第一篇：整體護(hù)理存在問題

存在的問題

1.1 缺編問題 護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，超負(fù)荷的勞動量，人才資源浪費(fèi)，護(hù)理人員社會地位與待遇較低成為阻礙人性化服務(wù)在整體護(hù)理實(shí)施過程中的主要因素之一。國家衛(wèi)生部于今年5月12日公布：目前全國注冊護(hù)士有130.8萬名。世界各國護(hù)士與總?cè)丝诒葹?‰，而我國護(hù)士與人口比僅為1‰，相對我國13億人口來說，護(hù)士尚缺編百萬名。護(hù)士嚴(yán)重缺編仍是我國護(hù)理業(yè)面臨的主要問題。按照1978年國家規(guī)定的床位與護(hù)理人員配比是1∶0.4.隨著醫(yī)療體制的巨大變化，加之全國性醫(yī)療事業(yè)單位和部隊(duì)醫(yī)院的人事與勞動分配制度改革中，普遍對護(hù)理崗位采取縮編政策，并使用廉價臨時聘用護(hù)士等，使醫(yī)院的護(hù)理人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足；而且，我院的護(hù)理人員全為女性，產(chǎn)假、探親假、節(jié)休假、工休假及加床位等，使實(shí)際在崗率明顯缺編，致使護(hù)士實(shí)際工作量惡性循環(huán)性進(jìn)一步加大。[醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

護(hù)理工作內(nèi)容和專業(yè)要求逐步提升，護(hù)理越來越發(fā)展成為一門獨(dú)立的科學(xué)藝術(shù)。但護(hù)士肩負(fù)行政、會計(jì)、計(jì)算機(jī)、取藥、配口服藥等多種工作，削弱了護(hù)理力量，造成實(shí)際護(hù)理人力不足，導(dǎo)致不能更有效的為患者做專職護(hù)理。若遇患者增多或搶救危重患者時，不能按患者的數(shù)量和需要適當(dāng)調(diào)配人力，調(diào)整班次和崗位職責(zé)；也不能按護(hù)士的能力、經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心合理搭配；安排業(yè)務(wù)骨干把關(guān)。加之護(hù)理費(fèi)用低，24h的一級護(hù)理每天平均只有8元左右，不能同繁重的護(hù)理工作本身等價，也降低了護(hù)理的價值。緊張繁重的工作，超負(fù)荷的勞動，倒夜班頻繁，使護(hù)士的生物鐘發(fā)生紊亂，加大了護(hù)士的精神心理壓力，使護(hù)士易產(chǎn)生身心疲勞綜合征[2]，直接影響著護(hù)士的身心健康和護(hù)理的工作質(zhì)量?；谏鲜銮闆r，基層醫(yī)院的護(hù)理人員多在40～50歲之間就離開臨床護(hù)理崗位換崗或退休，從而也導(dǎo)致了人才的浪費(fèi)和流失，使多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得不到傳承。加之多年來形成的社會地位低等觀念的影響，工資及福利待遇不高等使得護(hù)理人員工作積極性不高，主觀能動性不強(qiáng)，對自己目前從事的護(hù)理工作缺乏進(jìn)取心。以上種種原因均直接或間接制約了人性化服務(wù)在整體護(hù)理過程中的實(shí)施。

1.2 護(hù)理工作質(zhì)量問題 工作效率不高，服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，護(hù)理人員責(zé)任心、同情心不強(qiáng)，人性化服務(wù)意識差，缺乏相關(guān)的人性化服務(wù)方面的知識和技能是制約人性化服務(wù)在整體護(hù)理過程中實(shí)施的又一主要因素。由于我院的護(hù)士構(gòu)成特點(diǎn)，合同制護(hù)士比例較大，而且多為中專學(xué)歷。教育層次和知識結(jié)構(gòu)不高，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，對護(hù)理程序的理解不深刻、不透徹，表格書寫及整體護(hù)理記錄單的書寫上花費(fèi)較多的時間和精力。加之繁瑣的雜事，使得工作效率不高。由于聘用制護(hù)士的流動性較大，社會地位和工作待遇等多方面原因出現(xiàn)個別護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)?，F(xiàn)今護(hù)理人員年齡結(jié)構(gòu)多為20～29歲之間，大多是獨(dú)生子女，在家嬌生慣養(yǎng)，責(zé)任心、同情心相對較差，吃苦耐勞精神不強(qiáng)。針對人性化護(hù)理措施，有些護(hù)理人員知道如何去做，怎樣做，但不愿去做，存在懶惰情緒、缺乏敬業(yè)精神、人性化服務(wù)意識差。對人性化服務(wù)認(rèn)識不足，尚未真正意識到“以人為本”的人性化關(guān)懷不僅能夠愉悅患者的心情，而且有利于疾病的恢復(fù)和治療，忽略了心理護(hù)理對疾病轉(zhuǎn)歸的影響。

