第一篇：三甲評審一般需要的材料

污水站改進建議

根據(jù)三甲醫(yī)院評審要求建議我院污水處理站做如下改進： 1.增加消防設施和消防檢查記錄。2.配備洗手臺和手消毒用品。

3.固定辦公值班地點（可以是和其他人共同辦公）。

4.配備儲物柜，里面放置雨靴、防化服、防化手套、口罩等至少2套。

5.做好人員值班記錄，污水站必須24小時值班，建議值班記錄編制2-3人。

6.環(huán)保檢測報告必須一個月一份，這是非常重要的支持材料。7.增加污水站標識，如化糞池、調節(jié)池、生化池、消毒池等在哪個部位。

8.和感染辦結合，準備好醫(yī)院感染管理資料。

9.要有應急措施，比如長時間停電或傳染病爆發(fā)如何應對。10.要有手持檢測設備，評審時評審專家會讓醫(yī)院現(xiàn)場取水樣現(xiàn)場檢測。

11.其它資料由廠家準備，評審當天廠家可派持《污水運營上崗證》的專業(yè)工程師到醫(yī)院協(xié)助評審，醫(yī)院需提前10天通知廠家具體評審時間，廠家會做好相應安排。

第二篇：三甲評審總結報告

三甲評審總結報告

熱烈慶祝我院三甲評審順利通過

三甲的評審是我院大事，這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關。心病科同志積極準備，在這次等級評審之前，我科在三甲辦、醫(yī)政處、院辦等部門的領導和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫(yī)院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書寫規(guī)范、醫(yī)療安全制度、防范突發(fā)事件及災難規(guī)程，醫(yī)療器械管理章程等等。

為保證醫(yī)療安全，我科同志學習和演練消防設施使用，學習防汛、防震知識，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開救援。

我科同仁，嚴肅認真，約束自己的語言和行為，為醫(yī)院樹立了良好的形象。優(yōu)勢點：主任嚴格管理，我科同志認真執(zhí)行。心病科嚴格按照三甲評審細則從事醫(yī)療活動，按中管局病種基礎制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進行療效分析、總結、評估及優(yōu)化。按照診療方案和臨床路徑書寫病歷。制定了開展穴位敷貼、耳穴埋豆、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色服務項目。病歷書寫仔細、及時、認真，字跡工整，卷面整潔。做到了無醫(yī)療差錯事故、無上訪、無投訴。中醫(yī)內容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內容準備充分，基礎扎實，對答流暢，有禮有節(jié)。得到評審專家的高度贊揚。

不足之處和整改措施：中醫(yī)內容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統(tǒng)一，應達到整齊劃

一、通匯貫通。評審結束后我科立即組織全體成員召開科會，對書寫病歷較好的同志予以表彰，同時也討論了評審專家提出的不足之處，從下一份病歷開始即刻達到滿分要求。這是我們必須要強化和改進的。

三甲評審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術水平、服務水平的有效機制和評價標準。評審過后不能刀槍入庫，馬放南山。也不允許一些已經改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評三甲”態(tài)度，繼續(xù)努力，嚴格按照三甲評審細則從事科室建設和醫(yī)療活動。我們一定要在今后的工作中運用三甲的標準，嚴格要求各項工作，堅持好各項規(guī)章制度的落實，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機制，并將扎實地貫徹始終，因為這是成功生存的基礎，是成功醫(yī)院發(fā)展和進步的必經之路。

第三篇：三甲評審問題

三甲初評，存在問題，其實還是一些平時工作中落實不到位的常見問題：

1、人員，以目前各科人員配置數(shù)量，按科室人員總數(shù)計算，基本達標，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無資質人員等原因，責任護士管床數(shù)量要超標準；所有事項均有責任護士去做，巡視記錄、護理記錄、護理計劃、宣教、評估等，上監(jiān)護的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎護理項目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無儲物柜、儲藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠的病人不能及時帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護士花費很多時間督導、協(xié)助整理。

3、病房床間距不達標，無法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現(xiàn)象。

5、護理質量檢查，平時科室受條件限制，未能嚴格落實質量督導內容檢查。

6、培訓方面，內容多，無法達到真正學習、掌握、應用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓任務落實不到位。

改進：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴格落實質量控制標準，使平時工作形成常態(tài)化，不是未檢查而準備。

3、培訓內容再具體，對新分、輪轉護士結合工作實際制定具體的專科培訓計劃，重要的是完成培訓計劃的考核工作，已達到學以致用。

第四篇：三甲評審責任狀

醫(yī) 院 等 級 評 審

目 標 管 理 責 任 狀

二0一六年三月

為了更好地做好爭創(chuàng)“三級甲等”醫(yī)院，全面啟動全員參與的等級醫(yī)院評審工作?，F(xiàn)根據(jù)我院《迎接等級醫(yī)院評審準備工作方案》特制定本責任狀。

