第一篇：定寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物應(yīng)用專項整治活動自查報告

古浪縣古浪縣定寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的自查報告

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)古浪縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》（古衛(wèi)字〔2011〕117號）文件的精神，結(jié)合我院實際情況，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，采取各項措施，對照尋找差距，認(rèn)真進行整改，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善管理制度和工作機制，取得了一定的成效。

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，落實工作責(zé)任。接到衛(wèi)生局 “抗菌藥物臨床專項整治”等活動的通知后，我所立即成立由院子擔(dān)任組長的活動領(lǐng)導(dǎo)小組，組織學(xué)習(xí)領(lǐng)會文件精神，結(jié)合我院實際情況，制訂活動實施方案，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)全局，以“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為目標(biāo)，以科室人員高素質(zhì)、服務(wù)高質(zhì)量、管理高效率為主線，促進全院的文明素質(zhì)、服務(wù)能力和作風(fēng)建設(shè)水平再提高、再跨越，為實現(xiàn)我院全年工作任務(wù)與目標(biāo)提供有力保障。領(lǐng)導(dǎo)小組分解考核項目，落實責(zé)任人，確保各項工作落實到位。

二、落實抗菌藥物臨床專項工作，我院以院長為第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)小組已召開各種會議多場次，傳達(dá)貫徹衛(wèi)生局開展各項活動實施方案的工作部署，研究解決我所抗菌藥物使用存在問題，制訂整治方案。各職能部和臨床科室也對照各項活動實施方案的要求，做好自查自糾，落實整改措施，使各項方案有條不紊地進行。

1、在抗菌藥物臨床專項整治活動中開展抗菌藥物使用專項處方點評，了解各科存在問題，制定各科室作用比例和強度。

2、各科室自接到通知之日起，認(rèn)真排查梳理本科室抗菌藥物臨 床應(yīng)用的問題，有針對性地制定整改措施和時間表，及時加以整改。內(nèi)科系統(tǒng)疾病重點在使用抗菌藥物時掌握適應(yīng)癥，認(rèn)真甄別非細(xì)菌感染性疾病。以此作為突破口，努力使抗菌藥物使用各項指標(biāo)能達(dá)到要求。

3、層層落實責(zé)任，務(wù)必取得實效。院長與各科室主任簽署責(zé)任狀，落實責(zé)任，按照方案及各科比例要求，科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，各個醫(yī)生下達(dá)責(zé)任，確?？咕幬锖侠硎褂?。

4、建立長效機制，持續(xù)改進質(zhì)量。我院擬利用醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）投入使用時機，引進用藥及合理用藥系統(tǒng)，利用科技手段進行監(jiān)控，建立合理用藥長效機制。

自開展實施方案工作以來，我院的干部職工能深刻領(lǐng)會到開展活動實施方案是貫徹落實衛(wèi)生體制改革的任務(wù)。我院將堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。全院醫(yī)務(wù)人員將以實際行動投身到各項實施方案活動中，做到人人參與，積極推進各項實施方案活動順利進行。

第二篇：抗菌藥物專項整治自查報告

抗菌藥物臨床應(yīng)用的自查報告

為提高我院合理用藥，落實抗菌藥物各項管理制度，進行自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理應(yīng)用水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。每月對門急診處方、住院醫(yī)囑進行點評，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規(guī)范。

1、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調(diào)查；

2、開展醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識全員培訓(xùn)；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

二、現(xiàn)將我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現(xiàn)象列出如下：

1、抗菌藥物使用率過高。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，對抗菌藥物使用進行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關(guān)要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應(yīng)用抗生素,而不做相應(yīng)病原學(xué)檢查。

3、預(yù)防用藥過多。手術(shù)患者抗菌素使用率過高,外科系統(tǒng)手術(shù)患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

綜上所述，不應(yīng)憑經(jīng)驗選用抗生素，應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗作為重要依據(jù)確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，就要注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理；增強醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應(yīng)用。

四、處罰情況

定期對全院臨床醫(yī)師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結(jié)果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預(yù)警制度。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院簡報通報，并計入考核?？傊?，醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性。認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。

第三篇：抗菌藥物專項整治自查報告

耒陽市第三人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治

活動自查報告

根據(jù)《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于開展2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查的通知》【2013】39號文件具體要求，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院立即認(rèn)真落實，進行自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理應(yīng)用水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確鄧衛(wèi)祥院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規(guī)范。

1、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調(diào)查；

2、開展醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識全員培訓(xùn)；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

4、嚴(yán)格按照湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，本院抗菌 藥物種類控制在35種以內(nèi)。

二、我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現(xiàn)象列出如下：

1、住院患者抗菌藥物使用率達(dá)64%；使用強度達(dá)47.01%DDD/100人天；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例達(dá)60%。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關(guān)要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬，抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應(yīng)用抗生素,而不做相應(yīng)病原學(xué)檢查。

3、預(yù)防用藥過多。手術(shù)患者抗菌素使用率過高,外科系統(tǒng)手術(shù)患者抗菌藥物使用率也相對較高。

綜上所述，不應(yīng)憑經(jīng)驗選用抗生素，應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗作為重要依據(jù)確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，就要注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理；增強醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應(yīng)用。

3、結(jié)合基本藥物制度的實施和新農(nóng)合切實加強合理用藥的考核工作。

四、處罰情況

每月對全院臨床醫(yī)師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結(jié)果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預(yù)警制度。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，全院通報，并計入考核。

4、對使用量排名靠前的抗菌藥物經(jīng)分析后確認(rèn)是否合理，不合理者下架。

讓醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性。認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度化、規(guī)范化。

衡陽縣第三人民醫(yī)院

2013.9.20

第四篇：福祿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治...

