者：華北電力大學人文與社會科學學院 高敏 趙英麗 李延字 北京大學光華管理學院 胡宏偉）

第二篇：治理過度醫(yī)療行為

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院治理過度醫(yī)療行為

匯報材料

為貫徹落實上級部門文件關于治理過度醫(yī)療行為的文件精神，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，解決老百姓關注的看病貴問題，切實維護人民群眾的利益，經(jīng)院務會研究決定，在我院開展過度醫(yī)療行為治理活動?，F(xiàn)將全年來的一些具體做法匯報如下：

一、成立領導小組

成立了以韓院長為組長、宋院長、張院長、蔡院長為副組長、醫(yī)務科及各科室主任為成員的治理過度醫(yī)療行為工作領導小組。由醫(yī)務科負責治理過度醫(yī)療行為的日常工作。

二、工作目標及任務

確定了治理過度醫(yī)療行為工作目標及工作任務。即通過這項活動的實施，有效遏制我院各臨床科室過度用藥、過度檢查、違規(guī)收費等過度醫(yī)療行為，減輕廣大人民群眾醫(yī)藥費負擔。力爭使各項工作指標控制在縣衛(wèi)生局所要求的范圍之內。

三、具體做法：

（一）按照市縣衛(wèi)生局的要求，嚴格實行了首診負責制。要求各臨床一線醫(yī)師科學合理判斷病情，嚴格掌握住院指征，屬于普通門診治療的病人禁止安排住院治療，杜絕小病大治、住院檢查及掛床等違紀違規(guī)問題發(fā)生，切實控制住院費用不合理增長。

（二）充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。進一步加強了中醫(yī)藥工作，推廣應用中醫(yī)藥適宜技術，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢病種和優(yōu)勢環(huán)節(jié)上簡、便、廉、驗的獨特作用，各臨床科室均成立了中醫(yī)綜合 治療室，對中藥開方醫(yī)師每付藥補償一元，提高了中醫(yī)治療率，特別是適宜技術應用率，有效解決了患者看病貴的問題。

（三）將治理過度醫(yī)療行為納入院長行政查房工作，建立并實施了院長值周工作制度，通過院長行政查房及值周工作，加強了對運行病歷中濫用抗生素，不合理用藥、重復用藥，重復檢查、過度檢查、過度治療等行為的檢查，將檢查結果進行院內通報批評，并將檢查結果納入科室月考核工作，與獎金發(fā)放進行掛鉤，對相關科室進行了經(jīng)濟處罰。

（四）將治理過度醫(yī)療行為納入月質量分析評議會，作為月質量分析評議的重要內容，通過定期不定期檢查，將檢查結果進行匯總，分析查找過度醫(yī)療的原因及癥結，有針對性地制定了一系列管理制度及措施，處罰了一些科室及臨床醫(yī)師，并將治理過度醫(yī)療工作納入科主任管理及考核指標之一。

（五）加強了處方點評工作，每月獎金發(fā)放前，由醫(yī)務科牽頭，藥劑科負責組織實施，進行處方點評工作，通過處方點評，對發(fā)現(xiàn)的大處方、重復用藥處方，搭車處方，濫用及不合理使用抗生素處方進行匯總通報，并直接處罰到開方醫(yī)師，提高了對藥品使用的監(jiān)管力度，有效地遏制了過度醫(yī)療行為。

（六）落實公立醫(yī)院改革的有關措施，嚴格抗菌素使用品種數(shù)量，使其不超過35種。打擊藥商促銷藥品行為。一旦發(fā)現(xiàn)藥品促銷線索，立即停藥。加大高值耗材采購使用監(jiān)管力度，杜絕虛假回扣行為。對于違規(guī)使用高值耗材料的有關醫(yī)師及科室從嚴進行了處理。

（七）嚴格落實醫(yī)療機構“八個排隊”、醫(yī)務人員“八個排 隊”工作制度，并將排隊結果進行公示，在院務會上進行通報，對相關醫(yī)師加大了經(jīng)濟處罰力度，成效明顯。

（八）執(zhí)行同級醫(yī)療機構之間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結果互認制度，互認內容包括：對一級醫(yī)院（包括未評定等級）常規(guī)檢查，對二級以上醫(yī)院的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結果認可，避免了重復檢查，有效減輕了患者的負擔。通過監(jiān)管，提高了我院大型醫(yī)療設備檢查陽性率，CT、超聲、核磁等大型功能檢查陽性率大于75%，生化檢查陽性率大于80%。

（九）嚴格執(zhí)行國家、省市醫(yī)療收費價格，規(guī)范醫(yī)療收費，禁止分解收費、比照收費和重復收費。對服務項目和價格進行公示，對違反規(guī)定亂收費、私收費的有關科室及人員按我院管理制度進行了嚴肅處理。

通過以上做法和措施，使我院治理過度醫(yī)療行為工作取得了良好的效果。治理過度醫(yī)療行為過程中發(fā)現(xiàn)難度較大，新矛盾、新問題層出不窮，在今后工作中，我們一定會增強責任意識、繼續(xù)加大檢查、管理及處罰力度，全年累計處罰金額1萬元以上，同時進行正面引導，擴大宣傳，使得我院的治理過度醫(yī)療行為工作成績得到鞏固和進一步提高。

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科 2017年12月20日

第三篇：淺談過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

中共遼寧省委黨校

在職研究生畢業(yè)論文

題 目： 淺談過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

作

者： 年級、專業(yè)： 學

號： 班

級： 指導老師：

完成時間：

論文寫作承諾書

作為中共遼寧省委黨校2012級在職研究生，本人在此鄭重承諾，嚴格按照省委黨校研究生部相關規(guī)定與要求進行畢業(yè)論文寫作，保證做到：

1.主動接受指導教師的全過程指導，對畢業(yè)論文的寫作要求、寫作內容、寫作格式及印制要求等相關信息有全面、清晰的了解，嚴格按規(guī)范和程序操作。

2.寫作過程真實，每一個環(huán)節(jié)都是自己的勞動成果，不請人代筆。3.對前人和他人的研究成果進行必要利用時，清楚注明出處或來歷，不抄襲或剽竊。

如未能履行自己的責任、踐行自己的承諾，我愿意承擔由此引起的一切后果。

論文作者（簽名）：

****年**月**日

前 言

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違背臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費的診治行為。關于對過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制，我國目前尚無系統(tǒng)、完善的法律以為公民維護醫(yī)療就診時自身合法權益提供有力保障。本文旨在通過對過度醫(yī)療的一般涵義進行基本闡述，以分析過度醫(yī)療在我國產(chǎn)生的原因及其對患者與醫(yī)生權利、衛(wèi)生資源、醫(yī)學學科發(fā)展所造成的危害為研究基礎，對我國過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制從立法與司法規(guī)制、非訴訟規(guī)制、醫(yī)療管理體制、其它管理等四個方面的完善提出自己的建議或意見。

目 錄

一、過度醫(yī)療一般涵義..........................................5

（一）過度醫(yī)療的定義與分類...................................5 1.過度醫(yī)療的定義..........................................5 2.過度醫(yī)療的分類..........................................6

（二）過度醫(yī)療的構成要件.....................................7 1.加害行為................................................7 2.損害事實................................................8 3.因果關系................................................8 4.過錯....................................................9

二、過度醫(yī)療的成因及危害.......................................10

(一)過度醫(yī)療的成因..........................................10 1.立法與司法因素.........................................10 2.行政管理因素...........................................12 3.其它因素...............................................13

（二）過度醫(yī)療的危害........................................13 1.對患者權利與醫(yī)務人員權利的影響.........................13 2.醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴重浪費.................................14 3.不利于醫(yī)學學科的良性發(fā)展...............................15

三、過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制.....................................16

（一）過度醫(yī)療行為的立法規(guī)制與司法規(guī)制......................16

（二）過度醫(yī)療行為的非訴訟規(guī)制..............................17

（三）醫(yī)療管理體制的完善....................................18

（四）其它方面...........................................19 參考文獻.......................................................21

淺談過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

改革開放30年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績是有目共睹：遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系逐步建立，居民醫(yī)療保障制度不斷完善，一批危害人民健康的傳染病被控制或消滅，公共衛(wèi)生服務和保障能力得到提供。成績的取得令我們欣喜，但同時我們也要看到不足——過度醫(yī)療，近些年來它已逐漸成為人們關注的熱點、焦點問題，甚至是一個困擾全世界的社會問題。

一、過度醫(yī)療一般涵義

（一）過度醫(yī)療的定義與分類 1.過度醫(yī)療的定義

過度醫(yī)療，顧名思義應屬于醫(yī)療的范疇，它是一種超過了一定限度、范圍的醫(yī)療，但到目前為止,過度醫(yī)療仍無一個被大眾共同認可的定義。在這里我們引用馬亦龍教授曾在名為《綜合治理公立醫(yī)院的過度醫(yī)療》的提案中一段話詮釋過度醫(yī)療：過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違背臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費的診治行為?；蛘哒f，在治療過程中，不恰當、不規(guī)范甚至不道德，脫離患者病情實際而進行的檢查、治療等醫(yī)療行為。它是與道德相違背的，是被法律以及相關制度所被禁止的。

