第一篇：科室持續(xù)改進(jìn)工作小結(jié)

科室持續(xù)改進(jìn)工作小結(jié)

按照醫(yī)院部署我科組織全體醫(yī)護(hù)人員反復(fù)學(xué)習(xí)“四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評(píng)價(jià)體系”后，針對(duì)我科存在問(wèn)題逐條進(jìn)行討論，并制定相關(guān)整改措施。

存在問(wèn)題：

（一）勞動(dòng)記錄：部分醫(yī)生護(hù)士未集中加班。

（二）儀容儀表：個(gè)別同志為佩戴胸牌。

（三）科容科貌：

1、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌未統(tǒng)一制作；

2、張貼的宣傳單不符合規(guī)范；

3、過(guò)道衛(wèi)生清潔較差；

4、病區(qū)晾曬衣物；

5、病房擁擠、過(guò)道堵塞。

（四）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：1、2、3、4、5、6、門(mén)診、住院未分開(kāi)，影響就診秩序； 病歷簽字不及時(shí)； 字跡相對(duì)潦草； 未體現(xiàn)三級(jí)查房； 交班時(shí)未使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)、部分內(nèi)容交代不詳細(xì)； 護(hù)理人員操作時(shí)未端治療盤(pán)。

（五）院感：

1、病房通風(fēng)不良；

2、3、未使用洗手液 無(wú)菌柜欠規(guī)范。

（六）記錄本科務(wù)會(huì)和科務(wù)公開(kāi)本記錄簡(jiǎn)單。

整改措施：

（一）勞動(dòng)記錄：按時(shí)集中交班，遇搶救病人時(shí)留下?lián)尵热藛T，遲到者予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）儀容儀表：要求人人佩戴胸牌上崗（包括進(jìn)修實(shí)習(xí)生）；

PICU外出交班時(shí)胸牌需佩戴在外出服上，如有違反，予以相應(yīng)處罰。

（三）科容科貌：

1、2、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌請(qǐng)宣傳科協(xié)助我科進(jìn)行清理，統(tǒng)一制作。張貼的宣傳單全部進(jìn)行清理，凡是不符合規(guī)范的一律取締；

3、過(guò)道清潔衛(wèi)生加強(qiáng)與物業(yè)公司的聯(lián)系，及時(shí)進(jìn)行反饋，加強(qiáng)對(duì)工人的監(jiān)督考核，保持病區(qū)的環(huán)境整潔。

4、病區(qū)晾曬衣物，由于科室病房緊張，場(chǎng)地有限，無(wú)法提供晾曬的場(chǎng)地，只能請(qǐng)后勤保障科協(xié)助解決。

5、因病房加床較多，門(mén)診病人也多，加上兒科性質(zhì)，家屬也多，病房擁擠過(guò)道堵塞的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，科室加

強(qiáng)管理，加強(qiáng)宣教，控制家屬人數(shù)，暢通過(guò)道。

（四）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：

1、門(mén)診、住院病人未分開(kāi)有歷史原因，請(qǐng)?jiān)翰繀f(xié)助

科室妥善解決，以免影響就診秩序，影響診療質(zhì)

量；

2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量的管理，住院醫(yī)師認(rèn)真履行崗

位職責(zé)，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，字跡清楚，書(shū)寫(xiě)嚴(yán)謹(jǐn)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行審核并簽字，如有簽字不及時(shí)的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣50元。

3、加強(qiáng)對(duì)無(wú)證醫(yī)生的培訓(xùn)和管理，爭(zhēng)取證書(shū)考核合格，在此考核不合格者給予相應(yīng)處理；請(qǐng)人力資

源部協(xié)助引進(jìn)新人，構(gòu)建合理的梯隊(duì)和人員結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)三級(jí)查房。

4、提高交班的技巧，提高語(yǔ)言能力的培養(yǎng)，要求交

班者注意語(yǔ)速、語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)；加強(qiáng)年輕醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，交班時(shí)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，內(nèi)容交代詳

細(xì)，要求對(duì)病人的病情了如指掌，盡量做到脫本

交班。

5、各種操作嚴(yán)格按照操作規(guī)程規(guī)范執(zhí)行，加藥等必

須端治療盤(pán)，違反者按《缺陷管理》進(jìn)行處罰。

（五）院感：

1、加強(qiáng)宣教，告知家屬開(kāi)窗通風(fēng)的重要性；拖把等嚴(yán)格進(jìn)行消毒，減少家屬陪護(hù)；加強(qiáng)洗手，防止院感的發(fā)

