第一篇：醫(yī)院管理年年終考核匯報

永興縣人民醫(yī)院

二0一0年工作匯報

各位領導、各位專家：

您們好！首先請允許我代表醫(yī)院全體職工對各位領導和專家的蒞臨指導表示最熱烈的歡迎和最誠摯的感謝！

2010年，在各級衛(wèi)生行政部門的指導幫助下，我院以科學發(fā)展觀為指導，緊緊圍繞“醫(yī)院管理年”主題活動，著力抓了醫(yī)院管理、行風建設、抗震救災、嬰幼兒篩查、手足口病防治、農健工程、奧運安保等七項重點工作?，F(xiàn)將有關情況匯報如下：

一、探索醫(yī)院管理新途徑 創(chuàng)新“三基”訓練新措施

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，一所縣市級醫(yī)院想要謀求更好更快的發(fā)展，必須強根固本，筑牢基礎，才能確保為當?shù)貜V大人民群眾提供優(yōu)質高效的服務。為了進一步深化醫(yī)院管理年活動“提高醫(yī)療服務質量”的主題，著重挖掘其“抓質量、精業(yè)務、強素質”的核心內涵，從6月份開始，我院開展了一項以強化”三基三嚴”考試訓練為基礎的“大培訓、大練兵、大比武、落實核心制度”（簡稱“三大一落實”）活動，實現(xiàn)了該活動與醫(yī)院管理年工作的有機結合與相得益彰。

1、以加強職工基本功訓練為基礎，夯實基礎理論、基本知識、基本技能。一是加強醫(yī)務人員對病歷分析和書寫、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、術前討論及教學查房等基本功訓練，確保核心醫(yī)療制度得以落實。強化臨床專業(yè)人員對心肺復蘇、氣管插管、呼吸機使用及電除顫等搶救技能的培訓，使其能夠在實際工作中扎實掌握和嫻熟運用。二是護理系統(tǒng)以《基-1-

礎護理學》為考試內容，結合五十項護理技能操作手冊，先學后考，對全體護士139人均進行了理論知識和技能操作的考試，并對護理上業(yè)務查房、行政查房進行了檢查與規(guī)范，著力夯實了護理基礎質量和水平；三是立足崗位工作需要，組織藥、技和行政后勤系統(tǒng)人員進行了“三基”培訓考核，搭建了全科、全崗、全員參與的“學比訓”平臺。

2、科學實施、拓展內涵。將“以病人為中心”的服務理念和對病人的人文關懷融入到醫(yī)療護理技術操作訓練之中，在提高醫(yī)療護理技術技能水平的同時，加強與病人的溝通，進一步促進醫(yī)療護理工作貼近病人、貼近臨床、貼近社會。在操作訓練中注入院感意識、防護意識、協(xié)作意識、創(chuàng)新意識等，大大促進了訓練質量和整體素質的提高。采取自學、講座、互動式研討、現(xiàn)場教學等多種形式，以及病歷抽查、閉卷考試、知識競賽、多種技能操作聯(lián)考等多種方式，確?；顒幼コ雎晞荩挥谐尚?。

3、嚴格訓練，注重實效。一是對中青年醫(yī)師進行重點扎實培訓，強化“傳幫帶”教育，使其盡快成長；二是嚴格規(guī)范培訓考勤，嚴格簽到簽退手續(xù)，保證學習培訓的有序和連貫；三是嚴把考試考核質量關，每周進行一次小結點評，半月進行一次總結通報，并將點評和考評結果予以張榜公示；四是采取專家評估模式。專門外請石家莊第一醫(yī)院專家來院進行檢查指導、參與評定，并設計了多份考卷和考核方案，嚴格體現(xiàn)了客觀性、公平性和嚴謹性；五是嚴格落實獎懲制度。將比武競賽結果納入個人業(yè)務技術檔案，并與醫(yī)院綜合目標管理責任制掛鉤。對在活動中涌現(xiàn)出的先進集體與個人予以表彰獎勵，對后進者則給予扣罰獎金、全院通報、離崗培訓、強化訓練后補考，補考及格方可上崗等處理。

通過三大一落實活動，先后舉辦各種培訓講座26期，培訓人員近5000人次。舉行考試六場，近2000人次，考核16場，近1800人次，舉辦智力競賽兩次，技能競賽四次，對10人進行了補考，對3個人進行了通報和處罰，全面提高了醫(yī)院職工的整體素質，有力提升了醫(yī)護工作的質量和水平。更優(yōu)質、更出色的醫(yī)護工作，為開創(chuàng)一流服務、一流質量、一流環(huán)境、一流管理的醫(yī)院工作新目標發(fā)揮了重要作用，為實現(xiàn)醫(yī)院快速健康可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的基礎，為提高人民群眾的醫(yī)療健康水平作出了新的貢獻。

二、探索行風建設新機制 創(chuàng)新治賄防腐新措施

一是抓行風導向教育，防微杜漸，采取看教育片專家講座，邀請檢察院干部來院進行警示教育等多種形式對其進行教育，并形成長效機制，使員工時刻保持清醒頭腦，自覺抵制不正之風的侵蝕。二是實施公開招標，各項采購均在陽光下進行。08年我院采購腹腔鏡、陰道鏡、麻醉機、監(jiān)護儀等總價值達120 萬元的設備，實行了公開招標，由設備委員會集體決定，既節(jié)約了資金又抵制了不正之風，對藥品的臨床促銷行為絕不手軟，今年以來，先后封殺臨床具有促銷嫌疑的藥品達 個品種，減輕農民負擔近30萬元。三是堅持每月藥品雙排序，雙公示制度，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行分析找相關科室相關人員誡勉談話，最大限度的保證了合理用藥。四是及時與中層干部簽定行風責任書，以落實獎罰，經過持續(xù)不斷的強化行風建設，使我院連續(xù)幾年獲省級精神文明先進單位。

三、無私支援四川地震災區(qū) 彰顯保定人民深情厚意

5.12四川大地震發(fā)生后，全院職工懷著十分的同情心和萬分的使命感第一時間積極投入到為災區(qū)人民獻愛心的行列，先后向災區(qū)捐款 萬多元，捐棉被30余條，全院職工個人捐款 元，全體黨員繳納特殊黨員

元。

8月28日，我院從涌躍報名的300多名醫(yī)護人員之中，挑選了5名政治責任心強，技術水平過硬、整體素質高的醫(yī)護人員組成赴四川災區(qū)醫(yī)療隊，代表XX市對口支援四川省平武縣舊堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院，隊員們牢記我市四十萬民眾的囑托和全院干部職工的殷切希望，不辱使命。在各種條件艱苦的情況下，克服了重重困難，圓滿完成了任務，于 月 日凱旋歸來。期間診治患者1182人次，轉診41人次，開展手術26例，巡回醫(yī)療5次，出診18人次，步行達200多公里，救護車行程2000余公里，培訓當?shù)蒯t(yī)務人員48人次，醫(yī)院為赴川醫(yī)療投入器械、裝備、藥品、生活用品累共計5萬多元，隊員們得到了當?shù)貜V大群眾的高度贊賞和政府的充分肯定，五位隊員在前線入黨，展示了“X醫(yī)人”的良好形象，為XX爭了光，為XX人民露了臉。

四、積極應對“問題奶粉”事件 全力做好嬰幼兒篩查工作

三鹿奶粉事件發(fā)生后，我院及時啟動應急預案，人員、設備迅速到位，全力投入醫(yī)療救治工作。由于篩查任務巨大，在院長親自指導下，第一時間搭建100平米臨時篩查大棚，抽調現(xiàn)有兩臺B超，新購一臺，衛(wèi)生局調整一臺，成立了以院長為組長的領導小組和專家組，為了使篩查工作迅速開展順利進行，我們還先后成立了后勤保障組、安全保衛(wèi)組、醫(yī)療登記組、信息統(tǒng)計上報組、財務統(tǒng)計報表組等5個小組，全力做好支持保障工作，為了使前來篩查人員得到人性化的服務，同時防止人員情緒激動，我們選派了80多名工作人員參與篩查，負責維護秩序、發(fā)號、登記、疏導、宣教、供應開水，購買了休息椅，配備了保溫桶、一次性口杯，發(fā)放了明白紙，參加篩查人員早上6:30上班，連續(xù)工作到很晚一直到再無前來篩查的患者

才下班。經過近一個月的緊張工作，共篩查10386人次，累計確診泌尿系結石，225人次，住院5人，治愈5人，對所有結石病人進行了及時復查，圓滿高質量的完成了篩查診治工作。全院累計投入資金20多萬元。

五、全面加強手足口病防控 關愛保障兒童身體健康

手足口病疫情暴發(fā)后，我院反應迅速及時啟動了應急機制，制定了某醫(yī)院手足口病防治工作方案，建立了以院長為組長的領導小組、醫(yī)療救治小組、專家組、感控組、行政后勤保障組，為全面做好手足口病防治提供了各種保障。在第一時間我們抽調醫(yī)師6人，護士8人，藥劑3人，檢驗5人，放射5人，收費3人，開設了門診預檢分診室，在感染性疾病科分設了手足口病門診及專用病房，由感染科負責對全院及專業(yè)人員進行培訓，共培訓4次，達536人次，考試2次，培訓合格率100%，期間共收治手足口病患兒17例，疑似病例33例，共投入近20萬元，除有一人轉上級傳染病院，其余治愈出院，圓滿的完成了手足口病的救治工作，受到了上級領導的好評。

六、大力實施農民健康工程 努力緩解農民就醫(yī)難題

在過去兩年的基礎上，08年我們又對XX等六個村進行了摸底調查、建檔、體檢，對六個村的7515人，其中60歲以上老年人1069人，育齡婦女1078人，0-7歲兒童293人，全部建檔。截止目前，流動醫(yī)院共出車30余次，抽調內、外、婦、兒、眼科、功檢科（B超、心電圖）、檢驗人員390余人次，對六個試點村進行普查，共義診4112人，免費化驗16人，B超182人，心電圖923人，普查出高血壓416人，糖尿病52人，肺結核12人，肝炎9人，對普查出的病人均制定了治療方案及干預措施，并定期進行隨訪，使百姓真正得到了方便和實惠。

七、堅決打贏奧運安保硬仗 探索建立安防工作長效機制

醫(yī)院是特殊行業(yè)，每天來往人員多，為此，我們從多方面、各個角度入手，投資10多萬元在全院各重要場所、部門安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，成立了24小時不間斷巡邏隊，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，為公安部門提供具有實質價值的信息數(shù)次，為公安部門抓獲犯罪疑人提供了有利而可靠的證據(jù)。二是及時消除安全隱患，醫(yī)院機器設備多，電線線路復雜，各種安全隱患也較多，為此，我們制定了定期檢查機器、設備、電線線路制度，相關科室人員，每天到科室查房，及時予以處理，對存在的問題和隱患，制定了應急預案，定期進行消防知識培訓及演練，與各科室簽定安全生產責任狀等，最大限度防范各種事故的發(fā)生，對重點部位責任落實到人，并明確領導責任，實現(xiàn)了奧運安?！傲恪笔鹿实哪繕恕?/p>

以上是我們的工作匯報。在今年的工作中，雖然我們取得了一定的成績，但由于體制、機制等方面的原因，仍會存在許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們一定會逐一加以改進，不斷完善提高，還望各位領導專家不吝批評指正。我們深信通過這次年終考核，經過領導專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到不可估量的推動作用，我們一定會以此為新起點和新動力，珍惜機會，與時俱進，不斷改革創(chuàng)新，更好地為人民群眾健康服務，奮力開創(chuàng)縣市級醫(yī)院建設與發(fā)展新局面！

二○10年十二月五日

第二篇：醫(yī)院管理年匯報材料

2006年7月以來，我院以深化管理年活動為契機，緊緊圍繞“質量、安全、服務、費用”四大核心，結合創(chuàng)建“和諧醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”，強調以科學務實、查找差距、持續(xù)改進、取得實效作為本次活動的要求，不斷調整和充實工作方案，建立科學管理與質量保證和持續(xù)改進的長效機制，在規(guī)范醫(yī)療行為、改善服務態(tài)度、提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用、治理商業(yè)賄賂等方面均取得了一定成效，現(xiàn)將一年來的活動情況簡要匯報如下：

1、強化核心制度的落實。根據(jù)“醫(yī)院管理年活動方案”及醫(yī)院管理評價指南的要求，建立健全了院、科二級醫(yī)療質量管理組織，狠抓醫(yī)療管理制度落實。堅持每周有督查，月月有點評，重點檢查各項體現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全最敏感的核心制度的落實情況，對存在問題現(xiàn)場辦公，限期整改。為了使各項制度規(guī)范進一步落實到位，今年，醫(yī)院專門成立了服務規(guī)范、醫(yī)療質量、護理感控、后勤保障四個督查小組，督查組組長由各分管院長擔任，將質量查房與后勤服務查房、行風查房相統(tǒng)一，每周一查，加強對疑難、危重病人及重大手術的討論、會診制度、手術分級管理、審批制度、首診首科負責制等17項醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的核心制度及各項診療技術操作常規(guī)的督查，督查結果以簡報形式在院內定期公布，對違反制度和規(guī)范的當事人按照有關規(guī)定進行嚴肅處理，今年來，先后有5名醫(yī)務人員因服務不到位等問題受到待崗處理。