過度醫(yī)療不僅定義不明確，在現(xiàn)實中它同保護性醫(yī)療、防御性醫(yī)療行為也是非常難以界定的。因為臨床醫(yī)學的復雜性，每個患者的情況也不盡相同，即使是同一種疾病也會有不同臨床表現(xiàn)，同一種疾病的不同時期其治療方法也會不同。譬如說感冒，如果做CT就是過度醫(yī)療，若做常規(guī)的血標本檢查就不一定是。有時很多相似的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生必需依靠檢查結果進行鑒別診斷，需要采取全面、有效的檢查，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多

余的，則完全由醫(yī)生根據(jù)自己的診療水平與臨床經(jīng)驗而定。因此，對過度醫(yī)療的判斷也就無法確定一個具體的量化指標。此外，在不同經(jīng)濟、文化背景下，人們對過度醫(yī)療的認識也不盡相同。

2.過度醫(yī)療的分類

一是過度用藥。目前，過度用藥在臨床治療中是種極為普遍的現(xiàn)象，尤其是抗生素的濫用。據(jù)WHO調查暗顯示住院患者使用抗生素的比例約占30%；而我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)是近70%的住院患者使用抗生素，并且大多是二、三種抗生素聯(lián)合使用。臨床醫(yī)師通常憑治療經(jīng)驗選擇抗生素，缺乏病原學診斷。無指征或指征不明顯、預防性、大劑量、長時間使用為其特點，寧新勿舊、寧聯(lián)合勿單一的用藥方法已逐漸成為其用藥準則。我們把這種不符合臨床用藥原則、超出患者實際病情需要的用藥方式稱為過度用藥。

二是過度檢查。在疾病的診治中需依靠醫(yī)生的“望、聞、問、切”進行體格檢查，同時還要借助醫(yī)療設備輔助檢查，旨為明確患者的病因以便選擇不同的治療方案。醫(yī)學科技發(fā)展的日新月異使醫(yī)療設備得到大量更新，先進的設備、檢查項目層出不窮，有效提高了醫(yī)生對疾病的診斷水平。但隨之而來的是大批高檔檢查設備的應用，使醫(yī)務人員對醫(yī)學檢查設備的依賴性與日劇增，過度檢查的醫(yī)療行為也隨之出現(xiàn)。如臨床診療過程中，醫(yī)院硬性規(guī)定的住院全套常規(guī)檢查項目；對外院檢查結果的不認同；普通設備檢查能明確診斷的卻必須再使用高檔設備進一步佐證，以及重復檢查等等，這些行為都屬于過度檢查。

三是過度手術。隨著近代西方醫(yī)學技術知識的傳入，將先進的醫(yī)學理論、醫(yī)學技術以及醫(yī)學教育思想和方法引入中國，許多傳統(tǒng)的中醫(yī)理念、療法都得到了不同程度的革新。手術治療作為一種新的療法，在臨床實踐中大量的

運用后逐漸被國人所接受。無疑，手術對外傷、臟器急性炎癥、骨折、部分心腦血管等許多疾病的早期治療有其獨到療效，有效減輕了此類疾病的致死率、致殘率。但手術只是疾病眾多治療方法中的一種，而且其治療有非常嚴格的適用范圍與禁忌。舉一個簡單的例子：產(chǎn)婦分娩是一個非常正常的生理過程。而如今，正常的分娩卻被過度醫(yī)療化，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，以手術的方式結束妊娠。上世紀50～60年代各個國家的剖宮產(chǎn)率都在5%以下，自上世紀70年代以來國外剖宮產(chǎn)率迅速上升，上世紀80年代開始逐步下降，目前在美國及大多數(shù)國家的剖宮產(chǎn)率已達15%～20%。而我國的剖宮產(chǎn)率與國外相比有滯后現(xiàn)象。上世紀80年代開始明顯上升，上世紀90年代快速上升，且已影響到農(nóng)村地區(qū)。近10年來我國的剖宮產(chǎn)率已由32.7%上升到51.3%，有些醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率甚至高達60%至80%。像這樣，沒有嚴格按照手術適應癥相關要求，而是出于其他目的，對某些可以采取非手術療法治療的病癥而采取手術（含微創(chuàng)、介入等）方式治療，我們稱之為過度手術。

（二）過度醫(yī)療的構成要件

侵權責任以侵權行為的存在為前提，同時要看行為人實施的具體侵權行為是否符合法律規(guī)定的責任條件。當前我國的通說認為，侵權行為應當采取“四要件說”，即侵權行為的構成要包括加害行為、損害事實、因果關系和過錯。所以，過度醫(yī)療侵權責任行為的構成如下：

1.加害行為

加害行為即存在違法過度醫(yī)療行為。過度醫(yī)療中的加害行為是對他人合法權益的侵害，只有存在造成他人合法權益被侵害的加害行為的前提下，才可能追究加害行為人的侵權責任。這是過度醫(yī)療本質特征，也是該侵權責任構成中的核心要件。如廣州5歲女童“誤吞彎針”事件，在醫(yī)院診治過程中，檢查項目多達217項，其中包括艾滋、梅毒、類風濕等。兩天后，女孩通過大便自行將彎針排出，但醫(yī)療費卻高達3366元。在實踐中，判斷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否實施了過度醫(yī)療行為，主要在于醫(yī)療機構是否提供了超出患者實際需求的醫(yī)療服務，醫(yī)療行為超出了治療疾病的基本需要，且對疾病的治療起不到任何的積極效果。此外，患者必須保留醫(yī)院開具的藥價清單，查看收費項目是否合理。總之，只要醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員實施了不必要的檢查、手術等醫(yī)療診斷行為，就可以認定其存在過度醫(yī)療。

2.損害事實

過度醫(yī)療行為造成患者明顯醫(yī)療損害，這是構成過度醫(yī)療侵權責任的結果要件。王利明先生給醫(yī)療損害作出了明確的定義：醫(yī)療損害指的是，醫(yī)療機構（含醫(yī)務人員）在從事其目的的事業(yè)（診療、護理）行為時，因過錯造成的對患者方的損害[1]。損害事實是由兩個要素構成的，一是權利被損害，二是權利被侵害而造成的利益受到損害的客觀結果。具體而言，損害事實包括財產(chǎn)損害事實、人身損害事實和精神損害事實。過度醫(yī)療行為所造成患者的財產(chǎn)損害方法，包括過度醫(yī)療行為所造成的患者的財產(chǎn)損失，分為直接和間接：即患者為此支付的醫(yī)療費用超過其疾病治療實際所需的醫(yī)療費用，同時也應包括因患者由此遭受明顯人身損害所導致的間接經(jīng)濟損失。過度的診療措施勢必會對患者生命健康權益造成損害，即患者的人身損害。同時，患者進行了不必要的檢查和手術，精神上也受到嚴重折磨，遭受至精神損害。因此，過度醫(yī)療侵權行為造成患者醫(yī)療損害應作廣義理解，即包括患者的人身損害和財產(chǎn)直接、間接損害以及精神損害。

3.因果關系

臺灣王澤鑒先生認為：所謂侵權行為法上的因果關系，是指致害行為或

物體與損害事實之間的客觀聯(lián)系，是歸責的客觀基礎。[2]醫(yī)療侵權責任構成中的因果關系是指醫(yī)療行為與損害結果之間的客觀必然聯(lián)系。在過度醫(yī)療侵權責任構成中則是指過度醫(yī)療行為與患者損害之間存在引起與被引起的關系，即患者所遭受的醫(yī)療損害是由于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員實施過度醫(yī)療行為造成的。筆者認為，過度醫(yī)療侵權責任構成中的因果關系具有明顯的“兩因一果性”特征：即患者所遭受的醫(yī)療損害是由于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員同時實施了過度醫(yī)療行為與違法履行告知義務所引起的。因此，在對過度醫(yī)療侵權責任因果關系的認定中，只能夠證明過度醫(yī)療行為存在或者因醫(yī)師違法履行告知義務造成了患者醫(yī)療損害，就應認定兩者之間存在因果關系。