根據(jù)我院調(diào)查，在職50名護(hù)士中68%以上的護(hù)理人員缺乏人性化服務(wù)方面的技能和知識；46%的人認(rèn)為人際交往方面缺乏溝通技巧；72%的人在工作中有疲乏感；38%的人工作時情緒易受環(huán)境等多方面影響而不穩(wěn)定；60%的人認(rèn)為在學(xué)校中護(hù)理教育方面存在缺陷，課程滯后于社會發(fā)展，實(shí)習(xí)過程中也忽視人性化服務(wù)方面的內(nèi)容。使護(hù)理人員對人性化服務(wù)方面的知識先天儲備不足。以至面對不同的患者，常常不知如何交流或只用單一方式與不同的患者進(jìn)行交流。因此，很難使患者真正滿意。

1.3 觀念落后問題 患者觀念落后，對人性化服務(wù)認(rèn)識不到位，不認(rèn)可，消極配合也是影響人性化服務(wù)實(shí)施的原因之

一。在國外很多國家，患者的觀念是：我來這里住院，你能為我提供什么樣的服務(wù)。我能享受到怎樣的權(quán)利和待遇。而在國內(nèi)，患者的理念還停留在看病首先得益于醫(yī)生水平的高低，對醫(yī)院的環(huán)境、住院條件以及護(hù)理等各個方面的要求往往不高。在這種觀念的引導(dǎo)下，患者大多數(shù)不能正確了解自己應(yīng)該享有的權(quán)利，對醫(yī)院的服務(wù)也以治好病為原則，對低水平的服務(wù)無所謂，由此導(dǎo)致人性化的護(hù)理服務(wù)停滯不前。在對患者實(shí)施人性化服務(wù)的過程中，也有很多患者漠然視之，更有甚者對待護(hù)理人員態(tài)度惡劣，抵觸情緒強(qiáng)烈。這些行為也影響著人性化服務(wù)的良好開展。

1.4 設(shè)備問題 醫(yī)院用于提高人性化服務(wù)的硬件設(shè)施不齊全是制約人性化服務(wù)實(shí)施的主觀因素。由于醫(yī)院將大量資金用于醫(yī)院長期發(fā)展目標(biāo)中的大型先進(jìn)輔助檢查儀器的購買上，對于醫(yī)院的其他設(shè)施配置多從節(jié)約方面考慮，忽視了患者的身心舒適，有些人性化服務(wù)標(biāo)志參差不齊，醫(yī)院美化、綠化率不高，便民設(shè)施不到位。以上種種主觀條件制約了人性化服務(wù)的完美實(shí)施。[醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]對策