2、狠抓病歷、處方質量的提高。醫(yī)務科、門診部定期對病歷和處方進行檢查，對檢查結果及時總結梳理，剖析存在問題，同時反饋到各科室限期整改，再組織復查，并以《醫(yī)療通報》的形式對質量差的病歷和處方在院內公開曝光，起到了一定的警示促進作用。除了院內自查外，一年來共隨機抽取620份各科病歷送到兄弟醫(yī)院評審，其中甲級病歷586份，無丙級病歷，甲級率達94.5%，同比上升2.1個百分點。

3、強化“三基、三嚴”訓練。提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質是加強醫(yī)療質量的根本。在不斷強化醫(yī)務人員的質量意識和安全意識的同時，加大對中青年醫(yī)務人員的基礎知識、操作技能、急救應急能力培訓，重點強化主治醫(yī)師以下、40歲以下護理人員急診搶救技能培訓，不定期對內、外、兒、急診等關鍵科室進行檢查。今年“5.12”前夕，護理部進行了靜脈穿刺、吸氧、吸痰、無菌操作等二十四項操作考試和護理常規(guī)、?？谱o理、急救知識等理論考試，要求人人過關。一年來共開展新職工崗前培訓、住院醫(yī)師培訓、中青年醫(yī)師和護理業(yè)務培訓20多次，參加培訓人員達1200余人次，培訓考核合格率達98%以上。

4、不斷提高護理、感控質量。門不斷完善示范病區(qū)和優(yōu)秀護士評選、創(chuàng)星級服務相結合的服務模式，激發(fā)護理人員的潛能，在競爭中促進醫(yī)療和護理質量的全面提高，促進護理工作變被動為主動，護理服務不斷延伸。由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組組成的醫(yī)院感染三級管理體系保持有效工作，對醫(yī)院感染進行規(guī)范化、標準化的管理，把規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理納入每月醫(yī)院感染管理質量檢查工作中，不斷加強醫(yī)院感染病例監(jiān)測和醫(yī)院感染管理專題培訓工作。

1、加強醫(yī)療服務環(huán)境改造。一五”發(fā)展規(guī)劃進行了完善和修訂。對分院傳染病房樓裝修出新，并完成了病區(qū)回遷。對醫(yī)院東側及門診樓前的就診環(huán)境進行改造，重新布置了門診樓前道路和綠化帶，新建亭臺樓榭，添加了噴泉、霓虹燈、鵝卵石地面等景觀。配合市拆遷辦，克服重重困難，圓滿解決了醫(yī)院東北角拆遷的問題。通過以上一系列扎實有效的工作，醫(yī)院內部環(huán)境以及北、東及南立面均發(fā)生了較大變化，醫(yī)院面貌更為整潔優(yōu)美，就醫(yī)環(huán)境大為改觀，受到了廣大市民的普遍好評。

2、制定落實服務規(guī)范。層以上干部和各窗口科室工作人員分期分批進行了服務禮儀培訓，觀看中國人民大學金正昆教授的服務禮儀講座。制訂了本院《工作人員服務規(guī)范》，對各科室、各崗位的服務用語、儀表儀容、行為舉止、服務禁忌等都作了較為詳細的規(guī)定，針對違反《規(guī)范》的言行制訂了考核細則，組織各職能科室主任督查規(guī)范的落實情況并與績效考核掛鉤。

3、開展評先創(chuàng)優(yōu)活動。今年來醫(yī)院先后評選2個示范病區(qū)和4名優(yōu)秀護士，并予以表彰。在全院樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚。

4、今年新采取和擬采取的服務措施有：一是實行服務三級承諾制，即個人向科室承諾、科室向醫(yī)院承諾、醫(yī)院向社會承諾，承諾的內容包括廉潔行醫(yī)、誠信服務、忠于職守等；二是實行“首問首診負責制”，全院工作人員必須積極幫助病人解決問題，嚴禁對病人說“不知道”；三是加強醫(yī)護告知，制作“就診指南”示意牌，讓患者盡可能多地了解醫(yī)療過程中的有關內容和注意事項，達到知曉的目的；四是實行醫(yī)德醫(yī)風查房制度，每月下科室查房至少一次，了解職工思想動態(tài)，幫助科室解決實際問題；五是注重對住院病人意見的征集，繼續(xù)做好出院病人函調、電話隨訪等工作，定期召開病人座談會，在門、急診和住院部各樓層的醒目處設置醫(yī)德醫(yī)風意見箱，各科室設意見簿，多渠道收集病人的意見和建議，及時改進醫(yī)院的服務。

執(zhí)行“三合理”。

1、開展價格誠信服務。醫(yī)務人員的行為。進一步完善對住院病人帳目“一日清單”，通過電子觸摸屏對服務項目、藥品價格進行全面公示，大大提高了收費的透明度，主動接受社會和病人的監(jiān)督。從提高業(yè)務能力、熱情優(yōu)質服務、強化法制觀念等多個方面對收費人員進行綜合培訓，創(chuàng)建文明服務窗口。

2、嚴格執(zhí)行“三合理”。原則》，將“三合理”的執(zhí)行情況納入對醫(yī)務人員的考核范圍。單品種藥物按銷售金額進行排序，對門診銷售金額排序在前5位的醫(yī)生進行誡勉談話，對情節(jié)嚴重的發(fā)放書面誡勉信，并停止使用有異動的藥品。組織學習《江蘇省醫(yī)療服務價格手冊》，提倡醫(yī)生自控、院長與科主任查房時把合理收費作為必查內容、統(tǒng)計室與財務科聯(lián)手進行收費分析三結合，發(fā)現(xiàn)典型，總結經驗，對亂收費的科室發(fā)出警告。醫(yī)院收入結構經過一年來的著力調整，已經取得了較大成效，去年藥品占業(yè)務總收入的比例為50.75%，同比下降2.2個百分點，門、急診病人平均費用（次）145元，同比下降14.05%，住院病人費用為5670.76元，比前三年平均漲幅下降11.31個百分點，今年一季度的藥占比為50.85%。

3、實行藥品和檢查費降價。

3次大幅調低常用藥品價格，并降低醫(yī)療收費標準，通過3次調價，我院30種常用藥品價格達到了本市最低水平。去年醫(yī)院僅藥品收入一項就已讓利患者300多萬元，新的檢查費標準使醫(yī)院減收600余萬元,醫(yī)院的收入減少了,但是全市廣大老百姓“看病貴”的負擔卻大大減輕了。

4、實行單病種費用控制和醫(yī)學檢查結果互認制度。

6個病種制定了臨床路徑，實行了單病種限價，促使醫(yī)務人員在確保療效的前提下，盡量降低治療費用，縮短住院時間，有效規(guī)范檢查用藥。認真執(zhí)行《南通市醫(yī)院間醫(yī)學檢查結果互認暫行規(guī)定》，有效利用衛(wèi)生資源,控制不必要的重復檢查,減輕患者負擔。

1、和諧平安醫(yī)院創(chuàng)建工作 制定了我院創(chuàng)建和諧醫(yī)院活動方案，成立了領導組和辦公室、督查組，創(chuàng)建活動以爭創(chuàng)“和諧病區(qū)”、“和諧科室”為基礎，以點帶面，全面鋪開，和深化醫(yī)院管理年活動有機結合起來，以加強醫(yī)患溝通為重點，以構建和諧醫(yī)患關系為核心，以特色服務為亮點，以醫(yī)療安全為保障，全面提升醫(yī)療服務水平。

工作擺到重要的位置上：一是加強醫(yī)院普法教育工作，切實提高干部職工法制觀念，二是加強醫(yī)院安全工作，切實保護職工和患者安全，三是認真化解和處置各種突發(fā)事件和矛盾糾紛，切實維護醫(yī)院的穩(wěn)定。我院還與當?shù)嘏沙鏊?lián)系，在院內設立了警務室，努力為患者提供一個安全、正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)療環(huán)境。通過平安醫(yī)院創(chuàng)建各項措施的落實，在全院逐步形成了平等友愛、融洽和諧、共同進步的社會氛圍和人際關系，院內無“黃、賭、毒”及參與邪教組織人員，無違紀違法犯罪人員，無治安災害事故，無刑事治安案件，讓職工和病人有了一個安全的社會環(huán)境。

2、強化醫(yī)患溝通 工休座談會制,讓病員明白消費、放心就醫(yī)，受到社會各界好評；二是先后出臺了落實導醫(yī)咨詢、免費抬送病人、上門為行動不便的病人服務等多項便利民措施；三是為政府排憂解難，無償積極救助120例孤、寡、殘、流浪或被遺棄的傷病患者和三無病人共1100多人；四是對住院病人主動關懷，例如對住院離退休老干部進行慰問并贈送鮮花、為住院兒童慶祝節(jié)日、過生日等；五是組織義診，送醫(yī)上門，做好健康教育，指導廣大農民正確就醫(yī)、合理施治。今年以來，共組織醫(yī)務人員赴社區(qū)和下鄉(xiāng)義診5次，接受診查達630余人次。這些工作的開展，深受病人的贊譽使醫(yī)患同心，結成了聯(lián)手對抗疾病的特殊伙伴關系。

3、落實病人安全措施 國醫(yī)院協(xié)會《2007患者安全目標》的條款逐條落實確保病人安全的各項具體措施，努力消除制度、環(huán)境、環(huán)節(jié)、質量等各種缺陷造成的隱患，有效防范醫(yī)療安全隱患，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，一年來無重大醫(yī)療安全責任事故。

1、開展商業(yè)賄賂專項治理，創(chuàng)建無紅包醫(yī)院。紅包”醫(yī)院動員大會等全院性大會4次，進行行風建設工作的全面動員。在實踐中，我們認識到，全面提高隊伍的素質，是抓好行風建設的基礎。通過看錄像學習全國先進模范人物，請先進單位和優(yōu)秀黨員談經驗、講體會，廣泛開展學習先進，爭當先進的活動，激發(fā)廣大醫(yī)務人員恪盡職守、無私奉獻的責任感和使命感。與此同時，我們完善了糾風工作責任制和責任追究制、醫(yī)療服務承諾制，院長與科主任、科主任與本科醫(yī)生簽訂行風建設責任書，進一步完善了行風建設的長效機制，為行風建設和專項治理工作提供了制度約束和機制保證。在強化教育的基礎上，我們按上級部署認真嚴格地組織了治理商業(yè)賄賂的自查自糾，140余名醫(yī)務人員主動上繳藥品回扣20.362萬元。

2、拓寬投訴舉報渠道，強化信息溝通。箱并公布舉報電話，鼓勵職工舉報。紀檢監(jiān)察室專門收集、分析商業(yè)賄賂案件線索，及時組織查處。同時，加強與紀檢部門的聯(lián)系，發(fā)揮群眾舉報的積極性，只要要求可行，意見合情，醫(yī)院就全力解決，認真整改，直至病人和家屬滿意。在2006年南通市衛(wèi)生局的行風明察暗訪中，獲六縣（市）人民醫(yī)院第3名。

1、政府補償不到位，醫(yī)院發(fā)展面臨困難。一方面醫(yī)療檢查收費大幅度調低、藥品實行順加作價、承擔突發(fā)事件及公益性救助費用增加，而這些公益性工作都是建立在政府舉辦且財政撥款到位的基礎之上，另一方面政府對醫(yī)院的財政撥款杯水車薪，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

2、醫(yī)院基礎管理需要進一步加強。規(guī)章制度貫徹落實不徹底，存在薄弱環(huán)節(jié)，尤其是核心制度、醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)質量還存在薄弱環(huán)節(jié)，需進一步加強。

3、醫(yī)患溝通還不到位。醫(yī)務人員特別是醫(yī)技科室的人員缺乏與患者主動溝通的意識,在交代病情、健康教育、醫(yī)療收費、用藥說明方面表達不清楚,解釋不到位,導致患者不理解。

4、醫(yī)療安全措施還必須加強落實。制度逐步健全和完善，醫(yī)患關系得到改善，病人醫(yī)療費用明顯降低。我們雖然取得了一定成績，但是與人民群眾的要求相比還有一定距離，今后，我們將繼續(xù)按照醫(yī)院管理年的各項工作要求，認真對照自查自糾，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量，提高管理水平，全面推動醫(yī)院管理向科學化、規(guī)范化、標準化邁進，開創(chuàng)出醫(yī)院工作的嶄新局面，更好地為人民群眾服務。

尊敬的各位領導、各位專家：

兩天以前，團中央、國家民委和全國青聯(lián)在北京召開第五屆“全國各族青年團結進步獎”表彰大會，我院有幸成為全國45個、湖北省惟一一個“先進集體”。今天，我院又迎來了州衛(wèi)生局的各位領導、專家，對我院醫(yī)院管理工作進行現(xiàn)場督導，充分體現(xiàn)了上級衛(wèi)生主管部門對我院工作的重視和支持。我謹代表院黨委、院行政及全院職工，對前來我院督查指導的各位專家、各位領導表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！