福祿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

根據(jù)《2011年梁平縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，結(jié)合我院實際情況，特制定以下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，確保人民群眾生命健康權(quán)益和用藥安全。

二、主要目標(biāo)

通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立由院長任組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的“抗菌藥

物臨床應(yīng)用專項整治活動”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動列入考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”的深入開展，帶動我院各項工作上臺階。

（一）成立留早鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物應(yīng)用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長：高禮全（院長）

成 員：陳學(xué)?。ǜ痹洪L）。。

下設(shè)院抗菌藥物應(yīng)用專項整治工作辦公室，范青同志負(fù)責(zé)具體辦公。

（二）職責(zé)。院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作日程。層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專項督導(dǎo)檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導(dǎo)檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內(nèi)容

（一）開展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查。

對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10名的

抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）加強抗菌藥物購用管理

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量。

（三）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

加強合理用藥監(jiān)測工作，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（五）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和專業(yè)技術(shù)水平。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。

領(lǐng)導(dǎo)小組對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實施專項點評，點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

（七）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動 通過多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段?！緯r間】宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案。

（二）組織實施階段 【時間】

1、自查自糾階段。要求各臨床科室按照《2011梁平縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案》要求，對本院抗菌藥物使用情況進行自查自糾。

2、專項檢查階段。領(lǐng)導(dǎo)小組對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達(dá)標(biāo)的科室按有關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理。

3、總結(jié)交流階段。專項整治結(jié)束后，進行全院總結(jié)交流，針對存在問題持續(xù)改進，迎接衛(wèi)生局專項整治檢查。

福祿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011年8月16日

第五篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動2014年工作方案(定)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 2014年工作方案（試行）

為貫徹落實《廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》，進一步加強本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2013年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案的通知》的精神，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會研究，制定本工作方案。

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機構(gòu)繼續(xù)開展管理工作

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

2.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策、目錄、指標(biāo)，決定獎罰措施。下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。

二、加強抗菌藥物采購與目錄管理

1.2013年抗菌藥物購用品規(guī)與2012年相同，抗菌藥物分級目錄按《廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）》執(zhí)行。

2.抗菌藥物品規(guī)如有調(diào)整應(yīng)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論、上報衛(wèi)生局后另行通知。

3.禁止在門診使用部分限制級和特殊使用級別（三級）抗菌藥物。

三、加強科室管理

1.各臨床科室科主任為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

2.各臨床科室應(yīng)組織認(rèn)真學(xué)習(xí)專項整治活動的文件和各項指標(biāo)要求，學(xué)習(xí)有關(guān)培訓(xùn)資料，在臨床工作中落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（2009年38號文）和《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.各臨床科室應(yīng)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項指標(biāo)制定科室管理方案，包括控制措施、監(jiān)督辦法、科內(nèi)獎罰措施等。

4.藥劑科應(yīng)組織認(rèn)真學(xué)習(xí)專項整治活動的文件，掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的動向，做好處方審核、處方點評工作，對醫(yī)師處方權(quán)、分級管理提供信息和意見。

5.醫(yī)院繼續(xù)組織安排有關(guān)培訓(xùn)和考核，臨床醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限按2013年1月名單執(zhí)行。

四、明確各項指標(biāo)

（一）.住院部

1.住院患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤60%。

住院部科室指標(biāo)：外科60%；骨科60%；內(nèi)兒科65%；婦產(chǎn)科55%。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%。

I 類切口手術(shù)患者中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

3.住院患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%。按照醫(yī)院已經(jīng)整理下發(fā)的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行，禁止預(yù)防性聯(lián)合使用抗菌藥物。

4.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率≥90%。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 分鐘至2 小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

5.住院患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率≥90%。I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（二）.門急診部

門診患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤20%；急診患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤40%。

門急診醫(yī)生個人抗菌藥物使用率指標(biāo)：外科門診20%；骨科門診

20%；內(nèi)科門診35%；兒科門診65%；婦科門診20%；皮膚科門診25%；口腔科門診20%；五官科門診35%；康復(fù)科門診（含中醫(yī)）20%；急診科40%。

以上指標(biāo)是參照2013年全院和個人抗菌藥物使用情況評估暫定執(zhí)行，在執(zhí)行過程中如因個別科室或者個人過度使用抗菌藥物導(dǎo)致全院抗菌藥物使用率超過衛(wèi)生部要求標(biāo)準(zhǔn)，院部將對各科室指標(biāo)繼續(xù)下調(diào)執(zhí)行。