第一條、醫(yī)院等級評審領導小組辦公室將等級評審標準層層分解，逐條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學習醫(yī)院等級評審標準，嚴格對照所分解的任務，逐一加以落實；要按照醫(yī)院評審工作的要求，結合科室實際，制定本科室的相關工作制度和工作計劃，落實相關措施，并認真組織實施；要確?！度壘C合醫(yī)院評審實施細則》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現(xiàn)否決項目和重大過錯項目。

第二條 各科室成立三級甲等醫(yī)院評審小組，由科主任擔任科室評審小組組長，科副主任、護士長擔任科室評審小組副組長，科室其他醫(yī)務人員為科室評審小組成員?？剖以u審小組每月召開一次科室內部評審工作例會，對照相關要求，組織討論分析本科室評審工作進度，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并將會議情況整理后上報到院評審辦公室。

第三條、各科室要確保《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現(xiàn)否決項目和重大過錯項目。

第四條、各職能科室要建立健全質控組織經常深入臨床、醫(yī)技科室，加強檢查和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題和提出整改意見，及時做好督導反饋工作。各科室要積極配合協(xié)助有關職能部門做好《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》各項條款目標的落實。牽涉到多個科室（部門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標達標工作。

第五條、各臨床科室務必重視病歷質量，按照重點病歷歸檔要求認真梳理，杜絕丙級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認真組織“三基”訓練，確?！叭笨荚囘_標；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應知應會”，確保評審過程中“訪談調查”不丟分。

第六條凡存在下列情形之一者，實行責任追究：

1、科室負責人為醫(yī)院等級評審的科室第一責任人，對評審工作缺乏認識、消極應付，不能認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時間內按照要求完成醫(yī)院等級評審標準和實施細則要求的，不配合職能科室督導、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予科室相應處罰并扣科室負責人三個月獎金；對三次以上督促、整改仍不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責人職務。

2、現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結果的，給予科室處罰并扣除直接責任人三個月獎金。

3、等級評審后，因主觀原因導致嚴重不良后果的科室負責人一律就地免職；在職職工根據(jù)《職工獎懲條例》相關條款，進行頂級處罰。第七條責任追究處罰程序：

醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關部門、科室、個人的責任行為進行調查核實后，提出初步意見，報醫(yī)院等級評審工作領導小組討論后作出處理決定。

第八條 在等級評審準備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動配合醫(yī)院評審領導小組各項工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負責人予以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第九條 本責任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領導簽字： 科室負責人簽字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日

第五篇：三甲評審學習體會

三甲評審學習體會

自我院發(fā)起創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院以來，在醫(yī)院領導的決策指導下，我科人員齊心協(xié)力，對于科室存在的不足及問題集思廣益，及時進行了整改，為創(chuàng)“三甲”盡出最大努力，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1、針對于評審材料中所提到的細節(jié)資料，如本科室危重病人的評估制度及流程，以及手術患者圍手術期的評估工作，我們進行了材料的補齊修訂。

2、重新修訂骨科以及胸外科的護理常規(guī)，對于科室內常見的疾病以及并發(fā)癥進行補充。

3、對于科室內常用的儀器我們進行了匯總，將近兩年來科室新近購買的儀器作用以及副作用采用文字表述出來，擴充到科室內的文件中來。

4、由于骨科作為手術科室，圍手術期的功能鍛煉至關重要，根據(jù)此特點，我們科室結合疾病的護理制定出八病區(qū)功能鍛煉表，以方便護士有計劃有條理的對每一位患者有計劃的進行健康指導，并做到跟蹤落實。一方面調動起護士的積極性，加強護士的理論學習；另一方面，表格的產生可大量的節(jié)省護士病歷書寫的時間；并且，功能鍛煉表的實施也需要及時與主管醫(yī)生進行協(xié)商，加強了醫(yī)護之間的配合，同時促進了護患之間的溝通及信任。

5、自評審材料下發(fā)以后，護士長影印出多份，每名護士做到人手一份。各護士先自行學習，然后大家在集中進行討論。獨立的學習可以使得每名護士對于評審內容的細節(jié)做到熟悉了解，集中的討論更加強了大家的深入理解認識。

在這段學習中，我們做了大量的工作，將三甲評審的表針細化，逐條進行分析學習，真正做到了力所能及，以期望在即將到來的評審中盡量做到科室內不丟分。通過學習，大家團結協(xié)作、相互學習、相互幫忙，提高了科室內良好的工作氛圍。在此，我們科室全體人員衷心的期盼我院三甲評審順利通過。

2012年7月2日

八病區(qū)