2.1 人性化管理 提升醫(yī)院人性化管理水平，加大人事力度及分配制度改革；建立激勵制度[3]；努力營造護(hù)理隊(duì)伍和諧的人際關(guān)系；強(qiáng)化責(zé)任是提升人性化服務(wù)的基石。護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)編以改善護(hù)理的人力不足，加大人事制度及分配制度改革，以崗定酬，獎勤罰懶。把業(yè)務(wù)骨干的作用發(fā)揮到實(shí)處，減少她們不必要的工作負(fù)荷。并改進(jìn)質(zhì)控檢查過程，針對以往護(hù)理工作的不足，以預(yù)防性管理為主，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的薄弱處、不足之處以及易犯錯誤的隱患之處，防患于未然。制定符合現(xiàn)階段“以人為本”的人性化護(hù)理管理激勵機(jī)制。從感情激勵、需要激勵、競爭激勵、典型激勵、機(jī)會激勵、利益激勵等六個方面建立健全激勵機(jī)制。掌握護(hù)理人員同事之間交往中的感性、安全感、歸屬感對她們的重要性。多與護(hù)理人員溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)并排除她們的心理障礙；幫助她們解決工作、學(xué)習(xí)以及生活中的困難，為護(hù)理人員提供公平競爭以及學(xué)習(xí)深造的機(jī)會，樹立白衣天使光輝形象。使護(hù)士能保持好的心情、充足的精力來迎接每一天的工作挑戰(zhàn)，以便更出色地完成工作，激發(fā)她們工作的潛能和熱情。設(shè)巾幗文明崗、最佳黨員護(hù)理責(zé)任區(qū)；評年度最佳服務(wù)5名。落實(shí)獎懲制度，有獎有罰，力求人盡其才，人盡其責(zé)。充分認(rèn)識護(hù)理人員的價值；挖掘她們的潛能；促進(jìn)護(hù)理工作的良性循環(huán)。并結(jié)合我院參加全國范圍內(nèi)開展的“百姓放心醫(yī)院”第一主題“明明白白看病”，第二主題“醫(yī)療優(yōu)質(zhì)高效”內(nèi)容，強(qiáng)化責(zé)任制；落實(shí)首診負(fù)責(zé)，首問負(fù)責(zé)；嚴(yán)禁用服務(wù)禁語；強(qiáng)化主動告知活動，尊重患者的人格，尊重患者的知情同意權(quán)，禁呼床號。日清單解釋到位，使患者明白看病、花錢清楚、消費(fèi)放心、服務(wù)滿意。

2.2 加強(qiáng)道德建設(shè) 強(qiáng)化職業(yè)道德教育，提高職業(yè)道德素質(zhì)及業(yè)務(wù)素質(zhì)；強(qiáng)化人性化服務(wù)方面的知識是直接提升人性化服務(wù)在整體護(hù)理實(shí)施過程中的最佳途徑。作為一名護(hù)理人員，首先要熱愛本職工作，培養(yǎng)良好的人格及敬業(yè)精神，以高度的責(zé)任感和同情心對待患者、理解患者、關(guān)心患者。對此我院積極開展“假如我是患者”等演講，要求每一位護(hù)士發(fā)言，換位思考，牢固樹立以人為本的服務(wù)理念。滿足患者的合理要求，用所學(xué)的知識和技能盡全力為患者服務(wù)。在人性化服務(wù)過程中，必須不斷地更新知識，更新業(yè)務(wù)水平，同國際護(hù)理接軌，及時正確地將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床工作中。醫(yī)院可不定期邀請護(hù)理專家講學(xué)，并進(jìn)行臨床示范。我院還積極把業(yè)務(wù)骨干送到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，再通過“傳、幫、帶、教”等途徑將禮儀服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、交流溝通技巧、落實(shí)人性化操作等課題轉(zhuǎn)授給更多護(hù)理人員。使護(hù)士在形象、品德、修養(yǎng)、禮儀、人際溝通等方面全面發(fā)展，以達(dá)到與患者高效合作，減輕患者痛苦，取得最佳醫(yī)療效果的目的。

2.3 優(yōu)化護(hù)患關(guān)系 完善和加強(qiáng)護(hù)患之間溝通的橋梁，提升護(hù)士形象，改變患者對護(hù)理的落后觀念。護(hù)理作為一門獨(dú)立的科學(xué)藝術(shù)存在，正在擺脫類同醫(yī)學(xué)的模式，建立起“以病人為中心”的護(hù)理臨床實(shí)踐。完善和加強(qiáng)護(hù)患之間溝通的橋梁，不但可以改變患者對護(hù)理的落后觀念，更可以在護(hù)理行為中得到患者更多的理解和支持。通過行風(fēng)監(jiān)督員意見反饋、患者住院滿意度調(diào)查表、“百姓放心示范醫(yī)院”患者意見箱等多種方式和途徑獲取信息反饋，更準(zhǔn)確的把握患者的健康消費(fèi)觀和心理需求，及時解決護(hù)理方面的不足，改善護(hù)理方式方法，為人性化服務(wù)的順利開展開辟了一條捷徑。在節(jié)日及患者生日時，為仍住院不能出院的患者奉獻(xiàn)一份愛心，送上一份溫暖，護(hù)士與患者之間的溝通往往因此起到事半功倍的效果。一句言語上的祝福，一張生日賀卡，一束鮮花能表達(dá)出關(guān)愛。大量臨床實(shí)踐證明：善于與患者溝通與交流，能較好地解決患者住院過程中出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒及心理需求，減少護(hù)理糾紛，拉近護(hù)患距離，使護(hù)士和患者都處在較好的人文環(huán)境中工作和治療[4].2.4 人性化服務(wù)設(shè)施建設(shè) 加強(qiáng)醫(yī)院人性化服務(wù)設(shè)施建設(shè)，努力營造利于患者修養(yǎng)康復(fù)的綠色醫(yī)療環(huán)境。2005年，我院進(jìn)入“百姓放心醫(yī)院”的第三主題“綠色醫(yī)療環(huán)境”的評選活動中，積極加強(qiáng)人性化服務(wù)的硬件設(shè)施建設(shè)，人性化服務(wù)標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，方向明確、整齊劃