下面，我就醫(yī)院管理年活動的開展情況作一個簡要匯報，請各位批評指正。

一、醫(yī)院基本情況

我院屬二級甲等醫(yī)院。始建于1950年，現(xiàn)有職工326人（在編職工261人、招聘人員65人），其中高級職稱33人，中級職稱107人。全院共有業(yè)務用房面積2.4萬平方米，1.2萬平方米的新住院大樓即將投入使用。設有臨床醫(yī)技科室20個、行政后勤科室14個，骨外科、神經外科、心血管內科是醫(yī)院的重點?？?。全院開放床位250張，現(xiàn)有德國西門子螺旋CT、CR、500MAX光機、意大利百勝彩超、全自動生化分析儀、奧林巴斯電子胃腸鏡等較為先進醫(yī)療設備。

改革開放以來，我院在州縣衛(wèi)生部門的正確領導下，三個文明建設結出了豐碩成果。2001年至2004年連續(xù)兩屆榮獲省級“最佳文明單位”稱號，2004年7月被中華醫(yī)院管理學會授予全國首批“百姓放心示范醫(yī)院”稱號；2005年10月被中央文明委表彰為全國精神文明建設工作先進單位，最近又被團中央、國家民委、全國青聯(lián)表彰為第五屆 “全國各族青年團結進步獎”先進集體。

二、醫(yī)院管理年活動開展情況

（一）加強領導，強化宣傳，全員營造醫(yī)院管理年活動氛圍。

醫(yī)院成立了以王宏偉院長為第一責任人的“醫(yī)院管理年”活動領導小組和工作專班，具體負責活動的組織、指導、監(jiān)督、檢查工作。分制定了“醫(yī)院管理年”活動實施方案，均以紅頭文件下發(fā)到各科室貫徹實施。領導小組定期召開專題會議，研究和部署醫(yī)院管理年各個階段的工作，狠抓醫(yī)療服務質量、醫(yī)療安全管理、文明優(yōu)質服務的落實情況。

為加大醫(yī)院管理年相關工作的宣傳力度，我院多次召開了院黨政班子會議、中層干部會議、全院職工動員大會，深入學習標準，深刻領會“醫(yī)院管理年”活動的重要性和必要性。今年，州縣兩級同時加大“作風建設”力度，我院及時開展“轉作風、促行風、樹新風”的行風建設主題活動，要求全院職工換位思考，改善服務態(tài)度，融洽醫(yī)患關系，更好地為病人服務。充分利用報刊、電視、網(wǎng)絡、橫幅、專欄等形式對“醫(yī)院管理年”活動進行廣泛宣傳。醫(yī)院與電視臺聯(lián)合攝制了反映我院開展優(yōu)質服務的專題片并在縣電視臺公開播放，為醫(yī)院管理年活動營造良好的輿論氛圍。

縣衛(wèi)生局領導十分重視我院的醫(yī)院管理年活動，經常過問活動的開展情況。衛(wèi)生局局長張道林同志多次深入到我院檢查指導相關工作，其他班子成員也不定期到我院調查了解工作進展情況，提出意見和建議，促進相關工作向縱深推進。

（二）依法執(zhí)業(yè)，強化管理，全面提高醫(yī)療質量，防控醫(yī)療安全事故發(fā)生

我院嚴格執(zhí)業(yè)人員準入制度，按《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目，依法開展診療活動，無科室承包、出租現(xiàn)象和非法性病診療活動。執(zhí)業(yè)人員均獲有相應的資質，并在法定時限內辦理變更、注冊等執(zhí)業(yè)手續(xù)。多次組織醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，提高醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)的意識。嚴格執(zhí)行崗位責任制和診療技術規(guī)范，無違法、違規(guī)及違反技術操作規(guī)范的現(xiàn)象發(fā)生。

為了加強醫(yī)療質量管理，我院組建了醫(yī)療質量管理委員會，各科建立了以科主任為主要負責人的科室醫(yī)療質量管理小組，對醫(yī)療質量實行目標管理，對目標完成情況每月進行考核、評估，每季度進行總結、分析，并對存在的問題制訂整改措施，積極整改。完善了《首診負責制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》等70余種醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構病歷書寫基本規(guī)范和管理制度，病歷內涵質量明顯提高。認真執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理，按月開展處方點評工作，對不合格處方通報全院處罰到人。

我院設置院控辦專門負責全院感染控制管理工作，各科室有監(jiān)測員，加強感染知識的學習。院控辦發(fā)放資料，科室每月組織院感知識學習，院控辦每季度組織一次考試，重點部門的消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物的管理隨時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。2006年醫(yī)院感染率為3.3%，Ⅰ類切口感染率小于0.5%，醫(yī)療器械滅菌合格率達100%，法定傳染病報告率100%。

嚴格執(zhí)行《湖北省護理質量檢查標準》，根據(jù)病人病情確定護理級別，實行分級護理，加強危重病人的基礎護理，進一步完善新生兒護理記錄。加強護理隊伍建設，自去年以來，新招聘和調入護士20人，充實臨床一線，加強“三基三嚴”訓練，全年組織三基理論與操作培訓18次，每月組織一次業(yè)務考試。

堅持抗菌藥物分級、分線使用，積極開展耐藥菌株監(jiān)測，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。藥劑科每季度通報一次臨床抗生素使用情況。嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，落實臨床用血申請、登記制度；積極推行成分輸血，成分輸血率為96.3％，杜絕了自采、自供現(xiàn)象。

在醫(yī)療安全管理方面，我院制定了防范、處理醫(yī)療事故預案。對病人的投訴有專門的處理意見和病人滿意度調查。做好病人診療過程中的知情告知義務，對普通病人(一般住院病人)、重危病人均實行病情告知書制度，對需要手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療的患者，全部實施病情告知，獲得患者(家屬)的知情同意并簽字后才予以實施，醫(yī)療糾紛明顯下降，全年無醫(yī)療事故發(fā)生。

（三）規(guī)范管理，誠信服務，行風建設得到加強，醫(yī)患關系更加融洽

按照“調整、充實、整頓、提高”的思路，唱響“醫(yī)院為社會服務，醫(yī)生替患者著想、醫(yī)療讓群眾滿意”的主題，醫(yī)院印發(fā)了《醫(yī)院管理年活動實施方案》、《綜合目標考核實施細則》、《醫(yī)療質量綜合考核標準》等一系列規(guī)范化、標準化管理文件，通過制定服務規(guī)范、文明用語和醫(yī)療服務忌語規(guī)定，設立意見箱、意見薄，召開工休座談會，聘請社會義務監(jiān)督員，廣泛征求意見，從而改進服務態(tài)度，杜絕了生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。

收費窗口明碼標價，唱收唱付。檢驗、心電圖、超聲、影像等常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果的時間都在規(guī)定范圍內。劃價收費一次性完成，服務窗口等候時間小于10分鐘。嚴格實行藥品、器械、標本、報告下收下送。門急診備有就醫(yī)指南，設有導診咨詢臺，提供有候診椅、飲水設施、電話等服務措施。注射室、輸液室、換藥室、檢查室能為患者提供私密性良好的診療環(huán)境。對殘障人士提供專人導診服務。

認真開展精神文明創(chuàng)建活動，組織全院職工學習曹來英、華益慰的先進事跡。健全醫(yī)德醫(yī)風考評和獎懲制度，堅決抵制商業(yè)賄賂。醫(yī)院嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，堅持因病施治，合理用藥、合理檢查、合理收費、合理治療，嚴格控制大處方和貴重藥品，避免價格昂貴、效果不佳的診療方案進入臨床，帶給患者。

為把各項制度落到實處，我院成立了目標管理督查領導小組，對綜合目標管理“嚴查、實查、細查”，對督查情況及時反饋，做到月月有通報，季度有總結。

（四）規(guī)范醫(yī)療信息公示，加強重點專科建設，積極參與醫(yī)院管理等級評審

1、規(guī)范實施醫(yī)療服務信息公示。

我院由一名副院長負責信息統(tǒng)計上報、公示工作，統(tǒng)計室使用規(guī)定的醫(yī)療服務信息上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計上報，按時按規(guī)定上報、公示，增強醫(yī)院工作透明度，尊重患者知情權，引導人民群眾合理就診。醫(yī)療服務綜合信息、單病種信息發(fā)布真實可靠。

2、科學實施臨床重點?？平ㄔO。

認真做好院級重點專科建設，積極申報州級重點專科建設，進一步發(fā)揮臨床重點?？圃卺t(yī)院的內涵建設、醫(yī)療管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療特色及科學研究方面的帶動作用。今年，我院已組織全院各科認真學習州級重點?？茦藴屎驮u審細則，對照標準積極組織申報州級重點專科。

與此同時，我院還加大中醫(yī)適宜技術的推廣運用力度，在鞏固中西醫(yī)結合的基礎上，設置中醫(yī)科，充實中醫(yī)力量。康復科醫(yī)生在北京學習引進的小針刀微創(chuàng)手術技術，作為中西醫(yī)結合的典范，患者反響良好，深得腰椎間盤突出、頸椎病患者的好評。

3、積極參與醫(yī)院管理等級評審。

按照《湖北省醫(yī)院管理評審實施細則（暫行）》，以“管理、質量、安全、服務、費用、績效”為重點，精心準備，積極參與，力爭進入優(yōu)秀行列。制定醫(yī)院管理等級評審實施方案，成立領導小組，組建工作專班，已有5人參加州衛(wèi)生局組織的醫(yī)院管理等級評審培訓班，工作專班按照《湖北省醫(yī)院管理評審實施細則》落實各項工作。

4、惠民醫(yī)院建設正在積極籌備之中。

5、經濟管理。我院認真貫徹落實鄂價費[2005]24號文件，由網(wǎng)絡中心輸入規(guī)定收費價格及編碼，各科在微機上收費，實行“患者住院費用一日清單”制，在門診大廳有物價電子顯示屏、公示欄，住院大廳有價目表進行醫(yī)療價格公示，公布6822913和6824406兩個投訴電話，并由院辦公室和醫(yī)保室負責醫(yī)療收費的解釋，主動接受社會和病人的監(jiān)督。

6、醫(yī)院績效。我院不斷加強內涵建設，控制和降低醫(yī)療成本。積極完成政府指令性任務，2007年下鄉(xiāng)義診2次，參加搶險、疫情救治工作9次，參加縣重要活動、會議保健20余次。2006年，我院門急診量95414人次，同比增長34.6%,收治住院病人5656人次,同比增長15.6%,藥品與醫(yī)療收入比例為28:72,病床使用率達96.1%。今年1至4月，門急診量為32347人次，同比增長21.9％，收治住院病人數(shù)為2011人，同比增長13％，開展手術599例，同比增長23.3％。藥品與醫(yī)療收入比例為27：73，病床使用率達94.16％

（五）存在的不足：

我院自開展醫(yī)院管理年活動以來，服務質量明顯提高，病人投訴明顯減少，安全意識明顯加強，兩個效益明顯上升，病人滿意度達98％以上，真正體現(xiàn)了“醫(yī)院為社會服務，醫(yī)生為病人著想，醫(yī)療讓群眾滿意”。但也存在一些問題和不足：

1、醫(yī)療安全的防范意識和法律意識還有待進一步增強。

2、重點?？平ㄔO有待加強，醫(yī)技水平和服務水平有待進一步提高。

3、主動服務意識不夠，特別是窗口科室的服務態(tài)度有待進一步改善。

各位領導、各位專家，我院在醫(yī)院管理年活動中做了大量的工作，也取得了一定的成績。但與主管部門和人民群眾對我們的要求還有很大差距，在今后的工作中，我們將進一步加強領導，加大投入，追加措施，改進服務，把醫(yī)院管理年活動與醫(yī)院等級評審、百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理、省級最佳文明單位續(xù)創(chuàng)工作有機結合，以對黨、對人民、對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高度負責的政治責任感，以只爭朝夕的工作緊迫感，以奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，以求真務實的工作作風，不斷推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、標準化建設，開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。

謝謝大家!