4.過錯

過錯是侵權責任構成的要件之一，表現(xiàn)為故意和過失兩種形勢，對過錯的理解應從主、客觀兩方面考慮。過錯不僅僅是一種主觀的心理狀態(tài)，也是一種客觀的行為活動。過錯是行為人進行某種活動時自身的心理狀態(tài)通過其具體的行為表現(xiàn)出來，不是只要具有某種心理狀態(tài)就可以判定該行為人具有過錯。醫(yī)療侵權行為中的過錯屬于過錯的一種，它是指醫(yī)方在為患者提供醫(yī)療服務過程中，由于故意或者過失，違反診療規(guī)范或醫(yī)學倫理準則，實施了造成患者人身、健康、財產(chǎn)或者精神損害的行為。醫(yī)療過錯行為人的主觀心態(tài)為故意或過失，客觀上由于醫(yī)方的行為造成了患方人身、健康、財產(chǎn)或精神上的實際損害。滿足主、客觀兩方面的條件才可認定醫(yī)方的行為屬醫(yī)療過錯。判定是否屬于醫(yī)療過錯的標準是“醫(yī)療水準”來衡量醫(yī)方有無。醫(yī)療水準即，醫(yī)師在進行醫(yī)療行為時，其學識、注意程度，技術以及態(tài)度均應符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準的醫(yī)師于同一情況下所應遵循的標準。醫(yī)方擁有選擇診療方法的權利，同時也應當肩負避免不利于患者之結果發(fā)生的義務。

二、過度醫(yī)療的成因及危害(一)過度醫(yī)療的成因

世界各國都存在不同程度的過度醫(yī)療現(xiàn)象，即使是醫(yī)療保險體制較為發(fā)達的美國、瑞典等國家也不例外。過度醫(yī)療行為由來已久且產(chǎn)生原因盡不同，在我國的成因主要有以下幾點。

1.立法與司法因素

我國先后出臺、修訂了一系列法律、法規(guī)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《侵權責任法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等等，通過這些法律、法規(guī)的實施進一步規(guī)范了醫(yī)療服務行業(yè)的執(zhí)業(yè)標準，有效保護了患者就醫(yī)的合法權益，改善日益緊張的醫(yī)患關系。但不可否認的是，現(xiàn)有的這些法律與司法解釋在實際運用中也存在一些問題，亟待解決與完善。簡單舉例說：

首先《藥品管理法》。2001年修訂之時，恰逢藥品購銷或使用過程中的 “回扣或其他利益”出現(xiàn)的比較頻繁，成為了社會關注的焦點，引起立法者的注意。因此，在新修訂的《藥品管理法》第九章第九十條明確規(guī)定“藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構在藥品購銷中暗中給予、收受回扣或者其他利益的，藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予使用其藥品的醫(yī)療機構的負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關人員以財物或者其他利益的，由工商行政管理部門處一萬元以上二十萬元以下的罰款，有違法所得的，予以沒收；情節(jié)嚴重的，由工商行政管理部門吊銷藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照，并通知藥品監(jiān)督管理部門，由藥品監(jiān)督管理部門吊銷其《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》；構成犯罪的，依法追究刑事責任”。按條款規(guī)定，我們可看出藥品購銷或使用過程中出現(xiàn)的“回扣或其他利益”是非

法的，是為法律所否定，對此類違法行為也必將是要追究其法律責任的。此立法原意是可靠的，然而我們也不難發(fā)現(xiàn)：工商行政管理部門對藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)有行政上的管理職能，但是對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員來說工商行政管理部門的管理職能要如何去實現(xiàn)，他的管理力度、限制權限又有多大，這就需要法律進一步的給予完善。

其次，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，對由醫(yī)療行為引起的醫(yī)療侵權訴訟實行“舉證責任倒置”，即由醫(yī)療機構承擔舉證責任，醫(yī)療機構只有證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與對患者的傷害沒有因果關系才能免責。舉證責任倒置的確有助于保護患方，患方不具備醫(yī)療專業(yè)知識，在醫(yī)生面前對醫(yī)療爭議處于被動地位，如果由患方舉證證明醫(yī)方過錯，是十分困難的。但是，舉證責任倒置逼迫醫(yī)生在醫(yī)療行為中為了保護自己，避免在醫(yī)患糾紛中輸官司，開大量檢查，為不輸?shù)艄偎径ば谋Ａ艉酶鞣N證據(jù)，為提高安全系數(shù)而不積極施治,把風險留給患者，帶來了諸多問題，最明顯的就是過度檢查。為此，在2010年7月1日起施行的《侵權責任法》中，在對醫(yī)療侵權行為進行歸責時，立法者確立了以過錯責任原則為主的歸責體系，力求改變“醫(yī)療行為引起的侵權訴訟適用舉證責任倒置”的現(xiàn)狀。但事實上，仍存在著一定的問題。從立法上說，《侵權責任法》作為全國人大常委會制定的一部法律，其條文不能對早先出臺的司法解釋直接進行修改或廢止，由此《侵權責任法》的頒行并不影響最高人民法院《證據(jù)規(guī)定》的施行與效力。因此，《證據(jù)規(guī)定》中第四條關于舉證倒置的規(guī)定，依然是司法審判實踐中法官分配醫(yī)患雙方雙方舉證責任時所要援引的重要法律依據(jù)。那么，患方在醫(yī)療訴訟中的舉證責任壓力未得到緩解，醫(yī)務人員在工作中為避免被患者訴諸法院勢必仍會把自己的舉證責任放在首位。

2.行政管理因素

首先，在我國醫(yī)院是非盈利性機構，“救死扶傷、治病救人”是醫(yī)者神圣職責。但隨著改革開放的逐漸深入，經(jīng)濟結構、社會結構的重組使得原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了深刻的變化：計劃經(jīng)濟時期，國家強調衛(wèi)生事業(yè)的公益性和福利性，而在改革開放后國家既強調衛(wèi)生事業(yè)的公益性與福利性，又承認衛(wèi)生機構具有部分企業(yè)性質，相對應的國家財政對醫(yī)療單位實行的拔款就從全額補貼變成了財政差額補貼。國家對醫(yī)院財政補貼嚴重不足［3］，根本無法維持醫(yī)院的生存，更談不上支助醫(yī)院的發(fā)展。因此，衛(wèi)生部曾出臺“以藥補醫(yī)”的政策，允許醫(yī)院對西藥加價15%，中藥加價30%出售。這本是權宜之計。但因衛(wèi)生改革的滯后，醫(yī)療服務價格卻沒有體現(xiàn)出其實際價值。“以藥補醫(yī)”逐漸演變成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種政府補貼有限的情況下，醫(yī)生在醫(yī)療過程中，只能是從眾多診斷和治療中去選擇為提供相對復雜、利益大的治療方案，于是產(chǎn)生了過度用藥、過度治療、過度手術等一系列情況，以此來獲得額外的收入，彌補國家財政經(jīng)費的不足。

其次，現(xiàn)行行政法規(guī)的相關規(guī)定也存在一定不足。迄今為止，因醫(yī)療專業(yè)自身的特殊性，我國還從未建有系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)院管理行政法規(guī)。1994年國務院頒布的《醫(yī)療機構管理條件》是針對醫(yī)療機構診療工作管理的行政法規(guī)；2010年衛(wèi)生部制訂了《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的日常工作、行為規(guī)范有較為詳細的規(guī)定，等等?？梢哉f，我國當前涉及到醫(yī)療行為的法規(guī)較多，這些行政法規(guī)的出臺對醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀具有較強的適宜性，對過度醫(yī)療現(xiàn)象也有較強的針對性，但是不系統(tǒng)、不規(guī)范，這也使得患者、醫(yī)生及司法人員在面對醫(yī)療事件，無法清晰、明確地界定合法、非法行為以及侵權行為對應的處罰條款?，F(xiàn)實中，同樣的醫(yī)療糾紛可因

原告所應用的法規(guī)不同產(chǎn)生不同的判決結果。這有待我們國家行政法規(guī)的逐步完善與統(tǒng)一。

3.其它因素

一是部分醫(yī)務人員職業(yè)道德缺失。不可否認，過度醫(yī)療的出現(xiàn)有其體制層面的原因，但部分醫(yī)務人員職業(yè)道德的缺失也是過度醫(yī)療現(xiàn)象越演越烈的原因之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們的世界觀呈現(xiàn)出多樣化的趨勢，新的事物誘惑了一部分醫(yī)務人員不再是以“救死扶傷、治病救人”為己任，而是以追求個人的經(jīng)濟利益為目標，在為患者提供的診療工作中偏離了診療規(guī)范，選擇開具大處方、大檢查、回扣藥，乃至是實施無臨床意義的手術治療，從而加劇了過度醫(yī)療現(xiàn)象的蔓延。

二是患者自身的原因。首先，醫(yī)學專業(yè)具有高風險性，無法避免醫(yī)療意外的發(fā)生，即使意外發(fā)生概率只為萬分之一，但如若“中標”對個體而言則變成100%；其次，由于醫(yī)學專業(yè)知識的高、精、深，很多理論知識是普通百姓不能熟知、無法掌握，他們缺乏對所患疾病的正確認識，而對治療期望又高，也樂于通過接受大量、復雜、精確的檢查、用藥乃至手術以期取得較好的治療效果；最后，由于一些虛假醫(yī)藥廣告肆虐，使不少的民眾、患者形成了這樣的一些錯誤的醫(yī)療觀念：價格越高、越貴的藥越是好藥；越是先進的醫(yī)療技術就越利于疾病的診斷治療等等［4］。從這些角度而言，造成了患者治病不是以自身病情的實際需要為出發(fā)點進行就醫(yī)選擇，逐漸形成有病就要去大醫(yī)院、看名專家、用高檔藥的這種大眾化的就醫(yī)心理趨向，由此也導致了過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）過度醫(yī)療的危害

