第一篇：藥品零售企業(yè)加盟經(jīng)營申請表

附件

編號：

藥品零售企業(yè)加盟經(jīng)營申請表

企業(yè)名稱

申請時間：年月日

溫州市藥品監(jiān)督管理局制

—1—

加盟經(jīng)營需提交的材料

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藥品零售企業(yè)加盟經(jīng)營基本情況

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—4 —

第二篇：《藥品經(jīng)營許可證申請表--乙類非處方藥零售企業(yè)》（模版）

附表

1編號：

《藥品經(jīng)營許可證》申請表——乙類非處方藥零售企業(yè)

申請企業(yè)名稱(簽章)：

隸屬部門(簽章)：

法定代表人(簽字)：

申請人(簽字)：

申請日期：年月日

杭州市食品藥品監(jiān)督管理局制

填報說明1、2、3、4、本表由申請者填寫，一式二份，報所在地食品藥品監(jiān)督管理部門。隸屬部門，指直接隸屬的部門或單位。經(jīng)營方式，填寫零售或零售連鎖。

經(jīng)營范圍，根據(jù)開辦條件選擇填寫乙類非處方藥：中成藥；化學(xué)藥制劑；抗生素制劑劑；生化藥品；中藥材（飲片）（限規(guī)定品種）。

5、6、（1）

本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。申請者應(yīng)同時提交下列材料：（一式二份）

法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件；質(zhì)量管理員的身份證和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員確認(rèn)證書復(fù)印件，在職在崗、不在其他單位兼職的有效證明。

（2）

營業(yè)場所、倉庫的自有房屋產(chǎn)權(quán)證明；如為非自有房產(chǎn)的，則應(yīng)提供該房屋的產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同或其他合法房產(chǎn)使用證明；營業(yè)場所平面布置圖。

（3）

工商行政管理部門出具的《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》；開辦專柜的應(yīng)提供《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。

（4）

法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的有關(guān)證明文件（如董事會決議，股東會決議，主管部門任命文件等）。

（5）（6）（7）（8）

全體從業(yè)人員名冊。

授權(quán)委托書（如法定代表人自行辦理，則授權(quán)委托書不用提交）和申報資料承諾書。普通商業(yè)連鎖企業(yè)應(yīng)提供門店的《營業(yè)執(zhí)照》及本款上述1，4，5，6條的資料。其他需提供的資料。

第三篇：藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》換證

38-2-05藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》換證

發(fā)布時間：2013-12-15 許可項目名稱：藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》換證 編號：38-2-05

法定實施主體：北京市食品藥品監(jiān)督管理局直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局 依據(jù)：

1．《中華人民共和國藥品管理法》（中華人民共和國主席令第45號 第十四條）2.《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第23號 第五條、第六條）

3．《中華人民共和國藥品管理法實施條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第360號 第十七條）

4.《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第442號 第三十一條）

5．《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（國家藥品監(jiān)督管理局令第20號）

6．《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理局令第6號 第十九條）

7.《北京市開辦藥品零售企業(yè)暫行規(guī)定》（京藥監(jiān)發(fā)〔2011〕41號）8.關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品和精神藥品經(jīng)營管理辦法（試行）》的通知（國食藥監(jiān)安[2005]527號）

9.《關(guān)于做好換發(fā)〈藥品經(jīng)營許可證〉工作的通知》（國食藥監(jiān)安[2009]75號）10.《北京市藥品監(jiān)督管理局關(guān)于換發(fā)<藥品經(jīng)營許可證>有關(guān)事項的通知》（京藥監(jiān)市[2009]89號）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：不收費(fèi)

期限：自受理之日起15個工作日（不含送達(dá)期限。藥品零售企業(yè)申請換證并同時申請變更《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容的，按期限最長的許可項目的期限計算）受理范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)藥品零售（連鎖）企業(yè)總部、藥品零售企業(yè)換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的，由企業(yè)所在地北京市食品藥品監(jiān)督管理局直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局受理。申請換證同時申請變更《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容的一并辦理。許可程序：