醫(yī)院管理年活動督導檢查整改情況的報告

2007年6月2日，州衛(wèi)生局專家組對我院“醫(yī)院管理年”活動開展情況進行了現(xiàn)場督導檢查，對我院近三年來開展的相關工作給予了充分肯定，也明確指出了工作中存在的不足和問題。院黨政領導班子對專家組的意見和要求高度重視，及時召開院長辦公會，逐條進行研究，制定出相應的整改方案。

一、進一步提高對醫(yī)院管理年活動的認識

院黨委、院行政要求全院職工重溫醫(yī)院管理年活動開展以來的所有文件，對照各的實施方案，查漏補缺，糾偏矯正。尤其是要加強職工思想政治教育，端正醫(yī)院管理年活動的認識，真正把醫(yī)院管理年活動作為提高醫(yī)療服務質量、構建和諧醫(yī)院的有效載體，把以病人為中心、打造優(yōu)質服務品牌、創(chuàng)人民滿意醫(yī)院的工作要求貫穿到醫(yī)療服務的全過程。

二、明確重點，細化責任，確保整改效果

檢查組在信息反饋中，對我院醫(yī)院管理年活動存在的問題歸納為五個方面，我院醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能科室與臨床科室一道，分別制定出整改方案，對工作任務和工作責任予以量化和細化，確保整改到位。

1、依法執(zhí)業(yè)、依法治院。

嚴格執(zhí)業(yè)人員準入制度，執(zhí)業(yè)人員必須持有相應資質。要求全院職工認真學習醫(yī)療衛(wèi)生的相關法律法規(guī)，如：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，科室有記錄本，個人學習筆記。

嚴格執(zhí)行崗位責任制和診療技術規(guī)范，做到醫(yī)務人員人人知曉。提高醫(yī)療安全的防范意識和法律意識，擬邀請湖北民院附屬醫(yī)院劉啟榮教授來院作醫(yī)療安全法律法規(guī)的知識講座，要求全院工作人員參加。

2、從業(yè)人員的管理。

重視各級醫(yī)生的“三基三嚴”培訓，強化年輕醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)術綜合素質的培養(yǎng)，加強實習進修生的教育和管理。加強對衛(wèi)生員的管理，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題。

3、核心制度的落實。

嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、醫(yī)療查對制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等核心制度，職能科室定期或不定期地對核心制度的執(zhí)行情況，進行檢查或抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時查處。

4、醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。各臨床科室必須認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《處方管理辦法》、《湖北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主持，其“討論意見”簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷治療意見。討論記錄由經治醫(yī)師書寫，必須由主持人審閱并簽名。

5、創(chuàng)二優(yōu)（臨床重點?？平ㄔO）。

加大宣傳力度，積極營造“創(chuàng)二優(yōu)”的氛圍。認真做好院級重點?？平ㄔO，積極申報州級重點?？平ㄔO，進一步發(fā)揮臨床重點專科在醫(yī)院的內涵建設、醫(yī)療管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療特色及科學研究方面的帶動作用。我院已組織全院各科認真學習州級重點專科標準和評審細則，對照標準積極組織申報州級重點專科。為做好相關工作，醫(yī)院“二優(yōu)辦”擬到州中心醫(yī)院參觀學習。

醫(yī)院管理年活動是一項系統(tǒng)工程，我院已對這次半年督導檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行剖析反思，并對工作被動、效果不佳的科室和個人給予了適當處理。在今后的工作中，我們將發(fā)揚成績、鞏固成果，正視困難、改正不足，全面實現(xiàn)醫(yī)院管理年活動的預期目標。

二〇〇七年六月十二日

第三篇：“醫(yī)院管理年”活動匯報材料

“醫(yī)院管理年”活動匯報材料

為貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、自治區(qū)衛(wèi)生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的有關精神，根據(jù)衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，我院積極響應號召，自2005年6月全面啟動“醫(yī)院管理年”活動。在院黨政班子的正確領導下，把開展“醫(yī)院管理年”活動與爭創(chuàng)“醫(yī)德醫(yī)風示范醫(yī)院”活動、保持共產黨員先進性教育活動和創(chuàng)全國文明

城活動結合起來，動員全院廣大干部職工以高度的政治責任感投入到活動中去，對照標準，查找薄弱環(huán)節(jié)，緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量”這一工作主題，制定整改措施，狠抓落實，推動醫(yī)院管理年活動向縱深發(fā)展，并取得了初步成效和階段性成果?，F(xiàn)將活動開展情況匯報如下：

一、動員部署階段

2005年6月上、中旬是我院“醫(yī)院管理年”活動的動員部署階段。2005年6月14日上午我院召開了“醫(yī)院管理年”活動動員大會，“醫(yī)院管理年”在我院正式拉開序幕。在這個階段，我院主要開展了如下工作：

(一)加強領導，建立組織，統(tǒng)一思想，提高認識，明確責任

在開展“醫(yī)院管理年”活動中，我院始終把加強領導、明確責任放在首位。院黨政班子召開專題辦公會，把”醫(yī)院管理年”作為當前醫(yī)院工作的重中之重列上議程，成立了以院長為組長、院領導班子為成員的“醫(yī)院管理年”活動領導小組，明確了醫(yī)院院長是第一責任人。領導小組下設由各職能部門負責人組成的辦公室，并成立了以各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的專家小組，明確了職責和分工。

(二)層層動員，廣泛發(fā)動，加大宣傳 為了配合“醫(yī)院管理年”活動的順利開展，我院采取層層發(fā)動的辦法，通過召開院辦公會、周會、動員大會、各科室會以及階段小結會等多種形式，反復強調醫(yī)院管理年活動的重要意義與具體內容。我院還充分利用電視臺、報紙、校內網(wǎng)絡等媒體廣泛宣傳?；顒宇I導小組辦公室還編制了“醫(yī)院管理年”活動工作簡報20期，并通過墻報、橫幅和下發(fā)2000余份匯編的“醫(yī)院管理年”相關知識宣傳單等形式加大宣傳，提高每個職工參與的積極性與主動性，營造了一個全院上下積極參與活動的熱烈氛圍。

(三)制定方案，層層分解，目標明確,周密部署

參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》及《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動評價辦法與評價標準（試行）》，我院制定了《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活

動實施方案》、《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價辦法與評價標準》，并將其下發(fā)到全院各科室，層層分解，做到項目分解到科、責任落實到人，科室負責人為第一責任人。醫(yī)院督促各科室嚴格按照文件精神和具體要求，明確目標，找準問題，制定措施，以查促改，狠抓落實，切實做到一切以病人為中心，集中精力做好本職工作，務求活動取得實效。

二、組織實施階段

我院的組織實施階段又分為衛(wèi)生部督查前階段和督查后階段。(一)衛(wèi)生部督查前階段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“醫(yī)院管理年”活動的實施的衛(wèi)生部督查前階段。我院以衛(wèi)生部確定的“醫(yī)院管理年”的六大工作目標及33項重點要求為指南，結合我院的實際情況，突出提高醫(yī)療質量這一重點，精心組織，嚴密部署，將活動落實到實處，具體開展的工作主要有以下幾方面：

1、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全(1)、建章立制，行有規(guī)范，管有制度 規(guī)章制度是實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化的基本條件，因此，我院在建立健全和落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度做了大量的工作。我院將醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度匯編成冊《醫(yī)療工作規(guī)章制度》，把相關的醫(yī)療法律法規(guī)匯集成《醫(yī)療法律法規(guī)文件匯編》，裝訂成冊下發(fā)各科室，組織醫(yī)務人員學習、培訓與考核，規(guī)范了醫(yī)療與管理行為，加大了治本力度，對提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全起到了有效地促進作用，同時也有利于醫(yī)院對各方面的工作進行有效監(jiān)管和制約。

(2)、嚴格基礎質量，強化“三基三嚴”，提高安全意識

“三基三嚴”不僅是醫(yī)務工作者必備的基本素質，更是醫(yī)院生存發(fā)展的關鍵。我院注重醫(yī)療和護理基礎質量管理，多次組織由各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的“醫(yī)院管理年”活動專家

小組深入科室檢查醫(yī)護人員對“三基”的掌握情況。針對存在的問題，醫(yī)院組織專家對全院醫(yī)護人員進行“三基三嚴”方面的培訓與考核?！搬t(yī)院管理年”活動專家小組還逐條對照《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價辦法與評價標準》對臨床各科室遵守醫(yī)療規(guī)章和病歷書寫情況進行檢查和督導。院領導也親自到臨床科室抽查病歷，了解第一手資料。對不規(guī)范的病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)的質量控制。為提高大家的依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識，我院邀請了全國著名法學家、衛(wèi)生部專家委員會成員孫東東教授為全院職工作了“12全文查看

第四篇：“醫(yī)院管理年”活動匯報材料

為貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、自治區(qū)衛(wèi)生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的有關精神，根據(jù)衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，我院積極響應號召，自2005年6月全面啟動“醫(yī)院管理年”活動。在院黨政班子的正確領導下，把開展“醫(yī)院管理年”活動與爭創(chuàng)“醫(yī)德醫(yī)風示范醫(yī)院”活動、保持共產黨員先進性教育活動和創(chuàng)全國文明城活動結合起來，動員全院廣大干部職工以高度的政治責任感投入到活動中去，對照標準，查找薄弱環(huán)節(jié)，緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量”這一工作主題，制定整改措施，狠抓落實，推動醫(yī)院管理年活動向縱深發(fā)展，并取得了初步成效和階段性成果?，F(xiàn)將活動開展情況匯報如下：

一、動員部署階段

2005年6月上、中旬是我院“醫(yī)院管理年”活動的動員部署階段。2005年6月14日上午我院召開了“醫(yī)院管理年”活動動員大會，“醫(yī)院管理年”在我院正式拉開序幕。在這個階段，我院主要開展了如下工作：

(一)加強領導，建立組織，統(tǒng)一思想，提高認識，明確責任

在開展“醫(yī)院管理年”活動中，我院始終把加強領導、明確責任放在首位。院黨政班子召開專題辦公會，把“醫(yī)院管理年”作為當前醫(yī)院工作的重中之重列上議程，成立了以院長為組長、院領導班子為成員的“醫(yī)院管理年”活動領導小組，明確了醫(yī)院院長是第一責任人。領導小組下設由各職能部門負責人組成的辦公室，并成立了以各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的專家小組，明確了職責和分工。

(二)層層動員，廣泛發(fā)動，加大宣傳

為了配合“醫(yī)院管理年”活動的順利開展，我院采取層層發(fā)動的辦法，通過召開院辦公會、周會、動員大會、各科室會以及階段小結會等多種形式，反復強調醫(yī)院管理年活動的重要意義與具體內容。我院還充分利用電視臺、報紙、校內網(wǎng)絡等媒體廣泛宣傳。活動領導小組辦公室還編制了“醫(yī)院管理年”活動工作簡報20期，并通過墻報、橫幅和下發(fā)2000余份匯編的“醫(yī)院管理年”相關知識宣傳單等形式加大宣傳，提高每個職工參與的積極性與主動性，營造了一個全院上下積極參與活動的熱烈氛圍。

(三)制定方案，層層分解，目標明確,周密部署

參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》及《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動評價辦法與評價標準（試行）》，我院制定了《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動實施方案》、《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價辦法與評價標準》，并將其下發(fā)到全院各科室，層層分解，做到項目分解到科、責任落實到人，科室負責人為第一責任人。醫(yī)院督促各科室嚴格按照文件精神和具體要求，明確目標，找準問題，制定措施，以查促改，狠抓落實，切實做到一切以病人為中心，集中精力做好本職工作，務求活動取得實效。

二、組織實施階段

我院的組織實施階段又分為衛(wèi)生部督查前階段和督查后階段。

(一)衛(wèi)生部督查前階段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“醫(yī)院管理年”活動的實施的衛(wèi)生部督查前階段。我院以衛(wèi)生部確定的“醫(yī)院管理年”的六大工作目標及33項重點要求為指南，結合我院的實際情況，突出提高醫(yī)療質量這一重點，精心組織，嚴密部署，將活動落實到實處，具體開展的工作主要有以下幾方面：

1、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全

(1)、建章立制，行有規(guī)范，管有制度

規(guī)章制度是實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化的基本條件，因此，我院在建立健全和落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度做了大量的工作。我院將醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度匯編成冊《醫(yī)療工作規(guī)章制度》，把相關的醫(yī)療法律法規(guī)匯集成《醫(yī)療法律法規(guī)文件匯編》，裝訂成冊下發(fā)各科室，組織醫(yī)務人員學習、培訓與考核，規(guī)范了醫(yī)療與管理行為，加大了治本力度，對提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全起到了有效地促進作用，同時也有利于醫(yī)院對各方面的工作進行有效監(jiān)管和制約。

(2)、嚴格基礎質量，強化“三基三嚴”，提高安全意識

“三基三嚴”不僅是醫(yī)務工作者必備的基本素質，更是醫(yī)院生存發(fā)展的關鍵。我院注重醫(yī)療和護理基礎質量管理，多次組織由各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的“醫(yī)院管理年”活動專家小組深入科室檢查醫(yī)護人員對“三基”的掌握情況。針對存在的問題，醫(yī)院組織專家對全院醫(yī)護人員進行“三基三嚴”方面的培訓與考核?！搬t(yī)院管理年”活動專家小組還逐條對照《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價辦法與評價標準》對臨床各科室遵守醫(yī)療規(guī)章和病歷書寫情況進行檢查和督導。院領導也親自到臨床科室抽查病歷，了解第一手資料。對不規(guī)范的病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)的質量控制。為提高大家的依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識，我院邀請了全國著名法學家、衛(wèi)生部專家委員會成員孫東東教授為全院職工作了“醫(yī)療糾紛防范方面知識專題講座”。為了強化對新職工、進修生、實習生等醫(yī)療糾紛防范意識的培養(yǎng)，專門舉辦我國醫(yī)院醫(yī)療質量現(xiàn)狀及展望等講座；進一步完善院、科兩級《醫(yī)療事故防范、處