1.對患者權利與醫(yī)務人員權利的影響

首先是對患者權利的影響。在過度醫(yī)療過程中，醫(yī)生對患者提供的醫(yī)療服務已經(jīng)超出其實際的需要，超出了合理的“度”的范圍。舉例來說，一名心肌梗塞的患者來到醫(yī)院進行治療，常規(guī)的溶栓藥物就可治療疾病。在此種情況下，如若醫(yī)生出于別的某些目的無視臨床操作規(guī)范，或患者為確保自己的醫(yī)療安全追逐過度、不適宜但更為安全、快捷的治療方案——直接冠狀動脈介入治療，這將會給患者的生理機能造成嚴重損害，侵害了患者的健康權；同時，此種治療方法的選擇，患者要為醫(yī)生的醫(yī)療行為付出更多的資金，使治療疾病的成本增多，侵害了患者的財產(chǎn)所有權。在此治療過程中，如若醫(yī)生未將患者疾病的真實情況全部如實的告知或是有選擇性、誘導性地告知，那么，醫(yī)學專業(yè)知識缺乏的患者就無法對自身疾病選擇出最合適的治療方案，患者的知情同意權在不同程度的遭受到侵害的同時，自我決定權也受到侵害。

其次是對醫(yī)務人員權利的影響?，F(xiàn)階段，醫(yī)患之間的信任危機造成患者看病要提防著醫(yī)生，醫(yī)生面對著頻繁的醫(yī)鬧和人身傷害，也要時刻提防患者。如何確保萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛時自己有據(jù)可依？那就是多開檢查。哪怕只是頭痛發(fā)燒，它既可能是感冒、流感，也可能合并肺炎、腦炎等，就算概率很小，但有時候不做檢查就不能排除，每排查一個都要付出代價。如果患者一點誤診的概率都不能接受，醫(yī)生只能選擇把每一個可能性都進行排查。而且，在治療時，醫(yī)生也會選擇短期效果更好的醫(yī)療措施。一個感染的孩子，如果發(fā)燒不退家長就找醫(yī)生算賬，那么醫(yī)生為保證自己的人身安全就可能選擇見效更快的靜脈給藥，用更廣譜、更高級的抗生素。無疑，在這種情況下醫(yī)生選擇合理的診療方案的權利被剝奪。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴重浪費

國家發(fā)展改革委副主任朱之鑫于2009年曾公布說：“2009年我國醫(yī)療輸

液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。”很多患者認為注射藥物要比口服藥物見效快，因此一感冒發(fā)燒就主動要求靜脈點滴。其實，在口服、肌肉注射、靜脈點滴三種給藥途徑中，風險最大的就是靜脈點滴，過多注射會增加不必要的治療風險及不良反應。由此可見，不分病情輕重的輸液是臨床中最常見的過度醫(yī)療。這僅是對臨床用藥一項治療的調查結果，過度檢查、過度手術在實際生活中也是比比皆是。而實際情況卻是，我國有13億人口，占世界人口的22%，衛(wèi)生總費用僅占世界的2%，衛(wèi)生資源總體不足是不爭的事實。據(jù)有關資料顯示：醫(yī)療機構的過度醫(yī)療導致衛(wèi)生資源浪費達20%～30%。過度醫(yī)療使相當一部分衛(wèi)生資源用于無效的或效益很低的醫(yī)療，而使效益較高的公共衛(wèi)生保健上的衛(wèi)生資源大大削弱，傳染病、流行病等不能得到很好的預防和控制，嚴重背離了“預防為主”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針和政策［5］。衛(wèi)生資源的浪費既消耗了國家有限的物質資源,也增加了政府的負擔,未能“物盡其用”。

3.不利于醫(yī)學學科的良性發(fā)展

隨著醫(yī)學技術的進步，醫(yī)生更多地是依賴各種檢查設備，血常規(guī)、CT、造影、核磁共振隨手就開，患者變成了被各種化驗單、檢驗報告單堆砌而成的“電子患者”，而對疾病診斷所應遵循“望、觸、叩、聽”逐漸地被醫(yī)生束之高閣。醫(yī)生只是通過各類的報告單為患者診斷疾病、治療疾病，而不是通過“望、觸、叩、聽”的技術診斷。醫(yī)學科學是一門實踐性較強的學科，醫(yī)生如果只是一味地借助儀器才能為患者進行診斷治療，而不是憑借自己的動腦、動手能力為患者診治，醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗將如何積累，整個社會的醫(yī)學發(fā)展前景又將在何方。醫(yī)學的發(fā)展需要有醫(yī)療技術的創(chuàng)新能力，而臨床醫(yī)生的經(jīng)驗積累是醫(yī)學創(chuàng)新的基礎之基礎。而過度醫(yī)療勢必將會削弱部分醫(yī)生 的創(chuàng)新能力，從一定程序上阻滯了醫(yī)學學科的良性發(fā)展。

三、過度醫(yī)療行為的法律規(guī)制

審視“潛伏”在醫(yī)療領域之中的過度醫(yī)療行為，有學者甚至發(fā)出“過度醫(yī)療猛于虎”之感嘆［6］。顯然，現(xiàn)階段我國醫(yī)療領域正處于醫(yī)患矛盾激烈的特殊時期，過度醫(yī)療發(fā)生的原因極為復雜，對過度醫(yī)療的治理也必然是多方位的。在諸多治理方法中，法律規(guī)制是重中之重，運用“法律之繩”才能最終束縛住這只被社會詬病為“頑疾”的 “猛虎”

（一）過度醫(yī)療行為的立法規(guī)制與司法規(guī)制

針對醫(yī)療領域中出現(xiàn)的侵犯公民合法權益的現(xiàn)實，我國先后修訂、出臺了一系列法律、法規(guī)，旨在緩解日益緊張的醫(yī)患關系。然而，這些法律法規(guī)的出臺并未能有效緩解醫(yī)患關系，反之呈愈演愈烈趨勢。近年來，一幕幕醫(yī)療暴力惡性事件在全國頻頻“上演”，成為了全社會共同來關注的一項嚴峻的課題。社會體制的快速發(fā)生，而醫(yī)療法律、法規(guī)的建立確不能滿足社會發(fā)展的需要，其固有的相對滯后性緣故，使得過度醫(yī)療發(fā)生后，至今仍沒有完善的法律為公民維護自身合法權益提供有力保障?，F(xiàn)行立法規(guī)制與司法規(guī)制完善。在這里，筆者有如下幾點建議。

一是作為一種特殊的侵權類型之一，《侵權責任法》第7章共11個條款對醫(yī)療侵權行為和醫(yī)療損害責任等問題進行了專門性、原則性規(guī)定，這也是迄今我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律體系中對于醫(yī)療侵權問題最為集中、位階最高的立法。其中第63條規(guī)定了 “醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查?！边@一立法對于過度醫(yī)療與防御性醫(yī)療進行法律規(guī)制無疑具有進步意義。然而，過度醫(yī)療的范圍不僅僅表現(xiàn)在“實施不必要的檢查”一個方面，它還表現(xiàn)在過度治療、過度用藥、過度保健等其他諸多環(huán)節(jié)，而發(fā)生

在醫(yī)療過程中這些環(huán)節(jié)的過度醫(yī)療行為，同樣會給患者人身、財產(chǎn)權益帶來損害進而侵犯患者的合法權益，這無疑也是這一立法的局限所在。醫(yī)療行為包括檢查、診斷、治療方法選擇、治療措施執(zhí)行、病情發(fā)展過程追蹤以及術后護理等諸多方面，甚至可能發(fā)生在醫(yī)療過程之中。其中，檢查僅是醫(yī)療行為諸環(huán)節(jié)中的一個。因此，患者在理解和適用該法條的時候，必須注意該法條的適用范圍僅限于“檢查”環(huán)節(jié)，即醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在患者入院后對病情進行檢驗篩查的過程，包括患者從入院到出院診療過程中的各種檢查項目。如果其他環(huán)節(jié)存在不必要的診療問題，依據(jù)《侵權責任法》目前的規(guī)定還不能得到救濟。由此可見，《侵權責任法》立法上將過度醫(yī)療的范圍僅局限在“實施不必要的檢查”上，對過度檢查、過度手術未在法律中得到規(guī)制，不足以充分保護患者的合法權益，立法上應進一步做出擴充解釋。

二是建立《醫(yī)事法》。醫(yī)事法是指在衛(wèi)生法中主要調整醫(yī)療服務法律關系的法律法規(guī)的總稱。它調整的對象應包括醫(yī)事組織關系，即國家各級醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門和醫(yī)藥衛(wèi)生機構之間的組織、領導關系；二是調整醫(yī)藥衛(wèi)生管理、監(jiān)督關系；三是調整醫(yī)藥衛(wèi)生服務關系?！夺t(yī)事法》的制定可使醫(yī)患雙方的權利與義務得以明確的規(guī)定，使醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)，使患者的合法權益得到保障，使醫(yī)患矛盾得到有效緩解，促進社會秩序的和諧、穩(wěn)定。