一、申請與受理

企業(yè)登陸北京市食品藥品監(jiān)督管理局企業(yè)服務(wù)平臺進(jìn)行網(wǎng)上申報，并根據(jù)受理范圍的規(guī)定，申請人需提交以下申請材料： 1．《北京市藥品零售企業(yè)換證申請表》；

2．《藥品經(jīng)營許可證》正、副本原件及復(fù)印件（交驗原件）； 3．《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件；

4．《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件；

5．企業(yè)注冊地址地理位置圖、營業(yè)場所平面圖（注明面積）、倉庫地理位置圖、平面圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明和使用權(quán)證明復(fù)印件（交驗原件），（房屋產(chǎn)權(quán)未標(biāo)明商用的，還應(yīng)提交房屋性質(zhì)為商用的證明）；

6、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的個人簡歷、學(xué)歷證明、身份證復(fù)印件（交驗原件）；質(zhì)量負(fù)責(zé)人的執(zhí)業(yè)資格證明復(fù)印件（交驗原件）；

7、依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書；

8、企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄、存儲設(shè)施、設(shè)備情況；

9、藥品零售連鎖企業(yè)總部申請換證的，還需提交所屬連鎖門店情況匯總表；

10、申請材料真實性的自我保證聲明，并對材料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾。

11、申請企業(yè)申報材料時，申請人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書》；

12、藥品零售連鎖企業(yè)申請核準(zhǔn)第二類精神藥品、毒性中藥飲片經(jīng)營范圍的，還應(yīng)提供下列材料（單獨(dú)裝訂）：

⑴《零售連鎖企業(yè)經(jīng)營特殊管理藥品申請表》（一式兩份，網(wǎng)上申報）； ⑵《行政許可決定書》（批準(zhǔn)經(jīng)營第二類精神藥品）、《批復(fù)》（批準(zhǔn)經(jīng)營毒性中藥飲片）復(fù)印件；

⑶ 企業(yè)特殊管理藥品組織機(jī)構(gòu)框架圖及各部門負(fù)責(zé)人名單；

⑷ 企業(yè)和門店負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、專門從事特殊管理藥品經(jīng)營人員簡歷及學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)藥師等資質(zhì)證明復(fù)印件； ⑸ 企業(yè)儲存特殊管理藥品的庫房位置平面圖、庫內(nèi)布局圖及安全監(jiān)控設(shè)施設(shè)備布局圖；

⑹ 門店儲存特殊管理藥品的設(shè)施設(shè)備明細(xì)及安全監(jiān)控措施說明； ⑺ 企業(yè)和門店特殊管理藥品安全管理制度。

備注：企業(yè)換證時《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)按變更后的內(nèi)容填報《北京市藥品零售企業(yè)換證申請表》，并按變更內(nèi)容提交企業(yè)變更情況說明及相關(guān)變更程序要求的有關(guān)材料。相同材料可提交一份。標(biāo)準(zhǔn)：

1．申請材料應(yīng)完整、清晰，要求簽字的須簽字，逐份加蓋企業(yè)公章。使用A4紙打印或復(fù)印，按照申請材料順序裝訂成冊；

2．凡申請材料需提交復(fù)印件的，申請人須在復(fù)印件上注明日期，加蓋企業(yè)公章； 3．核對《藥品經(jīng)營許可證》正本、副本，《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件，復(fù)印件確認(rèn)留存，原件退回；

4．申請材料真實性的自我保證聲明應(yīng)有法定代表人簽字并加蓋企業(yè)公章。5．換證同時變更《藥品經(jīng)營許可證》的，應(yīng)同時按變更內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核對。崗位責(zé)任人：直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局受理人員 崗位職責(zé)及權(quán)限：