生；

2、3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加強(qiáng)收衛(wèi)生； 無(wú)菌柜規(guī)范管理

（六）記錄本：科務(wù)會(huì)詳細(xì)記錄院部會(huì)議精神傳達(dá)、本月工作情況如經(jīng)營(yíng)狀況、質(zhì)控自查、獎(jiǎng)懲情況、存在問(wèn)題及整改、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核情況、重大特殊事件、下月工作安排等內(nèi)容?？苿?wù)公開(kāi)記錄院周會(huì)內(nèi)容更詳細(xì)一點(diǎn)。

第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

臨床科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

工作記錄

科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院

質(zhì) 量 安 全 服 務(wù) 管 理 績(jī) 效 2 / 70

科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室

及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；

（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；

（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面/ 70

排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。

（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

（七）每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求

（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

（二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開(kāi)展活動(dòng)。

1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30 天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。2.護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量/ 70

與安全內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性 率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。

五、活動(dòng)記錄及上報(bào)要求 科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題和職能部門(mén)檢查反饋問(wèn)題的整改情況作出有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況上報(bào)主管職能部門(mén)。

六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求

1、活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)：每月25日至30日之間。常規(guī)活動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行。

2、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織至少開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，必要時(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。

七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容

1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況

2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析

4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析

5、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況

6、科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析

7、非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析

8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析

9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況

11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析

12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

13、工作總結(jié)和下一工作計(jì)劃

14、職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選不少于3項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。）每月必須開(kāi)展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少 5 / 70

開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況 重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開(kāi)展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》，每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）

八、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。

九、其他事項(xiàng) 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。/ 70

科室質(zhì)量與安全管理體系 管理小組名稱： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長(zhǎng)： 成員：

二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 7 / 70

質(zhì)量與安全管理目標(biāo) / 70

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 工作總結(jié)

/ 70

/ 70

總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 科主任審核：

/ 70

科室第一

季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排

內(nèi) 容 執(zhí)行情況 1 月 月 3 月 12 / 70

科室第二

季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排

內(nèi) 容 執(zhí)行情況 4 月 月 6 月 13 / 70

科室第三

季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 7 月 8 月 月 14 / 70

科室 第 四 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排

內(nèi) 容 執(zhí)行情況 10 月 月 12 月 15 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 17 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 18 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 19 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 20 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 21 / 70

第 一 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)22 / 70

工作總結(jié)

科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 23 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 24 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 25 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 26 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 27 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 28 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 29 / 70

第 二 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)/ 70

科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 31 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 32 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 33 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 34 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 35 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 36 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 37 / 70

第 三 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)

/ 70 科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 39 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 40 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 41 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 42 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 43 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 44 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）第 次

時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動(dòng)主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：

二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 45 / 70

第 四 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)

/ 70

科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 47 / 70

醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）

時(shí) 間： 月 日 反

饋部門(mén)： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：

二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】

五、改進(jìn)效果： 科主任簽字： 評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日

/ 70

醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）

時(shí) 間： 月 日 反饋部門(mén)： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：

二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】

五、改進(jìn)效果： 科主任簽字： 評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日

/ 70

醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）時(shí) 間： 月 日 反饋部門(mén)： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：

二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：

三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】

五、改進(jìn)效果： 科主任簽字： 評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日

/ 70

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作

實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 我院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)精神，醫(yī)療質(zhì)量在得到了持續(xù)改進(jìn)和很大程度的提高。在的基礎(chǔ)上，制定我院的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案如下：

一、每月要完成的醫(yī)療指標(biāo)

醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)必須達(dá)到或超過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，逐步向上級(jí)醫(yī)院的指標(biāo)靠攏。

二、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量

1醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是需不斷完善、持續(xù)

改進(jìn)的過(guò)程。我院認(rèn)真落實(shí)院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的要求，嚴(yán)格要求職能部門(mén)尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)并對(duì)科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進(jìn)行獎(jiǎng)罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；將逐步落實(shí)、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。各

1、各大委員會(huì)尤其是質(zhì)量管理委員會(huì)要加強(qiáng)管理職能，正確履行職責(zé)，將繼續(xù)通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床藥物治療學(xué)管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)的要求，認(rèn)真落實(shí)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度。院長(zhǎng)帶隊(duì)的全院質(zhì)控每月一次，質(zhì)控部每周兩次的環(huán)節(jié)質(zhì)控，科內(nèi)質(zhì)控均隨時(shí)進(jìn)行。

