第一篇：2014年病案管理委員會計劃

2014年駐馬店骨科醫(yī)院 病案管理委員會工作計劃

加強病案管理，提高病歷書寫質量，是醫(yī)院管理的重點。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質量管理力度，不斷提高本院病歷質量，現制定計劃如下：

一、加強病案管理人才培養(yǎng)、制度建設，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質，使病案室管理規(guī)范化、透明化。病案管理涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、醫(yī)學統計學、病案學、計算機、法律法規(guī)等學科，要求工作人員具有多元化的知識結構，這樣才能適應現代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。加強相關專業(yè)知識培訓，鼓勵參加院內外的知識講座，加強業(yè)務交流，使病案管理人員隊伍的整體素質盡快得到提高。同時，在現有的基礎上，完善科室制度建設，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。

二、嚴格執(zhí)行病案回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、復印病案的工作，所以必須嚴格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到

臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將給予相關處罰。

三、加強電子病歷質量監(jiān)控，保障病歷質量，防范醫(yī)療風險。

1、隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》、《病歷書寫規(guī)范》的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質量事關醫(yī)院的“生死存亡”。根據目前電子病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應的監(jiān)管措施，同時，加強與電子病歷軟件開發(fā)公司的溝通聯系，不斷完善軟件系統，使電子病歷管理更規(guī)范。

2、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質量檢評，嚴格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現丙級病歷。

3、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質控會議，確保各科室每一位醫(yī)護人員認識到日常工作病歷質量存在的問題，逐步提高病歷質量，降低醫(yī)療風險。

駐馬店骨科醫(yī)院病案管理委員會

二0一四年一月一日

易縣中醫(yī)院

2012年病案管理委員會工作總結

2012年，我院病案管理委員會按照年初制定的工作計劃安排和，嚴格落實上級有關病案管理的各項要求，堅持以科學發(fā)展觀為統攬，狠抓病案質量管理和各項制度的落實，病案管理工作有了新的成績。現對2012年的工作進行總結：

1、重視抓好病案書寫工作。要求各個病案書寫環(huán)節(jié)嚴格遵守《病歷書寫規(guī)范》，不僅要認真做好本環(huán)節(jié)應該完成的工作，而且要檢查并監(jiān)督上一環(huán)節(jié)已經或尚未完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣的檢查管理體制。今年我院回收出院病歷 份，終末質量檢查，查出錯誤 處，未發(fā)現丙級病歷。

2、每季度召開一次病案管理委員會會議，總結分析病歷中常見的問題，及時整改，擬定下一步的工作計劃，落實醫(yī)院的病歷獎懲措施。

3、工作中存在的不足。病案室工作人員配置及資質尚未達到二

甲中醫(yī)院的要求，今后要加強對病案室工作人員的培訓和繼續(xù)教育工作，滿足臨床工作的需要。病案室的硬件建設有待于進一步提高，特別是防火、防盜、防蛀、防濕、防高溫措施需要進一步加強。醫(yī)院的信息化水平目前不能很好地適應新形式下的病案管理工作，許多數據尚不能通過信息系統進行提取和查詢。

病案管理委員會 2012年12月30日

第二篇：2005病案管理委員會工作報告

2005年病案病案管理委員會工作報告

2005年，病案管理委員會全體成員嚴格落實上級關于“醫(yī)院管理年”的要求，積極配合我院申報三級醫(yī)院的各項活動，能做好病案管理中的各項工作，圓滿完成各級賦予的任務，度過了又一個不平凡的一年。