理預案》，做到有措施、有檢查、有分析，較好地杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，2005年全年無醫(yī)療事故發(fā)生。

(3)、加強督導，做到合理用藥

我院加大對臨床合理應用抗菌藥物分級管理力度，嚴格落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》。制定《藥品醫(yī)囑量監(jiān)控管理制度》、《處方量監(jiān)控管理制度》、《藥品使用監(jiān)控管理制度》等制度；制定了各科用藥限量指標；建立臨床用藥督導制度，組織專家小組依據(jù)有關規(guī)定，對抗菌藥物臨床應用情況進行督導和調查。檢查組在每個病區(qū)隨機抽查病歷，對使用量大的前50位西藥和前10位中成藥進行合理用藥分析；對當月門診、住院藥品使用總額、門診單處方金額前10名的醫(yī)生進行公示；密切監(jiān)控使用金額較大的品種，并由科領導在中層干部會議上對用藥合理性進行公開解答；舉辦各類抗菌藥物合理應用講座3期；定期下發(fā)《藥事簡報》，通報藥物不良反應，提醒臨床合理、安全用藥。

(4)、完善急診“綠色通道”，提高急危重患者搶救成功率

加強急診值班，完備急救物品，合理配備人員。急診科醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員占32%；急診會診10分鐘內到位。開辟暢通急診科、入院、手術“綠色通道”，對危重病人實行先搶救后收費。另外實行院前搶救，院內急診室急救、重癥監(jiān)護三位一體無縫隙醫(yī)療護理服務，切實提高急危重患者搶救成功率。

(5)、創(chuàng)新護理服務理念，深化護理服務內涵

開展“護理工作怎樣為人民服務”的大討論，提出了“金鑰匙”服務理念、“溝通、誠信、細心”的服務理念、“FEp服務模式”（家庭式溫馨護理、環(huán)境舒適、個性化護理）。為了優(yōu)化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院共提出便民服務措施137項；各專科根據(jù)科室的特點開展特色服務。如內科開展了哮喘之家、腎友聯(lián)誼會、糖尿病“快樂大本營”活動、內分泌及呼吸科專科護士上門咨詢服務；外科制作專科系列康復鍛煉光盤；婦產科開展了新生兒撫觸等項目，均取得了很好的社會效益。

(6)、建立和健全醫(yī)院感染管理體系，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識

由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組組成的醫(yī)院感染三級管理體系保持有效工作；制作了《醫(yī)院感染管理手冊》，對醫(yī)院感染進行規(guī)范化、標準化管理；每月把規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理納入醫(yī)院感染管理質量檢查工作中；通過醫(yī)院感染管理簡訊和向相關科室發(fā)出調查情況反饋表等形式提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，促進醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作；加強醫(yī)院感染管理專題培訓工作，在此階段，醫(yī)院先后組織針對各類人員專題培訓5次；重新修訂并下發(fā)《關于醫(yī)療廢物管理的規(guī)定的通知》，制作醫(yī)療廢物警示標識，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運送及暫存進行規(guī)范管理。進一步規(guī)范了我院的醫(yī)療廢物處理流程，對一些環(huán)節(jié)進行了整改，如輸血袋的統(tǒng)一回收管理，改變了過去各科自行保存的混亂現(xiàn)象。

2、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風

根據(jù)國務院糾風辦《2005年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作實施意見》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局“醫(yī)院管理年”活動的要求，我院深入推進行風建設工作，積極開展創(chuàng)建“醫(yī)德醫(yī)風示范醫(yī)院”活動，在職工中大力弘揚白求恩精神，努力糾正損害群眾利益的不正之風，提高醫(yī)院的社會形象。

(1)、加強醫(yī)德醫(yī)風教育培訓，提高全心全意為人民服務的意識

通過多種渠道加強對職工進行職業(yè)道德、組織紀律等方面的教育。一是結合保持共產黨員先進性教育活動組織全院職工學習先進；二是對新職工、進修生和實習生進行崗前醫(yī)德醫(yī)風培訓；三是通過中層干部會、支部書記會、周會、職工大會等傳達行風建設的上級文件精神，通報違紀違規(guī)案例；四是利用典型案例對職工進行警示教育，如組織全院職工學習討論衛(wèi)生廳廳長批示關于陳子娟的來信、衛(wèi)生廳《關于桂林市人民醫(yī)院搶救民工鮑光蛇情況的通報》等；五是結合創(chuàng)文明城活動組織職工進行“創(chuàng)全國文明城市知識”考試。

(2)、為了規(guī)范藥品進院渠道、增加新藥引進透明度，實施“新藥購進陽光工程”

我院“新藥購進陽光工程”是指新藥的購進先由使用科室提出申請，擇期對所申請新藥在院內展出學術展示牌，公示申請新藥的醫(yī)生、科主任姓名以及新藥的相關知識。醫(yī)藥代表在隨機抽取的評審專家及藥事委員會成員參加的新藥介紹會上介紹藥品的藥理作用、臨床療效以及與同類藥物相比的優(yōu)勢，并在回答專家的提問后，當場投票，贊成票達三分之二以上列為新藥購進目錄，并在局域網(wǎng)公布投票的結果。如今已有近百種新藥通過“陽光工程”進入醫(yī)院?！靶滤幰M陽光工程”充分體現(xiàn)了新藥引進的“公平、公開、公正、合理”原則，得到了社會的廣泛贊譽和上級領導的充分肯定。

(3)、推進藥品、設備、高值醫(yī)用耗材、基建、維修工程集中招標采購工作

2005年1－10月，我院共有1635種藥品參加藥品集中招標采購，金額達兩個億，集中招標采購藥品總金額占醫(yī)院同期用藥總額的比例是90.85%，中標藥品周期內實際采購金額達1.6億，集中招標采購讓利于患者的金額約3000萬元，未招標的少量品種全部報政府有關部門備案。參加集中采購高值醫(yī)用耗材總金額約1500萬元?；?、維修項目、大宗物品采購均通過政府招標或院內集體談判。

(4)、推進“醫(yī)患雙向承諾制”

醫(yī)院通過定期或不定期檢查，督促各臨床科室堅持執(zhí)行“醫(yī)患雙向承制”。全院各臨床科室普遍與病人簽訂了《醫(yī)患廉潔雙向承諾書》，對規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，促的問題，醫(yī)院領導多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護士更衣室同在一間大房內的不合理布局進行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設立了“便民門診”，免費為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價收費流程，確保中藥及所有藥品“收費劃價”一次完成；保證改善門急診化驗及“B”超等常規(guī)檢查報告在30分鐘內出示檢查報告；在原來已按學科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎上，對科室標識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標識“規(guī)范、清楚、醒目”。在門診顯現(xiàn)位置制作并公示了門診就診流圖及門診就診服務指南,以指導患者就診。開設了電話咨詢服務和電話預約掛號服務，指導并方便了外地患者前來就醫(yī)。為患者提供了多項便民措施，如免費為患者提供輪椅、平車,免費供應開水,免費使用雨傘、針線等。

3、在提高服務意識，增進醫(yī)患溝通，構建和諧的醫(yī)患關系方面

以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務人員，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權及選擇權。專門安排進修生的專項培訓，提高他們的服務意識，改善服務態(tài)度；制定并下發(fā)《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，嚴抓制度的執(zhí)行與落實工作。及時了解和解決診療中存在的問題。

4、在財務及物價管理方面

（1）加強財務管理、依法規(guī)范經濟活動。自2005年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財務管理的項目全部納入財務管理，并制訂獨立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經濟項目集體討論決策制度，修訂完善財務收支預決算制度、財務管理制度、崗位管理制度及崗位責任制度，責任落實到人，定期進行督查。

（2）完善備用金的核算與管理。采取措施清理個人借款以及其他往來款項。

（3）規(guī)范經濟核算與分配工作。以衛(wèi)生部規(guī)定為指導，重新修訂勞務費分配方案。

（4）加快計算機網(wǎng)絡建設步伐，實行科室全成本核算，充分發(fā)揮全成本核算的龐大的管理功能。

（5）嚴格收費管理，醫(yī)藥費用較為合理。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，完善價格管理制度，建立健全各項收費管理制度，加強手術、醫(yī)學專用的收費管理，杜絕重復收費和分解收費，嚴格規(guī)范醫(yī)務人員的行為。目前，我院嚴格按照2005年9月由自治區(qū)物價局、衛(wèi)生廳頒布的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療服務價格》進行收費，基本無分解收費、重復收費的現(xiàn)象。

（6）醫(yī)療成本得到控制，醫(yī)療費用有所降低。據(jù)統(tǒng)計，與2005年上半年相比(開展管理年活動前)，2005年下半年（開展管理年活動后）我院門急診人均費用下降了6.5%,人均住院醫(yī)療費用下降了4.6%，日平均門診人次上升了24.5％,日平均急診人次上升了35.9%，出院人次上升了26.1％，手術例數(shù)上升了30.9%。

5、在藥事管理方面

（1）規(guī)范藥事管理，確保藥事安全

全面整理、完善、修訂藥事管理各項規(guī)章制度，規(guī)范藥庫、藥房和藥品管理，提高管理水平，改善服務態(tài)度，保障藥事安全。

（2）對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真整改，責任到人

①藥庫、藥房調劑室立即設立溫度、濕度檢測計及記錄本，由藥庫管理員、二級庫管理員負責每天查看，認真登記。

②落實藥品的有效期管理制度。藥品品種檢查落實到個人，每月進行一次全面檢查，做好記錄。要求藥品有效期：6個月內的不進倉庫；3個月內的不進藥房；1個月內的不發(fā)給病人。

③藥品分裝用塑料袋替換原用的防潮紙，購置藥品分裝專用塑料袋、一次性不干膠紙（做標簽）、印標簽專用電腦兩臺。

④重新核實，制作醫(yī)生、藥師簽名留樣本，并下發(fā)相應部門以便核對、備查等。

⑤針對抗菌藥物合理應用存在的問題：進一步健全我院抗菌藥物應用的規(guī)章制度和責任追究制。2006年1月19、20日下午舉辦手術科室醫(yī)師圍手術期抗菌藥物合理使用全員培訓班。2006年2月8日下午，我院舉辦圍手術期抗菌藥物合理使用進修醫(yī)師培訓班，強化臨床各級醫(yī)師的抗菌藥物臨床合理應用適應證的掌握；定期對臨床各科抗菌藥物臨床應用情況的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并且做到有獎有罰，有改進。

6、在行風管理方面

（1）進一步落實行風建設責任制。2006年2月7日我院召開行風建設工作會議，趙勁民院長分別與科室主任簽訂《廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院、第一附屬醫(yī)院2006年行風建設目標管理責任狀》，全院職工也分別與科主任簽訂責任狀，責任目標細化到人到崗。

（2）進一步規(guī)范藥品購銷行為。2006年3月6日，我院院長與藥品廠商代表、藥劑科主任與醫(yī)藥代表分別簽訂了《藥品購銷廉潔自律雙向承諾書》，從源頭上杜絕收受回扣、紅包，開單提成等不正之風，為藥品購銷與使用創(chuàng)造了良好的環(huán)境。同時，繼續(xù)采取多種措施控制醫(yī)院藥品的使用，減少藥品用量。

（3）修訂醫(yī)德醫(yī)風獎懲制度。針對衛(wèi)生部提出的八項行業(yè)紀律，結合醫(yī)院實際，重新修訂《醫(yī)德醫(yī)風考評細則》、《行風建設責任追究制》、《病人投訴處理制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《離崗學習制度》等，增強制度的時效性和可操

使我們把管理年活動做好，做扎實。我們有決心、有信心通過醫(yī)院管理年活動，全面提升醫(yī)院的管理水平，使我院成為一所名副其實的“南疆醫(yī)學名院”。

第五篇：“醫(yī)院管理年”活動匯報材料

為貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、自治區(qū)衛(wèi)生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的有關精神，根據(jù)衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，我院積極響應號召，自2005年6月全面啟動“醫(yī)院管理年”活動。在院黨政班子的正確領導下，把開展“醫(yī)院管理年”活動與爭創(chuàng)“醫(yī)德醫(yī)風示范醫(yī)院”活動、保持共產黨員先進性教育活動和創(chuàng)全國文明

城活動結合起來，動員全院廣大干部職工以高度的政治責任感投入到活動中去，對照標準，查找薄弱環(huán)節(jié)，緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量”這一工作主題，制定整改措施，狠抓落實，推動醫(yī)院管理年活動向縱深發(fā)展，并取得了初步成效和階段性成果?，F(xiàn)將活動開展情況匯報如下：

一、動員部署階段

2005年6月上、中旬是我院“醫(yī)院管理年”活動的動員部署階段。2005年6月14日上午我院召開了“醫(yī)院管理年”活動動員大會，“醫(yī)院管理年”在我院正式拉開序幕。在這個階段，我院主要開展了如下工作：