一、美觀大方、指示連續(xù)、清晰明了的醫(yī)療導(dǎo)向，方便了患者就醫(yī)檢查。門診設(shè)立導(dǎo)診服務(wù)，備候診椅、飲用開水、電視、公用電話、輪椅和醫(yī)療服務(wù)指南等方便患者就醫(yī)。護(hù)理人員均為淺藍(lán)色護(hù)士服、帽，顏色和諧溫馨，一改護(hù)士服白色主調(diào)，給就醫(yī)人員以舒適感。院內(nèi)設(shè)綠色通道，方便老弱急病患者的就醫(yī)診治。住院患者實(shí)行電話回訪制度，深受患者好評。加強(qiáng)環(huán)境綠化，室內(nèi)美化。各療區(qū)均設(shè)家庭病房，并配備賓館式服務(wù)。減少了患者因住院而產(chǎn)生的恐懼心理。

第二篇：護(hù)理質(zhì)控存在問題整改措施

護(hù)理工作整改措施

2011年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問題如下：

1、護(hù)士長質(zhì)控材料未按PDCA模式進(jìn)行；

2、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)；

3、護(hù)理記錄缺少動態(tài)連續(xù)性；

4、搶救車藥品登記不規(guī)范。原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長沒有認(rèn)識到管理的重要性，管理意識差，管理能力欠缺。

2、護(hù)理人員對護(hù)士理論知識學(xué)習(xí)、提高的重要性認(rèn)識不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對護(hù)理記錄的書寫沒有足夠重視。

3、以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。

整改措施：

1、在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。

2、護(hù)理部加強(qiáng)對整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。

3、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長管理水平

1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會人群對護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長感情溝通交流等。

2）繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護(hù)理質(zhì)量。指導(dǎo)護(hù)士長從實(shí)際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。

4、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級考評制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終進(jìn)行護(hù)理文書評比。

5、更新專業(yè)理論知識，提高專科護(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長組織學(xué)習(xí)?？浦R。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會診討論等形式更新知識和技能。同時，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對病情的了解和掌握。

以上是我們對這次檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時糾正不規(guī)范行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到三級醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

沈陽市人民醫(yī)院

護(hù)理部 2008、12、1

第三篇：護(hù)理文書存在問題及整改措施

護(hù)理文書檢查記錄 存在問題

xx床 xxx護(hù)理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施

要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評價

書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。

存在問題

xx床 xxx臨時醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施

通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時書寫護(hù)理記錄。效果評價

無漏簽名，護(hù)理記錄完整。

存在問題

xx床 xxx入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。整改措施

接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評價

入院告知書寫完整，無漏項(xiàng)。

第四篇：9月護(hù)理質(zhì)量檢查存在問題

9月護(hù)理質(zhì)量檢查存在問題

考核時間:2014年9月15-18日 考核組：徐文芳

余文俊

陳占琴

王如梅

考核內(nèi)容：護(hù)理部質(zhì)控管理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。各科室搶救室、治療室、病區(qū)、護(hù)理文件管理 急診室