1．按照標(biāo)準(zhǔn)查驗申請材料。

2．對申請材料齊全、符合形式審查要求的，應(yīng)及時受理，填寫《受理通知書》，將《受理通知書》交與申請企業(yè)作為受理憑證。

3．對申請人提交的申請材料不齊全或者不符合形式審查要求的，受理人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)場一次告知申請人補(bǔ)正有關(guān)材料，填寫《補(bǔ)正材料通知書》，注明已具備和需要補(bǔ)正的內(nèi)容。受理人員不能當(dāng)場告知申請人需要補(bǔ)正的內(nèi)容的，應(yīng)當(dāng)填寫《接收材料憑證》交與申請人，在5個工作日內(nèi)出具《補(bǔ)正材料通知書》，告知申請人補(bǔ)正有關(guān)材料。

4．對申請事項不屬于本部門職權(quán)范圍或該申請事項不需行政許可，不予受理，填寫《不予受理通知書》。期限：2個工作日

二、審核 標(biāo)準(zhǔn)：

（一）材料審核 核對企業(yè)申請換發(fā)許可證項目，如企業(yè)僅申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》（不涉及變更《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容），除經(jīng)營范圍一項可以減少外，其余項目應(yīng)與原許可項目內(nèi)容相同。

如企業(yè)申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的同時，申請變更《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容的，其《北京市藥品零售企業(yè)換證申請表》應(yīng)按變更后的內(nèi)容填報。

（二）現(xiàn)場檢查

依據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《北京市開辦藥品零售企業(yè)暫行規(guī)定》等規(guī)定要求對企業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢查。

申請零售連鎖經(jīng)營第二類精神藥品、毒性中藥飲片的，除符合上述標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)符合《特殊管理藥品現(xiàn)場驗收標(biāo)準(zhǔn)》。

同時申請變更《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容的，還應(yīng)符合相關(guān)變更程序要求的現(xiàn)場檢查標(biāo)準(zhǔn)。

（三）審核意見

符合標(biāo)準(zhǔn)的申請材料和企業(yè)現(xiàn)場符合驗收標(biāo)準(zhǔn)的，提出準(zhǔn)予許可的審核意見。崗位責(zé)任人：相關(guān)科室、藥品安全監(jiān)管科審核人員 崗位職責(zé)及權(quán)限：

（一）材料審核

1．按照審核標(biāo)準(zhǔn)對申請材料進(jìn)行審核；

2.涉及特殊管理藥品的，將申請材料轉(zhuǎn)交藥品安全監(jiān)管科審核人員。

（二）現(xiàn)場檢查

1.如企業(yè)僅申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》（不涉及變更《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容），必要時由相關(guān)科室負(fù)責(zé)組織監(jiān)管人員2名以上（含2名）對現(xiàn)場進(jìn)行檢查，填寫現(xiàn)場檢查記錄，由企業(yè)法定代表人（非法人企業(yè)的負(fù)責(zé)人）當(dāng)場簽字確認(rèn)。

2.涉及特殊管理藥品的，藥品安全監(jiān)管科組織現(xiàn)場檢查，填寫《特殊管理藥品現(xiàn)場驗收情況記錄》。

3．如企業(yè)申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的同時，申請變更《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)變更程序要求實施現(xiàn)場檢查。

（三）審核意見

1．符合標(biāo)準(zhǔn)的申請材料和企業(yè)現(xiàn)場符合驗收標(biāo)準(zhǔn)的，提出準(zhǔn)予許可的審核意見，與申請材料一并轉(zhuǎn)復(fù)審人員。2．不符合驗收標(biāo)準(zhǔn)的，提出限期3個月內(nèi)整改的意見，與申請材料一并轉(zhuǎn)復(fù)審人員。

3．對不予換證的企業(yè)，提出不予行政許可的意見，與申請材料一并轉(zhuǎn)復(fù)審人員。4．申請零售連鎖經(jīng)營第二類精神藥品的審核材料，需經(jīng)主管藥品安全監(jiān)管工作的局長簽署意見后移交相關(guān)科室審核人員。

5.申請零售連鎖經(jīng)營毒性中藥飲片的審核材料，需經(jīng)直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局主管局長簽署意見。期限：9個工作日

四、復(fù)審 標(biāo)準(zhǔn)：

1．程序應(yīng)符合規(guī)定要求； 2．應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成；