三、環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問(wèn)題。醫(yī)院將在的基礎(chǔ)上繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量 的管要將這些問(wèn)題結(jié)合我院的的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)”的要求，落實(shí)持續(xù)整改措施，并評(píng)估整改效果。醫(yī)院質(zhì)量控制檢查的重點(diǎn)仍然是門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)、住院文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、核心制度的落實(shí)、患者十大安全目標(biāo)的管理。

四、要將重點(diǎn)科室、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)納入我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作范圍。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵在于提升我院的整體的專業(yè)技術(shù)能力，尤其是專科的技術(shù)水平，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)就是我院提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力、提升專科技術(shù)水平的關(guān)鍵。通過(guò)的前期工作,我院的肝膽外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、超聲科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼耳鼻喉科共九個(gè)科室成為區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)創(chuàng)建單位。

五、將加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”、繼教工作和醫(yī)師定期考核工作

將根據(jù)復(fù)審檢查結(jié)果，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”工作，全院醫(yī)務(wù)人員按要求“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)面要達(dá)100%，全院醫(yī)務(wù)人員都必須參加“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。要求各科室擬定繼教工作的具體安排計(jì)劃上報(bào)至科教科。.

第四篇：2014.4月質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議記錄11

2014年各月門(mén)診藥占比比較

2014年各月門(mén)診藥占比60.00%52%50.00%40.00%藥占比52%42.63%52%40.93%52%45.23%46.48%30.00%20.00%10.00%0.00%門(mén)診藥占比藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診藥占比藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)14.01月46.48%52%14.02月42.63%52%14.03月40.93%52%月份14.04月45.23%52%

分析：4月份門(mén)診藥占比較3月份增高4.3%，分析原因考慮為門(mén)診病人增加，由3月份328人次增加為四月份1625人次，帶動(dòng)了藥占比的升高。要進(jìn)一步告知門(mén)診醫(yī)生把握好藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步降低藥占比。否則按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)處罰。

2014年各月總藥占比比較

2014年各月總藥占比60.00%50.00%40.00%藥占比52%43.28%52%41.66%52%52%43.75%39.18%總藥占比藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)30.00%20.00%10.00%0.00%14.01月14.02月14.03月41.66%39.18%52%52%月份14.04月43.75%52%

43.28%總藥占比52%藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)分析：4月份總藥占比較3月份增高4.57%，分析原因考慮為病人增加，由3月份328人次增加為四月份1625人次，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動(dòng)了藥占比的升高。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步降低藥占比。

2014年各月住院藥占比比較

2014年各月住院藥占比60.00%50.00%40.00%52%52%40.13%34.87%30.00%20.00%10.00%0.00%住院藥占比藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)35.21%住院藥占比藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)52%52%39.26%藥占比14.01月39.26%52%14.02月14.03月14.04月35.21%52%40.13%34.87%52%52%月份

分析：4月份住院藥占比較3月份增高0.34%，分析原因考慮為病人增加，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動(dòng)了藥占比的升高。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，完善輔助檢查，減少漏收費(fèi)用，進(jìn)一步降低藥占比。

2014年各月平均病床工作日比較

2014年各月平均病床工作日16141214.34平均病床工作日1086420平均病床工作日14.01月14.3414.02月8.22月份14.03月8.314.04月8.858.228.38.85平均病床工作日

分析：4月份平均病床工作日3月份增高0.55日，分析原因考慮為病人增加，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動(dòng)了平均病床工作日的升高。要進(jìn)一步告知值班醫(yī)生把握好病人住院醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，增加住院病人，增加收入。

2014年各月院內(nèi)感染率比較

2014年各月院內(nèi)感染率10.90.80.7感染率0.60.50.40.30.20.1014.01月014.02月月份014.03月014.04月0院內(nèi)感染率

分析：4月份院內(nèi)感染率為0，分析原因考慮為①嚴(yán)格按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行②嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則③嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)消毒隔離制度④避免交叉感染。要進(jìn)一步告知全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行上述制度，控制院內(nèi)感染。

2014年各月平均住院日比較

2014年各月平均住院日7655.85.795平均住院日43.66321014.01月14.02月月份14.03月14.04月平均住院日

分析：4月份平均住院日較3月份降低了0.79日，分析原因考慮為病人增加，病人周轉(zhuǎn)加快，醫(yī)療技術(shù)有了提高，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動(dòng)了平均住院日的降低。要進(jìn)一步告知值班醫(yī)生把握好病人出院醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，加快病人周轉(zhuǎn)，進(jìn)一步降低平均住院日。

