第一篇：醫(yī)院維權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛1例分析

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療欠費(fèi)；維權(quán)；鑒定

【中圖分類號(hào)】d91

3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)01—0019—03

本案是醫(yī)院運(yùn)用法律手段依法追討患者醫(yī)療欠

費(fèi)，而患方則以醫(yī)療損害為由，規(guī)避違約責(zé)任并反訴

醫(yī)院提起高額賠償。通過法院委托鑒定及審理，最終

維護(hù)了醫(yī)院的合法權(quán)益。此案對(duì)今后類似醫(yī)療欠費(fèi)

合同糾紛的處理有一定的借鑒意義。

案情簡(jiǎn)介

患者許某某(已死亡)，女，71歲。因“帕金森氏

綜合征、肺部感染”于2003年8月27日入住某省級(jí)

醫(yī)院治療。入院前曾在外院診斷為“血管性帕金森氏

綜合征”，并給予治療(具體不詳)，療效不佳。既往有

“腔隙性腦梗死”、“股骨頸骨折”、“膽結(jié)石”病史。病

程中患者一直有咳嗽、痰不易咳出，反復(fù)尿頻、尿急、尿失禁及大便干結(jié)難解情況。入院后治療上予以抗

感染、改善腦循環(huán)、腦代謝等綜合治療措施，經(jīng)積極

治療，患者神經(jīng)系統(tǒng)病情改善穩(wěn)定，但患者肺部感染

仍存在。2003年10月l1日，患者肺部感染進(jìn)一步

加重，開始出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)患者家屬同意，患者于

2003年l1月7日，轉(zhuǎn)入icu搶救治療。入icu診斷

為：“肺部感染”、“帕金森氏綜合征”、“腔隙性腦梗

死”、“多臟器功能障礙綜合征”，治療上繼續(xù)予以抗

感染、呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持、止咳化痰等

對(duì)癥處理，患者病情經(jīng)常反復(fù)波動(dòng)，心電紊亂。在搶

救期間，患者生命體征一直不穩(wěn)定，無(wú)自主呼吸，依

賴呼吸機(jī)控制呼吸。而家屬以對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意為

由，一直拒絕交納住院費(fèi)用。在患方高額欠費(fèi)近二十

萬(wàn)余元的情況下，醫(yī)院仍從人道主義出發(fā)，保證了患

者的主要治療。直至2004年6月l1日患者死亡。直

接死因：感染性休克、多臟器功能衰竭?；颊咚劳龊?，家屬拒絕交納醫(yī)療欠費(fèi)，欠賬離院。醫(yī)院在多次催繳

欠費(fèi)未果的情況下，于2004年3月，以患方違反醫(yī)

療服務(wù)合同為由，訴諸轄地法院，追討醫(yī)療欠費(fèi)?；?/p>

[作者簡(jiǎn)介]張鐵銘，男，安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(又名安徽省中醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處副主任。

tel：+86—551—2838592：e-mail：ztmahhf@yahoo．com．cn

· 2u ·

方也于同年9月以醫(yī)療損害為由，反訴醫(yī)院要求免

除醫(yī)療欠費(fèi)并提出高額索賠。

鑒定情況

法院受理此案后．醫(yī)院在舉證過程中申請(qǐng)法院委

托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了醫(yī)療技術(shù)事故鑒定，隨后患方因?qū)?/p>

某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論不服，又直接申請(qǐng)法院委托某司

法部鑒定中心對(duì)該爭(zhēng)議進(jìn)行了醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。

一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

某市醫(yī)學(xué)會(huì)于2005年3月24日組織專家對(duì)該

案件進(jìn)行了鑒定，鑒定專家組聽取了患方及醫(yī)方的陳述和答辯，查閱了雙方提供的全部資料，并向當(dāng)事

人進(jìn)行了提問，經(jīng)討論后一致認(rèn)為：

1．患者帕金森氏病及肺部感染診斷正確，針對(duì)

兩種疾病采取的診療措施符合常規(guī)和規(guī)范。

2．帕金森氏病系中老年神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性變化性

疾?。膊〉倪M(jìn)展容易導(dǎo)致肺部感染，病情難以控

制。該患者病情變化以致最后的損害后果，是自身病

程的自然轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)方的醫(yī)療行為不構(gòu)成因果關(guān)系。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條，本病例不屬

醫(yī)療事故。

二、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定

接受法院的委托，某大學(xué)司法鑒定中心于200

5年7月依法對(duì)該案件進(jìn)行了鑒定。鑒定專家一致認(rèn)

為，該患者系老年女性，身患多種嚴(yán)重疾病，肺部感

染及尿路感染難以控制，出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)積極的治

療，維持生命達(dá)半年余，最終出現(xiàn)多器官衰竭死亡。

在整個(gè)醫(yī)療過程中，醫(yī)療方對(duì)患者的醫(yī)療措施應(yīng)認(rèn)

為是積極的，在患方高額欠費(fèi)條件下，出于自身責(zé)

任，在多次告知未果情況下，未放棄(亦不能放棄)積

極的治療措施。由此不能認(rèn)定醫(yī)療方對(duì)該患者的醫(yī)

療行為存在過錯(cuò)。

結(jié)論：醫(yī)院對(duì)患者的醫(yī)療行為無(wú)過錯(cuò)。

審理情況

在司法過錯(cuò)鑒定結(jié)論出來(lái)后，法院于2005年9

月下達(dá)民事裁定書．同意了患方提出的撤銷醫(yī)療損

害賠償訴訟的請(qǐng)求。2005年12月，法院就醫(yī)院訴患

方的醫(yī)療服務(wù)合同一案進(jìn)行了審理，法院認(rèn)為，原告

與被告方之間存在著醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，原告積極

履行了醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)．對(duì)被告方的醫(yī)療行為無(wú)過

錯(cuò)．被告方應(yīng)當(dāng)依約交付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院本著自身的責(zé)任及對(duì)患者生命負(fù)責(zé)的態(tài)度，在被告病情危重、患

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第l4卷(第1期)

方

大額欠費(fèi)的情況下，仍采取了積極的治療措施。根

據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》相關(guān)條款，法院依法

判決被告方在判決生效后10日內(nèi)一次性付清醫(yī)院

欠款。一審判決后，患方未提起上訴。

討論分析

1．根據(jù)我國(guó)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，“對(duì)

危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒

絕急救處

置”，此條款表明醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由

拒絕搶救危急重癥患者(含醫(yī)療欠費(fèi)患者)。在本例

案件中，該患者后期生命體征一直不平穩(wěn)，依賴呼吸

機(jī)輔助呼吸，病情屬于危重患者，醫(yī)務(wù)人員在患者高

額欠費(fèi)的情況下，一直未放棄對(duì)對(duì)該患者積極搶救

治療措施，直至患者死亡。筆者認(rèn)為，在患方違約且

不放棄搶救治療情況下，醫(yī)院對(duì)該患者的治療一直

能夠做到嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，依法行醫(yī)，充分體

現(xiàn)了對(duì)患者的生命健康權(quán)及知情同意權(quán)的尊重，同

時(shí)也充分體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)救死扶傷的人道主義精

神。當(dāng)然，在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是面

臨雙重壓力而行醫(yī)．一方面醫(yī)院要保證積極有效的醫(yī)療措施，嚴(yán)格依照診療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行診治，不得

有任何過錯(cuò)發(fā)生；另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)高額醫(yī)療

欠費(fèi)無(wú)法收回的風(fēng)險(xiǎn)，將可能會(huì)直接影響醫(yī)院的正

常運(yùn)轉(zhuǎn)，也不利于對(duì)患者的救治工作。因而希望患者

及家屬在就診中也要能夠積極履行自己的義務(wù)，配

合醫(yī)務(wù)人員共同做好對(duì)患者的治療工作，緩解非醫(yī)

療因素給醫(yī)務(wù)人員造成的壓力和影響，讓醫(yī)務(wù)人員

有更多的時(shí)間和精力投入到對(duì)患者的救治中去，最

終達(dá)到“雙贏”的目的。

2．“看病難、看病貴”是我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

行業(yè)普遍存在的現(xiàn)象，農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥的矛盾比較突出。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，要用世界上1％的衛(wèi)生資源為22％的人口服務(wù)，資源極其有限，更

不能浪費(fèi)。由于衛(wèi)生立法的空缺，目前還不能從法律

上避免在臨床上毫無(wú)意義的“搶救”和其他一切安慰

性、儀式性的醫(yī)療活動(dòng)，這些沒實(shí)際意義的醫(yī)療活動(dòng)

給病人家庭帶來(lái)了沉重的財(cái)力負(fù)擔(dān)，也給我國(guó)的衛(wèi)

生資源造成了巨大的浪費(fèi)。據(jù)粗略估計(jì)，我國(guó)每年為

此支出的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)數(shù)億。一項(xiàng)調(diào)查顯示，icu病

人的費(fèi)用是普通病房病人的4倍，在icu搶救無(wú)效

而死亡的病人費(fèi)用又是搶救成活病人的2倍。因此

需要國(guó)家加快衛(wèi)生立法，減少不必要的衛(wèi)生資源浪

費(fèi)．將有限的衛(wèi)生資源投放到最急切需要的地方。

3．醫(yī)療欠費(fèi)是指病人接受醫(yī)療服務(wù)，即占有醫(yī)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第1期)

護(hù)人員的勞動(dòng)及消耗醫(yī)療物化勞動(dòng)，而未能及時(shí)支

付相應(yīng)費(fèi)用所形成的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系。據(jù)報(bào)道和有關(guān)

資料顯示，幾乎所有國(guó)有醫(yī)院都存在醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象，在一些大型綜合性醫(yī)院每年欠費(fèi)高的要達(dá)幾百萬(wàn)

元，少則也有數(shù)十萬(wàn)元，各地病人欠費(fèi)數(shù)額像滾雪球

般越滾越大。在我國(guó)，醫(yī)院大多雖屬公益性事業(yè)單

位，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)活動(dòng)中，需要消

耗大量的人力、物力和財(cái)力，為保證衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展，需要不斷獲得補(bǔ)償。以前，醫(yī)院有國(guó)

家財(cái)政支撐，更多體現(xiàn)出一種公益性，現(xiàn)如今國(guó)家對(duì)

醫(yī)院實(shí)行差額撥款，在國(guó)家財(cái)力有限，不能大幅度向

醫(yī)院增加投入的情況下，向患者收取費(fèi)用就成為市

場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院取得補(bǔ)償?shù)闹饕馈８哳~的醫(yī)

療欠費(fèi)使醫(yī)院陷入了一個(gè)十分尷尬的境地，而且嚴(yán)

重影響了醫(yī)院的正常工作，制約著醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院

為了維持運(yùn)作，在充當(dāng)“救命恩人”的同時(shí)，不得不扮

· 21 ·

演追債人的角色。醫(yī)療欠費(fèi)對(duì)病人或具有償債義務(wù)的第三者而言，它是一種應(yīng)付債務(wù)；對(duì)醫(yī)院來(lái)講，它

是一種資產(chǎn)和應(yīng)收債權(quán)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法律賦予的權(quán)利范圍內(nèi)依法追討醫(yī)療欠費(fèi)，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及

其醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，是醫(yī)院依法管理、依法治院的重要體現(xiàn)。在本案中，患者與醫(yī)療單位之間，是一

方給付醫(yī)療費(fèi)用另一方提供醫(yī)療服務(wù)的合同關(guān)系。

患者既然接受了醫(yī)療服務(wù)，就有付費(fèi)的義務(wù)。醫(yī)院雖

然擔(dān)負(fù)著救死扶傷、治病救人的職責(zé)，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)

條件下，醫(yī)院從法律的角度上講，并沒有為傷病員提

供無(wú)償服務(wù)的義務(wù)。因而醫(yī)院依法追討患方的惡意

欠費(fèi)得到了法律的支持，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功追討惡

意欠費(fèi)提供一個(gè)范例。當(dāng)然通過此案，我們也要提醒

患方要采取理性維權(quán)方式，避免產(chǎn)生不必要的人力、財(cái)力的浪費(fèi)。

(收稿：2006—06—2o)

第二篇：2013醫(yī)院醫(yī)療糾紛分析

2013我院醫(yī)療糾紛賠償案例分析

2013發(fā)生醫(yī)療糾紛對(duì)外賠償5起，總計(jì)賠償金額00.00元。其中法院調(diào)解賠償00.00元，內(nèi)部協(xié)調(diào)賠償00.00元。