（二）過度醫(yī)療行為的非訴訟規(guī)制

過度醫(yī)療侵權的法律救濟包括醫(yī)療侵權訴訟機制和非醫(yī)療侵權訴訟機制兩種方式。過度醫(yī)療侵權行為的非訴訟規(guī)制有兩層含義：

一是相對于醫(yī)療侵權糾紛訴訟解決機制，所發(fā)生的過度醫(yī)療侵權糾紛在法律救濟中通過非訴訟機制解決。由于非訴訟糾紛解決方式（ADR）具有當事人自主性、實體上的準法律化與程序上的簡易性、靈活性、快捷性等諸多優(yōu)

點，20世紀60年代以來，因其在解決包括醫(yī)療侵權糾紛在內的民事糾紛過程中表現(xiàn)出來的特殊價值與魅力，逐步受到人們的重視。當代，運用ADR解決的民事糾紛已經(jīng)成為各國的普遍趨勢。如目前美國85%的醫(yī)療糾紛都通過仲裁和調解的方式解決［7］。運用非訴訟糾紛解決機制解決醫(yī)療侵權糾紛有諸多積極價值，如運用醫(yī)療糾紛非訴訟解決機制解決醫(yī)療侵權糾紛，可以為醫(yī)患雙方提供更多的法律救濟方式選擇，從而可以拓寬醫(yī)療侵權糾紛解決渠道。與以“對抗性”為特征的訴訟方式相比，非訴訟糾紛解決機制具有平和性，如由于選擇何種方式完全取決于當事人的意志，這為醫(yī)療糾紛的“和諧”解決提供了主觀基礎，同時，非訴訟糾紛解決機制實體上的準法律化，可以為當事人提供較大的空間平衡自己的利益，這也為糾紛的和諧解決提供了實質意義上的可能性。

二是立法者針對醫(yī)療侵權糾紛特點，建立和完善非訴訟糾紛解決機制，對醫(yī)療侵權糾紛加以進一步規(guī)范和調整。我國現(xiàn)行法律所限定的醫(yī)療糾紛解決方式僅限于協(xié)商、行政調節(jié)和訴訟三種，而非訴訟解決方式僅限于協(xié)商和行政調節(jié)兩種途徑。鑒于我國醫(yī)療糾紛非訴訟解決機制單一以及功能弱化，應在立法上進一步完善我國醫(yī)療侵權糾紛的協(xié)商、調節(jié)機制。尤為重要的是，我國現(xiàn)行《仲裁法》在立法上并未規(guī)定醫(yī)療糾紛屬于可仲裁范圍的現(xiàn)狀，應加快醫(yī)事仲裁立法，在立法上對醫(yī)療糾紛仲裁條件、仲裁內容、仲裁人員以及仲裁的效力加以明確規(guī)定，盡早建立醫(yī)事仲裁制度，以便對包括過度醫(yī)療侵權在內的醫(yī)療糾紛進行更加有效的法律規(guī)制。

（三）醫(yī)療管理體制的完善

首先，在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療機構作為獨立的經(jīng)濟實體，必須有足夠的收入來源作為其正常運轉的有力保障。隨著醫(yī)療體制改革的實施，醫(yī)療機

構以往主要是依靠自給自足，國家在衛(wèi)生事業(yè)上的投入比重呈現(xiàn)減少的趨勢。《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，政府衛(wèi)生支出占財政支出比重1990年為6.07%，2000年為4.47%，2010年為6.38%；政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重1990年為25.06%，2000年為15.47%，2010年為28.69%；隨著國家綜合實力的增強，政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入在這個二十年間卻并未增多，醫(yī)院要生存、想發(fā)展，只能是從醫(yī)療和藥品收入上自己找辦法，這所有一切的結果最后都是由患者來承擔，過度醫(yī)療由此產(chǎn)生。因此，國家要加大政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，尤其是對公立醫(yī)院的投入。它包括基本建設的投入、大型儀器設備的投入、離退休人員資金的投入，以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損的補貼。政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入可心減輕醫(yī)療機構的經(jīng)濟壓力，可以緩解人民群眾看病難、看病貴的問題。

其次，國家還應理順醫(yī)療機構的價格體系，要使醫(yī)生的技術勞務價格得到承認，藥品和儀器設備價格有所降低，醫(yī)務人員多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得?？蓪嵭行浇鹬?,切斷醫(yī)生收入與服務提供量的直接關系。在國際上 ,最流行的做法是“醫(yī)藥分家”,切斷醫(yī)生與藥品銷售量之間的聯(lián)系。然而 ,這只能是一定程度的有效 ,因為醫(yī)生的收入可能還和其提供的衛(wèi)生服務的數(shù)量相關。而實行薪金制可切斷醫(yī)生收入與服務提供量的直接關系 ,把供方誘導性需求降低到了最低限度。若因此可能抑制醫(yī)生工作的積極性 ,則可把獎勵津貼作為其收入的一部分。其獲得津貼的等級可由患者、社會中間機構及醫(yī)院總的管理人員三方按各項工作指標評議定級 ,從而防止醫(yī)生提供過度醫(yī)療或開大處方、人情方等加大費用和浪費資源的行為。

（四）其它方面

一是加強醫(yī)德教育 ,提高醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)。

作為一名醫(yī)務人員的職業(yè)道德首先就應該樹立“救死扶傷、文明行醫(yī)”的職業(yè)風尚，在醫(yī)療活動中“患者第一、一切為患者著想”是其必須遵循的基本原則。在市場經(jīng)濟大潮的影響下，一些醫(yī)療機構在醫(yī)療服務過程中只注重追求經(jīng)濟利益，其代價是損害了患者的經(jīng)濟利益 ,是違背醫(yī)學道德的。所以，醫(yī)療機構應把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容，建立醫(yī)德考核與評價制度，切實加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，樹立忠于職守，盡職盡責，全心全意為人民服務的敬業(yè)精神。

二是規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的診療標準。

為保證醫(yī)療行業(yè)診療的規(guī)范性，作為該行業(yè)行政主管機關的衛(wèi)計委先后制定了多項規(guī)范標準，如《醫(yī)院管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《單病種質量管理》、《臨床路徑管理》等等，這些規(guī)范的施行從一定程度上起到了規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的作用，尤其是依據(jù)循證醫(yī)學發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，它是在保證診療效果的基礎上以縮短平均住院日，降低患者住院費用為特征，進一步規(guī)范診療過程所應常規(guī)進行的診療操作，減少一些不必要、不合理的診療行為，降低過度醫(yī)療的發(fā)生。但并不是所有的患者都適合臨床路徑管理，這就有待相關部門根據(jù)臨床實際情況不斷梳理、完善診療標準的制定。

長期以來，過度醫(yī)療問題被認為是醫(yī)學問題、道德問題。過度醫(yī)療行為是醫(yī)生違背醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，脫離病情實際需要，實施不恰當、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為。國家積極地修正相關的法律、法規(guī)，以保障、維護人民群眾的合法權益。但過度醫(yī)療是一個復雜的社會問題，并不是出臺了部門規(guī)章就能解決根本問題，它需要整個社會從多方面共同努力來打造一個規(guī)范、安全、和諧的就醫(yī)環(huán)境。

參考文獻

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第四篇：關于整治過度醫(yī)療行為的實施方案

治理過度醫(yī)療實施方案

為了認真貫徹落實武漢市衛(wèi)計委《關于印發(fā)<武漢市治理過度醫(yī)療行為專項活動>的通知》文件精神，切實轉變行業(yè)作風，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，解決群眾看病難看病貴問題，我院決定，在醫(yī)院各科室中開展治理過度醫(yī)療行為專項活動?，F(xiàn)提出如下實施方案：

一、目標任務

通過開展 專項治理活動查找過度醫(yī)療癥結，進一步規(guī)范醫(yī)療

診治行為，堅決糾正行業(yè)不正之風，有效遏制不合理診治、過度用藥、過度檢查、違規(guī)收費等過度醫(yī)療行為，切實減輕群眾就醫(yī)負擔，提高群眾滿意率。

二、主要內容

(一)治理不合理診治行為。各科室要嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構分級分工診療管理規(guī)定，切實履行各自職責，努力提高服務質量，合理分流患者，嚴格執(zhí)行轉診制度。要認真執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行首診負責制，科學合理判斷病情，準確掌握住院指征，堅決杜絕小病大治等問題的發(fā)生，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