2014年各月甲級(jí)病歷率比較

2014各月甲級(jí)病歷率100%100%100%100%100%100%100%甲級(jí)病歷率99%甲級(jí)病歷率99%99%99%99%98%14.01月14.02月月份14.03月14.04月99%

分析：4月份甲級(jí)病歷率較3月份增高了1%，分析原因考慮為①醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)較前認(rèn)真負(fù)責(zé)②細(xì)節(jié)問(wèn)題能夠注意處理③病程記錄能夠及時(shí)書(shū)寫(xiě)④出院病歷及時(shí)整理上交。應(yīng)進(jìn)一步鼓勵(lì)大家保持，加強(qiáng)監(jiān)管及檢查，杜絕乙級(jí)及丙級(jí)病歷的出現(xiàn)。

2014年各月門(mén)診抗菌藥物使用率比較

2014年各月門(mén)診抗菌藥物使用率25.00%20.00%19.99%18%18.58%18%18%16.18%18%普通門(mén)診抗菌藥物使用率普通門(mén)診抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)7.97%抗菌藥物使用率15.00%10.00%5.00%0.00%14.01月14.02月14.03月14.04月月份

分析：4月份門(mén)診抗菌藥物使用率較3月份降低8.39%，分析原因考慮為①雖然病人增加，由3月份328人次增加為四月份1625人次，但是醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用率。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低門(mén)診抗菌藥物使用率。

2014年各月住院抗菌藥物使用率比較

2014年各月住院抗菌藥物使用率70%65%60%54.84%50%51.61%65%65%65%抗菌藥物使用率40%30%20%10%0%14.01月14.02月月份14.03月14.04月32.43%抗菌藥物使用率醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)31.25%住院抗菌藥使用率

分析：4月份住院抗菌藥物使用率較3月份降低1.18%，分析原因考慮為①雖然病人增加，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，但是醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用率。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低門(mén)診抗菌藥物使用率。

2014年各月抗菌藥物使用強(qiáng)度比較

2014年各月抗菌藥物使用強(qiáng)度9085.048070抗菌藥物使用強(qiáng)度醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)DDD住院抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD抗菌藥物使用強(qiáng)度***14.01月14.02月月份14.03月14.04月40.97353529.8536.2335

分析：4月份抗菌藥物使用強(qiáng)度較3月份增加6.38DDD，分析原因考慮為①病人增加，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，雖然醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用率。但是本月入院病人有一部分為肺炎支原體感染病例，需用阿奇霉素治療，增加了抗菌藥物使用強(qiáng)度，要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用強(qiáng)度醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低抗菌藥物強(qiáng)度。

2014年各月臨床路徑入徑率比較

2014年各月臨床入徑率10.90.80.7臨床路徑入徑率0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月臨床入徑率

分析:4月份臨床路徑入徑例數(shù)為0例。分析原因?yàn)椋孩匐娮硬±到y(tǒng)部分功能問(wèn)題，已向醫(yī)務(wù)科反映②臨床路徑路徑維護(hù)不完善，缺少項(xiàng)目③大部分科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑使用不熟悉，缺乏學(xué)習(xí)④符合科室臨床路徑入徑病例例數(shù)少。要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，增加入院病人，查找符合病例，積極進(jìn)入路徑。

2014年各月不良事件比較

2014年醫(yī)療不良事件10.90.80.70.6數(shù)值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月醫(yī)療不良事件

分析：4月份不良事件例數(shù)為0例。分析原因：①不善于發(fā)現(xiàn)不良事件，如：醫(yī)囑錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤，病人不良情緒等②上報(bào)不良事件意識(shí)淡薄，未認(rèn)識(shí)到上報(bào)不良事件的重要意義③部分醫(yī)護(hù)人員有畏難情緒，怕麻煩。要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)到上報(bào)不良事件的重要意義，責(zé)任到人，加強(qiáng)監(jiān)督及管理力度，必要時(shí)與效益掛鉤。

2014年各月院內(nèi)感染人數(shù)比較

2014年各月院內(nèi)感染人數(shù)10.90.80.7感染人數(shù)0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月院內(nèi)感染人數(shù)

分析：4月份院內(nèi)感染人數(shù)為0人，分析原因考慮為①嚴(yán)格按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行②嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則③嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)消毒隔離制度④避免交叉感染。要進(jìn)一步告知全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行上述制度，控制院內(nèi)感染。

2014年各月死亡人數(shù)比較

2014年各月死亡人數(shù)10.90.80.70.6數(shù)值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月死亡人數(shù)