一、醫(yī)療糾紛賠償發(fā)生的科室為： 骨科3起，產(chǎn)科1起，普外科1起。

二、醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因：

1、對(duì)病情估計(jì)不足，術(shù)前準(zhǔn)備不充分

個(gè)別醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病情觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致對(duì)病情估計(jì)不足；而導(dǎo)致治療失敗。產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

2、執(zhí)行核心制度不嚴(yán)格

個(gè)別醫(yī)生工作不踏實(shí)，敷衍了事，違反醫(yī)療操作規(guī)程，違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)的規(guī)定，使糾紛發(fā)生后處于舉證不力的境地。

3、醫(yī)院內(nèi)感染因素

圍手術(shù)期管理制度執(zhí)行不到位。

4、與患方溝通不到位

與患者溝通的內(nèi)容缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，溝通內(nèi)容不全面。

三、預(yù)防措施

1.轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)責(zé) 任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。要防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員必須 切實(shí)重視患者的權(quán)利，轉(zhuǎn)變醫(yī)療作風(fēng)。醫(yī)療人員在診療病人的過程中，應(yīng)充分讓病人與家屬了解病人目前的病情，即將采行的檢查或治療之原因和可能之結(jié)果，讓病人與家屬感覺受到尊重與參與感。對(duì)嚴(yán)重副 作用的藥物以盡到事前告知之義務(wù)；對(duì)于病情治療的愈后狀況之措辭 應(yīng)較為謹(jǐn)慎，不要向病人保證能治愈或根治，也不要讓病人有錯(cuò)誤之 期待，對(duì)于一個(gè)可理解的病人，雖然可能確信病人會(huì)有好的結(jié)果，也 不要輕易給予承諾；解釋病情時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一口徑后，方可向病人家屬解 釋，醫(yī)療人員應(yīng)該站在病人的立場(chǎng)思考，以病人與家屬能夠理解的措詞與用語(yǔ)，并確認(rèn)他們已經(jīng)正確了解所要傳達(dá)的內(nèi)容。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。重點(diǎn)防范薄弱環(huán)節(jié)，在臨床工作中自覺遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行診療操作，醫(yī)護(hù)人員要把查對(duì)意識(shí)和醫(yī)療責(zé)任結(jié)合在一起，貫徹于醫(yī)療活動(dòng)中，使其成為醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)。

3.健全病案管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，可減少醫(yī)療糾紛 以及醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性。病案作為醫(yī)療檔案，是醫(yī)生對(duì)病情分析和處 理的真實(shí)記錄，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，它又是出具醫(yī)療鑒定和調(diào)解處理醫(yī)療 糾紛的主要依據(jù)。病歷是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療過程中的 原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，是進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定 的重要依據(jù)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療文件的記錄存在缺陷，必使醫(yī) 院處于舉證不力的境地。因此，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格規(guī)范書寫病歷，特別是病歷書寫中常見的問題。各種醫(yī)療文件應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定詳細(xì)記錄、及時(shí)完成，特別嚴(yán)格履行告知義務(wù)、搶救、會(huì)診、手術(shù)、麻醉、上級(jí)醫(yī)師查房、交接班等記錄。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí)。由于全社會(huì)法制觀念的逐步確立，患者及家屬維權(quán)意識(shí)大大增強(qiáng)，當(dāng)前的現(xiàn)狀是：一方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員沒有根據(jù)法律規(guī)定約束自己的行為，發(fā)生醫(yī)療事故損害了患者的權(quán)益；另一方面，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前所處的法律環(huán)境認(rèn)識(shí)不清，缺乏法律意識(shí)，從而不能很好地維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)立即將有關(guān)情況如實(shí)向職能部門報(bào)告，并向患者通報(bào)、解釋。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)患糾紛可以通過三種途徑解決：一是自行協(xié)商，醫(yī)患雙方可以自主自愿地進(jìn)行協(xié)商處理，所達(dá)成的協(xié)議只要不是受脅迫所簽或存在重大誤解，其協(xié)議是合法有效的。這種處理方式對(duì)醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)無(wú)疑都是最優(yōu)選擇，不僅利于改善醫(yī)患關(guān)系，而且醫(yī)院的聲譽(yù)也不會(huì)受到太大影響。二是醫(yī)調(diào)會(huì)，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定，醫(yī)調(diào)會(huì)是作為醫(yī)、患之外的第三方介入調(diào)解的機(jī)構(gòu)。第三種途徑就是司法裁決。但醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)患糾紛與非醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)患糾紛的法律適用是不盡相同的，前者需適用醫(yī)療事故條例進(jìn)行裁決，而后者則依照民法通 則及相關(guān)司法解釋。

四、內(nèi)部處理情況

對(duì)上述責(zé)任科室，已按照醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行了處理。

醫(yī)務(wù)科

2014年8月20日

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書范文

醫(yī)療糾紛處理協(xié)議

甲方：

地址：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：

委托代理人：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)：

家庭住址：

委托代理人：

身份證號(hào)：

家庭住址：

乙方于年月至年月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生

效。

二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾貳萬(wàn)

伍仟元整，分三次給付。第一次？第二次？第三次？雙方糾

紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。

四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途

徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆

毀對(duì)方聲譽(yù)。

五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。

甲方：乙方：

年月日年月日

第四篇：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)引發(fā)的1例醫(yī)療糾紛分析

【關(guān)鍵詞】 骨折；醫(yī)療糾紛；處理

【中圖分類號(hào)】d919、4：r0

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)03—0173—0

31例因麻醉方法和手術(shù)術(shù)式選擇欠妥的踝關(guān)節(jié)手

術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，經(jīng)最初醫(yī)患雙方協(xié)商到法院終審

判決，這其中有不少地方為今后醫(yī)療糾紛的防范和處

理

提供了學(xué)習(xí)和借鑒的方法。

案情簡(jiǎn)介

患者李某，5l歲。因“車禍傷后多發(fā)性骨折：骨盆

骨折(右髂骨翼、雙骨上下肢骨折)、左外踝開放性粉

碎性骨折伴脛距關(guān)節(jié)脫位”于1998年5月5日晚ll

時(shí)急診人某醫(yī)院骨傷科治療。人院后急診局麻下行左

踝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、復(fù)位，克氏釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以石膏外

固定、抗感染、臥床、保留導(dǎo)尿等治療措施。術(shù)后復(fù)攝

片示內(nèi)固定可靠，踝關(guān)節(jié)脫位基本達(dá)到復(fù)位。踝穴稍

寬。術(shù)后第8周予以拔除克氏釘，復(fù)查骨盆平片，提示

骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年

2月，患者門診復(fù)診，訴“左踝關(guān)節(jié)腫痛，不能行走”．x

線片示“左踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松明顯。左外踝骨不連”囑其

補(bǔ)鈣、加強(qiáng)功能鍛煉?；颊甙Y狀未見明顯好轉(zhuǎn)，于2000

年5月9日至6月3日期間．在另一醫(yī)院行“左踝關(guān)

節(jié)融合術(shù)”。

鑒定情況

一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

患者第一次出院后，認(rèn)為術(shù)后骨不連，x線片示骨

[作者簡(jiǎn)介]張鐵銘，男，安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(又名安徽省中醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922@sohu．com．ztmahhf@yahoo．c'om．ca

· 174 ·

折對(duì)位位置不好，醫(yī)院有過錯(cuò)且已構(gòu)成醫(yī)療事故，于

1999年7月向某市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒

定．鑒定專家分析認(rèn)為：本例骨盆骨折、左踝關(guān)節(jié)開放

性脛距關(guān)節(jié)脫位伴外踝粉碎骨折，診斷明確，急診處

理及時(shí)．符合醫(yī)療原則。術(shù)后2周x線片踝穴稍大，其

位置尚好。至于患者現(xiàn)存在的左踝關(guān)節(jié)較僵、伸屈范

圍受限．直立、行走痛等癥狀，這是踝關(guān)節(jié)開放性損傷

后可能發(fā)生的并發(fā)癥(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)。鑒定結(jié)論：不

屬醫(yī)療事故。

二、司法鑒定

在一審中，經(jīng)患者申請(qǐng)，法院于2001年10月2

4i；t委托某司法鑒定中心行醫(yī)療過錯(cuò)損害鑒定，鑒定中

心認(rèn)為：患者李某，因車禍導(dǎo)致左下肢損傷等(還有骨

盆多發(fā)性骨折等)，損傷當(dāng)時(shí)臨床體檢發(fā)現(xiàn)并其后的手術(shù)證實(shí)：左踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有一開放性創(chuàng)口，關(guān)節(jié)囊

及距骨周圍韌帶廣泛撕裂．距骨關(guān)節(jié)面廣泛暴露，脛

距關(guān)節(jié)全脫位，脛腓骨向內(nèi)移位，外踝骨折，左足明顯

下垂畸形等。上述原發(fā)性損傷的程度較為嚴(yán)重，經(jīng)治

療后．有可能因關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重?fù)p傷以及內(nèi)固定對(duì)關(guān)節(jié)

面不可避免的損傷造成關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影

響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。李某的上述損傷，臨床上可在硬膜

外麻醉或腰麻下行腓骨管型鋼板內(nèi)固定，再用一枚拉

力螺釘將脫位的脛腓骨拉向腓側(cè)固定即可。醫(yī)院對(duì)上

述損傷在局麻下行克氏針內(nèi)固定尚難以解決骨折及

脫位的問題，手術(shù)不規(guī)范。綜述，被鑒定人李某因車禍

造成左下肢受到嚴(yán)重外傷．經(jīng)治療最終被行踝關(guān)節(jié)融

合術(shù)。肢體損傷是導(dǎo)致左踝關(guān)節(jié)功能喪失的主要原

因，二者之間為直接因果關(guān)系。醫(yī)院在對(duì)其實(shí)施的診

療過程中，存在著一定的不足之處(手術(shù)方案選擇欠

妥)，該不足與被鑒定人的左踝關(guān)節(jié)喪失功能之間存

在著一定的(間接)因果關(guān)系。

處理情況

一、醫(yī)患雙方和解

在市醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論出來(lái)后．患者不服從鑒定

結(jié)論，采用非法侵占醫(yī)院病床、圍攻醫(yī)務(wù)人員等方式

干擾醫(yī)院醫(yī)療秩序，為妥善解決糾紛，醫(yī)患雙方于

2000年4月24 i；t協(xié)商達(dá)成協(xié)議，雙方均同意某市醫(yī)

療事故技術(shù)鑒定結(jié)論基礎(chǔ)上，醫(yī)院一次性給予患者扶

助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m

其他任何要求，該糾紛一次性最終處理完畢?；颊咴趨f(xié)議簽訂并公證后的第二天離院返家。

二、一審情況

2001年7月，患者李某以醫(yī)患雙方協(xié)議顯失公平

為由將醫(yī)院訴諸到屬地法院，要求醫(yī)院給與原告繼續(xù)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

恢復(fù)治療，賠償損失費(fèi)用ll萬(wàn)元等。法院受理后，于

2001年10月24 i；t委托某司法鑒定中心進(jìn)行了醫(yī)療

過錯(cuò)鑒定，根據(jù)上述鑒定結(jié)論，法院審理認(rèn)為醫(yī)院在給李某的診療行為存在一定的不足之處，該不足與李

某的左踝關(guān)節(jié)功能喪失存在一定的(間接)因果關(guān)系，故醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。且2000年4月2

4i；t，李某與醫(yī)院就此醫(yī)療糾紛處理達(dá)成了和解協(xié)議，簽約行為經(jīng)市公證處公證且已履行．并無(wú)相反證據(jù)足

以推翻公證證明，該公證書具有證據(jù)效力，是法院認(rèn)

定事實(shí)的依據(jù)．故本院認(rèn)定該協(xié)議系雙

方真實(shí)意思表

示。醫(yī)院依協(xié)議給付了患者李某扶助款55 000元，但

該款的給付實(shí)際具有賠償?shù)男再|(zhì)，且該款已足以賠償

醫(yī)院在醫(yī)療過程中因手術(shù)方案選擇欠妥而給患者造

成的損失。故法院判決駁回患者李某的訴訟請(qǐng)求。

三、二審情況

患者李某不服一審判決，上訴至市中級(jí)人民法

院，二審法院認(rèn)為，醫(yī)患雙方多次協(xié)商，在市醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定結(jié)論的基礎(chǔ)上就此糾紛的了結(jié)形成了合意。