一、值班室

1、床單位不整齊

2、物品擺放不規(guī)范

3、窗簾不整齊

二、治療室

4、潔污區(qū)域未劃分、無標(biāo)識 5、1名護(hù)士不在崗；

6、治療室地面有垃圾桶放置不規(guī)范；

7、治療車物品配置不全，8、治療盤消毒缸1個過期；

9、浸泡液濃度標(biāo)識不清楚；

10、無菌手套、物品在處置柜內(nèi)放置。

11、體溫計(jì)存放不規(guī)范；

12、治療室存放柜所有標(biāo)識不規(guī)范、字小不清楚；內(nèi)放物品潔污不分、擺放亂、一次性物品、無菌物品及其他物品未分開放置。

13、砂輪不消毒。

14、消毒液未注明打開時間及有效期；

15、銳氣盒未注明有效期、時間，要用小裝的；

三、搶救室

搶救藥品

16、高危藥無特殊標(biāo)識；藥品擺放不整齊。

17、液體存放不規(guī)范； 搶救物品

18、手電不亮、19、開口器過期、20、氧氣表不潔、21、濕化瓶存放不規(guī)范未裝袋保存，未注明效期

22、未備消毒液、23、未備砂輪、24、未備導(dǎo)尿管、25、未備棉簽。

26、搶救儀器無流程、使用說明注意事項(xiàng)。

四、換藥室

27、無菌存放有菌物品。

28、拖把無標(biāo)識

29、手術(shù)室床涼敷料不規(guī)范；

五、病區(qū)管理 30、9床床頭反放；

31、紫外線燈有塵嚴(yán)重； 32、1床終末處理不徹底；有2個床頭柜不干凈；

六、護(hù)理文件書寫

33、護(hù)理報(bào)告護(hù)士長未簽字，頁數(shù)空項(xiàng)；

34、護(hù)士長工作手冊8-9月無質(zhì)控、護(hù)士考試有，護(hù)士長未判分、無護(hù)士培訓(xùn)記錄

手術(shù)室：

一、搶救箱：

1、高危藥品無標(biāo)識

2、外備放藥品不規(guī)范

3、要求每班檢查

二、手術(shù)室內(nèi);

4、手術(shù)室內(nèi)止血帶用后未處理、放置不規(guī)范；

5、銳器盒未標(biāo)日期、時間與效期；

6、儀器無維護(hù)保養(yǎng)、維修記錄；

7、手術(shù)標(biāo)本一例與病檢室人員未交接簽字。

8、巡回護(hù)士巡回手術(shù)清點(diǎn)敷料不認(rèn)真，帶教老師不負(fù)責(zé)任，醫(yī)生反應(yīng)存在安全隱患。外科

一、搶救車

1、液體存放過多，未按規(guī)定數(shù)量存放；要求車內(nèi)存放所有搶救藥品必須與盒外所標(biāo)相符；

2、搶救車放在治療室不規(guī)范；要求放在搶救室；

3、搶救車內(nèi)未配備質(zhì)控檢查本，要求專管人員及護(hù)士長以及其她人員檢查后將檢查結(jié)果記錄與質(zhì)控本，以便隨時對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。

4、搶救車內(nèi)未備配電盤、開口器、負(fù)壓吸引壺及消毒液、棉簽、止血帶、砂輪等。要求在搶救時搶救箱相當(dāng)于一個小治療室。

二、治療室

5、未劃分清潔區(qū)

污染區(qū)。

6、砂輪未消毒液浸泡。

7、體溫計(jì)未用后以75%酒精浸泡30分，未做到每周更換兩次。體溫盒不干凈。

8、銳器盒太大，未48小時更換一次。

9、消毒液未標(biāo)有開瓶時間，要求開瓶時間有效期一周。外用消毒液應(yīng)有標(biāo)識。

10、治療盤不清潔，消毒缸未隨時加蓋。

11、輸液患者治療室無擺放核對卡。

三、病房

12、病床床尾無醒目的護(hù)理級別及過敏標(biāo)識。

13、中心供氧應(yīng)有警示標(biāo)識。

14、病房床、床頭柜不干凈。4號病房有四人在抽煙。

15、輸液卡上應(yīng)無巡視護(hù)士的簽名，輸液卡用后未保存三個月。16、9床無床頭卡 17、17床患者胃管未標(biāo)插管時間、簽字。要求（今后所有管道均應(yīng)標(biāo)有管道名稱及插管時間、簽字）