分析：4月份死亡人數(shù)為0人。分析原因：①病人系小兒多，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)治療效果不佳時(shí)，自行轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院居多②病例病情控制及時(shí)，未發(fā)展到危重病情程度③醫(yī)護(hù)人員重視觀察病情，及時(shí)處理④醫(yī)護(hù)人員溝通到位，病人家屬理解。要進(jìn)一步重視觀察病情，杜絕死亡病例。

2014年各月門(mén)診人次比較

2014年各月門(mén)診人數(shù)2000***016251890門(mén)診人數(shù)***600400200014.01月14.02月14.03月月份14.04月14.05月416328門(mén)診人數(shù)

分析：4月份門(mén)診人次較3月份增加1297人次。分析原因：①春季發(fā)熱病人增加②天氣轉(zhuǎn)暖，腸道病毒感染病人增加③兒科請(qǐng)求會(huì)診病例增加④在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療無(wú)好轉(zhuǎn)就診病例增加⑤因恐懼手足口病而就診病例增加

2014年各月出院人數(shù)比較

2014年各月出院人數(shù)140125120100出院人數(shù)80616040200出院人數(shù)14.01月12514.02月61月份14.03月3814.04月433843出院人數(shù)

分析：4月份出院人數(shù)為43人次，較3月份增加5人次。分析原因：①天氣轉(zhuǎn)暖，發(fā)熱病人增加，增加了住院人次②春季各類傳染病增加，增加了住院病人。各科發(fā)熱病人分流不明顯。

2014第一季度門(mén)診抗菌藥物使用率比較

2014年第一季度門(mén)診抗菌藥物使用率比較25.00%抗菌藥物使用率20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%普通門(mén)診抗菌藥物使用率普通門(mén)診抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)14.01月19.99%19.99%18%18.58%18%18%16.18%普通門(mén)診抗菌藥物使用率普通門(mén)診抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)14.02月18.58%14.03月16.18%18%18%18%月份

分析：第一季度抗菌藥物使用率逐漸下降，由1月份的19.99%降為2月份的18.58%，再降為3月份的16.18%，達(dá)到了醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。分析原因考慮為①病人逐漸減少，但是醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用率②要根據(jù)病人病情的需要應(yīng)用抗菌藥物，明確的病毒感染不能應(yīng)用。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低門(mén)診抗菌藥物使用率。2014第一季度住院抗菌藥物使用率比較

2014年第一季度住院抗菌藥物使用率比較70%60%抗菌藥物使用率65%54.84%65%51.61%65%50%40%30%20%10%0%抗菌藥物使用率醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)住院抗菌藥使用率14.01月65%32.43%抗菌藥物使用率醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)住院抗菌藥使用率14.02月65%14.03月65%54.84%51.61%月份32.43%

分析：第一季度住院抗菌藥物使用率逐漸下降，由1月份的54.84%降為2月份的51.61%，再降為3月份的32.43%，低于醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)65%。分析原因考慮為①病人逐漸減少，但是醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用率②要根據(jù)病人病情的需要應(yīng)用抗菌藥物，明確的病毒感染不能應(yīng)用。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低住院抗菌藥物使用率。2014第一季度住院抗菌藥物使用強(qiáng)度比較

2014年第一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較9080抗菌藥物使用強(qiáng)度85.***00住院抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD抗菌藥物使用強(qiáng)度醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)DDD3540.97353529.85住院抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD14.01月85.043514.02月40.973514.03月29.8535抗菌藥物使用強(qiáng)度醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)DDD月份

分析：第一季度住院抗菌藥物使用強(qiáng)度逐漸下降，由1月份的85.04ＤＤＤ降為2月份的４０.９７DDD，再降為3月份的29.85ＤＤＤ，低于了醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)３５DDD。分析原因考慮為①雖然病人減少，醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用強(qiáng)度。②要根據(jù)病人病情的需要應(yīng)用抗菌藥物，明確的病毒感染不能應(yīng)用。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低住院抗菌藥物使用率。

第五篇：兒科關(guān)于護(hù)理交接班質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作

兒科關(guān)于護(hù)理交接班質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作

護(hù)理交班質(zhì)量高低可體現(xiàn)護(hù)士的整體素質(zhì)，如思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、心理素質(zhì)、文化素質(zhì)等，可評(píng)價(jià)護(hù)士觀察、分析、判斷、綜合能力及工作責(zé)任感，直接反映護(hù)士工作質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。有利于護(hù)理管理人員較全面地了解護(hù)士的整體素質(zhì)。培養(yǎng)護(hù)士良好的心理素質(zhì)。