雙方由此達(dá)成的和解協(xié)議，并不違反法律強(qiáng)制性規(guī)

定，合法有效。該和解協(xié)議的履行標(biāo)志著雙方意思表

示的實(shí)現(xiàn)，即通過和解的方式終結(jié)了這一醫(yī)療糾紛。

鑒此，原判確定駁回李某的訴訟請(qǐng)求并無(wú)不當(dāng)。但一

審法院在闡述判決理由過程中．沒能依法審視當(dāng)事人

依意思自治原則解決糾紛所達(dá)成的協(xié)議效力，忽略了

當(dāng)事人的在先意思表示，以重新界定過錯(cuò)，確定責(zé)任

范圍的方式，論證判案的理由，有失偏頗，適用法律亦

不夠貼切，均應(yīng)據(jù)實(shí)依法予以補(bǔ)正。最終法院判決：駁

回上訴，維持原判。

討論分析

1．在對(duì)患者李某的診療過程中，司法鑒定中心認(rèn)

為，醫(yī)院在手術(shù)過程中采用的麻醉方式及手術(shù)術(shù)式的選擇上存在一定的不足，該不足于患者最終踝關(guān)節(jié)功

能的喪失有一定的因果關(guān)系。在醫(yī)學(xué)上．對(duì)同一種病的診療有可能存在多種不同的診療方案．具體到每一

患者身上，如何選擇更合適的診療方案．不但取決于

醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)閱歷．還要受到患者的自

身狀況、目前的醫(yī)療條件等多種因素影響。這也就說(shuō)

明本案中在治療原則正確的前提條件下，選擇合適的麻醉方法和手術(shù)術(shù)式對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。此糾紛的發(fā)生一方面暴露了醫(yī)務(wù)人員對(duì)選擇該

方案可能出現(xiàn)的后果及并發(fā)癥缺乏足夠的認(rèn)識(shí)．另一

方面，也表明了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了較高的診療期

望。兩方面的差距往往就是糾紛發(fā)生的根源。因此，醫(yī)

務(wù)人員在盡可能的提供高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)的同時(shí)．還要

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

做好病人的解釋說(shuō)明工作。

2．目前處理醫(yī)療損害賠償案件中．對(duì)醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定多通過醫(yī)療鑒定的方式來(lái)明確，主要包括醫(yī)學(xué)會(huì)

組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過

錯(cuò)責(zé)任鑒定。在案件審理中，具體選擇何種鑒定方式

來(lái)明確醫(yī)療責(zé)任，目前法律上尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前主

要依靠醫(yī)患雙方的協(xié)商意見。筆者認(rèn)為，在醫(yī)患糾紛

中．患者相對(duì)來(lái)說(shuō)是弱者，保護(hù)弱者的利益是當(dāng)代處

理醫(yī)療事故糾紛的最正確價(jià)值取向。選擇司法過錯(cuò)鑒

定有利于充分保護(hù)患者的利益，只要醫(yī)院有過錯(cuò)行為

并與損害后果有因果關(guān)系，根據(jù)民法通則相關(guān)條款．

即使夠不上醫(yī)療事故也必須承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。本案前后

做了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法過錯(cuò)鑒定．盡管鑒定不

屬醫(yī)療事故，但司法鑒定醫(yī)院有過錯(cuò)責(zé)任．一審法院判

決醫(yī)院承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任的思路是正確的，也是合乎法律

· 醫(yī)療糾紛與訴訟·

· 175 ·的規(guī)定。

3．本案二審中采納了醫(yī)患雙方簽訂的協(xié)議書．并

確立了此協(xié)議書的法律效力，最終依靠此協(xié)議書駁回

患者的訴訟請(qǐng)求，是遵照《合同法》相關(guān)規(guī)定的。這也

就表明醫(yī)患之間醫(yī)療糾紛只要不違反國(guó)家法律和顯

失公平，也可以通過“私了”來(lái)處理?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l

例》第43條以法律的形式肯定了協(xié)商解決的可能性

和必要性，為協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議奠定了法律基

礎(chǔ)。醫(yī)患雙方平等、自愿協(xié)商、自行解決爭(zhēng)議這一途徑

比較常用，在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中．大量的醫(yī)療糾紛

通過醫(yī)患雙方協(xié)商形式獲得解決．它可以快捷有效地

化解醫(yī)患矛盾，緩解社會(huì)矛盾，節(jié)約了訴訟資源。醫(yī)患

雙方協(xié)商解決爭(zhēng)議，體現(xiàn)了醫(yī)患雙方依法處分民事權(quán)

利、確認(rèn)民事義務(wù)的自主權(quán)。

(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28)

第五篇：病人術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟

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病人術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟 案例導(dǎo)讀

患者董某，80高齡，偶然發(fā)現(xiàn)便血，經(jīng)查診斷腸道腫瘤，后慕名轉(zhuǎn)某腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診療，不幸于術(shù)后1月死于合并癥，引發(fā)曠日持久療糾紛：家屬申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，繼之又提起醫(yī)療事故死亡的百萬(wàn)元民事賠償訴訟；直至目前，衛(wèi)生行政訴案還在進(jìn)行中……

作者針對(duì)本案例所表現(xiàn)的外科及手術(shù)疾病診療特性，進(jìn)一步闡述了對(duì)醫(yī)學(xué)診療工作性質(zhì)的認(rèn)識(shí)。

2001年4月23日，山西省T醫(yī)院接到太原市杏花嶺區(qū)人民法院應(yīng)訴通知書及原告起訴狀副本。讀過以下長(zhǎng)篇累犢的起訴狀之后，讀者就可能體會(huì)到什么是來(lái)者不善…… 民事訴狀 原告：董平、董靜 被告：山西省T醫(yī)院 請(qǐng)求事項(xiàng)：

1．依法判令被告償付因醫(yī)療責(zé)任事故及違反醫(yī)療合同約定，侵害他人人身權(quán)致死所造成的經(jīng)濟(jì)損失61萬(wàn)元人民幣，精神損失費(fèi)40萬(wàn)元人民幣。

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2．依法追究直接責(zé)任醫(yī)生的一切責(zé)任。3．請(qǐng)求依法重新作出醫(yī)療事故鑒定。事實(shí)和理由

死者董如強(qiáng)系原告的父親，因出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的便血情況，于1999年10月11日到解放軍264醫(yī)院作檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)?！熬喔亻T50cm處有一環(huán)狀不規(guī)則隆起”。隨后根據(jù)活檢病理報(bào)告確診為 “降結(jié)腸絨毛狀腺瘤”。超聲檢查一切正常，膽、脾、胰、腎未見占位性病變，醫(yī)生建議手術(shù)治療。根據(jù)我父親的病狀，在對(duì)264醫(yī)院及山西省T醫(yī)院的手術(shù)設(shè)備、技術(shù)水平、醫(yī)療條件等考察對(duì)比后，特別是在與腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師直接對(duì)話，了解了一些該院的具體情況后，決定將我父親從解放軍264醫(yī)院轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院。

1999年10月19日我父轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院肛腸科，并首先接受了醫(yī)院慣例性檢查，包括心電圖、胸透、B 超等，報(bào)告結(jié)果一切正常，診斷結(jié)果與264醫(yī)院的診斷相同，確診為“降結(jié)腸癌”。住院病歷首頁(yè)上也明確記載為：“入院診斷降結(jié)腸癌”。1999年10月 22日肛腸科主任詹建民主持全科查房時(shí)，在聽取病歷匯報(bào)并查看病人情況后，共同研究認(rèn)為：“該病人有手術(shù)探查指征，目前檢查無(wú)手術(shù)禁忌情況，同意安排手術(shù)，擬下周在全麻下行降結(jié)腸癌根治術(shù)”。1999年10月24日岫實(shí)習(xí)醫(yī)生董曉勇向家屬說(shuō)明了手術(shù)情況，要求病人家屬在協(xié)議書上簽字。因考慮腫瘤醫(yī)院的診斷與264醫(yī)院的診斷相同，所以我們?cè)趨f(xié)議書上簽了字。

1999年10月25日中午開始手術(shù)，大約在下午16：30分左右．親

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自主刀的主治大夫從手術(shù)室出來(lái)，左手提著一大包病人身上的摘除物，右手拿著手術(shù)刀，身上沾許多血跡，出來(lái)后蹲在地上向病人家屬及病人所在單位——干休所的領(lǐng)導(dǎo)介紹手術(shù)情況，他說(shuō)：手術(shù)中出了問題，差點(diǎn)下不了手術(shù)臺(tái)，傷了動(dòng)脈，大出血，只得將脾臟摘除。當(dāng)時(shí)，我們?nèi)矿@呆了，但是由于對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問題我們不懂，不便立即追究，而更關(guān)注的是病人的手術(shù)后的情況，有沒有危險(xiǎn)，當(dāng)?shù)弥∪艘褯]有危險(xiǎn)的告知后，我們才松了一口氣。

但是，手術(shù)后很快便在“手術(shù)記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術(shù)前診斷不一致的結(jié)論，原來(lái)的“降結(jié)腸癌”變成了“結(jié)腸脾曲癌”。手術(shù)名稱也由“降結(jié)腸癌根治術(shù)”變成了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。

病人術(shù)后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口處流出一點(diǎn)異物，似食物渣，我們將此情況報(bào)告給醫(yī)生。主治大夫在未對(duì)異物進(jìn)行任何化驗(yàn)檢測(cè)的情況下，認(rèn)定為“結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”并提出進(jìn)行第二次手術(shù)，手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查腹腔置管引流回腸末端造口術(shù)”。既然醫(yī)生診斷為“口瘺”，我們從病人的身體健康著想，同意了二次手術(shù)方案，并在手術(shù)談話記錄中簽了字。1999年11月10日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)未從原刀口處切開，而是從腹上部橫切約20公分的刀口。切開入腹后，“手術(shù)記錄”中的“手術(shù)時(shí)病理所見”一欄內(nèi)記載：“脾窩無(wú)膿腫或積液，未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，余(一)”。為證明腹內(nèi)無(wú)膿腫或積液，切開腹部后主治大夫讓家屬派一代表到手術(shù)室看一看，當(dāng)時(shí)，我們誰(shuí)也不忍心目睹親

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人的手術(shù)狀況，故讓父親單位干休所保健軍醫(yī)劉偉進(jìn)去查看，看后證實(shí)確實(shí)無(wú)膿腫或積液。這表明病人無(wú)吻合口瘺，此時(shí)醫(yī)生完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)。但是在劉偉出來(lái)后，我們十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父親的右下腹處切開一刀口，這一刀并沒有再征求我們的意見，我們也不清楚，醫(yī)生又切開這一刀口的目的是什么?難道手術(shù)刀握在醫(yī)生手里，他就可以隨便想往哪切就切，想切除什么就切除什么嗎?!