(一)加強領導，建立組織，統(tǒng)一思想，提高認識，明確責任

在開展“醫(yī)院管理年”活動中，我院始終把加強領導、明確責任放在首位。院黨政班子召開專題辦公會，把“醫(yī)院管理年”作為當前醫(yī)院工作的重中之重列上議程，成立了以院長為組長、院領導班子為成員的“醫(yī)院管理年”活動領導小組，明確了醫(yī)院院長是第一責任人。領導小組下設由各職能部門負責人組成的辦公室，并成立了以各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的專家小組，明確了職責和分工。

(二)層層動員，廣泛發(fā)動，加大宣傳

為了配合“醫(yī)院管理年”活動的順利開展，我院采取層層發(fā)動的辦法，通過召開院辦公會、周會、動員大會、各科室會以及階段小結會等多種形式，反復強調醫(yī)院管理年活動的重要意義與具體內容。我院還充分利用電視臺、報紙、校內網(wǎng)絡等媒體廣泛宣傳?；顒宇I導小組辦公室還編制了“醫(yī)院管理年”活動工作簡報20期，并通過墻報、橫幅和下發(fā)2000余份匯編的“醫(yī)院管理年”相關知識宣傳單等形式加大宣傳，提高每個職工參與的積極性與主動性，營造了一個全院上下積極參與活動的熱烈氛圍。

(三)制定方案，層層分解，目標明確,周密部署

參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》及《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動評價辦法與評價標準（試行）》，我院制定了《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動實施方案》、《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價辦法與評價標準》，并將其下發(fā)到全院各科室，層層分解，做到項目分解到科、責任落實到人，科室負責人為第一責任人。醫(yī)院督促各科室嚴格按照文件精神和具體要求，明確目標，找準問題，制定措施，以查促改，狠抓落實，切實做到一切以病人為中心，集中精力做好本職工作，務求活動取得實效。

二、組織實施階段

我院的組織實施階段又分為衛(wèi)生部督查前階段和督查后階段。

(一)衛(wèi)生部督查前階段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“醫(yī)院管理年”活動的實施的衛(wèi)生部督查前階段。我院以衛(wèi)生部確定的“醫(yī)院管理年”的六大工作目標及33項重點要求為指南，結合我院的實際情況，突出提高醫(yī)療質量這一重點，精心組織，嚴密部署，將活動落實到實處，具體開展的工作主要有以下幾方面：

1、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全

(1)、建章立制，行有規(guī)范，管有制度

規(guī)章制度是實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化的基本條件，因此，我院在建立健全和落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度做了大量的工作。我院將醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度匯編成冊《醫(yī)療工作規(guī)章制度》，把相關的醫(yī)療法律法規(guī)匯集成《醫(yī)療法律法規(guī)文件匯編》，裝訂成冊下發(fā)各科室，組織醫(yī)務人員學習、培訓與考核，規(guī)范了醫(yī)療與管理行為，加大了治本力度，對提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全起到了有效地促進作用，同時也有利于醫(yī)院對各方面的工作進行有效監(jiān)管和制約。

(2)、嚴格基礎質量，強化“三基三嚴”，提高安全意識

“三基三嚴”不僅是醫(yī)務工作者必備的基本素質，更是醫(yī)院生存發(fā)展的關鍵。我院注重醫(yī)療和護理基礎質量管理，多次組織由各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的“醫(yī)院管理年”活動專家小組深入科室檢查醫(yī)護人員對“三基”的掌握情況。針對存在的問題，醫(yī)院組織專家對全院醫(yī)護人員進行“三基三嚴”方面的培訓與考核?！搬t(yī)院管理年”活動專家小組還逐條對照《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價辦法與評價標準》對臨床各科室遵守醫(yī)療規(guī)章和病歷書寫情況進行檢查和督導。院領導也親自到臨床科室抽查病歷，了解第一手資料。對不規(guī)范的病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)的質量控制。為提高大家的依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識，我院邀請了全國著名法學家、衛(wèi)生部專家委員會成員孫東東教授為全院職工作了“

醫(yī)療糾紛防范方面知識專題講座”。為了強化對新職工、進修生、實習生等醫(yī)療糾紛防范意識的培養(yǎng)，專門舉辦我國醫(yī)院醫(yī)療質量現(xiàn)狀及展望等講座；進一步完善院、科兩級《醫(yī)療事故防范、處理預案》，做到有措施、有檢查、有分析，較好地杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，2005年全年無醫(yī)療事故發(fā)生。

(3)、加強督導，做到合理用藥

我院加大對臨床合理應用

抗菌藥物分級管理力度，嚴格落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》。制定《藥品醫(yī)囑量監(jiān)控管理制度》、《處方量監(jiān)控管理制度》、《藥品使用監(jiān)控管理制度》等制度；制定了各科用藥限量指標；建立臨床用藥督導制度，組織專家小組依據(jù)有關規(guī)定，對抗菌藥物臨床應用情況進行督導和調查。檢查組在每個病區(qū)隨機抽查病歷，對使用量大的前50位西藥和前10位中成藥進行合理用藥分析；對當月門診、住院藥品使用總額、門診單處方金額前10名的醫(yī)生進行公示；密切監(jiān)控使用金額較大的品種，并由科領導在中層干部會議上對用藥合理性進行公開解答；舉辦各類抗菌藥物合理應用講座3期；定期下發(fā)《藥事簡報》，通報藥物不良反應，提醒臨床合理、安全用藥。

(4)、完善急診“綠色通道”，提高急危重患者搶救成功率

加強急診值班，完備急救物品，合理配備人員。急診科醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員占32；急診會診10分鐘內到位。開辟暢通急診科、入院、手術“綠色通道”，對危重病人實行先搶救后收費。另外實行院前搶救，院內急診室急救、重癥監(jiān)護三位一體無縫隙醫(yī)療護理服務，切實提高急危重患者搶救成功率。

(5)、創(chuàng)新護理服務理念，深化護理服務內涵

開展“護理工作怎樣為人民服務”的大討論，提出了“金鑰匙”服務理念、“溝通、誠信、細心”的服務理念、“FEP服務模式”（家庭式溫馨護理、環(huán)境舒適、個性化護理）。為了優(yōu)化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院共提出便民服務措施137項；各?？聘鶕?jù)科室的特點開展特色服務。如內科開展了哮喘之家、腎友聯(lián)誼會、糖尿病“快樂大本營”活動、內分泌及呼吸科專科護士上門咨詢服務；外科制作?？葡盗锌祻湾憻捁獗P；婦產科開展了新生兒撫觸等項目，均取得了很好的社會效益。

(6)、建立和健全醫(yī)院感染管理體系，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識

由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組組成的醫(yī)院感染三級管理體系保持有效工作；制作了《醫(yī)院感染管理手冊》，對醫(yī)院感染進行規(guī)范化、標準化管理；每月把規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理納入醫(yī)院感染管理質量檢查工作中；通過醫(yī)院感染管理簡訊和向相關科室發(fā)出調查情況反饋表等形式提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，促進醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作；加強醫(yī)院感染管理專題培訓工作，在此階段，醫(yī)院先后組織針對各類人員專題培訓5次；重新修訂并下發(fā)《關于醫(yī)療廢物管理的規(guī)定的通知》，制作醫(yī)療廢物警示標識，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運送及暫存進行規(guī)范管理。進一步規(guī)范了我院的醫(yī)療廢物處理流程，對一些環(huán)節(jié)進行了整改，如輸血袋的統(tǒng)一回收管理，改變了過去各科自行保存的混亂現(xiàn)象。

2、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風

根據(jù)國務院糾風辦《2005年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作實施意見》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局“醫(yī)院管理年”活動的要求，我院深入推進行風建設工作，積極開展創(chuàng)建“醫(yī)德醫(yī)風示范醫(yī)院”活動，在職工中大力弘揚白求恩精神，努力糾正損害群眾利益的不正之風，提高醫(yī)院的社會形象。

(1)、加強醫(yī)德醫(yī)風教育培訓，提高全心全意為人民服務的意識

通過多種渠道加強對職工進行職業(yè)道德、組織紀律等方面的教育。一是結合保持共產黨員先進性教育活動組織全院職工學習先進；二是對新職工、進修生和實習生進行崗前醫(yī)德醫(yī)風培訓；三是通過中層干部會、支部書記會、周會、職工大會等傳達行風建設的上級文件精神，通報違紀違規(guī)案例；四是利用典型案例對職工進行警示教育，如組織全院職工學習討論衛(wèi)生廳廳長批示關于陳子娟的來信、衛(wèi)生廳《關于桂林市人民醫(yī)院搶救民工鮑光蛇情況的通報》等；五是結合創(chuàng)文明城活動組織職工進行“創(chuàng)全國文明城市知識”考試。

(2)、為了規(guī)范藥品進院渠道、增加新藥引進透明度，實施“新藥購進陽光工程”

我院“新藥購進陽光工程”是指新藥的購進先由使用科室提出申請，擇期對所申請新藥在院內展出學術展示牌，公示申請新藥的醫(yī)生、科主任姓名以及新藥的相關知識。醫(yī)藥代表在隨機抽取的評審專家及藥事委員會成員參加的新藥介紹會上介紹藥品的藥理作用、臨床療效以及與同類藥物相比的優(yōu)勢，并在回答專家的提問后，當場投票，贊成票達三分之二以上列為新藥購進目錄，并在局域網(wǎng)公布投票的結果。如今已有近百種新藥通過“陽光工程”進入醫(yī)院?！靶滤幰M陽光工程”充分體現(xiàn)了新藥引進的“公平、公開、公正、合理”原則，得到了社會的廣泛贊譽和上級領導的充分肯定。

(3)、推進藥品、設備、高值醫(yī)用耗材、基建、維修工程集中招標采購工作

2005年1－10月，我院共有1635種藥品參加藥品集中招標采購，金額達兩個億，集中招標采購藥品總金額占醫(yī)院同期用藥總額的比例是90.85，中標藥品周期內實際采購金額達1.6億，集中招標采購讓利于患者的金額約3000萬元，未招標的少量品種全部報政府有關部門備案。參加集中采購高值醫(yī)用耗材總金額約1500萬元。基建、維修項目、大宗物品采購均通過政府招標或院內集體談判。

(4)、推進“醫(yī)患雙向承諾制”

醫(yī)院通過定期或不定期檢查，督促各臨床科室堅持執(zhí)行“醫(yī)患雙向承制”。全院各臨床科室普遍與病人簽訂了《醫(yī)患廉潔雙向承諾書》，對規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，促進醫(yī)患溝通等都起到積極的作用。從病人問卷資料顯示，我院2005年無收受或暗示、索要病人“紅包”現(xiàn)象。

3、改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)

(1)、改進門診服務流程

為了方便病人的就診，我院采取了增加服務窗口、門診收費人員及電腦設備、增加門診醫(yī)師等措施，縮短病人的候診時間；同時，安裝空調、電視機、自動取飲水機等人性化措施來改善候診環(huán)境；加強分診人員的素質培訓；科室標識、指示牌盡量做到規(guī)范、清楚、醒目。

(2)、指導病人明明白白就醫(yī)

我院將醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程等張貼在明顯位置，同時確保副高以上醫(yī)生門診出診率，提高門診診療水平，保證了門診診療質量。

(3)、規(guī)范門診服務和投訴管理

對門診病人反應的意見積極協(xié)調處理，及時化解矛盾；醫(yī)技科室進一步樹立為病人服務的意識，改造服務流程，縮短設備檢查預約、報告時間，如超聲、CT、核磁平掃等大型設備檢查，除需特殊準備的病人外，門診病人取消預約，當日完成檢查、當日出報告（X線檢查在查后1小時報告），各項常規(guī)、生化檢驗項目、隨送隨檢，當即發(fā)報告。

(4)、為門診病人進行全院大會診

為了優(yōu)化了就診流程，醫(yī)院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進行全院大會診的傳統(tǒng)，倡導把病人當成親人的“換位思考”和“病人不動，醫(yī)生動”的服務理念，切實給患者帶來方便。

(5)、住院樓大堂人性化改造

醫(yī)院把住院一樓大堂改造成環(huán)境幽雅的咖啡餐吧，可以享受到中央空調的涼爽和飲料、點心、鮮花、書報、小商品等多種便民服務，既方便病人及家屬，又方便本院職工，深化了服務廣度與深度。

4、增進醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系

(1)、增加或重新修訂知情同意（志愿）書

為了尊重患者的知情權和選擇權，根據(jù)國家有關法律法規(guī)，結合醫(yī)院的具體條件，2005年增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等等。同時，醫(yī)院還制定并下發(fā)了《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院知情同意制度》。

(2)、建立和完善了病人投訴處理制度

針對病人投訴難，找投訴點更難的情況，我院在住院部大堂專門設立“病友投訴接待處”，設專人接待病人的投訴，能馬上解決的，立即解決；不能馬上解決的，由接待處找相關部門處理，極大地方便了病人，獲得了社會的好評。

(3)、嚴格醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督檢查

為了傾聽群眾呼聲，征求社會建議，醫(yī)院定期召開社會監(jiān)督員座談會、住院病人座談會；定期出版院內刊物《醫(yī)德醫(yī)風信息簡報》，對行風建設信息通報，為加強醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時整改提供了一個平臺。對違背職業(yè)道德、利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘，取消評優(yōu)、評職稱、晉級資格。