3．對材料審核意見和現(xiàn)場檢查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。崗位責(zé)任人：相關(guān)科室科長 崗位職責(zé)及權(quán)限：

1．按照復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)對企業(yè)申請材料和審查流程記錄進(jìn)行復(fù)審。

2．對同意審核人員意見的，提出復(fù)審意見，將申請材料一并轉(zhuǎn)審定人員。3．對不同意審核人員意見的，與審核人員交換意見后，提出復(fù)審意見及理由，將申請材料一并轉(zhuǎn)審定人員。期限：2個工作日

五、審定 標(biāo)準(zhǔn)：

1．對復(fù)審意見進(jìn)行確認(rèn)； 2．簽發(fā)審定意見章。

崗位責(zé)任人：北京市食品藥品監(jiān)督管理局直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局主管局長

崗位職責(zé)及權(quán)限：

1．按照審定標(biāo)準(zhǔn)對企業(yè)申請材料和審查流程記錄進(jìn)行審定。

2．對同意復(fù)審人員意見的，簽署審定意見，將申請材料一并轉(zhuǎn)相關(guān)科室審核人員； 3．對不同意復(fù)審人員意見的，與復(fù)審人員交換意見后，提出審定意見及理由，與申請材料一并轉(zhuǎn)相關(guān)科室審核人員。期限：2個工作日

六、行政許可決定 標(biāo)準(zhǔn)：

1．受理、審核、復(fù)核、審定人員在許可文書等上的簽字齊全； 2．全套申請材料符合規(guī)定要求； 3．許可文書等符合公文要求；

4．根據(jù)《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》第十九條的規(guī)定制作《藥品經(jīng)營許可證》；涉及特殊管理藥品經(jīng)營資格的認(rèn)定，毒性中藥飲片按照市局的審核結(jié)果，第二類精神藥品制劑按照直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局主管局長的審核結(jié)果，在《藥品經(jīng)營許可證》經(jīng)營范圍中錄入相應(yīng)范圍，內(nèi)容完整、正確、有效，格式、文字、加蓋的北京市食品藥品監(jiān)督管理局直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局公章準(zhǔn)確、無誤；

5．需整改的制作《藥品經(jīng)營企業(yè)換證整改通知書》；不準(zhǔn)予許可的制作《不予行政許可決定書》中須說明理由，同時告知申請人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利以及投訴渠道。崗位責(zé)任人：相關(guān)科室審核人員 崗位職責(zé)及權(quán)限：

制作《藥品經(jīng)營許可證》正副本（對準(zhǔn)予許可的，如企業(yè)申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的同時申請變更企業(yè)名稱、注冊地址、連鎖經(jīng)營方式的，還需制作《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》）、《藥品經(jīng)營企業(yè)換證整改通知書》、《不予行政許可決定書》，加蓋北京市食品藥品監(jiān)督管理局直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局公章。

七、送達(dá) 標(biāo)準(zhǔn)：

1．計算機(jī)系統(tǒng)短信通知申請人許可結(jié)果，攜帶原《藥品經(jīng)營許可證》正副本（對準(zhǔn)予許可的，如企業(yè)申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的同時申請變更企業(yè)名稱、注冊地址、連鎖經(jīng)營方式的，還需攜帶原《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》），或特殊管理藥品的《行政許可決定書》或《批復(fù)》，憑《受理通知書》領(lǐng)取新核發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》正副本或或《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》《藥品經(jīng)營企業(yè)換證整改通知書》或《不予行政許可決定書》，收回原《藥品經(jīng)營許可證》正副本或原《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》；

2．涉及第二類精神藥品、毒性中藥飲片經(jīng)營范圍的，在領(lǐng)取《藥品經(jīng)營許可證》時，將《行政許可決定書》原件、《批復(fù)》原件一并收回；

3．送達(dá)窗口人員在《送達(dá)回執(zhí)》上的簽字、日期、加蓋的北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可專用章準(zhǔn)確、無誤；

崗位責(zé)任人：北京市食品藥品監(jiān)督管理局直屬分局或區(qū)(縣)食品藥品監(jiān)督管理局送達(dá)窗口人員 崗位職責(zé)及權(quán)限：