我父親在接受手術(shù)時(shí)已是78歲高齡的老人，戰(zhàn)爭(zhēng)年代的槍林彈雨都未給老人的生命健康造成大的傷害，術(shù)前身體狀況一直很好。自1999年10月25日接受第一次手術(shù)將結(jié)腸、脾、胰尾切除后，身體狀況明顯下降，至1999年11月10日二次手術(shù)，在短短的半個(gè)月內(nèi)，老人身上被切開三個(gè)刀口，這在一個(gè)年輕人身上都是很難以接受的事實(shí)，老人終于抗耐不住一次又一次對(duì)其生命的侵害，在第二次手術(shù)后并發(fā)了合并癥，至 1999年11月22日撒手人寰，離我們而去。

對(duì)于我父親的死亡，我們認(rèn)為：腫瘤醫(yī)院及其主治大夫等人有著直接的責(zé)任，是由于他們的醫(yī)療責(zé)任事故的過錯(cuò)行為和違反醫(yī)療合同的違法行為所致。理由如下：

一、我父親死亡是由于醫(yī)療責(zé)任事故造成的，主治大夫負(fù)有直接責(zé)任。

月25日手術(shù)前，解放軍264醫(yī)院診斷為“降結(jié)腸絨毛狀腺瘤”即早期結(jié)腸癌，轉(zhuǎn)院住進(jìn)腫瘤醫(yī)院后，作為主任醫(yī)師的主治大夫診斷與264醫(yī)院的診斷完全相同。術(shù)前會(huì)診結(jié)論對(duì)病情也未作任何改變，決定手術(shù)后，手術(shù)方案是完全根據(jù)“降結(jié)腸癌”制定的，并確定為“降

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結(jié)腸癌根治術(shù)”，手術(shù)的準(zhǔn)備工作也完全是按“降結(jié)腸癌”手術(shù)準(zhǔn)備的，包括對(duì)術(shù)中所需血漿的準(zhǔn)備。但手術(shù)后，主治大夫從手術(shù)室出來(lái)，告訴我們的實(shí)際情況是：手術(shù)中出了問題，傷了脾，由于脾無(wú)法修補(bǔ)，只有切斷，否則出血會(huì)有生命危險(xiǎn)。由此可見，手術(shù)并未按術(shù)前所制定的方案進(jìn)行，可能是違反操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)的，否則不會(huì)出現(xiàn)切除降結(jié)腸而傷了脾的事情。主治大夫是一個(gè)主任醫(yī)師，據(jù)說(shuō)做這種手術(shù)已不計(jì)其數(shù)，著近二十年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，按其本人的說(shuō)法，這種手術(shù)只是一般性的小手術(shù)。何況我父親的病僅僅處在癌癥早期階段，所以絕不可能發(fā)生技術(shù)上的失誤。我們認(rèn)為主治大夫?qū)ξ腋赣H的死亡所發(fā)生的是醫(yī)療責(zé)任事故，而不是醫(yī)療技術(shù)事故。

二、腫瘤醫(yī)院及其主治大夫醫(yī)生等人負(fù)有違反醫(yī)療合同的違約責(zé)任。

月25日第一次手術(shù)前，我們?cè)谑中g(shù)協(xié)議書上簽字時(shí)。醫(yī)生向我們交待的是病人患有“降結(jié)腸癌”，手術(shù)為“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。簽字前并沒有向我們做過任何有關(guān)病人還有脾曲癌的提示。手術(shù)后，院方及其主治大夫等人為掩蓋手術(shù)中出現(xiàn)的醫(yī)療事故，在術(shù)后的手術(shù)記錄上將手術(shù)前的診斷和手術(shù)名稱分別改寫為“結(jié)腸脾曲癌”、“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。對(duì)后來(lái)的診斷及手術(shù)我們從來(lái)沒有確認(rèn)和簽過字。對(duì)此，我們不僅要問，病人究竟得的是什么病?我們認(rèn)為：

1.人術(shù)前診斷是錯(cuò)誤的?如果是錯(cuò)誤的，醫(yī)院有不可推卸的醫(yī)療事故責(zé)任。

2.果是在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的并修改了手術(shù)方案和手術(shù)名稱。那么為什么不

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通知病人家屬，并征求病人家屬的意見，修改手術(shù)協(xié)議書呢?隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍，摘取病人的脾臟和胰尾已明顯違反了醫(yī)療合同中的約定。

此外，令人遺憾和氣憤的走，山西省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)從部門利益出發(fā)，為維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的利益，置受害人的利益于不顧，采信了醫(yī)院方所提供的已修改過的病歷，即存在嚴(yán)重瑕疵、以蒙騙受害人家屬的病歷，作出了與事實(shí)不符、不具有任何說(shuō)服力的鑒定結(jié)論。因此，我們強(qiáng)烈要求人民法院依法要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)重新做出公正鑒定，必要時(shí)可邀請(qǐng)著名專家等人參與鑒定。綜上，根據(jù)我國(guó)《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，腫瘤醫(yī)院及其主治大夫已構(gòu)成公民人身權(quán)的侵害在醫(yī)療責(zé)任事故中是過錯(cuò)方，在醫(yī)療合同中是違反合同規(guī)定的違法一方當(dāng)事人，故依法提起訴訟，請(qǐng)求人民法院秉公執(zhí)法，依法維護(hù)受害人的合法權(quán)益。判令被告償付因?qū)嵤┣趾λ巳松頇?quán)的行為所造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和精神損失。此致

太原市杏花嶺區(qū)人民法院 具狀人：董平董靜 二oo一年四月一日

患者董如強(qiáng)，副軍級(jí)離休干部。可能正是這一特殊背景，使得本案表現(xiàn)出了特殊之處，提起101萬(wàn)元賠償訴訟在當(dāng)時(shí)恐怕也是死亡賠償案件之最了。其實(shí)，在真正的醫(yī)療過程中，患者方和當(dāng)事醫(yī)生關(guān)系并非一般，讀者通過進(jìn)一步了解案情就會(huì)從有關(guān)內(nèi)容的字里行間體會(huì)

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到什么是反目為仇……

這份訴狀內(nèi)容長(zhǎng)篇累犢，措辭激烈，似乎訴訟就是火山爆發(fā)，有機(jī)會(huì)噴發(fā)出了心底積怨，做原告首先獲得了痛快淋漓的心理滿足。相對(duì)而言，起訴狀要更注意周延的問題，它是訴訟主張的基本表達(dá)形式，如果你的訴訟主張沒有通過訴狀表現(xiàn)出來(lái)，那么，你進(jìn)一步如何主張?但是，有如我在其他案例中評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)訴時(shí)的答辯狀要求一樣，起訴狀同樣應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)概要、邏輯，不能事無(wú)巨細(xì)、面面俱到，否則和我們?cè)谄渌讣杏懻撨^的答辯狀錯(cuò)誤導(dǎo)致的弊病一樣，效果不好，甚至?xí)胁焕绊?。寫出去的狀子也是潑出去的水，是收不回?lái)的，細(xì)心的讀者會(huì)發(fā)現(xiàn)，原告在起訴狀中的事實(shí)主張?jiān)谥蟮脑V訟進(jìn)程中有很大的變化，譬如，關(guān)于患者是否患有癌癥是本案基本事實(shí)主張，就出現(xiàn)了前后矛盾不能自圓其說(shuō)的被動(dòng)局面。對(duì)于被告應(yīng)訴律師，對(duì)長(zhǎng)篇大論的起訴狀是打心底里不懼怕的，因?yàn)槟阍媸侵裢驳苟棺印眮?lái)直去．沒有什么藏著掖著的。并且，言多必失，在你的長(zhǎng)篇大論中律師很容易發(fā)現(xiàn)破綻找到突破口。所以，以上的起訴狀如果出自當(dāng)事人自書還可以理解原諒，如果是律師代書，就說(shuō)不過去了。相反，對(duì)于概括簡(jiǎn)練的起訴狀，可能有很多伏筆，甚至危機(jī)四伏，律師應(yīng)訴不可能不防。

由上述及，董案在提起訴訟之前原告人已經(jīng)先行申請(qǐng)?zhí)崞疳t(yī)療鑒定，山西省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)晉醫(yī)鑒字(2000)第57號(hào)《山西省醫(yī)療糾紛鑒定書》鑒定討論摘要如下：

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一、診斷正確，符合兩次手術(shù)的適應(yīng)癥，手術(shù)設(shè)計(jì)合理。

二、死因考慮：患者年高、患惡性疾病、病情較晚、臥床期長(zhǎng)，造成墜積性肺炎合并肺不張導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡(當(dāng)時(shí)如能做尸檢死因會(huì)更加明確)。

綜上分析，該糾紛構(gòu)不成醫(yī)療事故，但院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題。

由于申請(qǐng)人不服該鑒定，也鑒于被鑒定人特殊的身份地位，省鑒定委員會(huì)破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，進(jìn)行了復(fù)議，結(jié)果維持了原鑒定結(jié)論意見。

因?yàn)橐陨翔b定，山西省衛(wèi)生廳也陷入了訴累，這在以后部分將要向讀者介紹。

原告方在鑒定證據(jù)不利的情況下，堅(jiān)持提起了如上百萬(wàn)元醫(yī)療事故賠償糾紛案。

通過前期準(zhǔn)備工作，我為醫(yī)院代書了如下答辯狀。

民事答辯狀

答辯人：山西省T醫(yī)院 ……

答辯人因被答辯人等就董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛對(duì)其提起民事訴訟，現(xiàn)依據(jù)事實(shí)與法律答辯如下。

一、原告起訴事實(shí)明顯有誤，其訴訟主張缺乏必要證據(jù)支持。1．原告訴稱當(dāng)事大夫介紹手術(shù)情況：“手術(shù)中出了問題，差點(diǎn)下不

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了手術(shù)臺(tái)，傷了動(dòng)脈，大出血，只得將脾臟摘除”是空穴來(lái)風(fēng)、子虛烏有。事實(shí)上是：手術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌已經(jīng)向上侵犯到了相鄰的脾臟，根據(jù)“根治術(shù)”的要求予以切除。對(duì)此，有病理切片診斷報(bào)告結(jié)果為證。

2．原告訴稱醫(yī)院慣例性常規(guī)檢查“報(bào)告結(jié)果一切正?！被煜聦?shí)本來(lái)面目。因?yàn)槿魏吾t(yī)學(xué)檢查手段都有其適應(yīng)癥和局限性，所以正規(guī)醫(yī)院的檢查報(bào)告絕無(wú)“一切正?！?的表述。涉及本案病歷資料中沒有，在其他病案資料中也找不到。請(qǐng)注意，“未見異?！被颉皺z查陰性”并不等于“一切正?！?。

3．在針對(duì)本案第一次術(shù)后發(fā)生一些病情變化時(shí)，原告訴稱的主治大夫“認(rèn)定為”結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺，是強(qiáng)加于人的行為，并非事實(shí)。事實(shí)上是作為該學(xué)科的高級(jí)專業(yè)人員，是非?？茖W(xué)地、客觀地“認(rèn)為”“不能排除”“膈下膿腫或吻合口瘺”，而絕非原告訴稱的“認(rèn)定為結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”，所以，才有如原告認(rèn)同的該手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查”術(shù)而非“重新吻合術(shù)”。同樣，術(shù)中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此時(shí)醫(yī)生(就)完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)”，因?yàn)榛颊呶呛峡诖嬖趪?yán)重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。

二、原告主張觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)有誤。其訴訟理由偏離醫(yī)學(xué)專業(yè)理論不能成立。1．原告訴稱，手術(shù)后很快便在“手術(shù)記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術(shù)前診斷不一致的結(jié)論，原來(lái)的‘‘降結(jié)腸癌”變成了“結(jié)腸脾曲癌”。手術(shù)名稱也由“降結(jié)腸癌根治術(shù)”變成了“左半結(jié)腸及脾

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臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。以上所訴確是事實(shí)，但它所能反映的是醫(yī)學(xué)臨床工作中的真實(shí)的對(duì)疾病的不斷發(fā)展及深化的診斷認(rèn)識(shí)過程，并不能成為任何主張醫(yī)療過錯(cuò)的理由。術(shù)前診斷是根據(jù)間接檢查獲得的病歷資料，術(shù)后診斷是依據(jù)直接觀察所得的病理現(xiàn)象，由此產(chǎn)生的“變化’’是必然的，而“不變”只能是偶然的。

2．同樣，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”實(shí)施了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”也是伴隨診斷認(rèn)識(shí)上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結(jié)果。術(shù)前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確定的手術(shù)方案也就必然具有不確定性，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”是一個(gè)上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術(shù)切除多大范圍、掃除哪些組織，術(shù)前只能粗略估計(jì)，更重要的是要在手術(shù)過程中根據(jù)直視所見和治療需要進(jìn)行。簡(jiǎn)言之，“根治術(shù)”含義就是根據(jù)需要該怎么治就怎么治。在本案中就必然包括了對(duì)被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，本案中對(duì)‘‘根治術(shù)”的簽字，已經(jīng)是對(duì)任何可能被侵犯臟器切除的認(rèn)同；所以，也就不存在在分秒必爭(zhēng)的緊張的手術(shù)中重新履行簽字的必要，也不存在術(shù)前診斷錯(cuò)誤及改變手術(shù)方案的問題，也就更無(wú)侵權(quán)之說(shuō)存在。

三、原告對(duì)醫(yī)療鑒定結(jié)論非議有誤。該鑒定應(yīng)當(dāng)是認(rèn)定本案事實(shí)的客觀依據(jù)。

原告對(duì)省級(jí)最終醫(yī)療鑒定結(jié)論的非議缺乏事實(shí)根據(jù)，并且，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦

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即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯(cuò)的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。所以，董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛省級(jí)技術(shù)鑒定結(jié)論是認(rèn)定本案事實(shí)的法定的證據(jù)材料無(wú)可非議。