(二)治理過度用藥行為。醫(yī)院要充分發(fā)揮藥事委員會職責，嚴把采購環(huán)節(jié)，堅決遏制藥品采購過程中的不正之風?；舅幬锶繉嵭芯W(wǎng)上集中采購，非基本藥物嚴格執(zhí)行全市統(tǒng)一管理，并不得超過規(guī)定比例。高耗材由醫(yī)院統(tǒng)一采購，禁止科室和個人自行采購。非基本藥物使用比例，不得超過15%。加強抗菌素管理，臨床使用品種不得超過20種。加強每月就開奶茶力度，嚴格杜絕大處方的發(fā)生。藥械科要逐步安裝并使用防統(tǒng)方和抗生素管理軟件，有效遏制藥品提成、回扣等不良行為的發(fā)生。建立醫(yī)生處方用藥預警和高值耗材使用通報機制，嚴格責任追究制度。

(三)治理過度檢查行為。臨床醫(yī)師嚴格掌握各種檢查的適應癥和針對性，減少過度檢查，提高檢查準確率。生化檢查陽性率不得低于80%。質控科應建立檢查結果分析通報制度，杜絕短時間內無指征重復檢查、多項檢查和盲目檢查。認真執(zhí)行下級對上級、同級醫(yī)療機構之間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結果互認制度，簡化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，減輕群眾就醫(yī)負擔。

(四)治理違規(guī)收費行為。各科室要嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療收費價格，規(guī)范醫(yī)療收費，嚴禁在規(guī)定之外擅自設立收費項目，禁止分解收費、比照收費和重復收費，各科室收費價格應公示在科室最醒目位置。藥品價格實行電子滾動屏公示。收費室及時向病人提供醫(yī)療費用清單，以提高醫(yī)療服務價格透明度，接受患者和社會監(jiān)督。

(五)嚴格執(zhí)行評估獎懲制度。醫(yī)院質控領導小組每月進行評估分析工作，嚴格懲戒措施。一是由醫(yī)院分管領導負責，由藥械科、質控科、負責統(tǒng)計基礎數(shù)據(jù)，醫(yī)務科、質控科定期分析評估，按照“四個合理”(合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥)原則科學評估(評估結果分為合理、基本合理、不合理三等)。二是要對評估結果每月進行通報，并分別在當月績效工資中給予經(jīng)濟處罰、暫停處方權，停止執(zhí)業(yè)等懲處(以半年為一個周期，每月排名單項第一或綜合排名第一，且綜合評估不合理的醫(yī)師，給予警告、通報批評；一個周期內有二次月排名單項第一或一次綜合排名第一，且綜合評估不合理的醫(yī)生，扣除當月績效工資，處以不合理用藥一倍的罰款，同時進行處方監(jiān)管；一個周期內有三次月排名單項第一或二次綜合排名第一，綜合評估不合理的醫(yī)生，扣除半年績效工資，處以不合理用藥二倍的罰款，考核直接定為不稱職，三是醫(yī)院將開展科室之間排隊橫向評估工作，實行獎懲措施。

三、實施步驟

(一)自查自糾階段(2016年4月11日至2016年5月10日)。各科室成立自查小組，根據(jù)方案要求，圍繞診治、檢查、用藥、收費等重點環(huán)節(jié)，全面開展自查自糾，深入查找問題，認真進行梳理分析。各科室于5月6日前將自查自糾情況上報醫(yī)務科。

(二)整改落實階段(2016年5月10日至2016年6月10日)。醫(yī)務科將對存在的問題，制定切實可行的整改計劃，逐條進行整改落實，進一步完善相關管理制度，鞏固活動的成效，形成治理過度醫(yī)療行為的長效機制。醫(yī)務科將整改落實情況上報衛(wèi)生局。

(三)檢查驗收階段(2016年6月10日至2016年7月10日)。各科室要對過度醫(yī)療行為專項治理情況進行認真小結，醫(yī)院領導小組對各科室活動開展情況進行全面檢查驗收，并進行通報。

四、保障措施

(一)加強組織領導。為了確保專項活動取得實效，醫(yī)院成立了治理過度醫(yī)療行為專項活動領導小組，全面負責治理過度醫(yī)療行為專項活動安排、協(xié)調和督查工作。各科室要按照醫(yī)院統(tǒng)一安排，全面落實各項治理工作任務。

(二)強化宣傳教育。各科室要認真組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》、《中國醫(yī)師宣言》、《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等，進一步提高廣大醫(yī)務工作者自律意識，增強服務觀念，提升服務質量，樹立良好的職業(yè)道德形象。同時要利用醫(yī)院網(wǎng)頁、媒體宣傳治理工作動態(tài)及成果，在門診大廳、病區(qū)等醒目位置懸掛治理過度醫(yī)療活動的宣傳標語、樹立典型，弘揚正氣，營造治理過度醫(yī)療行為的濃厚氛圍。

(三)強化督查檢查。醫(yī)務科、質控科、藥械科要建立過度醫(yī)療行為通報制度，對診斷處置、臨床用藥、檢查、收費等重點環(huán)節(jié)每月進行一次專項檢查，并通報檢查結果，對存在的問題，要采取有效措施強力整改。對發(fā)現(xiàn)存在過度醫(yī)療行為的科室及個人進行通報批評，并追究相關科室負責人的責任?？h衛(wèi)生局、縣糾紛辦也將會采取明察暗訪和重點抽查等辦法對我院過度醫(yī)療行為專項工作進行全面督導檢查。

附件：武漢東方陽光中西醫(yī)結合醫(yī)院治理過度醫(yī)療行為專項活動領導小組名單

第五篇：論過度醫(yī)療行為的侵權責任

目錄 內容摘要 2 關鍵詞 2 論過度醫(yī)療行為的侵權責任 3

一、過度醫(yī)療行為的侵權責任的概念及其性質 3

（一）過度醫(yī)療行為的侵權責任的概念 3

（二）過度醫(yī)療行為的侵權責任的性質 3

二、過度醫(yī)療行為的侵權責任的構成要件 3

（一）醫(yī)療機構或其工作人員在主觀上必須有過失 4

（二）醫(yī)療機構或其工作人員必須有違法違規(guī)行為 4

（三）必須有人身損害的事實發(fā)生，且該人身損害應當達到《醫(yī)療事故處理條例》確定的損害程度 4

（四）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過失行為與人身損害后果必須有因果關系 4

三、《侵權責任法》下過度診療行為的界定 5

（一）《侵權責任法》下過度診療僅限過度檢查環(huán)節(jié) 5

（二）“過度檢查”認定標準是診療規(guī)范 5

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權 5

（四）“過度檢查”責任的法律后果 6

四、醫(yī)療事故賠償與人身損害賠償?shù)膮^(qū)別 6

（一）在法律適用方面 6

（二）在醫(yī)療鑒定方面 6

（三）在損害賠償方面 6

五、醫(yī)療事故的舉證責任與賠償責任 7

（一）醫(yī)療事故的舉證責任 7

（二）關于醫(yī)療事故損害賠償責任問題 8 參考文獻 10

內容摘要：長期以來醫(yī)療機構“過度檢查”、“重復檢查”的問題，引起了廣大患者的不滿和社會的詬病?！斑^度檢查”、“重復檢查”有的醫(yī)療機構是出于利益的考慮，有的是出于推卸責任的目的，尤其是《證據(jù)規(guī)則》出臺后，規(guī)定了醫(yī)療機構負有很高的舉證義務，因此醫(yī)療機構對患者治療時進行“全方位”檢查，造成患者不必要的經(jīng)濟損失。

關鍵詞：過度醫(yī)療行為

過度檢查

重復檢查

舉證責任

賠償責任

論過度醫(yī)療行為的侵權責任

一、過度醫(yī)療行為的侵權責任的概念及其性質

（一）過度醫(yī)療行為的侵權責任的概念

《侵權法》出臺后，醫(yī)療機構的舉證責任發(fā)生變化，《侵權法》同時也規(guī)定了醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。如果醫(yī)療機構違反這一規(guī)定對于患者進行不必要的“過度檢查”、“重復檢查”，那醫(yī)療機構就應承擔侵權責任，造成患者損害的應當承擔賠償責任。

過度診療是指由醫(yī)療機構提供的超出個體社會保健實踐需求的醫(yī)療服務［1］。即在疾病的診療過程中,所使用的診療方案超越了疾病本身的需要。這種行為的基本特征就是:診療手段使用超出診療的根本需求;采用非“金標準”的診療手段,患者承擔額外的風險,遭受過度損害;超出當時個人、社會經(jīng)濟承受能力和社會發(fā)展水平［2］.其在診斷方面表現(xiàn)為醫(yī)療機構違反診療規(guī)范采取過度檢查，不需要檢查的，卻要求患者檢查，可以采用簡單診療技術檢查，卻要求用復雜、成本高的診療技術檢查；在治療方面表現(xiàn)為不合理的高價用藥、手術過度耗材、不必要甚至重復檢查。