5、加強財務管理方面

醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，采用“院長一支筆”簽帳制度，嚴格把好財務關；實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人；如重大經濟事件由院辦公會或職代會集體裁決，院長負總責的原則，處理了門診大樓、立體停車場項目；加強藥品、材料、設備等物資管理，降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。

6、醫(yī)藥費用管理方面

(1)、向社會公開收費項目和標準，實行價格公示與收費查詢

主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，專門設立病人住院費用查詢臺，設立“一日清單”制，大大提高收費透明度，減少了收費投訴。

(2)、舉辦收費人員業(yè)務與服務技能培訓班，創(chuàng)建文明服務窗口

從提高業(yè)務能力，準確快速收費、熱情優(yōu)質服務、強化法制觀念、嚴格執(zhí)行財務制度等多個方面進行培訓。

(3)、公布藥費占醫(yī)療費用的比例

在每月《質量管理簡報》中把各臨床科室醫(yī)療費用中藥費所占比例由高到低排列，督促藥費所占比例異常增高的科室進行整改；按衛(wèi)生廳規(guī)定，定期向衛(wèi)生廳報告醫(yī)療服務信息，向社會公示。

(4)、推進“四降一升”

即藥品價格、醫(yī)院藥品批零差率、高值醫(yī)用耗材價格、大型設備檢查治療費下降，醫(yī)療技術服務收費上升，從源頭上抑制醫(yī)藥費用增長。

(二)衛(wèi)生部督查后階段

衛(wèi)生部督查后階段是指2005年10月19日至2006年2月這一階段。

2005月18日、19日，衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長率專家21人到我院督查開展“醫(yī)院管理年”活動的情況，10月22日，衛(wèi)生部反饋了督查意見。10月25日下午，我院召開了由全體院領導、全院各臨床專業(yè)科室、醫(yī)技科室主任及醫(yī)院辦公室、醫(yī)務部相關負責人參加的衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動督導意見通報會，針對衛(wèi)生部督查意見中涉及我院的問題，醫(yī)院要求各科室應高度重視，要針對存在問題與不足，嚴格進行全面自查整改，及時做出切實有效的整改方案。同時，我院黨政領導先后組織醫(yī)院黨政領導專題辦公會、科主任專題會議、全院中層領導干部專題會議，針對存在的問題認真進行了討論、研究，并制定了七方面的整改措施，并及時向衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳分別遞交了整改報告。在院內還下發(fā)了《我院“醫(yī)院管理年”活動中存在問題的整改方案》，非常明晰地將我院存在的問題呈現(xiàn)在各個科室面前，以便于進行整改。

在整改的過程中，醫(yī)院和科室都堅持“從嚴、從細、從實”的態(tài)度和“糾建并舉”的方針，針對衛(wèi)生部督導組的反饋意見，在采取具有針對性措施的同時，積極建立健全相關管理的規(guī)章制度和技術的操作規(guī)范，加強對職工的培訓教育，積極探索醫(yī)院管理的長效機制。具體整改措施如下：

1、在提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全方面

(1)、增強依法執(zhí)業(yè)意識，提高依法執(zhí)業(yè)的自覺性

2005年12月5日晚和12月6日晚全院職能正、副科長（主任），臨床科室正、副主任、護士長、各級醫(yī)師近800人參加全院法律法規(guī)考試。2005年12月9日、10日舉辦科主任學習班，2005年12月21日舉辦護士長學習班，2006年1月18、19日，舉辦“醫(yī)療服務與醫(yī)院經營”護理專題講座，通過多種渠道加強醫(yī)院領導及中層干部醫(yī)院管理知識方面的培訓；2006年2月14日下午和晚上，舉辦反商業(yè)賄賂暨預防職務犯罪專題講座；2006年2月21日，組織全院職工觀看中紀委拍攝的《醫(yī)德醫(yī)風警示錄》、衛(wèi)生廳拍攝的《明查暗訪看行風》錄像片。對進修生、實習生等進行崗前培訓。各科還組織醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，增強醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識。

對急診科及消化內科存在的未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師單獨值班的問題，督查后第二天已堅決予以糾正；對于我院存在的開展的部分診療科目與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的問題，已向衛(wèi)生行政部門補報與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的診療科目，新的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證已全部囊括了我院目前所開展的全部診療項目。生殖醫(yī)學技術方面，立即停止人工受精、卵細胞漿內單精子注射等，只開展獲衛(wèi)生部批準的項目即體外受精項目，迅速糾正了督查中存在的違法執(zhí)業(yè)行為

(2)、加強制度建設，嚴格貫徹執(zhí)行

對醫(yī)院所有部門及崗位的職責與制度進行了修改，并于2006年2月裝訂成冊，下發(fā)到各個科并組織學習、落實；修改、補充和完善原來已具有的診療技術規(guī)程，對近年來新開展的而原來沒有的新診療技術，組織有關專家制訂我院的診療規(guī)程，新舊技術兩方面合并裝訂成冊，下發(fā)各科室遵照執(zhí)行。

按照有關規(guī)定，全面修改和統(tǒng)一各種醫(yī)療護理記錄、臺賬的格式，如疑難、危重病例討論記錄本，死亡病例討論記錄本，術前討論記錄本，會診記錄登記本，交班記錄本，業(yè)務學習記錄登記本，醫(yī)療差錯登記本等；嚴格規(guī)范醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故爭議的接待、記錄工作。

(3)、強化“三基”“三嚴”，加強醫(yī)療基礎質量和環(huán)節(jié)質量管理

①建立健全培訓制度與計劃，加強“三基”“三嚴”培訓考核

2005年12月中旬和2006年1月份，全院臨床、醫(yī)技科室中級及中級以下職稱的醫(yī)務人員和1000余名護理人員分別參加由醫(yī)院組織的“三基”理論閉卷考試，考試不及格者、作弊者、未參加考試者全部參加補考；2006年2月17日下午，我院組織了臨床科室主治醫(yī)師及住院醫(yī)師（含試用期醫(yī)師）觀看臨床技能操作錄像。2006年2月16、17日，對全院護理人員按20比例進行護理技術操作抽考，共220人參加考試，均達標。2月21日至23日3個下午，全院護理人員分層次、分級別進行護理基礎理論知識、相關法律法規(guī)及護理核心制度理論考試。組織全院副高及副高醫(yī)師以下的各級醫(yī)師徒手（現(xiàn)場）心肺復蘇技術考核。

②加強醫(yī)療基礎質量和環(huán)節(jié)質量管理

加強住院醫(yī)師和主治醫(yī)師對基本功的訓練，如醫(yī)療影像、臨床實驗、心電圖閱讀及一些基本操作等；進一步嚴格基礎醫(yī)療和護理質量管理，建立和完善醫(yī)護人員的考核和評價制度；加強病歷書寫規(guī)范，提高病歷內涵質量，根據(jù)國家病歷書寫規(guī)范的有關要求，在周會、中層干部會、老總會上進一步細化或單項強調我院的病歷書寫規(guī)范，如：要求手術者書寫手術記錄；出院小結改為出院記錄；首次病程記錄要有主治醫(yī)師審簽；切實落實三級醫(yī)師查房記錄的書寫等；召集我院相關專家討論編寫留觀病人的病歷書寫規(guī)范，已報請衛(wèi)生廳審核；加強對試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師及研究生實習醫(yī)師的病歷規(guī)范化書寫的教學與考核；加強三級病理醫(yī)師閱片制度及疑難切片科內或院內會診討論制度，杜絕沒經上級醫(yī)師審核的病理報告發(fā)放到臨床，確保病理診斷的高度準確性。

加強對危重、疑難病例管理，2005年12月25日醫(yī)院組織多名外科專家對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)有問題的結直腸外科的死亡病例進行了重點討論，以此份病案所反映出來的問題進行針對性的學習及整改，以進一步強化管理，對危重、疑難病例要切實做到有討論有記錄。

2006年2月8日晚10時至9日零時30分，醫(yī)院對血液內科、呼吸內科、脊柱骨病外科、心胸外科、眼科、放射科、急診科等科室進行了突擊行政夜查房，重點檢查依法執(zhí)業(yè)、病歷書寫及時性、臺賬記錄等內容。檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室仍存在一些不規(guī)范的行為，醫(yī)院就某些問題當即提出整改意見，檢查情況還在專題會議上傳達，存在的問題得到了有效整改。

2月11日上午，我院“醫(yī)院管理年”活動專家小組成員分成十一個組對全院進行了大考核，從住院病歷、首次病程記錄、主任查房記錄、手術記錄、交接班記錄、術前討論和危重病人討論記錄等方面對病歷內涵進行考核；從抗菌藥物、貴重藥物的合理使用等方面對藥物使用進行考核；從輸血前五項檢查方面對輸血管理進行考核?？己私Y束后，專家們對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行小結，并初步提出整改意見。檢查結果于2月13日下午的周會上通報給全院。

(4)、急診科管理整改舉措

2005年11月12日晚，我院召開由東、西兩院急診科全體醫(yī)護人員參加的急診科“醫(yī)院管理年”活動整改工作會議，進行全面自查，提出整改措施，努力把急診科辦成“讓人民滿意”的窗口科室。

根據(jù)整改要求，建立總值班解決急診問題制度，對于需要管理人員到現(xiàn)場的由總值班立即通知相關職能部門負責人10分中內到現(xiàn)場，解決只有一人值班急診請求不能到現(xiàn)場的問題。同時，建立急診“留觀病歷”，停止用門診病歷代替留觀病歷的現(xiàn)象。

(5)、臨床檢驗管理整改舉措

在原來絕大部分實驗室已歸臨床實驗中心統(tǒng)一管理的基礎上，醫(yī)院正式把核醫(yī)學科的放免實驗室、皮膚科實驗室收并臨床實驗中心統(tǒng)一管理；加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作，做到有檢查落實，有記錄。規(guī)范檢驗報告的管理，落實檢驗報告的雙簽名核對制度；建立健全標本采集、儲存、運輸、交接和處理制度；建立健全實驗室各類殘留樣本及存放標本器皿的消毒處理制度；加強實驗室各類冰箱冰柜的管理，確保做到專箱（柜）專用。

(6)、輸血管理整改舉措

進一步加強科學合理用血，保持血液安全，杜絕非法自采自供血液的發(fā)生；堅決執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范文書。加強督查、落實，杜絕個別科室仍使用舊的輸血文書的現(xiàn)象；規(guī)范輸血記錄；落實供血者姓名及血袋條碼在病歷上的記錄及張貼，便于核查。我院成分輸血比例由2004年的86.6提高到了2005年的97.21。

(7)、醫(yī)院感染管理整改舉措

①針對內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范的落實不到位進行整改。制訂我院內鏡清洗的可操作性強的清洗消毒制度，從2005年11月1日開始，我院按《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求進對內鏡進行清洗消毒，并于2005年11月中旬對學習執(zhí)行情況進行督查。

②針對醫(yī)療廢物管理方面的整改。重新修訂切實可行的醫(yī)療廢物管理的制度，各科根據(jù)醫(yī)院的制度和科室的實際制定可操作性強的操作流程和方法。組織人員定期督查制度的貫徹和落實；要求所有重點科室必須使用有規(guī)范標識的容器，醫(yī)療廢物分類存放。

③針對手衛(wèi)生方面的整改。加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓活動，定期檢查、監(jiān)測，及時采取整改措施；改善洗手設施，在必要的地方配備感應式洗手器，增加必要的干手設施或物品，如擦手紙或干手機等。

目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機構、網(wǎng)絡健全。2005年醫(yī)院感染率為3.58，醫(yī)院感染漏報率為6.97，均低于國家標準（10％）。

(8)、護理管理整改舉措

①加大護理質控督查力度、持續(xù)改進護理質量。(a)三級質量監(jiān)控網(wǎng)嚴格按職責進行質量監(jiān)控，層層把關，三級質控檢查：9大項共683次；護士長夜查房：96次，針對存在問題專項抽查240次，各管理組對質控項目逐項分析，找出問題原因，提出改進意見和措施，并分別在每月護士長例會上進行反饋，出版護理簡報12期。（b）為了規(guī)范護理記錄的書寫，護理部組織舉辦了護理文書培訓班、護理文書展示會，各科制定單疾病的護理觀察要點指引，加強對護理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護士護理文書書寫的水平，護理文件書寫合格率達100。（c）召開護理質量管理研討會，根據(jù)8月份衛(wèi)生廳進行質量督察和10份衛(wèi)生部進行管理年督察的反饋意見，加強護理關鍵流程的管理，改進了護理質量檢查流程，修定了一級護理質量監(jiān)控記錄表，重新設計用護理質量持續(xù)改進反饋單及轉科、手術病人交接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護理質量得到了穩(wěn)固的提高。（d）設計及編印了《急救物品檢查記錄本》、《急救藥物檢查登記本》統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強有力的保障措施。