四、原告起訴適用法律有誤，人民法院理當(dāng)依法駁回其訴訟請(qǐng)求。1．原告在對(duì)被告提起醫(yī)療事故人身?yè)p害侵權(quán)之訴的同時(shí)，又明確提出了醫(yī)療合同違約之訴，使二者發(fā)生競(jìng)合。不僅如上所述兩者均不成立，并且，《中華人民共和國(guó)合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！币嗉矗姹仨殦衿湟恢鲝埗荒芡瑫r(shí)主張。2．原告對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服提起本案確認(rèn)之訴違反國(guó)家法律明確規(guī)定不能成立。最高人民法院在《關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》司法解釋中明確指出：病員及其家屬如果對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。故原告在本案起訴中明確提出“依法重新作出醫(yī)療事故鑒定 ’’的確認(rèn)之訴違反以上有效司法解釋法律規(guī)定不能成立。

3．原告提起百萬(wàn)元之多的賠償請(qǐng)求，既無(wú)事實(shí)根據(jù)，更無(wú)法律依據(jù)。綜上所述，答辯人有充分理由認(rèn)為，原告起訴事實(shí)有誤，適用法律不當(dāng)，懇請(qǐng)人民法院依法駁回被答辯人訴訟請(qǐng)求，維護(hù)被告醫(yī)院作為救死扶傷人道主義醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。此致

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太原市杏花嶺區(qū)人民法院 答辯人：山西省T醫(yī)院 二oo一年五月十日

2001 年5月18日，董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案首次開庭。大概是在上午快10點(diǎn)原告一行及其委托律師才匆匆趕到法庭，因?yàn)樗齻兊膯挝患凹彝ザ荚趦?nèi)蒙古，據(jù)稱律師很忙，是剛下火車趕來(lái)的。包括此前曾預(yù)定過1次開庭時(shí)間，我們已經(jīng)到庭因原告律師時(shí)間安排方面的問題而沒有如期開庭，對(duì)此，法庭及被告都表示諒解，在之后重新協(xié)商開庭時(shí)間時(shí)已經(jīng)盡可能照顧外地律師的時(shí)間。但是，一開庭剛核對(duì)身份就發(fā)生了“摩擦”事件：原告律師對(duì)被告委托代理人的授權(quán)委托書沒有法定代表人的簽字及印章提出異議。不能說(shuō)她的異議沒有道理，但是，沒有意義，當(dāng)時(shí)法院統(tǒng)一印制的空白委托書格式就沒有法定代表人簽字的項(xiàng)目。這就有了吹毛求疵的味道了，是繼原告起訴狀之后由代理律師再次體現(xiàn)的“來(lái)者不善”。律師之間在正面主題對(duì)抗之外，利用一些程序及技巧問題側(cè)面攻擊，殺對(duì)方一個(gè)下馬威什么的，以爭(zhēng)取訴訟中的主動(dòng)地位，這也是司空見慣的事，尤其是在生手之間。對(duì)此，我也是有思想準(zhǔn)備的，比如，5月正是山西律師的注冊(cè)期間，律師證被統(tǒng)一收回，影響到了出庭使用，因?yàn)槭呛蛢?nèi)蒙律師對(duì)手，所以我特別注意在律師出庭函加注說(shuō)明。在核對(duì)律師身份時(shí)，可能是對(duì)外地律師比較注意一些，審判長(zhǎng)先核對(duì)了原告律師的律師證，原告律師就提出為什么不核對(duì)被告律師的律師證?幸好我有準(zhǔn)備，原告律師也就沒什么說(shuō)的了。在進(jìn)一步核對(duì)委托權(quán)限時(shí)，又發(fā)生了新的摩擦，這我沒

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有想到。作代理，小動(dòng)作可以有一些，但畢競(jìng)是旁門左道，不是律師的主業(yè)，顯然，這位內(nèi)蒙女律師是在找茬，有失律師應(yīng)有的風(fēng)范，我也就必須予以回敬了。我向法庭表示：原告律師的異議是有一定道理的，但是，法院印制的《授權(quán)委托書》上也沒有這個(gè)項(xiàng)目，我們山西既往開庭都沒有這個(gè)要求，所以也不能說(shuō)是被告的疏忽；既然原告律師提出來(lái)了，我們嚴(yán)格辦案程序也是應(yīng)該的，所以，請(qǐng)求法庭休庭，允許被告完善該項(xiàng)簽字手續(xù)；但是，既然是要法定代表人簽字，如果法定代表人今日不在?？赡芫托枰^續(xù)等待。我這是針對(duì)外地律師回敬了一個(gè)拖延戰(zhàn)術(shù)，你拖的起嗎?當(dāng)然她拖不起，直言返程票都買好了，原告律師一看不好，自然不敢繼續(xù)追究了，主動(dòng)讓步可以以后再補(bǔ)簽。我說(shuō)不行，代理手續(xù)不完備，開完庭了你又說(shuō)我無(wú)權(quán)代理，我不是白忙乎了嗎?無(wú)可奈何，原告律師只好主動(dòng)向法庭表示：撤回該項(xiàng)異議。所以，董案中，原告律師表現(xiàn)的咄咄逼人，但在交鋒的第一回合就不得不認(rèn)輸，沒有爭(zhēng)取到主動(dòng)反而適得其反，陷于了被動(dòng)之中。對(duì)庭審我代理被告是作了精心準(zhǔn)備的。當(dāng)時(shí)新證據(jù)規(guī)則還沒有發(fā)布，但是我對(duì)舉證的要求已經(jīng)體現(xiàn)了其原則要求，以下是我當(dāng)時(shí)向法庭提交的證據(jù)目錄。

董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案被告證據(jù)目錄

一、技術(shù)規(guī)范

1．《肛管大腸手術(shù)圖解》p458、426 說(shuō)明：解剖關(guān)系及手術(shù)部位

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2．《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》p4、26、29 說(shuō)明：通過《腸鏡操作技術(shù)要點(diǎn)》證明院外檢查誤差；手 術(shù)部位規(guī)定

3．《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》p351、537 說(shuō)明：根治術(shù)概念及結(jié)腸癌根治術(shù) 4．《臨床腫瘤學(xué)》p267 說(shuō)明：姑息手術(shù)概念——與根治術(shù)相對(duì)應(yīng) 5．《腫瘤學(xué)》p562 一’ 說(shuō)明：根治術(shù)徹底性要求 6．《外科學(xué)》p252、160 說(shuō)明：腫瘤手術(shù)治療及其根治手術(shù)與姑息手術(shù)的概念；肺 不張合并癥

7．《外科手術(shù)學(xué)》p724 說(shuō)明：切脾及胰尾的依據(jù)

8．《普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理》p30 說(shuō)明：并發(fā)癥及死因

二、病歷資料

證明醫(yī)療過程，告知，同意簽字等

三、鑒定結(jié)論 證明診療正確，四、法規(guī)資料

1．《醫(yī)療事故處理辦法》

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證明：鑒定結(jié)論的合法性、有效性

2．最高人民法院關(guān)于醫(yī)療事故賠償案如何適用法律問題的司法解釋 證明：《醫(yī)療事故處理辦法》及其鑒定規(guī)定是人民法院審理的依據(jù)，對(duì)醫(yī)療鑒定不服人民法院不予受理

通過以上舉證目錄，大體可以看出我的舉證思路：首先從解剖到病理到臨床，從醫(yī)學(xué)知識(shí)角度說(shuō)明治療的依據(jù)及合理性，實(shí)際上也是要證明規(guī)范性、合法性，并不奢望法官能認(rèn)識(shí)及接受多少，主要影響法官的“自由心證”，根據(jù)現(xiàn)在新證據(jù)規(guī)則體現(xiàn)的現(xiàn)代審判司法理念，法官也是可以憑據(jù)自己的職業(yè)道德、良心正義去認(rèn)識(shí)裁判案件；其次以病歷文書作為基本證據(jù)材料印證案件的基本事實(shí)過程，董案病歷存在欠缺之處，已經(jīng)被醫(yī)療鑒定所指出，所以至此只是虛晃一槍，并沒有展開引用；第三關(guān)于醫(yī)療鑒定，同樣原因也只能原則表述其肯定性的結(jié)果，不宜過細(xì)闡述；最后關(guān)于法規(guī)及司法解釋部分，嚴(yán)格意義上講不屬于證據(jù)范疇，只是向法庭就專業(yè)方面的法規(guī)規(guī)定向法庭提供相關(guān)資料，方便法庭參照引用，但是，此舉還是非常重要的，它佐證了醫(yī)療鑒定的效力，同時(shí)也是強(qiáng)化己方主張觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，通過以上步驟的舉證努力，形成了比較完整的證據(jù)體系，舉證的效果是比較好的，在我所代理的類似案件中也是屬于比較成功的，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)壓制了對(duì)方的氣焰。作為醫(yī)院被告代理律師要把專業(yè)知識(shí)形成優(yōu)勢(shì)，對(duì)內(nèi)而言要善于利用醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢(shì)資源，我要花費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r(shí)間和精力向?qū)＜覍W(xué)習(xí)索取，形成了我對(duì)委托人及醫(yī)院內(nèi)部與調(diào)查取證相結(jié)合起來(lái)的主要工作之一；對(duì)外而言要善于利用個(gè)人知識(shí)轉(zhuǎn)換能力，法律咨詢s.yingle.com

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把專業(yè)知識(shí)經(jīng)過科普化后介紹給法庭，否則法庭很難接受專業(yè)方面的舉證努力，甚至完全可能制止這樣的舉證。

首次庭審因原告方賠償證據(jù)整理出現(xiàn)一些問題法庭休庭。5月31日繼續(xù)開庭，在經(jīng)過法庭補(bǔ)充調(diào)查及質(zhì)證之后，法庭開始辯論。原告律師準(zhǔn)備了長(zhǎng)篇代理詞，首先全面系統(tǒng)地向被告醫(yī)院發(fā)動(dòng)了比較有分量但不乏偏激的攻擊，我沒有拿到這份代理詞，所以很遺憾讀者只能從我的抗辯代理詞中看到對(duì)方觀點(diǎn)意見的折射反映。

尊敬的審判長(zhǎng)，各位審判員：

山西民權(quán)律師事務(wù)所接受山西省T醫(yī)院委托，指派我擔(dān)任董平等訴山西省T醫(yī)院董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案被告代理人，參加一審訴訟活動(dòng)。接受委托后，我對(duì)董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案進(jìn)行了全面調(diào)查了解，并參加了兩次法庭開庭調(diào)查審理全過程，形成了一審基本代理觀點(diǎn)：董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛之所以形成主要是因?yàn)樵娣綄?duì)醫(yī)學(xué)及疾病認(rèn)識(shí)上的貧乏及偏誤，其訴訟主張既有不合法之處、又缺乏基本證據(jù)支持而均不能成立?，F(xiàn)圍繞以上代理觀點(diǎn)，依據(jù)事實(shí)與法律發(fā)表如下代理意見。

一、關(guān)于入院診斷問題

1．院外診斷：是初步診斷，從解剖關(guān)系而言，初步考慮“降結(jié)腸癌”診斷可以成立。人體結(jié)腸從解剖結(jié)構(gòu)上依次為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等，在升結(jié)腸與橫結(jié)腸、橫結(jié)腸與降結(jié)腸的轉(zhuǎn)彎處又以相鄰關(guān)系分別被命名為結(jié)腸右曲(肝曲)與結(jié)腸左曲(脾曲)。脾曲與降結(jié)腸并無(wú)明確分界線，是逐步“移行”而成。所以降結(jié)腸偏上與脾曲

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偏下之移行的部位本無(wú)明確界限而不可能分得很清楚。一般解剖學(xué)概念，肛門距橫結(jié)腸50公分。而院外腸鏡檢查腫物在就在50公分處，患者屬于中等身材，即使加上個(gè)體差異也應(yīng)該在脾曲，或者至少是在降結(jié)腸的上部。所以，院外診斷誤差還是本身就在移行區(qū)域都有可能。2．入院診斷：應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查核實(shí)，而本院B超檢查懷疑是“結(jié)腸脾曲癌”，但由于家屬認(rèn)為診斷明確而不接受重復(fù)檢查。沒有進(jìn)行腸鏡有創(chuàng)檢查。因?yàn)橹饕窃\斷定量的問題，而不是診斷定性的問題，且與進(jìn)一步手術(shù)方案的制定無(wú)原則影響，所以，術(shù)前診斷仍然參照院外同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果。關(guān)于病歷首頁(yè)上的“入院診斷”，實(shí)際上是術(shù)后診斷；因?yàn)椤恫v首頁(yè)》實(shí)際是在最后出院時(shí)(后)才填寫，一般由實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)師完成，在填寫中可能更多地受了主觀認(rèn)識(shí)影響而導(dǎo)致誤差，這也是省級(jí)醫(yī)療鑒定指出的不足。這種不足表現(xiàn)原本是善意的，我們對(duì)善意的批評(píng)也是誠(chéng)懇接受的，但與本案討論的不良預(yù)后問題毫無(wú)關(guān)系，也就不存在 所謂篡改問題。