五、調(diào)查統(tǒng)計、處方點評

（一）抗菌藥品使用量、住院患者抗菌藥物使用強度、門診抗菌藥物處方比例統(tǒng)計由藥劑科負(fù)責(zé)；住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、I類切口手術(shù)預(yù)防用藥3項合理率及聯(lián)合用藥、微生物送檢率統(tǒng)計由院感科負(fù)責(zé)；處方（醫(yī)囑）點評由質(zhì)控科組織人員實施。

（二）處方點評內(nèi)容

1.是否具有應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥。2.選用藥物抗菌譜是否適用于感染細(xì)菌。3.是否具有聯(lián)合用藥指征。4.聯(lián)合用藥配伍是否合理。5.預(yù)防用藥是否符合規(guī)定。

6.使用抗菌藥物是否符合分級管理規(guī)定。

7.氟喹諾酮類藥物是否用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染以外疾病及預(yù)防用藥。

8.住院病人使用抗菌藥物是否進行細(xì)菌培養(yǎng)，是否根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。

9.因門診處方診斷不明確，無法判斷用藥合理性的視為不合理處方。

（三）每月10日前對上個月的抗菌藥物使用指標(biāo)進行調(diào)查統(tǒng)計，開展處方點評，將結(jié)果報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，決定獎罰處理，并進行公示。

六、抗菌藥物用量控制

（一）根據(jù)《醫(yī)院陽光用藥制度》和《藥物用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度》，對抗菌藥物用量實施控制。

（二）每月對使用量前10位的抗菌藥物進行統(tǒng)計排序，結(jié)合處方點評工作對其用藥合理性進行評價。

（三）對每月使用量在前5位、未通過合理性評價的抗菌藥物發(fā)出超常使用藥物預(yù)警，并采取限量采購措施。

（四）具體限量采購措施為：將該月使用量減去10-30%作為下個月的采購量（具體所限量由院務(wù)會議或藥事委員會開會決定）。

七、加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)院建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，要求臨床醫(yī)師主動開展各種臨床微生物標(biāo)本檢測，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。對接受限制、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，要求使用抗菌藥物前送檢微生物檢驗樣本。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用。按照要求向國家和省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)信息。

八、處罰措施

進一步完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（一）抗菌藥物各項指標(biāo)超標(biāo)

1.住院患者抗菌藥物使用率（每月結(jié)賬）

住院部科室抗菌藥物使用率超過規(guī)定科室指標(biāo)，每1個百分點（小數(shù)四舍五入，下同）扣科室500元。

2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例每超標(biāo)1個百分點扣科室100元。（每月結(jié)算，年底結(jié)賬）

3.門診、急診患者抗菌藥物使用率（每月結(jié)賬）

門急診醫(yī)生抗菌藥物使用率超過規(guī)定科室指標(biāo)在5%內(nèi)，每1個百分點（小數(shù)四舍五入，下同）扣個人100元；使用率超標(biāo)在6-15%每1個百分點扣個人200元；使用率超標(biāo)在16%以上每1個百分點扣

個人500元。

4.規(guī)定不預(yù)防使用抗菌藥物的四種手術(shù)

規(guī)定的四種手術(shù)不合理預(yù)防使用抗菌藥物且不能說明原因的每1例扣科室500元。

5.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率、用藥時機合理率、使用療程合理率。（每月結(jié)賬）

以上每項合理率71%-89%扣科室300元；51%-70%扣科室500元；≤50%扣科室1000元。

6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率非限制級≥30%，限制級≥50%、特殊級≥80%。送檢率每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點扣科室200元。（每月結(jié)算，年底結(jié)賬）

7.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

發(fā)現(xiàn)I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理每1例扣科室500元。

以上扣罰的金額作為獎勵基金按月分別平均發(fā)放給其他未超出控制指標(biāo)的科室或個人，如果全體科室或醫(yī)生個人都超出控制指標(biāo)，處罰金額將全部上繳醫(yī)院。

（二）不合理使用抗菌藥物

1.根據(jù)處方點評結(jié)果，發(fā)現(xiàn)的不合理抗菌藥物處方（醫(yī)囑）每例扣醫(yī)師500元，并在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員評先評優(yōu)考核重要依據(jù)。

2.出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其二、三級抗菌藥物處方權(quán)一個月。限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，停止其抗菌藥物處方權(quán)一個月。

3.對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院視情況給予警告、限期整改、扣除科室主任職務(wù)津貼等處理，問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

九、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院擬加大信息化建設(shè)力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物

臨床合理應(yīng)用。利用陽光用藥管理軟件在電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)中實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、用藥指征、抗菌藥物使用的品種、時機和療程等進行預(yù)警和管理，變事后查處為主動預(yù)防，提高管理效率。

十、給予合理使用抗菌藥物獎勵

除去上述規(guī)定已經(jīng)返還和發(fā)放給科室和個人的處罰金額外，所有扣罰的金額將作為專項獎勵基金，獎勵本各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)及合理應(yīng)用抗菌藥物有突出表現(xiàn)的臨床科室及個人。

十一、本方案自2014年5月1日起執(zhí)行。

中山市港口醫(yī)院 2014-4-29 6