②重視危重病人轉交接工作。建立健全危重病人轉交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細記錄病人的情況并雙方簽字認可。

③注重護理隊伍建設，加強護理人員“三基”“三嚴”培訓。護理部制定全院“三基”“三嚴”培訓計劃，各科室結合本科實際情況，制訂落實計劃的具體措施，并認真組織實施。對每次學習的時間、內容、培訓和受培訓者、考試成績進行詳細記錄，對考試、考核成績不理想的進行重新強化學習培訓，直至掌握，考試合格。2005年12月和2006年2月組織全院護理人員分別進行“三基”理論和操作的考試考核。

④加強急診ICU管理。制訂急診ICU整改計劃和措施，并組織實施。護士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護士進行應急技能培訓和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護士應急操作技能熟練?？谱o士長督查、考核，護理部不定期抽查。

⑤重視門診存在問題的及時整改。護理部、門診辦公室進行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。

⑥解決醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題

護理部與醫(yī)院感染管理科齊抓共管，做到醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開存放，醫(yī)療垃圾又分類存放，醫(yī)院已訂購利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。

2、在改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面

針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領導多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護士更衣室同在一間大房內的不合理布局進行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設立了“便民門診”，免費為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價收費流程，確保中藥及所有藥品“收費劃價”一次完成；保證改善門急診化驗及“B”超等常規(guī)檢查報告在30分鐘內出示檢查報告；在原來已按學科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎上，對科室標識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標識“規(guī)范、清楚、醒目”。在門診顯現(xiàn)位置制作并公示了門診就診流圖及門診就診服務指南,以指導患者就診。開設了電話咨詢服務和電話預約掛號服務，指導并方便了外地患者前來就醫(yī)。為患者提供了多項便民措施，如免費為患者提供輪椅、平車,免費供應開水,免費使用雨傘、針線等。

3、在提高服務意識，增進醫(yī)患溝通，構建和諧的醫(yī)患關系方面

以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務人員，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權及選擇權。專門安排進修生的專項培訓，提高他們的服務意識，改善服務態(tài)度；制定并下發(fā)《廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，嚴抓制度的執(zhí)行與落實工作。及時了解和解決診療中存在的問題。

4、在財務及物價管理方面

（1）加強財務管理、依法規(guī)范經濟活動。自2005年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財務管理的項目全部納入財務管理，并制訂獨立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經濟項目集體討論決策制度，修訂完善財務收支預決算制度、財務管理制度、崗位管理制度及崗位責任制度，責任落實到人，定期進行督查。

（2）完善備用金的核算與管理。采取措施清理個人借款以及其他往來款項。

（3）規(guī)范經濟核算與分配工作。以衛(wèi)生部規(guī)定為指導，重新修訂勞務費分配方案。

（4）加快計算機網(wǎng)絡建設步伐，實行科室全成本核算，充分發(fā)揮全成本核算的龐大的管理功能。

（5）嚴格收費管理，醫(yī)藥費用較為合理。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，完善價格管理制度，建立健全各項收費管理制度，加強手術、麻醉的收費管理，杜絕重復收費和分解收費，嚴格規(guī)范醫(yī)務人員的行為。目前，我院嚴格按照2005年9月由自治區(qū)物價局、衛(wèi)生廳頒布的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療服務價格》進行收費，基本無分解收費、重復收費的現(xiàn)象。

（6）醫(yī)療成本得到控制，醫(yī)療費用有所降低。據(jù)統(tǒng)計，與2005年上半年相比(開展管理年活動前)，2005年下半年（開展管理年活動后）我院門急診人均費用下降了6.5,人均住院醫(yī)療費用下降了4.6，日平均門診人次上升了24.5％,日平均急診人次上升了35.9，出院人次上升了26.1％，手術例數(shù)上升了30.9。

5、在藥事管理方面

（1）規(guī)范藥事管理，確保藥事安全

全面整理、完善、修訂藥事管理各項規(guī)章制度，規(guī)范藥庫、藥房和藥品管理，提高管理水平，改善服務態(tài)度，保障藥事安全。

（2）對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真整改，責任到人

①藥庫、藥房調劑室立即設立溫度、濕度檢測計及記錄本，由藥庫管理員、二級庫管理員負責每天查看，認真登記。

②落實藥品的有效期管理制度。藥品品種檢查落實到個人，每月進行一次全面檢查，做好記錄。要求藥品有效期：6個月內的不進倉庫；3個月內的不進藥房；1個月內的不發(fā)給病人。

③藥品分裝用塑料袋替換原用的防潮紙，購置藥品分裝專用塑料袋、一次性不干膠紙（做標簽）、印標簽專用電腦兩臺。

④重新核實，制作醫(yī)生、藥師簽名留樣本，并下發(fā)相應部門以便核對、備查等。

⑤針對抗菌藥物合理應用存在的問題：進一步健全我院抗菌藥物應用的規(guī)章制度和責任追究制。2006年1月19、20日下午舉辦手術科室醫(yī)師圍手術期抗菌藥物合理使用全員培訓班。2006年2月8日下午，我院舉辦圍手術期抗菌藥物合理使用進修醫(yī)師培訓班，強化臨床各級醫(yī)師的抗菌藥物臨床合理應用適應證的掌握；定期對臨床各科抗菌藥物臨床應用情況的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并且做到有獎有罰，有改進。

6、在行風管理方面

（1）進一步落實行風建設責任制。2006年2月7日我院召開行風建設工作會議，趙勁民院長分別與科室主任簽訂《廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院、第一附屬醫(yī)院2006年行風建設目標管理責任狀》，全院職工也分別與科主任簽訂責任狀，責任目標細化到人到崗。

（2）進一步規(guī)范藥品購銷行為。2006年3月6日，我院院長與藥品廠商代表、藥劑科主任與醫(yī)藥代表分別簽訂了《藥品購銷廉潔自律雙向承諾書》，從源頭上杜絕收受回扣、紅包，開單提成等不正之風，為藥品購銷與使用創(chuàng)造了良好的環(huán)境。同時，繼續(xù)采取多種措施控制醫(yī)院藥品的使用，減少藥品用量。

（3）修訂醫(yī)德醫(yī)風獎懲制度。針對衛(wèi)生部提出的八項行業(yè)紀律，結合醫(yī)院實際，重新修訂《醫(yī)德醫(yī)風考評細則》、《行風建設責任追究制》、《病人投訴處理制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《離崗學習制度》等，增強制度的時效性和可操作性。

（4）認真學習和嚴格貫徹落實“八不準”。重新以醫(yī)院正式文件的形式下發(fā)執(zhí)行“八不準”的工作計劃和醫(yī)院貫徹落實“八不準”的規(guī)范的、具體的措施。2005年11月14日下午，我院召開落實衛(wèi)生部“八不準”要求專題會議，動員全院職工重新學習衛(wèi)生部的“八不準”的具體內容和醫(yī)院的措施。

（5）重視群眾意見，及時整改突出問題。督促各科室負責人重視病人意見，對來自《醫(yī)德醫(yī)風》簡報、意見箱、來信來訪等渠道反映的病人意見和建議，提得對、屬實的要及時整改。醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督小組結合病人滿意度對各科的整改情況進行考核，考核情況與當月醫(yī)德醫(yī)風考評分值掛勾。

（6）進一步做好接待病人投訴的處理工作。按照《醫(yī)院病人投訴處理制度》和部門職責，嚴格執(zhí)行首接負責制和歸口處理制。醫(yī)德醫(yī)風管理辦公室（行風投訴）、醫(yī)務部（醫(yī)療投訴）、財務辦公室（醫(yī)療收費投訴）、門診辦公室（門診病人投訴）、醫(yī)院辦公室（綜合類投訴）等職能部門，按《信訪條例》完善投訴記錄、處理和回復制度，指定人員負責。能做到以《信訪條例》為指導，正確對待病人的投訴，及時給予解決和答復病人投訴的問題，病人對處理結果滿意，醫(yī)患關系較為和諧。全院病人綜合滿意度每月均保持在95以上。

（7）職工的職業(yè)道德得到了加強和醫(yī)院行業(yè)作風建設取得明顯成效。2005年我院共收到表揚信、感謝信926件，錦旗、牌匾58面，全年發(fā)放病人問卷調查表17160份，調查內容包括技術水平、服務態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、后勤保障等26項，從對病人的問卷調查顯示，2005年我院無收受、暗示或索要病人“紅包”現(xiàn)象，病人綜合滿意度達96，取得了新的成效。

三、總結階段

從2006年2月至今，是我院“醫(yī)院管理年”活動的總結階段。我院“醫(yī)院管理年”活動領導小組采取定期或不定期檢查的形式對我院開展“醫(yī)院管理年”活動情況進行檢查驗收，在院內進行總結。同時，醫(yī)院還成立了“醫(yī)院管理年”活動驗收檢查工作領導小組，組織院內專家模擬衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的7個檢查小組，以“醫(yī)院管理年活動評價辦法與評價標準”為依據(jù)開展院內的考評，各個檢查小組針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐條、逐款地落實責任，專門召開有全體中層干部參加的院內情況通報會，并指定專門人員檢查各個部門的落實情況，達到發(fā)現(xiàn)問題并能及時整改的效果。

四、我院在“醫(yī)院管理年”活動中取得的成效

在“醫(yī)院管理年”活動中，通過我院的自查、衛(wèi)生部的督查，我院針對發(fā)現(xiàn)的問題能及時作出有效的整改。到目前為止，我院的各項工作已基本實現(xiàn)了“醫(yī)院管理年”活動提出的六大目標：醫(yī)療質量有了明顯的提高；服務流程得到了優(yōu)化，就診環(huán)境明顯改善，病人就醫(yī)更為方便；全體醫(yī)務人員的服務意識得到了加強，服務態(tài)度明顯改善，醫(yī)護人員能耐心、細心地解答患者的問題，醫(yī)患溝通機制良好，醫(yī)患關系更為融洽；財務管理更為規(guī)范，醫(yī)療成本得到了控制，醫(yī)藥費用較為合理，醫(yī)藥費用有所降低；全院職工的職業(yè)道德得到了加強，醫(yī)院的行業(yè)作風建設取得了明顯成效。

五、仍然存在的不足

盡管我院在“醫(yī)院管理年”活動中取得了一定的成績，但是我們在一些具體工作中仍然存在不足之處，離“醫(yī)院管理年活動評價辦法和評價標準”的要求還有一定的差距，主要表現(xiàn)在：

（一）職工對“三基三嚴”的認識、培訓、應用還有待強化，仍需繼續(xù)采取深化、細化的措施，落實到位；

（二）由于歷史的原因，門診診室少，總體醫(yī)療環(huán)境較差，給病人就診和醫(yī)務人員的工作帶來諸多不便；

（三）還需要進一步教育醫(yī)務人員強化宗旨意識，淡化市場傾向，向一切為病人服務的角色轉換；

（四）財務管理、成本控制、收入分配等還有待進一步深化、細化，以達到進一步提高經濟管理水平，依法規(guī)范經濟活動，控制醫(yī)療成本，管好財，理好財。

六、下一步的工作設想及安排

醫(yī)院管理年活動開展近一年來，我們思想受到了教育，也取得了初步成效，日益認識到開展管理年活動的重要性和必要性，增強了我們進一步搞好管理年活動的決心和信心。同時，我們也深深的體會到醫(yī)院管理年活動是促進醫(yī)院提高管理質量和水平的一項長期戰(zhàn)略任務，我們將在下一步工作中，不斷總結經驗，探索新的方法，進一步建立長效機制，切實做到“向管理要質量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要紀律，向管理要效率，向管理要效益”。具體設想及安排如下：

1、進一步完善我院的各項規(guī)章制度，尤其是完善考核獎懲條例，努力提高各項規(guī)章制度的可操作性，在我院形成一種以制度管人的良性機制；

2、加強對外的交流，學習外院的先進管理經驗，取“他人之長”“補己之短”。醫(yī)院將有計劃、有目的組織醫(yī)院管理層到區(qū)內外在醫(yī)院管理方面有成功經驗的醫(yī)院進行參觀、學習。

3、加強對領導干部（包括全院中層干部）的行政管理能力的培訓，努力建設一支紀律嚴明、作風過硬、業(yè)務精湛、講求效率、親近職工患者的管理隊伍。我院擬在今年年中及年終舉行科室主任、護士長培訓班，具體培訓內容正在醞釀當中，中層干部的培訓將成為我院的一項常抓不懈的工作。

4、創(chuàng)造良好的醫(yī)院文化，把人文管理滲透到醫(yī)療服務的全過程。我院將逐步完善醫(yī)院環(huán)境賓館化、醫(yī)療行為規(guī)范化、行風建設制度化、優(yōu)質服務全程化，從“首問責任制”開始，把人文管理滲透到醫(yī)療服務的全過程。

我們誠懇地期盼各位領導、各位專家指出我們的不足和缺點，促使我們把管理年活動做好，做扎實。我們有決心、有信心通過醫(yī)院管理年活動，全面提升醫(yī)院的管理水平，使我院成為一所名副其實的“南疆醫(yī)學名院”。