兒科近期護(hù)理交接班質(zhì)量存在不足：

1.護(hù)士交班未突出重點(diǎn)；

2.提問(wèn)業(yè)務(wù)知識(shí)回答不全面。

分析原因

1.護(hù)士對(duì)病重病人重視度不夠，不認(rèn)真；

2.業(yè)務(wù)知識(shí)掌握不扎實(shí)；

3.管理力度不夠。

措施：護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士開(kāi)科會(huì)，再次學(xué)習(xí)交接班制度，結(jié)合科室特點(diǎn)，討論存在的薄弱環(huán)節(jié)，具體要求：

1.勞動(dòng)紀(jì)律：每班必須按時(shí)交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí),交班者不得離開(kāi)崗位。值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作,處理好用過(guò)的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細(xì)向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開(kāi)

2.良好的自我形象。首先要有良好的精神面貌，儀表儀容整齊，交班前做好自查，穿戴整齊，護(hù)士帽戴正，內(nèi)衣領(lǐng)不高出護(hù)士服衣領(lǐng)，扣錯(cuò)扣、漏扣、不掛牌、護(hù)士鞋不潔、交班時(shí)護(hù)士站姿不規(guī)范等。對(duì)于有緊張感的護(hù)士可將交班內(nèi)容簡(jiǎn)單總結(jié)寫(xiě)在一小紙上，有利于提高自信心。

3.做好交班前的準(zhǔn)備工作。如認(rèn)真閱讀交班內(nèi)容，綜合每位病人的24 h病情，掌握患兒姓名、年齡、診斷、病情，使交班內(nèi)容既要簡(jiǎn)練又要突出重點(diǎn)。

4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每個(gè)護(hù)士都應(yīng)清楚地知道什么疾病應(yīng)重點(diǎn)觀察什么問(wèn)題，記錄什么，重點(diǎn)交什么內(nèi)容，對(duì)病區(qū)內(nèi)的24 h動(dòng)態(tài)要做到心中有數(shù)，危重患者詳細(xì)交代患者的病情、治療、護(hù)理、用藥、心理狀況、檢查情況，包括本班已完成和需下一班完成的。接班護(hù)士對(duì)交班的重點(diǎn)及病人情況進(jìn)行檢查，如生命體征（監(jiān)測(cè)參數(shù)）、各種導(dǎo)管、皮膚狀況等。

5.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用準(zhǔn)確，避免說(shuō)如“睡眠可以”、“咳得厲害”、“有點(diǎn)咳嗽”、“能睡點(diǎn)”、“體溫不燒”“呼吸平順”，要交客觀數(shù)據(jù)，避免錯(cuò)交、漏交。注意容易混淆、容易讀錯(cuò)的字，6.加強(qiáng)班內(nèi)病人的管理。如病人舒適的體位,保證有效的液體輸入、氧氣輸入及保持各導(dǎo)管通暢。心電監(jiān)護(hù)各監(jiān)測(cè)參數(shù)的管理。

7.接班護(hù)士工作應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，列隊(duì)整齊、緊湊、迅速，有良好的精神面貌，床頭接班護(hù)士認(rèn)真交接病情，有危重病人帶手電筒、血壓計(jì)等，根據(jù)病人情況查看瞳孔、口腔、皮膚、測(cè)血壓、量脈搏，查各種吸氧管、輸液管等。同時(shí)做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

8.護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估、個(gè)別強(qiáng)化、全面督導(dǎo)兒科現(xiàn)參加一線值夜班共有11人，正常班5人，（1人喂奶，1名輪轉(zhuǎn)護(hù)士，1人尚無(wú)夜班資格，1名責(zé)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)1名），其中4名護(hù)士全夜班，參與交夜班有7人，分別是：鄭麗珍高韻郝偉榕陳少吟 張曉苑魏碩華周翠瓊，護(hù)士長(zhǎng)檢查并督導(dǎo)每名護(hù)士交班質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，及時(shí)反饋，告知全科護(hù)士，其中張曉苑，高韻郝偉榕在患兒病情方面關(guān)注，鄭麗珍 陳少吟加強(qiáng)交班音量，魏碩華加強(qiáng)控制緊張情緒等，鄺藝華加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，以期通過(guò)不斷努力，提高兒科病區(qū)護(hù)理交班質(zhì)量。

兒科：鄧惠萍2010-8-15