（二）過度醫(yī)療行為的侵權責任的性質

關于過度診療行為的法律性質，理論界有“醫(yī)療合同說”、“醫(yī)療消費說”、“侵權責任說”幾種觀點?！搬t(yī)療合同說”認為醫(yī)患關系是以合同為基礎的平等民事法律關系。[3]因此，醫(yī)療機構或醫(yī)務人員以獲取超額經(jīng)濟利益為目的，利用患者治病心切的心態(tài)和對醫(yī)療領域專業(yè)知識的缺乏以及自己專業(yè)優(yōu)勢的強勢地位，惡意對患者進行過度診療，給患者帶來財產(chǎn)上的損失或身體上的傷害，屬于民法中欺詐的民事行為?！搬t(yī)療消費說”認為醫(yī)療機構或醫(yī)務人員對患者過度診療行為是一種消費上的欺詐行為。依據(jù)《消費者權益保護法》相關規(guī)定，患者可以主張雙倍退還診費。“侵權責任說”認為過度診療是違反法律針對-般人規(guī)定的法定義務而實施的行為，而不是違反民事主體雙方自行約定的、針對特定人的合同義務，應按照侵權法追究責任。

二、過度醫(yī)療行為的侵權責任的構成要件

根據(jù)《醫(yī)療事故條例》為醫(yī)療事故所下的定義，以及按照中國民法學通常理論，作為一般侵權形式范圍，醫(yī)療事故賠償責任成立的構成要件有：

（一）醫(yī)療機構或其工作人員在主觀上必須有過失

從民法理論上，過失包括疏忽大意和過于自信。行為人對自己行為的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見，為疏忽大意；行為人對自己行為的結果雖然預見了卻輕信可以避免，為過于自信。疏忽大意和過于自信，都是過失，就是行為人對應負的注意義務的違反。因此民法上的過失，是指行為人對受害人應負注意義務的疏忽大意和過于自信。在這里，過失就是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對患者應負注意義務的疏忽大意或過于自信。

（二）醫(yī)療機構或其工作人員必須有違法違規(guī)行為

所謂違法違規(guī)行為是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)的行為。在這里，法律泛指憲法、法律、法規(guī)和其他規(guī)范性的法律文件；診療規(guī)范、常規(guī)不僅包括法律法規(guī)以及規(guī)章中規(guī)定的規(guī)范，也包括醫(yī)療單位內部制定的具體操作規(guī)程。如果醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行為沒有違反法律、規(guī)章制度、操作規(guī)程、技術要求等，即使造成了事實上的損害結果，也無需承擔醫(yī)療事故損害賠償責任。

（三）必須有人身損害的事實發(fā)生，且該人身損害應當達到《醫(yī)療事故處理條例》確定的損害程度

這里所說的損害事實，是指因醫(yī)方違反其注意義務的行為給患者造成人身損害后果。根據(jù)《條例》規(guī)定，并不是診療過程中造成的所有人身損害后果都屬于損害事實，而是必須符合以下?lián)p害后果的才屬于醫(yī)療事故的損害后果包括：

1、造成患者死亡、重度殘疾的；

2、造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

3、造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

4、造成患者明顯人身損害的其他后果的這幾種情況。同時第4條將其他損害后果限定在“明顯”的程度上，也就是說，除死亡、殘廢、功能障礙外的其他人身損害，必須達到明顯程度才構成醫(yī)療事故，若損害不明顯則不構成醫(yī)療事故。

（四）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過失行為與人身損害后果必須有因果關系

因果關系原本是一個哲學概念。引起某一現(xiàn)象的現(xiàn)象，稱之為原因，而被某種現(xiàn)象所引起的現(xiàn)象，稱之為結果?？陀^現(xiàn)象之間這種引起和被引起的關系，就是事物的因果關系。侵權法中的因果關系，是指違法行為作為原因，損害事實作為結果，在它們之間存在的前者引起后者，后者被前者所引起的客觀聯(lián)系。在這里所說的因果關系是指法律上的因果關系，是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的違規(guī)過失行為與患者人身損害結果之間的因果關系。也就是說醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的違法違規(guī)行為是導致患者人身損害后果發(fā)生的原因。這種因果關系之所以成為確定法律責任的必要條件之一，是因為過失行為并不一定會引起人身損害后果的發(fā)生，同時人身損害在很多時候也不是由醫(yī)療機構極其醫(yī)務人員的過失行為一種原因引起，既有一因一果，也有多因一果的情況，因此因果關系的正確判斷，對正確確定醫(yī)療事故賠償責任是十分重要的。

以上四個構成要件是有機統(tǒng)一的，缺一不可，否則便不可能構成醫(yī)療事故。但同時，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》關于醫(yī)療事故的定義，還界定了醫(yī)療事故的行為主體是醫(yī)療機構極其工作人員。條例所指的醫(yī)療機構，是指按照國務院1994年2月發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構，即從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機構。所說的醫(yī)務人員，是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員，如醫(yī)生、護士等，他們必須在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。因此根據(jù)該規(guī)定，必須是前述的行為主體實施的行為具備了醫(yī)療事故侵權行為的四個要件，才會構成醫(yī)療事故，醫(yī)療機構才會依法承擔醫(yī)療事故損害賠償責任。[4]

三、《侵權責任法》下過度診療行為的界定

《侵權責任法》第六十三條規(guī)定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。該法首次從侵權責任角度對過度診療行為進行規(guī)范，具有進步意思。但在實踐中認定過度診療行為應把握以下幾個方面：

（一）《侵權責任法》下過度診療僅限過度檢查環(huán)節(jié)

醫(yī)療行為包括檢查、診斷、治療方法選擇、治療措施執(zhí)行、病情發(fā)展過程追蹤以及術后護理等諸多環(huán)節(jié)，而侵權責任法僅僅規(guī)定過度檢查環(huán)節(jié)，即患者從入院到出院診療過程中的檢查環(huán)節(jié)。

（二）“過度檢查”認定標準是診療規(guī)范

對過度檢查行為的認定，應依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、檢驗篩查操作規(guī)程、常規(guī)等確立的診療規(guī)范，并通過醫(yī)療技術司法鑒定或醫(yī)療專家咨詢等方式確定?；颊卟荒芤阅臣裔t(yī)院的檢查范圍為標準，衡量其他醫(yī)院的檢查行為是否屬于過度檢查。

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權

《侵權責任法》第五十五條規(guī)定醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。因此，患者對自己的身體、財產(chǎn)享有決定權，既包括治療的自主權；又包括接受醫(yī)療技術服務時對自己財產(chǎn)享有的自主權，如檢查、用藥等開支的知情權。[5]因此，如果醫(yī)務人員在診療過程中向患者明確說明擴大檢查范圍，或采取特殊檢查的必要性及所必需花銷費用，并經(jīng)患者書面同意，可排除過度檢查侵權。相反，如果醫(yī)務人員擴大檢查范圍及項目非必要進行，告知具有欺騙性，則無權以盡到告知義務排除過度檢查侵權。

（四）“過度檢查”責任的法律后果

“過度檢查”的法律后果應區(qū)分兩種情況:一是過度檢查沒有造成患者新的人身損害，醫(yī)療機構應當賠償患者不必要的檢查費用；二是過度檢查貽誤了正常診療機會或造成新的人身傷害，應通過醫(yī)療技術司法鑒定，依據(jù)侵權責任的構成要素即診療行為的過錯、因果關系等因素合理確定患者的損失范圍，由醫(yī)療機構承擔患者人身及精神損害損失。

四、醫(yī)療事故賠償與人身損害賠償?shù)膮^(qū)別

人身損害賠償“與”醫(yī)療事故損害賠償“，無論是法律適用、醫(yī)療鑒定，還是賠償項目、計算方法和賠償數(shù)額都具有很大不同。

（一）在法律適用方面

人身損害賠償案件要適用《民法通則》、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關規(guī)定；而醫(yī)療事故損害賠償案件則要適用《醫(yī)療事故處理條例》及配套的的法規(guī)文件。

（二）在醫(yī)療鑒定方面

醫(yī)療事故損害賠償案件一律需要醫(yī)療事故技術鑒定，而人身損害賠償案件則可能需要司法鑒定。

（三）在損害賠償方面

人身損害賠償和醫(yī)療事故損害賠償?shù)淖铒@著區(qū)別就表現(xiàn)在賠償項目、賠償系數(shù)和賠償數(shù)額上的不同。

1，賠償項目。醫(yī)療事故損害賠償包括11項，而人身損害賠償包括12項，二者除了在項目計算上存在差異外，后者較前者還增加一項”死亡賠償金“。

2，賠償系數(shù)。醫(yī)療事故損害賠償要考慮責任程度、原發(fā)疾病、事故等級等因素，而人身損害賠償則要考慮過失參與度、責任程度、損害結果、因果關系、收入差異等因素。