四、處置室

18、臺面不干凈，黃色垃圾桶未加蓋，醫(yī)療垃圾外包裝未注明科室及日期，并封口。每日紫外線消毒并有登記，醫(yī)療垃圾運(yùn)送有登記。

五、換藥室

19、無菌溶液無開瓶日期。

20、銳器盒未加蓋并有一次性注射器。

21、清潔柜有灰塵，應(yīng)每天擦拭。

22、無菌柜沒有左放右區(qū)標(biāo)識。

23、一次性用品不允許帶外包裝進(jìn)清潔柜，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)放。

24、紫外線，臭氧機(jī)有灰塵。

25、醫(yī)療垃圾桶無蓋。

26、浸泡桶無濃度標(biāo)識。

27、儲物柜內(nèi)不整齊，建議玻璃外可以貼貼膜。

28、高滲氯化鈉屬于高危藥品，無高危標(biāo)識。

29、換藥室未有清潔區(qū)污染區(qū)之分。30、未配兩把拖把，未標(biāo)清清潔、污染。

六、31、搶救室濕化瓶未干燥放置（可以護(hù)護(hù)套裝）吸氧管、吸痰管打開外包裝不規(guī)范。吸痰器上放備用鹽水不規(guī)范。

32、心電監(jiān)護(hù)不干凈。

33、搶救儀器未掛流程、使用說明、注意事項(xiàng)

七、護(hù)理文書

34、護(hù)士長工作手冊沒有及時完善。8月無小結(jié)，9月空項(xiàng)。

35、護(hù)理報(bào)告護(hù)士長未簽字，個別有不簽日期、不簽名字現(xiàn)象。

36、錯字用紅筆劃兩斜杠，并注明年、月、日、簽全名。

37、夜查工作護(hù)士長未每周檢查并簽名。

38、臨時醫(yī)囑單缺核對護(hù)士簽名。

39、科室缺安全檢查記錄.八、40、值班室 庫房衛(wèi)生不干凈，要求清潔，用物擺放整齊有序，標(biāo)識清楚。骨科9月護(hù)理質(zhì)量檢查問題