3．術(shù)后診斷：依據(jù)手術(shù)直視所見，在手術(shù)后小結(jié)中作出較入院及術(shù)前更為精確的診斷，也可以說(shuō)是對(duì)前者的修正和校正。本案中經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，腫瘤實(shí)際發(fā)生部位更接近于結(jié)腸脾曲，或者說(shuō)主要發(fā)生部位就在結(jié)腸脾曲，并已經(jīng)侵犯到了脾臟，因此術(shù)后診斷為“結(jié)腸脾曲癌”是診斷思維的認(rèn)識(shí)過程、發(fā)展過程及深化過程，既不足為奇，更無(wú)可指責(zé)。

4．病理診斷：以上診斷過程，依次是由臨床癥狀——間接征象——

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手術(shù)直視若干個(gè)認(rèn)識(shí)深化過程發(fā)展而得出，但仍都屬于是對(duì)疾病的宏觀認(rèn)識(shí)水平。只有在術(shù)后通過對(duì)切除標(biāo)本物的病理檢查，得出病理診斷，才是在細(xì)胞學(xué)甚至是分子生物學(xué)水平深入微觀認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)。一般而言，病理診斷是臨床診斷的終結(jié)，在診斷學(xué)上基本可以 “蓋棺定論”。本案病理診斷：“結(jié)腸脾曲：乳頭狀腺癌，隆起型，浸潤(rùn)全層達(dá)漿膜外，粘連脾臟，胰腺，浸及胰腺”。由此，病理診斷是對(duì)術(shù)后診斷的進(jìn)一步驗(yàn)證及深化，本案在最終完成腫瘤根治手術(shù)之后才最終確立了診斷，如上述及，既是發(fā)展的過程，更是完善的過程；既不足為奇，更無(wú)可指責(zé)。由此，關(guān)于脾臟該不該切、是如何被切，答案自然是不證自明。

二、關(guān)于手術(shù)方案制定與實(shí)施

根據(jù)入院初步診斷情況，征得家屬同意，決定實(shí)施“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。根治術(shù)與姑息術(shù)相對(duì)而言，是盡可能徹底清除病灶，追求最大的治療效果。根治術(shù)要求不僅腫物要完全切除，并且切除的腫物上要有正常的組織覆蓋；對(duì)受侵害的周圍組織器官要切除，并且對(duì)可能被侵害的組織器官也應(yīng)切除。而脾曲結(jié)腸癌明確要求切除脾臟，必要時(shí)也應(yīng)切除胰尾。說(shuō)白了就是該切就切，這就是根治!當(dāng)然決不是原告方的“想切就切”之說(shuō)。

手術(shù)方案名稱為“降結(jié)腸癌根治術(shù)”，在具體手術(shù)過程中依據(jù)直視所見，確立“結(jié)腸脾曲癌”診斷，具體應(yīng)用實(shí)施了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”手術(shù)方式，也是伴隨診斷認(rèn)識(shí)上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結(jié)果。術(shù)前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確

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定的手術(shù)方案也就必然具有不確定性，“ 降結(jié)腸癌根治術(shù)”是一個(gè)上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術(shù)切除多大范圍、掃除那些組織，術(shù)前只能粗略估計(jì)，更重要的是要在手術(shù)過程中根據(jù)直視所見和治療需要進(jìn)行。所以，先者“降結(jié)腸癌根治術(shù)”是治療方案；而后者“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”是本病例具體實(shí)施術(shù)式。這其中同樣也是發(fā)展的、辨證的唯物主義世界觀的體現(xiàn)。

被告已經(jīng)大量書證舉證證實(shí)：結(jié)腸癌切除術(shù)包括右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)等，無(wú)論是降結(jié)腸癌還是結(jié)腸脾曲癌都屬于左半結(jié)腸切除術(shù)范圍；由于“根治術(shù)”的本身含義，在本案中就必然包括了對(duì)被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，一是不存在“變更手術(shù)方案而影響手術(shù)成功”的問題；二是本案中對(duì)“根治術(shù)”的簽字，已經(jīng)是對(duì)任何可能被侵犯臟器切除的認(rèn)同，也就不存在在分秒必爭(zhēng)的緊張的手術(shù)中重新履行簽字的必要；三是如上分析，也就不存在術(shù)前診斷錯(cuò)誤及改變手術(shù)方案的問題，也就不存在誤診誤治的問題。關(guān)于術(shù)前談話、交代，原告方也是完全承認(rèn)的，并有病歷記錄及簽字為證；我方出庭證人及患者主治醫(yī)師已經(jīng)就此向法庭進(jìn)一步作證。

此外，被原告方認(rèn)可并反復(fù)引用的關(guān)于詹主任全科查房的“ 99 —10—22”病程記錄，其中明確記錄是：“大家認(rèn)為，該病人有手術(shù)探查指征”而擬行“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。什么是“探查”應(yīng)當(dāng)連文盲也可以聽得懂而不至于理解偏誤，為什么把“手術(shù)探查”前置，有點(diǎn)文化就完全應(yīng)當(dāng)明白其意義。外科手術(shù)的本質(zhì)就是“探查一發(fā)現(xiàn)一手術(shù)，再探查一再發(fā)現(xiàn)一再手術(shù)，……”認(rèn)識(shí)不斷深化、手術(shù)不斷進(jìn)行

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 的無(wú)限循環(huán)過程。所以，醫(yī)學(xué)外科學(xué)培養(yǎng)或要求的是高技術(shù)人才而非指哪切哪的“手術(shù)匠”；要求任何手術(shù)都一蹴而就，那是癡人說(shuō)夢(mèng)，太無(wú)知、太天真也太愚昧了。如果不是存在這樣一個(gè)“質(zhì)”的區(qū)別和“質(zhì)”的要求，是個(gè)外科醫(yī)生看到腫瘤都能切下來(lái)，你為什么不在也頗具規(guī)模的“264”保健醫(yī)院做而舍近求遠(yuǎn)到我“腫瘤”醫(yī)院做，而且指名要主任醫(yī)師專家主刀?

三、關(guān)于腸漏診療問題

腸漏是腸道手術(shù)的最常見并發(fā)癥之一，不可能完全防范避免。本案腸漏的診斷是依據(jù)引流管傷口處及其覆蓋敷料上有稀糞便和食物殘?jiān)笞鞒龅?。原告方已?jīng)承認(rèn)覆蓋敷料上的芝麻糊，沒有腸漏，腸道內(nèi)之物如何就出現(xiàn)在腹壁?腸漏使得腸內(nèi)的食物殘?jiān)?、消化液、糞便及其大量細(xì)菌進(jìn)入原本清潔無(wú)茵的腹腔，其理化刺激、生物感染，必然對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，屬于外科急診，應(yīng)當(dāng)緊急處理。誠(chéng)然，選擇二次手術(shù)對(duì)患者是新的有創(chuàng)打擊，但是，“兩害相遇取其輕”，一旦考慮腸漏發(fā)生，必然是“寧可信其有，不可信其無(wú)”。事實(shí)上，本案主要當(dāng)事大夫，作為該學(xué)科的高級(jí)專業(yè)人員，是非常科學(xué)地、客觀地認(rèn)為不能排除“膈下膿腫或吻合口瘺”，所以，才有如原告認(rèn)同的該手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查”而非“重新吻合”。同樣，術(shù)中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，事實(shí)上是因?yàn)樵谥币曄掳l(fā)現(xiàn)吻合部嚴(yán)重水腫炎癥并有壞死傾向不宜繼續(xù)探查而終止探查，在“無(wú)法排除吻合口瘺”的情況下，實(shí)施了“腹腔置管引流及回腸末端造口術(shù)”。而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此

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時(shí)醫(yī)生(就)完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)”，因?yàn)榛颊呶呛峡诖嬖趪?yán)重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。以上實(shí)施的術(shù)式就是根據(jù)局部情況并且不排除吻合口瘺而采取的補(bǔ)救措施。

四、關(guān)于患者死因問題

《普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理》專著介紹：術(shù)后呼吸道并發(fā)癥較多見，尤其是老年人，由于肺儲(chǔ)備功能下降發(fā)生率高，大約20％一40％，其中一半為肺不張。在分析原因中明確指出：術(shù)前吸煙、急性呼吸道感染、老年人及肥胖病人容易發(fā)生術(shù)后肺不張和肺感染。患者董如強(qiáng)，曾有每日60支的吸煙史數(shù)十年，已近古稀之年高齡，患有惡性腫瘤消耗性疾病，術(shù)后并發(fā)肺不張和肺感染不足為奇。對(duì)此，省級(jí)醫(yī)療鑒定也明確予以認(rèn)定。問題是，在院方對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的積極治療過程中，家屬表現(xiàn)了比較消極的態(tài)度，對(duì)氣管切開吸痰的有效搶救治療措施拒絕接受，使死亡成為必然。

以上關(guān)于死因結(jié)論是院方依據(jù)臨床資料作出，并有省級(jí)醫(yī)療鑒定予以認(rèn)可。我們已經(jīng)注意到，原告方對(duì)于患者死于術(shù)后并發(fā)癥這一事實(shí)無(wú)論是在起訴中還是法庭上都是認(rèn)可的。如果原告方出爾反爾對(duì)死因又持有異議，就應(yīng)進(jìn)行舉證，最直接、有力的證據(jù)當(dāng)然是尸檢結(jié)論。而家屬有異議但未申請(qǐng)尸檢，在自主尸體火化證據(jù)滅失后再提異議是沒有意義的了，無(wú)法否認(rèn)有關(guān)死亡診斷。

五、關(guān)于醫(yī)療鑒定問題

國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作。省、自治

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區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯(cuò)的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)?！吨腥A人民共和國(guó)民法通則》在基本原則中明確規(guī)定：民事活動(dòng)必須遵守法律，法律沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家政策。我國(guó)法律的基本精神也是對(duì)專門性問題應(yīng)交由法定鑒定部門鑒定。現(xiàn)行醫(yī)療事故處理辦法屬于國(guó)家行政法規(guī)。應(yīng)當(dāng)是國(guó)家法規(guī)體系的重要組成部分，至少也是最高國(guó)家政策。所以，董如強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)省級(jí)鑒定結(jié)論是認(rèn)定本案事實(shí)的法定的、基本的也是最重要的證據(jù)材料。

原告方否認(rèn)省級(jí)醫(yī)療鑒定結(jié)論要求進(jìn)行司法重新鑒定一是沒有事實(shí)根據(jù)，二是缺乏法律依據(jù)。最高人民法院曾經(jīng)致函天津市高級(jí)人民法院：經(jīng)研究，我們認(rèn)為：《醫(yī)療事故處理辦法》和《天津市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》，是處理醫(yī)療事故賠償案件的行政法規(guī)和規(guī)章，與《民法通則》中規(guī)定的侵害他人身體應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任的基本精神是一致的。因此，你院應(yīng)當(dāng)依照《民法通則》、《醫(yī)療事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定和參照《天津市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)該案具體情況，妥善處理。最高院既然以司法解釋的形式明確指示應(yīng)當(dāng)同時(shí)依照《民法通則》和《醫(yī)療事故處理辦法》審理醫(yī)療事故賠償案件，就完全認(rèn)可了其司法效力，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定的鑒定結(jié)論當(dāng)然也是人民法院審理此類案件的依據(jù)之一。