3，賠償數(shù)額。如前所述的各種區(qū)別，直接結果就是造成賠償數(shù)額的差異。其中主要差別就在于”死亡賠償金“。

五、醫(yī)療事故的舉證責任與賠償責任

（一）醫(yī)療事故的舉證責任

舉證責任倒置是為了平衡當事人利益、更好地保護受害人權益而設立的舉證制度。民事訴訟中推行”誰主張、誰主證“的證據(jù)制度，但由于醫(yī)療過程的高度技術性和信息的不公開性，對諸如病情診斷、手術記錄等證據(jù)材料，幾乎完全掌握在醫(yī)方手里，患者距離證據(jù)來源較遠，取得證據(jù)可能性幾乎為零，如按照”誰主張、誰舉證“的原則，作為原告的患者、受害人，必然要承擔敗訴的后果?！度舾梢?guī)定》第四條第（八）款規(guī)定：”因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。“該規(guī)定從根本上改變了處于舉證劣勢的患者一方的地位，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進了醫(yī)療服務水平的改進。但該”舉證責任倒置“的規(guī)定是否就意味著原告沒有舉證責任了呢？是否意味著患者只要發(fā)生了醫(yī)療糾紛打了官司、遞交了訴狀后就包贏不輸呢？[6]筆者認為不然。舉證責任倒置不是舉證責任推卸：（1）作為患者的原告仍有提出證據(jù)的責任，即他必須先證明自己確實是在被告醫(yī)院接受診療以及受到侵害的事實，再者，如果患者隱瞞對已不利的證據(jù)，也將承擔相應的法律責任；（2）醫(yī)療機構畢竟是掌握各種醫(yī)療專業(yè)知識和技能以及各種診療、操作規(guī)程的主體，它在訴訟中證明自己沒有過錯時，患者有必要聘請一至二名專業(yè)人員就被告作出的醫(yī)療行為與損害結果之間是否存在因果關系，以及被告是否存在醫(yī)療過錯與被告對質，從而將結果引向于已有利的一方面。通過庭審中醫(yī)患雙方舉證、質證和認證的過程，最后，誰贏得了證據(jù)，誰就贏得了官司，并不是通常所說的舉證責任倒置就意味著原告沒有舉證責任和原告打官司的包贏不輸。

得注意的是，舉證責任倒置除《若干規(guī)定》中提到的以上二大情形外，筆者認為在醫(yī)療事故損賠糾紛中訴訟時效的舉證方面和醫(yī)療鑒定的提出亦適用舉證責任倒置制度，道理同樣緣于醫(yī)患雙方對醫(yī)療知識的掌握程度及對患者病情進展的舉證能力上。

1、訴訟時效的舉證方面。一般來說，法官不得自動援用時效的方法，即時效非經(jīng)當事人援用，法院不得據(jù)為裁判。這一原則有利于保護受害人。時效是否屆滿應由當事人舉證。在醫(yī)患糾紛中，時效屆滿的舉證責任應由醫(yī)療機構承擔。首先，醫(yī)療機構是加害人，其次，醫(yī)療機構具有專業(yè)知識，它對患者病情的發(fā)生、發(fā)展及損害發(fā)生的時間的舉證能力上強于作為原告的患者，而患者一般難以確切得知損害發(fā)生的具體時間、原因，故從保護受害人的立場出發(fā)，法官應將證明訴訟時效屆滿的舉證責任分配給加害人--醫(yī)療機構。

2、申請醫(yī)療鑒定應當由醫(yī)療機構提出。申請鑒定屬于舉證責任的范疇，是履行證明自己訴訟主張的一項義務，對于醫(yī)療行為是否有過錯、醫(yī)療行為與損害后果之間是否有因果關系，既然《若干規(guī)定》已明確屬于醫(yī)療機構的舉證范圍，那么，醫(yī)療糾紛的鑒定申請理所當然應由醫(yī)療機構提出。如其不申請鑒定，或不交納費用，或不提供材料，則屬于拒絕履行義務，是對自己舉證權利的放棄，則應該承擔舉證不能的法律后果。

（二）關于醫(yī)療事故損害賠償責任問題

醫(yī)療事故經(jīng)有關部門（首先是法學會）鑒定確定構成醫(yī)療事故后，其損害賠償一般以過錯責任為歸現(xiàn)原則，即毫無疑問由醫(yī)療機構承擔對患者的賠償責任，這在這國民法通則和《條例》中都有規(guī)定。醫(yī)患雙方不管是選擇自行協(xié)商解決，還是向衛(wèi)生行政部門申請調解，亦或直接向法院提起民事訴訟，一般情況下均適用過錯責任原則。但是否所有的醫(yī)療糾紛均以過錯責任原則處理？是否所有的醫(yī)療事故損賠案件醫(yī)療機構均承擔全部賠償責任？[7]筆者認為不盡然：

一、醫(yī)療損害責任是違約責任與侵權責任的競合，醫(yī)療機構除適用過錯責任原則外，還可適用無過錯責任原則；

二、醫(yī)療機構也不是完完全全地在所有事故賠償中都承擔賠償責任。

我們知道，患者到醫(yī)院就醫(yī)，從合同的角度上說，醫(yī)患雙方構成了醫(yī)療服務合同關系（理論上多支持該觀點），只是該合同是特殊合同，醫(yī)生將做什么并未具體化、特定化，而只是將醫(yī)療機構的責任（即醫(yī)療機構的合同義務）建立在法律對醫(yī)生所要求的技能掌握及注意義務上。若醫(yī)療機構違反合同義務，就要承擔違約責任。而根據(jù)我國合同法的規(guī)定，違約的歸責原則適用無過錯責任原則，只要有違約行為的存在，而不以違約人的過錯為構成要件。由此可見，醫(yī)療事故損害責任是違約責任與侵權責任的競合，審理中對醫(yī)療機構的損賠責任是適用過錯責任原則還是無過錯責任原則，取決于受害人--患者提起民事訴訟時，是選擇侵權之訴，還是違約之訴。前者適用過錯責任原則，后者則適用無過錯責任原則。在審判實踐中，受害人更傾向于選擇侵權之訴提起訴訟，而選擇違約之訴主張醫(yī)療機構承擔違約責任的案例較少，除非是侵權之訴超過了一年的訴訟時效，當事人轉而選擇具有二年時效的違約之訴。

盡管醫(yī)療事故損賠案是以醫(yī)療機構的過錯或違約進行賠償，但醫(yī)療機構的賠償有一定的限度?！稐l例》四十九條規(guī)定：”醫(yī)療事故賠償，應當考慮下例因素，確定具體賠償數(shù)額：

（一）醫(yī)療事故等級；

（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；

（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系?！斑@就要求醫(yī)療鑒定結論中，必須包括以上三項的內容，特別是醫(yī)療過失行為的責任程度及醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病的關系二項，法官由此判定醫(yī)患兩方的賠償責任分擔。若鑒定結論中無此幾方面的內容，則醫(yī)療機構根據(jù)舉證責任倒置可申請補充鑒定，否則醫(yī)療機構將以舉證不能承擔全部賠償責任。

以上論述的是造成醫(yī)療事故時醫(yī)療機構承擔賠償責任的情況。有人提出：如患者延誤治療，或患者體質特殊、病情異常，或患者隱瞞病史，或患者治療時無過錯輸血感染等造成患者明顯人身損害的，醫(yī)療機構是否承擔賠償責任？該類醫(yī)療糾紛訴至法院，法院又將如何處理？[7]筆者認為這里涉及一個醫(yī)療事故的界定問題?！稐l例》第二條規(guī)定：”醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！袄^而第四條又規(guī)定了醫(yī)療事故的四個等級。由此可見，新《條例》比原來擴大了醫(yī)療事故的范圍，除包含過失造成患者致死、致殘及功能障礙外，還把造成患者明顯人身損害的情形也歸為醫(yī)療事故。以上提及的患者延誤治療或體質特殊等造成明顯人身損害的，不歸類于醫(yī)療事故，《條例》第三十三條就規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的六種情況。對不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療賠償糾紛，筆者認為可采取公平原則處理。我國《民法通則》第一百三十二條規(guī)定 ：”當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當事人分擔民事責任?！岸稐l例》第四十九條第（二）款規(guī)定：”不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任"，筆者認為該條文有悖于民法規(guī)定，同時不利于解決日益突出的醫(yī)患矛盾，建議修改（據(jù)調查，醫(yī)患雙方由于溝通少，患者家屬毆打醫(yī)務人員的事件屢有發(fā)生）。筆者認為，對起訴到法院的《條例》中列出的六種不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，可依民法的規(guī)定適用公平原則，處理時應著重考慮受害人的損害程度及當事人的經(jīng)濟狀況，合理分擔。

參考文獻：

［1］ 《女童誤吞針醫(yī)院做217項檢查 包括艾滋檢測》，載于新浪網(wǎng)2010年6月9日

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［3］ 李剛、梁紅娟、郭照江等:《關于腫瘤?？圃\療最優(yōu)化與過度醫(yī)療》,載《醫(yī)學與哲學》2004年25期

［4］ 陳文玲：《醫(yī)療體制改革的未來方向》，載《當代醫(yī)學》2005年第10期

[5]王利明主編《中國民法案例與學理研究-侵權行為法》法律出版社1998年版，第63頁

[6]王利明主編《民法、侵權行為法》中國人民大學出版社1996年版，第284頁

[7]祝銘山《醫(yī)療損害賠償責任糾紛》中國法制出版社，第188頁