一、治療室

1.冰箱藥物未分類放置，高危藥胰島素?zé)o標(biāo)識，開啟后未注明開啟日期與效期； 2.體溫表未按規(guī)范處理；

3.無菌包未做到一用一洗，包皮變黑；

4、銳器盒未標(biāo)有效時間；

5、消毒液未標(biāo)打開時間與使用效期；

6、消毒缸未標(biāo)有效時間；切割沙輪未用消毒液浸泡。

7、潔、污區(qū)域未劃分；

8、治療室無核對輸液卡；

9、患者輸液卡未保留3個月；

10、外包裝進(jìn)入清潔柜內(nèi)不符要求；

11、持物鉗打開未注明日期；

二、搶救室

12、儀器未掛流程、使用說明及注意事項(xiàng)；

13、搶救車不清潔有灰塵；

14、搶救藥品未分區(qū)管理，高危藥無紅底黑字標(biāo)識；

15、搶救物品準(zhǔn)備不全，無搶救物品固定基數(shù)。

三、換藥室

16、含氯消毒劑未標(biāo)注濃度；

17、部分消毒液打開后未注明打開日期；

18、拖把無標(biāo)識；

19、區(qū)域未劃分標(biāo)識；

四、病區(qū)管理

20、接觸病人與病人之間未做手衛(wèi)生；

21、晨護(hù)工作未做到一人一床一套濕式清掃，掃床用具數(shù)量不足；

22、輸液卡無填輸液日期、滴速，個別護(hù)士未簽全名。

五、護(hù)理文件

23、護(hù)理報(bào)告護(hù)士長未簽名，頁未填；個別有涂改現(xiàn)象；

24、臨時醫(yī)囑無二人核對記錄。

兒科

一、治療室：

2、治療盤內(nèi)物品擺放特亂，用后物品處理不及時、消毒缸未標(biāo)效期、使用時間；

3、操作臺離污染區(qū)臺近，不規(guī)范；

4、止血帶用后處理不及時；

5、體溫計(jì)消毒存在安全隱患；

6、治療車配備東西不全；

7、輸液卡不保存3個月、未記錄滴速和輸液日期。

8、消毒液用后未標(biāo)有效期及打開時間；

9、潔、污區(qū)域未劃分、無標(biāo)識。

10、銳氣盒未標(biāo)效期及時間；

二、搶救箱 藥品

11、高危藥品無專區(qū)、無特殊標(biāo)識；

12、未備，有過期藥一種(甲硝唑過期)；

13、有短缺藥一種(腎上腺素少2支)； 物品

14、未備開口器、15、未備壓舌板、16、未備手電、17、未備止血帶、18、未備消毒液、19、未備插線板。

三、病區(qū)管理 19、5例病人出院床頭卡未及時撤； 20、46床床單有血跡出院未及時更換，37床床頭柜內(nèi)部干凈終末未處理； 21、8號病房玻璃爛，存在安全隱患； 22、10床劉星星住11床；輸液完卡未及時收回；

23、輸液卡未標(biāo)輸液日期、時間、滴速、護(hù)士未簽全名；無巡回護(hù)士簽字。

四、護(hù)理文件書寫

24、護(hù)理報(bào)告出院病人未記錄；

25、護(hù)理查房已實(shí)施，無記錄。

五、處置室

26、無兒科垃圾標(biāo)識、無標(biāo)時間。、簽字 內(nèi)一科

一、治療室：

1、治療盤物品放置不規(guī)范、消毒缸未標(biāo)有效期、砂輪不消毒、無污盒。

2、消毒液未注明打開時間與效期；

3、所有輸液病人無治療室核對單；

4、無菌包打開未規(guī)范按原轍包好，未標(biāo)開包日期，存放無菌柜內(nèi)；

5、無菌柜內(nèi)放有菌物品；

6、浸泡液無濃度標(biāo)識；

7、冰箱放置藥品未歸類不規(guī)范、物品擺放不整齊、胰島素注射器不合格、無高危標(biāo)識。

二、搶救室：搶救儀器無使用流程、說明、注意事項(xiàng)。搶救藥品

8、高危藥品無專區(qū)、無特殊標(biāo)識；

9、有過期藥一種(尼莫地平過期2支)；

10、搶救物品無基數(shù)，擺放亂、無交接本、使用記錄。吸氧面罩處理后存放不規(guī)范。

11、未備手電、開口器、壓舌板、無氧氣裝置、消毒液、止血帶、棉簽、插線板、負(fù)壓吸引器

12、搶救床，病人出院后未終末處理，床頭卡、腕帶未及時收回，床未處于備用狀態(tài)。

三、病區(qū)管理 13、32床配套有血跡未及時更換； 14、34床無床頭卡； 15、18床煤肺、心臟病病人輸液滴速太快；

16、右側(cè)病區(qū)病人輸液卡均護(hù)士簽字不全，所有病人輸液時間標(biāo)的是8:00.。

17、導(dǎo)管護(hù)理病人，未注明插管時間；

18、部分病人床頭卡不注明護(hù)理級別；

19、所有輸液卡、未注明輸液日期、滴速。20、晨護(hù)未做徹底，個別床有沙子、碎硝；

21、護(hù)士值班室衛(wèi)生差、物品擺放特亂；

22、男、女混住。

四、護(hù)理文件書寫

23、護(hù)士長工作手冊：護(hù)士提問8月空項(xiàng)，9月護(hù)士長周安排2-3周空項(xiàng)。

24、護(hù)理報(bào)告：護(hù)士長部分未簽字，護(hù)士交班書寫無病情交接內(nèi)容，過簡化 內(nèi)二科

一、病區(qū)檢查 護(hù)士操作

1、治療車未備垃圾桶

2、無手消：

3、靜脈輸液操作未告知病人注意事項(xiàng)

4、無秒表

5、排氣脫扎帽 不規(guī)范

5、無治療巾

6、未交待注意事項(xiàng)