六、本案引發(fā)出的問題

1．關(guān)于當(dāng)事醫(yī)師的“認(rèn)錯(cuò)”簽字。問題已經(jīng)再明白不過了。正是在法律咨詢s.yingle.com

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原告方多人的圍攻下，當(dāng)事醫(yī)師人身安全不能保證并已經(jīng)嚴(yán)重影響到正常醫(yī)療工作秩序及其他病人救治工作，當(dāng)事醫(yī)師才被迫在原告人起草完成的有關(guān)若干醫(yī)療問題的“供訴”上簽字。《中華人民共和國(guó)民法通則》中明確規(guī)定：被脅迫的民事行為是無(wú)效的民事行為；無(wú)效的民事行為從開始就沒有法律約束力。

2．關(guān)于當(dāng)事醫(yī)師的信件意思。原告律師舉證當(dāng)事醫(yī)師給原告董平的復(fù)信其要證明兩個(gè)問題：一是脾臟轉(zhuǎn)移是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的；二是是否切脾在手術(shù)中進(jìn)行了討論。而第一個(gè)問題既是對(duì)其既往“傷脾之說(shuō)”的自我否定，也更是對(duì)我方一貫主張觀點(diǎn)的證實(shí)，院方正是在手術(shù)探查過程發(fā)現(xiàn)脾臟的轉(zhuǎn)移，才依據(jù)“根治術(shù)”要求決定切除。關(guān)于“討論之說(shuō)”，非常遺憾，在其舉證的該3頁(yè)之多的信件中竟然毫無(wú)“討論”二字所見，顯然又是原告律師的；l申、演繹的結(jié)果。對(duì)切脾的利弊權(quán)衡是必然的也是首要的，只能證明手術(shù)醫(yī)師的嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)及良苦用心，“大家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)切脾”并非就是討論結(jié)果，在手術(shù)的特殊環(huán)境條件下，手術(shù)醫(yī)師及上下級(jí)醫(yī)師是用特有的方式進(jìn)行技術(shù)及各種信息的交流的。手術(shù)爭(zhēng)分奪秒手不能停下來(lái)，保持絕對(duì)無(wú)菌環(huán)境戴口罩不能隨便說(shuō)話，真不知如何“討論”；對(duì)于手術(shù)而言，時(shí)間就是生命，更不可能根據(jù)“討論”結(jié)果停止手術(shù)、離開無(wú)菌手術(shù)環(huán)境和家屬“商量”，履行 “簽字”手續(xù)完畢，再重新洗手穿隔離衣上手術(shù)臺(tái)重操手術(shù)刀進(jìn)行手術(shù)。不時(shí)，又發(fā)現(xiàn)新問題，又“討論”，又“商量”，又“簽字”……，如此手術(shù)是絕對(duì)做不成了，真不知如此是對(duì)患者負(fù)責(zé)還是不負(fù)責(zé)！

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3．關(guān)于病歷問題。

其一，關(guān)于病歷的正常補(bǔ)記與修改。原告律師指出的《住院病歷》第2頁(yè)“最后診斷”增加問題，99一10—25手術(shù)確立臨床“最后診斷”，添加在《住院病歷》“入院診斷”項(xiàng)的左側(cè)是規(guī)范要求。關(guān)于病歷中的一些“修改”痕跡，在完成及完善病歷過程中也是在所難免，并不能就此認(rèn)為是“篡改”“偽造”，最多無(wú)非是省級(jí)醫(yī)療鑒定指出的“病歷欠整潔”問題。

其二，關(guān)于第二次手術(shù)記錄的復(fù)印件不一致問題。在第一次開庭中，原告方舉出了關(guān)于第二次手術(shù)記錄的兩個(gè)不同復(fù)印件，我們對(duì)在開庭前原告律師依據(jù)規(guī)定從醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門復(fù)制的病歷予以認(rèn)可；對(duì)其不能說(shuō)明來(lái)源及合法取得途徑的另一復(fù)印件不予認(rèn)可。休庭后，我們對(duì)原患者主治醫(yī)師、該病歷的主要負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查，證實(shí)情況是這樣的：在99—11一11完成了第二次手術(shù)后，劉海義主治醫(yī)師當(dāng)即就按規(guī)定完成了《第二次手術(shù)記錄》，但在第二日下午就發(fā)現(xiàn)該記錄頁(yè)不見了，不得已進(jìn)行了及時(shí)補(bǔ)記?，F(xiàn)在看來(lái)，失蹤的手術(shù)記錄的去向和原告方該所謂證據(jù)的取得方式途徑都是很明確的了。如果說(shuō)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的妥善保管負(fù)責(zé)任，那么，竊取醫(yī)院病歷之人應(yīng)當(dāng)負(fù)更大責(zé)任。事實(shí)上，兩個(gè)《第二次手術(shù)記錄》除了在文字上必然有差異之外，原告方也沒有找出有什么原則性區(qū)別。由此，進(jìn)一步證實(shí)是補(bǔ)記，而非篡改。

4．關(guān)于《醫(yī)院工作制度》。該制度是衛(wèi)生部1982年發(fā)布的部門規(guī)章制度，嚴(yán)格講已經(jīng)在很大程度上不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需要，事實(shí)上已

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經(jīng)被等級(jí)醫(yī)院管理制度取代。即使如此，也并不存在原告律師指出的問題。某一手術(shù)項(xiàng)目是否疑難、重大、復(fù)雜都是相對(duì)而言。就本案講，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”及“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”對(duì)三級(jí)甲等的腫瘤?？漆t(yī)院及其主任醫(yī)師高級(jí)專業(yè)人員而言就是普通手術(shù)，不存在審批問題。當(dāng)然，言其普通，并不等于沒有風(fēng)險(xiǎn)，這是兩個(gè)概念范疇的問題，請(qǐng)不要有意混淆。

七、本案適用法律問題

《中華人民共和國(guó)合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！憋@然，在侵權(quán)與違約競(jìng)合時(shí)，原告人只能擇其一而訴訟。本訴中，原告起訴同時(shí)主張侵權(quán)之訴與違約之訴顯然違法。就其訴訟內(nèi)容多為違約主張，就其訴訟請(qǐng)求實(shí)為侵權(quán)之訴，試問。本訴如何成立?

八、關(guān)于賠償請(qǐng)求問題

在本案中，原告方最終對(duì)董如強(qiáng)死亡醫(yī)療糾紛案提出了1142017?32元的變更賠償請(qǐng)求，可謂天價(jià)賠償。最基本的民事賠償責(zé)任構(gòu)成要件包括：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系及主觀過錯(cuò)。4者缺一不可。聯(lián)系本案，任一要件均不存在，被告何錯(cuò)之有?所以，被告醫(yī)院在本案中不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)任何賠償責(zé)任是其就原告所謂賠償舉證進(jìn)行如下質(zhì)證的前置條件。

1.關(guān)于醫(yī)藥費(fèi)：患者董如強(qiáng)是國(guó)家高級(jí)軍隊(duì)離休干部，享受國(guó)家完全醫(yī)療保健待遇，亦即，這部分“損失”是不存在的。“賠償”請(qǐng)求

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也就不成立。如果原告方堅(jiān)持該項(xiàng)請(qǐng)求，依據(jù)《民事訴訟法》第68條“書證應(yīng)當(dāng)提交原件”之明確規(guī)定，對(duì)當(dāng)庭進(jìn)行過 質(zhì)證、真實(shí)性我們予以認(rèn)可的4張醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)必須入卷。2.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)、誤工、護(hù)理：該項(xiàng)計(jì)算提出的數(shù)額顯然不合理，并且沒有舉出任何法律依據(jù)，也缺乏基本的證明材料。例如。主張8人誤工，只有3人工資證明且沒有誤工證明。而且，稍加分析其主張明顯有背于原告方自稱依據(jù)的《交通事故處理辦法》等現(xiàn)行法律法規(guī)。3.關(guān)于撫恤金等：同上理由，死者已經(jīng)享受了國(guó)家撫恤及死亡補(bǔ)償多項(xiàng)待遇，特別是原告自己不止一項(xiàng)舉證已經(jīng)證明其得到了這些補(bǔ)償，有什么理由能要求雙份?假定該部分費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)，原告方的追償權(quán)事實(shí)上已經(jīng)轉(zhuǎn)移給了發(fā)放撫恤金等的有關(guān)部門及政府。4.關(guān)于所謂“誤切臟器補(bǔ)償費(fèi)”：原告代理律師在本案中提出了一個(gè)“新鮮”概念，依據(jù)所謂內(nèi)蒙、北京等地的每個(gè)臟器買賣的市_場(chǎng)價(jià)格提出了脾胰各5萬(wàn)共10萬(wàn)的該項(xiàng)請(qǐng)求。一是不存在誤切；二是嚴(yán)重違法(自然也就未能提供法律依據(jù))，全世界范圍都是嚴(yán)格禁止、嚴(yán)厲打擊人體器官買賣；三是如果將癌癥患者的臟器買賣必將侵害他人生命健康，也是犯罪行為。

5．關(guān)于精神損害賠償。原告律師提出“8個(gè)子女每人5萬(wàn)共40萬(wàn)(元)”也不乏是條“新論”。山西省高級(jí)人民法院關(guān)于精神損害“賠償金額最高不超過50000元”的《意見》，顯然指一案及被賠償主體只有一個(gè)，不可能有多少親屬就有多少份。并且，依據(jù)最高人民法院的《解釋》，“死亡賠償金”就是“精神撫慰金”的包括方式。原告方兩項(xiàng)

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重復(fù)請(qǐng)求高達(dá)70多萬(wàn)元，實(shí)在是無(wú)法無(wú)據(jù)、漫天要價(jià)。

通過本案開庭審理，雙方法庭展開辯論，作為醫(yī)院代理律師，再次深切感受：醫(yī)學(xué)問題，是一個(gè)科學(xué)體系問題，需要在經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)的知識(shí)基礎(chǔ)上用科學(xué)的世界觀、辯證的方法論去系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)理解，并且必然有一個(gè)認(rèn)識(shí)、實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐循環(huán)往復(fù)不斷深化的認(rèn)識(shí)論過程。否則，對(duì)醫(yī)學(xué)問題的認(rèn)識(shí)理解。只能是：差之毫厘，謬以千里!以上代理意見，懇請(qǐng)法庭合議時(shí)能予以充分考慮，并衷心希望原告方也能予以充分理解。謝謝大家!

第二次開庭主要進(jìn)行辯論程序，還持續(xù)到中午1時(shí)多，其白熱化程度可想而知了。庭審程序已經(jīng)基本完成，但是，最后時(shí)刻原告方又提出司法鑒定申請(qǐng)，點(diǎn)名要求送北京市高級(jí)人民法院下屬的北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所鑒定。當(dāng)時(shí)還沒有發(fā)布有關(guān)證據(jù)規(guī)定，提出申請(qǐng)沒有明確的時(shí)限，法庭出于各方面考慮還是接受了鑒定申請(qǐng)。然而，在經(jīng)過整整5個(gè)月之后，即2001年11月1日。法庭再次開庭宣讀了北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所以“根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定問題不屬于我所收案范圍”為由決定退案處理的《退案函》。其實(shí)，原告方對(duì)重新鑒定本身就沒有把握，只是經(jīng)過法庭審理后發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)處于了敗訴地位，不得不孤注一擲，結(jié)果，這一著又徹底決定了其敗訴的命運(yùn)。就是這次簡(jiǎn)要開庭，雙方在法庭上又發(fā)生了辯論交鋒，以下是我庭后整理的補(bǔ)充代理意見。

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一、對(duì)本案通過法庭委托的司法鑒定結(jié)果被告完全予以認(rèn)可

本案在經(jīng)過兩次開庭并已經(jīng)進(jìn)入辯論程序的情況下，原告方自知理屈詞窮而不得不孤注一擲又提出了醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)。對(duì)此，被告代理人已經(jīng)在辯論中充分闡述了反對(duì)的觀點(diǎn)意見：省級(jí)醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論是法定的最終的鑒定，完全符合《民事訴訟法》第七十二條關(guān)于對(duì)專門性問題“應(yīng)當(dāng)交法定鑒定部門鑒定”的規(guī)定精神；并且，該省級(jí)鑒定在原告方的堅(jiān)持申請(qǐng)下又經(jīng)過了復(fù)議即二次鑒定。所以，原告方又提出司法鑒定沒有法律依據(jù)與事實(shí)理由。但是，遺憾的是，原告方一意孤行堅(jiān)持申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定并點(diǎn)名要求在“北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所”鑒定。北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對(duì)該鑒定申請(qǐng)，“經(jīng)審查，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定問題不屬于我所收案范圍，我所不從事是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定，故決定退案處理”，不僅是完全正確的，而且結(jié)果也是必然的。同樣，太原市中級(jí)人民法院關(guān)于該申請(qǐng)的“決定退案處理”通知，進(jìn)一步明確：“經(jīng)與司法部、公安部及北京高院等多家司法鑒定機(jī)構(gòu)聯(lián)系，答復(fù)均不從事醫(yī)療事故鑒定”，是完全符合我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)精神的。