1．計算機(jī)系統(tǒng)短信通知申請人許可結(jié)果，攜帶原《藥品經(jīng)營許可證》正副本（對準(zhǔn)予許可的，如企業(yè)申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的同時申請變更企業(yè)名稱、注冊地址、連鎖經(jīng)營方式的，還需攜帶原《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》），或《行政許可決定書》或《批復(fù)》，憑《受理通知書》領(lǐng)取新核發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》正副本或新的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》，收回原《藥品經(jīng)營許可證》正副本或《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》或《行政許可決定書》或《批復(fù)》；在《送達(dá)回執(zhí)》上簽字，注明日期，加蓋北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可專用章。

期限：10個工作日（為送達(dá)期限）

第四篇：藥品零售企業(yè)誠信經(jīng)營承諾書

藥品零售企業(yè)誠信經(jīng)營承諾書

為確保嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律法規(guī)，遵紀(jì)守法經(jīng)營，文明誠信服務(wù)，為消費(fèi)者提供安全、合格、有效的藥品，現(xiàn)我單位向社會作如下承諾：

1、認(rèn)真遵守《中華人民共和國藥品管理法》和《中華人民共和國藥品管理法實施條例》，嚴(yán)格依照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，依法開展經(jīng)營活動。

2、自覺執(zhí)行國家藥品分類管理制度，不開架銷售處方藥，銷售處方藥必須憑醫(yī)生處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核后，方可調(diào)配銷售，并按規(guī)定留存處方。

3、銷售含麻黃堿類復(fù)方制劑的藥品，嚴(yán)格按照國家規(guī)定限量銷售，并按規(guī)定要求做好相關(guān)銷售記錄。不違規(guī)超范圍經(jīng)營國家明令禁止的藥品，不經(jīng)營虛假廣告宣傳的產(chǎn)品。

4、堅守職業(yè)道德，誠信文明服務(wù)，主動承擔(dān)社會責(zé)任，自覺維護(hù)廣大消費(fèi)者合法權(quán)益，不以任何形式欺騙和誤導(dǎo)消費(fèi)者，做到“以誠實守信為榮，以見利忘義為恥”。

5、積極配合食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，自覺接受社會各界和廣大消費(fèi)者的監(jiān)督。

如未履行以上承諾，弄虛作假，經(jīng)營假劣藥品或從事其他違法違規(guī)經(jīng)營活動的，由本單位自行承擔(dān)一切后果和法律責(zé)任，并自覺接受監(jiān)管部門的處理。

承諾單位（公章）：

企業(yè)法人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日

第五篇：藥品零售企業(yè)規(guī)明經(jīng)營承諾書

藥品零售企業(yè)規(guī)范文明經(jīng)營承諾書

我單位向XXX食品藥品監(jiān)督管理局作出承諾：

一、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國

藥品管理法實施條例》、《遼寧省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真落實藥品采購驗收記錄制度，索票索證制度并及時做好記錄管理工作。

二、嚴(yán)格按照國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品分類管理規(guī)定的要求，憑

處方銷售處方藥。銷售處方藥時，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師或其他經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員核對無誤并簽字確認(rèn)后方可進(jìn)行銷售。

三、嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于特殊藥品復(fù)方制劑（包括含麻黃堿類復(fù)方制劑、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片）管理的相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)異常等情況時，應(yīng)立即向盤山縣食品藥品監(jiān)管局報告，杜絕不良事件發(fā)生。

四、嚴(yán)格落實“單位第一責(zé)任人”的責(zé)任，加大對《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的貫徹執(zhí)行力度，加強(qiáng)企業(yè)從業(yè)人員培訓(xùn)教育與管理，確保藥品

質(zhì)量負(fù)責(zé)人在職在崗，自覺營造和維護(hù)良好的藥品經(jīng)營秩序。

五、嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，建立完善各項制度。

單位名稱：

承諾人：

年月日

本承諾書一式二份，一份由承諾單位留存，一份由XXX食品藥品監(jiān)督管理局備案。