7、操作后無做手消

8、輸液卡簽名不全：應(yīng)記日期、時間、滴速。

9、輸液器針頭扎滴壺不規(guī)范2例，造成逆行感染的危險(xiǎn)。

11、病房基礎(chǔ)護(hù)理，床頭飯桌放置不規(guī)范；

12、部分床頭卡未標(biāo)分級護(hù)理；

13、部分病人氧氣瓶有裝置一直不吸氧。

二、搶救室 搶救柜：

14、速尿少1支

15、高危藥品沒有標(biāo)識

16、棉簽口打開不規(guī)范

17、無止血帶

18、無消毒液

19、無備有液體基數(shù)；

20、搶救室濕化瓶備用不規(guī)范

四、治療室、護(hù)理站：

21、護(hù)理站桌底衛(wèi)生存死角

22、潔污區(qū)域劃分不清：

23、無菌柜、無菌區(qū)存放常用藥物

24、治療盤無效期標(biāo)識、消毒缸無開啟日期 砂輪未消毒

25、止血帶用后未清洗 止血帶最好用消毒液浸泡

五、護(hù)士長文資： 26、8月晨會無提問護(hù)士記錄，不良事件空項(xiàng)

27、護(hù)理報(bào)告：病人未寫床號，小夜班、大夜班病情填寫部分空項(xiàng)。

護(hù)理部總結(jié)共性問題

2014年9月13-19號中日友好醫(yī)院護(hù)理專家徐文芳檢查護(hù)理質(zhì)量存在問題

一、治療室：

1、消毒液無使用效期標(biāo)識；

2、治療盤上物品無效期標(biāo)識，砂輪不消毒；

3、治療車上物品配備不全；

4、冰箱內(nèi)藥品擺放亂、高危藥無標(biāo)識。

5、潔、污區(qū)域劃分無明顯標(biāo)識，個別科室地面有垃圾桶放置。

6、銳器盒無使用標(biāo)識不規(guī)范。

7、大部分科室治療室未放輸液核對卡。

8、部分科室無菌柜內(nèi)放有菌物品。

二、病區(qū)管理：

9、部分病人床頭卡未標(biāo)護(hù)理級別、有輸液卡、床頭卡、病人出院未及時收回，對危重病人病情觀察有缺陷，責(zé)任未落實(shí)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理未做實(shí)。

10、輸液卡未保留3個月、部分護(hù)士未簽全名、未注明輸液時間及滴速、無巡視記錄、對病人觀察不到位。

11、個別病人終末處理不徹底，部分病人晨護(hù)未做實(shí)，床鋪不規(guī)范。

12、男、女混住病房；護(hù)士值班室衛(wèi)生普遍差。

三、搶救室

13、搶救儀器大部分無流程和使用說明及注意事項(xiàng)；

14、搶救箱全院無搶救物品基數(shù)、無全院統(tǒng)一搶救藥品規(guī)范流程放置圖；搶救物品短缺項(xiàng)目多；

15、個別科室有過期藥、高危藥品無明顯標(biāo)識；未分專區(qū)放置；

16、整體搶救箱管理存在安全隱患。

四、護(hù)理文件

17、個別護(hù)士長文資未完善，9月護(hù)士長工作手冊無內(nèi)容；

18、護(hù)理報(bào)告部分科室過于簡化，大部分科室護(hù)士長不簽字，存在安全隱患。

19、臨時醫(yī)囑無核對者簽字；

20、無護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估動態(tài)分析表、危重病人轉(zhuǎn)科護(hù)士交接單和手術(shù)病人交接單。

21、普遍存在不良事件不上報(bào)。

第五篇：護(hù)理文書書寫存在問題

護(hù)理文書書寫存在問題、原因分析

及整改措施

【關(guān)鍵詞】護(hù)理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。1護(hù)理文書書寫的基本原則

（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

（6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛發(fā)生。

2護(hù)理文書書寫的意義［1，2］

2.1評估病人護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2調(diào)查研究完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。

2.3教學(xué)資料一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。

2.4考核依據(jù)護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護(hù)理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據(jù)護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

3目前護(hù)理文書書寫存在的問題

3.1體溫單存在的問題（1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

3.2醫(yī)囑單存在的問題（1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行

未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

3.3護(hù)理記錄單存在的問題（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未

按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無?？铺攸c(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出?？铺攸c(diǎn)，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。

4護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完

液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5責(zé)任心不強(qiáng)個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

4.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實(shí)施護(hù)理的情況。

5護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。

5.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做

【參考文獻(xiàn)】李明珍.護(hù)士條例貫徹實(shí)施與護(hù)士常見疾病護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案程序及護(hù)理工作質(zhì)量管理評價考核實(shí)用手冊.北京：中國醫(yī)科大學(xué)出版社，2008，2.李和平.病歷書寫規(guī)范.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2003，232-233