一、著眼發(fā)展需要，病案管理工作制度得到新的規(guī)范和完善。為了迎接“醫(yī)院管理年”檢查和三級醫(yī)院評審工作，病案管理委員會制定了《住院病案的管理辦法》、《住院病案管理流程圖》等。工作中，充分借鑒本市各大醫(yī)院在病案管理方面的成功經驗，同時結合本院實際，立足現實，著眼長遠，條目具體、細致，有很強的操作性。對新聘醫(yī)護人員進行了“病案書寫格式”及“病案中常見問題分析”的培訓，普及了病案知識，培養(yǎng)了病案書寫意識。通過制定和完善規(guī)章制度、開展業(yè)務知識培訓，我院已經建立起一套比較完整且行之有效的病案管理模式和手段，為我院病案管理工作今后不斷向規(guī)范化、科學化方向奠定了基礎、創(chuàng)造了條件。工作中，我們一是嚴把病案質量關。針對2005年出院病人多和新聘不少醫(yī)護人員的新情況，采取有力措施，顯著加大了對各環(huán)節(jié)病歷的檢查、返修和再檢查的力度。尤其是加大了對運行病歷的檢查工作，并配備了專職的質控醫(yī)師，每月定期通報各病區(qū)的病歷質量，顯著提高了全院病案質量。二是定期總結病歷書寫中存在的問題。通過加強與相關科室溝通和協調，使各科室特別是有關病案書寫人員明確了改進和提高的方向，從而有效降低了病案書寫過程中相同或相似錯誤的重復發(fā)生。

4、病案研究工作取得新的成果。病案室擁有豐富的醫(yī)療信息資源。為了用好這一資源，使之更好地服務臨床研究，病案室利用點滴時間，嘗試將建院以來的全部住院診療病種按年份分別統計出來，并將之整理匯集成冊，極大地方便了醫(yī)療科研工作，成為醫(yī)療科研工作重要的參考資料，得到我院臨床科研人員的廣泛好評，為我院臨床科研工作做出了新貢獻。

2005年，我院病案管理工作雖然取得了不少成績，但有些方面還有改進和提升的空間。如：人員綜合素質有待進一步提高，缺少高學歷病案管理人才，工作創(chuàng)新意識需要加強，等等。我們決心在新的一年里發(fā)揚成績，克服不足，以求真務實、腳踏實地和銳意進取的精神，按照上級指示和要求，加強學習，增長本領，提高素質，改革創(chuàng)新，努力開創(chuàng)我院病案管理工作的新局面，為不斷提高我院病案管理質量、更好地服務保障醫(yī)療科研工作做出新的更大的貢獻。

病案室

二00五年十二月十七日

第三篇：病案管理委員會職責

三、病案質量管理委員會職責

1.貫徹落實國家有關病案管理工作的法律法規(guī)和本院的各項規(guī)章制度。

2.負責對全院病案質量進行全程監(jiān)控，根據《病歷書寫基本規(guī)范》定期對病案書寫質量進行監(jiān)督、檢查和指導。

3.嚴格按照公平、公正、公開的原則，定期開展優(yōu)秀病案評選工作；對不合格的病案，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。

4.對病案書寫和質量檢查中存在的問題進行匯總、分析、提出改進意見，促使病案質量得到持續(xù)的改進和提高。

四、輸血管理委員會職責

1.貫徹落實國家有關臨床血液管理工作的法律法規(guī)，制定院內臨床合理安全輸血管理制度和臨床輸血標準操作規(guī)程。

2.積極推進科學、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術咨詢和實踐指導。

3.監(jiān)測血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，評估輸血病例質量。

4.組織調查與輸血有關的嚴重不良反應和差錯，提出預防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。5.監(jiān)督和檢查輸血科的日常業(yè)務工作。

6.開展臨床合理用血的教育和培訓，規(guī)范性地促進輸血新技術、新方法的推廣和運用。7.組織開展臨床輸血科學研究工作，提高輸血整體科學研究水平，鼓勵、促進臨床用血新技術的推廣和探索性研究。8.向醫(yī)院提交臨床輸血工作報告，并提出合理性建議。

五、藥事管理與藥物治療委員會職責

1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。2.制訂本院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3.推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。

4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。

5.建立藥品遴選制度，審核本院臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜。

6.監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7.對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。8.提出與藥事管理有關的獎懲事項的建議。

七、醫(yī)學倫理委員會職責 1.醫(yī)院倫理委員會的主要任務是維護病人及醫(yī)務工作者的權益，論證本院的醫(yī)學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

2.評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性意義。

3.討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。

4.對本院已經實施或即將引進的醫(yī)學創(chuàng)新技術；對已經開展或即將開展的重大醫(yī)療技術；對醫(yī)務人員或病人（包括病人家屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。