二、省級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是本案審理應(yīng)當(dāng)采信的有效證據(jù)

以上“退案處理”的司法鑒定結(jié)果，直接或者說(shuō)間接，也可以說(shuō)是反證，證明省級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是本案審理應(yīng)當(dāng)采信的有效證據(jù)。就本案事實(shí)而言，該鑒定結(jié)論反映本案性質(zhì)，對(duì)此已經(jīng)在代理詞中充分闡述；就證據(jù)學(xué)原理而言，對(duì)法定證據(jù)沒有新的證據(jù)予以否定，法律咨詢s.yingle.com

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就應(yīng)完全認(rèn)可其效力。

在今天的開庭審理中，原告方有意(也可能是無(wú)意)地混淆了本案一個(gè)重要事實(shí)：本案有關(guān)鑒定證據(jù)全部是由原告方申請(qǐng)做出并首先向法庭舉證的。不能因?yàn)樽约旱呐e證努力對(duì)自己不利，就把問題都推給對(duì)方，好像是被告自己拿出的證據(jù)，甚至把對(duì)鑒定的看法意見都向被告質(zhì)問，似乎是被告自己做出的鑒定。真是豈有此理，自己的舉證有問題你問誰(shuí)?事實(shí)上，被告針對(duì)醫(yī)療鑒定結(jié)論證據(jù)的質(zhì)證，只是用原告的證據(jù)材料來(lái)反證自己的主張觀點(diǎn)，沒有義務(wù)也無(wú)法圓滿回答原告方對(duì)有關(guān)各次鑒定的質(zhì)疑，盡管被告始終有充分的依據(jù)及理由認(rèn)為原告的質(zhì)疑本身是不成立的并且是非常荒唐的。尤其是原告方今天又有‘‘醫(yī)療事故鑒定與本案無(wú)關(guān)”的新論更是讓人不可思議!既然無(wú)關(guān)，你為何三番五次申請(qǐng)?走了行政鑒定又申請(qǐng)司法鑒定，完了省內(nèi)最終鑒定又申請(qǐng)國(guó)家級(jí)鑒定，結(jié)果對(duì)自己有利就‘‘有關(guān)”，對(duì)自己不利就‘‘無(wú)關(guān)”如此認(rèn)識(shí)鑒定那鑒定還有什么客觀性可言?

三、原告關(guān)于“被告嚴(yán)重干擾影響司法公正的行為’’的言論是空穴來(lái)風(fēng)

原告代理律師明確以“被告嚴(yán)重干擾影響司法公正的行為”為題進(jìn)行了嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的發(fā)言，主觀臆造了所謂“有請(qǐng)客吃飯表示”和“主動(dòng)要求到北京送鑒定材料’’兩個(gè)情節(jié)，使得被告再次領(lǐng)略到了“欲加之罪，何患無(wú)辭”的滋味。原告律師在沒有任何證據(jù)出示的情況下，憑空杜撰被告違法亂紀(jì)的情節(jié)，已經(jīng)構(gòu)成了對(duì)被告的名譽(yù)侵權(quán)，并有誹謗與誣陷之嫌。對(duì)此，本代理人以律師名義表示極大憤慨和強(qiáng)

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烈抗議，被告將保留追究侵權(quán)者法律 責(zé)任的權(quán)利。

四、原告方的補(bǔ)充舉證及辯論意見沒有任何價(jià)值與意義

關(guān)于專業(yè)認(rèn)識(shí)問題。被告已經(jīng)有過充分闡述：對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，他是建立在專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)上并必經(jīng)嚴(yán)格教育訓(xùn)練才可能達(dá)到的認(rèn)識(shí)層次；憑借一知半解、斷章取義、對(duì)號(hào)入座是不可能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)問題的。原告之一發(fā)言，自稱是外科護(hù)士?？芍^是行家里手，把被告的醫(yī)療行為抨擊得一無(wú)是處，似乎她是權(quán)威專家。但是，請(qǐng)不要忘記，你是護(hù)士，護(hù)士在疾病診斷及治療決策中是沒有發(fā)言權(quán)的，這一職責(zé)只能由醫(yī)師承擔(dān)并且已經(jīng)被《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》法定。因?yàn)樽o(hù)士就不具備履行該項(xiàng)職責(zé)的知識(shí)及認(rèn)識(shí)水平，就其專業(yè)知識(shí)與認(rèn)識(shí)水平，只能是醫(yī)學(xué)診療方案的執(zhí)行者。從今天該“護(hù)士”的發(fā)言，最大也就是體現(xiàn)了護(hù)士的水平，而根本無(wú)法對(duì)涉及本案的比較高深的醫(yī)學(xué)診療方案正確認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)。如何評(píng)價(jià)專業(yè)問題，被告作為省級(jí)該醫(yī)學(xué)專業(yè)研究及臨床的權(quán)威機(jī)構(gòu)，對(duì)該醫(yī)學(xué)專業(yè)問題的認(rèn)識(shí)的權(quán)威性無(wú)可置疑。但是，在否定原告方認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)本案醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)水平的同時(shí)，對(duì)被告自身關(guān)于本案醫(yī)學(xué)問題的大量學(xué)理解釋對(duì)本案審理定性的影響我們也不持完全肯定態(tài)度。因?yàn)?，被告畢竟是涉案?dāng)事人，其陳述的證據(jù)效力畢竟是有限的。如此情況下，顯然只有法定證據(jù)．能作為案件定性依據(jù)，而本案中只有省級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是法定證據(jù)。亦即，單憑你原告說(shuō)了不算，單憑我被告說(shuō)了也不算最終應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療鑒定(結(jié)論)評(píng)價(jià)本案專業(yè)問題，尤其在今天有了司法鑒定的退案報(bào)告更是只能如此而別無(wú)選擇。

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關(guān)于證據(jù)的合法性。原告方新出示的關(guān)于醫(yī)療鑒定會(huì)的錄音資料，因鑒定會(huì)是不準(zhǔn)錄音的，其“未經(jīng)同意”來(lái)源不合法不能作為證據(jù)是訴訟常識(shí)問題；并且，專家對(duì)案情的討論雙方都不在場(chǎng)，有關(guān)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容也不可能被“竊聽”錄音，所以對(duì)鑒定結(jié)論沒有任何影響。倒是使被告聯(lián)想到本案病歷的 “缺失”問題，其原因是顯而易見的：不擇手段，故技重演。一原告指責(zé)病歷為什么丟失6張?另一原告立即補(bǔ)充“根本就沒有”。你如何知曉“丟失6張”，是有還是沒有?顯然問題就在原告方即搗鬼有術(shù)者本身。關(guān)于訴訟地位問題。本次開庭中，原告再次對(duì)被告“血淚控訴”，儼然以控訴人的身份指名道姓指責(zé)被告當(dāng)事醫(yī)師“故意傷害”并“掩蓋罪責(zé)”。有必要提醒原告方注意，民事訴訟是體現(xiàn)平等主體之間的民事法律關(guān)系，所謂“人身?yè)p害”(醫(yī)療)案由只能 “過失” 絕非“故意”。原告的“控訴”是對(duì)其進(jìn)行的民事本訴的自我否定；如果原告方堅(jiān)持其“控訴”就應(yīng)進(jìn)行刑事訴訟；如果在民事訴訟中堅(jiān)持刑事訴訟主張其承擔(dān)敗訴責(zé)任就是必然的。

提請(qǐng)法庭注意，原告及其主要當(dāng)事人董平在本次開庭中明確陳述：是她在最后搶救過程中“拒絕了氣管切開”。老年術(shù)后肺部并發(fā)癥是首位的問題，一口痰液就可爭(zhēng)致窒息死亡，氣管切開是重要甚至在一定情況下是唯一措施。原告方不是一再追究死固嗎，這就是最可能的死因；原告方不是一再追究為什么不是醫(yī)療事故嗎?《醫(yī)療事故處理辦法》明確規(guī)定，以家屬不配合造成的后果不屬于醫(yī)療事故!

董案原告也有一定的醫(yī)療專業(yè)背景支持，原告董平是護(hù)士出身，法律咨詢s.yingle.com

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但是認(rèn)識(shí)層次不敢恭維。恰恰是這種一知半解者更容易自以為是，當(dāng)然通過法庭較量終究不是對(duì)手，我在以上發(fā)表補(bǔ)充代理意見的機(jī)會(huì)中予以了抨擊。如果拋開專業(yè)問題看，原告方對(duì)訴訟的把握也是很不理智和非常失敗的，把法庭辯論就視同吵架了，脫離醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)所在，時(shí)刻不忘聲討控訴對(duì)方，確實(shí)不會(huì)有好的效果。原告律師提出“誤切臟器補(bǔ)償費(fèi)”，既無(wú)法律依據(jù)，更違反倫理道德，讓我一二三逐條批駁的幾乎沒有了反應(yīng)，在之后的二審訴訟中也再?zèng)]有提起這項(xiàng)別出心裁的賠償項(xiàng)目。

2001年11月20日，太原市杏花嶺區(qū)人民法院作出一審判決： 駁回原告董平、董靜的訴訟請(qǐng)求。

訴訟費(fèi)一萬(wàn)八千零七十二元，鑒定費(fèi)二千元(原告均已預(yù)交)，由原告董平、董靜負(fù)擔(dān)。

原告方不服一審判決提起上訴。

2002年1月25日，董案二審在太原市中級(jí)人民法院開庭審理。原告及上訴人變更了委托代理人為內(nèi)蒙古英南律師事務(wù)所阿拉塔律師。2002年4月26日太原市中級(jí)人民法院作出判決： 駁回上訴，維持原判決。

二審訴訟費(fèi)18072元，由上訴人董平、董靜負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

醫(yī)院最終徹底勝訴了。但是，之后山西省衛(wèi)生廳卻因此陷入了訴累!

在董案庭審質(zhì)證中，原告舉出了鑒定費(fèi)證據(jù)，我一看第二次復(fù)議時(shí)收取的鑒定費(fèi)是收據(jù)，不假思索表示了不予認(rèn)可，說(shuō)它是“白條”。

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沒有想到，對(duì)方律師并不介意或者反對(duì)，說(shuō)她們已經(jīng)就此投訴衛(wèi)生廳。我一想壞了，正中人家下懷!之后我在衛(wèi)生廳見到了鑒定承辦人，他說(shuō)：“你們?cè)诜ㄍド霞m纏收據(jù)的事，一讓人家把我也給告了!”我只能說(shuō)對(duì)不起，我不是有意給他們找麻煩的。細(xì)細(xì)想來(lái)，一是復(fù)議原則上不應(yīng)當(dāng)重新收費(fèi)，二是省級(jí)機(jī)關(guān)收費(fèi)不應(yīng)當(dāng)用收據(jù)，明顯有亂收費(fèi)之嫌，加之當(dāng)事人沒有達(dá)到目的，不告你才怪了，和法庭質(zhì)證并無(wú)關(guān)系。

董案民事訴訟最終敗訴后，原告又針對(duì)鑒定問題向衛(wèi)生廳提起行政不作為訴訟。訴訟理由：既然鑒定結(jié)果醫(yī)院存在問題，省衛(wèi)生廳作為衛(wèi)生行政主管機(jī)關(guān)為什么不做處理?這就是指董案鑒定表述的“院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題”內(nèi)容。過去依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》存在的各級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，后期鑒定工作因?yàn)殡y于平和醫(yī)患矛盾，不得已出此下策并形成習(xí)慣，一般對(duì)不屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論都要留個(gè)“尾巴”，打發(fā)患方。不曾想到，這次的“尾巴”給自己留下了不盡的麻煩：在患方首次提起衛(wèi)生行政訴訟，山西省衛(wèi)生廳敗訴不得不對(duì)當(dāng)事醫(yī)院作出“責(zé)令整改”處理決定，之后患方又以“責(zé)令整改”沒有具體落實(shí)再次將山西省衛(wèi)生廳推上被告席……

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強(qiáng)

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村

法

律

援

助

工

作

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物

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