八、護理質量管理委員會職責

1.負責確立醫(yī)院護理質量管理規(guī)劃、目標；對醫(yī)院的各種護理活動方案、管理辦法、規(guī)定、措施進行討論、論證、研究。2.制定護理質量檢查標準，定期進行護理質量檢查與督導，通過及時的總結、反饋，不斷修訂各項護理質量檢查標準。制定改進措施，并督促落實，以達到持續(xù)提高護理質量的目的。3.指導各護理單元的質量管理小組建立健全病區(qū)護理質量管理制度，開展護理質量教育，樹立質量觀念，提高護理人員的質量意識。

4.負責護士資格準入考核、業(yè)務水平考核及年終評優(yōu)推薦考核。5.負責對醫(yī)院護理新技術準入審批及年終新技術獎的評選。6.加強對護理人員進行規(guī)章制度、護理質量與安全及法律知識的培訓，提高其護理安全與管理意識，保證護理安全。

7.負責調查、討論分析護理缺陷、差錯及事故發(fā)生的原因并判定其性質。

8.定期召開會議，分析護理質量與安全問題，找出隱患，提出防患措施，并實施質量監(jiān)控。

第四篇：病案管理委員會職責

病案管理委員會職責

一、負責全院住院、門診病歷的質量管理工作。

二、負責制定全院病歷質量管理的計劃。

三、負責監(jiān)督醫(yī)務科、臨床科室、病案室對病歷檢查工作的落實情況。

四、負責對全院病歷檢查結果進行評估并提出改進要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構管理規(guī)定》及我院病案管理制度要求，討論、決定對書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

八、定期向醫(yī)院質量管理委員會匯報全院病案質量有關事項。

九、病案管理委員會辦公室負責病案管理委員會會議記錄。

病案管理人員職責

一、在市場信息部主任領導下進行工作。

二、經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應，辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災

第五篇：病案管理委員會會議紀要

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年3月22日 12:00 會議地點：五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于3月22日召開新一年第一季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中?？菩圆粡姡枋鲞^繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫(yī)師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫(yī)師錄，主要記載上級醫(yī)師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點，由于今年新舊電子病歷書寫系統的切換，新系統運行不暢，使得全院各科室病歷不統一，有的科室是新系統版的單子病歷，有的科室仍在用老系統電子病歷。

8、個別病歷護理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫(yī)生分批進行病歷書寫規(guī)范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內容、項目、格式，尤其針對新的的電子病歷系統出現的問題及時向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統，使醫(yī)務人員既能保證病歷書寫的質量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時間用于病人身上。

4、加強病歷三級質控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

5、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年6月21日 會議地點：門診五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于6月21日召開了第二季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋本季度病歷質控存在的問題：根據近三月的病歷質量檢查結果，檢查中發(fā)現絕大部分科室能及時完成各類醫(yī)療文書的書寫，及時與患方進行溝通談話，各級醫(yī)生簽字完成的及時性也比較好，本季度檢查中發(fā)現主要存在的問題是個別醫(yī)生在各項知情同意書上的簽字不及時。歸檔病歷檢查中發(fā)現大部分病歷現病史、病程錄、上級醫(yī)生查房記錄、出院小結等均能按照要求書寫，但授權書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。在病歷檢查中發(fā)現的各類缺陷主要與部分科室及醫(yī)務人員思想懈怠，對及時完成病歷書寫、及時完成各項簽名的重要性認識不夠充分。個別病歷有冒名簽字現象等。

二、下季度的工作重點：

1、加強質控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質量；

2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴格落實質控監(jiān)督制度；

3、實現患者安全目標、做好醫(yī)療風險的防范；

4、注意對年輕人的培養(yǎng)，營造科室團隊合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫(yī)師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫(yī)療質量。

同時要為電子病歷的實施做好前期準備，管委會將制訂和審核新病案內容、項目、格式，特別是表格式病歷資料，各科室醫(yī)務人員要積極建言獻策，共同為實施電子病歷貢獻力量。

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年9月20日 會議地點：社區(qū)樓地下室會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步提高我院病歷書寫質量，加強醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于9月20日召開第三季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質控存在的問題：

1、檢驗單存在張貼不及時、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結果；

2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；

3、通過抽查病歷發(fā)現有個別醫(yī)務人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；

4、部分科室上級醫(yī)師查房流于形式。

5、運行病歷檢查中，個別病歷病程記錄記錄不及時。

二、根據以上問題，安排下季度的工作重點：

1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務人員進行培訓，培訓內容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量評價標準》以及醫(yī)院病歷質量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓，提高醫(yī)務人員特別是低年資醫(yī)務人員的職業(yè)技術水平；同時通過醫(yī)療質量安全會議及病歷質控員會議、每月醫(yī)療質量反饋報上及時反饋，也將根據獎懲條例進行獎懲；

3、醫(yī)務科也將繼續(xù)堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

4、加強醫(yī)療質量安全意識，重視醫(yī)療質量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實；

5、醫(yī)療服務進一步細致化，加強醫(yī)患溝通，要嚴格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；

醫(yī)務科將根據等級醫(yī)院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監(jiān)管、制定合理的獎懲條例、及時總結。病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫(yī)務人員合法權益的證據。希望各科室高度重視，嚴抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時性、安全性，病案管理委員委會將一如既往，繼續(xù)加強病案質量管理。

2012病案質量管理委員會總結會議記錄

會議時間：2012年12月27日 會議地點：社區(qū)樓地下室會議室 參加人員： 會議內容：

為回顧2012年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，12月27日我院召開了2012年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務科主任侯敏主持。

一、醫(yī)務科侯敏主任首先對我院2012年病案質量管理工作進行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：

2012年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總結：

1、經過全院各科室的共同努力，今年我院在組織全體醫(yī)務人員學習了《病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎上，針對臨床醫(yī)務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一大大減少。我院重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較2011年有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較2011年有明顯改觀，最后侯敏主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

3、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫(yī)院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

4、今年加大了對門診急救病歷的質控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。

6、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。

7.加強對各科質控工作落實的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發(fā)現的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質控醫(yī)生和科室負責人，按本院管理制度進行處罰，有效提高了病歷書寫質量。侯敏主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，2012年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是2013年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號、姓名錯寫，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是各科病歷書寫格式不統一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療無理由。4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認識不夠，特別是年輕醫(yī)生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是否認真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。提出了以下建議：1.2013年將運行病歷納入檢查的重點；2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

李文副院長強調，病案管理是醫(yī)院管理的難點之一，雖然病案質量較2012年有進步，但各科室仍然應重視病案質量管理，嚴格按照衛(wèi)生部相關制度、病歷點評標準及“二甲”評審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質量，提高病案內涵質量建設，對病案質量管理常抓不懈，形成檢查—反饋—整改—提高的長效機制。

自治區(qū)第二濟困醫(yī)院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2013年3月21日 會議地點：門診樓五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中?？菩圆粡?，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫(yī)師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫(yī)師錄，主要記載上級醫(yī)師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點，由于今年新舊電子病歷書寫系統的切換，新系統運行不暢，使得全院各科室病歷不統一，有的科室是新系統版的單子病歷，有的科室仍在用老系統電子病歷。

8、個別病歷護理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫(yī)生分批進行病歷書寫規(guī)范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內容、項目、格式，尤其針對新的的電子病歷系統出現的問題及時向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統，使醫(yī)務人員既能保證病歷書寫的質量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時間用于病人身上。

4、加強病歷三級質控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

5、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

5、在部分科室實施臨床路徑，有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質量；通過對臨床路徑各項指標的觀察，發(fā)現治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務質量，提高患者對醫(yī)療服務的滿意度；通過規(guī)范的操作，同時通過引導患者參與到臨床路徑中來，加強了醫(yī)患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。但在實際操作中發(fā)現，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數偏多和變異率高的問題，主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫(yī)生、護士的操作不規(guī)范、路徑的階段設置有待改進、軟件需要進一步的完善等相關。

認真做好“單純闌尾炎、單產順產分娩、50歲以下支氣管肺炎、兒科支氣管肺炎、腹股溝斜疝”五個試點病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫(yī)護人員的工作量，提高臨床醫(yī)務人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。